מאמר מחקר
במחקר זה, 103 מטופלים מאושפזים עם שחמת שהסתבכה על ידי דימום במערכת העיכול העליונה חולקו באקראי לקבוצת סיעוד בסיסית וקבוצת סיעוד מבוססת ראיות. בהתבסס על פירוק סיכונים בנקודות זמן שונות, מצאנו שסיעוד מבוסס ראיות יכול לשפר ביעילות את יכולת הטיפול העצמי ואיכות החיים של המטופלים, לקדם החלמה ולשפר את שביעות רצון הסיעוד.
לבחון את השפעת היישום של התערבות סיעודית מבוססת ראיות תחת ציוני סיכון זמן שונים אצל מטופלים עם שחמת כבד המורכבת מדימום במערכת העיכול העליונה (UGIB). נרשמו 103 מטופלים עם שחמת שהסתבכה על ידי אשפוז UGIB (1 ביוני 2024 עד 1 בינואר 2025). הם חולקו באופן פסאודו-אקראי לקבוצת מחקר (n = 52) וקבוצת ביקורת (n = 51) לפי סדר ההרשמה האי-זוגי (מספרים אי-זוגיים שהוקצו לקבוצת הלימוד, מספרים זוגיים לקבוצת הביקורת). קבוצת הביקורת קיבלה טיפול סיעודי בסיסי, בעוד שקבוצת המחקר קיבלה התערבויות סיעודיות מבוססות ראיות בהנחיית סיכון תלוי זמן; בסופו של דבר נכללו 100 מקרים תקפים לניתוח. התוצאה העיקרית הייתה יכולת טיפול עצמי, שהוערכה באמצעות סולם סוכנות טיפול עצמי (ESCA). תוצאות משניות כללו איכות חיים, יעילות טיפול, שביעות רצון מהסיעוד ושיעורי סיבוכים. בוצעו השוואות בין קבוצות באמצעות מבחני t ומבחני חי-ריבוע לפי הצורך. כדי לשלוט בשגיאה מסוג I בעקבות השוואות מרובות, יושם תיקון בונפרוני, כאשר המובהקות הסטטיסטית נקבעה ב-P < 0.01 עבור תוצאות משניות. לאחר ההתערבות, קבוצת המחקר הראתה ציונים גבוהים משמעותית מקבוצת הביקורת בכישורים מבצעיים (41.38 ± 4.62 לעומת 33.06 ± 3.89, P < 0.001), רמת הידע הבריאותי (55.16 ± 6.49 לעומת 50.38 ± 7.55, P = 0.001), ותפיסת העצמי (25.38 ± 2.06 לעומת 20.78 ± 1.95, P < 0.001). בנוסף, קבוצת המחקר הציגה תוצאות טובות יותר בתחומים הפיזיים (62.68 ± 9.52 לעומת 56.64 ± 8.08, P = 0.001), פסיכולוגיים (61.80 ± 6.87 לעומת 52.80 ± 7.46, P < 0.001) והסביבתיים (65.20 ± 7.22 לעומת 59.28 ± 9.21, P < 0.001). יתרה מזאת, קבוצת המחקר השיגה יעילות טיפולית גבוהה יותר (84.0% לעומת 64.0%, P = 0.023) ושביעות רצון אחיות גבוהה יותר (94.0% לעומת 78.0%, P=0.021) מאשר קבוצת הביקורת. התוצאות הראו כי, בהתבסס על דירוגי סיכון בנקודות זמן שונות, סיעוד מבוסס ראיות יכול לשפר ביעילות את יכולת הטיפול העצמי ואיכות החיים של המטופלים, לקדם החלמה ולשפר את שביעות רצון הסיעוד.
שחמת כבד היא מחלת כבד כרונית המאופיינת בפגיעה מתקדמת ודיפוזית של הכבד, כתוצאה מהתדרדרות נרחבת של הפטוציטאים ונמק, המלווה בהתרבות דיפוזית של רקמות סיביות ובהיווצרות בסופו של דבר גושים רגנרטיביים ופסאודולובולים, מה שמוביל להפרעה בארכיטקטורת הכבד התקינה ובאנטומיה הווסקולרית1. הסיבות העיקריות כוללות זיהומים ויראליים (למשל, נגיף הפטיטיס B וירוס הפטיטיס C), אלכוהול, סמים ורעלים, ומחלות אוטואימוניות; מבין אלה, הפטיטיס ויראלי נותר הגורם העיקרי בסין, בעוד שחמת אלכוהול נפוצה יותרבמדינות המערב. כמצב כרוני ומדרדר בהדרגה, שחמת כבד בשלב מתקדם עלול לגרום לסיבוכים שונים, כולל כשל כבד, אנצפלופתיה כבדית, יתר לחץ דם פורטלי ודימום במערכת העיכול העליונה (UGIB). מבין אלה, UGIB הוא לא רק אחד הסיבוכים הקריטיים ביותר בהתקדמות שחמת הכבד, אלא גם גורם מרכזי לתמותת מטופלים3. דימום זה יכול לגרום במהירות לכשל מחזור הדם ההיקפי החריף. בהינתן שמטופלים עם שחמת כבד לעיתים קרובות סובלים מהיפרספלניזם ותפקוד לקוי של קרישה, אלו הסובלים מדימום במערכת העיכול נמצאים בסיכון מוגבר למוות4.
