$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
הפרוטוקול אושר על ידי ועדת האתיקה המוסדית. הניסוי נרשם ברישום הניסויים הקליניים הסיני (ChiCTR2200056512). כל המטופלים סיפקו הסכמה מדעת בכתב. במהלך המחקר, המידע האישי של המטופלים לא מזוהה והוצפן, והיה נגיש רק לחברי צוות המחקר המורשים.
עיצוב המחקר
זה היה מחקר קליני חד-מרכזי, פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר מקביל, שהשווה את שכיחות וחומרת דליפת מלט בין צמיגות גבוהה לנמוכה של צמנט עצם פולימתיל מתקרילט רפואי (PMMA) בצמיגות נמוכה בניתוח חוליות דרך העור (PVP) עבור מטופלים קשישים עם שברי לחץ חוליות אקוטיים בדרגה אחת (OVCF), והעריך שיפור משככי כאבים ותפקודיים, שינויים רדיוגרפיים ופרמטרים סביב הניתוח בשתי הקבוצות. המחקר נערך בהתאם להנחיות CONSORT, המטופלים נרשמו ברצף, ונאספו נתוני בסיס לפני האקראיות. תקופת המחקר הייתה מ-1 ביוני 2022 עד 31 במאי 2024; כל המטופלים נעקבו לפי הפרוטוקול שנקבע מראש במשך 12 חודשים לאחר הניתוח. לאחר הניתוח, כל המטופלים קיבלו באופן אחיד משטר טיפול אנטי-אוסטאופורוטי (סידן יסודי 600 מ"ג ליום, ויטמין D3 800 IU ליום, אלנדרונאט נתרן 70 מ"ג לשבוע, נמשך 12 חודשים)10, כדי להפחית בלבולים הנובעים מהבדלים בטיפול.
משתתפי המחקר
מטופלים גויסו ממחלקות ניתוח עמוד שדרה, אמבולטור ואשפוז בבית החולים שלנו. קריטריוני הכללה: (1) גיל ≥65 שנים; (2) OVCF אקוטי ברמה אחת, זמן מההתחלה ועד ההופעה ≤6 שבועות, עם בצקת מח עצם נראית ברצף MRI STIR של החוליה הפגועה; (3) ציון T בצפיפות מינרלים בעצם ≤−2.5 (DXA בתוך 6 חודשים מהניתוח); (4) מעורבות של אחת הרמות מ-T5 עד L5; (5) VAS ≥5 במנוחה ואינו מגיב לטיפול משכך כאבים סטנדרטי; (6) הערכת הרדמה ASA I–III; (7) מסוגל להבין את המחקר ולחתום על הסכמה מדעת בכתב. קריטריוני החרגה: (1) שבר טראומטי, התפוצצות או הפסקה ברציפות הקורטיקה האחורית עם >25% פגיעה בקוטר הסגיטל של תעלת השדרה (נבדק ב-CT לפני הניתוח); (2) שבר פתולוגי הנגרם מגידול, זיהום, או מום וסקולרי, או אוסטאופורוזיס משנית; (3) ניתוח קודם בעמוד השדרה או הגדלת חוליות ברמת היעד; (4) ליקוי נוירולוגי מתקדם הדורש ניתוח דקומפרסיה; (5) קרישה (טסיות <100×10^9/L או INR >1.5) או חוסר יכולת להפסיק טיפול נגד קרישה; (6) זיהום פעיל; (7) אלרגיה ל-PMMA או הרדמה מקומית; (8) אי ספיקת לב-ריאה חמורה (ASA IV); (9) פגיעה קוגניטיבית או היצמדות לקויה שמונעת השלמת מעקב.
