הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

אימון שרירי נשימה כתוספת לטיפול בכישלון גמילה בחולים במצב קריטי: מדריך מעשי

2.1K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70146

⸱

30 בינואר 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Research Group for Rehabilitation in Internal Disorders, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, 2Department of Intensive Care Medicine, University Hospitals Leuven, 3Laboratory of Intensive Care Medicine, Department of Cellular and Molecular Medicine, KU Leuven, 4Medical Intensive Care Unit, Department of General Internal Medicine, University Hospitals Leuven

* These authors contributed equally

במאמר זה

הודעת תיקון

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

סיכום

חולשת שרירי הנשימה נפוצה מאוד אצל מטופלים הגמילה מהנשמה מכנית. אימון שרירי נשיפה התנגדותית (IMT) יכול לשפר את כוח הנשימה ואולי גם את התוצאות של גמילה. פרוטוקול זה מספק גישה מובנית להציע IMT למטופלים נבחרים בהתבסס על הידע הטוב ביותר הזמין, ומקל על יישומו הרחב יותר בטיפול קריטי.

תקציר

חולשת שרירים נשימתיים נפוצה בקרב מטופלים עם הנשמה מכנית והיא תורמת ידועה לקשיי גמילה, הקשורים לתוצאות גרועות ולעלייה בתמותה. אימון שרירי שאיפה הוא התערבות אפשרית ומבטיחה שיכולה לשפר את חוזק שרירי הנשימה העולמיים ואולי להקל על שחרור מוצלח מהנשמה מכנית אצל מטופלים עם קשיי גמילה.

מאמר זה מציע מדריך מעשי התומך בקלינאים בשילוב אימון שרירי נשימה בטיפול במטופלים המאווררים מכנית המתמודדים עם קשיי גמילה, בהתבסס על ניסיון קליני וראיות עדכניות.

הגישה המוצעת מתמקדת ביישום אימון שרירי נשימה במטופלים עם קשיי גמילה (בעיקר מטופלים שעברו טרכאוסטומיה שעברו גמילה ממושכת), העומדים בקריטריונים של מוכנות לגמילה ומשתפים פעולה במלואם.

מפגשי ההכשרה מתקיימים בדרך כלל מדי יום כאשר המטופל מנותק מהמכונת הנשמה, לאחר הערכה ראשונית של לחץ נשימתי מקסימלי וקיבולת חיונית מאולצת. פרמטרים אלו, יחד עם הזזת נפח שנצפתה במהלך כל אימון וציוני התסמינים שהוערכו לאחר מכן, משמשים להתאמה אישית של העומס החיצוני הראשוני והתקדמות האימון.

המרכיבים העיקריים הנלקחים בחשבון כדי להציע ולהתאמת גישת האימון כוללים בחירת מטופלים, הערכת תפקוד שריר וריאות נשימתיות, קביעת עומסים, הוראות נשימה במהלך האימון, והתקדמות האימון בהנחיית ציוני תסמינים ותזוזה בנפח.

מבוא

חולשת שרירי הנשימה נפוצה מאוד בקרב מטופלים עם הנשמה מכנית, ומתרחשת אצל עד 80% מהמטופלים בזמן הגמילה1. תפקוד לקוי זה קשור מאוד לקושי בשחרור מהנשמה מכנית, שהייה ממושכת בטיפול נמרץ (ICU), ועלייה בתמותה.

אימון שרירי שאיפה התנגדותית (IMT) הוא אסטרטגיה ישימה ומבטיחה לשיפור תפקוד שרירי הנשימה. מטה-אנליזות מדווחות על שיפור ממוצע של 6-7 ס"מ H₂O בלחץ הנשימה המקסימלי (PImax) בקרב מטופלים עם הנשמה מכנית 3,4, מה שעשוי להקל על הצלחת הגמילה, במיוחד אצל מטופלים עם קשיי גמילה3. עם זאת, מחקרים שהתמקדו במיוחד במטופלים עם קשיי גמילה דיווחו על תוצאות הטרוגניות, ככל הנראה משקפות הבדלים בעיצוב הפרוטוקול (תזמון, עוצמה, סוג העומס), הוראות הנשימה ורמת שיתוף הפעולה של המטופלים 5,6,7,8,9,10.

במחקרים שונים, IMT התנגדות בוצע בדרך כלל פעם או פעמיים ביום, ב-2-5 סטים של 6-30 נשימות, תוך שימוש בעומסים חיצוניים הנעים בין 10% ל-50% PImax ושימוש בעומס סף לחץ או (מתחדד) עם עמידות זרימה 5,6,7,8,9,10. למרות ההבדלים הללו, רוב המחקרים מראים שיפורים גדולים יותר ב-PImax עם IMT התנגדותי מאשר בתנאי ביקורת. עם זאת, עוצמת ההשפעה אינה עקבית: השיפורים ב-PImax נעו בין 5 ס"מ H₂o ל-33 ס"מ H₂O בקבוצות התערבות לעומת +2 ס"מ H₂O ל-+15 ס"מ H₂O בבקרים 5,6,7,8,9,10. תוצאות הגמילה הראו דפוס דומה, עם שיעורי הצלחה ממוצעים שנעו בין 55-88% בקבוצות IMT עמידות לעומת 22-88% בקבוצות הביקורת 6,7,9,10.

