מאמר מחקר

השוואה בין שלושה ממשקי הרפאה לאוורור לא פולשני בילודים פגים וילודים במועד: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי

DOI:

10.3791/70260

⸱

18 באוגוסט 2026

 ,  ,  , 
1Department of Neonatal Intensive Care Unit, The First Affiliated Hospital of Xiamen University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה, שכלל 187 רכיכי ילודים פגים ובשליות, מדגים כי סבב שיטתי בין קניסות אף (nasal prongs) למסכות מפחית פציעות אף בדרגה בינונית עד חמורה ב-60% מבלי לפגוע ביעילות הנשמית. אסטרטגיה זו משפרת גם את החמחמון (oxygenation) ומקצרת את משך הטיפול בלחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) בהשוואה לשימוש רציף בממשק אחד.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הנשמה לא פולשנית (NIV) היא אמצעי התמיכה העיקרי במצבי מצוקה נשימתית בילודים; עם זאת, פגיעה באף נותרת סיבוב שכיח. האסטרטגיה האופטימלית לממשק לצמצום פגיעות האף תוך שמירה על יעילות נשימתית נותרה אי-ודאית. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, שכלל 187 ילודים, השווה בין שלוש אסטרטגיות ממשק: פיזוזים נחיריםים (n = 63), מסכת אף (n = 61), ופרוטוקול של החלפה בין פיזוזים למסכה (n = 63). התוצאים העיקריים כללו כישלון של ה-NIV וחומרת הפגיעה באף. שיעורי הכישלון של ה-NIV היו דומים בין הקבוצות (p = 0.72); עם זאת, הקבוצה שקיבלה החלפה הראתה הפחתה משמעותית בפגיעות אף בדרגה בינונית עד חמורה (9.5%) בהשוואה לפיזוזים רציפים (23.8%, p = 0.03) ומסכות רציפות (18.0%, p = 0.19). יתרה מכך, אסטרטגיית ההחלפה הייתה קשורה לשיפור משמעותי בחמצון ולמשכי חציונים קצרים יותר של לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) (15 לעומת 18 לעומת 20 שעות, p = 0.04). סבב ממשקים שיטתי מדי 2–4 שעות מצמצם פגיעות יאטרוגניות מבלי לפגוע ביעילות, ויש לשלבו בטיפול הסטנדרטי בילודים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פגיעה באף נותרת סיבוך יאטרוגני משמעותי של הרשמה לא פולשנית (NIV) ביילודים, כאשר שיעורי השכיחות המדווחים מגיעים עד ל-90%1. הרשמה לא פולשנית חוללה מהפכה בטיפול הנשימתי בניו borns בשני העשורים האחרונים והפכה לגישה הראשונית המועדפת לתמיכה נשימתית בתינוקות פגים ובתינוקות שנולדו במועד2,3. המעבר מהרשמה מכנית פולשנית לאסטרטגיות NIV הונע מראיות משכנעות המעידות על שיעורים מופחתים של דיספלזיה ברונכופולמונרית, תקופות אשפוז קצרות יותר ותוצאות התפתחותיות-נוירולוגיות משופרות4. הנחיות נוכחיות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והנחיות הקונסנזוס האירופיות ממליצות על לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) כטיפול קו ראשון לתסמונת מצוקה נשימתית, כאשר שיעורי הכשל של NIV נעים בין 25%–40%, בהתאם לגיל המחושב ולפתולוגיה הבסיסית5,6.

למרות התקדמויות אלו, הממשק האופטימלי לאספקת NIV נותר שנוי במחלוקת. סקירות שיטתיות אחרונות לא הצליחו להוכיח עליונות ברורה של סוג ממשק בודד כלשהו, אם כי מחקרים בודדים מצביעים על יתרונות פוטנציאליים של גישות ספציפיות באוכלוסיות נבחרות7,8. ההטרוגניות במערכי המחקר, באוכלוסיות המטופלים ובמדדי התוצאה הגבילה את היכולת להסיק מסקנות נחרצות לגבי בחירת הממשק.

פיזיות אף (Nasal prongs) נמצאים בשימוש נרחב בשל אספקת הלחץ האמינה שלהם; עם זאת, המבנה הקשיח שלהם יוצר לעיתים קרובות נקודות לחץ מרוכזות במחיצת האף ובמחיצת האף התחתונה (columella)9,10,11. לעומת זאת, מסכות אף מפזרות את הלחץ על פני שטח גדול יותר, אך עשויות להוביל לאתגרים כגון עלייה בדליפת גזים ושונות בלחץ12,13,14,15.

הקונספט של סבב ממשקים (interface rotation) נועד לשלב את היתרונות של שתי המערכות. מחקרים ראשוניים מצביעים על כך שפרוטוקולים שיטייים של סבב יכולים להפחית את שיעורי הפגיעות16,17. מחקר זה נותן מענה לחסרונה של השוואה ישירה בקרב קוהורט רחב של יילודים פגים ובגיל גמילה, תוך דגש מיוחד על תינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד, הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר בשל שבריריות העור והצורך בהנשמה לא פולשנית (NIV) למשך זמן ממושך18,19,20. באמצעות הערכת אסטרטגיות אלו, מחקר זה מספק מסגרת לניהול פרואקטיבי של הממשקים, ומנחה את קבלת ההחלטות הקלינית כדי לאזן בין יעילות נשימתית לבין מניעת פגיעות יאטרוגניות. ההשערה היא שהמנגנונים הפיזיולוגיים העומדים בבסיס התופעה כוללים הפחתה של שרשראות דלקתיות מקומיות ואופטימיזציה של פרפוזיית רקמות; עם זאת, מנגנונים אלו דורשים תיקוף נוסף21.

מחקר זה נועד להשוות את השכיחות והחומרה של פגיעות אפית בין שלוש אסטרטגיות ממשק; להעריך את ההשפעה על פרמטרים נשימתיים ומסמני דלקת; לבחון האם סבב של ממשקים משפר את חילופי הגזים via גירויים מכניים משתנים; ולזהות גורמים המנבאים הצלחה של NIV בגישות ממשק שונות.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה בוצע בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי. אישור אתי ניתן על ידי הוועדה המוסדית למבקר (Institutional Review Board) של בית החולים הראשון המסונף לאוניברסיטת שיאמן (מספר אישור [2025] KYLSZ (049)) לפני איסוף הנתונים. טפסי חילוץ נתונים בעמימות (de-identified) שימשו לשמירה על סודיות המטופלים. נוכח אופיו הרטרוספקטיבי של מחקר זה, ועדת האתיקה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בכתב.

קריטריוני הכללה. רכישים של ילודים שאשפרו במוסד בין השנים 2020 ל-2024 היו זכאים להכללה אם גיל ההיריון שלהם היה ≥24 שבועות, אם נדרשו להם הרঅপরות לא פולשנית (NIV) בתוך 72 השעות הראשונות לחיים, ואם הילו את סימני מצוקה נשימתית שזוהו על פי סימנים קליניים, הכוללים קצב נשימה >60 נשימות/דקה, גניחה (grunting), או מדד Silverman–Anderson של ≥3. המחקר כלל במכוון תינוקות פגים מאוד (24 שבועות) ותינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד (<1,000 g) כדי לשקף את מלוא ההיקף הקליני של יישום NIV.

קריטריוני החרגה. תינוקות עם מומים קרניו-פציאליים משמעותיים או כאלה שהיה דרוש להם אינטובציה מיידית הוחרגו מהמחקר.

1. סינון והכנה של נסיינים

בוצע חיפוש במאגר הרפואי האלקטרוני עבור ילדים רכים שאושפזו בין השנים 2020 ל-2024, עם גיל הריוני של ≥24 שבועות, אשר נדרשו להנשמה לא פולשנית (NIV) בתוך 72 השעות הראשונות לחיים. מצב של מצוקה נשימתית זוהה על בסיס סימנים קליניים, כולל קצב נשימה >60/min, הגהה (grunting), או מדד סילברמן-אנדרסון (Silverman–Anderson score) של ≥3. תינוקות עם מומים קריו-פציאליים משמעותיים או כאלה שנדרשו לאינטובציה מיידית הוחרגו מהמחקר. הכללת תינוקות פגים מאוד (24 שבועות) ותינוקות בעלי משקל לידה נמוך מאוד (<1,000 g) הייתה מכוונת, כדי לשקף את מלוא ההיקף הקליני של יישום NIV ביחידה.

2. יישום ממשק ההנשמה הבלתי פולשנית

גודל הממשק המתאים נקבע באמצעות מדריך מדידה מכויל להערכת המרחק הקולומלרי האפי וקוטר הנחיריים. העור נוקה ויובש, ולאחר מכן הוחל שכבה דקה של מחסום הידרוקולואידי. המחסום נגזר לצורת 'H' עבור פיזות אף או לצורת 'לב הפוך' עבור מסכות אף. לאחר מכן הוצב הממשק וקובע באמצעות מערכת הקיבוע, כאשר רצועות הסקוטץ' הותאמו כדי להשאיר רווח של רוחב אצבע אחת למניעת לחץ מופרז.

סבב של נקודות ממשק בוצע מדי 2–4 שעות עבור הקבוצה המקבלת טיפול משתנה. העיתוי בתוך פרק זמן זה הותאם אישית על בסיס שיקול דעת קליני וסונכרן עם טיפול שגרתי מקובץ כדי למזער טיפול מיותר וחוסר יציבות פיזיולוגית. גישה זו תעדוף את נוחות התינוק, יציבות במהלך הטיפול ושמירה על שלמות עור האף, כפי שהוערכו בנקודות בדיקה חזותיות.

במהלך כל החלפת ממשק, ניתן פרק זמן של 5 דקות להפגת לחץ באמצעות אספקת חמסן דרך קנולה בזרימה נמוכה שמוקמה 1–2 cm מעל הנחיריים.

3. נקודות בקרה ויזואליות וניטור

בדיקות ויזואליות הבטיחו שהפיזוזים הנחירים לא נגעו בבסיס האף ושהמסכה הנחרית לא לחצה על העיניים. המטופלים נוטרו לצורך התייצבות קלינית, כולל הפחתה בקצב הנשימה ושמירה על רוויית חמצן בין 91%–95%. דגימות גזים בדם נלקחו בנקודת הבסיס ובשעות 2, 6, 12 ו-24 לאחר התחלת הטיפול, כדי למדוד pH (פוטנציאל המימן), לחץ חלקי של חמצן עורקי (PaO₂) ולחץ חלקי של פחמן דו-חמצני עורקי (PaCO₂). תוצאות ראשוניות כללו כישלון ב-NIV (אינטובציה תוך 72 שעות) וחומרת פגיעה נחרית.

4. ניתוח נתונים לאחר הפרוצדורה

כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו לאחר השלמת איסוף הנתונים הקליניים כדי לשמור על רצף התהליכים. משתנים קטגוריים ורציפים הוזנו לתוכנה סטטיסטית לצורך ניתוח. נורמליות של נתונים רציפים נבחנה באמצעות מבחן Shapiro–Wilk. תוצאים קליניים הושוו בין שלוש קבוצות הממשק באמצעות ANOVA, מבחן Kruskal–Wallis או מבחן chi-square, בהתאם לצורך. תיקון Bonferroni הוחל עבור השוואות מרובות של תוצאים משניים (פרמטרי גזים בדם ומסמני דלקת) כדי להתאים את סף המובהקות. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית שימשה לזיהוי מנבאים עצמאיים של פגיעה באף, תוך התאמה למשקל הלידה ולמשך ה-CPAP.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מאפייני בסיס ודמוגרפיה

קוהורט המחקר כלל 187 רכים נולדים עם גיל הריון חציוני של 33+2 שבועות (טווח בין-רבעוני [IQR]: 29+4 עד 34+5) ומשקל לידה ממוצע של 881.1 ± 525.7 g (טווח: 580–2050 g). הכללת תינוקות פגים מאוד (<28 שבועות) ותינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד (<1,500 g) משקפת את היישום הקליני הרחב של NIV ביחידה לטיפול נמרץ יילודים.

המאפיינים הבסיסיים, כולל התפלגות התינוקות עם משקל לידה של <1,000 g, היו מאוזנים היטב בין שלוש קבוצות ההתערבות (Table 1). התפלגות הגילאים העובריים הראתה ריכוז סביב 34+4 שבועות (n = 8, 4.3%), 33+2 שבועות (n = 7, 3.7%), ו-30+2 שבועות (n = 7, 3.7%), מה שמשקף קוהורט של פגים עם משקל לידה נמוך מאוד. הסיבות העיקריות לפגות היו מגוונות, כאשר פרה-קלמפסיה/קלמפסיה (n = 13, 7.0%), איום בלידה מוקדמת (n = 10, 5.4%), וקרע של קרומי העובר לפני הלידה (n = 15, 8.0%) היו השכיחות ביותר.

מאפייני הבסיס היו מאוזנים היטב בין שלוש קבוצות ההתערבות (Table 1). בקבוצת קנולות האף (nasal prong) היה ייצוג מעט גבוה יותר של תינוקות עם משקל לידה נמוך ביותר (<1,000 g; 38.1% לעומת 32.8% לעומת 33.3%, p = 0.79), בעוד שקבוצת ההחלפה (alternating) כללה יותר תינוקות שנולדו בניתוח קיסרי (76.2% לעומת 68.9% לעומת 66.7%, p = 0.52). ציוני אפגר (Apgar) בדקות 1, 5 ו-10 היו דומים, עם חציוני ציונים של 10 בדקה ה-10 בכל הקבוצות. האבחנות הנשימתיות הראשוניות הראו התפלגות דומה, כאשר תסמונת מצוקה נשימתית הייתה השלטת (47.6% קנולות, 49.2% מסכה, 46.0% החלפה).

מאפייןנזלים אפים (n=63)מסכת אף (n=61)חילופין (n=63)p-value
גיל הריוני, שבועות0.84
חציונה (IQR)33+1 (29+2, 34+4)33+3 (29+5, 34+6)33+2 (29+4, 34+5)
<32 שבועות, n (%)24 (38.1)22 (36.1)23 (36.5)
משקל לידה, g0.91
ממוצע ± SD865.3 ± 512.4892.7 ± 539.2885.4 ± 528.1
<1000g, n (%)24 (38.1)20 (32.8)21 (33.3)
אופן הלידה0.52
ניתוח קיסרי, n (%)43 (68.3)42 (68.9)48 (76.2)
לידה נתובית, n (%)19 (30.2)18 (29.5)15 (23.8)
מלקחיים/וואקום, n (%)1 (1.6)1 (1.6)0 (0)
ציוני אפגר (Apgar)
1 דקה, חציונה (IQR)8 (7, 9)9 (8, 9)9 (8, 10)0.42
5 דקות, חציונה (IQR)9 (9, 10)10 (9, 10)10 (9, 10)0.67
10 דקות, חציונה (IQR)10 (9, 10)10 (10, 10)10 (10, 10)0.88
אבחנה ראשונית0.95
RDS, n (%)30 (47.6)30 (49.2)29 (46.0)
TTN, n (%)18 (28.6)16 (26.2)19 (30.2)
דלקת ריאות, n (%)8 (12.7)9 (14.8)8 (12.7)
אחר, n (%)7 (11.1)6 (9.8)7 (11.1)

טבלה 1: מאפייני בסיס ודמוגרפיה. טבלה זו מסכמת את מאפייני הבסיס של האם והילוד, כולל גיל הריון, משקל לידה, אופן הלידה, ציוני אפגר (Apgar) ואבחנה נשמתית ראשונית בקבוצות של קטטריים נחירים, מסכה נחירית וקבוצת ההחלפה.

פרמטרי הנשמה ומשך הזמן

הגדרות ה-CPAP הראשוניות היו אחידות בין הקבוצות, עם לחצי התחלה של 5–6 cmH₂O. הקבוצה שקיבלה טיפול לסירוגין הפגינה גמילה מהירה יותר, והגיעה להפחתת לחץ ל-5 cmH₂O בחציון של 8 ימים (IQR: 6–12) בהשוואה ל-12 ימים (IQR: 8–16) עבור קבוצת ה-prongs הרציף ו-10 ימים (IQR: 7–14) עבור קבוצת המסכה הרציפה (p = 0.03).

משך ה-CPAP הכולל היה שונה באופן משמעותי, כאשר הקבוצה עם הטיפול לסירוגין נדרשה לחציון של 15 ימים (IQR: 6–30.25) בהשוואה ל-20 ימים (IQR: 8–35) עבור קבוצת ה-prongs ו-18 ימים (IQR: 7–32) עבור קבוצת המסכה (p = 0.04).

השימוש במתילקסנתין לניהול דום נשימה היה דומה בין הקבוצות (69.8% קטטרים נחיתיים; 72.1% מסכה; 68.3% לסירוגין; p = 0.89), כאשר caffeine citrate היה הסוכן היחיד שנעשה בו שימוש. שיעור התינוקות שהדרישו הסלמה לתמיכה ב-bilevel היה הנמוך ביותר בקבוצה הלסירוגין (14.3%) בהשוואה לקבוצות הקטטרים הנחיתיים (20.6%) והמסכה (18.0%), אם כי הבדל זה לא הגיע למשמעות סטטיסטית (p = 0.62) (טבלה 2).

פרמטרקנולות נזאליותמסכת אףמתחלףערך p
CPAP ראשוני (cmH2O)5.8 ± 0.65.9 ± 0.55.8 ± 0.60.72
CPAP מקסימלי (cmH2O)7.2 ± 0.97.1 ± 0.86.9 ± 0.70.14
זמן גמילה (ימים)12 (8-16)10 (7-14)8 (6-12)0.03
משך CPAP כולל (ימים)20 (8-35)18 (7-32)15 (6-30.25)0.04
נדרש תמיכה בדו-רמה (Bilevel), מספר (%)13 (20.6)11 (18.0)9 (14.3)0.62
שימוש במתילקסנתין, מספר (%)44 (69.8)44 (72.1)43 (68.3)0.89

טבלה 2: הגדרות ומשך ה-NIV. טבלה זו מפרטת את פרמטרי ההנשמה הבלתי פולשנית (NIV) שיושמו, כולל רמות לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) ראשוניות ומקסימליות, זמן הגמילה, משך ה-CPAP הכולל, והצורך בתמיכה בלחץ דו-רמתי (bilevel) או במתילקסנתין.

תוצאות ראשוניות: כישלון של הנשמה לא פולשנית ופגיעה באף

שיעורי הכישלון של הנשמה לא פולשנית בתוך 72 h היו דומים סטטיסטית בין הקבוצות: 15.9% (10/63) בקבוצת ה-prongs, 13.1% (8/61) בקבוצת ה-mask, ו-11.1% (7/63) בקבוצת ההחלפה (p = 0.72).

הסיבות השכיחות ביותר לאינטובציה כללו החמרה של חמצת נשימתית (48%), הפסקות נשימה חוזרות (28%), ופנאומותורקס (16%). לא נראה הבדל משמעותי בזמן עד לכישלון, כאשר רוב הכישלונות התרחשו בתוך 24 h הראשונות, ללא קשר לסוג הממשק.

הערכת פגיעות האף חשפה הבדלים ניכרים בין הקבוצות (טבלה 3, איור 1). פגיעה כלשהי באף התרחשה ב-68.3% מקבוצת הקנולות (prongs), ב-57.4% מקבוצת המסכה וב-38.1% מהקבוצה המשתמשת בשיטה לסירוגין (p = 0.003). פגיעות בדרגה בינונית עד חמורה (ציון ≥4) פחתו באופן מובהק בקבוצה המשתמשת בשיטה לסירוגין (9.5%) בהשוואה לקנולות רציפות (23.8%, p = 0.03), והראו מגמה של הפחתה בהשוואה למסכה רציפה (18.0%, p = 0.19).

ההפצה האנטומית של הפגיעות הייתה שונה בהתאם לסוג הממשק. פגיעות הקשורות לשימוש בקוצים (Prongs) השפיעו בעיקר על מחיצת האף (85%) והקולומלה (62%), בעוד שפגיעות הקשורות למסכה היו موزעות באופן שווה יותר על גבי גשר האף (55%), כנפי האף (40%) והפילטרום (35%). בקבוצת ההחלפה נצפו פחות פגיעות בכל האתרים, כאשר רובן התבטאו כאריתמה קלה שנפתרה תוך 48 h מהפסקת ה-NIV.

תוצאהקנולות נזאליותמסכה נזאליתשימוש לסירוגיןp-value
כישלון NIV
סה"כ, n (%)10 (15.9)8 (13.1)7 (11.1)0.72
זמן עד לכישלון (שעות)18 (12-28)20 (14-30)22 (16-32)0.81
פגיעה נזאלית
כל פגיעה, n (%)43 (68.3)35 (57.4)24 (38.1)0.003
ללא20 (31.7)26 (42.6)39 (61.9)
קלה (ציון 1-3)28 (44.4)24 (39.3)18 (28.6)
בינונית (ציון 4-6)12 (19.0)9 (14.8)5 (7.9)
חמורה (ציון >6)3 (4.8)2 (3.3)1 (1.6)
מיקום הפגיעה
מחיצה נזאלית37 (86.0)*12 (34.3)10 (41.7)<0.001
קולומלה27 (62.8)*8 (22.9)6 (25.0)<0.001
גשר האף5 (11.6)19 (54.3)*8 (33.3)<0.001
כנפי האף8 (18.6)14 (40.0)5 (20.8)0.08
*אחוז מחושב מקרב אלו עם פגיעה כלשהי בכל קבוצה

טבלה 3: תוצאים ראשוניים: כישלון NIV ופגיעה אפיתית. טבלה זו מדווחת על התוצאים הראשוניים של המחקר, כולל השכיחות והעיתוי של כישלון NIV, וכן את התדירות, החומרה וההפצה האנטומית של פגיעות אפיתיות עבור כל קבוצת התערבות. אחוזי מיקומי הפגיעה חושבו על בסיס מספר התינוקות עם פגיעה אפיתית כלשהי בתוך הקבוצות שלהם.

figure-results-1
איור 1: שיעורי פגיעות אפית לפי סוג הממשק. התרשים מציג את השכיחות של כל פגיעה אפית ושל פגיעות בדרגה בינונית עד חמורה בקבוצות של פתיל אפים רציף (n = 63), מסכת אף רציפה (n = 61) וממשק מתחלף (n = 63). השוואות סטטיסטיות בוצעו באמצעות מבחן chi-square. אנא לחץ כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.

