מאמר שיטה

פרוטוקול סטנדרטי להערכה קרדיומטבולית מוקדמת במחלת כבד סטאוטית הקשורה לתפקוד מטבולי לקוי

0 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70593

⸱

29 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Clinical Research Department, Experimental Metabolism and Clinical Research Laboratory, 2Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Laboratory of Biochemistry and Experimental Medicine, 3Cardiology Department, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), 4Facultad de Enfermería y Nutrición, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, 5Centro de Investigación en Ciencia Aplicada y Tecnología Avanzada (CICATA), Instituto Politécnico Nacional (IPN)

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר זרימת עבודה סטנדרטית להערכה קרדיומטבולית מוקדמת במבוגרים עם מחלת כבד שומנית הקשורה לתפקוד מטבולי לקוי (MASLD), המשלבת הערכה של דלקתיות תזונתית, סממנים ביוכימיים, אקו-קרדיוגרפיה ואולטרסאונד של עורקי התוך-גולרי, יחד עם נהלי רכישה סטנדרטיים, בקרת איכות ותיקוף נתונים לשיפור השחזוריות.

תקציר

מחלת כבד סטאטוטית הקשורה לתפקוד מטבולי לקוי (MASLD) קשורה לדלקת כרונית בדרגה נמוכה ולסיכון מוגבר למחלות קרדיווסקולריות. זיהוי מוקדם של שינויים קרדיומטבוליים תת-קליניים נותר מאתגר, שכן הפרוטוקולים הסטנדרטיים המשלבים הערכה דלקתית תזונתית עם דימות קרדיווסקולרי אובייקטיבי הם מוגבלים. פרוטוקול זה מתאר זרימת עבודה הניתנת לשחזור להערכת הקשר בין פוטנציאל דלקתי תזונתי לבין שינויים קרדיומטבוליים מוקדמים במבוגרים עם MASLD מאובחנת. המשתתפים מגויסים על פי קריטריוני התאמה סטנדרטיים, וסטאטוז של הכבד מאושרת באמצעות אולטרסאונד. צריכה תזונתית מוערכת באמצעות שאלון תדירות מזונות (FFQ) חצי-כמותי מהסוג המהוכה, שעל סמככו מחושב מדד הדלקת התזונתי (DII) באמצעות המתודולוגיה המקורית המבוססת על הספרות. הערכה קרדיומטבולית כוללת מדידות אנתרופומטריות, ניתוחים ביוכימיים בצום, חישוב היחס בין טריגליצרידים לכולסטרול בעל צפיפות נמוכה (TG/HDL-C) ואת המדד האתרוגני של הפלסמה (AIP), כימות של סממנים ביולוגיים דלקתיים באמצעות בדיקת ELISA, הערכה אקו-לבית טרנס-תורקלית של תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי באמצעות E/e′ הנגזר מדופלר רקמתי, ואולטרסאונד של העורקים הקרוטידיים משני הצדדים למדידת עובי האינטימה-מדיה של העורק הקרוטידי (CIMT). נהלי רכישה סטנדרטיים, נקודות בקרה מוגדרות מראש לבקרת איכות ושלבים לאישור נתונים שולבו כדי להבטיח עקביות מתודולוגית ויכולת שחזור. תוצאות מייצגות מדגימות את הנתונים הסטנדרטיים שנוצרו על ידי הפרוטוקול, כולל סיווג DII, פרופילי סממנים ביולוגיים דלקתיים, מדדים אקו-לבים ומדידות CIMT, ואינן מרמזות על קשרים ביולוגיים מאושרים. פרוטוקול זה מספק מסגרת מתודולוגית מפורטת וניתנת לשחזור לביצוע מחקרים קליניים ותרגומיים הבוחנים את הקשר בין עומס דלקתי תזונתי לבין שינויים קרדיומטבוליים מוקדמים במבוגרים עם MASLD.

מבוא

מחלה כבדית סטאטית הקשורה לשיבוש מטבולי (MASLD) היא מחלת הכבד הכרונית הנפוצה ביותר בעולם, והיא משפיעה על כמעט שליש מאוכלוסיית המבוגרים. מעבר לפגיעה כבדית פרוגרסיבית, MASLD מאופיינת בדלקת כרונית בדרגה נמוכה, עמידות לאינסולין, תפקוד לקוי של האנדותל ואתרוסקלרוזה מואצת1,2. מחלות קרדיווסקולריות הן גורם מרכזי לתחלואה ותמותה בקרב אנשים עם MASLD, מה שמדגיש את הצורך בגישות אמינות לזיהוי שינויים קרדיומטבוליים מוקדמים לפני התפתחות של מחלה קרדיווסקולרית גלויה מבחינה קלינית3,4. מטרת פרוטוקול זה היא לספק זרימת עבודה סטנדרטית וניתנת לשחזור להערכה משולבת של עומס דלקתי תזונתי, דלקת מערכתית ותפקוד קרדיווסקולרי סוב-קליני מוקדם במבוגרים עם MASLD. פרוטוקול זה מיועד למחקרים קליניים ותרגומיים הבוחנים סיכון קרדיומטבולי מוקדם הקודם למחלה קרדיווסקולרית משמעותית מבחינה קלינית באוכלוסייה זו.

ראיות מצטברות מצביעות על כך שהתזונה ממלאת תפקיד מרכזי בהיווצרות ובהתקדמות של MASLD. דפוסי תזונה המאופיינים בצריכה גבוהה של מזונות אולטרה-מעובדים, שומנים רוויים, פחמימות מזוקקות וסוכרים מוספים מקדמים עקה חמצונית, תפקוד לקוי של האנדותל, הפעלה חיסונית ודלקת סיסטמית כרונית5,6. לעומת זאת, דפוסי תזונה עשירים בסיבים, פוליפנולים, חומצות שומן מסוג omega-3 ומיקרו-нутриאנטים נוגדי חמצון ממתנים מסלולי דלקת הקשורים לתפקוד מטבולי לקוי ומחלות קרדיווסקולריות6,7.

מדד הדלקתיות התזונתי (DII) פותח כדי להעריך את הפוטנציאל הדלקתי של צריכה תזונתית רגילה באמצעות מערכת ניקוד המבוססת על סקירת ספרות, המודגשת על פי השפעותיהם של 45 מרכיבים תזונתיים על סממנים ביולוגיים דלקתיים, כולל C-reactive protein (CRP), interleukin (IL)-1β, IL-4, IL-6, IL-10, ו-tumor necrosis factor-α (TNF-α)8. ציוני DII גבוהים יותר נקשרו לעלייה במתווכים דלקתיים במחזור הדם, לתנגדות לאינסולין, לתסמונית מטבולית, לסוכרת מסוג 2 ולמחלות קרדיווסקולריות באוכלוסיות מגוונות9,10.

על אף ש-DII נקשר לתוצאות מטבוליות שליליות, מספרם של המחקרים ששילבו הערכה תזונתית של דלקת עם דימות קרדיווסקולרי אובייקטיבי כדי לזהות שינויים קרדיווסקולריים מוקדמים באנשים עם MASLD הוא קטן יחסית4,11. בין הביטויים המוקדמים ביותר של פגיעה קרדיומטבולית הם תפקוד דיאסטולי תת-קליני של החדרי השמאלי, המוערך באמצעות יחס E/e′ המופק מדופלר רקמתי, אשר משקף לחץ מילוי מוגבר של החדרי השמאלי ומהווה מאפיין מוקדם של קרדיומיופתיה סוכרתית ומטבולית12,13, ועובי האינטימה-מדיה של העורק התריגי (CIMT), מדד חלופי מאושר לאתרוסקלרוזיס תת-קליני המנבא באופן בלתי תלוי אירועים קרדיווסקולריים עתידיים14,15.