שחמת כבד המורכבת על ידי UGIB היא גורם קריטי התורם לתמותה בבית החולים בקרב מטופלים שנפגעו. מחקרים מראים שכשליש מהאנשים עם שחמת כבד חווים UGIB במהלך המחלה, מה שמהווה גורם סיכון משמעותי למוות5. מטופלים אלו מתמודדים לעיתים קרובות עם אשפוז ממושך, שיעורי סיבוכים גבוהים ותחזיות לקויות6, אשר תורמים יחד למצבים רגשיים שליליים, כגון בדידות, חרדה, דיכאון ותחושת חוסר ערך7. כתוצאה מכך, בשנים האחרונות הובן יותר ויותר כי שחמת עם UGIB אינה רק הפרעה אורגנית אלא גם מצב בעל השלכות פסיכולוגיות עמוקות, המשפיעות קשות על איכות החייםותוצאות ההחלמה של המטופלים.
לכן, עבור מטופלים עם שחמת כבד חמורה המורכבת מדימום במערכת העיכול (GIB), התערבויות סיעודיות בזמן ויעילות הן קריטיות. עם זאת, טיפול סיעודי שגרתי מסורתי לעיתים קרובות אינו עונה על הצרכים הספציפיים של מטופלים בשלבים שונים של המחלה. כתוצאה מכך, חקר מודלים מדעיים ורציונליים יותר לסיעוד לשיפור איכות הטיפול ותוצאות המטופלים הפך לנושא חשוב בסיעוד קליני. סיעוד מבוסס ראיות מדגישה שילוב של פרוטוקולים מוכחים קלינית עם ניסיון מעשי למתן שירותי טיפול מותאמים אישיתוממוקדים. מחקר קודם10 הציע כי סיעוד מבוסס ראיות המונחה על ידי סטרטיפיקציה סיכונית בשלב הזמן משלב מערכת ניקוד סיכון המבוססת על עקרונות מבוססי ראיות. גישה זו מעריכה את הסיכון ל-UGIB בנקודות זמן שונות, ומאפשרת פיתוח התערבויות סיעודיות מדויקות ויעילות יותר. מודל זה לא רק משפר את המיקוד והחיזוי של טיפול סיעודי אלא גם מפחית ביעילות את שכיחות הסיבוכים.
עם זאת, מחקרים קיימים על סיעוד מבוסס ראיות בהנחיית סטרטיפיקציה סיכונית בשלבים בחולים עם שחמת כבד ו-UGIB נותרו מוגבלים. רוב המחקרים הזמינים מתמקדים בהערכת סיכון סטטית בנקודת זמן אחת, כאשר מעט מחקרים המשתמשים בשכבת סיכון דינמית בשלבים שונים של אשפוז. יתרה מזאת, התוכן הספציפי של ההתערבויות הסיעודיות, מועד היישום והקריטריונים להתאמת אסטרטגיות לפי רמת הסיכון לא הוגדרו. קיים גם מחסור במחקרים איכותיים שמעריכים באופן שיטתי את השפעות מודל הסיעוד הזה על תוצאות ממוקדות מטופל, כגון יכולת טיפול עצמי, איכות חיים ושביעות רצון סיעודית. לכן, מחקר זה גייס מטופלים עם שחמת שמסובכת על ידי UGIB כמשתתפים במחקר, במטרה לחקור את השפעות הסיעוד המבוסס על ראיות המונחה על ידי סיווג סיכון בנקודות זמן שונות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים בייג'ינג יואן, אוניברסיטת קפיטל לרפואה (אישור מס' LL-2023-176-K), והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים או מאפוטרופוסיהם החוקיים.
צוות סיעודי
כל צוות האחיות שהשתתף במחקר עבר הכשרה סטנדרטית מאוחדת (8 שעות של למידה תיאורטית + 4 שעות של סימולציה קלינית) על סטרטיפיקציה סיכונית בשלב הזמן ופרוטוקולי סיעוד מבוססי ראיות לפני המחקר, ועבר את ההערכה (דיוק תפעול ≥ 95%) כדי להבטיח יישום עקבי של ההתערבויות. הוקמה קבוצת בקרת איכות סיעודית ייעודית (שתי אחיות בכירה + רופא בכיר אחד) לביצוע בדיקות נקודתיות אקראיות (3 פעמים בשבוע) על יישום צעדי סיעוד, לתקן ניתוחים לא מוסמכים בזמן, ולתעד אותם.
