יישום נקודת דיוניה לעצירות בשבר דחיסה בטוראקולומבר

Summary

פרוטוקול זה מתאר את השימוש ביישום נקודת דיקור כתוספת יעילה ובטוחה, לא פרמקולוגית, לניהול עצירות אצל מטופלים עם שברים דחיסתיים בטוראקולומבר.

Abstract

שברים דחיסתיים בתורקולומבר (TLFs) הם פגיעות עמוד שדרה נפוצות. עקב מנוחה ממושכת במיטה, לחץ שנגרם מכאב וגורמים נוספים, שיעור העצירות בקרב מטופלים מושפעים עולה על 70%, מה שמקשה על השיקום. מחקר זה מתאר את ההליכים התפעוליים של יישום נקודות דיקור לטיפול בעצירות כזו. לשם כך נבחרו נקודות דיקור, כולל טיאנשו (ST25), דהנג (SP15), זוסאנלי (ST36), שאנגג'ושו (ST37) וז'יגו (TE6), וצמחי מרפא סיניים כמו Rheum officinale נטחנו למשחה ליישום בתדירות של פעם ביום, 6 שעות בכל מפגש, ושבועיים כטיפול אחד. היעילות והבטיחות הוערכו באמצעות מרווח הזמן עד להגשה הראשונה לאחר הטיפול, הערכת תסמיני עצירות על ידי המטופל, הערכת איכות החיים של עצירות, ציוני סולם אנלוגי ויזואלי ותגובות שליליות. ארבעים ושתיים מטופלים עם TLFs שהסתבכו על ידי עצירות נרשמו וחולקו באקראי לקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. לאחר שבועיים, העצירות השתפרה בשתי הקבוצות, כאשר כל מדדי היעילות של קבוצת הניסוי היו טובים יותר מאלו של קבוצת הביקורת (p <0.05). לא נצפו תגובות לוואי חמורות באף אחת מהקבוצות. המחקר מצביע על כך שיישום נקודות דיקור יכול לשפר עצירות ביעילות אצל מטופלים בבטיחות גבוהה, ומספק פרוטוקול התערבות לא פולשני. בעתיד מתוכנן להרחיב את גודל המדגם לביצוע מחקרים רב-מרכזיים, לייעל את הנוסחה הרפואית ומסלול הטיפול, ולחקור את מנגנון הפעולה לתמיכה בקידום קליני.

Introduction

שברי לחץ חזה-ציניים (TLFs) הם מצבים טראומטיים נפוצים בתחומי ניתוחי עמוד השדרה וגריאטריה. הפתוגנזה שלהם קשורה קשר הדוק לגורמים כמו אוסטאופורוזיס, טראומה וגידולים, ויש להם שכיחות גבוהה במיוחד באוכלוסייה הקשישה 1,2,3,4. נשים לאחר גיל המעבר נמצאות בסיכון מוגבר משמעותית לפתח TLFs ^3,5. אצל צעירים, TLFs נגרמות בעיקר מטראומה, כאשר גברים מהווים עד 80^{% מהמקרים} הללו. TLFs לא רק גורמים לתסמינים כמו כאבי גב תחתון חמורים ועיוות קיפוזה בעמוד השדרה אצל מטופלים, אלא גם גורמים לסדרת סיבוכים בשל מנוחה ממושכת במיטה וקיבו, לחץ הנגרמת מכאב ופגיעה בתפקוד הנוירולוגי. מבין הסיבוכים הללו, עצירות היא אחת השכיחות ביותר ובעלת ההשפעה המשמעותית ביותר על^{איכות החיים של} המטופלים. מחקר רטרוספקטיבי שכלל 117 מטופלים הראה כי 70.9% מהמטופלים פיתחו עצירות לאחר^{TLFs 8}. מחקר חתך נוסף על חולי טראומה דיווח גם הוא על שיעור עצירות גבוה דומה של 76%, מה שמעיד שבעיה זו נפוצה בקרב חולי שבר⁹. עצירות לאחר TLFs מגבירה מאוד את סבלם של המטופלים ופוגעת משמעותית באיכות חייהם. יתרה מזאת, היא עלולה להוביל לבעיות משניות חמורות, להאריך את תהליך השיקום, ולהגדיל את הביקוש לטיפול נוסף והוצאות בריאות, ובכך להוות נטל חברתי-כלכלי שלא ניתן להתעלם ממנו ^4,10.

כיום, הטיפול הרפואי המערבי בעצירות משני ל-TLFs כולל בעיקר חינוך בריאותי ושימוש בתרופות אוראליות או מקומיות לקידום הצואה. כאשר הטיפול הרפואי נכשל, מאמצים התערבות כירורגית. משלשלים ותכשירים מיקרואקולוגיים הם תרופות נפוצות דרך הפה. משלשלים כוללים סוגים בוטניים, משמנים וממריצים, אשר מפעילים את השפעתם על ידי קידום ספיגת המעי והגברת הלחץ האוסמוטי. עם זאת, הם נוטים לגרום לחוסר איזון באלקטרוליטים, ויעילותם מוגבלת אצל מטופלים מבוגרים עם היפוטוניה קולונית מקבילה^11,12. למרות שתכשירים מיקרואקולוגיים יכולים לשמור על תפקודים פיזיולוגיים במעי על ידי בניית מחסום ביולוגי במעי ועיכוב ייצור אנדוטוקסין, יש להם מגבלה של יעילות לא מיטבית כאשר משתמשים בהם לבד¹³. בעוד שטיפול כירורגי יכול להשיג השפעות מסוימות המיוקדות לאתיולוגיות שונות, בשל הפולשניות הגבוהה שלו, הוא אינו מתאים במיוחד לאוכלוסיית מטופלי TLF אוסטאופורטיים, שרובם מבוגרים^{בני 14}. לכן, חשוב במיוחד לבדוק שיטות טיפול פשוטות, בטוחות ויעילות.

הרפואה הסינית המסורתית (TCM) מציגה יתרונות ייחודיים בטיפול בעצירות לאחר TLFs, כאשר הקונספט ההוליסטי וההבחנה והטיפול בתסמונת^{הם הליבה 8,15}. ה-TCM מתמקד מקרוב בפתוגנזה המרכזית של קיפאון הצ'י ותנועת צ'י לא מסודרת של איברי הפו, הנגרמת ממנוחה במיטה וקיבוע בחולים לאחר שברים. הוא מדגיש את ההתאמה של טיפול חיצוני למצב הפיזיולוגי של המטופל, מונע גירוי ישיר של מערכת העיכול באמצעות תרופות דרך הפה ומהפולשניות של התערבות כירורגית, ומתאים במיוחד למטופלים קשישים עם אוסטאופורוטיה עם סבילות נמוכה. מחקר הראה שטיפול חיצוני ב-TCM יכול לשפר פריסטלטלית במעי ולהקל על תסמיני עצירות על ידי ויסות הרכב פלורה במעי¹⁶. יישום בנקודת דיקור, כטיפול חיצוני לא פולשני, מציע יתרון ברור בכך שהוא נמנע מהפרעות אלקטרוליטיות מערכתיות וגירוי עיכול ישיר. בניגוד למשלשלים דרך הפה שעלולים לגרום לתגובות בלתי צפויות אצל מטופלים מבוגרים עם היפוטוניה של המעי הגס, ובניגוד להתערבויות כירורגיות שמציבות סיכון משמעותי באוכלוסיות חלשות, יישום נקודת דיקור מספק חלופה בטוחה וסובלת היטב שניתן ליישם בקלות במהלך מנוחה במיטה¹⁷. ממצאים קליניים קודמים הצביעו על כך שיישום נקודת הדירה משפיע לטובה בשיפור תסמיני העצירות לאחר שברים ובהפחתת שכיחות התגובות השליליות^15,18. מבחינת יישום מעשי, טיפול זה דורש רק הכנה פשוטה של צמחי מרפא וידע אנטומי בסיסי לבחירת נקודות דיקור, מה שהופך אותו ליישום ליד המיטה על ידי אחיות או מטפלים מיומנים ללא ציוד מיוחד. פרופיל זה, בעל סף נמוך ובטיחות גבוהה, מציב את יישום נקודת הדיקור כהתערבות מתאימה במיוחד למטופלי TLF מבוגרים במוסדות אשפוז וטיפול ביתי¹⁹.

בהתחשב בכך שיישום נקודות דיקור הראה פוטנציאל ראשוני בטיפול בעצירות לאחר TLFs, כיום ישנם מחקרים שעדיין מתמודדים עם בעיות, כגון פרוצדורות תפעול לא אחידות והערכת יעילות חד-ממדית²⁰. טרם פותח פרוטוקול סטנדרטי שניתן לקדם באופן נרחב, והמחקר הזה שואף למלא את הפער הזה. מחקר זה לא רק מספק בסיס לפעולות סטנדרטיות להתערבות ב-TCM בעצירות לאחר TLFs, אלא גם מחזק עוד יותר את הבסיס היישום של יישום נקודות הדיקור בתחום זה באמצעות נתונים אובייקטיביים. המחקר מתבצע מתוך ציפייה לספק נקודת ייחוס לאופטימיזציה של פרוטוקול ניהול עצירות קלינית עבור מטופלים מבוגרים עם TLFs אוסטאופורוטיים.

Protocol

הפרוטוקול אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים של אוניברסיטת צ'נגדו לרפואה סינית מסורתית (מס' אתיקה 2023SL-006). הנבדקים היו מעודכנים לחלוטין וחתמו על טופס ההסכמה המודעת.

1. בחירת מטופלים

1. קריטריוני הכללה
   1. לעמוד בקריטריונים האבחנתיים של^{TLFs 21}; לעמוד בקריטריונים האבחנתיים לעצירות פונקציונלית²²; לא קיבלו טיפולי התערבות נוספים לעצירות לאחר שבר; מסוגל לשמור על מודעות ברורה, לשתף פעולה עם הטיפול והערכת היעילות, ולחתום על טופס ההסכמה מדעת; בגילאים שבין 18 ל-80.
2. קריטריוני החרגה
   1. יש אלרגיות לתרופות ביישום בנקודות דיקור (Rheum officinale, נתרן סולפט דקהידרט, Citrus aurantium, Magnolia officinalis, דבש) או בחומרי ייחה; סובלים ממחלות קשות במערכת העיכול או כשל תפקודי של איברים מרכזיים כמו הלב, הכבד והכליות; יש נגעים מקומיים בעור כגון סחיפה, זיהום או אקזמה בנקודות האקולר (ג'יגו [TE6], זוסאנלי [ST36], שאנגג'ושו [ST37], טיאנשו [ST25], דהנג [SP15]); יש לי מחלות נפש נלוות, פגיעה קוגניטיבית, או חוסר יכולת לדווח תסמינים באופן עצמאי.
3. קריטריוני נשירה
   1. שימוש במשטרי טיפול אחרים בעצירות ללא אישור במהלך תקופת הטיפול; חווה תגובות לוואי חמורות ואינו מסוגל להמשיך בטיפול; לפרוש מרצון מהמחקר מסיבות אישיות או ללכת לאיבוד במעקב.

2. עיצוב מחקר

1. סוג ניסוי
   1. הגדר את הניסוי כניסוי קליני מבוקר אקראי פרוספקטיבי.
2. שיטת קיבוץ
   1. השתמשו בשיטת טבלת מספרים אקראית כדי לחלק מטופלים העומדים בקריטריוני ההכללה לקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת; הקצה את גודל המדגם של שתי הקבוצות ביחס של 1:1.
3. אמצעי התערבות
   1. לקבוצת הביקורת: לספק טיפול שגרתי לשברים דחיסתיים של בית התורקולומבר (TLFs), כולל הכוונה ביציבה, הנחיית תזונה, עיסוי בטן, ומתן תמיסת לקטולוז דרך הפה במינון של 15–30 מ"ל ליום (ריכוז: 10 גרם ל-15 מ"ל, שווה ערך ל-667 מ"ג/מ"ל), שנלקח דרך הפה לאחר ארוחת הבוקר.
   2. לקבוצת הניסוי: בנוסף לטיפול שגרתי שניתן לקבוצת הביקורת, ניתן טיפול בנקודת דיקור בדיור בדיז'גו (TE6), זוסאנלי (ST36), שאנגג'ושו (ST37), טיאנשו (ST25) ודאהנג (SP15)²³(טבלה 1).
4. תקופת התצפית
   1. הגדר את תקופת התצפית כשבועיים (קורס טיפול אחד). יש לבצע הערכות יעילות ובטיחות לפני הטיפול, לאחר שבוע טיפול ושבועיים של טיפול.
5. מדדי הערכה
   1. אינדיקטורים כלליים: תיעד אינדיקטורים כלליים, כולל מין, גיל, BMI ושברים במקטעי חולייה.
   2. מדדי יעילות: רשמו מדדי יעילות, כולל מרווח הזמן עד להטלה הראשונה לאחר הטיפול, הערכת תסמיני עצירות (PAC-SYM), הערכת איכות החיים של עצירות (PAC-QOL) של המטופל, וציוני סולם אנלוגי חזותי (VAS) לכאב בגוף החוליה השבור לפני ואחרי הטיפול.
   3. מדדי בטיחות: עקב אחר מדדי בטיחות, כולל סימנים חיוניים כלליים כמו טמפרטורת גוף, נשימה, דופק ולחץ דם.
   4. תעד את שכיחות תופעות לוואי (למשל, תגובות אלרגיות עוריות מקומיות בנקודות דיקור, אי נוחות במערכת העיכול וכו'). סווג תגובות שליליות בהתייחס לעקרונות המנחים למחקר קליני של תרופות סיניות חדשות²⁴ (דרגה 1: תגובה קלה, ללא צורך בטיפול; דרגה 2: תגובה מתונה, טיפול סימפטומטי נדרש; דרגה 3: תגובה חמורה, נדרש הפסקת טיפול).

3. הכנות לפני הליך

1. הכנת הצוות
   1. לבש מסכות רפואיות חד-פעמיות. בדקו את שם המטופל, מספר התיק הרפואי, מקום השבר ומצב העצירות. ודאו שאין התוויות נגד לעור המקומי בנקודות האקוניות באמצעות בדיקה ויזואלית ומישוש כדי למנוע אדמומיות, נפיחות, שפשופים, פריחה או כל נגע בעור.
2. הכנת פריט
   1. הכנת תרופות
      1. שקלו את חלקי הצמח הסיניים ביחס של ריאום אופיצינל: סולפט נתרן דקהידרט: אורנטיום הדרים: מגנוליה אופיצינליס = 3:2:1:1.
      2. טחנו את חתיכות הצמח לאבקה דקה באמצעות מטחנה עדינה במיוחד במהירות 25,000 סל"ד למשך 10 דקות, עם הפסקות לסירוגין כדי למנוע התחממות יתר, עד שהאבקה עוברת דרך מסננת של 200 רשתות ואחסנו אותן במיכל אטום.
      3. קח 30 גרם אבקת צמחים, הוסיף כמות מתאימה של דבש (יחס המסה בין אבקת צמחים לדבש הוא 1:1.5), וערבב למשחה אחידה ועבה (היא צריכה להיות לא זורמת וקלה לעיצוב). אימות יציבות מראה ששיעור השמירה של הרכיבים הפעילים במשחת הצמחים המוכנה הוא מעל 95% עם 24 שעות קירור ושימוש^ב-25 שעות.
   2. הכנה לצריכה
      1. הכינו את הצרכנים הבאים: מדבקות רפואיות סטריליות בגודל 4 ס"מ על 4 ס"מ, 75% אלכוהול, מטליות כותנה סטריליות, מלקחיים, כפפות רפואיות חד פעמיות, חיטוי ידיים ללא שטיפה מבוססות אלכוהול, ומסכות רפואיות חד-פעמיות (איור 1).
3. הכנת מטופלים
   1. הסבר למטופל ולבני משפחתו את מטרת יישום נקודת הדיקור, את הבסיס לבחירת נקודות הדיקור, את תהליך הניתוח, את ההשפעות הצפויות ותגובות שליליות אפשריות, ותשחרר את המתח שלהם.
   2. סייעו למטופל לשבת על הגב, לשמור על תנוחה ניטרלית בעמוד השדרה ולהימנע מפיתול עמוד שדרה.
   3. חשפו במלואם את אזורי האקפונט בבטן, פרקי כף היד והגפיים התחתונות.
   4. חטא את העור בנקודות האקולר עם כדורי כותנה עם 75% אתנול והמתין שהאתנול יתייבש לחלוטין באוויר.