אקראיות וגודל מדגם
טבלת מספרים אקראית שנוצרה על ידי מחשב שימשה להקצאת מטופלים ביחס של 1:1 לקבוצות צמיגות גבוהה וצמיגות נמוכה, עם שכבות לפי רמת השבר (צומת טוראקולומבר T11–L2 לעומת צומת לא-טוראקולומברי). רצף האקראיות נוצר על ידי סטטיסטיקאי חיצוני, והסתרת הקצאה יושמה באמצעות מעטפות אטומות וממוספרות ברצף. מנתחים לא יכלו להיות עיוורים בשל מאפיינים חומריים, בעוד שמעריכי תוצאות ואנליסטים סטטיסטיים היו עיוורים. הנקודה העיקרית הייתה שכיחות הדליפת מלט הכוללת בתוך 48 שעות לאחר הניתוח. בהתבסס על הערכות ראשוניות ממאגר המקרים הקודמים של המרכז שלנו, נקבע שיעור דליפה של 40% בקבוצת צמיגות נמוכה ו-20% בקבוצת צמיגות גבוהה כהבדל משמעותי קלינית; עם α=0.05 דו-צדדי ועוצמה (1−β)=0.80, שיטת הקירוב הנורמלית להשוואת שני פרופורציות בלתי תלויות שימשה לחישוב גודל מדגם נדרש של 82 לכל קבוצה. בהתחשב באובדן של עד 12% במעקב או בנתונים חסרים, תכננו לגייס 92 מטופלים לכל קבוצה, לגודל מדגם כולל של 184.
שיטות ניתוח
הכנה והרדמה לפני הניתוח
הערכות שגרתיות לפני הניתוח כללו ספירת דם מלאה, פרופיל קרישה, אלקטרוקרדיוגרם ודימות חזה. ניתנו אנטיביוטיקה מונעת: צפזולין 1.0 גרם תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח, או קלינדמיצין 600 מ"ג למטופלים אלרגיים לפניצילין. אספירין הופסק 5 ימים לפני הניתוח עם הערכת תפקוד הטסיות. ההליך בוצע בפלואורוסקופיה עם זרוע C, כאשר המטופל שוכב, הבטן תלויה, והחזה והבטן מרופדים להפחתת הלחץ התוך-בטני. הרדמה הייתה חדירה מקומית בשילוב עם הרדמה תוך-ורידית ומשכך כאבים: 1% לידוקאין חדר שכבה אחר שכבה לאורך מסלול הניקוב; פרופופול ניתן במינון טעינה של 0.5–1.0 מ"ג/ק"ג, ואחריו תחזוקה באמצעות מיקרו-אינפוזיה; פנטניל ניתן כבולוס תוך-ורידי במינון 0.5–1.0 מיקרוגרם/ק"ג. לחץ הדם, קצב הלב, הנשימה ורוויית החמצן נבדקו לאורך כל הדרך.
שלבי ניתוח בניתוח חוליות דרך העור
גישה חד-צדדית של פדיקלה אומצה בעיקרון, עם המרה לגישה דו-צדדית כאשר הפדיקול היה קטן או נדרש תיקון. בהנחיה פלואורוסקופית קדמית ורוחבית, קנולה 11-G עובדת הועברה דרך הפדיקולה אל גוף החוליה דרך משולש הבטוח של הפדיקול; במבט הצדדי, קצה המחט הוצב בצומת של שליש קדמי ושליש אמצעי של גוף החוליות, ובמבט הקדמי-אחורי הוא היה ממוקם סמוך לקו האמצע של החוליות. לאחר ההגעה למיקום שנקבע מראש, שאפו מח עצם כדי לוודא היעדר זרימה חוזרת, ולאחר מכן הוזרק מלט עצם. ההזרקה בוצעה תחת ניטור פלואורוסקופי צידי רציף, עם קצב הזרקה שנשלט במהירות של 0.1–0.3 מ"ל לשנייה. ההזרקה הופסקה מיד עם כל קריטריון סיום: הקצה הקדמי של המלט הגיע לרבע האחורי של גוף החוליות, הופיע פיזור חוץ-חולייתי חדש בהדמיה, או שהושג הגבול העליון המתוכנן של הנפח. הגבול העליון המתוכנן לנפח היה 3.0 מ"ל לעמוד השדרה החזה ו-5.0 מ"ל לעמוד השדרה המותני11. בסיום ההליך, נתיב הניקוב נדחס להמיסטזיס, והוחל תחבושת לחץ. זמן הניתוח חושב מתחילת ההרדמה בחדירת העור ועד להשלמת קיבוע התחבושות.