עד כה, רק שני מחקרים חקרו את השפעות פרוטוקולי IMT דומים באוכלוסייה דומה של מטופלים שיתופיים מלאים, שעברו גמילה ממושכת 5,10. התוצאות שלהם, יחד עם ממצאים פיזיולוגייםנוספים 11, מספקות את הראיות החזקות ביותר הזמינות כיום להנחיית IMT עמיד בקבוצת מטופלים זו. בניסוי המבוקר האקראי (RCT) של מרטין ואח', מטופלים ביצעו השראות יומיות מהירות, עמוקות ומהירות מול העומסים הסבירים ביותר (20-40% PImax) עם התקדמות יומית, והשיגו שיעורי הצלחה גבוהים משמעותית בגמילה ושיפורים גדולים יותר ב-PImax לעומת קבוצת הביקורת שביצעו השראות איטיות ועמוקות מול עומס מזויף (<10% PImax). ואן הולבקה ואחרים מצאו מאמץ נתפס דומה, שיפורים ב-PImax, ושיעורי הצלחה הדרגתיים בין מטופלים שהתאמנו עם השראות מהירות ועמוקות מול העומסים הגבוהים ביותר (30-50% PImax) לבין אלו שמשתמשים בעומס מזויף (<10% PImax).

מחקר פיזיולוגי חקרני נוסף סיפק תובנות לגבי ההבדלים הבלתי צפויים שנצפו בין ההתערבויות המזויפות אצל Van Hollebeke ואח' 10 ומרטין ואח' 5, והצביע על הוראות נשימה שונות שניתנו למטופלים11. המחקר הראה כי העומס החיצוני שנקבע על מכשירי IMT אינו משקף במלואו את העומס הכולל שמוטל במהלך ה-IMT, שכן גורמים פנימיים אפשריים כמו אלסטנס גבוה בדופן החזה והריאות, הפרשות דרכי הנשימה וחסימת דרכי הנשימה משפיעים משמעותית על עומס האימון הכולל במטופלים עם גמילה ממושכת11. חשוב לציין כי ביצוע השראות מהירות ועמוקות (כלומר, עוצמתיות) אפשר למטופלים להגיע לנפחי ריאות נשיפה גבוהים יותר גם באמצעות עומסי IMT <10% PImax, ובכך להגדיל משמעותית את העומס הכולל על שרירי הנשימה11. העומס הכולל הזה היה דומה לזה שהושג בהשראות מהירות ועמוקות באמצעות עומסי IMT של 30% PImax, וגבוה משמעותית מאשר כאשר בוצעו השראות איטיות ועמוקות מול עומסי IMT <10% PImax11). ממצאים אלו מדגישים כי הוראות נשימה מסוימות יכולות לעצב את הגירוי המסופק למטופלים עם גמילה ממושכת במהלך IMT11. ממצאיםאלו גם תואמים את המאמץ הנתפס הדומה שדווח על ידי קבוצות ההתערבות והביקורת במחקר של ואן הולבקה ואח' 10,11, מה שמעיד שמעקב אחר מאמץ נתפס וקסירת נשימה באמצעות סולמות בורג לאחר כל מפגש הוא גישה מעשית עבור קלינאים להעריך את עוצמת האימון וההתקדמות.

בנוסף לאי-הוודאויות בפרוטוקול ולזמינות הציוד, חסמים ליישום כוללים מיומנויות מוגבלות בהערכת PImax והכשרה לא מספקת ב-IMT12. בהתמודדות יחד, אתגרים אלו עשויים לתרום לאימוץ הקליני המוגבל של IMT התנגדותי, כפי שאושר בסקר בינלאומי עדכני שמראה שרק כ-60% מהפיזיותרפיסטים בטיפול נמרץ מעריכים באופן שגרתי PImax או מיישמים IMT12 עמיד.

מאמר זה מתמודד עם אתגרים אלו ומציע פרוטוקול שלב אחר שלב, המבוסס על ניסיון קליני והראיות החזקות ביותר כיום, כדי להנחות את הרופאים ביישום IMT התנגדות במטופלים עם גמילה ממושכת ובשיתופי פעולה מלאים. הפרוטוקול מדגיש בחירת מטופלים, הערכת תפקוד שריר הנשימה והריאות, אסטרטגיות קביעת עומסים, הוראות נשימה סטנדרטיות והתקדמות האימון בהנחיית ציוני תסמינים ותזוזה בנפח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה מיושם קלינית בבית החולים האוניברסיטאי לוון, והמחקרים הקודמים שנערכו ב-UZ Leuven, שעליהם הוא מבוסס, קיבלו אישור אתי מוועדת האתיקה למחקר של בתי החולים האוניברסיטאיים בלוון, בלגיה.

