מאמר שיטה

תיאור טכני של תמרון פרינגל תוך-גופני ללא סיוע לכריתת כבד רובוטית

109 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70094

⸱

15 במאי 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מציג גישה יעילה ותוך-גופית לחלוטין ללחיצה על רצועת הכבד במהלך כריתת כבד רובוטית באמצעות כלי כירורגי יחיד שזמין בקלות.

תקציר

הפאטקטומיה הזעיר-פולשנית הופכת לזמינה יותר ויותר לכריתת כבד ברחבי העולם. טכניקות המשמשות בכריתת כבד פתוחה אינן מתורגמות לעיתים קרובות ישירות לניתוחים זעיר-פולשניים (MIS), דוגמה לכך היא שליטה באספקת הדם לכבד במהלך ניתוח. בתיקונים פתוחים, תמרון פרינגל אומץ באופן נרחב; עם זאת, במהלך MIS, לחיצה על רצועת הכבד היא מאתגרת, כפי שמודגם בסקירות ספרות עדכניות. טכניקות שצמחו מ-MIS לפרוסקופי דרשו בדרך כלל מניפולציה חוץ-גופית או חיתוך תוך-גופי, מה שדרש תיאום בין עוזר הכירורג למנתח הראשי. שיטה לניהול זרימת הדם בתוך הגוף על ידי המנתח הראשי במהלך ניתוח רובוטי היא בעלת עניין רב. כאן אנו מציגים טכניקה המשתמשת במכשיר זמין בקלות, קטטר השתן האדום הגומי לסירוגין, לשליטה בזרימת הדם בכבד במהלך כריתת כבד רובוטית. חיתוך הקצה הפלנגרי של הקטטר מספק מנגנון אבטחה עצמי שניתן לפעול על ידי המנתח תוך-גוף. מניסיוננו, מנגנון אבטחה זה מספק הפסקה מספקת של זרימת הדם לכבד, והחוסם אינו מחליק, מה שמאפשר למנתח הראשי לשלוט בתזמון שחרור החוסם עורקים. טכניקה זו מאפשרת למנתח הראשי להניח ולשחרר את החוסם לפי הצורך, ללא צורך בעוזר מנתח, חתכים נוספים או הוצאות משמעותיות מוגברות.

מבוא

הצורך בכריתת כבד הולך וגדל בהתמדה עם עליית מקרי קרצינומה בכבד תאית ברחבי העולם וגידולים גרורתיים מאתרים אחרים, המהווים עד 90% מכלל גידולי הכבד. אפשרויות הטיפול הנוכחיות שיפרו משמעותית את תוצאות המטופלים, במיוחד את ההישרדות הכוללת; עם זאת, כאשר הניתוח מומלץ ומבוצע בהצלחה, הסיכון להישנות נמוך יותר.

תחום ניתוחי הכבד היה מוגבל בעבר לטכניקות פתוחות, אך לאחרונה נוטה לגישות זעיר-פולשניות יותר עם התקדמות בלפרוסקופיה; לאחרונה, אימוץ ניתוחים בסיוע רובוטי מצא השפעה על כריתת כבד. בעשר השנים האחרונות, מחקרים מצטברים הצביעו על כך שניתוחי כבד זעיר-פולשניים (MILS) עלו מ-~2% ליותר מ-~30%-70% מאלו בסיוע רובוטי (בבתי חולים עם תוכניות אונקולוגיה ניתוחית רובוטית מפותחות)2,3.