משתתפי המחקר
באמצעות דגימה נוחה, בסך הכל 103 מטופלים עם שחמת שהסתבכה על ידי UGIB שאושפזו במוסד שלנו בין 1 ביוני 2024 ל-1 בינואר 2025. בהתבסס על סדר ההרשמה (מספרים אי-זוגיים שהוקצו לקבוצת המחקר, מספרים זוגיים לקבוצת הביקורת), המשתתפים חולקו לקבוצת מחקר (n = 52) וקבוצת ביקורת (n = 51) (ראו איור 1).
קריטריוני הכללה והחרגה
קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: (1) היסטוריה קודמת של מחלות כבד; (2) אבחון שחמת כבד שאושר על ידי בדיקות ביוכימיות ודימות קליניות; (3) נוכחות של המטמזיס או מלנה לפני הקבלה, או שלוש תוצאות רצופות של בדיקות דם אוקולטי מצואה (FOBT); (4) תודעה נקייה בתוך 24 שעות לאחר הקבלה; ו-(5) מתן הסכמה מדעת מרצון.
קריטריוני ההדרה כללו (1) נוכחות של נזק חמור לאיברים חיוניים אחרים, (2) התפתחות סיבוכים חמורים כגון אנצפלופתיה כבדית (דרגה 3–4) או תסמונת הפטורנל בתוך 24 שעות לאחר הקבלה, ו-(3) מחלות מערכתיות מקבילות או גידולים ממאירים.
קריטריוני הסיום כללו את הבאים: (1) נסיגה מרצון מהמחקר על ידי המטופל; (2) דימום לא מבוקר או חוזר: הממטזה או מלנה מתמשכת למרות טיפול סטנדרטי (למשל, תרופות, אנדוסקופיה, שנט פורטוסיסטמי תוך-כבדי דרך הצ'וגוגול [TIPS]), או חזרה של דימום פעיל בתוך 72 שעות לאחר המוסטזיס הראשוני; (3) סימנים חיוניים לא יציבים או שוק דימומי: לחץ דם נמוך מתמשך (למשל, לחץ דם סיסטולי < 90 מ"מ כספית), טכיקרדיה (קצב לב > 100 פעימות לדקה) עמיד לתיקון, או הופעות של שוק כמו פגיעה בהכרה; (4) סיבוכים חמורים או כשל איברים: הופעת אנצפלופתיה כבדית (דרגה III–IV), תסמונת הפטורנלית, זיהומים (כגון פריטוניטיס חיידקית ספונטנית), תסמונת תפקוד לקוי של איברים מרובים, או החמרה באנצפלופתיה כבדית, הידרדרות תפקוד כבד, או היצרות סטנט לאחר TIPS; ו-(5) מותו של המשתתף.
קריטריונים אבחנתיים
הקריטריונים האבחנתיים היו כדלקמן: (1) אבחון שחמת כבד בוצע בהתייחס להנחיות לאבחון וניהול שחמת כבד11: אישור היסטופתולוגי של שחמת כבד; (2) עדות אנדוסקופית לדליות וושטי או חוץ-רחמי, ללא יתר לחץ דם שאינו פורטלי צירוטי; (3) ממצאי הדמיה (אולטרסונוגרפיה, מדידת נוקשות כבד [LSM], או טומוגרפיה ממוחשבת) המראים תכונות שחמת או סימנים של יתר לחץ דם פורטלי, כולל גומלות טחול, קוטר וריד פורטלי ≥ 1.3 ס"מ, או ערכי LSM העומדים בספי האבחון הספציפיים לאטיולוגיה לשחמת; (4) במקרים שבהם אין אישור היסטופתולוגי, אנדוסקופי או דימות, עמידה בשניים מארבעת הקריטריונים הבאים שהוחלו: (i) ספירת טסיות < 100 × 109/L ללא הסבר מסיבות אחרות, (ii) אלבומין בדם < 35 גרם לליטר לאחר הוצאת תת-תזונה או הפרעות כלייתיות, (iii) יחס מנורמל בינלאומי > 1.3 או זמן פרותרומבין ממושך (לאחר הפסקת תרומבוליטיקה/נוגדי קרישה במשך ≥7 ימים), ו-(iv) מדד יחס אספרטט אמינוטרנספראז לטסיות > 2 במבוגרים, תוך התחשבות באפשרות לבלבל עם תרופות מגנות כבד.