1. בחירת מטופלים והערכות חיוניות לקביעת ההכשרה

  1. זהה מטופלים עם קשיי גמילה וסביר לחולשה בשרירי הנשימה.
    1. זהה מטופלים עם הנשמה מכנית פולשנית שניסתה להפרידה ראשונה ולא גמלו תוך 24 שעות לאחר מכן.
    2. יש לשקול חולשת שרירי נשימה כגורם פוטנציאלי לכשל בגמילה אצל מטופלים אלו, שכן שכיחותה באוכלוסייה זו צפויה להיות גבוהה 1,2. בצע הערכה של קיבולת שרירי הנשימה כדי לקבוע זכאות לאימון שרירי שאיפה.
  2. בדוק קריטריונים מלאים לשיתוף פעולה ובטיחות.
    1. סנן מטופלים להתעוררות ושיתוף פעולה בהתבסס על התגובה לחמש הפקודות הסטנדרטיות הבאות: "פתח (עצום) עיניים", "תסתכל עליי", "פתח את הפה והוציא את הלשון", "הנהן", ו"הרם גבות כשספרתי עד 5". 13. יש להמשיך בהערכות של תפקוד שרירי הריאה והנשימה, וכן את ההכשרה, אם המטופלים מגיבים נכון לפחות ל-4 מתוך 5 פקודות.
      הערה: אם מטופל מגיב נכון רק לשלוש מהפקודות הסטנדרטיות, יש לראות בשיתוף פעולה כבלתי מספק לביצוע המדידות באופן אמין. במקרים כאלה, יש להעריך מחדש את שיתוף הפעולה מאוחר יותר באותו יום או ביום שלאחר מכן.
    2. בדקו אם המטופלים יכולים לעקוב אחרי הוראות הנשימה על ידי בקשתם לבצע השראה עמוקה או סדרה של השראות עמוקות בזמן שהם מחוברים למכונת הנשמה.
    3. ודאו שלמטופלים אין התוויות נגד לביצוע הערכות והכשרה (למשל, חוסר יציבות המודינמית, לחץ תוך-גולגולתי גבוה, פנאומוטורקס, לחץ סוף נשיפה חיובי >10 ס"מ H2O, חלק מחמצן מושפע >50% או קצב נשימה > 35 לדקה)10). אם עולה ספק, יש צורך להתייעץ עם רופא לגבי בטיחות ההכשרה.
      הערה: תמיד יש לבדוק את קריטריוני הבטיחות לפני ביצוע הערכות או אימון. שיתוף הפעולה עשוי להשתנות גם מדי יום. סיכום של התוויות וההתוויות לביצוע הערכות שרירי נשימה ואימון שרירי נשימה מופיע בטבלה 1.
  3. הערכת תפקוד הריאות וקיבולת שרירי הנשימה
    1. ודא זמינות של ספירומטר ומנומטר דיגיטליים ניידים (איור 1).
    2. הכינו את כל החומרים הדרושים לחיבור המכשיר הנייד לפתח דרכי הנשימה של המטופל (למשל, פילטרים, חלקי חיבור) כדי להבטיח הערכה נכונה.
    3. הצב את המטופל במצב חצי-שוכב בזמן ההערכות והפעל את המכשיר.
      הערה: בחרו זמן שבו המטופל נח ולא מיד לפני או אחרי פעילויות תובעניות (למשל, ישיבה מחוץ למיטה או ניסיונות נשימה ספונטניים). מטעמי בטיחות, ההערכות צריכות להתבצע כאשר המטופל נמצא במיטה. שקית אמבו המחוברת למד זרימת חמצן (100% חלק מהחמצן) צריכה להיות זמינה במקרה של ירידה חמורה או אירועים נדירות אחרים במהלך המדידות.
  4. חבר מסנן לספירומטר כדי להגן הן על המטופל והן על המכשיר מפני העברת פתוגנים.
  5. ודאו שפתח המסנן מתאים היטב לפתח דרכי הנשימה של המטופל (צינור האנדוטרכיאלי או טרכאוסטומיה) ללא דליפה. אם צריך, השתמש בחיבור נוסף להתאמה נכונה.
  6. נפחו את שרוול קנה הנשימה למקסימום של 50 ס"מ H₂O כדי להבטיח שלא תתרחש דליפת אוויר במהלך ההערכות.
    הערה: יש לבדוק ולנרמל את לחץ השרוול של קנה הנשימה לערכו ההתחלתי לאחר סיום המדידות
  7. הערכת קיבולת חיונית כפויה (FVC).
    1. נתק את המטופל מהמכונת הנשמה והשתיק זמנית את אזעקת הנשמה. חבר את הספירומטר לפתח דרכי האוויר.
    2. הנחו את המטופל לנשום כרגיל תחילה, ואז לבצע השראה עמוקה וחזקה ואחריה נשיפה מלאה ועוצמתית לנפח שנותר.
    3. חזור על זה שלוש פעמים ורשום את הערך הטוב ביותר.
      הערה: אם ספירומטר נייד אינו זמין וקיים מכשיר עמיד לזרימה מחודד עם מערכת ניטור, שקול להעריך את FVC בנשימות הראשונות של אימון (ראו הערה בשלב 3.6.5 ואיור 3).
  8. הערכת לחץ נשימה מקסימלי (PImax).
    1. חבר את קו דגימת הלחץ של המנומטר לחלק T באמצעות שסתום חד-כיווני וחלק חיבור (איור 1).
    2. הסבר למטופל שבמהלך המדידות תהיה אפשרות להתפוחה, אך ההשראה תיחסם. להרגיע את המטופל שההליך מנוטר בקפידה.
    3. נתק את המטופל מהמכונת הנשמה והשתיק זמנית את אזעקת הנשמה.
    4. חבר את ה-T-piece, ובקש מהמטופל לנשום במלואו. הנחו את המטופל לבצע מאמצי שאיפה חזקים חוזרים נגד החסימה למשך ~20-25 שניות14.
    5. עודדו את המטופל להמשיך בכל מאמץ נשימה לפחות 1-2 שניות15.
    6. הקלט את הפלטו PImax (≥1 שניות). חזור על הפעולה לפחות שלוש פעמים, עם מנוחה של 2 דקות בין הניסיונות, ושמור על ה-PImax הטוב ביותר (איור 2).
      הערה: חלק מהמטופלים אינם סובלים סתימה שאיפה ממושכת, שעלולה לגרום למצוקה נפשית. במקרים כאלה, ניתן להעריך PImax לסירוגין באמצעות שיטת נשימה אחת. באמצעות אותו ציוד שמוצג באיור 1, בקש מהמטופל לבצע מאמץ נשימה מקסימלי אחד נגד השסתום הסגור לאחר נשיפה מלאה. חזור על התמרון הזה לפחות שלוש פעמים ורשום את ערך ה-PImax הגבוה ביותר של הפלטו. קלינאים צריכים להיות מודעים לכך שגישה זו עלולה להמעיט בערך PImax, במיוחד כאשר המטופלים אינם יכולים לבצע נשיפה מלאה. אם אין ציוד נייד זמין להערכת PImax, ניתן לקבל ערך משוער באמצעות מכונת הנשמה. יש להפעיל אחיזה בקצה הנשימה (כאשר PEEP מוגדר ל-0 ס"מH 2O) ובקש מהמטופל לבצע מאמצי שאיפה מקסימליים חוזרים נגד דרכי הנשימה החסומות למשך כ-20-25 שניות, או לבצע שלוש מאמצי שאיפה מקסימליים בודדים עם מנוחה של 2 דקות בין הניסיונות. קרא את לחץ האוויר השלילי ביותר שמוצג על המאוורר. מכיוון שתמרון זה מונע תפוגה מתחת לקיבולת השארית הפונקציונלית, הלחץ שנוצר ככל הנראה יקטין את ה-PImax הנמדד מנפח שאריות באמצעות שסתום חד-כיווני. עם זאת, ערך זה יכול לשמש להטבעת את העומס החיצוני לאימון שרירי שאיפה, עם התאמות מתאימות להוראות הנשימה במהלך האימון (ראו הערה בשלב 3.6.4).