בהשוואה להערכה קרדיומטבולית קונבנציונלית, הנשענת בעיקר על מדידות אנתרופומטריות, בדיקות ביוכימיות שגרתיות וגורמי סיכון קרדיווסקולריים מבודדים, פרוטוקול זה משלב הערכה של דלקתיות תזונתית, פרופיל של סמנים ביולוגיים דלקתיים, הערכה אקו-קרדיוגרפית של תפקוד דיאסטולי ואולטרסאונד של עורקי התמותי (carotid) לתוך זרימת עבודה סטנדרטית אחת. גישה משולבת זו מאפשרת הערכה סימולטנית של חשיפה תזונתית, דלקת סיסטמית וremodeling קרדיווסקולרי סוב-קליני באמצעות טכניקות לא פולשניות הזמינות באופן נרחב במסגרות של מחקר קליני. למרות שהוצעו גישות רב-מודאליות לשיפור האפיון של תפקוד קרדיווסקולרי לקוי בשלב מוקדם במחלות מטבוליות, פרוטוקולי יישום סטנדרטיים נותרו מוגבלים.

כדי להשלים את הערכת פרופיל הליפידים השגרתית, פרוטוקול זה משלב גם את היחס בין טריגליצרידים לכולסטרול של ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה (TG/HDL-C) ואת מדד האתרוגניות של הפלזמה (AIP), המחושב כ-log (TG/HDL-C). ה-AIP משקף את האיזון בין ליפופרוטאינים אתרוגניים לאנטי-אתרוגניים, והוא התגלה כסמן חלופי לחלקיקי ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה (LDL) קטנים וצפופים, עמידות לאינסולין, תפקוד לקוי של האנדותל וסיכון קרדיווסקולרי שיורי. כתוצאה מכך, AIP מספק הערכה מקיפה יותר של דיסליפידמיה אתרוגנית והפגין יכולת הבחנה טובה בזיהוי אנשים בעלי סיכון קרדיווסקולרי מוגבר, במיוחד כאלו עם הפרעות מטבוליות כגון MASLD16,17.

בנוסף, פרוטוקול זה משלב פאנל של סמנים ביולוגיים דלקתיים במחזור הדם כדי לאפיין טוב יותר את המנגנונים הביולוגיים הקושרים בין הפוטנציאל הדלקתי התזונתי לבין פגיעה קרדיו-מטבולית ב-MASLD. סמנים ביולוגיים אלו נבחרו מכיוון שהם ממלאים תפקידים מרכזיים בגיוס לוקוציטים, הפעלת מערכת החיסון המולדת, סיגנלינג פרו- ואנטי-דלקתי, תפקוד אנדותליאלי לקוי ועמידות לאינסולין. הערכה סימולטנית של מתווכים אלו מספקת אפיון מקיף יותר של דלקת מערכתית מאשר CRP לבדו, ומגבירה את התובנה המכניסטית לגבי הקשר בין נטל דלקתי תזונתי לבין פגיעה קרדיו-וסקולרית מוקדמת ב-MASLD1,18,19.

לפיכך, פרוטוקול זה מספק מתודולוגיה סטנדרטית וניתנת לשחזור להערכת הקשר בין פוטנציאל דלקתי תזונתי לבין שינויים קרדיו-מטבוליים מוקדמים במבוגרים עם MASLD, וזאת באמצעות שילוב של הערכה תזונתית, פרופילינג של סממנים דלקתיים, ניתוחים ביוכימיים, אקו-קרדיוגרפיה ואולטרסאונד של עורקי התריס (carotid ultrasonography). על ידי שילוב נהלי מדידה סטנדרטיים ובקרות איכות מוגדרות מראש, זרימת עבודה זו נועדה להקל על השחזור בקרב חוקרים ואתרי מחקר שונים, תוך תמיכה במחקר קליני ותרגומי של סיכון קרדיו-מטבולי מוקדם ב-MASLD.

פרוטוקול

פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדות המחקר ואתיקת המחקר המוסדיות של המרכז הרפואי הלאומי "20 de Noviembre," Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), מקסיקו סיטי, מקסיקו (מזהה אישור: 04-118-2025). יש לבצע את כל ההליכים בהתאם להצהרת הלסינקי ולתקנות הלאומיות הרלוונטיות המסדירות מחקר הכולל משתתפים אנושיים. יש להשיג הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים לפני הגיוס. יש להגן על סודיות המשתתפים על ידי שימוש במזהי מחקר מקודדים עבור כל הנתונים הקליניים, המעבדתיים, התזונתיים ונתוני הדימות.

1. גיוס משתתפים והערכת התאמה

  1. גיוס משתתפים
    1. גייסו מבוגרים בני ≥18 שנים עם חשד למחלת כבד שומנית הקשורה לתפקוד מטבולי לקוי (MASLD) בין השנים 2025 ל-2026.
    2. הסבירו את מטרות המחקר, הפרוצדורות, הסיכונים הפוטנציאליים ואמצעי הסודיות לפני ההרשמה.
    3. השיגו הסכמה מדעת בכתב מכל משתתף לפני ביצוע כל פרוצדורה במסגרת המחקר.
  2. אישור MASLD
    1. בצעו אולטרסאונד בטן בהתאם לפרוצדורות מוסדיות סטנדרטיות.
    2. אשרו סטאטוזיס כבדי על ידי זיהוי עלייה באקוגניות הכבדית ביחס לקליפת הכליה, יחד עם הנח attenuation אקוסטית אחורית.
    3. אבחנו MASLD על ידי אישור סטאטוזיס כבדי ונוכחות של לפחות גורם סיכון קרדיו-מטבולי אחד, בהתאם לקריטריוני הקונסנזוס הנוכחיים.
      הערה: בצעו את כל בדיקות האולטרסאונד באמצעות אותו פרוטוקול רכישה, ובמידת האפשר, על ידי אותו רדיולוג מנוסה כדי למזער שונות תלוית-מפעיל.
  3. הערכת התאמה
    1. כללו משתתפים העומדים בכל קריטריוני ההתאמה שהוגדרו מראש וסיפקו הסכמה מדעת בכתב.
    2. השמיטו משתתפים עם צריכת אלכוהול משמעותית.
    3. השמיטו משתתפים עם דלקת כבד נגיפית (HBV או HCV), מחלת כבד אוטואימונית, פגיעה כבדית מושרית תרופות, מחלות כבד תורשתיות, הריון, ממאירות פעילה, אי-ספיקת לב דה-קומפנסאית, או מחלות כבד כרוניות אחרות העלולות להפריע להערכה קרדיו-מטבולית.
      הערה: שמרו על סודיות המשתתפים על ידי הקצאת מזהה מחקר מקודד לכל משתתף, הסרת שמות, מספרי תיק רפואי ומזהים אישיים אחרים ממאגרי הנתונים של המחקר, ואחסון תמונות אקו-לב ואולטרסאונד של העורקי הקרוטיד במאגר מוסדי מאובטח.

2. שאלון תדירות צריכה של מזונות

  1. בחירת כלי להערכה תזונתית
    1. בחרו שאלון תדירות מזון (FFQ) חצי-כמותי שעבר תיקוף ומתאים לאוכלוסיית המחקר.
      הערה: השתמשו ב-FFQs שתוקפו בעבר אל מול תזכורות תזונתיות חוזרות של 24 שעות או רשומות תזונתיות. בפרוטוקול זה, נעשה שימוש ב-FFQ חצי-כמותי של ENSANUT הכולל 140 פריטים כדי להעריך צריכה רגילה במהלך 7 הימים האחרונים20,21.
  2. הכנה להערכה התזונתית
    1. הכשיר את כל המראיינים באמצעות הוראות כתובות סטנדרטיות לפני גיוס המשתתפים.
    2. בצעו סטנדרטיזציה של אופן הגשת השאלון, הערכת גודל המנות, פרשנות התגובות ותיעוד הנתונים בקרב כל המראיינים.
  3. ביצוע ה-FFQ
    1. בצעו את ה-FFQ במהלך ראיון פנים אל פנים.
    2. הנחו את המשתתפים לדווח על צריכת המזון והמשקאות הרגילה שלהם במהלך תקופת הייחוס המוגדרת ב-FFQ.
    3. כללו מזונות שנצרכו הן בימי חול והן בסופי שבוע.
    4. השמיטו שינויים תזונתיים זמניים הקשורים למחלה חריפה, אשפוז או התערבויות טיפוליות קצרות מועד.
  4. תיעוד הצריכה התזונתית
    1. תעדו את צריכת המזון באמצעות קטגוריות התדירות שהוגדרו מראש ב-FFQ.
    2. העריכו את גודל המנות באמצעות כלי מטבח סטנדרטיים, דגמי מזון, תצלומים או מדריכי מנות ייחוס.
    3. הבהירו לגבי מזונות לא מוכרים, גדלי מנות או קטגוריות תדירות מבלי להשפיע על תשובות המשתתפים.
      הערה: ודאו את איכות הנתונים על ידי סקירה של כל FFQ שהושלם מיד לאחר הראיון. זהו תשובות חסרות או תשובות לא עקביות, ופתרו סתירות ישירות מול המשתתף לפני הזנת הנתונים למסד הנתונים של המחקר.
  5. חישוב הצריכה התזונתית היומית
    1. המירה של תדרי הצריכה שדווחו לצריכה יומית ממוצעת (מנות/יום).
    2. המירה של גדלי המנות לגרמים או מיליליטרים ליום בהתאם למדריך ה-FFQ.
    3. חשבו את צריכת הרכיבים התזונתיים היומית באמצעות מסד נתונים מתאים להרכב מזונות ותוכנה לניתוח תזונתי.
    4. החילו את אותו הליך חישוב רכיבים תזונתיים על כל המשתתפים.
      נקודת עצירה: אחסנו בצורה מאובטחת את ה-FFQs שהושלמו לאחר אימות האיכות, ועבדו אותם מאוחר יותר לצורך ניתוח רכיבים תזונתיים וחישוב מדד דלקת תזונתי (DII).

3. הערכת מדד הדלקת תזונתי

הערה: מדד הדלקת התזונתי (DII) הוא אלגוריתם המבוסס על סקירת ספרות, המעריך את הפוטנציאל הדלקתי של צריכה תזונתית רגילה על סמך נתונים שנאספו באמצעות מכשיר מוכח להערכה תזונתית8.

  1. הכנת נתוני הצריכה התזונתית
    1. המיר את כל התשובות לשאלון תדירות צריכת מזונות (FFQ) לערכי צריכה יומית של רכיבי תזונה באמצעות מאגר הרכב מזונות סטנדרטי ותוכנה לניתוח תזונתי.
    2. החל את אותו הליך לחישוב רכיבי התזונה על כל המשתתפים.
  2. בחירת רכיבים תזונתיים
    1. זהה את הרכיבים התזונתיים הזמינים לחישוב ה-DII.
    2. חשב את ה-DII תוך שימוש ברכיבים תזונתיים בלבד שנמדדו באופן מהימן באמצעות ה-FFQ ומאגר הרכב המזונות שנבחרו.
    3. החל את אותה קבוצה של רכיבים תזונתיים על כל המשתתפים.
      הערה: אין להקצות ערך של אפס לרכיבים תזונתיים שלא נמדדו.
  3. חישוב ציונים סטנדרטיים
    1. השווה את הצריכה של כל רכיב תזונתי לממוצע הייחוס הגלובלי ולסטיית התקן התואמים, כפי שמתואר במתודולוגיית ה-DII המקורית8.
    2. חשב את הציונים הסטנדרטיים באמצעות המשוואה הבאה:
    3. ציון סטנדרטי = (צריכת המשתתף − ממוצע ייחוס גלובלי) ÷ סטיית תקן של ייחוס גלובלי
  4. חישוב אחוזונים ממורכזים
    1. המיר כל ציון סטנדרטי לאחוזון ממורכז בהתאם למתודולוגיית ה-DII המקורית.
    2. חשב את האחוזון הממורכז באמצעות המשוואה הבאה:
    3. אחוזון ממורכז = (אחוזון × 2) − 1
  5. חישוב ציוני DII לרכיבים
    1. הכפל את האחוזון הממורכז בציון ההשפעה הדלקתית המוקצה לכל רכיב תזונתי במאגר ה-DII המקורי8.
    2. חזור על החישוב עבור כל הרכיבים התזונתיים הזמינים.
    3. ציון DII לרכיב = אחוזון ממורכז × ציון השפעה דלקתית
  6. חישוב מדד הדלקתיות התזונתית (DII) הכולל
    1. סכם את ציוני ה-DII של הרכיבים כדי לקבל את ציון ה-DII הכולל עבור כל משתתף.
    2. פרש ערכים שליליים כדפוס תזונתי אנטי-דלקתי יותר.
    3. פרש ערכים חיוביים כדפוס תזונתי פרו-דלקתי יותר.
  7. סיווג המשתתפים
    1. דרג את המשתתפים על פי ציוני ה-DII שלהם.
    2. חלק את המשתתפים לרבעונים בהתבסס על התפלגות אוכלוסיית המחקר.
  8. ביצוע בקרת איכות
    1. השתמש באותו FFQ, מאגר הרכב מזונות, תוכנה לניתוח תזונתי ושיטת חישוב DII עבור כל המשתתפים.
    2. סקור את כל הרישומים התזונתיים כדי לזהות מידע חסר, צריכת אנרגיה לא סבירה ושגיאות בהזנת נתונים לפני הניתוח.
    3. חשב מחדש באופן עצמאי את ה-DII עבור מדגם אקראי של משתתפים כדי לוודא את דיוק החישובים.
    4. תעד את כל הרכיבים התזונתיים שנכללו בחישוב ה-DII ודווח על רכיבים שלא היו זמינים.

4. הערכת MASLD

  1. יש לאשר סטיאטוזיס של הכבד כפי שצוין בסעיף 1.2.2.
    הערה: במידת האפשר, יש להנחות רדיולוג מנוסה אחד לבצע את כל הבדיקות תוך שימוש בפרמטרי רכישה זהים כדי למזער שונות התלויה במבצע הבדיקה.
  2. הערכת צריכת אלכוהול
    1. הערכת צריכת אלכוהול באמצעות ראיון קליני סטנדרטי.
    2. הדרה של משתתפים שצריכת האלכוהול שלהם עולה על הסף האבחנתי הנוכחי עבור MASLD.
  3. הדרה של גורמים משניים לסטיאטוזיס של הכבד
    1. הדרה של משתתפים עם דלקת כבד נגיפית כרונית (HBV או HCV).
    2. הדרה של משתתפים עם מחלת כבד אוטואימונית, פגיעה בכבד מושרית-תרופות, מחלות כבד תורשתיות, הריון, ממאירות פעילה או הפרעות כבד כרוניות אחרות שעלולות להפריע להערכה קרדיומטבולית.
  4. הערכת גורמי סיכון קרדיומטבוליים
    1. הערכת מדד מסת הגוף (BMI) וסיווג כמשקל עודף או השמנה כאשר ה-BMI הוא ≥25 kg/m2.
    2. הערכת סוכרת מסוג 2 באמצעות רמת גלוקוז בפלסמה בצום >125 mg/dL.
    3. הערכת הפרה מטבולית על ידי אישור נוכחותם של לפחות שניים מהקריטריונים הבאים: היקף מותניים מוגבר, לחץ דם ≥130/85 mmHg, טריגליצרידים ≥150 mg/dL, HDL-C <40 mg/dL בגברים או <50 mg/dL בנשים, גלוקוז בפלסמה בצום 100–125 mg/dL או HbA1c 5.7%–6.4%, או מדדי עמידות לאינסולין מוגברים, כגון HOMA-IR.
  5. אבחנה של MASLD כאשר סטיאטוזיס של הכבד מאושר sammen עם לפחות גורם סיכון קרדיומטבולי אחד, בהתאם לקריטריוני ההסכמה הנוכחיים.