לגבי הקריטריונים האבחנתיים לשחמת שמסובכת על ידי GIB, האבחנה נקבעה בהתאם להנחיות למניעה וטיפול בדימום וריציאלי בכבד עם לחץ דם פורטלי12. ניתן לאבחן את המצב בקלות בהתבסס על תסמינים קליניים וממצאים מעבדתיים, כולל המטמזיס, מלנה, FOBT חיובי, ירידה בספירת ההמוגלובין ותאי הדם האדומים, ורמות חנקן אוריאה גבוהות בדם. עם זאת, ההבדלה מ-GIB נמוך יותר נשארת חיונית. במקרים של UGIB מסיבי עם דימום מהיר, עלולה להיווצר המטוכזיה; מקרים כאלה יכולים להיות מאומתים באמצעות אנדוסקופיה דחופה עם המוסטזיס אנדוסקופי בו-זמני, או באמצעות בדיקה אנדוסקופית לאחר ייצוב סימני החיים. כאשר מתרחש דימום איטי במעי הדק או במעי הגס הקרוב, זמן מעבר דם ממושך במעי עשוי גם הוא לגרום למלנה; מקרים כאלה דורשים הוצאה מ-UGIB לפני חקירת מקורות פוטנציאליים עם רמות GIB נמוכות13. לאבחון אטיולוגי של UGIB, אישור אנדוסקופי הוא חובה לזיהוי דליות וושטי, כיבים פפטיים או גסטרופתיה יתר לחץ דם פורטלית.
שיטות לימוד
קבוצת הביקורת קיבלה טיפול סיעודי סטנדרטי למטופלים עם שחמת כבד מורכבת מ-UGIB, שכלל את ההליכים הבאים. (1) במהלך שלב הדימום החריף (בתוך 72 שעות מתחילת הדימום), המטופלים נשמרו ללא הפסקה; למי שחוו המטליזיס חמור (הקאת נפח דם ≥ 200 מ"ל לזמן), ניתנה טיפול אורלי עם דגימות גז תלויה תקינות של 0.9% פעם כל שעתיים, והנחיות היגיינת הפה נרשמו במסמך הסיעוד. (2) למטופלים עם המטוכזיה תכופה (≥3 פעמים ביום), המטפלים הונחו לנקות את עור האנאל עם תמיסת מלח תקינה של 0.9% בטמפרטורה של 38°C–40°C לאחר כל טמא, ולייבש את העור בנייר סופג רך לשמירה על ניקיון ויובש, ובכך למנוע אקזמה. (3) המטופלים קיבלו חינוך על פרוטוקולי תזונה סטנדרטיים: לאחר המוסטזיס (ללא הממזיס/מלנה במשך 24 שעות), הדיאטה עברה מנוזל קר (טמפרטורה 20°C – 25°C) לדיאטה חצי-נוזלית וקלה לעיכול כל 24 שעות, כאשר נפח המזון היומי נשלט ב-500–800 מ"ל בשלב הראשוני והוגדל בהדרגה. (4) מטופלים עם עצירות הומלצו לדווח במהירות לרופאים, כאשר תמיסת לקטולוז שימשה כמששל הבחירה הראשונה (מינון התחלתי = 10 מ"ל לפעם, 3 פעמים ביום); מטופלים עם דימום חמור (לחץ דם סיסטולי < 90 מ"מ כספית או המוגלובין < 70 גרם לליטר) קיבלו הוראה לשמור על מנוחה קפדנית במיטה עד שהסימנים החיוניים ייצבו למשך 48 שעות, ולאחר מכן לבצע הליכה פסיבית ואקטיבית בהדרגה בהנחיית אחיות.
קבוצת המחקר קיבלה התערבויות סיעודיות מבוססות ראיות בהנחיית סיכון מדורג בזמן, בנוסף לטיפול הסטנדרטי שניתן לקבוצת הביקורת. פרוטוקול היישום הספציפי היה כדלקמן.
ניסוח פרוטוקול הסיעוד:
באמצעות "שחמת כבד" ו-"gib" ו"סיעוד מבוסס ראיות" כמילות מפתח, נערכו חיפושים שיטתיים מקיפים במאגרי PubMed, Web of Science, China National Knowledge Infrastructure ו-Wanfang (זמן שחזור: ינואר 2019–מאי 2024), וזיהו 57 פרסומים רלוונטיים בארץ ובעולם. שלושה חוקרים (שתי אחיות לתואר שני + גסטרואנטרולוג אחד) בדקו באופן עצמאי את המאמרים בהתאם לקריטריוני הערכת הראיות של מכון ג'ואנה בריגס (כולל עיצוב המחקר, גודל המדגם, איכות המחקר) ובחרו 25 מחקרים איכותיים (ראיות ברמה 1–2) באמצעות תהליך הצבעה (אישור פה אחד להיכללות) כדי לשמש בסיס ראיות לפרקטיקה הסיעודית. הצוות סינתז לאחר מכן את הראיות שהופקו על שחמת שמסובכת על ידי UGIB, שילב אותן עם הפרקטיקה הקלינית של בית החולים שלנו, ופיתח מדריך התערבות סיעודית סטנדרטי, מבוסס ראיות שלב אחר שלב (כולל שלבי תפעול, תקני פרמטרים, צמתים של זמן וקריטריוני הערכה) תוך שילוב שיקולים קליניים ספציפייםלמקרה 14. הראיות ואמצעי הפעולה הסטנדרטיים התואמים הם כדלקמן.