2. בחירת שיטת ה-IMT ההתחלתית ועומס ההכשרה

  1. במטופלים שאינם יכולים לסבול ניתוק מכונת הנשמה
    1. זהה מטופלים שאינם יכולים לסבול ניתוק מהנשמה מכנית עקב קוצר נשימה חמור. עבור מטופלים אלו, התחילו IMT באמצעות סטים של השראות עמוקות ומהירות לאחר נשיפות מלאות (כלומר, מנפח שאריתי) שבוצעו או ללא עומס או בעומס חיצוני נמוך ביותר עם מכשיר. תספק תקופות מנוחה על מכונת הנשמה בין הסטים.
      הערה: מחקר עדכני הראה שבמטופלים עם קשיי גמילה, בתחילת תקופת האימון, המאמץ ההשראתי הכולל דומה כאשר IMT מבוצע בהשראות מהירות ועמוקות מול עומסים חיצוניים של <10% PImax או 30%PImax 11.
  2. במטופלים הסובלים נשימה ספונטנית יומית ללא תמיכה
    1. אם קיים התקן טעינה נגד זרימה מחודדת (TFRL), יש להשתמש תחילה בעומס חיצוני ביניים של 30-40% PImax.
      הערה: ב-TFRL, ברגע שהסף ההתחלתי עובר, ההתנגדות יורדת לכיוון קיבולת הריאה הכוללת, מה שמבטיח התרחבות נפח גדולה יותר ותגובות זרימה נשימתיות גבוהותיותר 16,17,18, שהן חשובות למטרה – שכן השפעות האימון הן ספציפיות לנפח וזרימה 16,19,20.
    2. אם קיים מכשיר טעינה בסף לחץ, יש להשתמש בתחילה בעומס חיצוני של 20-30% PImax.
      הערה: בעומס סף, העומס המוחלט נשאר קבוע בזמן השאיבה ולכן העומס היחסי עולה עם נפח הריאות16,17. כדי לאפשר אימון יעיל על ידי מיקוד בהרחבות נפח גבוהות יותר וזרימות נשימה 16,19,20, התחל בעומסים מעט נמוכים יותר (PImax של 20-30), שכן עומסים גבוהים יותר (30-40% PImax) עשויים להגביל תגובות אלו 18. למרות שניתן להשתמש גם במכשירים עמידים לזרימה מתחדדת וגם בהתקני טעינה סף לחץ ל-IMT, הם לא הושוו ישירות במחקרים קליניים שכללו מטופלים עם גמילה ממושכת שהעריכו תוצאות קליניות כמו שיפור PImax או הצלחה בגמילה. לכן, הראיות הנוכחיות אינן תומכות בעליונות של מודוליות אחת על פני השנייה.

