מאמר שיטה

מיקום מונחה ברונכוסקופיה של גזת פטרולטום לסגירת פיסטולה פריפרית בבני אדם

DOI:

10.3791/70319

⸱

5 ביוני 2026

 ,  ,  ,  , 
1Tongji University School of Medicine, 2Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר השתלת גזה מונחית פטרולטום מונחית ברונכוסקופיה כשיטת חסימה אנדוברונכיאלית זעיר-פולשנית וחסכונית לסגירת פיסטולות ברונכופלורליות היקפיות אצל מטופלים (≤5 מ"מ) שאינם מועמדים לתיקון כירורגי.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פיסטולה ברונכופלאורלית (BPF), המוגדרת כתקשורת פתולוגית בין דרכי הנשימה הברונכיאליות למרחב הפלאורלי, נושאת תמותה גבוהה (18%–50%) עקב סיבוכים כמו זיהום וכשל נשימתי. הטיפולים הנוכחיים, כולל ניהול שמרני וניתוחים פולשניים, מתמודדים עם מגבלות כמו יעילות משתנה, טראומה גבוהה ואי-התאמה למטופלים בסיכון גבוה. פרוטוקול חדשני מונחה על ידי ברונכוסקופיה לסתימת גזה פטרולאטום מספק פתרון זעיר-פולשני וחסכוני למטופלים עם פיסטולות ברונכופלאורליות קטנות עד בינוניות (≤5 מ"מ) שאינם מועמדים לניתוח. השלבים המרכזיים כללו מיקום מדויק של הפיסטולה באמצעות הזרקת דילול מתילן כחול, מידות גזה מותאמות ומיקום ברונכוסקופי תחת הדגשה ישירה. היציבות הובטחה באמצעות מיקום מונחה על ידי מלקחיים או סטנטים מתכתיים משלימים במקרים מאתגרים אנטומיים. המעקב לאחר הפרוצדורה כלל צילום חזה, הדמיית CT והערכות קליניות ביום אחד, שבוע וחודש. במחקר רטרוספקטיבי שכלל 19 מטופלים עם BPF פריפריאליים ≤ 5 מ"מ שעמדו בקריטריוני הכללה מוגדרים מראש (למשל, טיפול שמרני כושל קודם, סיכון כירורגי גבוה) וקריטריוני הדרה (למשל, אמפיה לא מטופלת, פיסטולות הכוללות דרכי נשימה מרכזיות), חסימת גזה בפטרולטום הגיעה ליעילות של 94.7% (18/19) בשבוע אחד, עם שיעור זיהום נמוך (15.8%). היעילות הנצפית, אף שהיא מבטיחה, יש לפרש בהקשר של מגבלות המחקר, כולל גודל המדגם הקטן (n = 19), עיצוב רטרוספקטיבי חד-מרכזי, והפוטנציאל להטיית בחירה. כתוצאה מכך, ההכללה של ממצאים אלה לאוכלוסיות מטופלים רחבות יותר או לסביבות מוסדיות אחרות עשויה להיות מוגבלת. טכניקה זו, חסכונית וגמישה זו, מדגימה הצלחה גבוהה באיטום פיסטולות קטנות עד בינוניות (≤5 מ"מ), ומציעה אלטרנטיבה בטוחה לאוכלוסיות בסיכון גבוה, במיוחד בסביבות עם משאבים מוגבלים. מאמר זה מתאר בפירוט את האינדיקציות לשיטה זו, הערכה טרום-ניתוחית, מניפולציה תוך ניתוחית ובדיקות לאחר הניתוח.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פיסטולה ברונכופלאורלית (BPF) מייצגת תקשורת חריגת בין המרחב הפאורלי למערכת הסימפונית. התערבויות כירורגיות, במיוחד לובקטומיה ודלקת ריאות, מהוות את הגורמים האטיולוגיים הדומיננטיים, עם שיעורי שכיחות מדווחים של 0.4% ו-1.9% בהתאמהב-1 , ושיעורי תמותה נעים בין 18% ל-50%2. גורמים פתוגניים נוספים כוללים זיהום, לליקויים משניים לכימותרפיה או לקרנות בסרטן הריאות, פנאומוטורקס ספונטני עמיד, ובתדירות נמוכה יותר, זיהום בשחפת מיקובקטריאלית3. גילוי מוקדם וניהול יעיל של הפיסטולה הם הגורמים הקריטיים לפרוגנוזה.

