הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

השתלת ממברנה ועור עמוסת באנטיביוטיקה בממלט עצם אצל מטופלים מבוגרים עם פציעות רגליים תחתונות עמידות

238 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70361

⸱

24 בפברואר 2026

 ,  , 
1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר טכניקה דו-שלביתית המשתמשת בדבק עצם טעון אנטיביוטיקה והשתלת עור עבור מטופלים מבוגרים עם פצעים מורכבים בגפיים התחתונות.

תקציר

פצעים עמידים בגפיים התחתונות בקרב אוכלוסיית קשישים מהווים אתגר קליני משמעותי ומתפתח, שלעיתים מסובך על ידי גורמים כמו זיהום כרוני, ירידה בכלי דם ברקמות, ומספר מחלות נלוות. פצעים אלו מובילים לעיתים קרובות לזמני החלמה ממושכים, עלויות בריאות מוגברות וירידה באיכות החיים של מטופלים שנפגעו. מאמר פרוטוקול זה מתאר טכניקה כירורגית דו-שלבית מפורטת המשתמשת בצמנט עצם טעון אנטיביוטיקה פולימתיל מתקרילט (PMMA) ליצירת ממברנה וסקולרית, ואחריה השתלת עור משנית. ההליך מתוכנן באופן שיטתי, החל מקריטריוני בחירת המטופל ומתקדם דרך דברידמנט פצע רדיקלי, הכנה והשתלה תוך ניתוחית של מרווח המלט הטעון בוונקומיצין, טיפול לאחר הניתוח, והסרת המרווח עם יישום שתל עור בעובי מפוצל על הממברנה המושרה החדשה. אנו מספקים מסגרת השוואתית ישירה מול טכניקת ניקוז ואקום (VSD) המסורתית. במחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה, תוצאות מייצגות מראות ששיטה זו תורמת לשליטה מקומית בזיהום, שכן שתי הקבוצות הראו ירידה בחיוביות התרבית לאחר הניתוח. יתרה מזאת, הוא מקדם תגובה אנגיוגנית חזקה יותר בתוך הממברנה המושרת. למרות שקצב החלמת הפצע הסופי לאחר 70 יום היה דומה בין הקבוצות, שיטת PMMA הראתה זמן החלמה קצר משמעותית יותר בהשוואה ל-VSD. הפרוטוקול מציג גם יתרונות פוטנציאליים בהפחתת העומס הכלכלי והנפשי הכולל על המטופלים. מדריך מקיף זה מאפשר לשחזר אסטרטגיה כירורגית מבטיחה לטיפול בפצעים מורכבים בגפיים התחתונות אצל מטופלים מבוגרים.

מבוא

העלייה באוכלוסיית הקשישים העולמית הובילה לעלייה משמעותית בשכיחות פציעות כרוניות בגפיים התחתונות, מה שמציב אתגר קליני משמעותי 1,2. פצעים אלו, המאופיינים בכישלון להחלים באמצעות טיפולים קונבנציונליים, לעיתים קרובות מסובכים על ידי זיהום, חשיפה למבנים עמוקים כמו עצם וגידים, והפרפוזיה פגומה עקב פתולוגיות וסקולריות נפוצות אצל קשישים 3,4. ניהול אפקטיבי נשאר קשה.

סטנדרט טיפול נפוץ הוא ניקוי רדיקלי ואחריו ניקוז אטום ואקום (VSD) להכנת מיטת פצע5. בעוד ש-VSD מקדם היווצרות רקמת גרנולציה על ידי הסרת הפרשה והפחתת בצקת6, יש לו מגבלות קריטיות. הוא חסר פעילות אנטי-מיקרוביאלית ישירה נגד הביופילמים העקשנים הנמצאים בעד 90% מהפצעים הכרוניים 7,8. יתרה מזאת, הדרישה להחלפות תחבושות תכופות מאריכה לעיתים קרובות את האשפוז, ומגבירה את הנטל הכלכלי והנפשיעל המטופלים. למרות שניתוח פלפ הוא אידיאלי לכיסוי סופי, מחלת כלי דם חמורה בגפה התחתונה בקרב קשישים לעיתים מונעת אפשרות זו בשל סיכון גבוה 4,11.