3. ביצוע IMT במטופלים

  1. קבעו את ההכשרה מדי יום, בתחילה בזמן שבו המטופלים נחים ואינם מעורבים בפעילויות תובעניות אחרות.
  2. הערכה מחודשת של בטיחות ושיתוף פעולה (שלב 1.2 וטבלה 1).
  3. הסבר למטופלים שנדרשות הפסקות קצרות מחוץ למכונת הנשמה לביצוע תרגילי הנשימה.
  4. הסבר שהם יבצעו סטים של השראות עמוקות ומהירות אחרי נשיפות מלאות, ואחריהן תקופות מנוחה על מכונת הנשמה בין הסטים.
  5. בצע IMT ללא עומס חיצוני.
    1. הגדר את תמיכת מכונת הנשמה לאפס או נתק את המטופל מהנשמה (אם המטופל מנותק מהונטילטור, השבית זמנית את אזעקת הנשמה). הנחו את המטופל לנשוף במלואו לפני ביצוע ההשראה הראשונה של הסט.
    2. יש לעקוב אחרי נפחי הנשימה ישירות על מכונת הנשמה (עם תמיכה של מכונת הנשמה על אפס) או על ידי חיבור המטופל לספירומטר נייד.
    3. הנחו את המטופל לבצע 4-10 הישיבות עמוקות ומהירות לפני החזרת התמיכה למכונת הנשמה.
      הערה: אם תוכנת הספירומטר מספקת משוב חזותי על נפחי הנשימה ו/או הזרימות (כלומר, עוצמה), עודדו את המטופלים להשתמש בה כדי למקסם את שניהם.
    4. החזירו את התמיכה של מכונת ההנשמה כדי לאפשר למטופל לנוח כ-2 דקות.
    5. חזור על שלבים 3.5.1-3.5.4 כדי לבצע 4-8 סטים של 4-10 השראות עמוקות ומהירות, במטרה לסך של 30-32 השראות בכל מפגש.
  6. בצע IMT באמצעות התקן טעינה חיצוני (מהעומס הנמוך ביותר ועד העומסים הגבוהים).
    1. לספק לכל מטופל חומרים חד-פעמיים ו/או חיטויים לביצוע ההדרכה.
      הערה: בעת שימוש במכשיר סף מכני, יש לספק את המכשיר לשימוש אישי, יחד עם חיבור מתאים לחיבור לפתיחת דרכי האוויר אם המכשיר אינו מתאים ישירות. בעת שימוש במכשיר זרימה מחודד אלקטרוני, יש לספק שסתום אלקטרוני אישי וחיבור מתאים לחיבור לפתח דרכי האוויר.
    2. הסבר למטופל שהשראה מהירה ועמוקה יבוצעו נגד התנגדות בהתבסס על כוח השריר הנשימתי דרך המכשיר החיצוני.
    3. נפחו את השרוול של קנה הנשימה לכ-50 ס"מ H₂O כדי להבטיח שלא תתרחש דליפת אוויר במהלך האימון.
      הערה: יש לבדוק ולנרמל את לחץ האזן של קנה הנשימה לערכו ההתחלתי לאחר סיום האימון.
    4. נתק את המטופל מהמכונת הנשמה והשתיק זמנית את אזעקת הנשמה. חבר את המכשיר החיצוני לפתיחת דרכי הנשימה והנחות את המטופל לנשום לחלוטין דרך המכשיר לפני ביצוע ההשראה הראשונה של הסט.
      הערה: אם PImax נמדדה באמצעות מכונת הנשמה (כלומר, התקבלה קרוב לקיבולת שארית פונקציונלית; ראו הערה בשלב 1.3.8), עוצמת העומס המובעת ביחס ל-PImax צריכה להיות מיושמת על השראה שהחלה לאחר נשיפה רפויה (קרובה לקיבולת השארית הפונקציונלית), ולא לאחר נשיפה מלאה.
    5. הנחו את המטופלים לבצע 4-10 השראות עמוקות ומהירות לפני החזרת התמיכה למכונת ההנשמה.