סיעוד בסיסי ואמצעי חירום:
מיקום וניהול דרכי האוויר: נדרש מנוחה מוחלטת במיטה במהלך שלב הדימום החריף, כאשר המטופלים מונחים על הגב והראש מוטה לרוחב כדי למנוע שאיבת דם שהוקא; הגפיים התחתונות צריכות להיות מוגבות מעט כדי להגדיל את החזרת הוורידים ולשפר את הפרפוזיה המוחית. יש לשמור על תקלות דרכי הנשימה על ידי ניקוי מהיר של הקאה דרך הפה/אף, יניקה לפי הצורך, ומתן חמצן (2–4 ליטר לדקה) לתיקון היפוקסיה.
החייאת נוזלים וניהול עירויי: החייאה מהירה של נוזלים דורשת יצירת גישה תוך-ורידית כפולה, תוך מתן עדיפות לתמיסות גבישיות (למשל, מלח רגיל) כדי למנוע החמרה של אסציטים עם קולואידים; יש להאזין לקצב העירוי בהתאם ללחץ הדם ולתפוקת השתן כדי למנוע בצקת ריאות. עקרונות העירוי קובעים שימוש בדם מלא טרי או תאי דם אדומים דחוסים להלם דימומי, תוך הימנעות מאוחסן דם כדי לצמצם את הסיכון לאנצפלופתיה כבדית; שטיפות תמלח רגילות צריכות להתרחש לפני ואחרי עירויים, ויש להחליף ערכות עירוי כל 24 שעות.
התערבויות המוסטטיות: המוסטזיס פרמקולוגי כולל מתן תרופות כמו סומטוסטטין או אוקטראוטיד לפי הוראות רפואיות להפחתת לחץ בפורטל, בליווי מעקב קפדני אחר תופעות לוואי (כגון ברדיקרדיה, כאבי בטן). טמפונאדת צינור סנגסטקן–בלקמור שמורה לדימום תרופתי עמיד, ומחייבת אימות שלמות בלון טרום-פרוצדורלי והגבלת משך הדחיסה ל-≤24 שעות כדי להפחית את הסיכון לנמק רירי.
חינוך לבריאות:
הכוונה תזונתית: המטופלים צריכים לשמור על מצב צום במהלך שלב הדימום הפעיל. לאחר השגת המוסטזיס, יש לעבור בהדרגה את הדיאטה לדיאטה רכה, עתירת קלוריות, עתירת ויטמינים ודלת חלבון, תוך הימנעות ממזונות גסים או מגרים. מטופלים עם יתר לחץ דם פורטלי צריכים להגביל את צריכת הנתרן ל-2 גרם ביום.
שינוי אורח חיים: יש ליישם הפסקת עישון ואלכוהול, ויש להימנע מפעילויות שמגבירות לחץ תוך-בטני (למשל, שיעול חזק, מאמץ במהלך הצואה); יש לתזמן מעקב שוטף אחר תפקוד הכבד ומעקב אנדוסקופי, כדי לחנך את המטופלים לזהות סימני דימום (למשל, מלנה, סחרחורת).
מניעה וניהול סיבוכים:
מניעת אנצפלופתיה כבדית: יש להגביל את צריכת החלבון על ידי השעיית חלבון תזונתי במהלך דימום פעיל והחזרתו בהדרגה לאחר המוסטזיס (מתן עדיפות לחלבונים מהצומח) כדי למנוע היפראמונמיה; יש לשמור על תנועות מעיים סדירות באמצעות חוקני לקטולוז כפי שנדרש. בקרת זיהום כוללת טיפול קפדני בפה ובעור, ניטור חום ומניעת דלקת חיידקית ספונטנית.
תמיכה תזונתית: תזונה אנטרלית באמצעות חידוש מוקדם של צריכה דרך הפה צריכה צריכה להיות בעדיפות כאשר האכילה יציבה קלינית, או האכלה נאזוגסטרית אם הצריכה דרך הפה אינה אפשרית, כדי למנוע ניוון רירית במעי; הנוסחאות צריכות להיות דלות שומן עם חומצות אמינו בעלות שרשרת מסועפת גבוהה כדי למזער את העומס המטבולי בכבד. יש להשלים זאת בתזונה פרנטרלית לטיפול בתת-תזונה חמורה או תפקוד לקוי במערכת העיכול, יחד עם מעקב אחר איזון האלקטרוליטים.