ניהול BPF כולל שלוש שיטות טיפוליות עיקריות: ניהול שמרני, המיושם בדרך כלל בפיסטולות ברונכופלורליות לאחר אונה עם חורים שאריתיים קטנים ומפחיתים דליפות אוויר4 על ידי הימנעות מניתוח, בעוד שפיסטולה לאחר כריתת ריאות מציגות שיעורי סגירה נמוכים משמעותית (כ-30%)5,6; תיקון כירורגי הוא הטיפול העיקרי ל-BPF לאחר דלקת ריאות >8 מ"מ 7,8, ומשיג סגירה אנטומית 9,10, אך הסיכונים כוללים שבירת הדפים, היווצרות פיסטולה חוזרת, עיוות בכלוב החזה, ופגיעות קרדיו-ריאתית משמעותית אצל מטופלים עם מגבלות תפקודיות קיימות; לבסוף, חסימה אנדוברונכיאלית הפכה לפרדיגמה זעירה פולשנית לפיסטולה היקפית שמקורן במקורות ברונכיולרים תת-סגמנטליים או אלוואולריים11, תוך שימוש במודאליות ברונכוסקופית כגון סטנטים ניתנים לפריסת, סלילי אמבוליזציה וחומר דבק ביולוגי. טכניקות אלו מדגימות יעילות קלינית בפיסטולה <8 מ"מ או מועמדים ניתוחיים בסיכון גבוה, בעוד שמחקרים מסוימים מציעים יעילות קלינית בפיסטולה <8 מ"מ 12, סף הגודל האופטימלי עדיין שנוי במחלוקת. בגישה זו, פיסטולות ≤5 מ"מ מיועדות במיוחד לחסימת גזה של פטרולטום, שכן פיסטולות קטנות יותר נוחות יותר לאטימה מלאה בטכניקה זו. סף זה תואם את קריטריוני ההכללה ששימשו במחקר הרטרוספקטיבי. הנחת סטנט, אף שהיא יעילה לפיסטולה >3 מ"מ, קשורה לסיכון לנדידה. במחקר אחד, התרחשה פריקה ב-2 מתוך 6 מטופלים (33%) עם סטנטים מתכתיים מכוסים12. טכניקות ברונכוסקופיות נוספות, כגון אמבוליזציה של סליל ומכשירי Amplatzer, דווחו עבור סגירת BPF. סלילים משמשים בעיקר לפיסטולה קטנה (<5 מ"מ) אך נושאים סיכון להזיזה, במיוחד בזמן שיעול, ולעיתים דורשים שימוש נוסף בסוכנים חסימים. מכשירי Amplatzer, אף שתוכננו במקור למומים לבביים, שימשו מחוץ לתווית לסגירת BPF עם שיעורי הצלחה מדווחים של עד 95%, אך יעילותם תלויה בגודל הנכון, וסיבוכים כמו הזזת מכשירים, זיהום וחסימת דרכי הנשימה תועדו13. איטומי דבק ביולוגי כמו דבק פיברין שימשו לסגירת BPF, אך עשויים לדרוש יישומים מרובים במקרים מורכבים, במיוחד כאשר יש זיהום14. מחקר זה הדגים טכניקה התערבותית חדשנית, חסימת גזת פטרולטום, שנועדה להשיג סגירת פיסטולה אמינה באמצעות פריסת ברונכוסקופית. שיטה זו פותחה כדי להתמודד עם מגבלות הגישות האנדובונכיאליות הקיימות (למשל, נדידת חומרים, תגובות דלקתיות ועלויות) על ידי ניצול התכונות הייחודיות של גזה הפטרולטום: יציבותו המכאנית, פני השטח האנטי-הידרופוביים והביוקומפטימיות מאפשרים אטימה אטראומטית וחסכונית של פגמים קטנים עד בינוניים בסימפונות, תוך הפחתת גירוי רקמתי12,15.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה עמד בהצהרה המתוקנת של הלסינקי ואושר על ידי ועדות אתיקה עצמאיות מקומיות (מספר אישור: EC. D(BG)025.04.0). כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת בכתב ליישום מחוץ לתווית של חומרים חסימים. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. קריטריוני הכללה