טכניקת הממברנה המושרת, שפותחה על ידי Masquelet לשחזור פגמים בעצם, מציעה עיקרון חלופי מבטיח12,13. שיטה דו-שלבית זו כוללת השתלת מרווח מלט פולימתיל מתקרילט (PMMA), שגורם לממברנה פסאודו-סינוביאלית וסקולרית. כאשר הוא טעון באנטיביוטיקה, המרווח משמש גם כמערכת אספקת תרופות מקומית14,15. יישומים עדכניים הרחיבו את המושג הזה לפצעים מורכבים ברקמות רכות, כגון כיבי כף רגל סוכרתיים16,17. הממברנה המושרה פועלת כמיטת שתל ביולוגית עליונה, עשירה בגורמי גדילה וכלי דם, בעוד שהאנטיביוטיקה הנפלטת נלחמת בזיהומים מקומיים.

עם זאת, פרוטוקול סטנדרטי ליישום טכניקה זו במיוחד על האתיולוגיות המגוונות של פצעים עמידים בגפיים התחתונות אצל קשישים, יחד עם ניתוח השוואתי נגד VSD, חסר בספרות. המטרה הכוללת של שיטה זו היא לספק פרוטוקול מפורט שלב אחר שלב לשימוש במלט עצם PMMA טעון אנטיביוטיקה ליצירת ממברנה, ואחריו השתלת עור משנית, באוכלוסיית מטופלים מאתגרת זו.

כדי לסייע לחוקרים ולרופאים להעריך את התאמת השיטה הזו, אנו מדגישים שיקולי יישום מרכזיים כבר בשלב מוקדם: יישום מוצלח דורש אישור פרפוזיה דיסטלית מספקת לתמיכה בממברנה המושרה ובחירת אנטיביוטיקה עמידה בחום המסוגלת לעמוד בפולימריזציה אקסותרמית של המלט. ההיגיון הוא להתגבר על המגבלות המרכזיות של VSD על ידי מתן טיפול אנטי-זיהומי מקומי מתמשך ויצירת מיטת מקבל עם כלי דם גבוהים כדי לשפר את הצלחת השתל. היתרונות העיקריים הם הפוטנציאל למתן אנטיביוטיקה מקומית ויצירת מיטת מקבל עם כלי דם גבוהים, פוטנציאל ריפוי משופר והפחתת עומס הטיפול. פרוטוקול זה מפרט את ההליך כדי לאפשר לחוקרים ולרופאים לקבוע את התאמתו לפרקטיקה הקלינית שלהם ולהקל על אימות נוסף.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להנחיות ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים העממי יוהואן (אישור מס': יויי לון שן 2024 (046)). התקבלה הסכמה מדעת מכל המשתתפים. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.

1. בחירת מטופלים והכנה לפני הניתוח

  1. סננו מועמדים פוטנציאליים באמצעות קריטריוני הכללה והחרגה המפורטים בטבלה 1.
    1. ודא שהמטופל בן 60 ומעלה.
    2. תעד היסטוריית פציעה של חודש או יותר.
    3. אמת את קיומה של פתולוגיה וסקולרית של הגפה התחתונה באמצעות הדמיה (כגון CTA או דופלר) שמונעת ניתוח פלאפ מורכב. להוציא מטופלים עם איסכמיה קריטית בגפה (למשל, ABI < 0.5).
  2. קבל הסכמה מדעת מהמטופל לאחר הסבר מפורט על אופיו הדו-שלבי של ההליך, הסיכונים הפוטנציאליים והיתרונות.
  3. בצע בדיקה טרום-ניתוחית.
    1. אסוף דגימת רקמה עמוקה או דגימת דגימה מהפצע לצורך תרבית מיקרוביולוגית ובדיקות רגישות.
    2. בצע בדיקות דם שגרתיות ובדיקות דימות כדי להעריך את כשירותו הכוללת של המטופל להרדמה וניתוח.