קיבוץ מטופלים לפי סיכון לדימום:
בהתאם לקונצנזוס המומחים לשנת 2020 לניהול חירום של GIB15 החריף, בוצעו הערכות אורכיות מקיפות של מטופלים באמצעות שכבת סיכון דימומי. בהתבסס על ממצאי וו גושון, מערכת Glasgow-Blatchford Score (GBS) מראה ביצועים טובים יותר מ-Rockall Score ו-IMS65 בחיזוי שיעורי הדימום החוזר ובצורך בהתערבות אנדוסקופית ב-GIB16. כתוצאה מכך, הערכת GBS (פרמטרים כללו אוריאה דם, חנקן, המוגלובין, לחץ דם סיסטולי, דופק, מלנה, סינקופה, מחלת כבד ואי ספיקת לב) יושמה על ידי רופאים בכירים כדי לדרוג את הסיכון לדימום בקבוצת התצפית בעת האשפוז, במהלך ההחייאה ובמהלך האשפוז. המטופלים סווגו לשלוש רמות סיכון: סיכון נמוך (≤6 נקודות), סיכון בינוני (7–9 נקודות) וסיכון גבוה (≥10 נקודות). חולים בסיכון גבוה הועברו ליחידות טיפול נמרץ (ICU); חולים בסיכון בינוני הוקצו למיטות הסמוכות לתחנות הסיעוד למעקב בזמן; ומטופלים בסיכון נמוך הוכנסו למחלקות כלליות שקטות כדי להבטיח מנוחה. במחקר זה, בוצעו הערכות מטופלים כל 3 ימים כדי לאפשר התאמה דינמית של אסטרטגיות הטיפול הסיעודי.
התערבויות סיעודיות:
לאחר הקבלה ובמהלך ההחייאה, בוצעה הערכת GBS ראשונית במקביל לטיפול חירום סטנדרטי. מודל התקשורת של מצב, רקע, הערכה, המלצה (SBAR) — כלי תקשורת קלינית מובנה — שימש להעברת משמרות מקיפה בכל החלפת משמרת סיעודית (שלוש פעמים ביום: 08:00, 16:00 ו-00:00). כל העברה בוצעה על ידי האחות היוצאת ליד המיטה לאחות הנכנסת, כאשר האחות הראשית או אחות בכירה ממונה פיקחו על התהליך כדי להבטיח שלמות ודיוק. כל העברה כללה את מצב המטופל, משטרי התרופות, מצב התמיכה הפסיכוסוציאלית ושינויים פסיכולוגיים כדי להבטיח הבנה קלינית הוליסטית. פרוטוקול זה אפשר זיהוי מוקדם בהתבסס על סימנים חיוניים והידרדרות קלינית, הבהיר מסלולי התקדמות המחלה, והקל על זיהוי בזמן של סיכוני דימום חוזר וסיבוכים פוטנציאליים. טיפול חירום סטנדרטי למטופלים עם שחמת שמסובכת על ידי UGIB כולל בעיקר הערכה מיידית של סימני החיים, הקמת גישה תוך-ורידית להחייאת נוזלים, מתן תרופות וסואיקטיביות (כגון סומטוסטטין או אוקטראוטיד) לפי הוראות, מצב אפס לכל פעם, והכנות להתערבות אנדוסקופית אפשרית או עירוי דם.
התערבויות תזונתיות המבוססות על סיכון לדימום חוזר: עבור מטופלים בסיכון נמוך, מצב אפס לעומס נשמר במשך 48 שעות עם תמיכה תזונתית פרנטרלית, ולאחר מכן מתן כמויות קטנות של מים פושרים (הימנעות מנוזלים חמים או קרים למניעת דימום חוזר/שלשולים) במהלך 48–72 שעות. לאחר אישור סבילות מערכת העיכול ללא אי נוחות, החלה התקדמות תזונתית הדרגתית, שהחלה בנוזלים שקופים (למשל, תמיסת עמילן שורש לוטוס, אבקת חלבון, נוסחאות מזינים מיוחדות, ציר אורז), והתקדמה לנוזלים חצי-נוזליים (כגון אטריות רכות, מרק ירקות, קונג'י), ולאחר מכן למוצקים רכים (כגון כיסונים, טופו, קרם ביצים מאודה). מטופלים בסיכון בינוני/גבוה זקוקים ל-nil per os מוחלט עם תזונה תוך-ורידית ראשונית. אלו שעברו דקומפרסיה קיבתית או התקנת צינור סנגסטוקן-בלקמור קיבלו טיפול פה פעמיים ביום להפחתת הריח מהממזיס, להפחית צמא ולהפחתת אי נוחות בפה (כל התרגילים חייבים להיות עדינים כדי למנוע דימום חוזר שנגרם על ידי רפלקס הקאה). למטופלים שאינם אינטובציה, בוצעו שטיפות פה במי מלח או כלורהקסידין כדי לשמור על הידרציה וניקיון רירית, ובכך למנוע סדקים/כיבים הקשורים לזרוסטומיה ולהפחית את הסיכון לזיהום בפה.