  1. אבחנו מטופלים עם BPF על בסיס היסטוריה רפואית, מצגות קליניות, תכונות רדיולוגיות ובדיקה אנדובונכיאלית16, כפי שמצוין להלן:
    1. פיסטולות בקוטר ≤5 מ"מ הממוקמות בברונכים הסגמנטליים או בדיסטל (דרכי נשימה סגמנטליות, תת-סגמנטליות או היקפיות יותר) שבהן תיקון כירורגי ישיר או התערבויות מורכבות כמו הצבת סטנט הן מאתגרות טכנית או מיותרות בשל גודל, מיקום או גורמים של המטופל.
    2. מטופלים לאחר אונות עם פיסטולות בברונכים סגמנטליים או דיסטליים יותר, או מטופלים לאחר פנאומונקטומיה עם פיסטולות פרוקסימליות מקומיות בגדם הברונכיאלי הראשי שאינן כוללות את הקרינה או דרכי האוויר המרכזיות האחרות.
    3. מטופלים עם תפקוד קרדיו-ריאתי ירוד, גיל מתקדם או מחלות נלוות (למשל, סוכרת לא מבוקרת, מצבים של מערכת חיסון מוחלשת) שאינם יכולים לסבול ניתוחים נרחבים.
    4. BPF מתמשך למרות ניקוז חזה מספק, אנטיביוטיקה או איטום דבק פיברין. דליפות אוויר חוזרות או אמפימה עמידות לטיפולים סטנדרטיים, מה שמחייב סתימה מכנית לייצוב החלל הפלאורלי.
    5. ייצוב זמני של הפיסטולה לשליטה בזיהום ושיפור מצב המטופל לפני תיקון ניתוחי סופי (למשל, העברת פלפל שריר)

2. קריטריוני החרגה

  1. שקלו את קריטריוני ההדרה הבאים כפי שמפורט להלן:
    1. פיסטולות בקוטר >5 מ"מ או כאלה הכוללות דרכי נשימה מרכזיות (קנה נשימה, קרינה ראשית או סימפונות ראשיים), בשל סיכון גבוה יותר לפרישה ואיטום לא מספק בטכניקה זו, הדורשות סגירה כירורגית (למשל, סיכות, כיסוי פלפ) או הצבת תוכים עקב סיכון גבוה יותר לדיפלדגמנט ואיטום לא מספק.
    2. נוכחות של אמפימה לא מטופלת, דלקת ריאות נמקית או ספסיס, כאריזה, עלולה ללכוד חומר נגוע ולהחמיר דלקת מערכתית.
    3. פיסטולות סמוכות למבנים וסקולריים עיקריים או עם נמק רקמתי נרחב, כאשר אריזה מכנית מסכנת פגיעה וסקולית או אטימה לא מלאה.
    4. מטופלים עם קרישה לא מתוקנת (למשל, תפקוד לקוי של טסיות, שימוש בנוגדי קרישה) עקב סיכון מוגבר לדימום במהלך הנחת האריזה.
    5. היצרות או חסימה חמורה בדרכי הנשימה.
    6. היסטוריה של אלרגיה לפטרולטום או לחומרים חוסמים.
    7. הריון או חוסר יכולת לשתף פעולה עם הניתוח. אי יכולת להיצמד לטיפול לאחר הניתוח (למשל, ניהול צינור חזה, ברונכוסקופיה מעקב), שהיא קריטית למעקב אחר יעילות האריזה ולמניעת סיבוכים.