הכנת מלט עצם ונקודות מפתח לשליטה בצמיגות
שתי הקבוצות השתמשו במלט עצם רפואי מסוג PMMA שנרשם ברשות הרגולציה הלאומית לתרופות והוכן באמצעות מערבל ואקום, כאשר טמפרטורת הסביבה נשמרה על 21–23 מעלות צלזיוס. קבוצת הצמיגות הגבוהה השתמשה במלט עצם בעל צמיגות גבוהה מסומן על ידי היצרן, ולפי ההוראות, נכנסה לחלון ההזרקה המומלץ 6–9 דקות לאחר הערבוב; קבוצת צמיגות נמוכה השתמשה במלט עצם בעל צמיגות נמוכה ונכנסה לחלון ההזרקה 2–4 דקות לאחר הערבוב. שתי הקבוצות השתמשו במכשיר הזרקה מונע בורג להשגת הזרקה רציפה, יציבה במהירות נמוכה. לא הייתה חפיפה בין קבוצות בחומרים או בחלונות הזרקה. אם ניטור הדמיה תוך ניתוח הצביע על סימני דליפה, ההזרקה הופסקה מיד; לאחר שהוויסקוזיות עלתה עוד יותר, ניתנה הזרקה משלימה קטנה במהירות נמוכה מאוד, או שהזריקה הופסקה.
מדדי תוצאה
אמצעים הקשורים לדליפת מלט
הנקודה העיקרית הייתה שכיחות הדליפת מלט הכוללת בתוך 48 שעות לאחר הניתוח. כל המטופלים עברו בדיקת CT דקה תוך 48 שעות לאחר הניתוח, שפורשה באופן עצמאי על ידי שני רדיולוגים באופן עיוור. לפני הבדיקה, מאגרי הנתונים של CT לא זוהו, והקוראים לא קיבלו גישה להקצאת אקראי, רשומות ניתוחיות, או מידע על סוג המלט, ההכנה או חלון ההזרקה; הערכת התמונה בוצעה על סריקות אנונימיות תוך שימוש בקריטריוני דליפה מוגדרים מראש בלבד. סוגי הדליפה נרשמו לפי סיווג יאום: סוג B (דליפה דרך ורידים תוך-חולייתיים אל מקלעת הווריד האחורית של החוליות), סוג S (דליפה דרך ורידים סגמנטליים מחוץ לגוף החוליות), סוג C (דליפה דרך פגם קורטיקלי לרקמות רכות פרה-חוליות או לדיסק הבין-חולייתי)12. דליפה חמורה הוגדרה ככניסה מאושרת על ידי דימות לתעלת השדרה או לגזע הווריד הסגמנטלית, או הופעת אירועים קליניים כגון ליקויים נוירולוגיים חדשים, קוצר נשימה או היפוקסמיה. כאשר הופיעו תסמיני נשימה, בוצעה מיד CT לאנגיוגרפיה ריאתית (CTPA) כדי לשלול תסחיף ריאתי עם צמנט עצם. בנוסף לשכיחות הכוללת, נרשמו שכיחות כל סוג ושיעור הדליפה החמורה.
מדדי כאב ותוצאה תפקודית
תוצאות הכאב, כנקודות מפתח ליעילות משנית, הוערכו באמצעות סולם האנלוגי הוויזואלי 0–10 (VAS)13 לפני הניתוח וב-24 שעות, חודש אחד, 3 חודשים, 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר הניתוח. תוצאות פונקציונליות, כנקודות קצה ליעילות משנית, הוערכו באמצעות הגרסה הסינית של מדד הנכות אוסווסטרי (ODI, 0–100%)14 לפני הניתוח וב-3, 6 ו-12 חודשים לאחר הניתוח. חושבו הבדלים בין קו הבסיס בכל נקודת זמן והבדלים בין קבוצות. השימוש בתרופות משככות כאבים נרשם והותקן למינון שקול למורפין.