      הערה: אם משתמשים בעומס זרימה מתנגד מתחדד, יש לשים לב שהנשימות הראשונות מתבצעות לכיול המכשיר. יש להנחות את המטופלים לבצע את הנשימות הללו בצורה מקסימלית מהנפח הנותר. נפחי הנשימה שנרשמו במהלך נשימות ראשונות אלו עשויים לשמש כהערכה של FVC אם אין ספירומטר זמין. נפחים אלו ניתנים להשוואה לנפחי הנשימה הבאים שבוצעו מול העומס החיצוני שנקבע, כדי לקבוע האם המטופל יכול לשאוף ~ 70% מה-FVC המשוער כנגד עומס האימון.
    6. החזירו את התמיכה של מכונת ההנשמה כדי לאפשר למטופל לנוח כ-2 דקות.
    7. חזור על שלבים 3.6.4-3.6.6 כדי לבצע 4-8 סטים של 4-10 השראות עמוקות ומהירות, במטרה לסך של 30-32 השראות בכל מפגש. איור 3 מציג דוגמה למפגש אימון מוקלט.
      הערה: אם תוכנת המכשיר החיצונית מספקת משוב חזותי על נפחי הנשימה ו/או הזרימות (כלומר, עוצמה), עודדו את המטופלים להשתמש בה כדי למקסם את שניהם. במידת הצורך, ניתן לתת חמצן נוסף במהלך האימון כדי למנוע ירידה ברוויה. זרימה של 1-6 ליטר לדקה (המספקת כ-24-44% חלק מחמצן מושפע, FiO2) יכולה לשמש21, בהתאם ל-FiO2 שהמטופל זקוק לו כאשר מחובר למכונת הנשמה. ניתן להעביר חמצן דרך צינור שמחובר למד זרימת החמצן בקצה אחד וממוקם מאחורי פתח השסתום בקצה השני. ניטור רציף של ריווי החמצן לאורך כל תקופת ההכשרה יבטיח את בטיחות המטופל. למען בטיחות המטופל, יש להפסיק את מפגש האימון אם מתרחש אחד מהבאים: קוצר נשימה בלתי נסבל, רוויית חמצן <85%, שיעול מתמשך, קצב לב <50 או >140 פעימות לדקה או עלייה או ירידה של >20% מקצב הלב במנוחה, לחץ עורקי ממוצע < 60 מ"מ כספית, לחץ דם סיסטולי >180 מ"מ כספית או מ"מ כספית או לחץ דם דיאסטולי >120 מ"מ כספית, או עלייה או ירידה של >20% מלחץ דם במנוחה, התפתחות אריתמיה חדשה או עדות לאיסכמיה כלילית22 (טבלה 1). אתגרים מעשיים עשויים להתעורר במהלך מפגשי IMT. כאשר יש הפרשות מוגברות בדרכי הנשימה, מומלץ לשאוף אותן או לבצע טכניקות ניקוי דרכי נשימה לפני תחילת האימון. אותו הדבר נכון לגבי הפרעות הנגרמות מהפרשות במהלך האימון. נפחי שאיפה נמוכים או קושי בהשגת פתיחת שסתומים עקביים עשויים להיות קשורים לעוצמת עומס לא אופטימלית או לנפח ריאה התחלתי לא אופטימלי (ראו הערה לשלבים 2.2.1 ו-2.2.2). עידוד המטופלים לנשום במלואו לפני כל השראה יכול לשפר את הביצועים. אם מתרחשת עייפות מוקדמת והמטופל אינו מצליח להשלים 8 השראות ברצף, סך כל 30-32 ההשראות עשוי להתחלק באמצעות שילוב חלופי של קבוצות והשראות (למשל, 8 סטים של 4 השראות) עם מנוחה נוספת בין הקבוצות לפי הצורך. אם המטופלים מתקשים לסנכרן נשימות מלאות עם השראות מהירות ועמוקות, רמזים מילוליים פשוטים בכל נשימה שינחו את תזמון הנשיפה המלאה ואת תחילת ההשראה עשויים לעזור. תזכורת למטופל לבצע את ההשראה באופן רציף מבלי לעצור ברגע שהתחלה יכולה לשפר עוד יותר את הקואורדינציה. כאשר זמין, משוב חזותי יכול גם לסייע למטופלים המתקשים בתזמון או בסנכרון.

