מאמר מחקר

הערכה קלינית מקיפה של ההשפעות המשולבות של פיזיותרפיה וטיפול תנועתי בשיקום פציעות ספורט

31 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1School of Media and Arts, Tianjin Institute of Physical Education, 2School of Humanities, Beijing Dance Academy, 3Department of The Performance, Beijing City University, 4Hand and Foot Surgery Ward 1, Linyi People's Hospital

במאמר זה

סיכום

מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה העריך פרוטוקול שיקום מדורג המשלב פיזיותרפיה וטיפול תרגילי לפציעות ספורט. בהשוואה לפיזיותרפיה לבדה, הגישה המשולבת הייתה קשורה לשיפורים גדולים יותר בכאב, בהתאוששות תפקודית, בשיווי משקל ובאיכות החיים לאורך תקופת שיקום של 8 שבועות.

תקציר

פציעות ספורט נפוצות בקרב ספורטאים ואנשים הפעילים באופן פנאי, ותוצאות השיקום משפיעות על ההתאוששות התפקודית ועל הסיכון לפציעה חוזרת. פיזיותרפיה וטיפול תרגילי הן אסטרטגיות שיקום מבוסות; עם זאת, הראיות לגבי יעילותם המשולבת נותרות מוגבלות. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה העריך את היעילות הקלינית של שילוב פיזיותרפיה עם טיפול תרגילי מדורג לשיקום פציעות ספורט. סה"כ 185 מטופלים עם פציעות בברך, בקרסול או מתיחות שרירים קיבלו פיזיותרפיה בלבד (קבוצת הפיזיותרפיה, n = 90) או פיזיותרפיה בשילוב טיפול תרגילי מדורג (קבוצת הטיפול המקיף, n = 95). מאפייני הבסיס היו דומים בין הקבוצות. מדדי התוצאה כללו תפקוד מוטורי (מדד Lysholm, שנמדד לאחר 8 שבועות בתת-הקבוצה עם פציעות ברך), כאב (סולם דירוג מספרי [NRS]), התאוששות תפקודית (מדד American Orthopaedic Foot and Ankle Society [AOFAS] בתת-הקבוצה עם פציעות קרסול), שיווי משקל דינמי (מבחן Star Excursion Balance Test [SEBT]), איכות חיים (Short Form-36 [SF-36]), ותגובות לוואי. לאחר 8 שבועות, קבוצת הטיפול המקיף הדגימה ציוני NRS נמוכים יותר במנוחה (1.26 ± 0.95 לעומת 2.48 ± 1.02; P < 0.01) וציוני NRS בזמן פעילות (3.56 ± 0.95 לעומת 4.48 ± 1.05; P < 0.01) מאשר קבוצת הפיזיותרפיה. שיפורים במד Lysholm (85.07 ± 4.14 לעומת 76.30 ± 5.86; P < 0.001), במד AOFAS (79.02 ± 3.03 לעומת 75.22 ± 5.03; P = 0.01), בביצועי SEBT (102.32 ± 1.42 לעומת 95.18 ± 1.3; P < 0.01), ובשבעה מתוך שמונה תחומים של SF-36 (P < 0.05) היו גדולים יותר בקבוצת הטיפול המקיף. שיעורי תגובות הלוואי היו דומים בין הקבוצות (P > 0.05). טיפול משולב היה קשור לשיפורים גדולים יותר בכאב, בהתאוששות תפקודית, בשיווי משקל ובאיכות החיים מאשר פיזיותרפיה לבדה, עם פרופיל בטיחות דומה. עם זאת, מעקב של 8 שבועות אינו מאפשר הערכה של תוצאות ארוכות טווח.

מבוא

פציעות ספורט כוללות נזקים לעצמות, שרירים, רצועות, מפרקים ורקמות קשורות שנגרמו במהלך פעילות גופנית. פציעות נפוצות כוללות נקעים בקרסול (המהוות 15%–20% מפציעות הספורט), פציעות ברצועה הצולבת הקדמית (ACL), מתיחות שרירים ודלקות בגידים1. ככל שההשתתפות בספורט פנאי ובספורט תחרותי ממשיכה לעלות, כך עלה גם שיעור פציעות הספורט, המשפיעות על כ-10%–15% מספורטאי הפנאי ועד 20%–30% מספורטאי מקצועיים2. מעבר לאוכלוסיות של ספורטאים, גם אנשים במקצועות טקטיים תובעניים, כגון גיוסי כוחות אכיפת חוק, חווים נטל פציעות משמעותי במהלך ההכשרה הגופנית הראשונית. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי דיווח כי 41.4% מתוך 979 פרקי שירות של שוטרים גברים סבלו לפחות מפציעה שריר-שלדית אחת במהלך האימונים3. פציעות אלו לא רק פוגעות באיכות החיים, אלא גורמות גם לכאב חריף ולהגבלות תפקודיות. שיקום לא מספק עלול להוביל לכאב כרוני, אי-יציבות במפרק וסיכון מוגבר לפציעה חוזרת, המגיע עד ל-40% לאחר נקעים בקרסול4. לכן, אסטרטגיות שיקום יעילות הן חיוניות להשבת התפקוד ולצמצום פציעות חוזרות. מכיוון שפציעות ספורט נשנות במידה ניכרת במיקומן האנטומי ובהצגתן הקלינית, המחקר הנוכחי כלל מטופלים עם פציעות ברכיים, נקעים בקרסול ומתיחות שרירים, כאשר הערכות תפקודיות ספציפיות לאתר יושמו על תת-קבוצות הפציעות המתאימות.

המטרות העיקריות של שיקום פציעות ספורט הן קידום תיקון רקמות, השבת ניידות תפקודית ומניעת הישנות של הפגיעה. פיזיותרפיה עושה שימוש בשיטות כגון אולטרסאונד, אלקטרותרפיה, תרמותרפיה והתערבויות ידניות כדי לווסת את ריפוי הרקמות ולהפחית דלקת5,6,7,8,9. גישות אלו מועילות במיוחד במהלך השלב האקוטי של הפציעה, כאשר כאב ודלקת מגבילים תנועה אקטיבית. בניגוד לכך, טיפול באמצעות תרגילים מדגיש השתפות אקטיבית של המטופל באמצעות תרגילי טווח תנועה מובנים, אימוני כוח, אימוני שיווי משקל וסיבולת לב-ריאה להשבת השליטה הנוירו-מוסקולרית10,1. במסגרת הטיפול בתרגילים, להתכווצויות שריר אקסצנטריות ואיזוקינטיות תפקידים חשובים. אימון אקסצנטרי, הכולל התארכות שריר תחת מתח, מקדם עיצוב מחדש (remodeling) של הגיד, שליטה נוירו-מוסקולרית ומניעת פציעות, בעוד שתרגול איזוקינטי מספק חיזוק מבוקר וספציפי למהירות, המקל על הסתגלות נוירו-מוסקולרית בילטרלית והחלמה תפקודית. ניסוי מבוקר אקראי שנערך לאחרונה הראה כי שיקום איזוקינטי אקסצנטרי שיפר משמעותית את הביצועים התפקודיים ואת ההסתגלות הנוירו-מוסקולרית הבילטרלית בספורטאים עם טנדנופתיה כרונית12. יחד, ממצאים אלה מדגישים את התפקידים המשלימים של פיזיותרפיה וטיפול באמצעות תרגילים לאורך תהליך השיקום, כאשר טיפול באמצעות תרגילים הוא חשוב במיוחד במהלך השלבים הסוב-אקוטיים ושלבי ההחלמה.

למרות ההתקדמות באסטרטגיות שיקום, נותרות מגבלות משמעותיות כאשר התערבויות אלו מיושמות באופן עצמאי. פיזיותרפיה לבדה עשויה שלא לשחזר באופן מלא את הקואורדינציה התפקודית, בעוד שטיפול באמצעות תרגול שהחל מוקדם מדי או ללא שליטה נאותה בדלקת עלול להחמיר את התסמינים13,14,15,16. כתוצאה מכך, גישות שיקום משולבות המשלבות פיזיותרפיה וטיפול באמצעות תרגול זכו לתשומת לב גוברת. עם זאת, מרבית המחקרים הקודמים התמקדו בסוגי פציעות בודדים, העריכו את שתי ההתערבויות בנפרד, או שחסרו בהם הערכות מקיפות לאורך שלבי שיקום ותחומי תפקוד מרובים. יתרה מכך, עדויות מהשטח המתארות תוצאות תלויות-זמן וספציפיות לשלב באוכלוסיות של רפואת ספורט סינית נותרות מוגבלות.