3. הליך

  1. הכנת מטופלים
    1. לבצע בדיקות טרום-ניתוחיות, כולל CT ברזולוציה גבוהה (HRCT) (CT חזה משופר במידת הצורך); בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיה, אקו לב, בדיקות תפקוד ריאתי; ספירת דם שגרתית, תפקוד קרישה, חלבון C-ריאקטיבי (CRP), פרוקלציטונין (PCT), תפקוד כבד וכליה; סקר למחלות מין, כולל HIV, הפטיטיס B, הפטיטיס C ועגבת.
    2. תקשרו עם המשתתפים על הצורך, היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים של הניתוח, וקבלו טופס הסכמה מדעת חתום מהמטופלים ומהמשפחות. הדגש על הצורך במעקב צמוד אחר ניקוז החזה ומצב הנשימה לאחר הניתוח.
    3. שמור על סטטוס NPO 8 שעות לפני הניתוח.
  2. הכנת ציוד
    זהירות: ודאו שכל ציוד דרכי הנשימה החירום, תרופות ההחייאה והדפיברילטורים נבדקים ונגישים לפני תחילת ההליך. ודאו שמתילן כחול מאוחסן כראוי ולא פג תוקף.
    1. הכינו מסכות גרון וציוד הרדמה כללי.
    2. הרכיבו את הברונכוסקופים הגמישים, מקורות אור לניווט וארכיון בזמן אמת, מערכות הדמיה ברזולוציה גבוהה וציוד הקלטת וידאו.
      הערה: השתמש בברונכוסקופ טיפולי גמיש עם קוטר תעלה עבודה של 3.0 מ"מ וקוטר חיצוני של 6.0 מ"מ. השתמש במנגנון ההסטה המסתובב הנשלט על ידי מנוף סמוך לחלק הבקרה כדי לכוון את הקצה המרוחק לכיוונים שונים, ובכך להרחיב את טווח התנועה ולהפחית נקודות עיוורות במהלך הניווט.
    3. ודאו שהגזה של הפטרולטומים, מדלל כחול מתילן (2.0% עם ריכוז של 1 מ"ל: 50 מ"ל מלח), סליין סטרילי, חבילות מגבות סטריליות, חומרים המוסטטיים, מזרקים ומלקחיים מוכנים.
    4. ודא שמד דופק, מד לחץ דם לא פולשני, דפיברילטור, סט אינטובציה אנדוטרכיאלית ותרופות חירום (אדרנלין, אטרופין) זמינים לשימוש מיידי על ידי צוות מיומן בהתאם לפרוטוקולי ACLS.
  3. שלבים פרוצדורליים
    1. הנח את המטופל בשכיבה.
    2. מתן הרדמה כללית דרך .אינטובציה של מסכת הגרון על ידי רופא מרדים מוסמך.
    3. יש לעקוב באופן רציף אחר סימני החיים (כולל ECG, SpO₂, לחץ דם ו-CO₂ בסוף הגאות).
    4. להבטיח גישה מיידית לציוד נתיב אוויר חירום וציוד החייאה.
    5. הניחו את צינור החזה תחת הנחיית CT או אולטרסאונד באזורים שבהם מזהים דליפת אוויר באופן שגרתי, כדי להעריך את חומרת הפיסטולה על ידי ניטור דליפת אוויר ולסייע באיתור הפיסטולה בצורה מדויקת יותר תחת ברונכוסקופיה.
    6. לוודא שלמטופל אין אלרגיה למתילן כחול ואינו נוטל תרופות סרוטונרגיות (כדי למנוע תסמונת סרוטונין), ואז להזריק בדרך כלל 20 מ"ל מהתמיסה הכחולה המדוללת של 2.0% מתילן כחול (שהוכנה על ידי ערבוב של 1 מ"ל ריכוז עם 50 מ"ל מלח) רטרוגרד דרך צינור החזה.
    7. צפו בפליטת צבע דרך הברונכוסקופ כדי לאתר את מיקום הפיסטולה, תוך ציון פוטנציאל להפרעות בפולס אוקסימטריה במהלך המתן (איור 1A).
      הערה: לפני ההזרקה, ודאו את פטנטיות צינור החזה והזרקו לאט כדי להימנע מלחץ גבוה.
      זהירות: השתמש רק במתילן כחול מדולל (2.0%, 1 מ"ל ריכוז ב-50 מ"ל סליין). הזרקו אך ורק דרך צינור החזה בכיוון ההפוך. אשר שאין אלרגיה ושלל שימוש במקביל בתרופות סרוטונרגיות. לעקוב אחרי הפרעות חולפות בפולס אוקסימטריה.
    8. קבעו את גודל הפיסטולה בהתבסס על תמונות CT לפני הניתוח, תצפית אנדובונכיאלית, ועקיפין על פי נפח הדליפה של צבע מתילן כחול.
    9. חותכים את גזה הפטרולטום לאורך של כ-12 ס"מ ורוחב של 3 ס"מ באמצעות להב, ואז קפלו אותה לצורת חרוט מחודד (תצורה חרוטית), מה שמקל על הפריסה דרך ערוץ העבודה של הברונכוסקופ (איור 1D).
      הערה: עבור פיסטולות דיסטליות עד תת-סגמנטליות שאינן נראות ישירות, יש להסתיר את הברונכוס התת-סגמנטלי הפרוקסימלי המסומן על ידי פליטת מתילן כחולה.
      זהירות: השתמש בטכניקה אספטית קפדנית בעת טיפול בגזה של פטרולטום. חתוך וקפל את הגזה בשדה סטרילי באמצעות כלים סטריליים כדי למנוע זיהום ולהפחית את הסיכון לזיהום.