שיפורים בגזי דם ותגובה פיזיולוגית

כל הקבוצות הראו שיפורים משמעותיים במדדי החמצון והאוורור. ערכי ה-PaO₂ לפני הטיפול היו דומים (ממוצע כללי: 50.0 ± 16.5 mmHg), כאשר השיפורים לאחר הטיפול היו הבולטים ביותר בקבוצת ההחלפה. העלייה הממוצעת ב-PaO₂ לאחר 6 h הייתה 18.2 ± 7.3 mmHg עבור קנולות האף (prongs), 20.1 ± 8.1 mmHg עבור המסכה, ו-22.4 ± 6.9 mmHg עבור קבוצת ההחלפה (p = 0.01).

פינוי פחמן דו-חמצני הראה דפוסים דומים, כאשר PaCO₂ בבסיס השכיח ממוצע של 55.1 ± 10.4 mmHg בכל הקבוצות. הקבוצה המשתנה השיגה נורמליזציה מהירה יותר, והגיעה ל-PaCO₂ < 50 mmHg בחציון של 4 h בהשוואה ל-6 h בשתי הקבוצות הרציפות (p = 0.02). תיקון ה-pH עקב דפוסים צפויים, כאשר כל הקבוצות השיגו pH > 7.30 בתוך 2–4 h מתחילת ה-NIV.

סממנים דלקתיים הראו דפוסים בולטים. רמות בסיס של חלבון C-reactive (CRP) היו זמינות עבור 94 מתוך 187 תינוקות (50.3%). היעדרם של נתונים נבע מכך ש-CRP נמדד על בסיס חשד קליני לזיהום. ניתוח רגישות שהשווה בין תינוקות עם נתוני CRP לבין תינוקות ללא נתונים אלו לא הראה הבדלים משמעותיים בגיל ההיריון, במשקל הלידה או באבחנה הנשימתית הראשונית (כולם p > 0.05).

נצפתה ירידה ברמות ה-CRP לאחר 48 שעות בכל הקבוצות. הקבוצה שקיבלה טיפול לסירוגין הראתה את הירידה הגדולה ביותר (ירידה חציונית: 3.8 מ"ג/לטר) בהשוואה לקבוצת הפינוקים (2.9 מ"ג/לטר) ולקבוצת המסכה (3.1 מ"ג/לטר), אם כי השונות הגבילה את המובהקות הסטטיסטית (p = 0.24) (טבלה נלווית 1, איור 2).

figure-results-2
איור 2: שינויים במדדים פיזיולוגיים לפי סוג הממשק. הנתונים מייצגים (A) שינוי בלחץ החלקי של חמצן עורקי (PaO₂) לאחר 6 h, (B) שינוי בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני עורקי (PaCO₂) לאחר 6 h, (C) ערכי pH (פוטנציאל המימן) בקו הבסיס ו-6 h לאחר תחילת הנשמה לא פולשנית, ו-(D) שינוי בחלבון C-reactive (CRP) לאחר 48 h. פאנלים A–C מציגים את מערך הנתונים המלא (prongs, n = 63; mask, n = 61; alternating, n = 63). פאנל D מציג את תת-הקבוצה של תינוקות עם מדידות CRP זמינות (סה"כ n = 94). מובהקות סטטיסטית נבחנה באמצעות one-way ANOVA (עבור PaO₂, PaCO₂, ו-pH) ומבחן Kruskal-Wallis (עבור CRP). אנא לחצו כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.

מנבאים של תוצאות וניתוח תתי-קבוצות

רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית זיהתה מספר מנבאים בלתי תלויים לכישלון של NIV. גיל הריון נמוך יותר (יחס סיכויים [OR]: 1.42 לכל ירידה של שבוע; רווח בר סמך [CI] של 95%: 1.18–1.71), דרישת FiO₂ ראשונית >0.50 (OR: 3.24; 95% CI: 1.67–6.29), ו-PaCO₂ >65 mmHg לאחר 2 h (OR: 2.89; 95% CI: 1.44–5.82) נמצאו קשורים באופן מובהק לכישלון. סוג הממשק לא היה מנבא בלתי תלוי לאחר התאמה לגורמים אלו.

עבור פגיעה אפיתלית באף, משך CPAP ממושך יותר הופיע כגורם הניבוי החזק ביותר (OR: 1.08 לכל שעה; 95% CI: 1.05–1.11), ואחריו משקל לידה <1,000 g (OR: 2.34; 95% CI: 1.28–4.27). ההשפעה המגנה של הממשק המתחלף נותרה מובהקת לאחר התאמה (OR: 0.31; 95% CI: 0.15–0.64, בהשוואה לשימוש רציף ב-prongs).

ניתוח מתאמים חשף קשרים בין פרמטרים פיזיולוגיים לבין התוצאות. משקל הגוף הראה מתאם חיובי עם שיפור ב-PaO₂ (r = 0.42, p < 0.001), בעוד שמשך ה-CPAP נמצא במתאם הפוך עם ה-pH הראשוני (r = −0.38, p < 0.001) (איור משלים 1). הקשר בין סוג הממשק לבין התוצאות היה עקבי בכל קטגוריות המשקל, אם כי הפחתת הסיכון המוחלט לפגיעה נחרית עם ממשק מתחלף הייתה הגבוהה ביותר בתינוקות ששקלו < 1,000 g (28.6% לעומת 52.4% עם פיזוזים רציפים, NNT = 4.2).

זמינות נתונים:

סט הנתונים הגולמי והמאנוני המלא שהופק ונותח במחקר הנוכחי מסופק כקובץ משלים 1

איור משלים 1: ניתוח מתאם של פרמטרים פיזיולוגיים. (A) משקל לידה לעומת שיפור בלחץ החלקי של חמצן עורקי (PaO₂) לאחר 6 שעות, המראה מתאם חיובי (r = 0.42, p < 0.001). (B) משך הטיפול בלחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) לעומת pH ראשוני, המדגים מתאם הפוך (r = −0.38, p < 0.001). נקודות הנתונים מקודדות בצבעים לפי סוג הממשק: כחול (פיזית נזאליות), אדום (מסכת נזאלית) וירוק (מתחלף).אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה נלווית 1: שינויים בגזי דם ובסמני דלקת. טבלה זו מפרטת את התגובות הפיזיולוגיות והדלקתיות, תוך השוואה בין ערכי הבסיס למדידות מעקב (לאחר 6 h עבור PaO₂, PaCO₂, ו-pH, ולאחר 48 h עבור CRP) בשלוש קבוצות הטיפול.אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

קובץ משלים 1: סט הנתונים הגולמי והאנונימי שהופק ונחקר במהלך המחקר הנוכחי. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

קובץ משלים 2: רשימת תיוג STROBE אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מספק ראיות משכנעות לכך שסבב שיטתי של הממשק מפחית באופן משמעותי פגיעות באף בילודים פגים ובילודים במועד המקבלים תמיכה ב-NIV, מבלי לפגוע ביעילות הנשימתית. הפחתה יחסית של 60% בפגיעות אף בדרגת חומרה בינונית עד קשה באמצעות פרוטוקול ההחלפה מייצגת שיפור בעל משמעות קלינית שעשוי להשפיע באופן ניכר על נוחות היילוד ועל שביעות רצון ההורים. הממצאים תואמים ומרחיבים עבודות קודמות על ידי הדגמה כי יתרונות הסבב נשמרים בטווח גיל גסטציוני רחב יותר מזה שנחקר בעבר16,17.

היתרונות הפיזיולוגיים שנצפו בעקבות החלפת ממשקי הנשמה, כולל נורמליזציה מהירה יותר של PaCO₂ ותגובות אנטי-דלקתיות משופרות פוטנציאלית, מרמזים על מנגנונים מעבר להפצה פשוטה של לחץ. השחרור לסירוגין של הלחץ, המהווה חלק בלתי נפרד מהחלפות תקופתיות של הממשקים, עשוי לשמר את הפרפוזיה של הרקמה המקומית ולמנוע את רצף הפגיעות שנגרמות מאיסכמיה-reperfusion, התורמות לנמק כתוצאה מלחץ21. בנוסף, דפוסי חלוקת הלחץ השונים בין מסכות לבין קנולות (prongs) עשויים לספק תמיכה נשימתית משלימה, ובכך למקסם את קיבולת השארית התפקודית (functional residual capacity) באמצעות מנגנונים מכניים שונים22.

שיעורי הכשל השווים של ה-NIV בכל שלוש האסטרטגיות מעניקים ביטחון בכך שהיתרונות הקליניים של הסיבוב מושגים מבלי לפגוע ביעילות התמיכה הנשימתית. הצלחת טכניקה זו נשענת על מספר שלבים קריטיים המפורטים בפרוטוקול. באופן ספציפי, ביצוע תקופת הפסקת הלחץ למשך 5 min ושמירה על זרימה רציפה במהלך מעברי הממשק חיוניים למניעת דה-סטביליזציה של התינוק. יתרה מכך, הקפדה קפדנית על נקודות בקרה חזותיות מבטיחה זיהוי מוקדם של שינויים בעור, המהווה גורם קריטי למניעת פגיעות בהצלחה23.

התוצאות both מאשרות ומרחיבות ממצאים מסקירות שיטתיות ומטא-אנליזות אחרונות שבחנו ממשקי NIV ב新生 neonates. שיעור פגיעות האף הבסיסי של 68.3% עם prongs רציפים תואם באופן הדוק לשיעורים שדווחו על ידי Pascual et al. (20%–91.6%) ומדגיש את האתגר המתמשך של תחלואה הקשורה לממשק9. עם זאת, שיעורי הפגיעות עם מסכות רציפות (57.4%) היו גבוהים מאלו שדווחו בחלק מהמחקרים, מה שעשוי לשקף את הכללתם של תינוקות מבוגרים וכבדים יותר, העשויים לייצר לחצי ממשק גבוהים יותר עקב תנועתיות מוגברת ומשך NIV ממושך יותר24.

עוצמת התועלת מרוטצציית הממשק עולה מזו שדווחה בניסויים קודמים. בעוד ש-Biazus et al. דיווחו על הפחתה משולבת של 35% בסיכון לכל פגיעה אפית, נצפתה הפחתה של 44% כאשר השווה בין רוטצציה לבין שימוש רציף בפיזות (prongs)14. אפקט מוגבר זה משקף ככל הנראה את התועלות הסינרגטיות של שילוב שני הממשקים, ולא של החלפת אחד בשני. ממצאים של Bashir et al. הדגימו הפחתות דומות בפגיעות עם פרוטוקולי רוטצציה של 4 שעות, אם כי מחקרם הוגבל לתינוקות בגימלאו של <32 שבועות היריון15.

הנתונים על התוצאות הפיזיולוגיות מספקים תובנות חדשניות שלא אופיינו היטב במחקרי השוואת ממשקים קודמים. השיפורים המהירים יותר בחילוף הגזים שנצפו בעקבות הסיבוב מרמזים כי גירויים מכניים לסירוגין עשויים לשפר את גיוס הנאדיים או להפחית את חוסר ההתאמה בין האוורור לפרפוזיה. ממצאים אלו משלימים עבודות קודמות שהראו השפעות שונות של ממשקים על קיבולת השיא התפקודית ועל עבודת הנשימה25.

התוצאות העדיפות הקשורות לסיבוב הממשק משקפות ככל הנראה מספר מנגנונים השזורים זה בזה. מבחינה ביו-מכנית, חלוקה מחזורית מחדש של הלחץ מונעת דפורמציה מתמשכת של הרקמה, אשר מעוררת קסקדות דלקתיות ופגיעה מיקרו-וסקולרית26. התצפית על רמות CRP מופחתות בקבוצת הסיבוב, אף שאינה מובהקת סטטיסטית, מרמזת על השפעות אנטי-דלקתיות סיסטמיות פוטנציאליות המצדיקות חקירה נוספת עם מדגמים גדולים יותר ופאנלים מקיפים יותר של סמנים ביולוגיים.

התגובה המשופרת של החמצנה שנצפתה בתינוקות כבדים יותר, ללא קשר לסוג הממשק, מספקת תובנה לגבי האינטראקציה בין מאפייני החולה לבין יעילות ה-NIV. לתינוקות גדולים יותר עשויים להיות ממשקים אלבולריים-קפילריים בשלים יותר וחוזק רב יותר של שרירי הנשימה, המאפשרים ניצול יעיל יותר של תמיכה בלחץ חיובי25. ממצא זה תומך בצורך באסטרטגיות NIV מותאמות אישית המבוססות על הפנוטיפ של החולה, במקום יישום פרוטוקול אחיד.

היעדר תיעוד של FiO₂ לאורך מהלך הטיפול מהווה מגבלה משמעותית של המחקר. ללא נתונים אלו, הפרשנות של החשיפה המצטברת לחמצן וחומרת הנשימה בבסיס מוגבלת, שכן ה-FiO₂ הנדרש להשגת השיפורים שנצפו ב-PaO₂ נותר לא ידוע. מגבלה זו מונעת חישוב של מדדים כגון מדד רוויית החמצן ומפחיתה את הדיוק של השוואות יעילות ה-NIV בין קבוצות הממשק. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים צריכים לתת עדיפות לתיעוד רציף של FiO₂ כדי לאפשר הערכה מפורטת יותר של דרישות התמיכה הנשימתית27.

הערכה של פרוטוקול זה כשיטה סטנדרטית מחייבת התחשבות בעומס העבודה ובהשלכות על המשאבים. הדרישה לשינויים בממשק מוסיפה כ-5–10 דקות של זמן סיעודי פעיל בכל 2–4 שעות28. לפיכך, תוכניות חינוך מובנות הן נחוצות כדי להבטיח את מיומנות הצוות בביצוע מעברים אלו. למרות שהפרוטוקול דורש זמינות של ממשקי מסכה ופיזוז (prong) כדי להגדיל את ניצול הציוד הראשוני, יש לשקול זאת אל מול הרווחים התפעוליים. ההפחתה שנצפתה במשך ה-CPAP הכולל (הפרש חציוני: 5 h) מייצגת יתרון משמעותי של יעילות שעשוי לקזז את עומס העבודה והדרישות הנוספות למשאבים.

במהלך יישום הפרוטוקול עשויים לעלות מספר אתגרים. אריתמה עקשנית עשויה להצריך קיצור של מרווחי הסיבוב ואימות של יישום נכון של חומרי הגנה. ניתן להפחית חוסר יציבות של התינוק בזמן מעברים על ידי אופטימיזציה של מיקום הקנולה והבטחת זרימת חמצן לפני הסרת הממשק. דליפת גז מוגברת בשימוש במסכות צריכה להוביל להערכה מחדש של גודל הממשק במקום להגביר את לחץ הקיבוע, כיוון שמתח מוגבר מעלה את הסיכון לפגיעה.

גורמים תרבותיים בתוך יחידות פגייים עשויים להשפיע על אימוץ של אסטרטגיות לסבב ממשקים. יחידות עם העדפות מבוססות לממשקים ספציפיים עשויות להתנגד לשינוי למרות ראיות תומכות. יישום מוצלח דורש מעורבות של ההנהגה, פרוטוקולים ברורים וניטור שוטף של התוצאות כדי להוכיח את התועלת המקומית29.

יש לשקול מספר מגבלות בעת פירוש ממצאים אלו. העיצוב הרטרוספקטיבי והבלתי אקראי מעלה סיכון להטיית בחירה, מאחר שהקצאת הממשק נקבעה על פי העדפת הקלינאי. הדבר עלול להוביל להסבב (confounding) בשל חומרת המחלה ולהטיה זמנית הקשורה לשינויים בפרוטוקולים הקליניים במהלך תקופת המחקר. על אף שבוצעו התאמות רב-משתניות, לא ניתן לשלול הסבב שיורי.

נתונים חסרים, ובמיוחד עבור סממנים דלקתיים (50%), מגבילים עוד יותר את היכולת להכליל את התוצאים המשניים. מכיוון שמדידות CRP התקבלו על בסיס התוויה קלינית, מנגנון הנתונים החסרים הוא ככל הנראה "חסר באופן אקראי" (missing at random). לפיכך, יש לפרש מגמות נצפיות של דלקת מופחתת בעקבות סיבוב הממשק כתוצאות גשמיות (exploratory).

השונות בתזמון הסיבובים (2–4 h) משקפת את הפרקטיקה הקלינית בעולם האמיתי, אך היא מגבילה את השחזוריות ואת התוקף הפנימי. כיוון שהתזמון היה מותאם אישית, ייתכן שבוצעו סיבובים תכופים יותר עבור תינוקות בסיכון גבוה יותר, מה שעלול להוביל להטיה. מחקרים עתידיים צריכים להעריך לוחות זמנים קבועים לסיבובים כדי לקבוע את התזמון האופטימלי לאיזון בין הגנה על העור לבין סטרס הנובע מהטיפול.

המחקר מוגבל גם בשל התמקדותו בתוצאות לטווח קצר במהלך השהות ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU). השפעות ארוכות טווח על מבנה האף, בריאות הנשימה וההתפתחות העצבית לא נבחנו. בנוסף, התכנון של מרכז מחקר יחיד עשוי להגביל את התוקף החיצוני. נדרשים מחקרים רב-מרכזיים עם פרוטוקולים סטנדרטיים כדי לאשר את היכולת להכליל את הממצאים.

מחקרים עתידיים צריכים לתעדף פיתוח של מודלים ניבויים לבחירת הממשק, חקירת עיצובי ממשק חדשניים ובחינת מערכות סיבוב אוטומטיות לסטנדרטיזציה של התרגול ולהפחתת עומס העבודה. מחקרים אlongitudinal שיבחנו תוצאות ארוכות טווח יהיו חיוניים כדי לקבוע את ההשפעה המתמשכת של אסטרטגיות הממשק.

סיכום

רוטציה של ממשקי נשימה המשלבת קנולות נחיר (nasal prongs) ומסכות מייצגת גישה מבוססת ראיות לאופטימיזציה של אספקת הנשמה לא-פולשנית לילודים, במטרה להפחית פגיעות יאטרוגנית תוך שמירה על יעילות התמיכה הנשימתית. יש לשקול יישום של פרוטוקולי רוטציה של 2–4 h בפרקטיקה הקלינית עבור תינוקות פגים ותינוקות שנולדו במועד הזקוקים לתמיכה נשימתית לא-פולשנית. למרות אתגרים מעשיים, התועלת הקלינית, ובמיוחד עבור תינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד, תומכת באימוץ רחב יותר של אסטרטגיה זו.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים פיננסיים או לא-פיננסיים רלוונטיים להצהרה.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי אין להם הכרות תודה. עבודה זו לא קיבלה תמיכה מימוןית כלשהי.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
DuoDERM Extra ThinConvatecNAחסם הידרוקולואיד להגנה על העור
fabian Therapy EvolutionVyaire MedicalNAוונטילטור לנאונטלים המשמש להגשת NIV
MR850 Heated HumidifierFisher & PaykelNAשומר על טמפרטורת הגז והלחות
R version 4.2.1R Foundation for Statistical ComputingNAתוכנה לניתוח סטטיסטי

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Imbulana DI, et al. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1):F29–35.
  2. Sweet DG, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update. Neonatology. 2023;120(1):3–23.
  3. Anne RP, Murki S. Noninvasive respiratory support in neonates: A review of current evidence and practices. Indian J Pediatr. 2021;88(7):670–8.
  4. Ni Chathasaigh CM, et al. Nasal interfaces for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD009102.
  5. Lista G, et al. Nasal continuous positive airway pressure versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F85–9.
  6. Fedor KL. Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care. 2017;62(6):699–717.
  7. McCarthy LK, et al. A randomized trial of nasal prong or face mask for respiratory support for preterm newborns. Pediatrics. 2013;132(2):e389–95.
  8. Poets CF, et al. Mask versus nasal prong leak and intermittent hypoxia during continuous positive airway pressure in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):81–3.
  9. Pascual A, Wielenga JM. Nasal pressure injuries among newborns caused by nasal CPAP: An incidence study. J Neonatal Nurs. 2023;29(3):477–81.
  10. Fischer C, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F447–51.
  11. Newnam KM, et al. An integrative review of skin breakdown in the preterm infant associated with nasal continuous positive airway pressure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(5):508–16.
  12. King BC, et al. Mask versus prongs for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2019;116(2):100–14.
  13. Yong SC, Chen SJ, Boo NY. Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birth weight infants: A randomised control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(6):F480–3.
  14. Biazus GF, Kaminski DM, Silveira RC, Procianoy RS. Incidence of nasal pressure injury in preterm infants on nasal mask noninvasive ventilation. Rev Paul Pediatr. 2023;41:e2022093.
  15. Bashir T, et al. Nasal mask in comparison with nasal prongs or rotation reduces nasal injury in preterm neonates on CPAP: A randomized controlled trial. PLoS One. 2019;14(1):e0211476.
  16. Maram S, et al. RAM cannula with Cannulaide versus Hudson prongs for delivery of nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: an RCT. Sci Rep. 2021;11(1):23527.
  17. Gautam G, et al. Systematic rotation versus continuous application of nasal interfaces in preterm infants on CPAP: A randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2645–54.
  18. Nasef N, Rashed HM, Aly H. Practical aspects on the use of non-invasive respiratory support in preterm infants. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020;7(1):19–25.
  19. Wu Y, et al. Quality improvement for reducing nasal continuous positive airway pressure-related nasal injury in neonatal intensive care unit. Signa Vitae. 2024;20(4):33–8.
  20. Kumar J, et al. Periodic rotation versus continuous application of nasal interfaces for non-invasive respiratory support in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis. Indian J Pediatr. 2024;91(12):1250–61.
  21. McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116–24.
  22. Bockstedte M, et al. Development of personalized non-invasive ventilation interfaces for neonatal and pediatric application using additive manufacturing. J Pers Med. 2022;12(4):604.
  23. Finer NN, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362(21):1970–9.
  24. Zakrajsek AD, et al. Neonatal noninvasive ventilation nasal mask interface pressure and inter-individual variation of mask placement. Respir Care. 2025;70(4):417–26.
  25. Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(1):14–20.
  26. Chen CY, et al. Quality improvement of nasal continuous positive airway pressure therapy in neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol. 2017;58(3):229–35.
  27. Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: A meta-analysis and systematic review of oxygen saturation target studies. Neonatology. 2014;105(1):55–63.
  28. Moyer LB, et al. High-stage device-related pressure injury reduction in a neonatal intensive care unit: A quality improvement project. Pediatr Qual Saf. 2022;7(3):e554.
  29. Chawla D. Change ideas for first quality improvement project. Indian J Pediatr. 2020;87(4):249–50.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

NIV

מאמרים קשורים