דיווח מקרה

לימפומה כבדית ראשונית עם קרצינומה של תאי הכבד: דיווח על מקרה

45 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

חשוב להיות ערים לאפשרות של לימפומה Hepatic ראשונית (PHL) אצל חולים עם קרצינומה של התאי הכבדיים (HCC) המראים מאפיינים קליניים אטיפיים ולימפדנופתיות מרובות. אם נגעים מראים הגברה בלתי צפויה של indocyanine green (ICG) במהלך הניתוח, יש לשקול כריתה לאחר הערכה יסודית.

תקציר

דיווח מקרה זה מדגיש את האתגרים האבחנאיים הקשורים ל-PHL ומפרט אסטרטגיות אבחנאיות תואמות, תוך הדגשת החשיבות של ערנות קלינית ל-PHL בחולים עם HCC, במיוחד כאשר ההצגה הקלינית וממצאי הדימות אינם טיפוסיים. במקום לקבל החלטה המבוססת אך ורק על תוצאה חיובית של ICG, מומלץ שקלינאים יעריכו ביסודיות את המאפיינים של הגושים שהתגלו באזור באמצעות דימות ICG במהלך הפרוצדורה, את מצבו הכללי של המטופל ואת הסיכונים הכירורגיים לפני קבלת החלטה האם לכריתם. ביצענו ניתוח רטרוספקטיבי של מקרה מאובחן של PHL המסובך על ידי HCC. ממצאים אלו מצביעים על כך שגם כאשר קיים חשד ל-HCC, אין לשלול את האפשרות ל-PHL בעת אבחון גושים בכבד; לפיכך, נדרש סקר פעיל. דימות ICG יכול לשמש ככלי עזר לשיפור שיעור הגילוי של גושים במהלך ניתוח; עם זאת, ערכו הקליני מוגבל עבור גושים בנפח קטן שאינם נשקלים לכריתה כירורגית.

מבוא

לימפומה Hepatic ראשונית (PHL) היא לימפומה חוץ-קשריות נדירה ביותר שמקורה ברקמה לימפואידית כבדית או ברקמה המטופואטית שיורית1, והיא מהווה פחות מ-0.016% מכלל הלימפומות הלא-הודג'קיניות2. בשל המגוון בממצאי הדימיון והיעדר תסמינים קליניים ספציפיים, PHL מאובחנת לעיתים קרובות באופן שגוי כקרצינומה של תאי הכבד (HCC) או כנגעי מסה אחרים בכבד2,3. מרבית המטופלים מגיעים עם תסמינים לא ספציפיים כגון כאבים בבטן העליונה, חום וירידה במשקל, וממצאים מעבדתיים נפוצים כוללים רמות גבוהות של lactate dehydrogenase (LDH) ושל alkaline phosphatase (ALP)4,5.

לאבחנה המבדלת בין PHL ל-HCC יש השלכות קליניות חשובות. HCC הוא סרטן הכבד הראשוני השכיח ביותר ברחבי העולם. הן HCC והן PHL עשויים להופיע בדימות כנגעים בודדים בכבד עם הגברה עורקית, אך משטרי הטיפול בהם שונים בתכלית: HCC מטופל בעיקר באמצעות כריתה כירורגית, טיפול פולשני או טיפול ממוקד, בעוד ש-PHL דורש כימותרפיה סיסטמית6,7. אבחנה שגויה עלולה להוביל לטיפולים פולשניים מיותרים או לעכב את חלון הזמן האופטימלי לטיפול. למרות שמקרים של PHL ו-HCC המופיעים בו-זמנית דווחו מדי פעם, הספרות הקיימת מתמקדת בעיקר באבחנה פתולוגית, ונותר דיון מוגבל בנוגע לאסטרטגיות אבחנה מבדלת טרום-ניתוחית, השוואות של מאפייני דימות ונתיבי קבלת החלטות קליניות7,8,9.

בשנים האחרונות, דימוג פלורסצנציה באמצעות אינדוציאנין גרין (ICG) הפך לנפוץ יותר ויותר בניתוחי כבד10. העיקרון העומד מאחורי טכניקה זו הוא שתאי כבד תקינים מפרישים במהירות ICG דרך תעלות המרה לאחר ספיגה באמצעות הפוליפפטיד של נשא אניונים אורגניים (OATP8), בעוד שרקמת גידול שומרת את ה-ICG בשל הפרעה בהפרשת המרה, דבר שיוצר ניגודיות פלורסצנטית11. ב-HCC, תאי סרטן מובחנים היטב שומרים חלקית על ספיגה המתווכת על ידי OATP8 אך מראים הפרשה לקויה, מה שמוביל ל"פלורסצנציה נאופלסטית"; לעומת זאת, PHL, כגידול של המערכת הלימפוהמופואטית, חסר את היכולת הספציפית להפטיocytes לספוג ICG. מנגנון הדימוג שלו עשוי להסתמך על דחיסת רקמת כבד סמוכה על ידי הגידול, מה שמוביל להפרשה מושהה של ICG ולהיווצרות "פלורסצנציה בצורת טבעת" אופיינית12,13.

הערך המרכזי של טכנולוגיית ICG טמון ביכולתה לזהות נגעים נסתרים שלא זוהו בדימות טרום-ניתוחי. מחקרים הראו כי דימות פלואורסצנציה ב-ICG יכול לזהות נגעים מיקרוסקופיים על פני השטח של הכבד שקוטרם קטן עד 2 mm14. במחקר זה, דימות פלואורסצנציה תוך-ניתוחי של ICG זיהה בהצלחה נגע PHL שהוחמץ בדימות קונבנציונלי, מה שמאשר את ערכו הייחודי בזיהוי גידולי כבד נדירים. למרות שדימות פלואורסצנציה ב-ICG הוא רגיש ביותר, החלטות לגבי כריתה של נגעים עם פלואורסצנציית חיובית במהלך ניתוח צריכות להתבסס על הערכה מקיפה. ניתן לשקול כריתה של נגעים פלואורסצנטיים טיפוסיים, בעוד שההחלטה לכריתת נגעים פלואורסצנטיים לא טיפוסיים צריכה להתקבל רק לאחר הערכה קפדנית. בנוסף, בחולים עם מסות בכבד הנלוות למספר קשרי לימפה מוגדלים, יש לכלול את PHL באבחנה המבדלת.