4. הערכה יומית מחודשת של עומס האימון, האופן וההתקדמות

  1. הערכת נפחי הנשימה במהלך האימון (אם קיימת מערכת ניטור עם מכשיר טעינה נגד זרימה מתחדדת).
    1. בדקו ויזואלית את נפחי הנשימה הממוצעים או את נפחי הנשימה הממוצעים שהוקלטו במהלך האימון שהושלם.
    2. קבעו האם נפחי הנשימה הממוצעים במהלך האימון שהושלם היו מתחת או מעל 70% FVC (שניתן להעריך מהנשימות הראשונות שבוצעו מול העומס הנמוך ביותר האפשרי או למדוד בספירומטריה; ראו שלב 1.3.7 ואיור 3).
      הערה: היעד של ~70% FVC נבחר כדי להבטיח גירוי מיטבי של שרירי הנשימה לאורך כל טווח הקיצור שלהם, שכן השפעות האימון הן ספציפיות לנפח 10,16,19.
  2. העריכו את ציוני התסמינים לאחר האימון.
    1. הדפס סולם בורג קטגוריה-יחס 10 (CR-10) עם עוגנים להערכת מאמץ נשימה נתפס ותחושת נשימה לקוצרת נשימה23.
    2. בקשו מהמטופלים, מיד לאחר כל מפגש, לדרג את מאמץ הנשימה הנתפס ואת תחושת קוצר נשימה במהלך המפגש שהושלם.
  3. החלט להתקדם עם עומס ההכשרה בהתבסס על הערכות יומיות.
    1. ה-CR-10 של Target Borg מדורג בין 4 ל-6 ו/או נפחי נשימה ממוצעים של כ-70% FVC כדי להנחות את התאמות העומס החיצוני.
    2. כוונן את העומס למפגש הבא לפי הקריטריונים הבאים: אם ציוני הבורג הם < 4/10 ו/או נפחי הנשימה הממוצעים היו >70% FVC, הכנסת עומס חיצוני אם לא נעשה עומס, או הגדילו את העומס אם כבר נעשה שימוש בעומס חיצוני; אם ציוני הבורג הם > 6/10, הפחיתו את העומס החיצוני.
      הערה: יש להעריך מחדש את התקדמות העומס במהלך המפגש אם נפחי הנשימה גבוהים מהמצופה (כאשר יש משוב חזותי של נשימה אחר-נשימה) או אם העומס המוגבר אינו נסבל היטב, מגביל את הנפחים בצורה מופרזת, או מונע פתיחת שסתום באופן עקבי לאורך כל המפגש. סיכום של המדדים המעשיים שיכולים לסייע בהנחיית החלטות האם להגדיל או להפחית את העומס החיצוני במהלך ה-IMT מופיע בטבלה 2.

5. הערכות שבועיות

  1. חזרו על הערכות תפקוד ריאות וקיבוצי שרירים נשימתיים (שלב 1.3) מדי שבוע כדי לעקוב אחר ההתקדמות.
    הערה: בתחילת תקופת ההכשרה, הערכות שבועיות עשויות להיות תובעניות מאוד עבור מטופלים אלו, וביצוע גם הערכות וגם הכשרה באותו יום עשוי להיות מאתגר. אם ההערכות וההכשרה מתוזמנות לאותו יום, בצע את ההערכות לפני ההדרכה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בהתאם לפרוטוקול זה, מטופלים שעברו גמילה ממושכת בדרך כלל מראים שיפור בכוח שרירי השאיבה, כפי שנמדד באמצעות מדידות PImax שבועיות. בהתחלה, למטופלים אלה יש לעיתים קרובות PImax של 30-40 ס"מH2O 5,10, שהם ערכים נמוכים מאוד, בהתחשב בכך שהגבול שזוהה לאחרונה להגדרת חולשת שרירי הנשימה היה 62 ס"מ H2O לנשים ו-83 ס"מ H2O לגברים24. לאחר 2-4 שבועות של IMT שב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

IMT התנגדותי היא אסטרטגיה בטוחה וישימה לטיפול בבעיות בשרירי הנשימה אצל מטופלים משתפים פעולה מלאים העוברים גמילה ממושכת. בשני ה-RCTs של Van Hollebeke ואחרים 10 ומרטין ואח' 5, לא דווחו תופעות לוואי במהלך מפגשי IMT, ובניסוי של ואן הולבקה, כ-75% מהמפגשים הושלמו, מה שמעיד על עמידה טובה בפרוטוקולאימון 10.

ראוי לציין כי מחקרים קודמים כמעט ולא פירטו את הוראות הנשימה שניתנו למטופלים עם קשיי גמילה ב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

מכשירי KH2 של POWERbreathe KH2 ששימשו סופקו על ידי POWERbreathe International Ltd. בניסוי מבוקר אקראי רב-מרכזי קודם שפורסם ב-2018 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914940/) ללא עלות נוספת. הם אפשרו לנו בנדיבות להמשיך להשתמש במכשירים אלה לטיפול קליני ולפרויקטים מחקריים לאחר סיום המחקר שהוזכר. החברה לא הייתה מעורבת בהכנת כתב היד או בהחלטה להגיש אותו לפרסום.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי קרן המחקר של פלנדריה (מענק פרויקט FWO G053721N). GH מחזיק במלגת מחקר קלינית בסיסית של קרן המחקר של פלנדריה (FWO 1805126N).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מסנני אווירLemon Medical  1011-01
חיבור קו דגימת לחץ ל- t-piece M.E.C Belgiumערכת MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
מכשיר אימון אלקטרוניPOWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe KH2 (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
קו דגימת גז חד פעמי – 2 מ'GE Healthcare2097307-001
חלק חיבור – הערכת תפקודי ריאותCovidien 609/5252
חלק חיבור - הערכת PImax וביצוע אימון Dräegerמרפק, לשימוש חוזר (8412235)
מחשב ניידN/AN/A
שסתום חד כיווני M.E.C Belgiumערכת MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
ספירומטר ומד לחץ נייד M.E.C BelgiumPocket-Spiro USB/BT100 (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
סולמות Borg CR-10 מודפסים N/AN/A
שסתום אלקטרוני עם עומס התנגדות POWERbreathe International Ltd, UKראש שסתום POWERbreathe K Series (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
תוכנת ספירומטריהM.E.C Belgiumתוכנת MEC Patient Data Interface (PDI) (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
T-pieceM.E.C Belgiumערכת MIP/MEP (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
חבילת תוכנת מכשיר אימון POWERbreathe International Ltd, UKתוכנת Breathe-Link, גרסה 3.3.2a (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)