5. הערכת סיכון קרדיו-מטבולי

  1. השגת מדידות דמוגרפיות ואנתרופומטריות
    1. תיעוד גיל המשתתף, מין, היסטוריה רפואית, תרופות נוכחיות ומחלות קרדיו-מטבוליות מאובחנות, כולל סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם.
    2. מדידת גובה ומשקל גוף באמצעות ציוד מכויל.
    3. חישוב מדד מסת הגוף (BMI) על ידי חלוקת משקל הגוף (kg) בריבוע הגובה (m2).
    4. מדידת היקף מותניים בנקודה אמצעית בין השוליים התחתונים של הצלע האחרונה לבין רכס הכסל (iliac crest) באמצעות סרט מדידה שאינו נמתח.
  2. קביעת סממנים ביוכימיים של סיכון קרדיו-מטבולי באמצעות שיטות מעבדה קליניות אוטומטיות שגרתיות.
    1. איסוף דגימות דם בצום בהתאם לנהלי המעבדה המוסדיים.
    2. מדידת סממנים ביוכימיים, כולל כולסטרול כולל, HDL-C, LDL-C, טריגליצרידים, גלוקוז בפלזמה בצום, HbA1c ואינסולין בצום, באמצעות בדיקות מעבדה קליניות אוטומטיות שגרתיות.
      הערה: בדיקות מעבדה קליניות אוטומטיות קובעות בדרך כלל כולסטרול כולל וטריגליצרידים באמצעות בדיקות קולורימטריות אנזימטיות; HDL-C ו-LDL-C באמצעות בדיקות קולורימטריות אנזימטיות הומוגניות ישירות; גלוקוז בפלזמה בצום באמצעות שיטת הקסוקינאז אנזימטית; HbA1c באמצעות כרומטוגרפיה נוזלית בעוצמה גבוהה (HPLC); ואינסולין בצום באמצעות בדיקת אימונו-סעיר (immunoassay) כימילומנסנטית.
    3. חישוב הערכת מודל הומאוסטזיס לעמידות לאינסולין (HOMA-IR).
    4. חישוב היחס בין טריגליצרידים לכולסטרול HDL ‏(TG/HDL-C).
    5. חישוב המדד האתרוגני של הפלזמה (AIP) באופן הבא:
      AIP = log (TG/HDL-C)
  3. מדידת סממנים ביולוגיים דלקתיים בפלזמה
    הערה: יש לטפל בדגימות ביולוגיות אנושיות בהתאם לתקנות הבטיחות הביולוגית המוסדיות ולנהלי הזהירות הסטנדרטיים. יש להשתמש בציוד מיגון אישי (PPE) מתאים, בחומרים סטריליים ובטכניקות אספטיות, להוביל דגימות במכלים אטומים ולהשליך פסולת ביולוגית בהתאם לתקנות המוסדיות.
    1. השגה ועיבוד של דגימות דם
      1. איסוף 15 mL של דם ורידי בצום מווריד המרפק (antecubital vein) בטכניקה סטרילית לתוך מבחנות מתאימות המכילות נוגדי קרישה.
      2. הפיכה עדינה של המבחנות 8–10 פעמים. סבוב בצנטריפוגה במהירות של 2,000 × g למשך 10 דקות בטמפרטורה של 4 °C.
      3. העברת העלייה של הפלזמה למבחנה סטרילית מסומנת וחלוקה לאליקווטים (aliquots) לפי הצורך. אחסון האליקווטים בטמפרטורה של −80 °C עד לניתוח.
    2. ביצוע ELISA
      1. הכנת סטנדרטים ודילול דגימות. הוספת 100 µL של סטנדרטים, ביקורות ודגימות פלזמה מדוללות באופן מתאים, בשכפול, לבארים הייעודיות המצופות בנוגדנים.
      2. דגירה למשך 2.5 שעות בטמפרטורת החדר, עם ערבוב עדין. שאיבת התוכן ושטיפת הבארים 3 פעמים עם 300 µL של PBS המכיל 0.05% פוליסורבט 20 (PBST), pH 7.2–7.4, תוך הסרת שאריות נוזל לאחר השטיפה האחרונה.
      3. הוספת 100 µL של נוגדן זיהוי ודגירה למשך שעה אחת בטמפרטורת החדר. שטיפת הפלטה, הוספת 100 µL של streptavidin-HRP ודגירה למשך 30–60 דקות בטמפרטורת החדר. חזרה על שלב השטיפה.
      4. הוספת 100 µL של סובסטרט TMB לפיתוח צבע. דגירה למשך 20–30 דקות בטמפרטורת החדר בחושך. הוספת תמיסת עצירה (stop solution).
      5. מדידת בליעה (absorbance) ב-450 nm באמצעות קורא מיקרו-פלטות. חישוב ריכוזי האנליט מעקומת הסטנדרט.
      6. ניתוח של כל דגימת פלזמה בשכפול וחישוב הערך הממוצע לצורך ניתוח סטטיסטי.
      7. הכללת סטנדרטים לכיול ודגימות בקרת איכות בכל סבב אנליטי.
      8. אימות כי המדידות הכפולות עומדות בקריטריון מקדם השונות (coefficient-of-variation) שהוגדר מראש. חזרה על המדידות אם הקריטריון נחצה או אם זוהו שגיאות טכניות.
      9. תיעוד התוצאות הסופיות באמצעות מזהי משתתפים מקודדים. שמירה על אנונימיות הדגימות לאורך כל הניתוח המעבדתי.
  4. הערכת תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי באמצעות אקו-לב
    1. הכנת המשתתף והציוד
      1. מתן אפשרות למשתתף לנוח בשקט למשך 10 דקות לפחות לפני רכישת הדמויות.
      2. מיקום המשתתף בתנוחת שכיבה צדית שמאלית (left lateral decubitus) וחיבור אלקטרודות ECG לסנכרון מחזור הלב.
      3. רכישת כל הדמויות בזמן נשימה רגועה תוך מזעור תנועת הנשימה.
      4. שימוש במערכת אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה המצוידת במתמר phased-array של 2–5 MHz המסוגל לבצע דופלר גל פולס (pulsed-wave Doppler) והדמיית דופלר של רקמות (tissue Doppler imaging).
      5. שמירה על ציוד אולטרסאונד זהה, הגדרות מתמר ופרמטרים רכישה זהים לאורך כל המחקר במידת האפשר.
        הערה: ביצוע כל הבדיקות בהתאם להמלצות העדכניות של האגודה האמריקאית לאקו-לב (American Society of Echocardiography) והאיגוד האירופי להדמיה קרדיו-וסקולרית (European Association of Cardiovascular Imaging)12,22.
    2. רכישת דמויות אקו-לב סטנדרטיות
      1. השגת מבטים סטנדרטיים של ציר ארוך פאראסטרנלי, ציר קצר פאראסטרנלי, ארבעה חלליים אפקסיים, שני חלליים אפקסיים וציר ארוך אפקסי.
      2. אופטימיזציה של הגבייה (gain), עומק, רוחב מגזר וקצב פריימים לפני רכישת דופלר.
    3. מדידת זרימה מיטראלית
      1. מיקום נפח הדגימה של דופלר גל פולס בין קצות העלילה המיטראלית במבט ארבעה חלליים אפקסיים.
      2. תיעוד מהירויות זרימה טראנס-מיטראלית מוקדמות (E) ומאוחרות (A).
      3. רכישת לפחות שלושה מחזורי לב רצופים לצורך ניתוח.
    4. ביצוע הדמיית דופלר של רקמות
      1. הפעלת הדמיית דופלר של רקמות בגל פולס במבט ארבעה חלליים אפקסיים.
      2. מיקום נפח הדגימה באופן רצופי בטבעת המיטראלית הספטלית והלטרלית.
      3. שמירה על קרן האולטרסאונד מקבילה ככל האפשר לתנועת השריר הלבבי.
      4. תיעוד שלושה מחזורי לב רצופים בכל מיקום של הטבעת.
    5. חישוב מהירויות הטבעת
      1. מדידת מהירויות e′ ספטליות ולטרליות.
      2. חישוב ממוצע של שלושה מחזורי לב עבור כל מיקום של הטבעת.
      3. חישוב מהירות e′ ממוצעת של הטבעת.
    6. חישוב יחס E/e′
      1. חישוב יחס E/e′ ממוצע באמצעות חלוקת מהירות E מיטראלית במהירות e′ הממוצעת של הטבעת.
      2. דיווח על יחסי E/e′ ספטליים ולטרליים בנפרד כאשר אלו זמינים.
        הערה: לבקרת איכות, רכשו לפחות שלושה מחזורי לב רצופים במהלך נשימה יציבה וחשבו ממוצע של שלוש מדידות עצמאיות עבור כל משתנה אקו-לב. שמרו את כל הדמויות הדיגיטליות לניתוח אופליין על ידי לפחות שני מפעילים מיומנים שאינם מכירים את נתוני המעבדה והתזונה, והעריכו את השחזור הבין-מפעילים לפני ניתוח הנתונים הסופי.
  5. הערכת אתרוגנזה סוב-קלינית על ידי מדידת עובי האינטימה-מדיה של העורקי השהריר (carotid intima-media thickness)
    1. הכנת המשתתף והציוד
      1. ביצוע אולטרסאונד של העורקים השהריריים באמצעות מערכת אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה המצוידת במתמר וסקולרי ליניארי של 7–15 MHz.
      2. מתן אפשרות למשתתף לנוח בתנוחת שכיבה על הגב (supine) למשך 10 דקות לפחות לפני רכישת הדמויות.
      3. מיקום הצוואר ביישור קל וסיבוב הראש בערך 30–45° הרחק מהצד הנבדק.
      4. הימנעות מסיבוב ראש מוגזם כדי לשמור על גאומטריית כלי הדם ולבצע אופטימיזציה לאיכות הדמות.
      5. שימוש באותה מערכת אולטרסאונד, מתמר, הגדרות רכישה ותוכנת ניתוח עבור כל המשתתפים במידת האפשר.
    2. ביצוע אולטרסאונד של העורקים השהריריים
      1. בדיקת העורקים השהריריים הימני והשמאלי באופן עצמאי.
      2. זיהוי העורק השהרירי המשותף (common carotid artery), הבולב השהרירי, העורק השהרירי הפנימי והעורק השהרירי החיצוני במישור הרוחבי.
      3. סיבוב המתמר להשגת דמות אורכית עם ממשקי לומן–אינטימה ומדיה–אדוונטיציה המוגדרים בבירור.
      4. אופטימיזציה של עומק הדמות, אזור המיקוד (focal zone) והגבייה הכללית לפני ביצוע המדידות.
    3. מדידת עובי האינטימה-מדיה של העורק השהרירי
      1. הגדרת CIMT כמרחק בין הקצה המוביל של ממשק הלומן–אינטימה לקצה המוביל של ממשק המדיה–אדוונטיציה.
      2. בחירת מקטע נטול פלאק של הדופן הרחוקה של העורק השהרירי המשותף הדיסטלי, כ-10 mm פרוקסימלית לבולב השהרירי.
        הערה: אין לכלול את הבולב השהרירי או את העורק השהרירי הפנימי במדידת CIMT הראשונית של העורק השהרירי המשותף, אלא אם כן אזורים אלו הם תוצאות מחקר שהוגדרו מראש.
    4. חישוב CIMT
      1. השגת לפחות שלוש מדידות מכל עורק שהרירי.
      2. חישוב CIMT ממוצע עבור העורקים השהריריים הימני והשמאלי בנפרד.
      3. חישוב CIMT ממוצע כולל כממוצע של הערכים הממוצעים הימניים והשמאליים.
      4. תיעוד ה-CIMT המקסימלי נטול הפלאק בכל צד כמשתנה תיאורי משני.
    5. פרשנות של CIMT
      1. ניתוח של CIMT בעיקר כמשתנה רציף.
      2. החלת סף CIMT שהוגדר מראש ספציפית למחקר (<0.7 mm או ≥0.7 mm) רק עבור ניתוחים קטגוריאליים מייצגים, כאשר הדבר מתאים.
      3. תיעוד פלאק שהרירי בנפרד ממדידות CIMT.
        הערה: השתמשו בסף CIMT של ≥0.7 mm לניתוחים מייצגים בלבד; כאשר ניתן, השתמשו בערכי ייחוס ספציפיים לגיל ומין. הבטיחו בקרת איכות באמצעות סונוגרפים מיומנים, דמויות מקודדות וניתוח עצמאי עיוור על ידי לפחות שני חוקרים. העריכו מהימנות בין-צופים ותוך-צופים באמצעות ICCs עם רווחי סמך של 95%, וחזרו על המדידות כאשר ממשקי העורקים אינם נראים כראוי.