בהתאם לכך, מחקר זה העריך את היעילות הקלינית של שילוב פיזיותרפיה עם טיפול תרגילי מדורג לשיקום פציעות ספורט. באופן ספציפי, המחקר מספק הערכה מקיפה של כאב (במנוחה ובפעילות), תפקוד ספציפי למפרק (מדד Lysholm לפציעות ברכיים ומד American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score [AOFAS] לפציעות קרסול), שיווי משקל דינמי (Star Excursion Balance Test [SEBT]), איכות חיים (Short Form-36 [SF-36]), ובטיחות בנקודת הבסיס ובמעקבים של 2, 4 ו-8 שבועות בקרב 185 מטופלים עם פציעות ברכיים, נקעים בקרסול או מתיחות שרירים. היפותזת המחקר הייתה ששילוב של פיזיותרפיה עם טיפול תרגילי מדורג יהיה קשור לשיפורים גדולים יותר בהקלה בכאב, בתפקוד ספציפי למפרק, בשיווי משקל דינמי ובאיכות החיים בהשוואה לפיזיותרפיה לבדה, תוך שמירה על פרופיל בטיחות דומה.

פרוטוקול

מחקר העוקבה התצפיתי הרטרוספקטיבי בוצע בהתאם להצהרת הלסינקי17 ואושרה על ידי ועדת האתיקה של בית החולים Linyi People’s Hospital (מספר אישור 202512-H-030). כיוון שזהו ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים קליניים מאρχיונים, הדרישה להסכמה מדעת בוטלה. כל הנתונים עוברו באופן אנונימי כדי להבטיח את סודיות המשתתפים. מחקר זה מדווח בהתאם להנחיות STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) למחקרי עוקבה רטרוספקטיביים. רשימת תיוג STROBE מלאה מסופקת כ- קובץ משלים 1כלי המחקר שנעשה בהם שימוש בפרוטוקול רשומים ב- טבלת חומרים.

1. מסגרת המחקר

מחקר רטרוספקטיבי זה נערך במרפאה אחת לרפואת ספורט בטיאנג'ין, סין. נסקרו רשומות רפואיות של מטופלים שאובחנו עם פגיעות ספורט בין ינואר 2023 לינואר 2025.

2. בחירת משתפים ודגימה

מטופלים היו זכאים להכללה אם אבחנה של פציעה ספורטיבית אושרה באמצעות דימות ובדיקה קלינית, כולל מצבים כגון פגיעות ברצועות הברך, נקעים בקרסול או מתיחות בשרירים. קריטריונים נוספים להכללה כללו הגעה בתוך 72 h מהפציעה, גיל בין 18 ל-50 שנים, היעדר מצבים רפואיים חמורים כגון אוסטאופורוזיס או נוירופתיה, וזמינות של רשומות קליניות מלאות. מטופלים הוחרגו אם הפציעות כללו שברים או פריקות, אם הייתה פציעה קודמת באותו אתר אנטומי, אם הייתה אלרגיה לשיטות של פיזיותרפיה, או אם הייתה חוסר יכולת להיענות לטיפול בתרגילי שיקום18.

בסב סינון ראשוני נבדקו 192 חולים עם פציעות ספורט. מתוכם, 7 חולים הוצאו מהמחקר מהסיבות הבאות: רשומות קליניות חסרות (n = 3), הגעה למעלה מ-72 h לאחר הפציעה (n = 2), גיל שאינו בטווח של 18–50 שנים (n = 1), ופציעה קודמת באותו אתר אנטומי (n = 1). כתוצאה מכך, 185 חולים עמדו בכל קריטריוני ההכשרה ונכללו בניתוח. תכנון המחקר היה מחקר עוקבה תצפיתי רטרוספקטיבי, כאשר הקצאת הקבוצות נקבעה על פי הטיפול שניתן במסגרת הפרקטיקה הקלינית השגרתית. החולים סווגו לקבוצת פיזיותרפיה (n = 90) ולקבוצת טיפול מקיף (n = 95). תכנון לא אקראי זה רגיש להטיית בחירה ולהשפעת משתנים מתבלים עקב התויה (confounding by indication). מאפייני הבסיס הושוו בין הקבוצות (Table 1), ולא נצפו הבדלים משמעותיים בגיל, מין, BMI, עישון, שתיית אלכוהול, הצד הפגוע או מיקום הפציעה (כל ה-P > 0.05). לא בוצע התאמת מדד נטייה (propensity score matching) או התאמה רב-משתנית בשל אופיו הגשש של מחקר זה והיעדרו של חוסר איזון משמעותי במאפייני הבסיס. ההערכות בוצעו בנקודת ההתחלה ובשבועות 2, 4 ו-8 לאחר תחילת הטיפול. זרימת העבודה של המחקר מוצגת ב-Figure 1.

משתניםקבוצת פיזיותרפיהקבוצה מקיפה95% CIגודל אפקטP-value
(n = 90)(n = 95)
מגדר
זכר47 (52.2)50 (52.63)-0.030.956
נקבה43 (47.78)45 (47.37)
גיל (שנים)3.60 ± 5.7234.29 ± 5.52-2.325,0.940-0.0840.402
BMI (kg/m2)2.06 ± 1.352.11 ± 1.31-0.4,0.327-0.30.764
צד פגוע
שמאל42 (46.67)46 (48.42)-0.0570.81
ימין48 (53.3)49 (51.58)
מיקום הפציעה
ברך38 (42.2)40 (42.1)-0.2150.898
קרסול35 (38.89)38 (40.0)
אחר (מתיחה של שריר וכו')17 (18.89)17 (17.89)
היסטוריית עישון35 (38.89)43 (45.26)-0.70.38
היסטוריית שתייה21 (23.3)27 (28.42)-0.6230.43

טבלה 1: מאפייני בסיס של משתפי המחקר. השוואה של מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בין קבוצת הפיזיותרפיה לקבוצת הטיפול המקיף, כולל מגדר, גיל, מדד מסת הגוף (BMI), היסטוריית עישון, היסטוריית שתייה, הצד הפגוע ומיקום הפגיעה. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרט שלבאמצעותאו מספר (אחוז). BMI, מדד מסת הגוף; CI, רווח בר סמך.

figure-protocol-1
איור 1: תרשים זרימה של המחקר. תרשים זרימה הממחיש את בחירת המטופלים, חלוקת הקבוצות ונקודות הזמן להערכת המעקב. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

3. חישוב גודל מדגם

הערכת גודל המדגם בוצעה באמצעות תוכנה סטטיסטית, בהנחה של גודל אפקט של 0.5, רמת מובהקות של 0.05 (דו-זנבי) ועוצמה סטטיסטית של 0.90. גודל המדגם המינימלי שחושב היה 70 משתפים לכל קבוצה, ובסך הכל 140 משתתפים. גודל המדגם הסופי, שעמד על 185, עלה על דרישה זו19.

4. שיטות טיפול

כל הפיזיותרפיסטים שהשתתפו במחקר היו בעלי ניסיון קליני של למעלה מחמש שנים והחזיקו בהסמכות מוכרות ברמה הלאומית. הטיפול ניתן לאורך תקופה של 8 שבועות בתדירות של חמישה מפגשים לשבוע20,21,2.

כל פרוטוקולי הטיפול הותאמו אישית לפי סוג הפציעה וחומרתה, רמת הכאב, טווח התנועה, כוח השרירים והתפקוד הפונקציונלי. מסגרת השיקום הסטנדרטית המתוארת להלן סיפקה את מבנה הטיפול הכללי, בעוד שבחירת התרגילים, רמת ההתנגדות וההתקדמות הותאמו בכל מפגש בהתבס על הערכה קלינית חוזרת ועל סבילות המטופל.

בקבוצת הפיזיותרפיה, הטיפול ניתן בשלבים עוקבים. בחירת המודליות הספציפיות של הפיזיותרפיה התבססה על שלב ריפוי הרקמה ועל התצוגה הקלינית של המטופל. במהלך השלב החריף (ימים 1–7), ניתן טיפול בקומפרסים קרים (15 דקות פעמיים ביום) ואלקטרותרפיה בפולסים בתדר נמוך (זרם פולסי דו-פאזי, 50 Hz, משך פולס של 20 µs, עוצמה המותאמת להתכווצות שריר נראית לעין; 20 דקות למפגש) כדי להפחית כאב חריף ודלקת. במהלך השלב התת-חריף (ימים 8–21), טיפול באולטרסאונד (1 MHz, 1.0 W/cm2, מצב רציף, ראש טיפול של 5 cm2; 10 דקות למפגש) שולב עם מניפולציה ידנית של רקמות רכות ומפרקים (15 דקות למפגש) כדי לעודד תיקון רקמות, להפחית הידבקויות ולשפר את גמישות הרקמה. במהלך שלב ההחלמה (ימים 22–56), הוחל טיפול בחום באמצעות אינפרא-אדום (במרחק של 30 cm, תוך שמירה על טמפרטורת עור של 40–43 °C) למשך 20 דקות למפגש כדי לשפר את זרימת הדם המקומית. פרמטרי הטיפול הותאמו בהתאם לסבילות ולתגובה האישית, כאשר ההתקדמות נקבעה על סמך הערכה קלינית חוזרת בכל מפגש.

בקבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy), אותו משטר של פיזיותרפיה שולב עם טיפול תרגילי מדורג. מרשם התרגילים התבס על עקרונות ה-FITT (תדירות, עצימות, זמן וסוג) והותאם אישית לכל מטופל. המפגשים נערכו חמש פעמים בשבוע. עצימות התרגילים נוטרה באמצעות סולם בורג CR-10 להערכת מאמץ נתפס (RPE), כאשר היעד היה ציונים של 3–4 ("בינוני") בשלבים המוקדמים ו-5–6 ("קשה למדי עד קשה") בשלבים המאוחרים. סוג התרגיל, רמת ההתנגדות, משך המפגש, מספר הסטים והחזרות נבחרו בהתאם לסוג הפציעה, לגירעונות התפקודיים, לחוזק הבסי, לסבילות המטופל ולרמת העייפות, ונבדקו מדי שבוע על בסיס הערכה קלינית חוזרת. סוג התרגיל נקבע לפי הפציעה הספציפית של המטופל והגירעונות התפקודיים שלו, כאשר תרגילים התואמים את השלב נבחרו מתוך תפריט אפשרויות סטנדרטי. כל פרמטרי התרגול נבדקו והותאמו מדי שבוע על בסיס הערכה קלינית חוזרת. במהלך השלב הראשוני (ימים 1–7), בוצעו תרגילי טווח תנועה פסיביים של המפרק במשך 10 min למפגש, לצד כיווצים איזומטריים, בעוד שנמנעו פעולות אקטיביות של נשיאת משקל. במהלך השלב השני (ימים 8–21), הוכנסו תרגילי טווח תנועה אקטיביים בטווח נטול כאב, לצד אימון התנגדות בעומס נמוך באמצעות רצועות אלסטיות, שבוצעו בדרך כלל כשלושה סטים של 20 חזרות. עצימות ההתנגדות הותקננה באמצעות רצועות אלסטיות מקודדות בצבעים שנבחרו לפי החוזק הבסיסי והסבילות של כל מטופל, עם התקדמות לרמות התנגדות גבוהות יותר ככל שהחוזק השתפר. עצימות התרגילים נוטרה באמצעות סולם בורג CR-10 להערכת מאמץ נתפס (RPE), עם יעד של 3–4 ("בינוני") במהלך שלב זה. בדיקת % 1RM פורמלית לא בוצעה בשלב זה, מכיוון שהמטופלים היו בשלב הסוב-אקוטי עם רמות כאב משתנות, מה שהפך בדיקה כזו לבלתי מעשית מבחינה קלינית ופוטנציאלית לא בטוחה. במהלך השלב השלישי (ימים 2–35), הוטמנו אימוני שיווי משקל, הכוללים עמידה על רגל אחת למשך 30 s, שחזרו 3 פעמים, ותרגילי קואורדינציה כגון אימון במדרגות. במהלך השלב הסופי (ימים 36–56), הוכנס אימון תפקודי, הכולל ריצה קלה למשך 10–20 min וריצות הלוך-חזור (shuttle runs) המורכבות מחמש חזרות של 10 מטרים, כדי לשקם בהדרגה את התפקוד הספורטיבי.

המעבר בין השלבים התבס על קריטריונים קליניים שהוגדרו מראש, כולל ציון נמוך מ-3 במד דירוג מספרי (NRS) במצב מנוחה, היעדר כאב חדש או מחמיר, והשגת אבני דרך תפקודיות ספציפיות. שלב 1 נקבע ל-7 ימים. עבור השלבים הבאים, נדרשו הקריטריונים התפקודיים האובייקטיביים הבאים: מעבר משלב 1 ל-2, יכולת ביצוע הרמת רגל ישרה ללא כאב; מעבר משלב 2 ל-3, כיפוף ברך ≥ 90° עם כאב מינימלי ויכולת לבצע 10 עמידות על רגל אחת ללא אובדן שיווי משקל; משלב 3–4, מדד סימטריה של הגפיים (Limb Symmetry Index) של ≥ 90% במבחן קפיצה על רגל אחת ומד NRS. < 2 במהלך הפעילות. כל שלב מעבר לשלב 1 נשמר בדרך כלל למשך 10–14 ימים, בהתאם להתקדמות ההחלמה של הפרט. איכות התנועה הוערכה על ידי פיזיותרפיסטים מנוסים (>(5 שנות ניסיון קליני) באמצעות תצפיות סטנדרטיות של המדדים הבאים: שמירה על יישור ניטרלי של הברך במהלך עמידה על רגל אחת וביצוע סקוואט, היעדר צניחה של האגן (סימן טרנדלנבורג) במהלך עמידה על רגל אחת, וחלוקת משקל סימטרית במהלך סקוואט דו-צדדי. הקלטות וידאו נבדקו בעת הצורך לצורך אישור, ומהימנות בין בוחנים (κ (= 0.82) נקבע על בסיס 20 הערכות וידאו שנבחרו באופן אקראי.

היענות להתערבות נוטרה באמצעות רישומי נוכחות שניהלו המטפלים ויומני תרגול ביתי שניהלו המטופלים. היענות הוגדרה כנוכחות ב-80% או יותר מהמפגשים שנקבעו והשלמה של לפחות 70% מהתרגילים הביתיים שנרשמו. כל המשתתפים נכללו בניתוח ללא קשר לרמת ההיענות, בהתאם לעקרון ה-as-treated. כדי להבטיח שחזוריות, המטפלים פעלו לפי מדריך טיפול סטנדרטי שהושלם בחומרי הדרכה, ופרמטרי התרגול נקבעו על פי עקרונות ה-FITT.

5. מדדי תצפית

התוצאה העיקרית הייתה התפקוד המוטורי בשבוע 8, אשר הוערך באמצעות מדד Lysholm23, הנע בין 0–10, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על תפקוד טוב יותר. מדד Lysholm נותח רק בחולים עם פציעות בברך.

מדדי תוצאה משניים כללו כאב, שהוערך באמצעות סולם דירוג מספרי (Numerical Rating Scale) של 0–10 בנקודת הבסיס ובשבועות 2, 4 ו-824; התאוששות תפקודית, מדד American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) בחולים עם פגיעות בקרסול; שיווי משקל דינמי, שנמדד באמצעות מבחן Star Excursion Balance Test25; ואיכות חיים, שהוערכה באמצעות שאלון Short Form-3626, הכולל שמונה תחומים המכסים בריאות פיזית ונפשית. מדדי בטיחות הוערכו על ידי תיעוד תגובות לוואי, כולל נפיחות מקומית, כאבי שרירים וגירוי בעור, על סמך רשומות קליניות ודיווחים עצמיים של המטופלים.

6. ניתוח סטטיסטי

הנתונים נותחו באמצעות תוכנה סטטיסטית. משתנים רציפים בוטאו כממוצע ± סטנדרט שלבאמצעותעבור תוצאות במדידות חוזרות בארבע נקודות זמן (קו בסיס, שבועות 2, 4 ו-8), כולל מדדי NRS ו-AOFAS, הותאמו מודלים ליניאריים של השפעות מעורבות (linear mixed-effects models) כאשר הקבוצה, הזמן והאינטראקציה בין הקבוצה לזמן הוגדרו כהשפעות קבועות, וחתכים אקראיים ספציפיים למשתתף. עבור תוצאות שנבחנו בשתי נקודות זמן (קו בסיס ושבוע 8), כולל מדד Lysholm, מבחן שיווי המשקל Star Excursion ומרכיבי שאלון Short Form-36, בוצע ניתוח שונות (ANOVA) למדידות חוזרות דו-כיווני, כאשר הקבוצה והזמן היו הגורמים הקבועים. עבור מדדי תוצאה ספציפיים לאתר (Lysholm ו-AOFAS), הניתוחים הוגבלו לתתי-הקבוצות של הפציעות המתאימות (ברך עבור Lysholm; קרסול עבור AOFAS). השוואות post hoc הותאמו באמצעות תיקון בונפרוני (Bonferroni correction). משתנים קטגוריאליים נותחו באמצעות מבחן חי-בריבוע או מבחן מדויק של פישר. גודלי אפקט דווחו כ-Cohen’s d. עבור מבחן שיווי המשקל Star Excursion, בוצע בנוסף מבחן Mann–Whitney U כדי לאש את החסון (robustness) של התוצאות. ערך P דו-צדדי הקטן מ-0.05 נחשב למשמעותי מבחינה סטטיסטית. במחקר רטרוספקטיבי זה, שעשה שימוש ברשומות קליניות מאρχיונים, נכללו רק מטופלים עם רשומות רפואיות מלאות, בהתאם לקריטריון ההכשירות. "זמינות של רשומות קליניות מלאות"לפיכך, לא היו נתונים חסרים עבור התוצאים הראשוניים או המשניים באף נקודת זמן.