ניהול כלי דם פרנכימיים בכבד הוא אחד החלקים הקריטיים ביותר בכל כריתת כבד, אונקולוגית או אחרת, ומשפיע רבות על תוצאת המטופל ומדדים משניים נוספים להצלחה ניתוחית 4,5. למעשה, אובדן דם תוך ניתוח והצורך בעירוי דם תוך ניתוח הוכחו כמנבאים עצמאיים לתחלואה ותמותה סביב הניתוח 6,7. קלימפינג הפדיקול הכבדי (המוכר בשם תמרון פרינגל) שימש תחילה לשליטה כלי דם במהלך ניתוח טראומה, אך הפך במהרה לשלב מרכזי בניתוחי כבד פתוחים, וכיום משמש ב-MILS לשליטה בכלי דם בכבד במהלך ניתוח8. התמרון כולל הידוק המוני של רצועת הכבד הכבדית באמצעות סוג כלשהו של חוסם כלי דם כדי לגרום לחסימת זרימה תוך-פרנכימלית. בניתוחי טראומה פתוחה, זה מתבצע לעיתים קרובות באמצעות האגודל והאצבע הראשונה של המנתח הראשי כדי לסגור את כלי הדם 8,9.

תמרון פרינגל מהווה אתגר ספציפי ב-MILS בשל הצורך במניפולציה חיצונית. פותחו מספר טכניקות לכריתת כבד לפרוסקופית (LLR) שאינן ישימות במהלך כריתת כבד רובוטית (RLR). בעוד שטכניקות פרינגל חוץ-גופניות ותוך-גופניות תוארו בעבר עם שליטה מספקת בזרימת הדם, לכל אחת יתרונות וחסרונות ספציפיים, בניתוחים רובוטיים המנתח הראשי אינו זמין בקלות להפעיל את החוסם לצד המיטה במקרה של דימום חמור או להגביל זמן איסכמי מיותר. דבר זה מהווה סיכון משמעותי למטופל, שכן בדרך כלל יש או מנתח/מתמחה צעיר, או לעיתים רק טכנאי כירורגי מוסמך שמתאם ליד המיטה, מה שהופך את הטכניקה התוך-גופנית לרצויהיותר 9,10,11,12,13,14,15 . תמרוני פרינגל שדווחו בעבר תוך-גופיים לחלוטין ב-MILS כמעט ולא מתחשבים בלוגיסטיקה של ניתוחים רובוטיים, למרות ש-RLR מהווה כיום אחוז גדול מ-MILS 13,14,15. אפילו לאחרונה במדריך של האגודה האמריקאית למנתחי מערכת העיכול והאנדוסקופיה (SAGES) לשנת 2026, אף על פי שתוארו טכניקות חוץ-גופיות ותוך-גופיות, לא היה אזכור ספציפי לתמרון הרובוטי פרינגל16.

הטכניקות התוך-גופניות הנפוצות לכריתה לפרוסקופית כוללות פורט נוסף בקוטר 12 מ"מ עם כניסה עיוורת וקהה לכאורה של כלים אל הפרס פלצידה, כדי להבריח סרט טבור, מערכת עייפה מורכבת, ושימוש בקליפסים אבטחים, או קטטר פולי דרך הפורמן של וינסלו, מה שמעלה את הסיכון לפגיעות לא מכוונות במבני הפורטל ומציג מספר בעיות. ראשית, קטטר פולי גורם לעיתים קרובות ליותר חיכוך מאשר קטטר גומי אדום לסירוגין בשתן. שנית, הצבה דרך אחד משני חורי הצד של קטטר פולי עשויה להיות קשה יותר עם מיקום הבלון, חורים צדדיים נוספים או חומר סיכה ג'ל, בהתאם לסוג הקטטר. שלישית, הדרישה לקליפס ניתוחי מגיעה עם סיכון גבוה יותר לנזק למבני הפורטלים והארכת זמן היישום או ההסרה. פרננדז ואחרים תיארו טכניקת הוקינג דומה עם קטטר פולי לשימוש במהלך LLR, לכלול גישה של התערבות ללא ידיים, אותה פרוטוקול זה מרחיב ליישום רובוטי תוך-גופני מלא שנקבע על ידי המנתח הראשי מהקונסולה הרובוטית ללא צורך בסיוע לפרוסקופי או שימוש בקליפים 10,12,14, 15, 17.