6. ניתוח סטטיסטי

  1. הערכת גודל המדגם
    1. העריכו את גודל המדגם הדרוש בהתאם למטרת המחקר הראשית ולגודל האפקט הצפוי.
    2. השתמשו ברמת מובהקות (α) של 0.05 ועוצמה סטטיסטית של לפחות 80%.
  2. העריכו את ההתפלגות של משתנים רציפים באמצעות מבחן נורמליות מתאים, כגון מבחן Shapiro–Wilk.
  3. בחירת מבחנים סטטיסטיים
    1. נתחו משתנים רציפים בעלי התפלגות נורמלית באמצעות מבחן t של Student נראה שההודעה שלך ריקה. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית.-בדיקה.
    2. נתחו משתנים רציפים בעלי התפלגות לא נורמלית באמצעות מבחן Mann–Whitney U בדיקה.
    3. השוו יותר משתי קבוצות באמצעות ניתוח שונות חד-כיווני (ANOVA) או מבחן Kruskal–Wallis, לפי העניין.
    4. נתחו משתנים קטגוריאליים באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן המדויק של פישר.
    5. הערך קשרים בין משתנים בעלי התפלגות נורמלית באמצעות ניתוח מתאם פירסון (Pearson correlation analysis).
    6. הערכת קשרים בין משתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית באמצעות ניתוח מתאם דרגות של ספירמן (Spearman's rank correlation)23,24,25.
  4. התאמה למשתנים מתערבים
    1. בצעו ניתוחי רגרסיה רב-משתנית, במידת הצורך, כדי להעריך את הקשר העצמאי בין מדד הדלקת התזונתי (Dietary Inflammatory Index) לבין תוצאים קרדיומטבוליים.
    2. בצעו התאמה של מודלי הרגרסיה עבור משתנים מתבלבלים רלוונטיים מבחינה קלינית, כולל גיל, מין, מדד מסת הגוף (BMI), היקף מותניים, תחלואה נלווית, סטטוס עישון, פעילות גופנית ותרופות העשויות להשפיע על סמנים ביולוגיים דלקתיים26.
  5. שקלו מקרה דו-צדדי p ערך <0.05 מובהק סטטיסטית.
  6. דיווח על ניתוחים סטטיסטיים
    1. הצג משתנים רציפים כממוצע ± סטיית תקן או חציונה (טווח בין-רבעוני), לפי העניין.
    2. יש להציג משתנים קטגוריאליים כשכיחויות ואחוזים.
    3. דווחו על הערכות אפקט יחד עם רווחי סמך של 95% התואמים להן, בכל מקום שבו הדבר רלוונטי.