תוצאות

מאפייני הבסיס מסוכמים בטבלה 1 וכוללים מגדר, גיל, מדד מסת הגוף (BMI), היסטוריית עישון, היסטוריית שתייה, הצד הפגוע ומיקום הפציעה עבור קבוצת הפיזיותרפיה (n = 90) וקבוצת הטיפול המקיף (n = 95). לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות עבור אף אחד ממשתני הבסיס (כל ה-P > 0.05). עבור מדדי תוצאה ספציפיים לאתר הפגיעה, מדדי Lysholm נותחו רק בתת-קבוצת פציעות הברך (פיזיותרפיה: n = 38; טיפול מקיף: n = 40), בעוד שמדדי AOFAS נותחו רק בתת-קבוצת פציעות הקרסול (פיזיותרפיה: n = 35; טיפול מקיף: n = 38). מדדי תוצאה אוניברסליים (NRS, SEBT ו-SF-36) נותחו בכל когоה (N = 185), מכיוון שכלים אלו אינם ספציפיים למפרק מסוים.

בתת-הקבוצה של פציעות ברכיים (פיזיותרפיה: n = 38; טיפול מקיף: n = 40), ציוני Lysholm לפני ואחרי 8 שבועות של טיפול מוצגים ב- טבלה 2ניתוח שונות (ANOVA) דו-כיווני עם מדידות חוזרות הדגים השפעה מובהקת של הקבוצה × אינטראקציית זמן (F(1,76) = 124.47, P < 0.01). לא נצפה הבדל מובהק בין הקבוצות בנקודת הבסיס (P = 0.504). לאחר 8 שבועות, קבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy) הראתה ציוני Lysholm גבוהים יותר מקבוצת הפיזיותרפיה (85.07 ± 4.14 לעומת 76.30 ± 5.86; P מתוקנן < 0.001).

זמןקבוצת פיזיותרפיהקבוצה מקיפהקבוצה × אינטראקציית זמןערך P פוסט-הוק (בונפרוני)
(n = 38)(n = 40)
לפני השיקום41.94 ± 5.3541.17 ± 4.66-0.504
טיפול שיקומי למשך 8 שבועות76.30 ± 5.8685.07 ± 4.14-<0.001
ניתוח שונות למדידות חוזרות (Repeated-measures ANOVA)--F(1,76) = 124.47, P < 0.001-

טבלה 2: ציוני Lysholm לפני ואחרי טיפול בתת-קבוצת פציעות הברך. השוואה של ציוני Lysholm בנקודת הבסיס ואחרי 8 שבועות של טיפול בין הקבוצות. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרט שלבאמצעותקבוצה. × השפעות של אינטראקציית זמן הוערכו באמצעות ניתוח שונות (ANOVA) דו-כיווני למדידות חוזרות, והשוואות פוסט-הוק הותאמו באמצעות תיקון בונפרוני (Bonferroni correction).

ציוני סולם דירוג מספרי (NRS) במצב מנוחה מוצגים ב- טבלה 3מודל אפקטים מעורבים ליניארי זיהה קבוצה מובהקת × אינטראקציית זמן (F(3,549) = 32.15, P < (0.001). לא נצפה הבדל מובהק בקו הבסיס (P = 0.121). בשבועות 2, 4 ו-8, ציוני NRS במצב מנוחה היו נמוכים יותר בקבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy) מאשר בקבוצת הפיזיותרפיה (Physiotherapy) (שבועיים: 2.97 ± 0.89 לעומת 3.26 ± 0.97, P מתוקנן = 0.029; 4 שבועות: 2.24 ± 0.91 לעומת 2.87 ± 0.85, P מתוקנן < 0.01; 8 שבועות: 1.26 ± 0.95 לעומת 2.48 ± 1.02, P מתוקנן < 0.001).

זמןקבוצת פיזיותרפיהקבוצה מקיפהערך P לאחר הפרוצדורה (בונפרוני)
(n = 90)(n = 95)
לפני השיקום3.54 ± 0.883.75 ± 0.950.121
טיפול שיקומי למשך שבועיים3.26 ± 0.972.97 ± 0.890.029
טיפול שיקומי למשך 4 שבועות2.87 ± 0.852.24 ± 0.91<0.001
טיפול שיקומי למשך 8 שבועות2.48 ± 1.021.26 ± 0.95<0.001
קבוצה × אינטראקציית זמן(F(3,549) = 32.15, P) < 0.001

טבלה 3: ציוני סולם דירוג מספרי (NRS) במצב מנוחה לאורך זמן. השוואה של מדדי כאב במנוחה בנקודת הבסיס ובשבועות 2, 4 ו-8. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרט שלדרךקבוצה. × אינטראקציות של זמן נותחו באמצעות מודלים ליניאריים של השפעות מעורבבות (קבוצה, זמן ואינטראקציית קבוצה-זמן) × אינטראקציית זמן כהשפעות קבועות; חיתוכים אקראיים ספציפיים למשתתפים) עם השוואות פוסט-הוק בתיקון בונפרוני. מדד ה-NRS נע בין 0 ל-10, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על עוצמת כאב רבה יותר.

ציוני NRS של פעילות מוצגים ב- טבלה 4קבוצה משמעותית × נצפתה אינטראקציה של זמן (F(3,549) = 28.74, P < 0.01). לא נמצא הבדל מובהק בקו הבסיס (P = 0.67). בשבועות 2, 4 ו-8, ציוני ה-NRS לפעילות היו נמוכים יותר בקבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy) מאשר בקבוצת הפיזיותרפיה (שבועיים: 5.41 ± 0.97 לעומת 5.84 ± 0.84, P מתוקנן = 0.01; 4 שבועות: 4.63 ± 0.82 לעומת 5.18 ± 0.90, P מותאם < 0.01; 8 שבועות: 3.56 ± 0.95 לעומת 4.48 ± 1.05, P מתוקנן < 0.001).

זמןקבוצת פיזיותרפיהקבוצה מקיפהערך P לאחר הפרוצדורה (בונפרוני)
(n = 90)(n = 95)
לפני השיקום6.25 ± 0.946.31 ± 1.020.677
טיפול שיקומי למשך שבועיים5.84 ± 0.845.41 ± 0.970.001
טיפול שיקומי למשך 4 שבועות5.18 ± 0.904.63 ± 0.82<0.001
טיפול שיקומי למשך 8 שבועות4.48 ± 1.053.56 ± 0.95<0.001
קבוצה × אינטראקציה של זמןF(3,549) = 28.74, P < 0.001

טבלה 4: ציוני סולם דירוג מספרי (NRS) לפעילות לאורך זמן. השוואה של מדדי כאב הקשורים לפעילות בקו הבסיס ובשבועות 2, 4 ו-8. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרטדרךקבוצה. × אינטראקציות של זמן נותחו באמצעות מודלים ליניאריים של אפקטים מעורבים (קבוצה, זמן ו-) × אינטראקציית זמן כהשפעות קבועות; חיתוכים אקראיים ספציפיים למשתתפים) עם השוואות פוסט-הוק בתיקון בונפרוני.

בתת-הקבוצה של פציעות קרסול (פיזיותרפיה: n = 35; טיפול מקיף: n = 38), ציוני AOFAS לאורך זמן מוצגים ב- טבלה 5מודל התסמיכים המעורב הליניארי הדגים הבדל קבוצתי מובהק × אינטראקציית זמן (F(3, 213) = 5.01, P = 0.02). לא נצפה הבדל משמעותי בנקודת הבסיס (P = 0.418). בשבועות 2, 4 ו-8, ציוני AOFAS היו גבוהים יותר בקבוצת הטיפול המקיף מאשר בקבוצת הפיזיותרפיה (שבועיים: 63.97 ± 3.03 לעומת 61.12 ± 4.60, P מתוקנן = 0.03; 4 שבועות: 71.06 ± 3.25 לעומת 68.89 ± 3.94, P מתוקנן = 0.02; 8 שבועות: 79.02 ± 3.03 לעומת 75.22 ± 5.03, P מתוקנן = 0.01).

זמןקבוצת פיזיותרפיהקבוצה מקיפהערך P פוסט-הוק (בונפרוני)
(n = 35)(n = 38)
לפני השיקום51.75 ± 4.1952.51 ± 4.570.418
טיפול שיקומי למשך שבועיים61.12 ± 4.6063.97 ± 3.030.003
טיפול שיקומי למשך 4 שבועות68.89 ± 3.9471.06 ± 3.250.022
טיפול שיקומי למשך 8 שבועות75.22 ± 5.0379.02 ± 3.030.001
קבוצה × אינטראקציית זמןF(3, 213) = 5.01, P = 0.02

טבלה 5: ציוני האיגוד האמריקאי לאורתופדיית כף הרגל והקרסול (AOFAS) לאורך זמן בתת-קבוצת פציעות הקרסול. השוואה של ציוני התפקוד של קרסול וכף הרגל האחורית בקו הבסיס ובשבועות 2, 4 ו-8. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרט דהבאמצעותקבוצה. × אינטראקציות של זמן נותחו באמצעות מודלים ליניאריים של השפעות מעורבות (linear mixed-effects models) עם השוואות post hoc בתיקון בונפרוני (Bonferroni). ציוני AOFAS נעים בין 0 ל-100, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על תפקוד טוב יותר.

ציוני ה-SEBT מוצגים ב- טבלה 6ניתוח שונות עם מדידות חוזרות (Repeated-measures analysis of variance) הדגים הבדל קבוצתי מובהק × אינטראקציית זמן (F(1,183) = 432.7, P < 0.01). לא נצפה הבדל משמעותי בנקודת הבסיס (P = 0.23). לאחר 8 שבועות, ציוני ה-SEBT היו גבוהים יותר בקבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy) מאשר בקבוצת הפיזיותרפיה (102.32 ± 1.42 לעומת 95.18 ± 1.3; הפרש ממוצע = 7.14, 95% CI: 6.75–7.53; P מתוקנן < 0.01). גודל האפקט המתאים היה d של כהן = 5.17 (רווח ברכה של 95%: 4.46–5.8). מבחן Mann–Whitney U הדגים גם הוא הבדל מובהק סטטיסטית (U = 0.0, P < (0.001). ראוי לציין כי גודל האפקט שנצפה עבור ה-SEBT (Cohen's d = 5.17) עלה באופן משמעותי על גודל האפקט המודרטי (d = 0.5) ששימש לחישוב גודל המדגם המוקדם (a priori). ממצא זה נבע במידה רבה מהשונות המינימלית בתוך הקבוצה ומאימון שיווי המשקל הממוקד שבוצע בקבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy).

זמןקבוצת פיזיותרפיהקבוצה מקיפהערך P פוסט-הוק (Bonferroni)
(n = 90 )(n = 95)
לפני שיקום8.73 ± 2.728.25 ± 2.710.23
טיפול שיקומי למשך 8 שבועות95.18 ± 1.33102.32 ± 1.42<0.01
אינטראקציית קבוצה × זמןF(1,183) = 432.7, P < 0.01

טבלה 6: ציוני מבחן שיווי המשקל של כוכב הרחבה (SEBT) לפני ואחרי הטיפול. השוואה של ביצועי שיווי משקל דינמי בנקודת הבסיס ולאחר 8 שבועות של טיפול. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרט דהבאמצעותקבוצה × השפעות של אינטראקציית זמן נבחנו באמצעות ניתוח שונות (ANOVA) דו-כיווני עם מדידות חוזרות, כולל השוואות post hoc בתיקון בונפרוני. ערכי SEBT מבוטאים כאחוז מאורך הרגל, כאשר ערכים גבוהים יותר מעידים על ביצועי שיווי משקל טובים יותר.

תוצאות איכות החיים מסוכמות בטבלה 7. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בנקודת הבסיס בכל תחומי ה-SF-36 (כולם P > 0.05). לאחר 8 שבועות, הציונים בשבעה משמונה מהתחומים (תפקוד פיזי, כאב גופני, בריאות כללית, חיוניות, תפקוד חברתי, תפקיד רגשי ובריאות נפשית) היו גבוהים באופן מובהק בקבוצת הטיפול המקיף (כולם P < 0.05).

תחוםקו הבסיס (פיזיותרפיה, n = 90)קו הבסל (מקיף, n = 95)8 שבועות (פיזיותרפיה, n = 90)8 שבועות (מקיף, n = 95)ערך p
PF71.36 ± 8.7572.25 ± 6.7989.11 ± 5.3192.35 ± 4.27< 0.001
RP47.21 ± 9.3446.33 ± 8.6476.47 ± 7.3978.23 ± 7.560.111
לחץ דם79.15 ± 7.0980.21 ± 8.2580.37 ± 6.2782.58 ± 7.050.026
הורמון גדילה41.25 ± 11.3740.21 ± 12.2580.31 ± 5.8982.96 ± 6.210.003
VT61.34 ± 9.8960.10 ± 8.3387.21 ± 4.4293.25 ± 3.58< 0.001
SF65.37 ± 9.2864.29 ± 10.1389.38 ± 4.2592.36 ± 3.14< 0.001
תגובה חיסונית50.20 ± 12.3149.36 ± 12.6875.25 ± 4.5879.38 ± 5.14< 0.001
MH70.86 ± 8.3571.47 ± 8.9189.38 ± 3.9694.72 ± 3.12<0.001

טבלה 7: ציוני איכות חיים לפי מדד SF-36 לפני ואחרי הטיפול. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטנדרט דהבאמצעות. PF: תפקוד פיזי; RP: תפקוד פיזי תפקידי; BP: כאב גופני; GH: בריאות כללית; VT: חיוניות; SF: תפקוד חברתי; RE: תפקוד רגשי תפקידי; MH: בריאות נפשית. ערכי ה-P הם עבור קבוצת × אינטראקציית זמן מניתוח שונות (ANOVA) דו-כיווני למדידות חוזרות עם תיקון בונפרוני. השוואות בין-קבוצתיות בוצעו כפי שמתואר בסעיף הניתוח הסטטיסטי.

תגובות חריגות מסוכמות ב- טבלה 8שיעור ההתרחשות של נפיחות מקומית, כאבי שרירים וגירוי בעור היה 10.0%, 6.67% ו-8.89%, בהתאמה, בקבוצת הפיזיותרפיה, ו-6.32%, 5.26% ו-4.21%, בהתאמה, בקבוצת הטיפול המקיף. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות עבור אף אחת מתוצאות תגובות הלוואי (כולם P > 0.05).

משתניםקבוצת פיזיותרפיה (n = 90)קבוצה מקיפה (n = 95)גודל אפקטערך P
נפיחות מקומית9 (10.00)6 (6.32)0.8420.359
כאבי שרירים6 (6.67)5 (5.26)0.1970.657
גירוי עור8 (8.89)4 (4.21)1.6230.203
מספר כולל של תגובות לוואי23 (25.56)15 (15.79)2.7010.1

טבלה 8: תגובות לוואי במהלך הטיפול. השוואה של שכיחות אירועי לוואי, כולל נפיחות מקומית, כאבי שרירים וגירוי עורי, בין הקבוצות. הנתונים מוצגים כמספרים (אחוזים). השוואות בין הקבוצות בוצעו באמצעות מבחן chi-square או מבחן Fisher’s exact.

כדי להעריך את החסמיות (robustness) של תוצאת התפקוד המוטורי הראשונית, בוצע ניתוח שונות משותף (ANCOVA) כאשר מדד Lysholm בשבוע 8 שימש כמשתנה התלוי, קבוצת הטיפול כגורם קבוע, ומד Lysholm בקו הבסיס כמשתנה שיתופי (covariate). לאחר התאמה למד Lysholm בקו הבסיס, קבוצת הטיפול המקיף (Comprehensive Therapy) המשיכה להראות ציוני Lysholm גבוהים באופן מובהק בשבוע 8 בהשוואה לקבוצת הפיזיותרפיה (הפרש ממוצעים מתואם = 8.21, 95% CI: 6.95–9.47; F(1,182) = 148.62, P < 0.001), מה שמאש את החסמיות של הניתוח הראשוני.

זמינות נתונים

הנתונים ברמת המטופל, לאחר הסרת פרטים מזהים, אשר עומדים בבסיס הניתוחים המדווחים במחקר זה, כולל מדידות התוצאות האישיות ששימשו ליצירת טבלאות 1–8, אינם זמינים לציבור כדי להגן על פרטיותם וסודיותם של המטופלים, בהתאם לדרישות המוסדיות והאתיות. עם זאת, הנתונים זמינים לבקשה סבירה מהמחבר המקשר (Qing Shi, Shi1370qing@hotmail.com), בכפוף לאישור של ועדת האתיקה המוסדית.

קובץ משלים 1: רשימת תיוג STROBE. רשימת תיוג STROBE מלאה עבור מחקר עוקבה תצפיתי רטרוספקטיבי. נא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

דיון

השכיחות הגוברת של פציעות ספורט קשורה קשר הדוק לעלייה בהשתתפות בפעילות גופנית ובספורט תחרותי. פציעות אלו נעות בין מתיחות שרירים ונקיעות רצועות נפוצות לבין מצבים מורכבים יותר, כגון פריקות מפרקים ונזקי סחוס, המובילים לעיתים קרובות לליקוי תפקודי ארוך טווח ולכאב כרוני.27,28פיזיותרפיה וטיפול תנועתי מהווים אסטרטגיות שיקום מרכזיות. הפיזיותרפיה עושה שימוש במודליות כגון אלקטרותרפיה, תרמותרפיה, אולטרסאונד וטכניקות ידניות כדי להפגישבאמצעותלהפחית כאב, להפחית דלקת ולשפר את מחזור הדם המקומי29, בעוד שטיפול תרגולי מתמקד בהשבת תפקוד תנועתי באמצעות חיזוק שרירים, אימון לניידות מפרקים ותרגילים לשיווי משקל וקואורדינציה30המטרה הכוללת של השיקום אינה רק הקלה בתסמינים, אלא גם השגה של התאוששות תפקודית מלאה והפחתה של הסיכון לפציעה חוזרת.31פיזיותרפיה יעילה במיוחד במהלך השלב החריף על ידי ייצוב אזור הפגיעה וסיוע בשיקום הרקמה.32, בעוד שטיפול תנועתי ממלא תפקיד קריטי במהלך השלבים הסוב-אקוטיים ושלבי ההחלמה על ידי קידום הסתגלות נוירו-מוסקולרית ושחזור השליטה המוטורית. עדויות גוברות מצביעות על כך שאסטרטגיות שיקום משולבות קשורות לתוצאות משופרות ולשביעות רצון גבוהה יותר של המטופלים בהשוואה לגישות המבוסות על מודליות טיפול בודדת.33,34עם זאת, עדיין קיימים אתגרים בפרקטיקה הקלינית, הכוללים תיאום לא אופטימלי בין שיטות הטיפול ותזמון או עוצמה לא מתאימים של ההתערבויות, אשר עלולים לפגוע בהחלמה. לפיכך, נחוצה הערכה מקיפה של טיפול משולב לאורך סוגי פגיעות ושלבי שיקום שונים. בהינתן העיצוב התצפיתי הרטרוספקטיבי, יש לפרש את כל הממצאים כקשרי גומלין ולא כהשפעות סיבתיות, ולא ניתן להסיק מסקנות סיבתיות מנתונים אלו.

הממצאים מדגימים מאפייני בסיס דומים בין הקבוצות, דבר המצביע על אוכלוסיית מחקר הומוגנית יחסית. ציוני Lysholm דומים לפני הטיפול תומכים עוד יותר בהשוואתיות בין הקבוצות. שתי גישות הטיפול היו קשורות לשיפור בתפקוד המוטורי, כאשר ציוני Lysholm גבוהים יותר לאחר הטיפול נצפו בקבוצת הטיפול המשולב. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים שדיווחו על התאוששות תפקודית משופרת באמצעות אסטרטגיות שיקום אינטגרטיביות35,36,37. המבנה הרב-ממדי של ציון ה-Lysholm, המקיף כאב, אי-יציבות ומגבלות תפקודיות, מאפשר הערכה מקיפה של תפקוד מפרק הברך. תוצאות משופרות בקבוצת הטיפול המשולב עשויות להיות קשורות לשיפור בחוזק השרירים ובפרופריוצפציה שהושג באמצעות התערבויות תרגול מובנות בשילוב עם פיזיותרפיה. למרות שלא מדדנו באופן ישיר קינמטיקה של תנועה, מודלים ביו-מכניים של תנועות שיקומיות מצביעים על כך ששיפור ביעילות התנועה ובתוצר ההספק המכני עשויים לתרום להתאוששות התפקודית38. עם זאת, הסברים מכניסטיים אלו — כולל עלייה בחוזק השרירים, שיפור בפרופריוצפציה ואדפטציה נוירו-מוסקולרית — נותרים השערתיים, שכן משתנים אלו לא נמדדו ישירות במחקר זה. דבר זה מהווה מגבלה משמעותית של המחקר הנוכחי.

תוצאות הכאב הראו הפחתה עקבית לאורך זמן בשתי הקבוצות, כאשר ציונים נמוכים יותר בסולם הדירוג המספרי (Numerical Rating Scale) נצפו בקבוצת הטיפול המשולב במהלך הערכות המעקב. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם ראיות קיימות המדגימות שליטה עדיפה בכאב באמצעות גישות שיקום מולטי-מודאליות39. ניתן לייחס את ההשפעות האנלגטיות של הפיזיותרפיה לשיפור בזרימת הדם ולהפחתה בדלקת, בעוד שטיפול תרגול תורם באמצעות נוירומודולציה והגברה של שחרור אנדורפינים, כמו גם לשיפור בניידות המפרק ולהפחתה בנוקשות. בתת-הקבוצה של פגיעות קרסול, ההחלמה התפקודית שהוערכה באמצעות מדד AOFAS followed a similar pattern, עם שיפורים גדולים יותר שנצפו בקבוצת הטיפול המשולב. מחקרים קודמים בשיקום פגיעות קרסול דיווחו על ממצאים דומים, המדגישים את תפקידו של טיפול תרגול בשיפור יציבות המפרק והביצועים התפקודיים40,41. בעוד שההבדלים המדווחים הגיעו למשמעות סטטיסטית, רלוונטיותם הקלינית מצריכה בחינה. ההבדל הנצפה של 8.7 נקודות במדדי Lysholm בין הקבוצות קרוב להבדל המינימלי בעל משמעות קלינית (MCID) המצוטט בדרך כלל כ-8–10 נקודות עבור כלי זה באוכלוסיות עם פגיעות ברך42, מה שמרמז כי השיפור עשוי להיות בעל משמעות קלינית לתפקוד הברך. עבור ה-NRS, ההפחתות שנצפו בכאב במנוחה (1.2 נקודות) ובכאב בזמן פעילות (0.92 נקודות) התקרבו לסף ה-MCID המקובל של 1.5–2.0 נקודות43. ההבדל במד AOFAS (3.8 נקודות) היה קטן מה-MCID המקובל של 5–7 נקודות עבור פגיעות קרסול4, ולכן יש לפרש ממצא זה בזהירות. עבור ה-SEBT, בעוד שגודל האפקט הגבוה (Cohen’s d = 5.17) נבע בעיקר משונות מינימלית בתוך הקבוצה ולאו דווקא מיתרון קליני גדול באופן פרופורציונלי, השיפור המוחלט של 7.14% מאורך הרגל מייצג ככל הנראה שיפור בעל משמעות תפקודית בשיווי משקל דינמי.

שיווי משקל דינמי, שנמדד באמצעות ה-SEBT, השתפר בשתי הקבוצות, כאשר ערכים גבוהים יותר לאחר הטיפול נצפו בקבוצת הטיפול המשולב. שיפורים בשיווי המשקל הם קריטיים להשבת הניידות התפקודית ולהפחתת הסיכון לפציעות עוקבות. אימון שיווי משקל מבוס תרגילים משפר את המשוב הפרופריוצפטי ואת הקואורדינציה הנוירו-מוסקולרית, שהם חיוניים לשמירה על יציבות תנוחתית25,45. תוצאות איכות החיים השתפרו אף הן לאחר הטיפול, כאשר ציוני SF-36 גבוהים יותר נצפו ברוב התחומים בקבוצת הטיפול המשולב. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים המראים כי אסטרטגיות שיקום מקיפות תורמות להחלמה פיזית ונפשית כאחד46. שיפורים בתפקוד הגופני, בכאב וברווחה הרגשית תורמים יחד לשיפור כללי באיכות החיים. בעוד שגודל האפקט הגדול שנצפה עבור ה-SEBT (Cohen's d = 5.17) עלה על גודל האפקט הממוצע שהונח לצורך חישוב גודל המדגם, עוצמה זו נבעה בעיקר מהשונות הנמוכה מאוד בתוך הקבוצות (סטיות תקן של כ-1.4 בשתי הקבוצות) ולא משיפור קליני גדול באופן פרופורציונלי. ההבדל המוחלט בין הקבוצות של 7.14% מאורך הרגל הוא משמעותי מבחינה קלינית, אך יש לפרש את נתון גודל האפקט בהתחשב בהסתייגות הקשרית זו, ולא יש לפרש אותו יתר על המידה כמשקף תועלת קלינית גדולה באופן חריג.

הגישה הטיפולית המשולבת עשויה להפעיל השפעות סינרגטיות באמצעות מספר מנגנונים פיזיולוגיים. פיזיותרפיה מספקת סביבה נוחה להחלמה על ידי הפחתת הדלקת ושיפור הפרפוזיה של הרקמות, בעוד שטיפול תרגילים משפר את התפקוד הנוירו-מוסקוולרי ומעודד רמודלינג אדפטיבי. מנגנונים נוספים עשויים לכלול מודולציה של מסלולי כאב באמצעות הפעלת סיבים תחושתיים ותהליכי אנלגזיה מרכזיים, כמו גם ויסות של תגובות דלקתיות באמצעות גרייה מכנית. השפעות משלימות אלו תומכות בשילוב של אסטרטגיות שיקום פסיביות ואקטיביות.

יש לשקול מספר מגבלות בעת פרשנות ממצאים אלה. העיצוב הרטרוספקטיבי והלא-אקראי יוצרים פוטנציאל להטיית בחירה ולהשפעה של משתנים מתערבים על פי התויה (confounding by indication), מה שמגביל את היכולת להסיק על קשר סיבתי. היעדר שיטות התאמה מתקדמות, כגון התאמה לפי מדד נטייה (propensity score matching) או מידול רב-משתני, עשוי להשפיע עוד יותר על הקשרים שנצפו. הכללת סוגי פגיעות הטרוגניים (מתיחות בברך, בקרסול ובשרירים), למרות שהטיפלה בהם באמצעות ניתוחי תתי-קבוצות עבור מדדי תוצאה ספציפיים לאתר הפגיעה (מדד Lysholm לברך; מדד AOFAS לקרסול), עשויה עדיין להשפיע על התוקף הפנימי ולהגביל את היכולת להכליל את הממצאים לסוגי פגיעות בודדים. יתרה מכך, למרות שפרוטוקולי הטיפול הותאמו אישית על בסיס המצג הקליני של כל מטופל, ייתכן שהמסגרת הסטנדרטית לא תפסה במלואה את ההטרוגניות בתגובות לטיפול בין סוגי הפגיעות השונים. מטופלים עם פגיעות בברך, נקעים בקרסול ומתיחות בשרירים עשויים להגיב באופן שונה לאותו פרוטוקול שיקום, וייתכן שמידת ההתאמה האישית בין תתי-קבוצות אלו הייתה מוגבלת. זוהי מגבלה קלינית חשובה שיש לקחת בחשבון בעת פרשנות הממצאים. העיצוב של מרכז בודד מגביל את יכולת ההכללה, ותקופת המעקב הקצרה יחסית אינה מאפשרת הערכה של תוצאות ארוכות טווח, כגון שיעורי פגיעות חוזרות. בנוסף, בעוד ש-SEBT מספק מדד שימושי לשיווי משקל דינמי, הוא אינו משקף יכולת תפקודית מקיפה. לא בוצע במחקר זה מיפוי כוח איזוקינטי רב-מפרקי, אשר הוכח כחוזה של משתני ביצוע ספורטיביים מורכבים כגון קפיצה אנכית ושיווי משקל דינמי47. היעדר הערכה זו מהווה פער מתודולוגי שיש לטפל בו במחקרים עתידיים. יש לפרש בזהירות את גודל האפקט הגבוה שנצפה עבור SEBT (Cohen’s d = 5.17), שכן הוא נובע במידה רבה מהשונות הנמוכה מאוד בתוך הקבוצה (SD ≈ 1.4) ולאו דווקא מתועלת קלינית גדולה באופן פרופורציונלי, והוא עולה באופן משמעותי על גודל האפקט הממוצע שהונח לצורך חישוב גודל המדגם. שונות בהיענות המטופלים ובאופן היישום על ידי המטפלים עשויה גם היא להשפיע על התוצאות. לבסוף, לא ניתן היה להעריך מטופלים עם פגיעות "אחרות" (מתיחות בשרירים, n = 34) באמצעות סולמות תפקודיים ספציפיים לאתר הפגיעה (Lysholm או AOFAS), דבר המהווה מגבלה מובנית של הנתונים הקליניים הזמינים. יתרה מכך, הדרישה לרשומות קליניות מלאות כקריטריון כשירות עשויה הייתה להוביל להטיית בחירה, שכן מטופלים עם מעקב חלקי הוצאו מהניתוח. יש לשקול זאת בעת פרשנות יכולת ההכללה של הממצאים.

מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בניסויים פרוספקטיביים רנדומליים מבוקריים רב-מרכזיים כדי להפחית הטיות ולשפר את היכולת להכללה. נדרשות תקופות מעקב מורחבות להערכת תוצאות ארוכות טווח, כולל שיעורי פציעה חוזרת והחלמה תפקודית מתמשכת. ניתוחים מרובדים לפי סוג הפציעה והמיקום האנטומי יספקו תובנות קליניות ממוקדות יותר, ואוכלוסיות גדולות ומגוונות יותר ישפרו את התוקף החיצוני. פיתוח פרוטוקולי שיקום פרסונליים המותאמים למאפייני הפציעה ולגורמי המטופל עשוי להביא לאופטימיזציה נוספת של התוצאות.

לסיכום, הממצאים מצביעים על כך ששילוב של פיזיותרפיה וטיפול תרגילי מדורג קשור לשיפורים משמעותיים יותר בכאב, בתוצאות תפקודיות, בשיווי משקל דינמי ובאיכות החיים בהשוואה לפיזיותרפיה לבדה לאורך תקופה של 8 שבועות, עם פרופיל בטיחות דומה. שיפורים בתפקוד ספציפי של המפרקים (Lysholm לברך; AOFAS לקרסול) נצפו בתתי-הקבוצות של הפציעות המתאימות, אם כי יש לפרש ממצאים אלו בהקשר של המגבלות המתודולוגיות של המחקר. תוצאות אלו מספקות ראיות מכוונות-פרקטיקה התומכות באסטרטגיות שיקום אינטגרטיביות, תוך הדגשת הצורך בתיקוף נוסף באמצעות מחקרים פרוספקטיביים קפדניים.

סיכום
במחקר עוקבה רטרוספקטיבי תצפיתי זה, שילוב של פיזיותרפיה עם טיפול תרגילי מדורג היה קשור לשיפורים משמעותיים יותר בכאב, בתפקוד ספציפי של המפרק, בשיווי משקל דינמי ובאיכות החיים בהשוואה לפיזיותרפיה לבדה לאורך תקופת שיקום של 8 שבועות, תוך שמירה על פרופיל בטיחות דומה. שיפורים במדדי Lysholm ו-AOFAS נצפו בתתי-הקבוצות הרלוונטיות של פגיעות ברכיים וקרסוליים, בעוד שמדדי תוצאה אוניברסליים הראו תוצאות חיוביות בכלל קבוצת המחקר. ממצאים אלו תומכים בערך הפוטנציאלי של שילוב טיפול תרגילי מדורג עם פיזיותרפיה בשיקום פגיעות ספורט. עם זאת, עיצוב המחקר הרטרוספקטיבי במרכז יחיד, אוכלוסיית הפצועים ההטרוגנית ומשך המעקב המוגבל מחייבים פרשנות זהירה, ונדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים כדי לתקף ממצאים אלו ולהעריך תוצאות לטווח ארוך.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
שקיית קומפרס קרBreg, Inc.100418-000סדרת Polar Care Packs; מוצרי שקיות ג'ל עם רצועות קיבוע לקרסול, ברך, ירך וכתף; מספקת טיפול בקור עבור >2–4 שעות
גומיית התנגדות אלסטית (צהובה, התנגדות קלה)The Hygenic Corporation / Performance Health20324 / 20020 / 20120TheraBand® גומיית התנגדות, דקה, צהובה, התנגדות קלה, זמין בגרסאות ללא לטקס או עם לטקס; לאימון התנגדות בעומס נמוך (3 סטיים × (20 חזרות)
תוכנת G*Powerאוניברסיטת היינריך היינה (Heinrich Heine University)üדיסלדורףגרסה 3.1.9.7תוכנה חינמית לניתוח עוצמה סטטיסטית וחישוב גודל מדגם
מכשיר לטיפול בחום באינפרה-אדוםMulti Radiance Medical852556007343יחידה לפוטותרפיה באינפרא-אדום למערכת השריר-שלד PainAway; מכשיר המופעל בחשמל המספק חום באינפרא-אדום לטיפול מקומי בכאבים/פגיעות במערכת השריר-שלד ובפציעות ספורט
מכשיר אלקטרותרפיה בפולסים בתדר נמוךGuangzhou Longest Science & .Technology Co., LtdLGT-232MStim Sport LGT-232; משתמש בגירוי חשמלי בתדר נמוך (NMES ו-TENS); מכשיר נייד לשיפור ביצועי השרירים, להקלה על כאבי אימונים ולשיפור ההתאוששות הספורטיבית
SPSS StatisticsIBM Corp.גרסה 27.0תוכנה לניתוח סטטיסטי
TheraBand® ערכה למתחילים של גומיות התנגדות (צהוב/אדום/ירוק)TheraBand® (מותג של Performance Health)20380הוא מכיל שלושה גומיות התנגדות בצבעי צהוב, אדום וירוק, כל אחת באורך של 5 רגל (1.5 מ') וברוחב של 4 אינץ' (10 ס"מ). טווח התנגדות: צהוב 3.0–4.3 פאונד, אדום 3.7–5.5 פאונד, ירוק 4.6–6.7 פאונד.
מכשיר לטיפול באולטרסאונדIto Co., Ltd. (יפן)US-101L / US-103Sמכשיר נייד לטיפול באולטרסאונד פולסי של Ito; ‏1 MHz (US-101L) / 3 MHz (US-103S); עוצמת פלט ניתנת לכיוונון (0.5–3.0 W/cm²); מתאים לשיקום פגיעות ספורט במרפאות ובשטח

מקורות

  1. Chellamuthu G, et al. Injury prediction model for lower-limb sports injuries: A novel machine learning-based approach. J Clin Orthop Trauma. 2025;69:103114.
  2. Soligard T, et al. New sports, Covid-19 and the heat: Sports injuries and illnesses in the tokyo 2020 summer olympics. Br J Sports Med. 2023;57(1):46.
  3. Dhahbi W, et al. Injury profiling in male police cadets during initial training phase: A retrospective cohort study. Am J Mens Health. 2024;18(6):15579883241304584.
  4. Jiménez-Martínez J, et al. Persistent cognitive deficits in ACL-injured athletes despite of rehabilitation: An observational longitudinal study. Front Sports Act Living. 2025;7:1601744.
  5. Jupin C, Beltran Aibar V, Sarhan FR. Short-term effects of spinal manual therapy on the nervous system in managing musculoskeletal pain: A systematic review. J Clin Med. 2025;14(11):3830.
  6. Da Silva ANG, et al. Biochemical and physiological events involved in responses to the ultrasound used in physiotherapy: A review. Ultrasound Med Biol. 2022;48(12):2417-2429.
  7. Manske RC, Wolfe C, Page P, Voight M. Diagnostic musculoskeletal ultrasound in the evaluation of the plantar fascia. Int J Sports Phys Ther. 2025;20(7):1091-1096.
  8. Wright A. Exploring the evidence for using tens to relieve pain. Nurs Times. 2012;108(11):20-23.
  9. Fredin K, Lorås H. Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain - a systematic review and meta-analysis. Musculoskelet Sci Pract. 2017;31:62-71.
  10. Nadeem I, Butt SK, Mubeen I, Razzaq A. Effects of core muscles strengthening exercises with routine physical therapy on trunk balance in stroke patients: A randomized controlled trial. J Pak Med Assoc. 2024;74(5):848-851.
  11. Scott JM, et al. Effects and tolerability of exercise therapy modality on cardiorespiratory fitness in lung cancer: A randomized controlled trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2021;12(6):1456-1465.
  12. Dhahbi W, et al. Eccentric isokinetic rehabilitation for chronic lateral epicondylitis in female swimmers: A randomized controlled trial of bilateral neuromuscular adaptations and functional performance. Medicina (Kaunas). 2026;62(3):494.
  13. Van Wissen MAT, et al. One-year effectiveness of long-term exercise therapy in people with axial spondyloarthritis and severe functional limitations. Rheumatology (Oxford). 2025;64(4):1817-1825.
  14. Blanco-Giménez P, et al. Clinical relevance of combined treatment with exercise in patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Sci Rep. 2024;14(1):17042.`
  15. Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(11):705-721.
  16. Parchimowicz M, Michoński A, Parchimowicz O, Lubkowska A. Treatment of post-traumatic ankle ligament adhesions – case report. Pomeranian J Life Sci. 2016;62(3):81-84.
  17. Wen B, et al. The 2024 revision of the declaration of helsinki: A modern ethical framework for medical research. Postgrad Med J. 2025;101(1194):371-382.
  18. Sadaak MM, Abdelmageed SF, Ibrahim MM. Effect of aquatic versus. conventional physical therapy program on ankle sprain grade iii in elite athletes: Randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):400.
  19. Kim N, et al. Research techniques made simple: Choosing appropriate statistical methods for clinical research. J Invest Dermatol. 2017;137(10):e173-e178.
  20. Abouelnaga WA, Aboelnour NH. Effectiveness of active rehabilitation program on sports hernia: Randomized control trial. Ann Rehabil Med. 2019;43(3):305-313.
  21. Kjær BH, et al. Progressive early passive and active exercise therapy after surgical rotator cuff repair - study protocol for a randomized controlled trial (the cut-n-move trial). Trials. 2018;19(1):470.
  22. Van Rijn RM, et al. Supervised exercises for adults with acute lateral ankle sprain: A randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2007;57(543):793-800.
  23. Abed V, et al. Lysholm and koos qol demonstrate high responsiveness in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Sports Med. 2024;52(12):3161-3166.
  24. Chen Z, et al. Outcomes of a novel all-inside arthroscopic anterior talofibular ligament repair for chronic ankle instability. Int Orthop. 2023;47(4):995-1003.
  25. Yin Y, Yu Z, Wang J, Sun J. Effectiveness of the rehabilitation training combined with maitland mobilization for the treatment of chronic ankle instability: A randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(22):14953.
  26. Ochiai S, Hagino T, Tonotsuka H, Haro H. Prospective analysis of health-related quality of life and clinical evaluations in patients with anterior cruciate ligament injury undergoing reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(8):1091-1094.
  27. Talpey S, Siesmaa E. Sports injury prevention: The role of the strength and conditioning coach. Strength and Conditioning Journal. 2017;39:1.
  28. Jesingh N, Dhankher P, Batra Malik R, Choudhry D. Athletes’ expectations about physiotherapy in sports injury rehabilitation: A literature review of qualitative studies. IJFMR. 2023;5(6):8953.
  29. Cashin AG, Sterling M. Optimising physical rehabilitation for people with musculoskeletal pain. Pain. 2025;166(11s):S131-S135.
  30. Arundale AJH, et al. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(9):A1-A42.
  31. Lee SM. Finnish athletes' expectations about physiotherapy in sport injury rehabilitation [Master's thesis]. University of Jyväskylä; 2011. Available from: https://jyx.jyu.fi/jyx/handle/123456789/36786.
  32. Quartey J, Afidemenyo S, Kwakye SK. Athletes' expectations about physiotherapy in sports injury rehabilitation in greater accra region. Hong Kong Physiother J. 2019;39(2):101-114.
  33. Sutton DA, et al. The effectiveness of multimodal care for soft tissue injuries of the lower extremity: A systematic review by the ontario protocol for traffic injury management (optima) collaboration. J Manipulative Physiol Ther. 2016;39(2):95-109.e102.
  34. Riel H, et al. Self-dosed and pre-determined progressive heavy-slow resistance training have similar effects in people with plantar fasciopathy: A randomised trial. J Physiother. 2019;65(3):144-151.
  35. Burton I. Combined extracorporeal shockwave therapy and exercise for the treatment of tendinopathy: A narrative review. Sports Med Health Sci. 2022;4(1):8-17.
  36. Summers SH, Nunley RM, Slotkin EM. A home-based, remote-clinician-controlled, physical therapy device leads to superior outcomes when compared to standard physical therapy for rehabilitation after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2023;38(3):497-501.
  37. Song Y, et al. A randomized trial of treatment for anterior cruciate ligament reconstruction by radial extracorporeal shock wave therapy. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):57.
  38. Dhahbi W. A rigid-body pendulum model for plyometric push-up biomechanics: Analytical derivation and numerical quantification of flight time, arc displacement, maximum height, and mechanical power output. Bioengineering (Basel). 2026;13(4):445.
  39. Beltrá P, et al. Electrical nerve stimulation induces synaptic plasticity in the brain and the spinal cord: A systematic review. Neuromodulation. 2025;28(8):1187-1212.
  40. Jansen H, et al. Active controlled motion in early rehabilitation improves outcome after ankle fractures: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2018;32(3):312-318.
  41. Alahmari KA, et al. Effectiveness of low-frequency stimulation in proprioceptive neuromuscular facilitation techniques for post ankle sprain balance and proprioception in adults: A randomized controlled trial. Biomed Res Int. 2020;2020:9012930.
  42. Nascimento BFD, et al. Calculation of the minimal important clinical difference of the lysholm and ikdc scores after anterior cruciate ligament reconstruction. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2023;58(1):79-84.
  43. Sabourin S, Tram J, Sheldon BL, Pilitsis JG. Defining minimal clinically important differences in pain and disability outcomes of patients with chronic pain treated with spinal cord stimulation. J Neurosurg Spine. 2021;35(2):243-250.
  44. Agarwalla A, et al. Timeline for maximal subjective outcome improvement following total ankle arthroplasty. Foot Ankle Surg. 2021;27(3):305-310.
  45. An J, Cheon SJ, Lee BH. The effect of combined balance exercise on knee range of motion, balance, gait, and functional outcomes in acute phase following total knee arthroplasty: A single-blind randomized controlled trial. Medicina (Kaunas). 2024;60(9):1389.
  46. Lee M, Jing C, Lee K. Physical therapy vs. Glucocorticoid injection in patients with meniscal tears and knee osteoarthritis: A multi-center, randomized, controlled trial. BMC Med. 2025;23(1):277.
  47. Sever O, et al. Multi-joint isokinetic strength profiling as a predictor of vertical jump performance in elite freestyle wrestlers: A cross-sectional principal component analysis. Medicine (Baltimore). 2026;105(2):e47084.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.