מחקר זה, שכלל 187 רכיכי ילודים פגים ובשליות, מדגים כי סבב שיטתי בין קניסות אף (nasal prongs) למסכות מפחית פציעות אף בדרגה בינונית עד חמורה ב-60% מבלי לפגוע ביעילות הנשמית. אסטרטגיה זו משפרת גם את החמחמון (oxygenation) ומקצרת את משך הטיפול בלחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) בהשוואה לשימוש רציף בממשק אחד.
מאמר מחקר
השוואה בין שלושה ממשקי הרפאה לאוורור לא פולשני בילודים פגים וילודים במועד: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
הנשמה לא פולשנית (NIV) היא אמצעי התמיכה העיקרי במצבי מצוקה נשימתית בילודים; עם זאת, פגיעה באף נותרת סיבוב שכיח. האסטרטגיה האופטימלית לממשק לצמצום פגיעות האף תוך שמירה על יעילות נשימתית נותרה אי-ודאית. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה, שכלל 187 ילודים, השווה בין שלוש אסטרטגיות ממשק: פיזוזים נחיריםים (n = 63), מסכת אף (n = 61), ופרוטוקול של החלפה בין פיזוזים למסכה (n = 63). התוצאים העיקריים כללו כישלון של ה-NIV וחומרת הפגיעה באף. שיעורי הכישלון של ה-NIV היו דומים בין הקבוצות (p = 0.72); עם זאת, הקבוצה שקיבלה החלפה הראתה הפחתה משמעותית בפגיעות אף בדרגה בינונית עד חמורה (9.5%) בהשוואה לפיזוזים רציפים (23.8%, p = 0.03) ומסכות רציפות (18.0%, p = 0.19). יתרה מכך, אסטרטגיית ההחלפה הייתה קשורה לשיפור משמעותי בחמצון ולמשכי חציונים קצרים יותר של לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) (15 לעומת 18 לעומת 20 שעות, p = 0.04). סבב ממשקים שיטתי מדי 2–4 שעות מצמצם פגיעות יאטרוגניות מבלי לפגוע ביעילות, ויש לשלבו בטיפול הסטנדרטי בילודים.
מבוא
פגיעה באף נותרת סיבוך יאטרוגני משמעותי של הרשמה לא פולשנית (NIV) ביילודים, כאשר שיעורי השכיחות המדווחים מגיעים עד ל-90%1. הרשמה לא פולשנית חוללה מהפכה בטיפול הנשימתי בניו borns בשני העשורים האחרונים והפכה לגישה הראשונית המועדפת לתמיכה נשימתית בתינוקות פגים ובתינוקות שנולדו במועד2,3. המעבר מהרשמה מכנית פולשנית לאסטרטגיות NIV הונע מראיות משכנעות המעידות על שיעורים מופחתים של דיספלזיה ברונכופולמונרית, תקופות אשפוז קצרות יותר ותוצאות התפתחותיות-נוירולוגיות משופרות4. הנחיות נוכחיות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והנחיות הקונסנזוס האירופיות ממליצות על לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) כטיפול קו ראשון לתסמונת מצוקה נשימתית, כאשר שיעורי הכשל של NIV נעים בין 25%–40%, בהתאם לגיל המחושב ולפתולוגיה הבסיסית5,6.
למרות התקדמויות אלו, הממשק האופטימלי לאספקת NIV נותר שנוי במחלוקת. סקירות שיטתיות אחרונות לא הצליחו להוכיח עליונות ברורה של סוג ממשק בודד כלשהו, אם כי מחקרים בודדים מצביעים על יתרונות פוטנציאליים של גישות ספציפיות באוכלוסיות נבחרות7,8. ההטרוגניות במערכי המחקר, באוכלוסיות המטופלים ובמדדי התוצאה הגבילה את היכולת להסיק מסקנות נחרצות לגבי בחירת הממשק.
פיזיות אף (Nasal prongs) נמצאים בשימוש נרחב בשל אספקת הלחץ האמינה שלהם; עם זאת, המבנה הקשיח שלהם יוצר לעיתים קרובות נקודות לחץ מרוכזות במחיצת האף ובמחיצת האף התחתונה (columella)9,10,11. לעומת זאת, מסכות אף מפזרות את הלחץ על פני שטח גדול יותר, אך עשויות להוביל לאתגרים כגון עלייה בדליפת גזים ושונות בלחץ12,13,14,15.
הקונספט של סבב ממשקים (interface rotation) נועד לשלב את היתרונות של שתי המערכות. מחקרים ראשוניים מצביעים על כך שפרוטוקולים שיטייים של סבב יכולים להפחית את שיעורי הפגיעות16,17. מחקר זה נותן מענה לחסרונה של השוואה ישירה בקרב קוהורט רחב של יילודים פגים ובגיל גמילה, תוך דגש מיוחד על תינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד, הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר בשל שבריריות העור והצורך בהנשמה לא פולשנית (NIV) למשך זמן ממושך18,19,20. באמצעות הערכת אסטרטגיות אלו, מחקר זה מספק מסגרת לניהול פרואקטיבי של הממשקים, ומנחה את קבלת ההחלטות הקלינית כדי לאזן בין יעילות נשימתית לבין מניעת פגיעות יאטרוגניות. ההשערה היא שהמנגנונים הפיזיולוגיים העומדים בבסיס התופעה כוללים הפחתה של שרשראות דלקתיות מקומיות ואופטימיזציה של פרפוזיית רקמות; עם זאת, מנגנונים אלו דורשים תיקוף נוסף21.
מחקר זה נועד להשוות את השכיחות והחומרה של פגיעות אפית בין שלוש אסטרטגיות ממשק; להעריך את ההשפעה על פרמטרים נשימתיים ומסמני דלקת; לבחון האם סבב של ממשקים משפר את חילופי הגזים via גירויים מכניים משתנים; ולזהות גורמים המנבאים הצלחה של NIV בגישות ממשק שונות.
פרוטוקול
מחקר זה בוצע בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי. אישור אתי ניתן על ידי הוועדה המוסדית למבקר (Institutional Review Board) של בית החולים הראשון המסונף לאוניברסיטת שיאמן (מספר אישור [2025] KYLSZ (049)) לפני איסוף הנתונים. טפסי חילוץ נתונים בעמימות (de-identified) שימשו לשמירה על סודיות המטופלים. נוכח אופיו הרטרוספקטיבי של מחקר זה, ועדת האתיקה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בכתב.
קריטריוני הכללה. רכישים של ילודים שאשפרו במוסד בין השנים 2020 ל-2024 היו זכאים להכללה אם גיל ההיריון שלהם היה ≥24 שבועות, אם נדרשו להם הרঅপরות לא פולשנית (NIV) בתוך 72 השעות הראשונות לחיים, ואם הילו את סימני מצוקה נשימתית שזוהו על פי סימנים קליניים, הכוללים קצב נשימה >60 נשימות/דקה, גניחה (grunting), או מדד Silverman–Anderson של ≥3. המחקר כלל במכוון תינוקות פגים מאוד (24 שבועות) ותינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד (<1,000 g) כדי לשקף את מלוא ההיקף הקליני של יישום NIV.
קריטריוני החרגה. תינוקות עם מומים קרניו-פציאליים משמעותיים או כאלה שהיה דרוש להם אינטובציה מיידית הוחרגו מהמחקר.
1. סינון והכנה של נסיינים
בוצע חיפוש במאגר הרפואי האלקטרוני עבור ילדים רכים שאושפזו בין השנים 2020 ל-2024, עם גיל הריוני של ≥24 שבועות, אשר נדרשו להנשמה לא פולשנית (NIV) בתוך 72 השעות הראשונות לחיים. מצב של מצוקה נשימתית זוהה על בסיס סימנים קליניים, כולל קצב נשימה >60/min, הגהה (grunting), או מדד סילברמן-אנדרסון (Silverman–Anderson score) של ≥3. תינוקות עם מומים קריו-פציאליים משמעותיים או כאלה שנדרשו לאינטובציה מיידית הוחרגו מהמחקר. הכללת תינוקות פגים מאוד (24 שבועות) ותינוקות בעלי משקל לידה נמוך מאוד (<1,000 g) הייתה מכוונת, כדי לשקף את מלוא ההיקף הקליני של יישום NIV ביחידה.
2. יישום ממשק ההנשמה הבלתי פולשנית
גודל הממשק המתאים נקבע באמצעות מדריך מדידה מכויל להערכת המרחק הקולומלרי האפי וקוטר הנחיריים. העור נוקה ויובש, ולאחר מכן הוחל שכבה דקה של מחסום הידרוקולואידי. המחסום נגזר לצורת 'H' עבור פיזות אף או לצורת 'לב הפוך' עבור מסכות אף. לאחר מכן הוצב הממשק וקובע באמצעות מערכת הקיבוע, כאשר רצועות הסקוטץ' הותאמו כדי להשאיר רווח של רוחב אצבע אחת למניעת לחץ מופרז.
סבב של נקודות ממשק בוצע מדי 2–4 שעות עבור הקבוצה המקבלת טיפול משתנה. העיתוי בתוך פרק זמן זה הותאם אישית על בסיס שיקול דעת קליני וסונכרן עם טיפול שגרתי מקובץ כדי למזער טיפול מיותר וחוסר יציבות פיזיולוגית. גישה זו תעדוף את נוחות התינוק, יציבות במהלך הטיפול ושמירה על שלמות עור האף, כפי שהוערכו בנקודות בדיקה חזותיות.
במהלך כל החלפת ממשק, ניתן פרק זמן של 5 דקות להפגת לחץ באמצעות אספקת חמסן דרך קנולה בזרימה נמוכה שמוקמה 1–2 cm מעל הנחיריים.
3. נקודות בקרה ויזואליות וניטור
בדיקות ויזואליות הבטיחו שהפיזוזים הנחירים לא נגעו בבסיס האף ושהמסכה הנחרית לא לחצה על העיניים. המטופלים נוטרו לצורך התייצבות קלינית, כולל הפחתה בקצב הנשימה ושמירה על רוויית חמצן בין 91%–95%. דגימות גזים בדם נלקחו בנקודת הבסיס ובשעות 2, 6, 12 ו-24 לאחר התחלת הטיפול, כדי למדוד pH (פוטנציאל המימן), לחץ חלקי של חמצן עורקי (PaO₂) ולחץ חלקי של פחמן דו-חמצני עורקי (PaCO₂). תוצאות ראשוניות כללו כישלון ב-NIV (אינטובציה תוך 72 שעות) וחומרת פגיעה נחרית.
4. ניתוח נתונים לאחר הפרוצדורה
כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו לאחר השלמת איסוף הנתונים הקליניים כדי לשמור על רצף התהליכים. משתנים קטגוריים ורציפים הוזנו לתוכנה סטטיסטית לצורך ניתוח. נורמליות של נתונים רציפים נבחנה באמצעות מבחן Shapiro–Wilk. תוצאים קליניים הושוו בין שלוש קבוצות הממשק באמצעות ANOVA, מבחן Kruskal–Wallis או מבחן chi-square, בהתאם לצורך. תיקון Bonferroni הוחל עבור השוואות מרובות של תוצאים משניים (פרמטרי גזים בדם ומסמני דלקת) כדי להתאים את סף המובהקות. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית שימשה לזיהוי מנבאים עצמאיים של פגיעה באף, תוך התאמה למשקל הלידה ולמשך ה-CPAP.
תוצאות
מאפייני בסיס ודמוגרפיה
קוהורט המחקר כלל 187 רכים עם גיל חלודי חציוני של 3+2 שבועות (טווח בין-רבעוני [IQR]: 29+4 עד 34+5) ומשקל לידה ממוצע של 881.1 ± 525.7 g (טווח: 580–2050 g). הכללת תינוקות פגים מאוד (<28 שבועות) ותינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד (<1,500 g) משקפת את היישום הקליני הרחב של NIV ביחידה לטיפול נמרץ יילודים.
המאפיינים הבסיים, כולל התפלגותם של תינוקות עם משקל לידה של <1,00 g, היו מאוזנים היטב בין שלוש קבוצות ההתערבות (Table 1). התפלגות הגיל המחוﺪג הראתה ריכוז סביב 34+4 שבועות (n = 8, 4.3%), 3+2 שבועות (n = 7, 3.7%), ו-30+2 שבועות (n = 7, 3.7%), מה שמשקף קוהורט המורכב בעיקרו מפגים ומתינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד. הסיבות העיקריות לפגות היו מגוונות מאוד, כאשר רעלת הריון/אקלמפסיה (n = 13, 7.0%), איום בלידה מוקדמת (n = 10, 5.4%), וקרע של קרומי העובר לפני הלידה (n = 15, 8.0%) היו השכיחות ביותר.
המאפיינים הבסיסיים היו מאוזנים היטב בין שלוש קבוצות ההתערבות (Table 1). בקבוצת קנולת האף נמצא ייצוג מעט גבוה יותר של תינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד (<1,0 g; 38.1% לעומת 32.8% לעומת 3.3%, p = 0.79), בעוד שהקבוצה עם ההחלפה כללה יותר תינוקות שנולדו בניתוק קיסרי (76.2% לעומת 68.9% לעומת 6.7%, p = 0.52). ציוני Apgar בדקות 1, 5 ו-10 היו דומים, עם חציוני ציונים של 10 בדקה ה-10 בכל הקבוצות. אבחנות נשימה ראשוניות הראו התפלגות דומה, כאשר תסמונת מצוקה נשימתית הייתה השלטה (47.6% קנולות, 49.2% מסכה, 46.0% החלפה).
| מאפיין | קניף נחירים (n=63) | מסיכה נחית (n=61) | חילופין (n=63) | ערך p |
| גיל מחודי, שבועות | 0.84 | |||
| חציון (IQR) | 33+1 (29+2, 34+4) | 33+3 (29+5, 34+6) | 33+2 (29+4, 34+5) | |
| <32 שבועות, n (%) | 24 (38.1) | 22 (36.1) | 23 (36.5) | |
| משקל לידה, גרם | 0.91 | |||
| ממוצע ± סטיית תקן | 865.3 ± 512.4 | 892.7 ± 539.2 | 885.4 ± 528.1 | |
| <10g, n (%) | 24 (38.1) | 20 (32.8) | 21 (33.3) | |
| שיטת הגשה | 0.52 | |||
| ניתוח קיסרי, מספר (%) | 43 (68.3) | 42 (68.9) | 48 (76.2) | |
| נרתיקי, מספר (%) | 19 (30.2) | 18 (29.5) | 15 (23.8) | |
| מלקחיים/ואקום, מספר (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 0 (0) | |
| ציוני אפגר (Apgar scores) | ||||
| 1 דקה, חציון (IQR) | 8 (7, 9) | 9 (8, 9) | 9 (8, 10) | 0.42 |
| 5 דקות, חציונה (IQR) | 9 (9, 10) | 10 (9, 10) | 10 (9, 10) | 0.67 |
| 10 דקות, חציונה (IQR) | 10 (9, 10) | 10 (10, 10) | 10 (10, 10) | 0.88 |
| אבחנה ראשונית | 0.95 | |||
| RDS, מספר (%) | 30 (47.6) | 30 (49.2) | 29 (46.0) | |
| TTN, מספר (%) | 18 (28.6) | 16 (26.2) | 19 (30.2) | |
| דלקת ריאות, מספר (%) | 8 (12.7) | 9 (14.8) | 8 (12.7) | |
| אחר, מספר (%) | 7 (11.1) | 6 (9.8) | 7 (11.1) | |
טבלה 1: מאפיינים בסיים ודמוגרפיה. טבלה זו מסכמת את המאפיינים הבסיים של האימהות והילודים, כולל גיל ההיריון, משקל לידה, אופן הלידה, ציוני אפגר (Apgar) ואבחנה נשימתית ראשונית בקבוצות של הפיזים הנחירים, המסכה הנחירית והקבוצה המשתנה.
פרמטרי ההנשמה ומשך הזמן
הגדרות ה-CPAP הראשוניות היו אחידות בכל הקבוצות, עם לחצי התחלה של 5–6 cmH₂O. הקבוצה שקיבלה טיפול לסירוגיןK הפגינה גמילה מהירה יותר, והשיגה הפחתת לחץ ל-5 cmH₂O בחציון של 8 ימים (IQR: 6–12) בהשוואה ל-12 ימים (IQR: 8–16) עבור קבוצת הפינזות הרציפות ו-10 ימים (IQR: 7–14) עבור קבוצת המסכה הרציפה (p = 0.03).
משך ה-CPAP הכולל היה שונה באופן מובהק, כאשר קבוצת ההחלפה נדרשה לחצון של 15 ימים (IQR: 6–30.25) בהשוואה ל-20 ימים (IQR: 8–35) עבור קבוצת הפרונגים ו-18 ימים (IQR: 7–32) עבור קבוצת המסכה (p = 0.04).
השימוש במתילקסנתין לניהול דשנשיר היה דומה בין הקבוצות (69.8% בפינזות; 72.1% במסכה; 68.3% בשיטה לסירוגין; p = 0.89), כאשר caffeine citrate היה החומר היחיד שנעשה בו שימוש. שיעור התינוקות שהיו זקוקים לשדרוג לתמיכת bilevel היה הנמוך ביותר בקבוצה עם השימוש לסירוגין (14.3%) בהשוואה לקבוצות הפינזות (20.6%) והמסכה (18.0%), אם כי הבדל זה לא הגיע למובהקות סטטיסטית (p = 0.62) (טבלה 2).
| פרמטר | פיזית אף (Nasal Prongs) | מסכת אף | חילופין | p-value |
| CPAP ראשוני (cmH2O) | 5.8 ± 0.6 | 5.9 ± 0.5 | 5.8 ± 0.6 | 0.72 |
| CPAP מקסימלי (cmH2O) | 7.2 ± 0.9 | 7.1 ± 0.8 | 6.9 ± 0.7 | 0.14 |
| זמן לגמילה (ימים) | 12 (8-16) | 10 (7-14) | 8 (6-12) | 0.03 |
| משך CPAP כולל (ימים) | 20 (8-35) | 18 (7-32) | 15 (6-30.25) | 0.04 |
| דרישה לתמיכת Bilevel, n (%) | 13 (20.6) | 1 (18.0) | 9 (14.3) | 0.62 |
| שימוש במתילקסנתין, n (%) | 4 (69.8) | 4 (72.1) | 43 (68.3) | 0.89 |
טבלה 2: הגדרות ומשך טיפול ב-NIV. טבלה זו מפרטת את הפרמטרים של ההנשמה הבלתי פולשנית (NIV) שיושמו, כולל רמות לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה (CPAP) ראשוניות ומקסימליות, זמן הגמילה, משך ה-CPAP הכולל, והצורך בתמיכת bilevel או במתילקסנתין.
תוצאות ראשוניות: כישלון של הנשמה לא פולשנית ופגיעה באף
שיעורי הכשל של הנשמה לא פולשנית בתוך 72 h היו דומים סטטיסטית בין הקבוצות: 15.9% (10/63) בקבוצת ה-prongs, 13.1% (8/61) בקבוצת ה-mask, ו-1.1% (7/63) בקבוצת ההחלפה (p = 0.72).
הסיבות השכיחות ביותר לאינטובציה כללו החמרה של חמצת נשימתית (48%), נשירת נשימה חוזרת (28%) ופנאומותורקס (16%). לא נראה הבדל משמעותי בזמן עד להתרחבות הכשל, כאשר מרבית הכשלים התרחשו בתוך 24 h הראשונות, ללא קשר לסוג הממשק.
הערכת הפגיעה הנחירייה חשפה הבדלים ניכרים בין הקבוצות (טבלה 3, איור 1). פגיעה נחירייה בכל דרגה הופיעה ב-68.3% מקבוצת הפיזים (prongs), ב-57.4% מקבוצת המסכה וב-38.1% מהקבוצה המשתמשת בתחלופה (p = 0.003). פגיעות בינוניות עד חמורות (ציון ≥4) הופחתו באופן מובהק בקבוצת התחלופה (9.5%) בהשוואה לפיזים רציפים (23.8%, p = 0.03), והראו מגמה של הפחתה בהשוואה למסכה רציפה (18.0%, p = 0.19).
הפצה האנטומית של הפגיעות השתנתה בהתאם לסוג הממשק. פגיעות הקשורות לפיני (Prongs) השפיעו בעיקר על מחיצת האף (85%) והקולומלה (62%), בעוד שפגיעות הקשורות למסכה היו موزעות באופן שווה יותר על גשר האף (5%), כנפי האף (40%) והפילטרום (35%). הקבוצה החלופית הראתה פחות פגיעות בכל האתרים, כאשר רובן התבטאו כהמטומות קלות (erythema) שהחלימו תוך 48 h מהפסקת ה-NIV.
| תוצאה | קניסות אף | מסכת אף | חילופין | ערך p |
| כישלון בהנשמה לא פולשית (NIV) | ||||
| בסך הכל, n (%) | 10 (15.9) | 8 (13.1) | 7 (11.1) | 0.72 |
| זמן עד לכשל (שעות) | 18 (12-28) | 20 (14-30) | 22 (16-32) | 0.81 |
| פגיעה אפית (Nasal Injury) | ||||
| כל פגיעה, נ (%) | 43 (68.3) | 35 (57.4) | 24 (38.1) | 0.003 |
| אין טקסט מקור לתרגום. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית. | 20 (31.7) | 26 (42.6) | 39 (61.9) | |
| קל (ציון 1-3) | 28 (44.4) | 24 (39.3) | 18 (28.6) | |
| בינוני (ציון 4-6) | 12 (19.0) | 9 (14.8) | 5 (7.9) | |
| חמור (ציון >6) | 3 (4.8) | 2 (3.3) | 1 (1.6) | |
| מיקום הפגיעה | ||||
| מחיצת האף | 37 (86.0)* | 12 (34.3) | 10 (41.7) | <0.001 |
| קולומלה | 27 (62.8)* | 8 (22.9) | 6 (25.0) | <0.001 |
| גשר האף | 5 (11.6) | 19 (54.3)* | 8 (33.3) | <0.001 |
| כנפי האף | 8 (18.6) | 14 (40.0) | 5 (20.8) | 0.08 |
| *האחוז חושב מתוך אלו עם פגיעה כלשהי בכל קבוצה | ||||
טבלה 3: תוצאים ראשוניים: כשל ב-NIV ופגיעה אפית. טבלה זו מדווחת על התוצאים הראשוניים של המחקר, כולל השכיחות והעיתוי של כשל ב-NIV, וכן את התדירות, החומרה וההפצה האנטומית של פגיעות אפית עבור כל קבוצת התערות. אחוזי מיקומי הפגיעה חושבו על סמך מספר התינוקות עם פגיעה אפית כלשהי בתוך הקבוצות הרלוונטיות.
איור 1שיעורי פגיעות אפיתליום האף לפי סוג הממשק. התרשים מציג את שכיחות הפגיעות האפית בכלל ואת הפגיעות בדרגה בינונית עד חמורה בקבוצות של פיזוזי אף רציף (n = 63), מסכת אף רציפה (n = 61) וממשק מתחלף (n = 63). השוואות סטטיסטיות בוצעו באמצעות מבחן חי-בריבוע (chi-square test). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של דמות זו.
שיפורים בגזי הדם ותגובה פיזיולוגית
כל הקבוצות הראו שיפורים משמעותיים במדדי החמצון והאוורור. ערכי PaO₂ לפני הטיפול היו דומים (ממוצע כללי: 50.0 ± 16.5 mmHg), כאשר השיפורים לאחר הטיפול היו הבולטים ביותר בקבוצה המשתנה. העלייה הממוצעת ב-PaO₂ לאחר 6 h הייתה 18.2 ± 7.3 mmHg עבור קשקי השיניים (prongs), 20.1 ± 8.1 mmHg עבור המסכה, ו-2.4 ± 6.9 mmHg עבור הקבוצה המשתנה (p = 0.01).
פינוי הפחמן הדו-חמצני הראה דפוסים דומים, כאשר PaCO₂ הבסי עמד בממוצע של 5.1 ± 10.4 mmHg בכל הקבוצות. הקבוצה שקיבלה טיפול לסירוגין השיגה נורמליזציה מהירה יותר, והגיעה ל-PaCO₂ < 50 mmHg בחציון של 4 h בהשוואה ל-6 h בשתי הקבוצות שקיבלו טיפול רציף (p = 0.02). תיקון ה-pH עקב אחר הדפוסים הצפויים, כאשר כל הקבוצות הגיעו ל-pH > 7.30 בתוך 2–4 h מתחילת ה-NIV.
סמני דלקת הראו דפוסים בולטים. רמות בסיס של חלבון C-reactive (CRP) היו זמינות עבור 94 מתוך 187 תינוקות (50.3%). חסר בנתונים התרחש מכיוון שה-CRP נמדד על בסיס חשד קליני לזיהום. ניתוח רגישות שהשווה בין תינוקות עם ובלי נתוני CRP לא הראה הבדלים משמעותיים בגיל ההיריון, במשקל הלידה או באבחנה נשימתית ראשית (כל p > 0.05).
נצפתה ירידה ברמות ה-CRP לאחר 48 שעות בכל הקבוצות. הקבוצה שקיבלה טיפול לסירוגין הראתה את הירידה הגדולה ביותר (ירידה חציונית: 3.8 mg/L) בהשוואה לקבוצות ה-prongs (2.9 mg/L) והמסכה (3.1 mg/L), אם כי השונות הגבילה את המובהקות הסטטיסטית (p = 0.24) (טבלה משלימה 1, איור 2).
איור 2שינויים במדדים פיזיולוגיים לפי סוג הממשק. הנתונים מייצגים (A) שינוי בלחץ החלקי של חמצן עורקי (PaO₂) לאחר 6 שעות, (B) שינוי בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני עורקי (PaCO₂) לאחר 6 שעות, (C) ערכי pH (פוטנציאל המימן) בנקודת הבסיס ו-6 שעות לאחר תחילת ההנשמה הבלתי פולשנית, ו-(ד) שינויים בחלבון C ראקטיבי (CRP) לאחר 48 שעות. פאנלים א–ג שרט את מערך הנתונים המלא (prongs, n = 63; mask, n = 61; alternating, n = 63). פאנל D מציג את תת-הקבוצה של תינוקות עם מדידות CRP זמינות (סה"כ n = 94). מובהקות סטטיסטית נבדקה באמצעות ANOVA חד-כיווני (עבור PaO₂, PaCO₂ ו-pH) ומבחן Kruskal-Wallis (עבור CRP). אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.
מנבאי תוצאות וניתוח תתי-קבוצות
ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית זיהה מספר מנבאים עצמאיים של כישלון ב-NIV. גיל הריון נמוך יותר (יחס סיכוי [OR]: 1.42 עבור כל ירידה של שבוע; רווח בר-סמך [CI] של 95%: 1.18–1.71), דרישה ראשונית ל-FiO₂ >0.50 (OR: 3.24; 95% CI: 1.67–6.29), ו-PaCO₂ >65 mmHg לאחר שעתיים (OR: 2.89; 5% CI: 1.4–5.82) היו קשורים באופן מובהק לכישלון. סוג הממשק לא היה מנבא עצמאי לאחר התאמה לגורמים אלו.
עבור פגיעה אפיתלית באף, משך CPAP ממושך יותר הופיע כגורם הניבוי החזק ביותר (OR: 1.08 לכל שעה; 95% CI: 1.05–1.11), ואחריו משקל לידה של <1,0 g (OR: 2.34; 95% CI: 1.28–4.27). ההשפעה המגינה של הממשק המתחלף נותרה מובהקת לאחר התאמה (OR: 0.31; 95% CI: 0.15–0.64, בהשוואה לשימוש רציף ב-prongs).
ניתוח מתאמים חשף קשרים בין פרמטרים פיזיולוגיים לבין התוצאות. משקל הגוף הראה מתאם חיובי עם שיפור ב-PaO₂ (r = 0.42, p < 0.01), בעוד שמשך ה-CPAP נמצא במתאם הפוך עם ה-pH ההתחלתי (r = −0.38, p < 0.01) (איור משלים 1). הקשר בין סוג הממשק לבין התוצאות היה עקבי בכל קטגוריות המשקל, אם כי הפחתת הסיכון המוחלט לפגיעה באף עם ממשק מתחלף הייתה הגבוהה ביותר בתינוקות במשקל < 1,00 g (28.6% לעומת 52.4% עם פינזות רציפות, NNT = 4.2).
זמינות נתונים:
מערך הנתונים הגולמי המלא והמטופל מהזיהוי (de-identified), אשר הופק ונותח במחקר הנוכחי, מסופק כ- קובץ משלים 1
איור משלים 1: ניתוח קורלציה של פרמטרים פיזיולוגיים. (A) משקל לידה לעומת שיפור בלחץ החלקי של חמצן עורקי (PaO₂) לאחר 6 שעות, המראה קורלציה חיובית (r = 0.42, p < 0.01). (B) משך זמן של לחץ חיובי רציף בדרכי הנשימה לעומת pH ראשוני, המדגים קורלציה הפוכה (r = −0.38, p < 0.01). נקודות הנתונים מסומנות בצבע לפי סוג הממשק: כחול (פיזים נזאליים), אדום (מסכה נזאלית) וירוק (מתחלף).אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
טבלה משלימה 1: שינויים בגזי דם ובסמני דלקת. טבלה זו מפרטת את התגובות הפיזיולוגיות והדלקתיות, תוך השוואה בין ערכי הבסיס למדידות המעקב (בשעה ה-6 עבור PaO₂, PaCO₂ ו-pH, ובשעה ה-48 עבור CRP) בשלוש קבוצות הטיפול.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
קובץ משלים 1: מערך הנתונים הגולמי והמטומנן שהופק ונערך במהלך המחקר הנוכחי.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
קובץ משלים 2: רשימת בדיקה של STROBE נא ללחוץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
מחקר זה מספק ראיות משכנעות לכך שסבב שיטתי של הממשק מפחית באופן משמעותי פגיעות באף בילודים פגים ובילודים במועד המקבלים תמיכה ב-NIV, מבלי לפגוע ביעילות הנשימתית. הפחתה יחסית של 60% בפגיעות אף בדרגת חומרה בינונית עד קשה באמצעות פרוטוקול ההחלפה מייצגת שיפור בעל משמעות קלינית שעשוי להשפיע באופן ניכר על נוחות היילוד ועל שביעות רצון ההורים. הממצאים תואמים ומרחיבים עבודות קודמות על ידי הדגמה כי יתרונות הסבב נשמרים בטווח גיל גסטציוני רחב יותר מזה שנחקר בעבר16,17.
היתרונות הפיזיולוגיים שנצפו בעקבות החלפת ממשקי הנשמה, כולל נורמליזציה מהירה יותר של PaCO₂ ותגובות אנטי-דלקתיות משופרות פוטנציאלית, מרמזים על מנגנונים מעבר להפצה פשוטה של לחץ. השחרור לסירוגין של הלחץ, המהווה חלק בלתי נפרד מהחלפות תקופתיות של הממשקים, עשוי לשמר את הפרפוזיה של הרקמה המקומית ולמנוע את רצף הפגיעות שנגרמות מאיסכמיה-reperfusion, התורמות לנמק כתוצאה מלחץ21. בנוסף, דפוסי חלוקת הלחץ השונים בין מסכות לבין קנולות (prongs) עשויים לספק תמיכה נשימתית משלימה, ובכך למקסם את קיבולת השארית התפקודית (functional residual capacity) באמצעות מנגנונים מכניים שונים22.
שיעורי הכשל השווים של ה-NIV בכל שלוש האסטרטגיות מעניקים ביטחון בכך שהיתרונות הקליניים של הסיבוב מושגים מבלי לפגוע ביעילות התמיכה הנשימתית. הצלחת טכניקה זו נשענת על מספר שלבים קריטיים המפורטים בפרוטוקול. באופן ספציפי, ביצוע תקופת הפסקת הלחץ למשך 5 min ושמירה על זרימה רציפה במהלך מעברי הממשק חיוניים למניעת דה-סטביליזציה של התינוק. יתרה מכך, הקפדה קפדנית על נקודות בקרה חזותיות מבטיחה זיהוי מוקדם של שינויים בעור, המהווה גורם קריטי למניעת פגיעות בהצלחה23.
התוצאות both מאשרות ומרחיבות ממצאים מסקירות שיטתיות ומטא-אנליזות אחרונות שבחנו ממשקי NIV ב新生 neonates. שיעור פגיעות האף הבסיסי של 68.3% עם prongs רציפים תואם באופן הדוק לשיעורים שדווחו על ידי Pascual et al. (20%–91.6%) ומדגיש את האתגר המתמשך של תחלואה הקשורה לממשק9. עם זאת, שיעורי הפגיעות עם מסכות רציפות (57.4%) היו גבוהים מאלו שדווחו בחלק מהמחקרים, מה שעשוי לשקף את הכללתם של תינוקות מבוגרים וכבדים יותר, העשויים לייצר לחצי ממשק גבוהים יותר עקב תנועתיות מוגברת ומשך NIV ממושך יותר24.
עוצמת התועלת מרוטצציית הממשק עולה מזו שדווחה בניסויים קודמים. בעוד ש-Biazus et al. דיווחו על הפחתה משולבת של 35% בסיכון לכל פגיעה אפית, נצפתה הפחתה של 44% כאשר השווה בין רוטצציה לבין שימוש רציף בפיזות (prongs)14. אפקט מוגבר זה משקף ככל הנראה את התועלות הסינרגטיות של שילוב שני הממשקים, ולא של החלפת אחד בשני. ממצאים של Bashir et al. הדגימו הפחתות דומות בפגיעות עם פרוטוקולי רוטצציה של 4 שעות, אם כי מחקרם הוגבל לתינוקות בגימלאו של <32 שבועות היריון15.
הנתונים על התוצאות הפיזיולוגיות מספקים תובנות חדשניות שלא אופיינו היטב במחקרי השוואת ממשקים קודמים. השיפורים המהירים יותר בחילוף הגזים שנצפו בעקבות הסיבוב מרמזים כי גירויים מכניים לסירוגין עשויים לשפר את גיוס הנאדיים או להפחית את חוסר ההתאמה בין האוורור לפרפוזיה. ממצאים אלו משלימים עבודות קודמות שהראו השפעות שונות של ממשקים על קיבולת השיא התפקודית ועל עבודת הנשימה25.
התוצאות העדיפות הקשורות לסיבוב הממשק משקפות ככל הנראה מספר מנגנונים השזורים זה בזה. מבחינה ביו-מכנית, חלוקה מחזורית מחדש של הלחץ מונעת דפורמציה מתמשכת של הרקמה, אשר מעוררת קסקדות דלקתיות ופגיעה מיקרו-וסקולרית26. התצפית על רמות CRP מופחתות בקבוצת הסיבוב, אף שאינה מובהקת סטטיסטית, מרמזת על השפעות אנטי-דלקתיות סיסטמיות פוטנציאליות המצדיקות חקירה נוספת עם מדגמים גדולים יותר ופאנלים מקיפים יותר של סמנים ביולוגיים.
התגובה המשופרת של החמצנה שנצפתה בתינוקות כבדים יותר, ללא קשר לסוג הממשק, מספקת תובנה לגבי האינטראקציה בין מאפייני החולה לבין יעילות ה-NIV. לתינוקות גדולים יותר עשויים להיות ממשקים אלבולריים-קפילריים בשלים יותר וחוזק רב יותר של שרירי הנשימה, המאפשרים ניצול יעיל יותר של תמיכה בלחץ חיובי25. ממצא זה תומך בצורך באסטרטגיות NIV מותאמות אישית המבוססות על הפנוטיפ של החולה, במקום יישום פרוטוקול אחיד.
היעדר תיעוד של FiO₂ לאורך מהלך הטיפול מהווה מגבלה משמעותית של המחקר. ללא נתונים אלו, הפרשנות של החשיפה המצטברת לחמצן וחומרת הנשימה בבסיס מוגבלת, שכן ה-FiO₂ הנדרש להשגת השיפורים שנצפו ב-PaO₂ נותר לא ידוע. מגבלה זו מונעת חישוב של מדדים כגון מדד רוויית החמצן ומפחיתה את הדיוק של השוואות יעילות ה-NIV בין קבוצות הממשק. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים צריכים לתת עדיפות לתיעוד רציף של FiO₂ כדי לאפשר הערכה מפורטת יותר של דרישות התמיכה הנשימתית27.
הערכה של פרוטוקול זה כשיטה סטנדרטית מחייבת התחשבות בעומס העבודה ובהשלכות על המשאבים. הדרישה לשינויים בממשק מוסיפה כ-5–10 דקות של זמן סיעודי פעיל בכל 2–4 שעות28. לפיכך, תוכניות חינוך מובנות הן נחוצות כדי להבטיח את מיומנות הצוות בביצוע מעברים אלו. למרות שהפרוטוקול דורש זמינות של ממשקי מסכה ופיזוז (prong) כדי להגדיל את ניצול הציוד הראשוני, יש לשקול זאת אל מול הרווחים התפעוליים. ההפחתה שנצפתה במשך ה-CPAP הכולל (הפרש חציוני: 5 h) מייצגת יתרון משמעותי של יעילות שעשוי לקזז את עומס העבודה והדרישות הנוספות למשאבים.
במהלך יישום הפרוטוקול עשויים לעלות מספר אתגרים. אריתמה עקשנית עשויה להצריך קיצור של מרווחי הסיבוב ואימות של יישום נכון של חומרי הגנה. ניתן להפחית חוסר יציבות של התינוק בזמן מעברים על ידי אופטימיזציה של מיקום הקנולה והבטחת זרימת חמצן לפני הסרת הממשק. דליפת גז מוגברת בשימוש במסכות צריכה להוביל להערכה מחדש של גודל הממשק במקום להגביר את לחץ הקיבוע, כיוון שמתח מוגבר מעלה את הסיכון לפגיעה.
גורמים תרבותיים בתוך יחידות פגייים עשויים להשפיע על אימוץ של אסטרטגיות לסבב ממשקים. יחידות עם העדפות מבוססות לממשקים ספציפיים עשויות להתנגד לשינוי למרות ראיות תומכות. יישום מוצלח דורש מעורבות של ההנהגה, פרוטוקולים ברורים וניטור שוטף של התוצאות כדי להוכיח את התועלת המקומית29.
יש לשקול מספר מגבלות בעת פירוש ממצאים אלו. העיצוב הרטרוספקטיבי והבלתי אקראי מעלה סיכון להטיית בחירה, מאחר שהקצאת הממשק נקבעה על פי העדפת הקלינאי. הדבר עלול להוביל להסבב (confounding) בשל חומרת המחלה ולהטיה זמנית הקשורה לשינויים בפרוטוקולים הקליניים במהלך תקופת המחקר. על אף שבוצעו התאמות רב-משתניות, לא ניתן לשלול הסבב שיורי.
נתונים חסרים, ובמיוחד עבור סממנים דלקתיים (50%), מגבילים עוד יותר את היכולת להכליל את התוצאים המשניים. מכיוון שמדידות CRP התקבלו על בסיס התוויה קלינית, מנגנון הנתונים החסרים הוא ככל הנראה "חסר באופן אקראי" (missing at random). לפיכך, יש לפרש מגמות נצפיות של דלקת מופחתת בעקבות סיבוב הממשק כתוצאות גשמיות (exploratory).
השונות בתזמון הסיבובים (2–4 h) משקפת את הפרקטיקה הקלינית בעולם האמיתי, אך היא מגבילה את השחזוריות ואת התוקף הפנימי. כיוון שהתזמון היה מותאם אישית, ייתכן שבוצעו סיבובים תכופים יותר עבור תינוקות בסיכון גבוה יותר, מה שעלול להוביל להטיה. מחקרים עתידיים צריכים להעריך לוחות זמנים קבועים לסיבובים כדי לקבוע את התזמון האופטימלי לאיזון בין הגנה על העור לבין סטרס הנובע מהטיפול.