תוצאות

לכל המשתתפים אובחן MASLD שאושר באמצעות אולטרסאונד כבדי סטנדרטי. אוכלוסיית המחקר הותאמה לפי גיל ומין, והתחלואה הנלווית השכיחה ביותר הייתה סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם מערכתי ודיסליפידמיה, כפי שסוכם ב-טבלה 1. הנתונים הגולמיים העומדים בבסיס האנליזות המייצגות מופיעים ב-קובץ משלים 1.

כיישום מייצג של הפרוטוקול, ננתח מדד הדלקת התזונתי (DII) כאינדיקטור לפוטנציאל דלקתי תזונתי. ניתוחים ראשוניים הדגימו מתאם חיובי בינוני בין ה-DII לבין יחס ה-E/e′ (Spearman's ρ = 0.50, p < 0.05), בעוד שלא נצפה מתאם מובהק בין DII לבין CIMT (Spearman's ρ = 0.40, p = 0.81; איור 1). בהתאם לכך, יש לפרש את המתאם בין DII ל-CIMT כממצא ראשוני שאינו מובהק.

ניתוחים ביוכימיים מייצגים הדגימו כי משתתפים עם MASLD הפגינו רמות גבוהות יותר של גלוקוז בפלזמה, HbA1c וריכוזי טריגליצרידים, וסיכון קרדיווסקולרי גבוה יותר, כפי שבא לידי ביטוי ביחסים מוגברים של טריגליצרידים לכולסטרול HDL (TG/HDL-C) ובמדד האתרוגני של הפלזמה (Atherogenic Index of Plasma). טרשע תת-קליני הוערך בהמשך באמצעות חלוקת המשתתפים לשכבות לפי CIMT. ניתוחים מייצגים הראו כי CIMT מוגבר לא היה קשור למשקל הגוף, למדד מסת הגוף או להיקף המותניים, אך היה קשור לנוכחות של MASLD (טבלה 2).

היתישות של הפרוטוקול מודגמת עוד יותר באמצעות קריטריונים מוגדרים מראש לסיווג המשתתפים. משתתפים ששויכו לרבעיון ה-DII הגבוה ביותר (Q4) ייצגו את תת-הקבוצה עם עומס הדלקת התזונתי הגבוה ביותר, בעוד שמי ששויכו ל-Q1 ייצגו את החשיפה הדלקתית הנמוכה ביותר. באופן דומה, משתתפים עם CIMT ≥0.7 mm סווגו כבעלי עלייה באתרוסקלרוזיס סוב-קליני, בעוד שערכי E/e′ >14 הצביעו על לחץ מילוי מוגבר של החדר השמאלי ותפקוד דיאסטולי לקוי. ספי השגורות המוגדרים מראש מספקים מסגרת סטנדרטית לפירוש ממצאים תזונתיים, כלי דם ולביביים, ומאפשרים השוואות הדירות של סיכון קרדיו-מטבולי בין קבוצות המשתתפים.

figure-results-1
איור 1קשרים מייצגים בין מדד הדלקת התזונתי (Dietary Inflammatory Index) לבין מדדים קרדיו-מטבוליים מוקדמים. (A) מתאם בין מדד הדלקת התזונתי (DII) לבין E/e'′ יחס, סמן אקו-קרדיוגרפי של לחץ מילוי החדר השמאלי. (B) מתאם בין DII לבין עובי האינטימה-מדיה של העורקיים הגרוניים (CIMT), אשר נותח כמשתנה רציף. סף ה-CIMT שהוגדר מראש של 0.7 מ"מ שימש רק עבור ניתוחים קטגוריאליים מייצגים ולא следует לפרש אותו כנקודת חיתוך אבחנתית אוניברסלית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

ללא MASLDעם MASLDערך p
(n = 10)(n = 15)
גיל (שנים) 42 (37 – 48)41 (39 – 43)0.37
מין זכר n (%)4 (40.0)8 (53.3)0.4
גלוקוז בצום (מ"ג/ד"ל)88 (83 – 94)105 (98 – 125)0.01
HbA1c5.9 (5.5 - 6.1)6.4 (6.0 – 7.2)0.02
TG (מג/דצ'ל)120 (74 – 147)219 (108 – 297)0.02
HDLc (מ"ג/ד"ל)41 (37 – 46)48 (30 – 57)0.43
יחס TG/HDL-C2.5 (1.8 – 4.9)5.1 (2.6 – 6.7)0.04
AIP0.32 (0.24 – 0.41)0.42 (0.35 – 0.62)0.04
CRP (מ"ג/דצילטר)0.8 (0.4 – 1.0)1.1 (0.2 – 1.3)0.23

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים, ביוכימיים וקרדיומטבוליים מייצגים בהתאם למצב MASLD. מאפיינים דמוגרפיים בבסיס ופרמטרים ביוכימיים וקרדיומטבוליים מייצגים במשתתפים ללא MASLD ועם MASLD. משתנים רציפים מוצגים כחציון (טווח בין-רבעוני), ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n (%). השוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחן t של Student או מבחן U של Mann–Whitney עבור משתנים רציפים, ומבחן מדויק של Fisher עבור משתנים קטגוריאליים. קיצורים: MASLD = metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; HbA1c = המוגלובין גליקוזילטורי; TG = טריגליצרידים; HDL-C = כולסטרול של ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה; AIP = Atherogenic Index of Plasma; CRP = חלבון C-reactive.

שלבי האתרוגנזה המוקדמיםאטרוגנזה מתקדמתערך p
CIMT (מדידת עובי תומה הפנימית של העורק) < 0.7 (n = 18)CIMT ≥ 0.7 (n = 7)
משקל (ק"ג) 73.4 ± 18.070.0 ± 10.60.4
BMI (ק"ג/מ') 30.0 ± 5.2429.0 ± 4.430.46
היקף מותניים (ס"מ)90.5 ± 7.596.5 ± 2.890.48
מחלה כבדית שומנית קשורה לדסמטריה מטבולית (MASLD)8 (44.4)7 (100)0.01

טבלה 2: מאפיינים אנתרופומטריים מייצגים לפי עובי האינטימה-מדיה של העורק התרדי. מאפיינים אנתרופומטריים מייצגים ושכיחות MASLD בחלוקה לפי עובי האינטימה-מדיה של העורק התרדי (CIMT). המשתתפים סווגו כבעלי אתרוסקלרוזה תת-קלינית מוקדמת (CIMT <0.7 mm) או אתרוסקלרוזה תת-קלינית מוגברת (CIMT ≥0.7 mm). משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן, ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n (%). השוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחן t של Student, מבחן U של Mann–Whitney או מבחן חי-ריבוע, בהתאם לנסיבות. קיצורים: BMI = מדד מסת הגוף; WC = היקף מותניים; CIMT = עובי האינטימה-מדיה של העורק התרדי.

קובץ נלווה 1: הנתונים הגולמיים ששימשו לאנליזות המתוארות במחקר זה. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

דיון

השיטות המתוארות כאן מספקות זרימת עבודה סטנדרטית לבדיקה האם נטל קרדיומטבולי ואתרוגני קשור למחלת כבד שומנית הקשורה לתפקוד מטבולי לקוי (MASLD), בהתבסס על ההנחה שתפקוד מטבולי לקוי הקשור לכבד תורם לאתרוגנזה מוקדמת27,28. זרימת העבודה המוצעת קובעת נהלים סטנדרטיים לבחירת משתתפים, הערכה תזונתית, כימות סמני ביולוגיים, דימות קרדיווסקולרי, בקרת איכות ותיקוף נתונים, כדי לשפר את העקביות המתודולוגית ואת השחזוריות. במידת האפשר, כל המדידות מבוצעות באמצעות ציוד זהה, פרמטרי רכישה סטנדרטיים, כוח אדם מיומן, אימות כפול וניתוח תמונות עיוור, וזאת כדי למזער שונות התלויה במבצע המדידה בין חוקרים ומוסדות שונים. הערכה תזונתית באמצעות שאלון תדירות מזונות (FFQ) מובנה ומגובה בתמונות היא מרכיב קריטי, מכיוון שחישוב ה-DII תלוי בדיוק של הצהרת המשתתפים על צריכתם התזונתית. שימוש במנות ייחוס סטנדרטיות ועזרים חזותיים מפחית הטיות של זיכרון ומשפר את ההשוואתיות בין אנשים29,30. באופן דומה, הערכה של מדד הדלקתי תזונתי (DII) באמצעות מאגר ייחוס גלובלי של 45 פרמטרים תזונתיים מאפשרת הערכה סטנדרטית של הפוטנציאל הדלקתי התזונתי באוכלוסיות שונות8,9. סיווג שגוי של צריכה תזונתית בשלב זה עלול להחליש את הקשרים עם תוצאים קרדיומטבוליים. יתרה מכך, שילוב של סמנים ביוכימיים, הערכה אקו-לבבית של תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי (E/e′), ועוביה של שכבת האינטימה-מדיה בעורק התריס (CIMT) מספקים הערכה מקיפה של סיכון קרדיומטבולי מוקדם. הקפדה קפדנית על פרוטוקולים המומלצים בהנחיות מקטיעה שונות התלויה במבצע המדידה ומבטיחה מדידות קרדיווסקולריות מהימנות ושחזירות12,15,22.

חשוב להדגיש כי ה-DII נועד לאפיין שונות בין-אינדיבידואלית בפוטנציאל הדלקתי תזונתי, ולא לאבחן MASLD או לנבא באופן עצמאי מחלה קרדיו-מטבולית. כתוצאה מכך, לא כל הפרטים עם MASLD צפויים להפגין ציוני DII גבוהים, ו-DII גבוה אינו מעיד בהכרח על הפרעות קרדיו-מטבוליות מתקדמות. תחת זאת, פרוטוקול זה משתמש ב-DII כמשתנה של שִׂכְבּוּת (stratification) כדי לבחון האם עלייה בעומס הדלקתי התזונתי קשורה לשינויים קרדיווסקולריים תת-קליניים פרוגרסיביים לאורך ספקטרום ה-MASLD. כדי לשפר את ההיתכנות, הפרוטוקול משלב FFQ מותאם לאוכלוסייה המקל על היישום במסגרות קליניות. למרות שכלים תזונתיים מקיפים לוכדים טווח רחב יותר של רכיבי תזונה, FFQs מפושטים הדגימו תוקף מקובל להערכת DII ודפוסי דלקת הקשורים לתזונה31.

הפרוטוקול כולל גם נהלי בקרת איכות סטנדרטיים לשיפור השחזוריות במהלך הערכות מעבדה והדמיה. איסוף דם סטנדרטי, עיבוד דגימות בזמן, תנאי אחסון נאותים, זיהוי דגימות מקודד, מדידות מעבדה כפולות ושילוב של דגימות בקרת איכות ממזערים את השונות האנליטית. באופן דומה, מיקום חולה סטנדרטי, יישור דופלר, מישורי רכישה וממוצע של מספר מחזורי לב מפחיתים את השונות במדידות אקו-קרדיוגרפיות, בעוד שהערכת CIMT בילטרלית באמצעות סגמנט סטנדרטי נקי מפלאקים של הדופן הרחוקה בעורק הת carotid המשותף וסקירה עיוורת ועצמאית של התמונות משפרת את השחזוריות של המדידות הווסקולריות. זרימת עבודה זו ניתנת להתאמה לסביבות מחקר שונות, ובכך מאפשרת למרכזים עם תשתית מעבדה מוגבלת ליישם הערכה תזונתית, הערכה אנתרופומטרית והערכה קרדיו-וסקולרית מבוססת אולטרסאונד בטרם שילוב של סממנים מולקולריים או דלקתיים נוספים, בהתאם למשאבים הזמינים ומטרות המחקר.

יתרון נוסף של סבב עבודה זה הוא יכולתו לזהות משתתפים בעלי פנוטיפים סותרים, כגון אנשים עם דפוס תזונה פרו-דלקתי חזק אך ללא עדות להפרעות קרדיו-מטבוליות, או לחלופין, אלו עם ערכי DII נמוכים יחסית למרות פגיעה קרדיו-מטבולית מובהקת. ממצאים אלו עשויים לספק תובנות לגבי האינטראקציות המורכבות בין דפוסי תזונה, רגישות לאינסולין, השמנה ויסצרלית, פעילות גופנית, גורמים גנטיים ואפיגנטיים, טיפול תרופתי, איכות שינה וקביעים סביבתיים אחרים של הבריאות הקרדיו-מטבולית. מחקרים אורכיים המיישמים פרוטוקול סטנדרטי זה עשויים להבהיר עוד יותר את הקשר בין העומס הדלקתי התזונתי לבין התקדמות המחלה הקרדיו-מטבולית ב-MASLD.

יש לשקול מספר מגבלות של פרוטוקול זה. מערך המחקר הרוחבי מונע הסקת מסקנות סיבתיות בנוגע לקשר שבין הפוטנציאל הדלקתי של התזונה לבין פגיעה קרדיו-מטבולית. בנוסף, מדד ה-DII משקף דפוסי תזונה רגילים ולא תגובות דלקתיות חריפות, והערכה תזונתית המבוססת על דיווח עצמי חשופה להטיית זיכרון32. הסתמכות על חלבון C-reactive (CRP) כסמן דלקתי מערכתי עלולה להוביל להערכת חסר של שינויים דלקתיים עדינים בהשוואה לפרופיל ציטוקינים רחב יותר33. באופן דומה, השחזור של ה-CIMT תלוי במקטע העורקי שנבדק, בבחירת דופן כלי הדם, בתזמון מחזור הלב ובמספר המדידות שהתקבלו. לכן, עדיף להשתמש בניתוח CIMT רציף ובפירוש מבוסס אחוזונים ספציפי לאוכלוסייה, בעוד שהסף של ≥0.7 mm ששימש בתוצאות המייצגות צריך להיחשב כנקודת חיתוך אנליטית שהוגדרה מראש למחקר ספציפי ולא כסף קליני אוניברסלי. חשוב לציין כי פרוטוקול זה נועד לשמש כזרימת עבודה להערכה מוקדמת של סיכון קרדיו-מטבולי ולא כאלגוריתם אבחנתי או פרוגנוסטי. בניגוד לגישות סינון קרדיו-מטבוליות קונבנציונליות עבור מטופלים עם MASLD, הנשענות בעיקר על מדידות אנתרופומטריות, הערכת לחץ דם, מצב גליקמי, בדיקות ביוכימיות הקשורות לכבד ופרופיל ליפידים להערכת סיכון קרדיווסקולרי34,35, זרימת עבודה זו משלבת חמישה תחומים משלימים: (i) נטל דלקתי תזונתי המכומת על ידי DII, (ii) פרופיל ביוכימי קרדיו-מטבולי, (iii) סמנים ביולוגיים דלקתיים במחזור הדם, (iv) הערכה אקו-קרדיוגרפית של תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי באמצעות יחס E/e′, ו-(v) CIMT כסמן לאתרוסקלרוזיס סוב-קליני מוקדם. יחד, הערכות משלימות אלו מספקות מסגרת סטנדרטית, לא פולשנית וניתנת לשחזור לזיהוי שינויים מטבוליים ווסקולריים מוקדמים לפני התפתחות מחלה קרדיווסקולרית גלויה מבחינה קלינית, תוך שהן משלימות ולא מחליפות את הסינון הקרדיו-מטבולי הקונבנציונלי1,3,12,15,34,35,36,37,38,39.

גילויים

למחברים אין הצהרות לגבי ניגודי אינטרסים.

תודות

המחברים מודים על תמיכה כספית מהתוכנית המוסדית E015.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
ערכה לבדיקת ELISA Abcamab65328ELISA Assay Kits, Colorimetric, Abcam for 96-well plates
קורא מיקרו-פלטות למדידת בולענות, SunriseTecan 30190079מצב זיהוי: Absorbance; טווח אורכי גל: 340 nm - 750 nm; אורכי גל של מסנן: 405 nm, 450 nm, 492 nm, 620 nm; פורמט פלטה: פלטות של 96 בארות
ספיגמומנומטר (מד לחץ דם)HomecareANEROIDE 1000צמיד 100% כותנה בעל כיוון עצמי עם וו, שרוול עם מחוון עורקי למבוגרים.
מכשיר אולטרסאונד למדידת CIMTPhilips EPIQ7L12-3 Broadband Linear Array Transducerמתמר ליניארי (Broadband Linear Array Transducer)

מקורות

  1. Rinella ME, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;79(6):1542-1556.
  2. Younossi ZM, et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review. Hepatology. 2023;77(4):1335-1347.
  3. Byrne CD, Targher G. NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol. 2015;62(1 Suppl).
  4. Paik JM, et al. Changes in the global burden of chronic liver diseases from 2012 to 2017: the growing impact of NAFLD. Hepatology. 2020;72(5):1605-1616.
  5. Monteiro CA, Cannon G, Lawrence M, Costa Louzada ML. Ultra-processed foods, diet quality, and health using the NOVA classification system. Food and Agriculture Organization of the United Nations; Rome; 2019.
  6. Schwingshackl L, et al. Adherence to healthy dietary patterns and risk of chronic diseases: an updated umbrella review of meta-analyses of prospective cohort studies. Nutrients. 2021;13(10):3395.
  7. Medina-Remón A, et al. Polyphenol intake from a Mediterranean diet decreases inflammatory biomarkers related to atherosclerosis: a substudy of the PREDIMED trial. Br J Clin Pharmacol. 2017;83(1):114-128.
  8. Shivappa N, et al. Designing and developing a literature-derived, population-based Dietary Inflammatory Index. Public Health Nutr. 2014;17(8):1689-1696.
  9. Shivappa N, et al. Dietary inflammatory index and cardiovascular risk and mortality: a meta-analysis. Nutrition. 2019;59:56-64.
  10. Vissers LET, et al. The relationship between the Dietary Inflammatory Index and risk of cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all-cause mortality: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2017;105(5):1113-1119.
  11. Mazidi M, et al. Dietary inflammatory index and cardiometabolic risk in US adults. Atherosclerosis. 2018;276:23-27.
  12. Nagueh SF, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314.
  13. Paulus WJ, Tschöpe C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction: comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2013;62(4):263-271.
  14. Lorenz MW, et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2007;115(4):459-467.
  15. Touboul PJ, et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011): an update on behalf of the Advisory Board of the 3rd, 4th and 5th Watching the Risk Symposia. Cerebrovasc Dis. 2012;34(4):290-296.
  16. Dobiásová M. Atherogenic index of plasma [log(triglycerides/HDL-cholesterol)]: theoretical and practical implications. Clin Chem. 2004;50(7):1113-1115.
  17. Niroumand S, et al. Atherogenic index of plasma: a marker of cardiovascular disease. Med J Islam Repub Iran. 2015;29:240.
  18. Tilg H, Moschen AR. Evolution of inflammation in nonalcoholic fatty liver disease: the multiple parallel hits hypothesis. Hepatology. 2010;52(5):1836-1846.
  19. Francque SM, et al. Non-alcoholic fatty liver disease: a patient guideline. JHEP Rep. 2021;3(5):100322.
  20. Denova-Gutiérrez E, et al. Validity of a food frequency questionnaire to assess food intake in Mexican adolescent and adult population. Salud Publica Mex. 2016;58(6):617-628.
  21. Denova-Gutiérrez E, et al. Relative validity of a food frequency questionnaire to identify dietary patterns in an adult Mexican population. Salud Publica Mex. 2016;58(6):608-616.
  22. Lang RM, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(3):233-270.
  23. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Lawrence Erlbaum Associates; Hillsdale, NJ; 1988.
  24. Shapiro SS, Wilk MB. An analysis of variance test for normality: complete samples. Biometrika. 1965;52(3-4):591-611.
  25. Benjamini Y, Hochberg Y. Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. J R Stat Soc Series B Stat Methodol. 1995;57(1):289-300.
  26. Greenland S, Pearce N. Statistical foundations for model-based adjustments. Annu Rev Public Health. 2015;36:89-108.
  27. Targher G, et al. Increased prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease. Diabet Med. 2006;23(4):403-409.
  28. Lonardo A, et al. Hypertension, diabetes, atherosclerosis and NASH: Cause or consequence J Hepatol. 2018;68(2):335-352.
  29. Willett W. Nutritional epidemiology. 3rd ed. Oxford University Press; New York; 2013.
  30. Thompson FE, Subar AF. Dietary assessment methodology. In: Coulston AM, Boushey CJ, Ferruzzi MG, Delahanty LM, editors. Nutrition in the prevention and treatment of disease. 4th ed. Academic Press; London; 2017:5-48.
  31. Cavicchia PP, et al. A new dietary inflammatory index predicts interval changes in serum high-sensitivity C-reactive protein. J Nutr. 2009;139(12):2365-2372.
  32. Freedman LS, et al. Pooled results from 5 validation studies of dietary self-report instruments using recovery biomarkers for energy and protein intake. Am J Epidemiol. 2014;180(2):172-188.
  33. Pearson TA, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;107(3):499-511.
  34. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. J Hepatol. 2024;81(3):492-542.
  35. Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11).
  36. Ruiz-Canela M, Bes-Rastrollo M, Martínez-González MA. The role of dietary inflammatory index in cardiovascular disease, metabolic syndrome and mortality. Curr Cardiol Rep. 2016;18(7):60.
  37. Targher G, Day CP, Bonora E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2010;363(14):1341-1350.
  38. Calder PC, et al. Dietary factors and low-grade inflammation in relation to overweight and obesity. Br J Nutr. 2011;106(Suppl 3).
  39. Estruch R, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. 2018;378(25).

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מדד הדלקתי תזונתיסטאוזיס של הכבדאולטרסאונד של העורקים הקרוטידייםהערכה אקוקרדיוגרפיתסממנים ביולוגיים לדלקתיחס טריגליצרידים ל-HDLמדד אתרוגני

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.