מקורות

  1. Jung, B., et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 42 (5), 853-861 (2016).
  2. Dres, M., et al. Coexistence and impact of limb muscle and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 195 (1), 57-66 (2017).
  3. Elkins, M., Dentice, R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review. J Physiother. 61 (3), 125-134 (2015).
  4. Vorona, S., et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 15 (6), 735-744 (2018).
  5. Martin, A. D., et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: A randomized trial. Crit Care. 15 (2), R84(2011).
  6. Tonella, R. M., et al. Inspiratory muscle training in the intensive care unit: A new perspective. J Clin Med Res. 9 (11), 929-934 (2017).
  7. Roceto Ratti, L. D. S., et al. Inspiratory muscle training strategies in tracheostomized critically ill individuals. Respir Care. 67 (8), 939-948 (2022).
  8. Bissett, B. M., et al. Does mechanical threshold inspiratory muscle training promote recovery and improve outcomes in patients who are ventilator-dependent in the intensive care unit? The IMPROVe randomised trial. Aust Crit Care. 36 (4), 613-621 (2023).
  9. Da Silva Guimarães, B., et al. Inspiratory muscle training with an electronic resistive loading device improves prolonged weaning outcomes in a randomized controlled trial. Crit Care Med. 49 (4), 589-597 (2021).
  10. Van Hollebeke, M., et al. Similar weaning success rate with high-intensity and sham inspiratory muscle training: A randomized controlled trial (IMWEANT). Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 381-390 (2025).
  11. Poddighe, D., et al. Inspiratory effort and respiratory muscle activation during different breathing conditions in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 38 (3), 101152(2025).
  12. Hearn, E., et al. Inspiratory muscle training in intensive care unit patients: An international cross-sectional survey of physiotherapist practice. Aust Crit Care. 35 (5), 527-534 (2022).
  13. De Jonghe, B., et al. Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA. 288 (22), 2859-2867 (2002).
  14. Marini, J. J., Smith, T. C., Lamb, V. Estimation of inspiratory muscle strength in mechanically ventilated patients: The measurement of maximal inspiratory pressure. J Crit Care. 1 (1), 32-38 (1986).
  15. Laveneziana, P., et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 53 (6), (2019).
  16. Van Hollebeke, M., Gosselink, R., Langer, D. Training specificity of inspiratory muscle training methods: A randomized trial. Front Physiol. 11, 576595(2020).
  17. Langer, D., et al. Efficacy of a novel method for inspiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther. 95 (9), 1264-1273 (2015).
  18. Van Hollebeke, M., et al. Comparing two types of loading during inspiratory muscle training in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 36 (4), 622-627 (2023).
  19. Tzelepis, G. E., Vega, D. L., Cohen, M. E., McCool, F. D. Lung volume specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol. 77 (2), 789-794 (1994).
  20. Tzelepis, G. E., et al. Pressure-flow specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol (1985). 77 (2), 795-801 (1994).
  21. Tiep, B., Carter, R. Oxygen conserving devices and methodologies. Chron Respir Dis. 5 (2), 109-114 (2008).
  22. Hoffman, M., et al. Can inspiratory muscle training improve weaning outcomes in difficult to wean patients? A protocol for a randomised controlled trial (IMWEANT study). BMJ Open. 8 (6), (2018).
  23. Borg, G. A. V. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 14 (5), 377-381 (1982).
  24. Lista-Paz, A., et al. Maximal respiratory pressure reference equations in healthy adults and cut-off points for defining respiratory muscle weakness. Arch Bronconeumol. , (2023).
  25. Vassilakopoulos, T., Zakynthinos, S., Roussos, C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit Care Med. 158 (2), 378-385 (1998).
  26. Heunks, L., Dres, M. Blowing in the wind: The uncertain impact of inspiratory muscle strength training in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 311-313 (2025).
  27. Bellemare, F., Grassino, A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 53 (5), 1190-1195 (1982).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תיקון


Formal Correction: Erratum: Inspiratory Muscle Training as an Adjunct to the Treatment of Weaning Failure in Critically Ill Patients: A Practical Guide
Posted by JoVE Editors on 3/31/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70146

גלה מאמרים נוספים

הנשמה מכניתחוזק שרירי הנשימהלחץ שאיפה מקסימליקיבולת חיונית כפויהגמילה ממושכתחולים עם טרכאוסטומיהעומס התנגדות זרימההערכה ספירומטרית
אימון שרירי נשימה כתוספת לטיפול בכישלון גמילה בחולים במצב קריטי: מדריך מעשי
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.