המחקר מוגבל גם בשל התמקדותו בתוצאות לטווח קצר במהלך השהות ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU). השפעות ארוכות טווח על מבנה האף, בריאות הנשימה וההתפתחות העצבית לא נבחנו. בנוסף, התכנון של מרכז מחקר יחיד עשוי להגביל את התוקף החיצוני. נדרשים מחקרים רב-מרכזיים עם פרוטוקולים סטנדרטיים כדי לאשר את היכולת להכליל את הממצאים.
מחקרים עתידיים צריכים לתעדף פיתוח של מודלים ניבויים לבחירת הממשק, חקירת עיצובי ממשק חדשניים ובחינת מערכות סיבוב אוטומטיות לסטנדרטיזציה של התרגול ולהפחתת עומס העבודה. מחקרים אlongitudinal שיבחנו תוצאות ארוכות טווח יהיו חיוניים כדי לקבוע את ההשפעה המתמשכת של אסטרטגיות הממשק.
סיכום
רוטציה של ממשקי נשימה המשלבת קנולות נחיר (nasal prongs) ומסכות מייצגת גישה מבוססת ראיות לאופטימיזציה של אספקת הנשמה לא-פולשנית לילודים, במטרה להפחית פגיעות יאטרוגנית תוך שמירה על יעילות התמיכה הנשימתית. יש לשקול יישום של פרוטוקולי רוטציה של 2–4 h בפרקטיקה הקלינית עבור תינוקות פגים ותינוקות שנולדו במועד הזקוקים לתמיכה נשימתית לא-פולשנית. למרות אתגרים מעשיים, התועלת הקלינית, ובמיוחד עבור תינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד, תומכת באימוץ רחב יותר של אסטרטגיה זו.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים פיננסיים או לא-פיננסיים רלוונטיים להצהרה.
תודות
המחברים מצהירים כי אין להם הכרות תודה. עבודה זו לא קיבלה תמיכה מימוןית כלשהי.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| DuoDERM Extra Thin | Convatec | NA | חסם הידרוקולואיד להגנה על העור |
| fabian Therapy Evolution | Vyaire Medical | NA | וונטילטור לנאונטלים המשמש להגשת NIV |
| MR850 Heated Humidifier | Fisher & Paykel | NA | שומר על טמפרטורת הגז והלחות |
| R version 4.2.1 | R Foundation for Statistical Computing | NA | תוכנה לניתוח סטטיסטי |
מקורות
- Imbulana DI, et al. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1):F29–35.
- Sweet DG, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update. Neonatology. 2023;120(1):3–23.
- Anne RP, Murki S. Noninvasive respiratory support in neonates: A review of current evidence and practices. Indian J Pediatr. 2021;88(7):670–8.
- Ni Chathasaigh CM, et al. Nasal interfaces for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD009102.
- Lista G, et al. Nasal continuous positive airway pressure versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F85–9.
- Fedor KL. Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care. 2017;62(6):699–717.
- McCarthy LK, et al. A randomized trial of nasal prong or face mask for respiratory support for preterm newborns. Pediatrics. 2013;132(2):e389–95.
- Poets CF, et al. Mask versus nasal prong leak and intermittent hypoxia during continuous positive airway pressure in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):81–3.
- Pascual A, Wielenga JM. Nasal pressure injuries among newborns caused by nasal CPAP: An incidence study. J Neonatal Nurs. 2023;29(3):477–81.
- Fischer C, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F447–51.
- Newnam KM, et al. An integrative review of skin breakdown in the preterm infant associated with nasal continuous positive airway pressure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(5):508–16.
- King BC, et al. Mask versus prongs for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2019;116(2):100–14.
- Yong SC, Chen SJ, Boo NY. Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birth weight infants: A randomised control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(6):F480–3.
- Biazus GF, Kaminski DM, Silveira RC, Procianoy RS. Incidence of nasal pressure injury in preterm infants on nasal mask noninvasive ventilation. Rev Paul Pediatr. 2023;41:e2022093.
- Bashir T, et al. Nasal mask in comparison with nasal prongs or rotation reduces nasal injury in preterm neonates on CPAP: A randomized controlled trial. PLoS One. 2019;14(1):e0211476.
- Maram S, et al. RAM cannula with Cannulaide versus Hudson prongs for delivery of nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: an RCT. Sci Rep. 2021;11(1):23527.
- Gautam G, et al. Systematic rotation versus continuous application of nasal interfaces in preterm infants on CPAP: A randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2645–54.
- Nasef N, Rashed HM, Aly H. Practical aspects on the use of non-invasive respiratory support in preterm infants. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020;7(1):19–25.
- Wu Y, et al. Quality improvement for reducing nasal continuous positive airway pressure-related nasal injury in neonatal intensive care unit. Signa Vitae. 2024;20(4):33–8.
- Kumar J, et al. Periodic rotation versus continuous application of nasal interfaces for non-invasive respiratory support in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis. Indian J Pediatr. 2024;91(12):1250–61.
- McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116–24.
- Bockstedte M, et al. Development of personalized non-invasive ventilation interfaces for neonatal and pediatric application using additive manufacturing. J Pers Med. 2022;12(4):604.
- Finer NN, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362(21):1970–9.
- Zakrajsek AD, et al. Neonatal noninvasive ventilation nasal mask interface pressure and inter-individual variation of mask placement. Respir Care. 2025;70(4):417–26.
- Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(1):14–20.
- Chen CY, et al. Quality improvement of nasal continuous positive airway pressure therapy in neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol. 2017;58(3):229–35.
- Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: A meta-analysis and systematic review of oxygen saturation target studies. Neonatology. 2014;105(1):55–63.
- Moyer LB, et al. High-stage device-related pressure injury reduction in a neonatal intensive care unit: A quality improvement project. Pediatr Qual Saf. 2022;7(3):e554.
- Chawla D. Change ideas for first quality improvement project. Indian J Pediatr. 2020;87(4):249–50.