דיווח זה מציג מקרה מאובחן פתולוגית של HCC המופיע יחד עם PHL, תוך התמקדות בערכה של הדמיית פלואורסצנציה של ICG בזיהוי נגעים נסתרים ובנקודות מפתח לאבחנה מבדלת, במטרה להנחות את האבחון והטיפול במקרים נדירים דומים.

הצגת מקרה:

ניתוח מקרה זה עוסק בחולה זכר בן 57, שהתקבל בבית החולים שלנו ביולי 2024 לאחר שזוהה נגע בכבד במהלך בדיקה גופנית שגרתית. המטופל נותר אסימפטומטי, ללא חום, צמרמורות, תסמינים קרדיווסקולריים או תלונות גסטרו-אינטסטינליות כגון בחילות, הקאות או אי-נוחות בבטן. ההיסטוריה הרפואית של המטופל הייתה בולטת באלדוסטרוניזם ראשוני עםיתר לחץ דם משני שנמשך חודש אחד, לצד היסטוריה של 40 שנות עישון כבד (20 סיגריות ליום) וצריכת אלכוהול כרונית (60 g/day של אתנול).

אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול:

בדיקת MRI עם חומר ניגוד (איור 1A,B) מראה מסה בסקטור V/VIII של הכבד, במימדים של כ-45 mm × 42 mm × 50 mm; המאפיינים המורפולוגיים שלה תואמים ל-HCC. בנוסף, קיימת מסה באונה השמאלית הלטרלית שאינה מראה הגברה משמעותית בתמונות עם חומר הניגוד; סריקת CT עם חומר ניגוד (איור 2A,B) מראה כי המסה באונה השמאלית של הכבד נראתה זהה לפארנכימה של הכבד הן בשלב הוורידי והן בשלב העורקי, ללא הגברה משמעותית שנצפתה. דבר זה מאשש את ממצאי בדיקת ה-MRI ומצביע באופן חזק על כך שהמסה הממוקמת בסגמנטים V/VIII של הכבד היא קרצינומה של תאי הכבד (hepatocellular carcinoma). בבדיקה גופנית, הממצא החיובי העיקרי של המטופל היה רגישות קלה בבטן העליונה מימין; לא נצפו חריגות משמעותיות אחרות. תוצאות בדיקות מעבדה הראו סמנים גידוליים: antigen carcinoembryonic (CEA) ברמה של 6.83 ng/mL ו-alpha-fetoprotein (AFP) ברמה של 6.89 ng/mL. בין סממני תפקוד הכבד, רמת alanine aminotransferase (ALT) הייתה 23.9 IU/L, רמת ALP הייתה 110.3 IU/L, ורמת LDH הייתה בטווח הנורמה. פרמטרים של תפקוד כלייתי הראו רמת קריאטינין בסרום של 64 µmol/L וקצב סינון גלומרי מוערך (eGFR) של 119.59 mL/min/1.73 m2; כל שמונת הפריטים בסקר מחלות זיהומיות היו שליליים. (טבלה משלימה 1 מסכמת את תוצאות הבדיקות העזר שלעיל.)

על סמך הראיות שלעיל, בדיקות דימות הדגימו נגע תופס מקום בסגמנטים V ו-VIII של הכבד, התואם למאפיינים של קרצינומה של תאי הכבד (HCC). בהינתן התפקוד התקין של הכבד והכליות אצל המטופל, מצב בריאותי כללי טוב והיעדר התוויות נגד לניתוח, עבר המטופל את הניתוח ב-21 באוגוסט 2024.

פרוטוקול

הפעולה בוצעה לפי פרוטוקולים סטנדרטיים וקיבלה אישור אתי. מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השלישי המסונף לאוניברסיטת גואנגז'ו לרפואה (מספר אישור של ועדת האתיקה הרפואית: [2025] מס' 038). השגהה מודעת בכתב התקבלה מהמטופל. תוכן המחקר והשיטות עמדו בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית. הרכיבים והציוד ששימשו במחקר מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום-ניתוחית:

  1. צום והגבלה של נוזלים: מזון מוצק נמנע למשך 8 h ונוזלים צלולים למשך 2 h לפני ההשראה כדי להפחית את הסיכון לדלקת ריאות שאיפתית15.
  2. הכנה מכנית של המעי: החל מהשעה 14:00 ביום שלפני הניתוח, נסוגו 2000 mL של תמיסת polyethylene glycol-electrolyte עד שההפרשה הייתה צלולה.
  3. הסרת שומן וחיטוי העור: שתי מקלחות לכל הגוף בוצעו בערב שלפני הניתוח ושוב בבוקר הניתוח, תוך תשומת לב מיוחדת לטבור; חלוק סטרילי נלבש בבוקר.
  4. מתן ניגוד פלואורסצנטי: יומיים לפני הניתוח, הוזרקו 0.2 mg/kg של indocyanine green לווריד על ידי אחות המחלקה כדי להבטיח דימות פלואורסצנטי תקין באור אינפרא-אדום קרוב, כאשר ציוד החייאה למקרי חירום היה זמין באופן מיידי עקב הסיכון לאנפילקסיס16.
  5. הסכמה מושכלת: המנתח המטפל חזר על היקף הכריתה, הסיכונים של הניווט הפלואורסצנטי ואופן הטיפול בנגעים נוספים; לאחר מכן חתם המטופל או נציגו החוקי על הסכמת הניתוח.
  6. בדיקות לפני כניסה: תבניות נשלפות, שעונים, שרשראות, עגילים ומשקפיים הוסרו; שלפוחית השתן רוקנה, והמטופל לווה אל האזור הכירורגי המוגבל.

2. פרוצדורה כירורגית:

  1. הרדמה ומיקום.
    1. הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטראכאלית.
    2. שכיבה על הגב, רגליים מופרדות, 20° reverse-Trendelenburg, הטיה של 15° שמאלה, ללא גשר לכליות.
  2. פניאומופריטוניום והנחת טרוקארים.
    1. פניאומופריטוניום של 12 mm Hg נוצר באמצעות מחט Veress סופראומביליקלית של 1 cm, כאשר המיקום האינטרה-פריטוניאלי אושש לפני הניפוח כדי למנוע ניפוח אקסטרה-פריטוניאלי17.
    2. חמישה פורטים (5/12 mm) הוכנסו באמצעות טכניקת חמישה טרוקארים וחוברו לברז תלת-כיווני (three-way stopcock) ולצינור ניפוח.
  3. מיפוי פלואורסצנטי ונקודות בקרה לאימות: שתי נקודות הבקרה לאימות תוך-ניתוחי (סגמנטים V/VIII וסגמנט IV) הוגדרו באופן פרוספקטיבי לפני הניתוח על בסיס ממצאי דימות טרום-ניתוחיים ויושמו בעקביות במהלך ההליך.
    1. נקודת אימות ראשונה (סגמנטים V/VIII): זוהה אזור של רקמה היפואקואית בגודל 55 mm × 40 mm, התואם לפלואורסצנציית ICG עזה האופיינית ל-HCC. מרקם הרקמה היה מוצק. אזור זה סומן באמצעות סכין אולטרסונית לצורך כריתה בהמשך.
    2. נקודת אימות שנייה (סגמנט IV): אזור של פלואורסצנציה לא תקינה בגודל 20 mm × 30 mm זוהה באופן מקרי, עם עוצמת אות גבוהה מזו של פרנכימת הכבד שמסביב, מה שמעיד על כך שאופי נגע זה שונה מזה של הנגע הראשי; במהלך הניתוח, האזור נמצא מוצק וקשה למגע, והוא סומן באמצעות סכין אולטרסונית לצורך כריתה בהמשך.
    3. קריטריוני נראות: נגעים חייבים להיות נראים בבירור לעין בלתי מזוינת במצב פלואורסצנציה, עם קוטר נגע מינימלי שניתן לזיהוי של ≥20 mm.
  4. שליטה על זרימת הדם לכבד.
    1. הרצועה ההפאטודואודנלית (hepatoduodenal ligament) נשחטה והוקפה בסרט.
    2. תמרון Pringle לסירוגין: מחזורים של 15 דקות סגירה / 5 דקות שחרור.
  5. חתך פרנכימלי.
    1. פרנכימת הכבד חולקה באופן סדרתי באמצעות סכין אולטרסונית בתוספת כתיקה דו-קוטבית, ופרנכימת הכבד וכלי הדם האינטרה-הפטיים נחתכו באמצעות מסננת (stapler) (גודל סיכות: 35 mm × 2.5 mm).
    2. מבנים בגודל ≥ 2 mm נסגרו ונקשרו בתפר 3-0; מבנים בגודל < 2 mm סגרו באמצעות קליפסים.
  6. הוצאת הדגימה.
    1. הדגימה מסגמנט 5/8 הוכנסה לשק של 130 mL, והדגימה מסגמנט 4 לשק של 60 mL.
    2. שתיהן הוצאו בשלמותן דרך הפורט של 12 mm כדי למנוע זריעה של תאים בפתח הפצע.
  7. טיפול במשטחים חשופים: דימום פעיל נשלט באמצעות כתיקה חשמלית דו-קוטבית; פערים גדולים יותר נסגרו בתפרי barbed ונחתמו באמצעות דבק פיברין ודבק רפואי סופג לאיטום כלי דם (דגם: 2 mL).
  8. ניקוז וסגירה.
    1. צינור ניקוז מוקם במרחב הסוב-הפטי הימני, וצינור ניקוז במיקום של סגמנט 4; שניהם יצאו דרך דופן הבטן הצידית הימנית וקובעו באמצעות משי חוט 7-0.
    2. לאחר ספירה של המכשירים והספוגים לאישור דיוק, הפגמים הפסצטליים נסגרו, והעור קורב תת-עורית.
  9. רישום פרמטרים כירורגיים.
    1. זמן ניתוח כולל: 300 min.
    2. איבוד דם תוך-ניתוחי: 200 mL.
    3. סטטוס עירוי דם: ללא.

3. טיפול לאחר הניתוח:

  1. ניטור התאוששות.
    1. השגחה למשך 1 h ביחידה להתאוששות מהרדמה (PACU); חזרה למחלקה כאשר מדד Steward היה ≥4.
    2. ניטור רציף של ECG ו-SpO₂ למשך 24 h.
  2. ניהול ניקוזים.
    1. שני הניקוזים חוברו לשקיות סגורות סטריליות; כמות הפלט היומית ומאפייניו תועדו.
    2. קריטריונים להסרה: < 20 mL/day של נוזל שאינו מרה. הניקוז בגודל 22-Fr הוסר ביום 5 לאחר הניתוח (POD 5), והניקוז בגודל 14-Fr הוסר ב-POD 6.
  3. ניידות מוקדמת ותזונה.
    1. שינוי תנוחה במיטה כל 6 h; הליכה בתוך 24 h.
    2. התזונה שודרגה מנוזלים צלולים לנוזלים מלאים ולאוכל רגיל בתוך 48 h, בתוספת 500 kcal/day של תזונה אנטרלית.
  4. מעקב מעבדה.
    1. ספירת דם מלאה (CBC) ופאנלים כבדיים/כלייתיים נבדקו ב-POD 1, 3 ו-5.
    2. אם ALT/AST < 100 U/L, TBil תקין, וללא זיהום, החלו ההכנות לשחרור.
  5. קריטריונים לשחרור.
    1. היעדר חום למשך ≥ 72 h, חתכי ניתוח יבשים, הסרת שני הניקוזים, הליכה עצמאית.
    2. שחרור ב-POD 10; הסרת תפרים במרפאת חוץ 7 ימים לאחר מכן, עם הפנייה לאונקולוגיה רפואית לכימותרפיה אדג'ובנטיבית (משלימה).

4. משטר כימותרפיה לאחר ניתוח:

  1. סבב ראשון של כימותרפיה.
    1. יום 1: לפני הכימותרפיה, יש לוודא את ספירת הדם המלאה ותפקודי הכבד בבסיס, שכן נויטרופניה חמורה ושלשולים הם רעילות מגבילה-מינון המחייבת השהיית טיפול18; לאחר מכן, ביצוע אנגיוגרפיה של העורק הכבדי והפריטון באמצעות קטטר + כימואמבוליזציה עורקית טרנסקטטרית (TACE) + קטטריזציה של העורק הכבדי להקמת נתיב גישה לעורק הכבד; באותו יום, הוזרקו 130 mg של oxaliplatin, 0.65 g של fluorouracil ו-400 mg של calcium folinate דרך קטטר העורק הכבדי, והתחיל עירוי רציף למשך 48 h של 3.6 g של fluorouracil.
    2. יום 2: המשך עירוי של fluorouracil דרך קטטר העורק הכבדי, להשלמת נפח העירוי הכולל למשך 48 h.
    3. יום 3: כימותרפיה סיסטמית עם irinotecan במינון 275 mg שניתן דרך וריד פריפרי.
    4. יום 4: Sintilimab ניתן דרך וריד פריפרי. הרווח בין הסבבים היה כחודש אחד.
  2. סבב כימותרפיה שני: חזר על הפרוטוקול המלא של סבב הכימותרפיה הראשון.

5. מעקב CT לאחר ניתוח: בדיקת CT בוצעה 8 חודשים לאחר הניתוח.

תוצאות

הפרוטוקול בוצע כמתוכנן. התוצאות הבאות תואמות לכל שלב מרכזי בפרוטוקול. דימות פלואורסצנציה תוך-ניתוחי זיהה מסה קשיחה בממדי 20 x 30 mm בפריה של האונה החיצונית השמאלית של הכבד (איור 3A,B; ראה סרטון משלים 1 עבור ההליך התוך-ניתוחי). בנוסף, זוהה נגע גידולי בסגמנט V/VIII של הכבד, אשר נכרת אף הוא באמצעות הנחיית פלואורסצנציה תוך-ניתוחית. בדיקה פתולוגית הוכיחה כי הנגע בסגמנטים V/VIII של הכבד הוא קרצינומה של תאי הכבד (hepatocellular carcinoma) בעלתה דיפרנציאציה בינונית, בממדים של כ- 50 mm x 40 mm x 40 mm (איור 4A,B,C). הסוגים ההיסטולוגיים כוללים trabecular, המהווה כ-70%, ו-pseudo-glandular, המהווה כ-30%. ראוי לציין כי לא נצפו מודולי לוויין (satellite nodules), פלישה מיקרו-וסקולרית או פלישה עצבית. אימונוהיסטוכימיה: AFP (−), CD10 (−), CD34 (המצביע על קפילריזציה של סינוסואידים Hepatic), GS (focal weak +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−), ומדד Ki-67 של 60%. ביופסיה של קשרית לימפה פריפרית אחת הראתה שינויים רקוטיביים, ללא עדות לממאירות (0/1). שולי הצוואר של כיס המרה היו נקיים מממאירות. השלב הפתולוגי של הגידול היה pT1bN0M0.

בתוצאות הבדיקה הפתולוגית של המסה הנוספת באונה הלטרלית השמאלית (איור 5A,B,C), הלימפוציטים הראו היפרפלזיה קשרית עד שכבתית. הלימפוציטים היו קטנים באופן אחיד. בהתבס על ממצאי האימונוהיסטוכימיה, החשד העיקרי היה לימפומה/לוקמיה של תאי B אינדולנטית בכבד. אימונוהיסטוכימיה: CD21 (רשתות FDC דלילות +), CD20/CD19/CD79a (פוזיטיביות דיפוזית של תאי B), CD23 (פוזיטיביות מוקדית), CD5 (פוזיטיביות דיפוזית), CD3/CD43 (פוזיטיביות של תאי T), Kappa (אינטנסיבי), Lambda (פוזיטיביות מפוזרת), Ki-67 (5% פוזיטיביות), CD38 (תאי פלזמה מפוזרים +), Cyclin D1 (שלי), BCL-2 (חיובי).

כדי לקבוע את מקור ה-PHL, דימות FDG-PET לא הראה עלייה בספיגת FDG, ולא נמצאו עדויות ללימפדנופתיה או לספלינומגליה. בדיקת דקירת מח עצם (איור משלים 1A,B,C) הראתה כי שלושת השושלות של תאים המטופואטיים (אריתרואידיים, מיאלואידיים ומגקריוציטיים) נמצאות בבליפרציה פעילה, ולא נצפו עדויות לחדירה של תאי לימפומה או לבליפרציה קלונלית. בדיקת עיבוד גנים של תאי B וטיפוס חסוני (immunophenotyping) של לימפוציטים משאיבת מח עצם (איור משלים 2 ואיור משלים 3A,B) לא הראו חריגות.

תוצאות הניקוז לאחר הניתוח עמדו בקריטריונים שהוגדרו מראש להסרה: התפוקה היומית הייתה < 20 mL והנוזלים בשני הניקוזים לא היו מיליאריים, מה שאפשר את הסרתם ביום ה-5 לאחר הניתוח (ניקוז 2-Fr) וביום ה-6 (ניקוז 14-Fr) בהתאם לפרוטוקול.

אבני הדרך של ההחלמה לאחר הניתוח הושגו בהתאם לפרוטוקול: המטופל התהפך במיטה לאחר 6 h, הלך תוך 24 h, והתזונה שודרגה מנוזלים צלולים למזון רגיל תוך 48 h.

בדיקת CT לאחר הניתוח (איור 6) הראתה מספר מוקדים כבדיים חדשים ובלטות לימפה הילריות מורחבות ומתמזגות עם הגברה טבעית בצורת טבעת, התואמות לגרורות של הגידול. כמו כן, נצפה חשד לקריש גידול בווריד הפורטלי. ממצאים אלו הצביעו על פרוגנוזה גרועה.

על בסיס ממצאים אלו, המטופל אובחן כסובל מ-PHL בסגמנט IV ומ-HCC בסגמנטים V/VIII. פרוגנוזת המטופל הייתה גרועה והוא נפטר כשנה לאחר הניתוח.

השוואת סריקות MRI של הכבד; חצים עם הערות; ניתוח דימות אבחנתי.
איור 1ממצאי MRI של הכבד בשלבים העורקיים והוורידיים הפורטליים. (Aתמונית השלב העורקי מראה נגע בסגמנטים V/VIII (חץ לבן) המפגין הגברה בשלב העורקי. נגע נפרד באונה השמאלית החיצונית (חץ אדום) אינו מראה הגברה.Bתמונת שלב הווריד הפורטלי מדגימה שטיפה מהירה (washout) של הנגע בסגמנט V/VIII (חץ לבן). הנגע באונה השמאלית החיצונית (חץ אדום) נותר ללא הגברה. נצפו מספר קשרי לימפה מוגדלים קלות באזור הילאר (hilar region) ובחלל הרטרו-פריטוני. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

סריקת CT המציגה דימות של הכבד עם חצים המצביעים על חריגות פוטנציאליות; ניתוח אבחנתי.
איור 2בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המטופל. (Aתמונית השלב העורקי מראה נגע בסגמנטים V/VIII (חץ לבן) המפגין הגברה בשלב העורקי. נגע נפרד באונה השמאלית החיצונית (חץ אדום) אינו מראה הגברה משמעותית.Bהדמיית שלב הווריד הפורטלי (portal venous phase) מראה שטיפה מהירה (washout) של הנגע בסגמנט V/VIII (חץ לבן). הנגע באונה השמאלית החיצונית (חץ אדום) אינו מראה שינוי משמעותי במהלך שלב הווריד הפורטלי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

מבט לפרוסקופי של זיהוי צינור המרה; טכניקת דימות פלואורסצנציה להנחיה כירורגית.
איור 3דימות פלואורסצנציה של ICG תוך-ניתוחי. (Aאותות פלואורסצנציה ירוקים נראים בשדה הניתוח (חצים לבנים).Bבעת בחינה של האזור הפלורסצנטי, זוהתה מסה קשיחה בשולי האונה הלטראלית השמאלית של הכבד, התואמת לאות הפלורסצנטי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

שקופיות היסטופתולוגיה המראות שינויים ברקמת כבד, הגדלה גבוהה, אנליזה מיקרוסקופית.
איור 4בדיקה פתולוגית של הגידולים בסגמנטים V/VIII של הכבד וכן של כיס המרה. (Aצביעת H&E בהגדלה גבוהה של מסת הכבד במקטע V/VIII מראה תאי גידול אטיפיים באופן בולט עם גרעינים היפרכרומטיים מוגדלים, גרעינונים בולטים ודמויות מיטוטיות פתולוגיות.Bהמסה אובחנה כ-HCC בעל בידול בינוני עד נמוך עם דפוסים של קרני עדינות (70%) ודפוסים פסאודו-גלנדולריים (30%).Cרקמת הכבד לא הראתה מודוליות לוויין, ולא נצפתה מעורבות מיקרו-וסקולרית או עצבית. סרגי המقياس הם מקורבים ומבוססים על הגדלה מוערכת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של איור זה.

השוואה היסטולוגית של דגימות רקמה A, B, C; תמונות מיקרוסקופיות, ניתוח מבנה תאי.
איור 5בדיקה פתולוגית של המסה הנוספת באונה השמאלית הלטראלית של הכבד. (A(צביעת HE של רקמת כבד ממסת האונה הצדדית השמאלית, המראה את הפארנכימה הכבדית הפריפורטלית עם מבני צינוריות מרה סמוכים והסננות לימפוציטית.)Bבאזור הפורטלי נמצאו מספר צבירים של לימפוציטים, שגודלם נע בין קשריות קטנות לכתמים קטנים.כהלימפוציטים בצבירים הלימפוציטיים הם קטנים, בעלי מורפולוגיה מתונה, ואינם מראים אטיפיה בולטת. סרגלי הקנה מידה הם מקורבים ומבוססים על הגדלה מוערכת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תמונת סריקת CT המציגה חתך רוחבי של הבטן; ניתוח דימות רפואי.
איור 6בדיקות CT לאחר הניתוח חשפו מוקדים (nodules) חדשים מרובים בכבד, וכן קשרי לימפה מוגדלים ומאוחדים באזור הווריד הפורטלי ובחול הרטרו-פריטונאום עם הגברה טבעית דמוית טבעת, ממצאים המצביעים על גרורות של הגידול ועל פרוגנוזה רעה.. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור משלים 1: תוצאות דקירת מחית העצם. (A) בדיקה מיקרוסקופית של שאיבת מחית העצם העלתה כי האזור ההמטופואטי מהווה כ-40%; היחס בין הגרנולוציטים לתאי דם אדומים היה מופחת; גרנולוציטים נצפו בכל שלבי ההתפתחות (בעיקר תאים בוגרים); והסדרה האריתרואידית consisted בעיקר מנורמובלסטים בשלבי ביניים ובשלבים מאוחרים. (B) מספר המגקריוציטים מספק, והם בעיקר מסוג segmented. (C) נצפתה פרוליפרציה לימפוציטית מוקדית; לימפוציטים אלה היו קטנים בגודלם, בעלי מאפיינים מורפולוגיים לא ברורים, ולא הראו אטיפיה משמעותית. פסי קנה המידה הם מקורבים ומבוססים על הגדלה מוערכת.אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

איור משלים 2: אימונופנוטיפיקה של לימפוציטים בשאיבת מח עצם.בדיקת ציטומטריית זרימה של מח העצם הראתה כ-7.1% של תאי B מונוקלונליים בוגרים, CD5-חיוביים ו-CD10-שליים.אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.

איור משלים 3: תוצאות בדיקת ארגון מחדש של גני תאי B משאיבת מחולש עצם. (A) אזור Vκ-Jκ של גן IGK: נצפה ארגון מחדש מונוקלונלי ב-284 bp; (B) אזור Vκ-Kde+intron-Kde של גן IGK: נצפו ארגונים מחדש מונוקלונליים ב-279 bp וב-231 bp.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

סרטון משלים 1: כריתת כבד בלפרוסקופיה בהנחיית פלואורסצנציית ICG. סרטון זה מדגים את השלבים המרכזיים של כריתת כבד בלפרוסקופיה בהנחיית דימות פלואורסצנציית ICG, כולל זיהוי אות הפלואורסצנציה, סימון גבולות הנגע וכריתה מדויקת. משך כולל: 1 דקות ו-3 שניות.אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

טבלה נלווית 1: בדיקה עזראנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

PHL הוא בעלי רמה גבוהה מאוד של נדיר2האבחנה של PHL מחייבת עמידה בשלושה קריטריונים: (1) ביטויים קליניים של תפקוד כבדי לקוי; (2) היעדר לימפדנופתיה מורגשת במישוש והיעדר ראיות רדיולוגיות ללימפדנופתיה מרוחקת; (3) היעדר לוקמיה במריחה של דם היקפי.19המחלה עשויה להתרחש בכל גיל, כאשר היחס בין גברים לנשים הוא כ-2–3:1. הפתוגנזה של PHL נותרה לא ידועה, אך היא קשורה לזיהומים הכוללים EBV (נגיף אפשטיין-באר), HCV (נגיף צהובון C), HIV (נגיף הכניסה למערכת החיסונית האנושית) ו-HTLV (נגיף לימפוטרופי של תאי T אנושיים), שחמת הכבד, לופוס אריתמטוזי סיסטמי וטיפול בדיכוי חיסוני. ראוי לציין כי זיהום ב-HCV קשור באופן מובהק ל-PHL.20מחקרים מצביעים על כך שהפרוגנוזה עבור חולים עם PHL חיובית יותר ממה שדווח בעבר, עם שיעור הישרדות של 77–83% למשך 5 שנים.21גורמי פרוגנוזה גרועים כוללים חדירה נרחבת לכבד, מדד פרוליפרציה גבוה, גיל מתקדם, תסמינים סיסטמיים, נפח גידול גדול, תתי-סוגים היסטולוגיים לא חיוביים, רמות LDH גבוהות, שחמת הכבד ועלייה ב- βרמות $\beta$-2-מיקרוגלובולין22.

PHL מפגין סוגים שונים של מאפיינים דימוייים. מאפיינים אלו נצפים ב-CT (טומוגרפיה ממוחשבת) או ב-MRI (דימות תהודה מגנטית) וכוללים: (1) מסות בודדות (הומוגניות או הטרוגניות): ב- בסריקות CT, אלו מראים צפיפות נמוכה אחידה. רוב הנגעים מראים הגברה מינימלית או ללא הגברה בכל השלבים, ובבדיקות עם חומר ניגוד בבדיקת CT, הן מופיעות כמסות בעלות צפיפות נמוכה יחסית. (2) נגעים מרובים, עם או ללא נגעים מובחנים, עשויים להופיע כתבנית מיליארית (miliary pattern) המאופיינת במספר רב של פפולות (nodules) קטנות ונפרדות. (3) חדירה דיפוזית (עם או ללא הגדלת כבד): חדירה של תאי גידול אל תוך השער ורידי וסינוסואידים נדירים ב-PHL. ברגע שזה קורה, זה עשוי/עשויה/עשויים/עשויות ציין א' פרוגנוזה גרועה עבור המטופל. (4) מסות פריפורטליות: ביטוי זה מופיע כרקמה רכה "מעטפת" מסביב לווריד הפורטלי או מסה שאינה מוגדרת היטב. (5) צורות נדירות החסרות מאפייני דימות ייחודיים, כגון מסות באזור הגסטרו-הפילטי עם חדירה כבדית מוקדית מינימלית ומרכיב חוץ-כבדי דומיננטי, החודרות לאזור הפלורוס של הקיבה23,24.

PHL מתבטא בתסמינים לא ספציפיים ומצריך שילוב של תוצאות ממספר מדדים לצורך הערכה מקיפה. הספרות המקצועית ממליצה שמטופלים עם קשרי כבד חיוביים לבדיקת FDG-PET ובעלי רמות LDH גבוהות יעברו ביופסיה לפני ניתוח כדי לשלול PHL22. עם זאת, במקרה זה, הממצאים היו הפוכים לחלוטין: בדיקת FDG-PET הראתה קליטה שלילית, ורמות ה-LDH בסרום היו נורמליות, דבר שלא תאם את המראה המטבולי הטיפוסי של PHL. פער זה מרמז כי גם בהיעדר הסממנים הטיפוסיים של FDG-PET ו-LDH, יש לשקול PHL במקרים עם מספר נגעים בכבד, רמות AFP נורמליות, ממצאי הדמיה לא טיפוסיים ולמפאדנופתיה של השער (hilar lymphadenopathy), ויש לשאוף לביצוע ביופסיה לפני הניתוח. מחקר עדכני מדגיש את יעילותה של האולטרסאונד באבחון לימפומה כבדית קטנה ומבודדת, ומדגיש את תפקידו המכריע בשיפור הטיפול והתוצאות עבור המטופל25. עם זאת, המטופל לא הראה ביטויים קליניים טיפוסיים כגון חום לילי או ירידה במשקל; הבדיקה הגופנית חשפה רק רגישות קלה בבטן העליונה מימין. ממצאי ה-CT וה-MRI היו לא ספציפיים והצביעו על HCC בסגמנטים V ו-VIII של הכבד. יתרה מכך, מכיוון שמטרתו העיקרית של המטופל בביקור זה הייתה לטפל במסת ה-HCC, לא ביצענו בדיקות טרום-ניתוח הקשורות ל-PHL, כגון ביופסיה של הנגע. למרות זאת, מהותה של מסה זו נותרה לא ברורה, דבר המהווה דאגה מרכזית עבורנו. אתגר אבחנתי זה אינו ייחודי למקרה זה2. הפרוטוקול שלנו, המשלב מתן ICG לפני הניתוח (0.2 mg/kg יומיים לפני הניתוח), תהליך אימות תוך-ניתוחי דו-שלבי ופרוטוקולי קבלת החלטות עבור נגעים פלורסצנטיים בלתי צפויים, ניתן להתאמה על ידי מרכזי כירורגיה הפטוביליארית אחרים המתמודדים עם מצבים דומים.

במקרה זה, דימות פלואורסצנציה של ICG הדגים ערך ברור לניווט כירורגי. בהשוואה לפרקטיקה הסטנדרטית, הפרוטוקול שלנו כלל ארבעה שינויים: הארכת מתן ה-ICG ל-48 h, הכנסת נקודות בדיקה לאימות דו-שכבתי, הצעה של אלגוריתם החלטה תלת-שכבתי עבור נגעים אטיפיים (כריתה/הערכה/מעקב), ושימוש במינון ICG טרום-ניתוחי במחלקה במקום מתן בחדר הניתוח. בעקבות השימוש ב-ICG, נגע בסגמנט IV עם קוטר מינימלי של 20 mm זוהה בהצלחה במהלך הניתוח; לא ניתן היה לקבוע בוודאות את מהות הנגע הזה באף אחת מסריקות ה-CT או ה-MRI הטרום-ניתוחיות. השלבים המרכזיים כללו: (1) מתן 2 ימים לפני הניתוח כדי להבטיח ספיגה נאותה על ידי פרנכימת הכבד; (2) דימות באינפרא-אדום קרוב במהלך הניתוח כדי לזהות הבדלים באותות הפלואורסצנציה (היעדר פלואורסצנציה בסגמנטים V ו-VIII לעומת ריכוז פלואורסצנציה חריג בסגמנט IV); (3) סימון בזמן אמת להנחיית כריתה מדויקת.

עם זאת, לדימות פלואורסצנציה של ICG יש מגבלות במקרה זה. ראשית, מאפייני אות הפלואורסצנציה של PHL ו-HCC אינם מוחלטים, והדפוס ה"טיפוסי" שנצפה במקרה זה עשוי שלא להיות ישים באופן אוניברסלי. שנית, ICG אינו יכול להבחין בין גידולים שפירים לממאירים; האבחנה הסופית של הנגע בסגמנט IV עדיין נשענת על פתולוגיה של רקמה טבועה בפרפין לאחר הניתוח. יתרה מכך, בחולים עם שחמת הכבד או אי-ספיקת כבד, מטבוליזם חריג של ICG עלול להוביל לפלואורסצנציית רקע חזקה או חלשה מדי, דבר הפוגע בזיהוי הנגע. אסטרטגיות לפתרון בעיות כוללות התאמה של עיתוי המתן, מעבר בין מצב อินפרה-אדום קרוב (near-infrared) למצב אור לבן לצורך השוואה, ושילוב הממצאים עם אימות באמצעות אולטרסאונד תוך-ניתוחי26.

השימוש ב-ICG במקרה זה נעשה בהתאם להמלצות המפורטות בהנחיות: (1) חלון זמן: מתן מינון סטנדרטי של ICG בווריד יומיים לפני הניתוח; העיתוי הוא מתאים; (2) סטנדרטיזציה של המינון: 0.2 מ"ג·ק"ג⁻1 הוא המינון הסטנדרטי לאיזון בין ביצועי הדימוי לבין הפרעות הרקע; (3) היתוך רב-מודאלי: שילוב של מיקום ב-CT/MRI לפני הניתוח עם ניווט פלואורסצנטי בזמן אמת במהלך הניתוח מאפשר השגת "השלשה של דימות, אנטומיה ופתולוגיה"(4) ערך חינוכי: הבדלים באותות פלואורסצנציה מספקים למנתחים צעירים קורלציה אינטואיטיבית בין הפתולוגיה לבין הדימות16.

כפי ששמור בנקודות הבקרה של התיקוף ההיררכי המתוארות בפרוטוקול 2.3, דוגמה זו מאשרת את אות ה-HCC הטיפוסי ב"נקודת האימות הראשונה" ומזהה נגע חריג ב"נקודת האימות השנייה", ובכך מדגימה את היתישות של התהליך הסטנדרטי.

בהשוואה לאולטרסאונד תוך-ניתוחי (IOUS) קונבנציונלי, להדמיית פלואורסצנציה של ICG רגישות דומה לזיהוי נגעים שטחיים (< 10 mm), אך עומק החדירה שלה מוגבל עבור נגעים עמוקים (> 8 cm)27,28. במקרה זה, שני הנגעים היו ממוקמים סמוך לפני השטח של הכבד, מה שהוביל להדמיית ICG טובה. עבור מטופלים עם נגעים עמוקים או כאלה עם היסטוריה של שחמת הכבד, מומלץ להשתמש ב-ICG בשילוב עם IUS כדי לשפר את שיעורי הזיהוי ולהפחית תוצאות שגויות שליליות.

יש להסיר מיד נגעים בלתי צפויים בעלי דפוסי פלואורסצנציה טיפוסיים. מחקרים פתולוגיים אישרו כי פלואורסצנציה של הפארנכימה היא מאפיין אופייני של קרצינומה של התאי הכבדיים (hepatocellular carcinoma). סקירה שיטתית הראתה כי שיעור הגילוי הכללי של גידולי כבד באמצעות הדמיית פלואורסצנציית ICG הגיע ל-87.4%10. ללא קשר לשאלה אם נגעים אלו נראים בהדמיה טרום-ניתוחית, יש להחשיב אותם כחשודים לממאירות ולהסירם במלואם.

עבור נגעים מקריים עם דפוסי פלואורסצנציה לא טיפוסיים, יש לקבל החלטה לגבי כריתה רק לאחר הערכה מדוקדקת. דפוסי פלואורסצנציה לא טיפוסיים כוללים פלואורסצנציה טבעתית ואותות חלשים ומנומרים. כ-10.5% מהנגעים המדגישים ICG מאוששים בסופו של דבר פתולוגית כחיוביים שגויים10. בעת נגיעה בנגעים כאלה, יש להשתמש באולטרסאונד תוך-ניתוחי להערכה נוספת, ובמקביל לבחון את סמני הגידול ואת מצב קשרי הלימפה של המטופל. למרות שדפוס פלואורסצנציה בצורת טבעת נצפה ב-PHL, הוא מאפייני יותר למטסטזות בכבד ממקור של סרטן המעי הגס. מחקר של Piccolo וחב' מצא כי כל הנגעים הפלואורסצנטיים בצורת טבעת אוששו פתולוגית כגידולים גרורתיים29. כאשר הצביעה אינה תואמת את הציפיות, מומלץ להפיק את המקסימום מהמידע המסופק על ידי צביעת פלואורסצנציית ICG במקום לעבור ישירות למצב של אור לבן30.

עבור נגעים בלתי צפויים עם אותות פלואורסצנציה חלשים, מיקומים עמוקים, או קרבה למבנים וסקולריים קריטיים, ייתכן שגישת "המתנה ומעקב" (watch-and-wait) תהיה מועדפת. בשל עומק חדירה מוגבל של פלואורסצנציית ICG לרקמה, אות הפלואורסצנציה מנגעים עמוקים הוא לעיתים קרובות חלש, מה שמקשה על קביעת המשמעות הקלינית שלהם בזמן אמת. דיווחי מקרה הצביעו על כך שחלק מהאזורים הפלואורסצנטיים תוך-ניתוחיים אושרו פתולוגית כרקמה סיבית לא ספציפית ללא עדות לממאירות10,31. נגעים כאלה עשויים להישאר במקומם (in situ), אך יש לעקוב אחריהם מקרוב בדימות שלאחר הניתוח, ויש לקצר את הרווח בין בדיקות המעקב.

במקרה זה, בחרנו להסיר את הגוש בעיקר על סמך מראה הפלואורסצנציה הגבוהה שלו, מיקומו המבודד והשטחי, ושלילת לימפומה של הכבד ראשונית באמצעות בדיקות משלימות. עם זאת, יש להכיר בכך שכריתה ישירה אינה הגישה הקפדנית ביותר; תהליך קבלת החלטות סטנדרטי צריך לתת עדיפות להערכה מקיפה לפני הניתוח או תוך כדי הניתוח.

כיווני מחקר עתידיים כוללים: (1) הקמת מאגר נתונים של אותי פלואורסצנציה של ICG הספציפיים ל-PHL כדי להבהיר את מאפייני ההדמיה של תתי-סוגים פתולוגיים שונים; (2) בחינת השימוש ב-ICG בשילוב עם חומרי ניגוד ממוקדים אחרים לשיפור דיוק האבחנה המבדלת; (3) פיתוח מערכת ניתוח תמונות פלואורסצנציה מבוססת בינה מלאכותית (AI) להפחתת השונות בפרשנות סובייקטיבית; (4) ביצוע מחקר פרוספקטיבי על השפעת ביופסיה בהנחיית ICG על שיעור האבחנה הפרה-אופרטיבית של PHL.

PHL מתאפיינת לעיתים קרובות במאפיינים קליניים ובממצאי דימות, דבר העלול להגביר את הסיכון לאבחנה שגויה. זיהוי מדויק של נגעי כבד הוא חיוני ויש לשלב בו הן ביטויים קליניים והן תוצאות של בדיקות מעבדה. לדימות פלואורסצנציה של ICG תוך כדי ניתוח יש תפקיד בהפחתת הסיכון לאבחנה שגויה. במקרה זה, השיטה זיהתה בהצלחה נגע בגודל 20 mm שלא זוהה בדימות טרום-ניתוחית; שני הנגעים הפגינו מאפייני אות פלואורסצנציה נבדלים, ובדיקה פתולוגית לאחר הניתוח אישרה כי מדובר ב-HCC וב-PHL, בהתאמה. לכן, מקרה זה מספק מסגרת יישומית לטיפול בדילמות אבחנתיות דומות בניתוחים של דרכי הכבד והמרה; נדרש תיקוף פרוספקטיבי רב-מרכזי כדי לבסס עוד יותר את התקפות החיצונית של גישה זו.

גילויים

כל המחברים הצהירו כי אין ניגודי ברים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
בד לא סרוג המיועד לעצירת דימומים, עשוי תאית מחומצנת, רגנרטיבית וספיגה Ethicon LLC2082
קואגולציה ביפולריתCovidien Ltd.LF1537
מחט חיבורZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.לא רלוונטי
צינור מקשרZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
קליפס אנדוסקופיMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
חוט פלואורסצנטילא רלוונטילא רלוונטי
צינור ניקוזHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surgery, LLCF22, F14
סוגר ליגציהGuona TechnologyJ10-5
שק retrieval בנפח 130 מ"לQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
שקית חילוץ 60 מ"לQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
דבק רפואי לסגירה כולית של כלי דם הנספג בגוףSaixes Biotechnology Co., Ltd.2 מ"ל
מהדף 35/מחסן מסמרים 35*2.5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
תפרEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
מחבר תלת-כיווניHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
סכין אולטרסאונדHoukai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

מקורות

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

נגעי כבדאתגרים אבחנתייםדימות ICGכריתה כירורגיתניתוח רטרוספקטיביתצוגה קליניתמאפייני דימותזיהוי נגעים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.