מטרת מאמר זה היא להציג וידאו של טכניקה מותאמת לרובוטיקה המשתמשת בכלי ניתוחי זמין בקלות (קטטר שתן אדום לסירוגין בגודל 14-16 Fr, שהוא הגודל הסטנדרטי) לשליטה בזרימת הדם בכבד במהלך כריתת כבד זעיר-פולשנית. למיטב ידיעתנו, טכניקה זו לא תוארה קודם לכן לשימוש בניתוחים רובוטיים ועשויה להקל על יישום תמרון פרינגל תוך-גופי, מבלי להוסיף הוצאות משמעותיות, שינויים בטכניקת הניתוח או הוספת חתכים או מכשירים חדשים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

בקשה להחלטה הוגשה לוועדת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת הבריאות והמדע של אורגון תחת eIRB 27976 והתקבלה. הושגה הסכמה מדעת לשימוש בצילומי וידאו במהלך הניתוח. הצצה לשלבים הניתוחיים ניתן לראות בסרטון 1.

1. הכנה לפני הניתוח

  1. לאחר השראת ההרדמה, אבטח את המטופל על המיטה הרובוטית ומניח את המטופל בזווית של כ-20° הפוכה של טרנדלנברג עם הצד השמאלי מעט כלפי מטה.
  2. באמצעות השיטה המועדפת על המנתח, השגת פנאומופריטונאום והכנסת את פתח המצלמה כזרוע הרובוטית השנייה מעט מעל גובה הטבור בקו האמצע-בריח הימני. הכנס את R1 בקו השחי הקדמי הימני, R3 בקו המרכז הבריחי השמאלי, ו-R4 בקו האקסילרי הקדמי השמאלי.

2. יצירת הלאסו

  1. צור את מכשיר פרינגל התוך-גופי. יש להשיג קטטר גומי אדום סטרילי 14-16 Fr ולחתוך את הקטטר 15-20 ס"מ מקצה העין. חתוך את קצה המשפך, ואז חתוך את חלק המשפך המופרד לחצי ברוחב כדי ליצור צוואר ללאסו. הנח את הצוואר מעל החלק של 15-20 ס"מ של קטטר הגומי האדום. לולאה את הקצה הדיסטלי של הקטטר לתוך הצוואר כדי ליצור לאסו סגור (ראו איור 1).
  2. הכן את עצמך להחדרה לבטן. הדק את הצוואר כדי להקטין ולהגדיל את גודל הלאסו כדי להבטיח התאמה נכונה וקלות תנועה. לפני הכנסת הקטטר למטופל, יש לשחרר את הלולאה ולמקם את הצוואר מעט על החלק הישר של הקטטר, כהכנה להחדרה.

3. גישה כירורגית

  1. הכנס את הקטטר הלא מחובר למטופל דרך פורט העוזר או אחד מיציאות הרובוטיות בקוטר 12 מ"מ.
  2. לנתח את הרצועה הכבדת-דו-אודנית. הסר כל הידבקות החוסמת את שדה הניתוח ונתח דרך הפרס פלצידה כדי לחשוף את רצועת הכבד. יש להטיל את רצועות הכבד הדו-תאודנטי ככל שצריך כדי לגשת מספיק לפורמן של וינסלו.
  3. הנח את החבל לפרינגל. השחיל את החלק הישר של הקטטר דרך הפורמן של וינסלו ומסביב לרצועה ההפטודואודנלית. תפוס את צוואר הלאסו עם כלי R3 דרכו כדי שהמלקחיים יוכלו לתפוס חומרים אחרים. העבירו את החלק המדיאלי ואז את החלקים הצדדיים של הקטטר למכשיר ב-R3 כך שהקטטר יועבר דרך צוואר הלאסו. הדק ושחרר את הצוואר על הלאסו לפי הצורך כדי להבטיח הפסקה ושיקום מתאימים של זרימת הכבד (ראו איור 2).

4. שלבים וטיפול לאחר הניתוח

  1. הסר את קטטר הגומי האדום חזרה דרך אחד הפתחים הרובוטיים או פתח הסיוע הלפרוסקופי כאשר המנתח כבר לא זקוק לשליטה וסקולרית תוך-גופית.
  2. נתק את הרובוט וסגר את החתכים מנקודות הפורט הרובוטיות באמצעות תפרים נספגים תת-עוריים קבורים.
  3. בדוק המוגלובין/המטוקריט לאחר ניתוח לפי חשד קליני.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

שיטה זו של יישום תמרון פרינגל, באמצעות קטטר גומי אדום זמין, מבטיחה שליטה מתמדת על ידי המנתח הראשי ומפחיתה את הסיכון לטעות בין תיאום הסיוע ליד המיטה לבין חוסר טכניקת הידוק נכונה. בסך הכל 8 מטופלים (גיל ממוצע 47.8 ± 15.5 שנים, BMI ממוצע 33.2 ± 6.1) עברו כריתת כבד רובוטית בשלוש השנים האחרונות על ידי מנתח יחיד במוסד זה באמצעות טכניקת הקטטר האדום גומי, לעומת 12 מטופלים (גיל ממוצע 62.9 ± 16.4, BMI ממוצע 31.5 ± 10.3) שהיו בשימוש בטכניקות פרינגל אחרות (ראו טבלה 1). שלושה (15%) מ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

שליטה בכלי דם כבדיים היא בעלת חשיבות עליונה בכל שיטות כריתת הכבד; עם זאת, RLR מציב אתגר ספציפי של אוטונומיה בשליטה על ידי המנתח הבכיר, השונה מדרישות לפרוסקופיות קודמות. תמרון פרינגל לסירוגין הוכח כמנגנון יעיל ובטוח לשליטה בדימום במהלך כריתת כבד, אך תרגומו לטכניקה תוך-גופית לשימוש בקונסולה הרובוטית טרם הוסדר18.

השיטה שלנו, המשתמשת בכלי זמין שהוכן באמצעות הסכמה המוצעת, יוצרת גישה ייחודית לתמרון הלאסו שתואר קודם לכן בספרות כדי להבטיח הידוק...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

המחברים מודים לד"ר פטריק וורת' על תרומתו הווידאו ועל המתודולוגיה המקורית המתוארת במאמר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
14-16 Fr קטטר שופכה רב-תכליתיבארד277716קטטר שופכה רך וגומי אדום
קדייר מלקחייםR2 Surgical420049, 470049הכלי הרובוטי הראשי המשמש ליד שמאל, מיקום הקטטר סביב רצועת הכבד הכבד
מלקחיים דו-קוטביים של מרילנדR2 Surgical420172, 470172כלי רובוטי ימני ששימש למיקום הקצה המשפך כמתקן הלאסו
וו חשמלי קבועR2 Surgical420183, 470183וו צריבה המשמש לניקוי הידבקות

מקורות

  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
  5. Helling, T., Blondeau, B., Wittek, B. Perioperative factors and outcome associated with massive blood loss during major liver resections. HPB J Int Hepato Pancreato Biliary Assoc. 6 (3), 181-185 (2004).
  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
  7. Altaf, A., et al. Impact of intraoperative blood loss on postoperative morbidity after liver resection for primary and secondary liver cancer. HPB. 27 (5), 660-669 (2025).
  8. Pringle, J. H. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  9. Mownah, O. A., Aroori, S. The Pringle maneuver in the modern era: A review of techniques for hepatic inflow occlusion in minimally invasive liver resection. Ann Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 27 (2), 131-140 (2023).
  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
  11. Dua, M. M., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 29 (6), 1348-1355 (2015).
  12. Zhen, Z. J., Lau, W. Y., Wang, F. J., Lai, E. C. H. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Left Liver: Pringle Maneuver Versus Tourniquet Method. World J Surg. 34 (2), 314-319 (2010).
  13. Laurenzi, A., et al. Totally intra-corporeal Pringle maneuver during laparoscopic liver resection. HPB. 20 (2), 128-131 (2018).
  14. Zhou, Y., Wang, Y., Ma, J., Zhang, C. ”Hooking method” for hepatic inflow control: a new approach for laparoscopic Pringle maneuver. World J Surg Oncol. 21 (1), 254(2023).
  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים