הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

מדידת מאמץ נשימתי אצל ילדים עם אוורור מכני

186 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70230

⸱

9 ביוני 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Antwerp University Hospital, University of Antwerp, 2McGill University Health Center, Montreal Children's Hospital, 3Department of Critical Care Medicine, The Hospital for Sick Children, 4Pediatric Cardiac ICU, Kokilaben Dhirubhai Ambani hospital and medical research centre, 5Department of Intensive Care Medicine, Ghent University Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

אנו מדגימים טכניקות מאומתות וסטנדרטיות לצד מיטת המטופל לכימות מאמץ השראה ולהכוונת ניהול מכשירי הנשמה.

תקציר

הערכה מדויקת של מאמץ הנשימה אצל ילדים עם אוורור מכני חיונית לאופטימיזציה של תמיכה במכונות הנשמה ולמניעת פגיעות בריאות וסרעפת. סיוע יתר מוביל לחוסר שימוש בסרעפת ולאטרופיה, בעוד שסיוע חלקי עלול לגרום לעייפות, חולשת הסרעפת ופגיעה ריאתית עצמית (P-SILI) על ידי המטופל. כתב יד זה מדגים טכניקות מאומתות לצד מיטת המטופל לכמת מאמץ השראה. אנו מתארים את התקן הייחוס לכימות מאמץ שרירי הנשימה, מנומטריית הוושט, ומציגים גישות חלופיות לפרקטיקה קלינית שגרתית, בהתחשב במגבלות המעשיות שלו. אנו מבחינים בין דחף נשימתי, מאמץ נשימה גאותית ומקסימלי מאמץ נשימה. פרמטרים עקיפים של מאמץ כוללים פעילות חשמלית של הסרעפת (EAdi), תמרוני חסימת דרכי הנשימה (P0.1, Pocc, PMI) ופרמטרי אולטרסאונד בסרעפת. לחץ הנשימה המקסימלי (MIP) נדון כמדד למאמץ המקסימלי. נתוני ילדים מייצגים מסופקים כאשר זמינים. למרות שערכי ייחוס נכללים עבור פרמטרים נבחרים, הראיות המגדיבות סף בטוח בילדים נשארות מוגבלות. ניטור משולב באמצעות טכניקות אלו מאפשר טיטרציה מותאמת אישית של הנשמה מכנית ותומך באסטרטגיות הגנה על הריאות והסרעפת בטיפול נמרץ לילדים.

מבוא

במהלך הנשמה מכנית (MV) עלולות להתרחש גם מאמצי נשימה מופרזים וגם לא מספקים, שכל אחד מהם עלול להזיק לשרירי הנשימה 1,2,3. מאמץ לא מספק עלול להוביל להיחלשות הסרעפת. אטרופיה דיאפרגמטית משנית להרפיית שרירים ממושכת תוארה לראשונה בקרב תינוקות בשנת 1988. עדויות מאוחרות יותר, בעיקר ממחקרים למבוגרים, הראו שגם MV קצר טווח יכול לשבש את הארכיטקטורה הסיבית של הסרעפת ולהפחית את ההתכווצות שלה, המתוארת יחד כדיספונקציה דיאפרגמטית המושרה על ידי מכשיר הנשמה (VIDD)2,5,6. VIDD כולל ארבעה מנגנוני טראומה: מיוטראומה עם סיוע יתר, מיוטראומה תת-סיועית, מיוטראומה אקסצנטרית ומיוטראומה נשימתית7. בעוד שמיקרוטראומה חסרת סיוע (אטרופיה דיאפרגמטית לא בשימוש) דווחה אצל ילדים 8,9, מיוטראומה של סיוע יתר וכן מיוטראומה אקסצנטרית ונשיפה נותרות מאופיינות בצורה לקויה באוכלוסיית הילדים.

מאמץ נשימתי מופרז נקשר גם לסוג ייחודי של פגיעת ריאה הנקראת פגיעת ריאה עצמית (P-SILI), הנגרמת מלחץ נהיגה טרנס-ריאתי גבוה הנוצר על ידי מאמצים מופרזים של המטופל ועלול להיות מוגבר על ידי תמיכה במכונת הנשמה10. יתרה מזאת, מאמץ מופרז מגביר את עבודת הנשימה (WOB) ועלול לגרום לעייפות שרירי הנשימה. במהלך שלב הגמילה, רמות ה-WOB המוגברות נותרות גורם מרכזי שמונע שחרור מוצלח מאוורור מכני11. ממצאים אלו מדגישים את החשיבות של מניעת סיוע מופרז וחסר ושל הפחתה של התמיכה ב-MV בהתאם. כתוצאה מכך, הערכה מדויקת של מאמץ נשימתי היא מרכיב יסודי, אך עדיין לא מנוצל מספיק, בטיפול נמרץ ילדים עכשווי. למרות התקדמויות מסוימות לאחרונה, הראיות המגדיבות סף בטוח בדחף ובמאמץ השראתי אצל ילדים נותרות מוגבלות.

נכון להיום, הרופאים עדיין מסתמכים לעיתים קרובות על הערכה קלינית של שימוש בשריר נשימתי משני, נסיגות תת-צלעיות ונוחות המטופל כדי לאזן את התמיכה הנשימתית ולהעריך מוכנות להוצאת צינור12. למרות שהן יקרות ערך ובלתי ניתנות להחלפה, תצפיות אלו הן מטבען סובייקטיביות. מדידות אובייקטיביות מבוססות פיזיולוגיה של מאמץ נשימתי יכולות להשלים בדיקות ליד מיטת המיטה לשיפור טיטרציית מכונת הנשמה ועשויות לסייע בשחרור מוצלח בזמן מהנשמה מכנית13.

כאשר מודדים פעילות נשימתית, חשוב להבין את הרקע הפיזיולוגי וההבדל בין דחף נשימה, מאמץ נשימה גאותית ומאמץ מקסימלי (פונקציה). דחף נשימה מייצג את הפקודות העצביות שמקורן במרכזי הנשימה בגזע המוח שמעוררים את שרירי הנשימה, בעיקר הסרעפת. למרות שפלט עצבי זה אינו ניתן למדידה ישירה, ניתן להסיק זאת מהפעילות החשמלית של הסרעפת (EAdi) או מ-P0.114 שמקורו בלחץ. מאמץ שאיפה מייצג את התגובה המכאנית של שרירי הנשימה לפקודות עצביות אלו. הוא משקף את הלחץ שנוצר על ידי שרירי הנשימה (Pmus), בעיקר הסרעפת, כדי לייצר זרימת אוויר. כאשר העומס הסרעפתי עולה, מגויסים שרירי עזר כמו שרירי בין-צלעיים, סטרנוקליידומאסטואיד ושרירי סקלן כדי לסייע בהשראה. התכווצות משולבת של שרירי הנשימה במהלך השראה ספונטנית גורמת לירידה בלחץ הריבה (Ppl), שניתן להעריך על ידי מדידת לחץ הוושט (Pes) באמצעות מנומטריה של הוושט, התקן הזהב הנוכחי לכמת מאמץ הנשימה. מדידת PES מאפשרת גם חישוב מדדי מאמץ משולבים מתקדמים, כולל מכפלת זמן לחץ (PTP), מכפלת קצב לחץ (PRP) ועבודת נשימה (WOB), המשקפים את עומס העבודה הנשימתי הכולל והוצאת האנרגיה.

מספר תחליפים לא פולשניים יכולים להשלים או להחליף את מדידות ה-PES. אלה כוללים לחץ חסימה (Pocc)15, מדד לחץ שריר (PMI)16 והערכת אולטרסאונדבסרעפת 17. תפקוד שרירי הנשימה מתייחס למאמץ המקסימלי שניתן לייצר על ידי השרירים. לחץ הנשימה המקסימלי (MIP) הוא סמן לתפקוד אצל ילדים מאושרים עם פעילות נשימה ספונטנית, והתפתחות עובי הסרעפת לאורך זמן הנשימה יכולה להיות סמן לתפקוד גםכן. ביחד, פרוטוקול זה מספק מגוון של טכניקות מדידה ליד המיטה לכמת דחף נשימה, מאמץ ותפקוד שרירי הנשימה. זה יאפשר לרופא למדוד את השפעת ההנשמה המכנית על פעילות ותפקוד שרירי הנשימה, ולשפר בצורה מיטבית את התמיכה וההרדמה הנשימתית כדי לאפשר אוורור מגן בריאותי וסרעפת.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

1. מנומטריית הוושט

הערה: השתמשו בקטטר בלון וושט מתאים לילדים בהתאם לגיל ולמשקל (ראו טבלה 1). השתמש במזרק בנפח 1–10 מ"ל בהתאם לבחירת בלון הוושט (ראו טבלה 2). השתמש בצינורות קשיחים, מאוורר או במוניטור ייעודי עם מתמר לחץ. כלול תוכנות ניתוח משולבות או חיצוניות לחישוב לחץ-זמן-מוצר/קצב-לחץ (PTP/PRP) אופציונלי.

  1. הכינו חומרים – בחרו את גודל הבלון לפי גיל ומשקל (ראו טבלה 2). הכינו את מתאם הלחץ של מכונת הנשימה או המוניטור שנבחרו ואפסו אותו ללחץ אטמוספירי. בדוק את בלון הוושט לדליפות.
  2. הערכת עומק ההחדרה – למדוד את מרחק האף–אוזן–זיפואיד (NEX) כדי לקבוע את עומק המיקום הרצוי. תכוון לשליש התחתון של הוושט.
  3. הכנס את הקטטר – שמן את הקטטר עם חומר סיכה מסיס במים. קדם את הקטטר מעט מעבר למרחק ה-NEX הנמדד. חבר את הקטטר לממיר הלחץ ונפח את הבלון במינימום (ראו טבלה 2) כדי לעקוב אחר סטיות לחץ.
  4. בדוק את מיקום הקטטר – לחץ בעדינות על הבטן. סטייה חיובית של לחץ הוושט (Pes) מצביעה על מיקום דיסטלי של הוושט. לאחר מכן משכו את הקטטר בהדרגה עד שמופיעים תנודות לב במעקב ה-Pes (איור 1). זה מבטיח שהקטטר ממוקם בשליש התחתון של הוושט.
  5. התנפחות ראשונית של הבלון – שאפו את כל האוויר מהבלון. אפס את המערכת ללחץ אטמוספרי. נפחו את הבלון לנפח ההתחלתי המומלץ על ידי היצרן.
  6. אופטימיזציה של נפח הבלון – לרוקן את הבלון ל-0.1 מ"ל ולנפוח בהדרגה כדי למצוא את נפח המילוי האופטימלי המוגדר כנפח הקטן ביותר שבו מתרחשים ה-ΔPs המקסימליים (Vהטוב ביותר). חלופה נוספת היא להתחיל עם בלון מנופח, לתת לו להתאזן ללחץ הסביבתי, ואז לנפח בקצב של 0.1 מ"ל. לאחר כל הסברה, יש לנקן את הבלון ולאפשר לו להתאזן מחדש עם לחץ אטמוספירי למשך 10 שניותו-19, לפני המעבר לשלב הבא.
    הערה: זהו שלב קריטי, ואנו ממליצים בחום לקרוא הוראות מפורטות של Hotz ואח' 19, Mojoli ואח' 20, ורודולף ואח' 21. סיכום מפורט של נפחי מילוי מומלצים וקצבי נפח ניתן למצוא בטבלה 2.
  7. בצע בדיקת חסימה – לחץ על כפתור האחיזה בקצה הנשיפה במערכת ההנשמה. במטופל פסיבי, יש לבצע לחץ איטי ועמוק של בית החזה הדו-צדדי במהלך החסימה ולמדוד את העלייה הן בלחץ דרכי הנשימה (Paw) והן ב-PE. אצל מטופלים עם פעילות נשימה ספונטנית, יש למדוד את הירידה הן בכפות הרגל והן ב-Pes במהלך מאמץ הנשימה הבא באחיזת הנשיפה (תמרון ביידור). (איור 1C).
  8. אימות כיול – מדדו את יחס ΔPes / ΔPaw וקבלו את כיול הבלון ומיקומו אם ערך זה נע בין 0.8 ל-1.2 (הטווח הרגיל אצל מבוגרים) או 0.7 ל-1.3, הטווח המקובל אצל ילדיםבני 21.
  9. התחל במעקב אחרי PES – פתח את מסך הנשמה שמציג הקלטות רציפות של Pes ולחצי נהיגה טרנספולמונריים. המשתנה הראשוני, ΔPs, מוגדר כהבדל בין לחץ הוושט בקצה הנשימה ללחץ הוושט בקצה הנשימה.
    הערה: אם ΔPes/ΔPaw אינם בטווח, נפח ועומק הקטטר עשויים שלא להיות נכונים22. הערכו מחדש את נפח מילוי הבלון והתאימו ב-0.2–0.5 מ"ל או שנו עומק קטטר ב-±1–2 ס"מ לפי הצורך. חזרו על בדיקת ההסתרה לאחר כל התאמה עד שהיחס מתייצב בטווח היעד.

figure-protocol-1
איור 1: פירוש ואימות צורת גל לחץ הוושט (Pes) במהלך המדידות. האיור ממחיש צורות גל אופייניות ללחץ דרכי האוויר (כף, אדום) ולחץ וושט (Pes, צהוב) שמתקבלות במהלך מיקום וכיול קטטר Pes (A): השוואה בין Pes ל-Paw במהלך נשימות ללא מאמץ נשימה ובמאמץ פעיל. סטייה כלפי מטה של PES במהלך השראה מצביעה על מאמץ השראה שנוצר על ידי המטופל. (B): זיהוי תנודות לב (CO) המונחות על מעקב ומדידת ה-PES של ΔPs. זיהוי והבחנה בין CO לתנודות נשימתיות אמיתיות הוא חיוני לפרשנות אותות מדויקת. (ג) תמרון ביידור משמש לאימות מיקום נכון של הקטטר ומילוי הבלון. במהלך החזקת נשיפה, משווים שינויים סימולטניים בלחץ בכף רגל (ΔPaw) וב-Pes (ΔPes). יחס של ΔPes/ΔPaw בין 0.7 ל-1.3 (או 0.8–1.2, ראו כתב יד) מאשר כיול תקין ומיקום נכון של בלונים אצל ילדים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

2. הערכה קלינית של מאמץ נשימתי

  1. הכינו את המטופל - וודאו שדה ראייה טובה של החזה והבטן. לתקן גורמים הפיכים כמו חסימת דרכי הנשימה, חום או חריצות.
  2. התבוננו בדפוס הנשימה - הערכו קצב, עומק, תנועות פרדוקסליות וסינכרון עם מכונת הנשמה במהלך כמה נשימות רצופות.
  3. בדקו את השימוש בשרירים משניים – במהלך השראה בעקבות, בדקו נסיגות בין-צלעיות, תת-צלעיות או על-סטרנליות (תנועות פנימיות של העור), סטרידור (רעש גבוה נשמע), התרחבות האף (תנועת הנחיריים החוצה) והפעלת שרירי הצוואר.
  4. מאמץ דרגה – סווג נסיגות כקלים, בינוניים או חמורות באופן סובייקטיבי, וסטרידורים כקלים (כאשר הם מתרגשים) או חמורים (במנוחה).
  5. הערכה מחדש ותיעד – חזור על ההערכה הזו באופן קבוע
    הערה: באופן אופציונלי יש להשתמש בציון מאמץ הנשימה המאומת, הכולל נסיגות, סטרידור ופולסוס פרדוקסוס23.

3. פעילות חשמלית של הסרעפת (EAdi)

  1. הכנות – הערכת עומק החדרת הקטטר הראשוני באמצעות נוסחת NEX (אף-אוזן-זיפואיד) המותאמת, תוך יישום המשוואות הספציפיות וטבלת ההתייחסות למיקום הפה או האף המסופק עם כל גודל קטטר.
    הערה: תצטרך קטטר EAdi ומכונת הנשמה תואמת עם יכולת ניטור EAdi.
  2. הכנס ומקם את הקטטר – הכנס את קטטר הנזוגסטר או אורוגסטרי EAdi לוושט. התבונן במשרעת ה-EAdi במכשיר הנשמה. יש לקדם או למשוך את הקטטר עד שנרכש משרעת EAdi מקסימלית.
  3. בדוק את המיקום הנכון – פתח את כלי מיקום הקטטר של מכונת הנשמה. הזז את הקטטר למעלה או למטה עד שמוצגות המשרעות הגבוהות ביותר של אותות האלקטרומיוגרפיה של הסרעפת (EMG) (צבע סגול על העקבות) בשני הקטעים האמצעיים.
  4. הקלט את האות – אפשר כמה דקות של נשימה ספונטנית יציבה. יש להקליט באופן רציף את גל ה-EAdi במהלך תקופת האוורור המכני.
  5. ניתוח פרמטרים – הערך את אמפליטודת EAdi. פתח את מסך המגמה והצג את הממוצעים לאורך תקופה נבחרת, בדרך כלל בין 30 דקות ל-4 שעות. שרטט קו וירטואלי דרך אמפליטודות השיא של EAdi לאורך מסגרת הזמן שנבחרה והשתמש בו כערך הממוצע של EAdi השיא לתקופה זו.
    הערה: המאוורר אינו מחשב ממוצעים, ולכן אין ערכי EAdi פסליים זמינים. ניתוח יכול להתבצע באופן לא מקוון למטרות מחקר.
  6. הערכת יעילות נוירומוסקולרית (NME) – ביצוע תמרון חסימה בסוף הנשיפה. חשב את ה-NME על ידי חלוקת ירידת לחץ דרכי הנשימה (ΔPaw) בשינוי בפעילות החשמלית (ΔEAdi) במהלך אותו מאמץ (NME = ΔPaw/ΔEAdi). בצע הקלטת מסך ומדוד את ה-ΔEAdi כהפרש בין שיא לקו הבסיס. מדוד את ה-ΔPaw כהפרש בין לחץ שיא בדרכי האוויר ללחץ קצה הנשיפה החיובי (PEEP). היחס חייב להיות מחושב על ידי הרופא ואינו מחושב אוטומטית.
  7. מדוד את ההפרש במילשניות בין הזמן בין תחילת עליית ה-EAdi לבין המשרעת השיא (dt) וחשב את ההפרש במיקרו-וולט של ה-EAdi בין שתי נקודות הזמן הללו. חשב את קצב העלייה ב-EAdi כ-EAdi/dt. ערך זה מצביע על מהירות ההפעלה העצבית בתחילת ההשראה.

4. P0.1

  1. אשר נשימה ספונטנית – וודא שהמטופל מפעיל נשימות (כפי שמסומן על ידי המנשם כצבע שונה על עקומת הזרימה או הלחץ) או שמאמצי הנשימה נראים על הלחץ או גל הזרימה על ידי סטייה שלילית לפני לחץ המעגל.
  2. אם אין ודאות, יש לבצע תמרון חסימה נשיפה על ידי לחיצה על כפתור החזקת הנשיפה במכשיר הנשימה ולבדוק אם יש סטיות שליליות בגל לחץ דרכי הנשימה. סטיות שליליות אמיתיות הן בצורת U.
  3. בצע חסימה נשיפה – הפעל את האחיזה על ידי לחיצה על כפתור החזקת הנשיפה במערכת הנשימה למשך לפחות 250 מילישניות כדי לחסום את זרימת האוויר. ודא שמאמץ השראה ספונטני מתועד במהלך החסימה.
  4. מדד P0.1 – זהה את סטיית לחץ דרכי האוויר הראשונית. קבעו את ההבדל בין PEEP ללחץ השלילי שנמדד 100 מילישניות לאחר תחילת השאיפה. חזור על זה שלוש נשימות וממוצע את התוצאות.
    הערה: רוב מכשירי ההנשמה יציגו את המשתנה הזה אוטומטית או כאשר מתבקשים ממנו. אנו מתייחסים לדיון על פרשנות הערכים.

5. לחץ חסימה (Pocc)

  1. אשר נשימה ספונטנית – וודא שהמטופל מפעיל נשימות ושמאמצי הנשימה נראים על גל הלחץ או הזרימה. אם אין ודאות, בצע תמרון חסימה נשיפתית ובדקו סטיות שליליות בגל הלחץ
  2. התחל להקליט צורות גל של מכונת הנשמה
  3. בצע חסימת נשיפה – התחל את האחיזה על ידי לחיצה על כפתור החזקת הנשיפה במכשיר הנשימה כדי לחסום את זרימת האוויר. אשר חזותית שמאמץ שאיפה ספונטני נתפס במהלך החסימה על ידי חיפוש סטייה שלילית בעקומת לחץ דרכי הנשימה. הימנעו מהדרכה מילולית או מישושית של המטופל, שכן המטרה היא ללכוד מאמץ נשימתי המייצג את המאמץ הבסיסי של המטופל.
  4. נתח את ההקלטה – זהה את לחץ דרכי הנשימה הנמוך ביותר שהושג במהלך מאמץ הנשימה הראשון לאחר תחילת תמרון החסימה (Pmin). חשב Pocc = PEEP – Pmin.
  5. חזור על המדידה – חזור על המדידה שלוש פעמים כדי להבטיח שחזוריות וממוצע את התוצאות כדי להתחשב בשונות פיזיולוגית.
  6. הערכת ΔPes – השתמשו בהמרה המאומתת ΔPes = (2/3) x Pocc24
    הערה: לבצע תמרוני חסימה רק במטופלים יציבים המודינמית. הימנע ממנו במקרה של היפוקסמיה חמורה, לכידת אוויר, לחץ תוך-גולגולתי גבוה, או כאשר יש אסינכרון בין המטופל למכונת הנשמה. שמור על החסימה קצרה והפסק מיד אם מתרחשת ירידה ברוויה, ברדיקרדיה או מצוקה. ניטור קרדיו-נשימתי רציף הוא חובה.

6. מדד שריר לחץ (PMI)

  1. אשר נשימה ספונטנית – וודא שהמטופל מפעיל נשימות ושמאמצי הנשימה נראים על גל הלחץ או הזרימה. אם זה לא ודאי, בצע תמרון חסימה נשימית ובדק אם יש סטיות שליליות על גל הלחץ.
  2. התחל להקליט צורות גל של מכונת הנשמה
  3. בצע את האחיזה הנשימתית – התחל סתימה קצרה של דרכי הנשימה (≤ 2–3 שניות) במהלך נשימה שמופעלת על ידי המטופל. שימו לב לעלייה בלחץ דרכי האוויר מעל PIP ואחריה רמה יציבה (Pplat). הימנעו מלהחזיק את האחיזה ליותר מ-3 שניות כדי למנוע הפעלה של שרירי הנשיפה או הבטן.
  4. הערכת תוקף התמרון – מעקב PMI תקף מראה מעבר מהיר מ-PIP ל-Pplat, ואחריו שלב יציב של פלטו שנמשך לפחות 1–2 שניות. אם הפלטו נשאר מתחת ל-PIP, התמרון מרמז על מאמץ נשימה נמוך או לא נוכח באופן עקבי לאורך כל ההשראה, ו-PMI = 0. אם התמרון לא מגיע לרמה נראית לעין, הוא נחשב לבלתי תקף. תנודות לב נצפות לעיתים קרובות לאורך תמרון ההחזקה.
  5. חשב PMI וחזור – חשב PMI לפי הנוסחה: PMI = Pplat – PIP. חזור על התמרון לפחות שלוש פעמים ודווח על ממוצע הניסויים הטכניים המקובלים (איור 2).

figure-protocol-2
איור 2: מדידת מדד שריר הלחץ (PMI). התרשים ממחיש את מדידת ה-PMI, שמכמת את מאמץ השריר הנשימתי במהלך הנשמה בסיוע או ספונטני. כאשר האחיזה הנשימתית מופעלת, גל לחץ דרכי הנשימה (Paw) עולה מעל לשיא לחץ הנשימה (PIP) ולבסוף מגיע לרמה חדשה (Pplat). כאשר יש מאמץ נשימה ספונטני, העלייה הזו נגרמת מהרפיית שרירי הנשימה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

7. לחץ נשימה מקסימלי (MIP)

  1. אשר נשימה ספונטנית – וודא שהמטופל מפעיל נשימות ושמאמצי הנשימה נראים על גל הלחץ או הזרימה. אם זה לא ודאי, בצע תמרון חסימה נשימית ובדק אם יש סטיות שליליות על גל הלחץ.
  2. התחל להקליט צורות גל של מכונת הנשמה
  3. הכינו את המטופל ואת מכונת ההנשמה או המוניטור – ודאו שהמטופל יציב הדינמית ומחומצן כראוי על ידי מעקב אחר הסימנים החיוניים. אם משתמשים במוניטור עצמאי, ודא שמתמר הלחץ מאופס בלחץ הסביבה. תתחיל לרשום את לחץ דרכי הנשימה.
  4. מטופלים משתפים פעולה – מתחילים תמרון חסימת דרכי הנשימה על ידי לחיצה על כפתור החזקת הנשיפה במכשיר ההנשמה. הנחו את המטופל לבצע השראה מקסימלית ועוצמתית במהלך התמרון הזה. שמור על הסגר עד שהמאמץ מגיע. העניקו עידוד מילולי כדי להבטיח שיהיה מאמץ מקסימלי.
  5. מטופלים שאינם משתפים פעולה או מורדמים – להתחיל החזקת נשיפה ממושכת (עד 8 ניסיונות ספונטניים או מקסימום של 12 שניות25). יש לשים לב לסטיות שליליות בגל לחץ דרכי הנשימה התואמים למאמצי שאיפה ספונטניים (ראו לעיל).
  6. למדוד ולחזור על עצמך – לתעד את הלחץ השלילי הגדול ביותר שהושג במהלך התמרון. בניגוד ל-Pocc, ערך זה אינו בהכרח תואם למאמץ הנשימה הראשון לאחר תחילת החסימה, שכן מאמצים מאוחרים יותר באותו אחיזה עשויים להגיע לעוצמות גבוהות יותר. חזור על הפעולה לפחות שלוש פעמים, מה שמאפשר התאוששות קצרה בין התמרונים, ודווח על הערך הגבוה ביותר הניתן לשחזור כ-MIP של המטופל (איור 3).
    הערה: MIP מכונה גם PiMax או כוח נשימה שלילי (NIF)

figure-protocol-3
איור 3: מדידת P0.1, Pocc ו-MIP במהלך החזקת סוף הנשיפה. גל לחץ דרכי הנשימה (Paw) מוצג במהלך החזקת סוף הנשיפה. (משמאל) P0.1 ו-Pocc נמדדים במהלך מאמץ הנשימה הראשון של האחיזה. P0.1 מייצג את ירידת לחץ דרכי הנשימה 100 מילישניות לאחר תחילת מאמץ הנשימה, ו-Pocc הוא הלחץ השלילי המקסימלי שהושג במהלך אותו מאמץ. (מימין) MIP (לחץ נשימה מקסימלי) מזוהה כסטיית הלחץ השלילי הגדולה ביותר מבין כל מאמצי הנשימה שנרשמו במהלך החזקת הנשיפה. שימו לב לעלייה הקלה בלחץ הנשיפה שמתרחשת לאחר הנשימה השנייה החסימה, שכן ייתכן שזה תוצאה של הפעלת שרירי הנשיפה. אם חשד קליני או מאושר שפעילות שריר נשיפה, כל חישוב MIP צריך לשמור על ערך PEEP כלחץ נשיפה בסיסי שאליו מחושבת השינוי בלחץ. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

8. אולטרסאונד דיאפרגמה26

הערה: נדרש ציוד מיוחד: מערכת אולטרסאונד עם יכולת מצב M, גלאי ליניארי ברזולוציה גבוהה (6–13 מגה-הרץ) למדידות עובי דיאפרגמה, וגלאי בתדר נמוך או מערך פאזה (2–5 מגה-הרץ) להערכת תרגילים.

  1. זהה את הסרעפת - מיקום המטופל על הגב או חצי שוכב. מרחים ג'ל ומניחים את הגשוש הליניארי באזור ההימנע (המרחב הבין-צלעי התשיעי–העשירי, קו אמצע השחי) כאשר סמן הכיוון פונה לגולגולת. סובב את הגשוש במקביל לצלעות (עם סמן הכיוון לכיוון גב המטופל) והחליק בזנב עד שהכבד נראה. הזז מרווח בין-צלעי אחד בגולגולת כדי לאתר את הסרעפת בין הקווים הפלואורליים והפריטונאליים.
  2. אופטימיזציה של התמונה – כוונן עומק, פוקוס ורווח כדי למקסם את ההדמיה של הפלורה והפריטונאום. הנח את הגשש בניצב לדופן החזה כדי למזער שגיאת זווית. סמן את מיקום הגלאי על העור כדי לשמור על עקביות במהלך מדידות סדרתיות.
  3. מדדו עובי דיאפרגמה (DT) – הקפיאו תמונה דו-ממדית בסוף הנשיפה. מדוד את עובי הדיאפרגמה בקצה הנשיפה (DTee) בניצב לקווים הפלאורליים והפריטונאליים, ללא הקווים עצמם, כך שהמרחק הנמדד יהיה דומה לזה שמוצג באיור 4. רשום את הערך במילימטרים.
  4. מדידת שבר עיבוי הסרעפת (DTF) – רלוונטי רק אצל מטופלים שנושמים ספונטנית. הפעל מצב M במהירות סוויפ איטית ומיישר את קו מצב M מעל הסרעפת. רשמו מספר נשימות, הקפיאו את התמונה, ומדדו עובי קצה נשיפה (DTee) ו-end-inspiratory (DTei) כך שהמרחקים הנמדדים יהיו דומים לאלו שמוצג באיור 5. חשב DTF (%) = [(DTei – DTee) / DTee] x 100.
  5. מדידת יציאת דיאפרגמה (DE) – מעבר לגלאי עיקול או מערך פאזה. הנח את הגשוש התת-צלעי בקו האמצע-בריח עם סמן הכיוון פונה לראש והצג את הסרעפת באמצעות מצב B. הפעל מצב M ומקם את קו מצב M לאורך מסלול תנועת הסרעפת. מדדו את הנטייה האנכית מהקו הבסיסי בקצה התפילה ועד לשיא בקצה הנשימה במילימטרים.
    הערה: יציאה חשובה כפרמטר רק כאשר המטופל (באופן זמני) ללא תמיכה ונושם באופן ספונטני, שכן אינפלציה פסיבית של הריאות צפויה לגרום גם לתנועת הזנב של הסרעפת.

figure-protocol-4
איור 4: מדידת עובי הסרעפת (DT) באולטרסאונד בסוף הנשיפה. (א) תמונת אולטרסאונד במצב B של המידיאפרגמה הימנית בסוף הנשיפה. הסרעפת מוצגת כמבנה שכבתי בין הממברנות הפלאוריות והפריטוניאליות (חצים לבנים עליונים ותחתונים, בהתאמה). המרחק בין שני הקווים האקולוגניים מייצג את עובי הסרעפת (DT). (ב) תצוגה מוגדלת של אותו אזור, כלומר ההמידיאפרגמה הימנית בקצה התפוחה, המדגישה את המיקום הנכון של קליפרי המדידה (אדום). יש למקם את הקליפרים בתוך הגבולות האקולוגניים הבהירים של שכבות הפלאורל והפריטונאלי כדי להבטיח מדידות מדויקות. DT = עובי הסרעפת;  אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-protocol-5
איור 5: הערכת אולטרסאונד במצב M של שבר עיבוי הסרעפת (DTF). (A) תמונה במצב B המציגה את ההמידיאפרגמה הימנית. הקו האנכי (המסומן על ידי החץ הלבן) מייצג את הסמן במצב M הממוקם בניצב מעל הסרעפת. החלק שמתחת מציג את מעקב ה-M המתאים, שבו תנועת הסרעפת והשינויים בעובי לאורך מחזור הנשימה מוצגים בזמן אמת. (ב) תצוגה מוגדלת של מעקב במצב M המדגישה את עובי הדיאפרגמה בקצה הנשימה (קליפרים כחולים) ובקצה השראה (קליפרים אדומים). DTF = שבר עיבוי הסרעפת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

Pes

אצל ילדים, ערכי ΔPs טיפוסיים במהלך הנשמה בסיוע נעים בין 4–18 ס"מ H₂O. ΔPes <-4–5 ס"מ H₂O מצביעים על מאמץ שאיפה נמוך או סיוע יתר פוטנציאלי, בעוד ΔPs >-14–18 ס"מ H₂O מצביעים על מאמץ מופרז או אסינכרון בין המטופל למכונת הנשמה27,28.

המיקום המדויק מאושר על ידי נוכחות תנודות לב במעקב אחר לחץ הוושט (Pes) וסטיות גל יציבות וסינכרוניות לנשימה (ראו

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

עדויות עדכניות הראו את הפוטנציאל להקל על תפקוד לקוי של הסרעפת בילדים עם אוורור מכני באמצעות טיטרציה של מאמץ הנשימה. כתוצאה מכך, הרופא זקוק לכלים מדויקים וקלים לשימוש כדי לכמת מאמץ ולקבל החלטות מושכלות. למרות שגישה קלינית מובנית ליד מיטת המטופל להערכת מאמץ נשימתי ויזואלית בילדים מאושרים אפשרית, היא אינה מספקת פרמטרים כמותיים ויש להשתמש בה רק כהשלמת המדידות הפיזיולוגיות האובייקטיביות.

מנומטריית הוושט יכולה לכמת במדויק את מאמץ הנשימה בילדים עם אוורור מכני....