4. הליך טיפול

1. חטא ידיים עם חומר חיטוי אלכוהול ללא שטיפה ולבש כפפות רפואיות חד פעמיות.
2. מיקום מדויק של נקודות דיקור באמצעות שיטת נקודת ציון אנטומית, המשתמשת בסימני גוף מוחשיים או גלויים — כגון בליטות עצם, שולי שרירים, גידים ומרחבי מפרקים — כנקודות ייחוס קבועות לקביעת מיקומי נקודות דיקור לפי מיפוי מרידיאני סטנדרטי. לכל נקודת דיקור זוהה תחילה נקודת ציון מתאימה, ומיקום הנקודה סומן על פי מדידות פרופורציונליות (קון) ביחס לאותו סימן, בהתאם לספר הלימוד של דיקור סיני ומוקסיבושן²³ (איור 2).
3. השתמשו במלקחיים כדי לקחת 3 גרם מהמשחה הסינית המעורבת ולהניח אותה במרכז מדבקת טיפול רפואי סטרילית.
4. יישר את הכתמים הרפואיים עם 5 קבוצות נקודות דיקור מסומנות, הדביק אותן שטוחות על פני העור, לחץ בעדינות על קצוות הכתמים עם האצבעות למשך דקה, וודא שהכתמים נדבקים היטב ללא קמטים או התרופפות (איור 3).
5. הודיעו למטופל שזמן המריחה הוא 6 שעות והמליץ לו לא להסיר את המדבקות מראש או להאריך את זמן היישום ללא אישור.
6. קבע את תדירות הטיפול: בצע את הטיפול פעם אחת ביום, קבע את זמן הטיפול, וקח שבועיים רצופים של טיפול כקורס אחד.

5. טיפול לאחר הטיפול

1. שאלו על השינויים בתסמיני העצירות של המטופל כל 4 שעות לאחר הטיפול, התמקדו בהתבוננות האם העור המקומי בנקודות דיקור סובל מאדמומיות, גרד או פריחות, ורשמו את הממצאים.
2. לאחר הסרת המדבקות, נגבי בעדינות את העור בנקודות דיקור במים חמים והימנעו משפשוף חזק. אם יש כתמים רפואיים שנותרו על העור, נקו את האזור עם מטלית כותנה סטרילית טבולה בכמות קטנה של מלח רגיל.
3. ספק הדרכה תזונתית: חזק את צריכת הסיבים התזונתיים של המטופל והמליץ לו להימנע ממזונות חריפים, שומניים ומייצרי גזים.
4. הנחה את המטופל לפתח הרגלי צואה קבועים, הנחו אותו לשמור על תנוחה ניטרלית בעמוד השדרה במהלך הצואה, והמליץ לו להימנע מלהחזיק נשימה ומאמץ.
5. השליכו מדבקות משומשות, מטליות כותנה ופריטים נוספים בהתאם לסיווג פסולת רפואית.
6. סגור את משחת הצמחים שנותרה ושמר אותה במקרר (בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס) עם זמן אחסון שלא יעלה על 24 שעות וחמם אותה לטמפרטורת החדר לפני השימוש הבא.

6. שיטות טיפול באירועים שליליים

1. טיפול בתגובות שליליות מקומיות לעור
   1. לתגובות דרגה 1 (אדמומיות קלה וגרד בעור מקומי בנקודות דיקור), הפסיקו את המריחה מיד. נקה את העור במים חמים, ואז מרח קרם קלמין (פעמיים-שלוש פעמים ביום) וצפה במשך 24 שעות. אם התסמינים משתחררים, המשיכו בטיפול (התאימו את זמן המריחה ל-4-6 שעות).
   2. בתגובות דרגה 2 (אדמומיות ברורה, פפולות וגרד מחמיר בעור המקומי בנקודות דיקור), יש להפסיק את היישום הנוכחי; תנו טבליות לורטדין דרך הפה (10 מ"ג למנה, פעם ביום) ומרחו קרם דסוניד מקומית (פעמיים ביום). דווחו לרופא המטפל והערכו האם להמשיך בטיפול.
   3. לתגובות דרגה 3 (שלפוחיות, שחיקה והפרשה בעור מקומי בנקודות דיקור), יש להפסיק את הטיפול מיד. שטוף את הפצע במי מלח סטריליים רגילים, מרח משחת מופירוצין וכסה בגזה סטרילית. תחליף את התחבושת פעם ביום עד שהפצע יחלים. במקביל, לדווח לוועדת האתיקה המחקרית ולתעד את פרטי האירוע השלילי.

Results

בסך הכל נכללו 42 מטופלים במחקר זה, 21 מקרים בקבוצת הניסוי ו-21 מקרים בקבוצת הביקורת, ואף מטופל לא פרש מהמחקר. טבלאות 2 וטבלה 3 משוות את השינויים בארבעה מדדי הערכה בין קבוצת הביקורת לקבוצת הניסוי לפני ואחרי הטיפול. התוצאות הראו שלאחר הטיפול, מרווח הזמן עד להטלה הראשונה, ציוני PAC-SYM, PAC-QOL ו-VAS השתפרו, אך השיפור בקבוצת הניסוי היה גדול יותר (p <0.05). מדדים אלו היו מובהקים סטטיסטית בהשוואה לקבוצת הביקורת. במהלך הטיפול לא התרחשו תופעות לוואי חמורות, ונ...

Discussion

מחקר זה אישר את היעילות והבטיחות של יישום נקודות דיקור כטיפול עזר לעצירות אצל מטופלים עם TLFs באמצעות ניסוי מבוקר אקראי. התוצאות המרכזיות הראו שלאחר שבועיים של טיפול, לקבוצת הניסוי היה מרווח זמן קצר יותר עד להטלה הראשונה לאחר הטיפול, ציוני PAC-SYM, PAC-QOL ו-VAS. התוצאות לאחר הטיפול היו טובות יותר מהתוצאות שלפני הטיפול בשתי הקבוצות, ולא היו תגובות לוואי חמורות. תוצאה זו לא רק מספקת ניתוח מבוסס ראיות חדש להתערבות בעצירות לאחר TLFs, אלא גם מחזיקה בערך חשוב ברמת הפרקטיקה הקלינית. הוא מאשר ש...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
רפואה צמחית סינית	בית החולים של אוניברסיטת צ'נגדו לרפואה סינית מסורתית	/
75% אלכוהול	חברת טכנולוגיית הרפואה ייג'ישי במחוז סצ'ואן בע"מ.	250706
כפפות רפואיות חד-פעמיות	קבוצת מוצרי לטקס גואנגדונג חויטונג בע"מ.	20122206
מלקחיים	חברת מכשורי רפואי יויואן במחוז ג'יאנגשי בע"מ.	20180132
חומר חיטוי לידיים	שאנדונג לילקאנג Medical Technology Co., Ltd.	25070401B
מסכה רפואית חד-פעמית	שוצ'אנג ג'נדה תחבושות רפואיות בע"מ.	20160002
מטלית כותנה סטרילית	צ'נגדו ג'ונגשין חומרים היגייתיים בע"מ	20250613
טלאי יישום רפואיים סטריליים	חברת התחבושות הרפואיות ג'יאנגסו גואנגיי בע"מ.	20160028