    10. הכנס מלקחי אחיזה דרך תעלת העבודה של הברונכוסקופ ואוחז בקצה הקונוס כדי לשמור על הדמיה. בהדרכה ברונכוסקופית, יש לקדם את הגזה אל הברונכוס היעד שבו נמצאת הפיסטולה. לאחר מכן, יש להניח שכבות נוספות של גזה ברצף עד שהפיסטולה אטומה לחלוטין (איור 1B).
      הערה: במהלך ההנחה, ודאו שגזה הפטרולטום מכסה את הפיסטולה לחלוטין ומתאימה היטב לרקמה הסובבת כדי להשיג אטימה טובה.
      זהירות: במהלך הנחת מלקחיים, הימנעו מכוח מופרז כדי למנוע טראומה או דימום בדרכי הנשימה. ודא שהגזה ממוקמת היטב כדי למזער את הסיכון להגירה או להתפזרות.
    11. לאחר ההנחה, הזריק שוב צבע מתילן כחול לצינור החזה וצפה בשפיכה מהברונכוס כדי לוודא את הצלחת האיטום.
      הערה: אשר סתימה מוצלחת בהיעדר אפלוקס מתילן כחול. להשליך את כל החומרים המזוהמים במיכלים ביוסיכניים. הניחו מיד חתיכות (מחטים, מזרקים, להבים) במיכלים עמידים לדקירה. הפרדו והשליכו תמיסות וחומרים מתכלים שנותרו כפסולת ביולוגית מסוכנת ומוסדרת.
      זהירות: יש להשליך את כל החומרים המזוהמים (מזרקים, גזה, כפפות) במיכלים מסוכנים לביולוגיה. הניחו מיד חתיכות בכלים עמידים לדקירה. פעלו לפי נהלים מוסדיים לניהול פסולת מסוכנת.
    12. בצע את תתי-השלבים הבאים עבור מטופלים עם חשד לפיסטולה רב-מוקדית, דליפת אוויר מתמשכת למרות חסימה באתר יחיד, ופליקס מתילן כחול מפוזר.
      1. לאחר החסימה הראשונית, הזרקו מחדש את התמיסה המדוללת בכחול מתילן (2.0% עם ריכוז של 1 מ"ל: 50 מ"ל מלח) דרך צינור החזה בכיוון ההפוך.
      2. התבוננו ברונכוסקופית בהפרשה צבעונית בסימפוניות סגמנטליות או תת-סגמנטליות אחרות כדי לזהות פיסטולות נוספות.
      3. אם צבע מתילן כחול נראה בסימפונות אחרים, יש לחזור על הליך החסימה (שלבים 3.3.8–3.3.10) עבור כל פיסטולה שזוהתה לאחרונה.
      4. הערכה מחדש על ידי חזרה על שלבים 3.3.12.1–3.3.12.2 עד שלא נצפית פליטת צבע נוספת.
      5. אימות חסימה מלאה על ידי אישור היעדר דליפת אוויר מצינור החזה והיעדר פליטת מתילן כחולה מכל מקטעי הסימפונות.
    13. אם יש חשד להפרדת גזה, יש לבצע ברונכוסקופיה במהירות כדי להוציא את הגזה ולהעריך מחדש את הפיסטולה. החלף גזה חדשה במידות מתאימות ושקול הצבת סטנט מתכת זמנית במקרים עם אתגר אנטומי.
    14. לאחר הניתוח, יש לעקוב מקרוב אחר סימני החיים והתסמינים הקליניים של המטופל, כגון קוצר נשימה, שיעול, קצב לב מואץ, חום וכאבי חזה ועוד, כדי לזהות ולטפל בסיבוכים אפשריים במהירות.
      זהירות: יש לעקוב מקרוב אחר סימנים של קושי נשימה, היפוקסיה, חום או כאב בחזה, שעשויים להעיד על סיבוכים כמו זיהום, פנאומוטורקס או נדידת חומרים. שמרו על ציוד דרכי אוויר חירום נגישים ליד המיטה במהלך התקופה המיידית לאחר הניתוח.
    15. בצע צילום חזה ליד המיטה ביום הראשון לאחר הניתוח ו-CT חזה בסוף השבוע הראשון לאחר הניתוח כדי להעריך את יעילות החסימה ואת נוכחות הסיבוכים כגון אטלקטסיס ריאתי, נדידת חומרים וזיהום.
      הערה: מתבצע מיד אם מטופלים מפתחים מצוקה נשימתית חריפה, עלייה פתאומית בדליפת אוויר, חום או חוסר יציבות המודינמית, מה שמרמז על פנאומוטורקס, זיהום או נדידת חומרים. אם החסימה אינה שלמה או שיש חשד לסיבוכים, מבצעים ברונכוסקופיה חוזרת או CT מוקדם מהמתוכנן.
    16. מעקב אחרי המטופל חודש לאחר ההליך, כולל הערכת תסמינים קליניים, בדיקות מעבדה (ספירת דם מלאה, CRP, PCT) והדמיית CT כדי לעקוב אחר התקדמות החלמת הפיסטולה ולזיהוי סיבוכים פוטנציאליים כגון רקמת גרנולציה, דליפת אוויר מתמשכת או זיהום (איור 1C).
    17. אם הממצאים הקליניים וההדמייתיים חיוביים, יש לבצע ברונכוסקופיה שנייה להסרת הגזה ולאשר חזותית את סגירת הפיסטולה המלאה.
      הערה: "תנאים נוחים" פירושו "פתרון תסמינים קליניים (למשל, ללא שיעול, קוצר נשימה או חום); לא הוסרה דליפת אוויר מצינור החזה בעת השחרור או מצינור החזה במהלך ביקור המעקב; היעדר אמפיזמה תת-עורית; CT חזה מאשר סגירת פיסטולה וללא סיבוכים". במהלך הברונכוסקופיה החוזרת הזו, הגזה מוסרת בעדינות באמצעות מלקחי אחיזה תחת הדמיה ישירה, ואתר הפיסטולה נבדק לאישור החלמה מלאה. אם ההחלמה אינה שלמה, הגזה עשויה להישאר במקום זמן רב יותר.

4. סיבוכים נפוצים

  1. שימו לב לשיעול עם או בלי ייצור ליחה, חום, גירוי ותחושת גוף זר בזמן הנשימה.
  2. יש לעקוב אחר דלקת ריאות חסימתית, אטלקזיס, הזזת גזה של הפטרולטום, דימום וזיהום.
  3. הערכו שארית פיסטולה או סגירה לא מלאה, פנאומוטורקס או פנאומומדיסטינום.
  4. זהה סימנים לחנק, תאונות לב וכלי דם וסיבוכים בלתי צפויים נוספים.

5. פתרון בעיות פרוצדורליות נפוצות

  1. כשל בהסתרה
    1. אם החסימה הראשונית נכשלת, יש להעריך מחדש את גודל וצורת הפיסטולה באמצעות הזרקת דילול מתילן כחול והדמיה ברונכוסקופית.
    2. גזמו וקפלו גזה פטרולטום חדשה לגודל מעט גדול יותר מהפיסטולה, כדי להבטיח שהיא תוכל להסתגל לאי-סדירויות של הפיסטולה.
    3. הכניסו בעדינות את הגזה בהדרכה ברונכוסקופית, תוך שימוש במלקחיים כדי לשלוט בה עד שהיא מתאימה היטב וממלאת כל פערים.
    4. הפעילו לחץ עדין אך חזק עם המלקחיים כדי לקבע את הגזה, ולהבטיח כיסוי מלא; שקלו להשתמש בשכבות נוספות או לשלב עם דבק פיברין במידת הצורך.
  2. גזה שיצאה מהמקום
    1. אם הגזה מתנתקת, יש לבצע מיד ברונכוסקופיה כדי לאתר ולהוציא את הגזה המנותקת באמצעות מלקחיים.
    2. בדוק מחדש את אתר הפיסטולה ואת אנטומיית דרכי הנשימה הסובבת כדי לזהות סיבות אפשריות לפריעה.
    3. הכינו מחדש והכניסו את גזת הפטרולטום, תוך תשומת לב רבה למיקום הנכון ולקיבוע הנכון.
    4. שקלו להשתמש בסטנט מתכתי זמני (מיקום מקטע פרוקסימלי בלומן הסימפון, מקטע דיסטלי במרחב הפלאורלי, ומרכז המותן על פני פתח הפיסטולה) הסמוך לגזה לתמיכה נוספת במקרים אנטומיים קשים והמליצים למטופל להימנע משיעול עז.
      אזהרה: יש לבצע הצבת סטנט מתכת זמנית רק אם המפעיל הוא ברונכוסקופיסט מנוסה. אשר את גודל ומיקום הסטנט כדי למנוע חור או נדידה בדרכי הנשימה. עקבו אחר סיבוכים הקשורים לסטנטים, כגון יצירת רקמת גרנולציה או פגיעה ברירית.
  3. סיבוכים לאחר ניתוח
    1. לסיבוכים כמו שיעול, חום או תחושת גופים זרים, יש לעקוב אחר סימנים ותסמינים חיוניים, ולבצע צילום חזה ו-CT כדי לבדוק בעיות כמו זיהום או אטלקטזיס.
    2. נתן אנטיביוטיקה אמפירית בהתאם למצב המטופל ולתוצאות תרביות המיקרוביאליות.
    3. השתמש בטכניקות ברונכוסקופיות לניקוי הפרשות אם מזוהה דלקת ריאות חסימתית או אטלקטאזיס.
    4. לסיבוכים חמורים כמו פנאומוטורקס, יש לספק התערבויות רפואיות או כירורגיות מתאימות בהתאם לחומרה ולמצב הקליני.

6. הערכת תוצאות

  1. הגדר מדדי תוצאה כפי שמודגם בטבלה 1.
  2. הגדר רזולוציהמלאה 17 כסגירה של כל מקטעי הברונכיאליים הקשורים עם שיפור משמעותי בתסמינים הקליניים, כולל קוצר נשימה ואמפיזמה תת-עורית, והיעדר דליפת אוויר ממערכת הניקוז הסגורה בחזה. ודאו שלא מתרחשים סיבוכים במהלך האשפוז.
  3. הגדר רזולוציה חלקית כנוכחות נגע פיסטולה שאריתי, תסמינים שהוקלו חלקית, ו/או סיבוכים כגון אטלקטאזיס, זיהום או פריקת חומרים.
  4. הגדר חוסר יעילות ככישלון בסגירת הפיסטולה והיעדר שיפור תסמינים.
  5. סווג פתרון מלא וחלקי כתוצאות אפקטיביות12.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בדיעבד, 19 מטופלים (10 גברים, 9 נשים; ממוצע גיל 46.9 ± 19.46 שנים) שאובחנו עם פיסטולות ברונכופלאורליות (BPFs) שלא היו מתאימים לתיקון כירורגי ועברו סגירת אנדוברונכיה עם חסימת גזה פטרולטום במרכז ההתערבות האנדוברונכיאלית של בית החולים שנחאי מזרח בין מאי 2018 למאי 2024 נכללו (טבלה 2). התוצאות הראו כי שיעור היעילות הכולל ביום הראשון לאחר הניתוח היה 94.7% (18/19), מתוכם 9 מקרים (47.4%) היו בריאים לחלוטין, 9 מקרים (47.4%) היו חלקית, ומקרה אחד (5.3%) היה לא יעיל בטיפול. מקרים 1,...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ההצלחה של חסימת גזה בפטרולטום לטיפול ב-BPF פריפריאליים תלויה בביצוע מדוקדק של שלבים מרכזיים. ראשית, המיקום המדויק של הפיסטולה באמצעות הזרקה רטרוגרדית של דילול מתילן כחול דרך צינור החזה הוא חיוני לזיהוי הברונכוס התת-סגמנטלי האחראי. טכניקה זו חשובה במיוחד כאשר פתח הפיסטולה עצמו אינו נראה ישירות תחת ברונכוסקופיה, שכן נוזל הצבע מסמן את קטע דרכי הנשימה האחראי. שנית, נדרש הכנת גזה (חתוכה וקיפול לתצורה חרוטית) כדי להבטיח שהגודל יהיה מעט גדול יותר מהפיסטולה ולהשיג סגירה אטומה לאוויר. בפועל, מומל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי המחקר נערך בהיעדר קשרים מסחריים או פיננסיים שיכולים להיחשב כניגוד עניינים פוטנציאלי.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט הבנייה המיוחד של ועדת הבריאות החדשה של שנחאי פודונג (מענק מס' PWZzk2022-07), תוכנית המחקר והפיתוח המרכזית הלאומית של סין (מענק מס' 2023YFC2507200), והקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (NSFC) (82200060, 82470050).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
ציוד ברונכוסקופיהאולימפוס אוויס לוסרה אליט CV-290, CV-290SL
מוניטור CarescapeGE Healthcare פינלנד 0yYZB/FIN 3498-2014
ציוד הרדמה כלליDrä ger Medical GmbH8606000-66
מסכות לרוןTuoRen Medical(21)000075 (91)001
לשימוש חד-פעמי  מלקחיים לביופסיהצ'אנגמיי מדטקFB-12C-B1
ניקוז אטם תת-ימי (UWSD)מחוז טיאנטאי קאנגשנג רפואה  YY0583 סאנצ'יאנג-1500
מאווררמיינדרייSV350קוטר פנימי 2.8 מ"מ

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Brunelli, A., Rocco, G., Szanto, Z., Thomas, P., Falcoz, P. E. Morbidity and mortality of lobectomy or pneumonectomy after neoadjuvant treatment: an analysis from the ESTS database. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (4), 740-746 (2020).
  2. Bertolaccini, L., Prisciandaro, E., Guarize, J., Spaggiari, L. A proposal for a postoperative protocol for the early diagnosis of bronchopleural fistula after lung resection surgery. J Thorac Dis. 13 (11), 6495-6498 (2021).
  3. McManigle, J. E., Fletcher, G. L., Tenholder, M. F. Bronchoscopy in the management of bronchopleural fistula. Chest. 97 (5), 1235-1238 (1990).
  4. Cooper, W. A., Miller, J. I. Jr Management of bronchopleural fistula after lobectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 13 (1), 8-12 (2001).
  5. Naranjo Gómez, J. M., Carbajo Carbajo, M., Valdivia Concha, D., Campo-Cañaveral de la Cruz, J. L. Conservative treatment of post-lobectomy bronchopleural fistula. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 15 (1), 152-154 (2012).
  6. Shamji, F. M., et al. Open window thoracostomy in the management of postpneumonectomy empyema with or without bronchopleural fistula. J Thorac Cardiovasc Surg. 86 (6), 818-822 (1983).
  7. Hollaus, P. H., et al. Endoscopic treatment of postoperative bronchopleural fistula: experience with 45 cases. Ann Thorac Surg. 66 (3), 923-927 (1998).
  8. Cardillo, G., et al. The rationale for treatment of postresectional bronchopleural fistula: Analysis of 52 patients. Ann Thorac Surg. 100 (1), 251-257 (2015).
  9. Stamatis, G., Freitag, L., Wencker, M., Greschuchna, D. Omentopexy and muscle transposition: Two alternative methods in the treatment of pleural empyema and mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg. 42 (4), 225-232 (1994).
  10. Hollaus, P. H., et al. Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostal muscle flap. Eur J Cardiothorac Surg. 16 (2), 181-186 (1999).
  11. Lois, M., Noppen, M. Bronchopleural fistulas: An overview of the problem with special focus on endoscopic management. Chest. 128 (6), 3955-3965 (2005).
  12. Luo, Z., et al. A pilot study of endobronchial repairment for bronchopleural fistulas. Respir Res. 26 (1), 55(2025).
  13. Ma, M., et al. Bronchoscopic closure of bronchopleural fistula with occluder. Cancer Manag Res. 16, 1851-1861 (2024).
  14. Fiorelli, A., Frongillo, E., Santini, M. Bronchopleural fistula closed with cellulose patch and fibrin glue. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 23 (7), 880-883 (2015).
  15. Wu, X. D., et al. Effect and safety of endobronchial placement of vaseline gauze in the treatment of patients with bronchial fistula. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 102 (44), 3515-3519 (2022).
  16. Li, Q. Clinical diagnosis and treatment of tracheobronchial fistula: Current situation and future perspectives. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 102 (44), 3487-3491 (2022).
  17. Travaline, J. M., et al. Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Chest. 136 (2), 355-360 (2009).
  18. Wang, X. F., et al. Flexible electrical stimulation device with Chitosan-Vaseline dressing accelerates wound healing in diabetes. Bioact Mater. 6 (1), 230-243 (2021).
  19. Czarnowicki, T., et al. Petrolatum: Barrier repair and antimicrobial responses underlying this "inert" moisturizer. J Allergy Clin Immunol. 137 (4), 1091-1102.e7 (2016).
  20. Qu, J., Xie, B., Fan, J. An innovative bronchial occluder for postresectional bronchopleural fistula: A comparative clinical study. Asian J Surg. 49 (1), 139-140 (2026).
  21. Fiorelli, A., Ferrara, V., Bove, M., Santini, M. Tailored airway stent: The new frontiers of the endoscopic treatment of broncho-pleural fistula. J Thorac Dis. 11, Suppl 9. S1339-S1341 (2019).
  22. Togo, T., et al. Vacuum-assisted closure therapy for residual space after open window thoracotomy for pleural empyema due to bronchopleural fistula. Kyobu Geka. 69 (5), 348-351 (2016).
  23. Halawa, A. R. R., Farooq, S., Amjad, M. A., Jani, P. P., Cherian, S. V. Role of interventional pulmonology in intensive care units: A scoping review. World J Crit Care Med. 14 (2), 99654(2025).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

BPFCT

מאמרים קשורים