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

כל המחברים מדווחים שאין ניגוד עניינים

תודות

מימון: ד"ר טום שפנס נתמך על ידי קרן המחקר של פלנדרס

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
NAVA catheterGetingeהפעילות החשמלית של הסרעפת
NaCl 0,9% כלהפעילות החשמלית של הסרעפתNAVA catheter טובל בתמיסת מלח רגילה לפני ההחדרה
תוכנת רישום נתוני EAdiGetingeהפעילות החשמלית של הסרעפתניתן לספק תוכנת ServoTracker מ- Getinge
מכשיר הנשמה תואם NAVAGetingeהפעילות החשמלית של הסרעפת
קטטר NutriVent 14frSIDAMמנומטריה של הוושטרק לילדים גדולים יותר
קטטר הוושט 6fr, 7fr, 8frAveaמנומטריה של הוושט
קטטר הוושט 5frCooperמנומטריה של הוושט
מתמר לחץ כלמנומטריה של הוושטניתן לשילוב במוניטור רגיל או במכשיר עצמאי (למשל FluxMed, MBMed, ארגנטינה) 
מחבר luer lock תלת-כיווניכלמנומטריה של הוושט
ג'ל סטריליכלמנומטריה של הוושטשימון של הבלון בוושט לפני ההחדרה
מזרקים להתנפחות הבלוןכלמנומטריה של הוושטבעבר, השתמשו במזרקים מזכוכית. כיום משתמשים במזרקים פלסטיים חד-פעמיים קונבנציונליים. עדיף להשתמש בנפח קטן (2-3 מ"ל) עבור בלונים לילדים. למבוגרים יש להשתמש במזרק 10 מ"ל.
תוכנת ניתוח נתוניםכלמנומטריה של הוושטלמשל FluxView (MBMed, ארגנטינה)
ערכת הארכה נוקשה עם מנעול luerכלמנומטריה של הוושט
מכשיר אולטרסאונדכלאולטרסאונד של הסרעפתיש צורך ביכולות M-mode
גלאי ליניארי ברזולוציה גבוהה (6–13 MHz) כלאולטרסאונד של הסרעפת
גלאי עקום או מערך פאזות בתדר נמוך (2–5 MHz)כלאולטרסאונד של הסרעפת

מקורות

  1. Brochard, L., Slutsky, A., Pesenti, A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 195, 438-442 (2017).
  2. Goligher, E. C., et al. Evolution of diaphragm thickness during mechanical ventilation: impact of inspiratory effort. Am J Respir Crit Care Med. 192, 1080-1088 (2015).
  3. Goligher, E. C., et al. Lung- and diaphragm-protective ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 202, 950-961 (2020).
  4. Knisely, A. S., Leal, S. M., Singer, D. B. Abnormalities of diaphragmatic muscle in neonates with ventilated lungs. J Pediatr. 113, 1074-1077 (1988).
  5. Heunks, L., Doorduin, J., van der Hoeven, J. G. Monitoring and preventing diaphragm injury. Curr Opin Crit Care. 21, 34-41 (2015).
  6. Hooijman, P. E., et al. Diaphragm muscle fiber weakness and ubiquitin-proteasome activation in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 191, 1126-1138 (2015).
  7. Goligher, E. C. Myotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 45, 881-884 (2019).
  8. Valverde Montoro, D., et al. Ultrasound assessment of ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in mechanically ventilated pediatric patients. Paediatr Respir Rev. 40, 58-64 (2021).
  9. Yao, Y., et al. Association of diaphragmatic dysfunction with duration of mechanical ventilation in pediatric intensive care: a prospective cohort study. BMC Pediatr. 24, 607 (2024).
  10. Yoshida, T., Grieco, D. L., Brochard, L., Fujino, Y. Patient self-inflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing. Curr Opin Crit Care. 26 (1), 59-65 (2020).
  11. Khemani, R. G., et al. Risk Factors for Pediatric Extubation Failure: The Importance of Respiratory Muscle Strength. Crit Care Med. 45 (8), e798-e805 (2017).
  12. Abu-Sultaneh, S., et al. Executive SHORT ABSTRACT: International Clinical Practice Guidelines for Pediatric Ventilator Liberation, A Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network Document. Am J Respir Crit Care Med. 207 (1), 17-28 (2023).
  13. Khemani, R. G., et al. Randomized Trial of Lung and Diaphragm Protective Ventilation in Children. NEJM Evid. 4 (6), EVIDoa2400360 (2025).
  14. Telias, I., et al. Airway occlusion pressure as an estimate of respiratory drive and inspiratory effort during assisted ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 201, 1086-1098 (2020).
  15. Rudolph, M. W., et al. Airway occlusion pressure and P0.1 to estimate inspiratory effort and respiratory drive in ventilated children. Pediatr Crit Care Med. 26, e498-e506 (2025).
  16. Natalini, G., et al. Non-invasive assessment of respiratory muscle activity during pressure support ventilation. J Clin Monit Comput. 35, 913-921 (2021).
  17. De Meyer, G. R., et al. Relationship between esophageal pressure and diaphragm thickening fraction in sedated children. Pediatr Crit Care Med. 24, 652-661 (2023).
  18. Khemani, R. G., et al. Risk factors for pediatric extubation failure: The importance of respiratory muscle strength. Crit Care Med. 45 (8), e798-e805 (2017).
  19. Hotz, J. C., Sodetani, C. T., Van Steenbergen, J. V., Khemani, R. G., Deakers, T. W., et al. Measurements obtained from esophageal balloon catheters are affected by the esophageal balloon filling volume in children with ARDS. Respir Care. 63 (2), 177-186 (2018).
  20. Mojoli, F., Iotti, G. A., Torriglia, F., et al. In vivo calibration of esophageal pressure in the mechanically ventilated patient makes measurements reliable. Crit Care. 20 (1), (2016).
  21. Rudolph, M. W., Koopman, A. A., Blokpoel, R. G. T., Kneyber, M. C. J. Evaluation of Optimal Esophageal Catheter Balloon Inflation Volume in Mechanically Ventilated Children. Respir Care. 69 (3), 325-332 (2024).
  22. Sun, X. M., et al. Use of esophageal balloon pressure-volume curve analysis to determine esophageal wall elastance and calibrate raw esophageal pressure: a bench experiment and clinical study. BMC Anesthesiol. 18 (1), 21 (2018).
  23. Shein, S. L., Hotz, J., Khemani, R. G. Derivation and Validation of an Objective Effort of Breathing Score in Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Medicine. 20 (1), E15-E22 (2019).
  24. Ito, Y., et al. Estimation of inspiratory effort using airway occlusion maneuvers in ventilated children: a secondary analysis of an ongoing randomized trial testing a lung and diaphragm protective ventilation strategy. Crit Care. 27 (1), 466 (2023).
  25. Harikumar, G., Moxham, J., Greenough, A., Rafferty, G. F. Measurement of maximal inspiratory pressure in ventilated children. Pediatr Pulmonol. 43 (11), 1085-1091 (2008).
  26. Bellissimo, C. A., Morris, I. S., Wong, J., Goligher, E. C. Measuring Diaphragm Thickness and Function Using Point-of-Care Ultrasound. J Vis Exp. (201), e65431 (2023).
  27. Vaporidi, K., et al. Esophageal and transdiaphragmatic pressure swings as indices of inspiratory effort. Respir Physiol Neurobiol. 284, 103561 (2021).
  28. Carteaux, G., et al. Bedside adjustment of proportional assist ventilation to target a predefined range of respiratory effort. Crit Care Med. 41 (9), 2125-2132 (2013).
  29. Khemani, R. G., et al. Pediatric extubation readiness tests should not use pressure support. Intensive Care Med. 42 (8), 1214-1222 (2016).
  30. Willis, B. C., et al. Pressure-rate products and phase angles in children on minimal support ventilation and after extubation. Intensive Care Med. 31, 1700-1705 (2005).
  31. Eachempati, S. R. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and therapy in critically ill and injured patients. Arch Surg. 134, 1189 (1999).
  32. Tonelli, R., et al. Assessing inspiratory drive and effort in critically ill patients at the bedside. Crit Care. 29, 339 (2025).
  33. Emeriaud, G., et al. Evolution of inspiratory diaphragm activity in children over the course of the PICU stay. Intensive Care Med. 40, 1718-1726 (2014).
  34. Kallio, M., et al. Electrical activity of the diaphragm during neurally adjusted ventilatory assist in pediatric patients. Pediatr Pulmonol. 50, 925-931 (2015).
  35. Plante, V., et al. Elevated diaphragmatic tonic activity in PICU patients. Pediatr Crit Care Med. 24, 447-457 (2023).
  36. Kyogoku, M., et al. Direction and magnitude of change in plateau pressure during inspiratory holds. Crit Care Med. 49, 517-526 (2021).
  37. Pavez, N., Damiani, L. F. Inspiratory and expiratory pause during pressure support ventilation. Med Intensiva. 46, 213-216 (2022).
  38. Duyndam, A., et al. Reference values of diaphragmatic dimensions in healthy children aged 0-8 years. Eur J Pediatr. 182, 2577-2589 (2023).
  39. Johnson, R. W., et al. Muscle atrophy in mechanically ventilated critically ill children. PLoS One. 13, e0207720 (2018).
  40. Gao, Y., et al. Accuracy of lung and diaphragm ultrasound in predicting infant weaning outcomes. Front Pediatr. 11, 1211306 (2023).
  41. Shimatani, T., et al. Fundamental concepts and latest evidence for esophageal pressure monitoring. J Intensive Care. 11, 22 (2023).
  42. Sinderby, C., et al. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat Med. 5, 1433-1436 (1999).
  43. Barwing, J., et al. Evaluation of catheter positioning for neurally adjusted ventilatory assist. Intensive Care Med. 35, 1809-1814 (2009).
  44. Bellani, G., et al. Estimation of patient inspiratory effort from diaphragm electrical activity. Crit Care Med. 41, 1483-1491 (2013).
  45. Essouri, S., et al. Relationship between diaphragmatic electrical activity and esophageal pressure monitoring in children. Pediatr Crit Care Med. 20, e319-e325 (2019).
  46. Crulli, B., et al. Evolution of inspiratory muscle function in children during mechanical ventilation. Crit Care. 25, 1-10 (2021).
  47. Koopman, A. A., et al. Surface electromyography to quantify neuro-respiratory drive in mechanically ventilated children. Respir Res. 24, 77 (2023).
  48. Manczur, T. I., et al. Assessment of respiratory drive and muscle function in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 1, 124-126 (2000).
  49. Eito, Y., et al. Estimation of inspiratory effort using airway occlusion maneuvers in ventilated children: a secondary analysis of an ongoing randomized trial testing a lung and diaphragm protective ventilation strategy. Crit Care. 27 (1), 466 (2023).
  50. Foti, G., et al. End-inspiratory airway occlusion method to assess inspiratory muscle pressure. Am J Respir Crit Care Med. 156, 1210-1216 (1997).
  51. DiNino, E., et al. Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation. Thorax. 69, 431-435 (2014).
  52. Sanchez De Toledo, J., et al. Diagnosis of abnormal diaphragm motion after cardiothoracic surgery. Congenit Heart Dis. 5, 565-572 (2010).
  53. Kopp, W., et al. Impact of preintubation noninvasive ventilation in pediatric ARDS. Crit Care Med. 49, 816-827 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.