פרמטרים רדיוגרפיים ופרי-אופרטיים
תוצאות הרדיוגרפיות, כנקודות קצה עזר, כללו את יחס הגובה הקדמי (AHR) של גוף החוליה הפגוע ואת זווית קוב המקומית. AHR נמדד כגובה הקדמי של גוף החוליה הפגוע חלקי ממוצע הגובה האחורי של גוף החוליות העליון והתחתון הסמוכים, מוכפל ב-100%; זווית קוב הוגדרה כזווית בין הקצה העליון של החוליה העליונה לבין הקצה התחתון של החוליה התחתונה. המדידות נערכו בצילומי רנטגן צדדיים סטנדרטיים לפני הניתוח, ב-48 שעות לאחר הניתוח וב-3 חודשים, ופורשו באופן עצמאי על ידי שני רופאים; ההסכמה הייתה מחושבת. פרמטרים סביב הניתוח כללו זמן ניתוח, מספר החשיפות לפלואורוסקופיה, מוצר באזור המינון בפלואורוסקופיה, נפח הזרקת צמנט עצם וזמן מנוחה במיטה תוך 24 שעות לאחר הניתוח.
שיטות מעקב ונקודות זמן
במהלך האשפוז, נצפו סימני חיים, מצב הפצע וסימנים נוירולוגיים, וה-CT והערכת התוצאה הראשונה הושלמו לאחר 48 שעות לאחר הניתוח. לאחר השחרור, נערך מעקב אמבולטורי או טלפוני בגיל 1, 3, 6 ו-12 חודשים; השאלונים חולקו ונאספו באופן אחיד על ידי אחיות המחקר, שאישרו גם את רשומות השימוש בתרופות. אם הופיעו תסמינים נוירולוגיים בנקודת מעקב כלשהי או שהכאב המתמשך החמיר באופן משמעותי, נערכה בדיקה חוזרת נוספת של הדמיה ותועדה כאירוע לוואי. נתוני מעקב הוזנו למערכת לכידת נתונים אלקטרונית ונבדקו פעמיים.
שיטות סטטיסטיות
נקודת הסיום הראשית נותחה לפי עקרון הכוונה לטיפול. משתנים קטגוריים הוצגו כספירות ואחוזים, ומשתנים רציפים כממוצע ± סטיית תקן או חציון (טווח בין-רבעוני). ההשוואה הבסיסית בין קבוצות הוערכה באמצעות מבחן t או מבחן מאן–וויטני U, ומבחן כי-ריבוע. נקודת הסיום הראשית הושוותה באמצעות מבחן חי-ריבוע, עם חישוב סיכון יחסי ורווח ביטחון של 95%; נבנה מודל רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי להתאים משתנים בסיסיים כמו גיל, מין, רמת שבר וציון T. VAS ו-ODI נותחו כמדדים חוזרים באמצעות מודלים של השפעות מעורבות ליניאריות, כאשר הפרטים היו יירוטים אקראיים והשפעות קבועות כולל קבוצה, זמן והאינטראקציה ביניהם, ודווחו הבדלים ממוצעים שוליים בין קבוצות עם רווחי ביטחון של 95% לכל נקודת זמן; אם התפלגות השאריות סטתה מהנורמליות, הוטלו שגיאות תקן חזקות. בוצעו השוואות בנקודת זמן אחת של פרמטרים רדיוגרפיים ותפעוליים באמצעות מבחן t או מבחן מאן–וויטני U; שינויים מהתקופה הטרום-ניתוחית למעקב נותחו באמצעות מודלים מעורבים. ההסכמה בין הקוראים לסוג הדליפה הוערכה באמצעות מקדם κ משוקלל, וההסכמה למדידות רדיוגרפיות רציפות הוערכה באמצעות ICC אקראי דו-כיווני והסכמה מוחלטת. כאשר שיעור הנתונים החסרים עלה על 5%, השתמשו בהעברה מרובה (m=20) לניתוחי רגישות של תוצאות רציפות; אם ה-CT של 48 שעות לנקודת הקצה הראשית היה חסר, בוצעו שני ניתוחי רגישות: בתרחיש הגרוע ביותר, ערכים חסרים טופלו כ'דליפה קיימת', ובתרחיש הטוב ביותר, ערכים חסרים טופלו כ'ללא דליפה'. כל המבחנים היו דו-צדדיים, כאשר P < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית. הריבוי נשלט באמצעות שיטת הולם, תוך מתן עדיפות לשני נקודות הקצה המשניות המרכזיות של VAS לאחר 24 שעות ו-3 חודשים לאחר הניתוח; תוצאות משניות אחרות טופלו כחוקריות, עם דיווח על גודל השפעה ורווחי ביטחון.