2. ניתוח בשלב ראשון: דברידמנט רדיקלי והשתלת מרווח מלט

  1. יש לתת הרדמה מתאימה, כגון הרדמה עמוד שדרה או חסימת עצב בגפה תחתונה (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד).
  2. הכינו את אתר הניתוח באמצעות טכניקות אספטיות סטנדרטיות.
  3. בצע ניקוי רדיקלי של הפצע.
    1. יש להסיר את כל הרקמות הנמקיות, הנמקיות והנגועות עד שמושגת מיטת פצע תקינה עם דימום מקוטד ("סימן פפריקה").
    2. להשקות את חלל הפצע בשפע ב-500 מ"ל של מי חמצן 3%, לאחר מכן 500 מ"ל של תמיסת יודופור 0.5% (פובידון-יוד), ולבסוף בליטר 1 ליטר של מי מלח סטריליים רגילים.
    3. קבל דגימת דגימה שנייה ממיטת הפצע לתרבית לאחר הניקוי (debridement).
  4. הכינו את מלט העצם הטעון באנטיביוטיקה בטמפרטורת החדר (22-25 מעלות צלזיוס).
    הערה: ודא שהאנטיביוטיקה שנבחרה יציבה לחום (למשל, ונקומיצין, גנטמיצין). התאימו את בחירת האנטיביוטיקה כך שתכלול כיסוי לחיידקים גרם-שליליים אם מצוין על ידי אנטיביוגרמות מקומיות.
    אזהרה: מונומר PMMA הוא נדיף ורעיל. ודאו אוורור מתאים בחדר הניתוח ולבידו ציוד מגן מתאים במהלך הערבוב.
    1. מדדו אבקת ונקומיצין ואבקת צמנט עצם PMMA ביחס מסה של 1:20.
    2. ערבבו היטב את האבקות בקערה יבשה.
    3. הוסיפו את המונומר הנוזלי לתערובת האבקה וערבבו עד שמגיעים מרקם הומוגני דמוי בצק.
  5. תשתיל את מרווח הבטון.
    1. לעצב את בצק הבטון כך שיתאים לקווי המתאר של חלל הפצע המטושטש.
    2. הכניסו את מרווח הבטון לפצע. ודא שזה לא מפעיל לחץ מופרז על קצוות הפצע.
    3. שלב קריטי: במהלך שלב הפולימריזציה, יש להשקות ברציפות את המלט והרקמות הרכות הסובבות במי מלח סטריליים קרים. דבר זה מונע פגיעה תרמית בקרקעית הפצע הנגרמת מהתגובה האקסותרמית של ה-PMMA (שיכולה להגיע ל->70 מעלות צלזיוס).
    4. צור מספר חורים קטנים במשטח המרווח כדי להקל על הניקוז.
    5. השתמש בתפרים שהונחו מראש כדי לאבטח את המרווח ברפיון במידת הצורך ולמנוע הזזה.
    6. אפשר למלט לפולימר ולהתקשה לחלוטין (כ-10-15 דקות).
  6. כסו את הפצע בתחבושת סטרילית שאינה דביקה.

3. ניהול לאחר ניתוח לאחר ניתוח בשלב ראשון

  1. עקבו אחר המטופל לכל סימן לזיהום מערכתית או סיבוכים מקומיים.
  2. ניתן אנטיביוטיקה מערכתית בהתבסס על תוצאות רגישות התרבית למשך שבועיים (או לפי הדרישה הקלינית).
  3. אספו דגימות ניקוז פצעים או דגימות לתרבית בימים 3 ו-7 לאחר הניתוח.
  4. שחרר את המטופל כאשר מצב הפצע יציב, בדרך כלל כשבוע לאחר הניתוח, עם הוראות לטיפול פשוט במרפאות חוץ.
  5. קבעו למטופל אשפוז חוזר ולשלב השני של ההליך 3-6 שבועות לאחר הניתוח הראשוני.
    הערה: התזמון האופטימלי לשלב השני עשוי להשתנות בהתאם למצב הכללי של המטופל ולמראה הממברנה המושרה, אך בדרך כלל לא צריך לעלות על 6 שבועות.

4. ניתוח שלב שני: הסרת מלט והשתלת עור

  1. לתת הרדמה לפי הצורך.
  2. הסר בזהירות את מרווח המלט של PMMA.
  3. בדוק את מיטת הפצע לנוכחות ממברנה ורודה ומוצגת וכלי דם.
  4. הסרת בעדינות את פני הממברנה במידת הצורך, תוך היזהרות שלא לפגוע בשלמותה.
  5. קצור שתל עור בעובי מפוצל מאתר תורם מתאים, כמו הירך.
  6. השר את השתל העור בהתאם לפרקטיקה כירורגית סטנדרטית.
  7. מרח ומקבע את השתל העור על מיטת הפצע המוכנה המכוסה על ידי הממברנה המושרת.
  8. הניחו תחבושת לא דביקה וחברו מערכת ניקוז אטום ואקום (VSD) מעל השתל כדי להבטיח מגע ויציבות טובים.
    1. הגדר את לחץ ה-VSD השלילי ל-125 מ"מ כספית במצב רציף.

5. טיפול לאחר ניתוח ומעקב לאחר ניתוח בשלב שני

  1. עקוב אחרי השתל העור לנטילה ולכל סימן לזיהום או המטומה.
  2. בצע את החלפת התחבושת הראשונה כ-5 עד 7 ימים לאחר ההשתלה.
  3. קבעו ביקורי מעקב סדירים להערכת ריפוי הפצע ב-21, 35 ו-70 ימים לאחר הניתוח.
  4. תעד שיעורי החלמה, סיבוכים ותוצאות שדווחו על ידי המטופלים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

התוצאות הבאות מדגימות את התוצאות הטיפוסיות שנצפו בעת יישום הפרוטוקול המתואר להיווצרות ממברנה המונעת על ידי מלט עצם במטופלים מבוגרים עם פצעים עמידים בגפה התחתונה, בהשוואה לטיפול VSD קונבנציונלי.

מטרה מרכזית של הפרוטוקול היא שליטה יעילה בזיהומים באתר הפצע. נתוני מיקרוביולוגיה מייצגים מקבוצה של מטופלים הראו שבעוד ששתי קבוצות PMMA ו-VSD הציגו שיעורי תרבית הפרשה חיוביים גבוהים ודומים בקבלה (PMMA: 28/30, 93.3%; VSD: 21/22, 95.5%), נצפו מגמות שונות לאחר הניתוח. ביום ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

פרוטוקול זה מפרט גישה מובנית לניהול פצעים עמידים בגפה התחתונה אצל מטופלים מבוגרים על ידי התאמת טכניקת הממברנה המושרת, המסורתית באורתופדיה, לשחזור רקמות רכות מורכבות. הצלחת השיטה הזו תלויה במספר שלבים קריטיים. ראשית, דברידמנט ראשוני רדיקלי ויסודי הוא קריטי, שכן הוא בונה את הבסיס למיטת פצע תקינה והוא חיוני לטיפול בכל פצע כרוני. שנית, יש לשלוט בקפידה ביחס האנטיביוטיקה למלט. יחס המסה של 1:20 (ונקומיצין: PMMA) המשמש כאן הוא קריטי להבטחת קינטיקה חיובית של שחרור שמספקת ר...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין אינטרסים פיננסיים או לא פיננסיים מתחרים.

תודות

המחברים מודים לצוות האחיות ולעמיתים במחלקת ניתוחי עמוד השדרה, הידיים והרגליים, בבית החולים העממי של יוהואן, על תמיכתם בטיפול בחולים ובאיסוף נתונים. עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של טאיז'ואו (מענק מס' 23ywb148).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
נוגדנים ונוגדנים בדיקות
נוגדן ראשוני נגד CD31אבקאם (קיימברידג', בריטניה)ab28364ארנב פוליקלונלי; דילול 1:50
נוגדן ראשוני נגד CD34אבקאם (קיימברידג', בריטניה)ab81289מונוקלונלי ארנב [EP373Y]; דילול 1:100
נוגדן ראשוני אנטי-ERGאבקאם (קיימברידג', בריטניה)ab92513מונוקלונלי ארנב [EPR3864]; דילול 1:250
נוגדן ראשוני אנטי-VEGFאבקאם (קיימברידג', בריטניה)AB46154ארנב פוליקלונלי; דילול 1:100
סורק שקופיות דיגיטליLeica Biosystems (נוסלוך, גרמניה)Aperio AT2לצילום שקופית מלאה (אופציונלי)
דרמטום חשמליזימר ביומט (אינדיאנה, ארה"ב)ינואר-01לקציר שתלי עור בעובי מפוצל
ציוד וציוד כלים
פתרון פורמלין (10%)ספק רפואי גנריאספקת בתי מרקחת בבית החוליםפורמלין עם בופר ניטרלי לקיבוע רקמות
מי חמצן (3%)ספק רפואי גנריאספקת בתי מרקחת בבית החוליםלשטיפת פצעים במהלך דברידמנט
ערכת גילוי IHCאג'ילנט דאקו (קליפורניה, ארה"ב)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
תמיסת יודופור (0.5%)ספק רפואי גנריאספקת בתי מרקחת בבית החוליםחומר חיטוי פובידון-יוד להשקיה
מיקרוסקופ אורתאגיד אולימפוס (טוקיו, יפן)BX43מצויד במצלמת DP73 ללכידת תמונות
דגימות תרבית מיקרוביולוגיתBD (בקטון, דיקינסון ושות')BBL CultureSwabלאיסוף חיידקים אירוביים/אנאירוביים
מיקרוסקופיה ומיקרוסקופיה תוכנה
יחידת טיפול בלחץ שליליגואנגג'ואו רונהונג Medical Technology Co., Ltd. (גואנגג'ואו, סין)יחידת NPWT וולסוקיחידה ניידת מספקת לחץ רציף של -125 מ"מ כספית
לבוש לא דביקסמית' & האחיין (לונדון, בריטניה)ג'לונהתחבושת גזה עם פרפין להגנה על השתל/מרווח
צמנט עצמות PMMAהראוס מדיקל GmbH (וורהיים, גרמניה)פלאקוס ר'מלט עצם בעל צמיגות גבוהה; 40 גרם לאריזה
חומרים וחומרים סמים
סליין סטרילי נורמלי (0.9%)ספק רפואי גנריאספקת בתי מרקחת בבית החוליםלהשקיה וקירור במהלך פולימריזציה
תפרים כירורגייםאתיקון, ג'ונסון & ג'ונסון (ניו ג'רזי, ארה"ב)אתילון 3-0תפרי ניילון לקיבוע מרווח/סגירת פצע
מלקחיים ומספריים לרקמותספק ניתוחים גנרייםסט כירורגי סטנדרטילדברידמנט והכנת שתל
ונקומיצין הידרוכלורידחברת הרפואה ג'ג'יאנג בע"מ (ג'ג'יאנג, סין)0.5 גרם / בקבוקוןאבקה לתמיסה; מעורב עם PMMA ביחס של 1:20
ערכת הלידוש קצף VSDגואנגג'ואו רונהונג Medical Technology Co., Ltd. (גואנגג'ואו, סין)ערכת VSD וולסוקקצף פוליוויניל אלכוהול עם צינור ניקוז
אספקת טיפול בפצעים
תוכנה סטטיסטיתIBM Corp. (ארמונק, ניו יורק, ארה"ב)SPSS v26.0לכל הניתוחים הסטטיסטיים

מקורות

  1. Atkin, L. Chronic wounds: The challenges of appropriate management. Br J Community Nurs. 24 (Sup9), S26-S32 (2019).
  2. Bowers, S., Franco, E. Chronic wounds: Evaluation and management. Am Fam Physician. 101 (3), 159-166 (2020).
  3. Schneider, C., Stratman, S., Kirsner, R. S. Lower extremity ulcers. Med Clin North Am. 105 (4), 663-679 (2021).
  4. Criqui, M. H., et al. Lower extremity peripheral artery disease: Contemporary epidemiology, management gaps, and future directions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 144 (9), e171-e191 (2021).
  5. Green, C., Plyler, D., Masadeh, S., Bibbo, C. Reconstructive amputations of the foot. Clin Podiatr Med Surg. 38 (1), 17-29 (2021).
  6. Ivanova, Y., et al. Investigating the joint application of negative pressure wound treatment and tissue therapy for chronic wounds in patients with diabetes. J Med Life. 16 (7), 1098-1104 (2023).
  7. Yu, J. A., Gao, X. X. Bacterial biofilm and chronic wound infection. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 35 (12), 842-847 (2019).
  8. Swanson, T., et al. Iwii wound infection in clinical practice consensus document: 2022 update. J Wound Care. 31 (Sup12), S10-S21 (2022).
  9. Sen, C. K. Human wound and its burden: Updated 2020 compendium of estimates. Adv Wound Care (New Rochelle). 10 (5), 281-292 (2021).
  10. Kapp, S., Santamaria, N. The financial and quality-of-life cost to patients living with a chronic wound in the community. Int Wound J. 14 (6), 1108-1119 (2017).
  11. Saleem, T., Powell, T., Walker, W., Raju, S. Assessment of flow mechanics in the lower extremity venous system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 11 (2), 365-372.e3 (2023).
  12. Masquelet, A. C., Fitoussi, F., Begue, T., Muller, G. P. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 45 (3), 346-353 (2000).
  13. Bourgeois, M., et al. Management of forearm bone loss with induced membrane technique. Hand Surg Rehabil. 39 (3), 171-177 (2020).
  14. Li, Z., et al. Masquelet technique combined with tissue flap grafting for treatment of bone defect and soft tissue defect. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 30 (8), 966-970 (2016).
  15. Giannoudis, P. V., Faour, O., Goff, T., Kanakaris, N., Dimitriou, R. Masquelet technique for the treatment of bone defects: Tips-tricks and future directions. Injury. 42 (6), 591-598 (2011).
  16. Dai, J., Zhou, Y., Mei, S., Chen, H. Application of antibiotic bone cement in the treatment of infected diabetic foot ulcers in type 2 diabetes. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 135(2023).
  17. Craven, J., Stephenson, J., Yates, B. J., Cichero, M. Diabetic foot osteomyelitis treated with surgical adjuvant antibiotic loaded bio-composite materials: A comparative retrospective cohort study. Foot & Ankle Surgery: Techniques, Reports & Cases. 5 (1), 100478(2025).
  18. Sibbald, R. G., et al. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 34 (4), 183-195 (2021).
  19. Anagnostakos, K., Kelm, J. Enhancement of antibiotic elution from acrylic bone cement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 90 (1), 467-475 (2009).
  20. Nussbaum, S. R., et al. An economic evaluation of the impact, cost, and medicare policy implications of chronic nonhealing wounds. Value Health. 21 (1), 27-32 (2018).
  21. Morelli, I., et al. Masquelet technique: Myth or reality? A systematic review and meta-analysis. Injury. 47 Suppl 6, S68-S76 (2016).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

PMMATransplant
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.