ניהול עירוי דם והערכת דימום חוזר: במהלך האשפוז, נקבעו דרישות ונפח העירוי בהתאם לקונצנזוס המומחים לניהול חירום של AcuteGIB18 לשנת 2020. עירוי דם מלא או תאי דם אדומים דחוסים הוכן לפי הוראות רפואיות, כאשר קצב העירוי הותאם לפי חומרת הדימום כדי למנוע דימום חוזר פתאומי שנגרם מיתר לחץ דם. צוות הסיעוד עקב בקפדנות אחרי הסימנים החיוניים וביצע בדיקות GBS מדי יום (כל 24 שעות); דירוג GBS בוצע על ידי האחות האחראית הראשית של המטופל, כאשר התוצאות נבדקו ואומתו על ידי האחות הראשית או רופא מונה כדי להבטיח דיוק ועקביות. אם הציון ירד לרמת סיכון נמוכה, בשילוב עם שינויים באינדיקטורים קליניים (למשל, שינוי צבע הצואה משחור לצהוב, ייצוב סימנים חיוניים ונורמליזציה של רמות הרטיקולוציטים), זה הצביע על כך שלמטופל לא היה דימום נוסף. הציון ירד לסיכון נמוך אם צבע הצואה של המטופל השתנה בהדרגה משחור לצהוב, הסימנים החיוניים הפכו ליציבים בהדרגה, קצב הלב ירד לטווח התקין, לחץ הדם היה גבוה יותר מזה בעת האשפוז, וספירת הרטיקולוציטים השתנתה בהדרגה מעלייה לנורמלית, מה שמעיד שהמטופל לא חווה דימום חוזר.
מניעת סיבוכים: מטופלים עם שחמת כבד ו-UGIB אקוטי מתמודדים עם סיכונים משמעותיים מעבר לדימום חוזר, כולל זיהומים, אנצפלופתיה כבדית, אסציטים, נפיחות בטן וחוסר איזון באלקטרוליטים. סיבוכים אלו מאריכים את האשפוז ומגדילים את הוצאות הבריאות. התערבויות צפויות מבוססות ראיות יכולות להפחית משמעותית את שיעורי הסיבוכים של UGIB19.
הכוונה לשיקום: עבור מטופלים ששוחררו יציבים קלינית, פותחו תוכניות שיקום מובנות באמצעות מעורבות פעילה של מטופלים ובני משפחה. התוכניות כללו תרגילי שיקום מוטורי, שגרת פעילות יומית, ניהול עצמי תזונתי, ופרוטוקולי ניטור תזונתי/בריאותי לאחר השחרור20.
איסוף נתונים
הנתונים נאספו משתי קבוצות המטופלים מהקבלה ועד ההתערבות ועד חודש לאחר השחרור. הנתונים שנאספו כללו מאפיינים דמוגרפיים/קליניים, יעילות טיפולית בשחרור, שביעות רצון סיעודית (הוערכה באמצעות שאלונים סטנדרטיים שניתנו בעת השחרור), ופרופילי סיבוכים במהלך ההתערבות, לצד הערכות טרום-התערבות ושחרור באמצעות סולם איכות החיים של ארגון הבריאות העולמי (WHOQOL-100) וסולם סוכנות הטיפול העצמי (ESCA) (התוצאה העיקרית). כדי למזער את הסיכון לטעות מסוג I הקשורה להשוואות מרובות, יושם תיקון בונפרוני. תוצאות משניות נחשבו למובקות סטטיסטית רק כאשר P < 0.01, בעוד שהתוצאה הראשונית שמרה על רמת מובהקות של P < 0.05.
כדי למזער הטיית גילוי, מעריכי התוצאות האחראים להערכת יעילות הטיפול, שביעות רצון הסיעוד, ציוני WHOQOL-100 וציוני ESCA היו עיוורים להקצאת קבוצות. עם זאת, בשל אופי ההתערבות הסיעודית, לא היה אפשרי לעוור את המטופלים או את צוות האחיות שמספק את ההתערבות.
תוצאות הטיפול הוערכו כך: יעילות ניכרת—פתרון ההממזיס והמלנה תוך 12–24 שעות מהטיפול, עם לחץ דם ודופק נורמליים, 1–2 יציאות יומיות שעברו לצבע חום או צהוב, ושלוש תוצאות FOBT שליליות רצופות ב-48 שעות לאחר הטיפול; יעיל—הפסקת המטמזיס והמלנה בתוך 24–48 שעות, סימנים חיוניים יציבים (לחץ דם/דופק), 2–3 יציאות יומיות, ושלוש תוצאות FOBT שליליות רצופות לאחר 72 שעות; ובלתי יעיל—הממזיס/מלנה מתמשכת מעבר ל-48 שעות, מלווה בבחילה/הקאות, סימני חיים לא יציבים ויציאות תכופות.
איכות החיים הוערכה באמצעות מכשיר WHOQOL-10021 בעת ההרשמה ולפני השחרור. סולם זה כולל ארבעה תחומים: פסיכולוגיים, פיזיים, יחסים חברתיים וסביבתיים, שכל אחד מהם מדורג בסולם 0–100, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על איכות חיים טובה יותר.
סולם ESCA, שפותח במקור על ידי קירני ופליישר, שימש להערכת יכולת הטיפול העצמי של מטופלים מאושפזים. כלי זה, הכולל 43 פריטים, כולל ארבעה ממדים: מיומנויות תפעוליות של טיפול עצמי, אחריות לטיפול עצמי, תפיסה עצמית ורמת ידע בריאותית, כאשר ציונים גבוהים יותר מצביעים על יכולת טיפול עצמי גבוההיותר 22. למחקר זה, נבדקו אמינותו ותוקפו במדגם קטן של מטופלים עם שחמת כבד שהסתבכה על ידי UGIB. באמצעות דגימה אקראית, נבדקו 30 מטופלים זכאים, ושאלונים נאספו מיד עם סיום השאלונים (התפלגה: 30; תשובה: 30; שיעור תגובה: 100%). הפריטים דורגו בסולם ליקרט בן 5 נקודות (0 = "מאוד לא אופייני לי"; 1 = "מעט לא אופייני"; 2 = "נייטרלי"; 3 = "מאפיין במידה מסוימת"; 4 = "מאוד אופייני"). התוצאות הראו אלפא קרונבך (α) של 0.970 בקנה מידה מלא ומקדם חצי מפוצל של גוטמן העולה על 0.9.
סולם שביעות הרצון של ניוקאסל מהסיעוד שימש להערכת שביעות רצון המטופלים מטיפול סיעודי. הכלי בן 19 הפריטים מעריך שביעות רצון במספר ממדים, כולל מיומנות סיעודית, גישת תקשורת, תמיכה פסיכולוגית, מתן טיפול סיעודי וניהול בטיחות. הפריטים מדורגים בסולם 1–5, ומניבים ציון כולל הנע בין 19 ל-95, כאשר רמות שביעות הרצון מחולקות כך: ≥77 = "מרוצה מאוד", 58–76 = "מרוצה", 39–57 = "מרוצה במידה בינונית" ו-≤38 = "לא מרוצים." שיעור שביעות הרצון חושב כך: (מספר מרוצים מאוד + מרוצים + מרוצים בינוניים) ÷ סך המשיבים × 100%.
כל אוספי הנתונים עברו הכשרה מאוחדת (4 שעות) ועברו את ההערכה (דיוק איסוף הנתונים ≥ 95%) כדי להבטיח איסוף נתונים עקבי. קבוצת בקרת האיכות של הסיעוד בדקה באופן קבוע את מילוי ודיוק טפסי הנתונים (פעם בשבוע), והנתונים הלא שלמים/לא מדויקים תוקנו בזמן.
ניתוח סטטיסטי
ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת ניתוח סטטיסטית מתאימה (למשל, SPSS 26.0). הנורמליות הוערכה באמצעות מבחן קולמוגורוב-סמירנוב. נתונים רציפים מבוזרים בדרך כלל מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ± (x ± s), כאשר השוואות זוגיות מנותחות באמצעות מבחני t זוגיים והשוואות קבוצתיות באמצעות מבחני t במדגמים בלתי תלויים. נתונים קטגוריים מבוטאים בתדרים (n) או אחוזים (%), ומנותחים באמצעות מבחן כי-ריבוע או מבחן פישר המדויק לפי הצורך. ערך P דו-זנבי <0.05 נחשב מובהק סטטיסטית. ניתוח כוח לאחר מכן באמצעות G*Power הראה כי בכל הניתוחים במחקר זה, עם גודל מדגם נוכחי ורמת α של 0.05, עוצמת הסטטיסטיקה נעה בין 77% ל-85%.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מאפייני בסיס
במהלך ההתערבות, 2 משתתפים בקבוצת המחקר ו-1 בקבוצת הביקורת פרשו מסיבות אישיות. כתוצאה מכך, נותחו 50 מקרים תקפים בכל קבוצה. התוצאות הראו כי קבוצת המחקר כללה 21 נשים ו-29 גברים, עם גיל ממוצע של 45.56 ± 7.04 שנים; קבוצת הביקורת כללה 23 נשים ו-27 גברים, עם גיל ממוצע של 45.24 ± 6.91 שנים. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות מבחינת מגדר, גיל, מקצוע או רמת השכלה (כולם P > 0.05), כפי שמפורט בטבלה 1.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
שחמת הכבד מייצגת מחלת כבד דיפוזית כרונית מתקדמת, המתאפיינת בעיקר בהרס פרנכימלי כבדי דיפוזי עם היווצרות פסאודולובולים וקשרים מתחדשים. במהלך מהלכה הטבעי, המחלה עלולה לגרום לסיבוכים חמורים, כולל קרצינומה כבדית, אנצפלופתיה כבדית ו-GIB, כאשר UGIB נפוץ במיוחד23. UGIB הקשור לשחמת הכבד מזוהה כסיבוך קריטי בשל שיעור ההישנות הגבוה והתמותה המשמעותית שלו. הפתוגנזה שלה כוללת גורמים רבים, כגון כיבים קיבה, נגעים חריפים ברירית קיבה, ודימום וריציאלי הוושט-קיבה, אשר יחד מהווים איומי...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
למחברים אין אינטרסים פיננסיים מתחרים או ניגודי עניינים אחרים בהתאם לעבודה זו.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | גרסה 26 | משמש לניתוח סטטיסטי |
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה