ברחם מודל טלה עוברי של חסימת זרימה מיטרלית ליצירת פיזיולוגיה דמוית תסמונת לב שמאל היפופלסטית

סיכום

פרוטוקול זה מתאר מודל טלה ברחם של חסימת זרימה מיטרלית באמצעות הגבלה מבוססת בלון של זרם העלייה השמאלית ליצירת פיזיולוגיה היפופלסטית דמוית תסמונת לב שמאל, עם ניטור המודינמי רציף וטכניקות השתלת בלון פרוזדורים שמאלי מעודן.

תקציר

תסמונת לב שמאל היפופלסטית (HLHS) היא מום לב מולד חמור המאופיין בהתפתחות לקויה של החדר השמאלי (LV), מסתם המיטרלי, מסתם האאורטה ואאורטה עולה. בהתבסס על תיאוריית "אין זרימה, אין גידול", פרוטוקול זה מתאר מודל כבשים עובריים שניתן לשחזור שמגביל את זרימת המיטרל כדי לפגוע בצמיחת LV ברחם. בכ-120 ימים להריון, מתבצעת לפרוטומיה והיסטרוטומיה של האם ואחריהן כריתת תורקוטומיה שמאלית עוברית. קטטר בלון מוכנס לעלייה השמאלית (LA), השמאלי מנופח בניתוח, ואז מנופח החל מיום 3 לאחר הניתוח כדי להגביל את הזרימה המיטרלית עד לזרימה המקדימה באאורטה העולה יורדת או מבוטלת באופן משמעותי, כפי שאומת על ידי גלאי זרימה לאחר החלמה אימהית. שינויים המודינמיים מנוטרים באופן רציף באמצעות לחץ עורקי עורק עובר וגלאי זרימה אאורטית עולה. העוברים נשמרים עד שלושה שבועות ועוברים נתיחה. השלבים הקריטיים כוללים מיקום אטראומטי והאבטחה של גלאי זרימת האאורטה ובלון LA בעובר השביר, וכן מניעה מדוקדקת של אובדן נוזל מי שפיר לפני ואחרי סגירת הרחם. מודל זה מספק פלטפורמה לחקר מנגנוני HLHS, אימות סמנים ביולוגיים בהדמיה, הערכת התערבויות טיפוליות טרום-לידיות או פרינטליות, והכוונת פיתוח אסטרטגיות מניעה.

מבוא

תסמונת לב שמאל היפופלסטית (HLHS) היא צורה חמורה של מחלת לב מולדת, המתאפיינת בהתפתחות לקויה של מבני הלב השמאלי והאאורטה¹. מכיוון שהחדר השמאלי הקטן (LV) אינו יכול לתמוך בפרפוזיה מערכתית, זרימת הדם תלויה בחדר הימני, מה שמוביל לפיזיולוגיה של חדר יחיד. כתוצאה מכך, HLHS בדרך כלל דורש סדרת ניתוחי לב פתוח בשלבים.

האטיולוגיה של HLHS היא רב-גורמית, כאשר גם גורמים גנטיים ^2,3 וגם שינויים בזרימת דם מכנית^עוברית 3,4,5,6,7,8 מוכרים כתורמים מרכזיים להתפתחות המחלה. לאחרונה, התערבויות עובריות שמטרתן לשנות את זרימת הדם לקידום גדילה של LV זכו לתשומת לב גוברת ^9,10, מה שמדגיש צורך קריטי במודלים של HLHS לבעלי חיים גדולים לשיפור ההבנה המכניסטית ותמיכה בפיתוח אסטרטגיות טיפוליות.

כבשים עובריים משמשות לעיתים קרובות למידול מחלות לב מולדות בבני אדם, משום שהן סובלות כלים כרוניים ופרוצדורות ניתוחיות ובגודל הגוף שלהן בלידה דומה לזה של תינוקות¹¹. למרות שמודלים של חזירים נמצאים בשימוש נרחב במחקר קרדיווסקולרי ודומים יותר ללב האדם בהיבטים גנטיים ואנטומיים מסוימים, הם קשים לניהול כאשר נדרשים כבלים חוץ-גופניים, שכן הם עלולים למשוך או להסתבך בקווים חיצוניים. לכן, במחקרים הדורשים כבלי חשמל חיצוניים כרוניים ו/או קטטרים לניטור לחץ, כבשים או בקר מועדפים לעיתים קרובות. מעלים אלו בדרך כלל רגועים יותר מחזירים וניתן לנהל אותם בקלות רבה יותר בסביבות מוגבלות.

נכון להיום, ניסיונות בעלי חיים גדולים לשחזר את הפנוטיפ של HLHS משמשים בעיקר במודלים של טלאים עובריים ברחם. לבבות כבשים דומים מאוד ללבבות אנושיים, עם תצורה של ארבעה חדרים, מבני שסתם על-וונטריקולרי וחצי-ירחי, ודפוסי עורקים כליליים דומים. מודל הכבש העוברי הראשון של HLHS דווח על ידי פישמן ואח^' בשנות ה-70, עם מודלים נוספים שפותחו יותר מארבעה עשורים לאחר מכן. מספר גישות שימשו לגרימת חסימת זרימה מיטרלית וליצירת היפופלזיה של LV בכבשים עובריים ^7,8,13, כולל ברחם. סתימה של הפורמן האובאלי העוברי באמצעות סטנט⁷, סתימת זרימת LV באמצעות סלילי פלטינה הממוקמים מעל שסתום המיטרלי⁸, והחדרה וניפוח של קטטר בלון בתוך העלייה השמאלית (LA) לחסימת הזרימה המיטרלית¹³. עם זאת, שיעורי ההישרדות (עד נקודת סיום מוגדרת לאחר הניתוח) נשארים נמוכים יחסית, ונעים בין 42%^8.13 ל-58%⁷, מה שמדגיש את הצורך בגישות בטוחות ופחות פולשניות.

המודל המתואר כאן עושה שימוש בנפח בלון העלייה השמאלית כדי לחסום את זרימת המיטרל ומייצג גישה ניסויית מבטיחה ליצירת פיזיולוגיה דמוית HLHS ולהתערבויות בדיקה שמטרתן להפוך את פריקת ה-LV. עם זאת, כמו במודלים אחרים של טלאים עובריים, שיעורי הישרדות נמוכים יחסית נותרו מגבלה משמעותית. לכן, יש צורך בשיפור כירורגי נוסף לכיוון טכניקות פחות פולשניות. מחקר זה מתאר מתודולוגיות לשיפור הבטיחות וההיתכנות של השתלת בלון LA בטלאים עובריים כרוניים. הדגש העיקרי הוא על היתכנות ובטיחות ניתוחים; למרות שנתוני התוצאה לטווח הארוך מוגבלים, מודל זה עשוי להיות שימושי לחקירת מנגנונים של פגיעה בהתפתחות LV ולפיתוח אסטרטגיות טיפוליות.

פרוטוקול

פרוטוקול ניסויי זה אושר על ידי ועדת הטיפול והשימוש בבעלי חיים מוסדית של מכון המחקר אביגייל וקסנר בבית החולים לילדים ניישנוויד (AR24-00184). כל ההליכים פעלו לפי ההנחיות שבמדריך המכון הלאומי לבריאות לטיפול ושימוש בבעלי חיים במעבדה. מחקר זה עמד בהנחיות ARRIVE (מחקר בעלי חיים: דיווח על In Vivo. ניסויים). כבשים בהריון מדורסט (65–79 ק"ג, 117–120 ימי הריון) הוחזקו בסביבה ייחודית ללא פתוגנים עם גישה חופשית למזון ומים לפחות שבוע לפני הניתוח. הציוד ששימש במחקר זה מופיע בטבלת החומרים.

קריטריונים לנקודת קצה הומנית:

סיבוכים בתחזוקת הקו.

הקטטרים וכבל הזרימה המוכנסים לעובר מופרזים דרך רחם וצד הכבשה ומאובטחים מחוץ לגוף. הקווים החיצוניים הללו עלולים להיחסם עקב קרישה או עיוות, או להזיז אותם על ידי תנועת בעלי חיים. הסיבוכים שנגרמו עשויים לכלול זיהום או דימום חמור. סימנים לסיבוכים כוללים חוסר חזרת דם במהלך הדגימה, טעויות ניטור מתמשכות, חוסר יכולת להזריק דרך הקו, ניתוק קו ודימום חמור. הקווים החסומים עשויים להישאר במקומם אם אין סימני זיהום או דימום. במקרים של דימום בלתי נשלט לאחר הסרת הקו, או סימנים ברורים לזיהום הקשור לקו חסום, הכבשה והעוברים יושמדו.

לידה מוקדמת.

לידה מוקדמת יכולה להתרחש בכל שלב של ההריון וסביר יותר לאחר התערבות לבבית עוברית. סימנים מוקדמים כוללים נפיחות בפות הפות והרפיה. הופעת שק השפיר מצביעה על לידה קרובה, שבדרך כלל מתרחשת בתוך 30 דקות לאחר הקרע. אם נצפו סימני לידה מוקדמת, הכבשה והעוברים יושמדו כדי לסיים את הניסוי ולהמשיך לנקרופסיה.

מוות עוברי.

מוות עוברי יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, במיוחד לאחר התערבות לבבית עוברית. למרות שמוות עוברי מוביל לעיתים קרובות ללידה מוקדמת, הוא עלול גם לגרום לזיהום מערכתי בכבשה. אם הכבשה מראה סימנים ברורים להתקדמות הלידה או אם נקבע שהעובר אינו בעל חיים, יבוצע הליך סופי, והכבשה והעוברים יושמדו.

הפלה עם דיסטוקיה לאחר מוות עוברי.

אם עובר אחד מת בעוד תאום שותף שורד, החזקת העובר המת עלולה להעלות את הסיכון להפלה עם או בלי דיסטוציה. זה עשוי להתבטא בשינויים בסימנים חיוניים או בתסכול בכבשה. אם מתרחשת דיסטוציה, הכבשה והעוברים יוחסמו כדי לסיים את הניסוי ולהמשיך לנקרופסיה.

דימום אימהי מסיבי.

כבשה בהריון עלולה לחוות דימום כסיבוך של חתך ברחם או בבטן. הסימנים כוללים דימום נרתיקי, עייפות וחריגות מתמשכות בסימנים החיוניים. דימום חמור עלול לגרום להיווצרות המטומה או להלם. אם איבוד דם מונע שמירה על לחץ עורקי ממוצע פיזיולוגי, או אם טכיקרדיה נמשכת למרות התערבות, ונצפים סימני קריסה קרדיווסקולרית מתקרבת, תתבצע המתת חסד (המתת חסד).

נזק או נדידה של בלונים.

נזק או הזזת בלונים עלולים לגרום לחסימה לא יעילה של זרימת ה-LV. דפלציה פשוטה של בלון עקב נזק עשויה שלא להניב סימנים קליניים אם ההמודינמיקה העוברית נשארת יציבה. אם מתרחש התנתקות בתצורת ה-LA הפנימית, עלולות להיגרם דימום תוך-חזה ומוות עוברי. במקרים של דימום משמעותי שמוביל למוות עוברי, הכבשה והעוברים יומתו.

התפרקות באתר הניתוח ו/או זיהום פצע.

התנתקות באתר הניתוח מתרחשת בדרך כלל 5–8 ימים לאחר הניתוח ועלולה להופיע בזיהום, נמק רקמתי או פריצת איברים פנימיים. זיהומים בפצע עשויים להתרחש תוך מספר שבועות לאחר הניתוח. אם ההתערבות אפשרית, יינתן טיפול; אם המצב הופך למסכן חיים, יישקל המתת חסד.

1. הכנת בעלי חיים

1. אספו דם מוריד הצוואר של הכבשה כדי לאשר שליליות קדחת Q עם ההגעה.
2. להרגיל את הכבשה לעמוד לצורך ניטור רציף לאחר הניתוח.
3. העריכו את הכבשים על ידי צוות הווטרינר שבוע לפני הניתוח. חיות צומות ובריאות ללילה לפני ההרדמה.
4. ניתן לתת דיאזפאם (0.5 מ"ג/ק"ג) וקטמין (4 מ"ג/ק"ג) דרך הווריד היורדי הפנימי להרדמה.
5. הטבעו את הכבשה עם צינור אנדוטרכיאלי חד-לורני בקוטר 8–9 מ"מ והתחלו הרדמה עם איזופלורן (1%–5%). לשמור על הרדמה עם איזופלוראן (1%–5% בחמצן) או עירוי פרופופול רציף (החל מ-30 מ"ג/ק"ג/שעה; טווח: 20–45 מ"ג/ק"ג/שעה).
6. הכנס צינור אורוגסטרי כדי לשחרר את הקיבה והרומן.
7. הכנס קטטר ורידי חד-לומן (16–18G) לווריד הראשי או היורדי למתן נוזלים, עירוי פרופופול ומתן תרופות לפי הצורך.
8. הניחו קו עורקי (22–24G) בעורק האוזן, הירך או הרדיאלי לצורך ניטור רציף של לחץ דם ודגימת דם.
9. לגלח את כל אזור הבטן, עד לאזור הגב והמפשעה. הכינו את אתר הניתוח באמצעות כלורקסידין, פובידון-יוד או אלכוהול.
10. העבר את הכבשים לחדר הניתוחים. הניחו את החיה על השכיבה על שולחן ניתוח והניחו מכשיר חימום מתחת לכבשה כדי למנוע היפותרמיה. אבטח את כל הגפיים.
11. הפעילו מוניטורים לא פולשניים, כולל מד לחץ דם על הגפה הקדמית הימנית, מד דופק על האוזן או הלשון, ואלקטרוקרדיוגרפיה מובילה למעקב אחרי לחץ דם אם, רוויית חמצן וקצב לב.
12. ניתן צפאזולין (50 מ"ג/ק"ג) למניעת אנטיביוטיקה לפני החתך. חזור על זה כל 4 שעות במהלך ההליך לפי הצורך.

2. לפרוטומיה והיסטרוטומיה של הכבשה והחזה של העובר

1. בצע לפרוטומיה בקו האמצע כדי לחשוף את הרחם. למשש את הרחם ולספור את מספר העוברים.
2. הוציא בעדינות את הרחם החוצה. בחרו אתר היסטרוטומיה בגודל של כ-10–15 ס"מ, בהתאם לגודל העובר.
3. הניחו תפר תיק (תפר קלוע נספג אחד) לפני ביצוע ההיסטרוטומיה לשליטה בדליפת נוזל מי השפיר. פתח את דופן הרחם שכבה אחר שכבה באמצעות אלקטרוקוטריה.
4. הניחו ארבעה מהדקי באבקוק לאורך החתך ברחם כדי לאבטח את כל השכבות ולמנוע אובדן נוזל מי שפיר. ודא שהממברנה הפנימית ביותר (השכבה הפנימית ביותר) כלולה.
5. הנח תפר רציף לאורך קצה החתך באמצעות משי 2-0 כדי לשמור על מיקום קרום השפיר לדופן הרחם.
6. הוציא בעדינות את ראש העובר החוצה וקבע את תפר הכיס הרחם עם המוסטט (איור 1A). כסו את פני העובר בכיסוי פלסטיק מותאם אישית עם פתח לגשוש אקו לב תוך-לבבי (ICE) לשמירת הלחות.
7. ייצוב את ראש העובר באמצעות גזה לשמירה על מצב שכיבה.
8. הכנס גלאי ICE לוושט העוברי דרך הפה וביצוע אקו-לב דרך הוושט (TEE) (איור 1A).
9. קבל מדידות אקו לב בסיסיות.
   הערה: הערכת אקו לב בסיסית כוללת הערכה איכותנית של אנטומיית הלב והתכווצות החדר הגבוהה, וכן מדידות כמותיות של גודל תא החדר ותפקוד הסיסטולי כאשר איכות התמונה מספקת.
10. הזרקו תרופה תוך-שרירית המכילה משכך כאבים, אנטיכולינרגי וסוכן חוסם נוירומוסקולרי (פנטניל 20 מיקרוגרם/ק"ג, אטרופין 20 מיקרוגרם/ק"ג, ווקורוניום 20 מיקרוגרם/ק"ג) לירך העוברית כדי להפחית תנועה במהלך הניתוח.
11. בצע חתך בצוואר וחשוף את הווריד היוגולרי והעורק הקרוטידי.
12. הכנס קטטר מלא נוזל לעורק התרדמה לניטור לחץ עורקי ועוד אחד לווריד היוגולרי לניטור לחץ ורידי מרכזי (איור 1B).
    הערה: לקשור את קצות הכלי הדיסטלי ולסגור את הקטטרים עם שני תפרי משי 2-0.
13. סגור את חתך הצוואר באמצעות תפרי משי של 2-0 תוך כדי הוצאת הקטטרים החוצה.
14. יישר את שני קווי הלחץ עם קו לחץ מי שפיר נוסף וקבע אותם לאורך צוואר העובר באמצעות תפרי משי של 3-0.
15. חשפו את הגוף העליון של העובר על ידי שחרור תפר הכיס הרחם. הניחו תפרים קבועים בצד הזקפואיד והגב כדי למקם את המקום.
16. אבטח את ראש העובר והגפיים הקדמיות באמצעות גזה כדי למקם את העובר במצב דקוביטוס צידי ימין.
17. בצע תורקוטומיה עוברית במרחב הבין-צלעי הרביעי ופתח את כלוב הצלעות באמצעות מפזר צלעות.
18. פתח את הפריקרדיום ותלווה אותו עם תפרי משי 4-0 כדי לחשוף את העלייה השמאלית (LA) והעורק הריאתי (PA).
19. נתח את העורק הריאתי ואת האאורטה העולה והקיף כל אחד בלולאות כלי דם.
20. העבר את כבל גלאי זרימה בקוטר 6 מ"מ דרך המרחב הבין-צלעי השני וממקם אותו סביב האאורטה העולה.
21. ודאו איכות אות מספקת על ידי חיבור הגלאי ליחידת מדידת הזרימה.

3. שיטת השתלת בלון 1: בתוך העלייה השמאלית (LA) (עוברים מבוגרים מ-GA110)

1. מהדק את האטריום השמאלי (LA) מעט מעל החריץ האתריוונטריקולרי באמצעות מהדק כלי קטן בזווית (איור 2A).
2. הניחו תפר תיק (תפר פוליפרופילן 6-0) על התוספת של LA ואבטחו אותה עם חוסם עורקים.
3. חתך את קיר ה-LA בתוך תפר הארנק באמצעות מספריים דקים. וודא שהפתח מספיק להחדרת בלון.
4. הכנס את קטטר הבלון המותאם אישית ל-LA. אבטח את הקטטר באמצעות תפר שרשרת הכיס שהונח קודם לכן וחיזק את הקיבוע עם שני תפרי משי נוספים בקוטר 4-0 (איור 2B).
   הערה: קוטר הבלון הוא כ-1.5 ס"מ ב-5 מ"ל ו-2.7 ס"מ ב-10 מ"ל של 30% גליצרין. למרות שהבלון נבדק כדי לסבול נפיחה עד 17 מ"ל, כ-10 מ"ל שימש כגבול עליון מעשי לנפוח בחיים כי נפחים גדולים יותר עלולים להעיד על מיקום לקוי או דליפה ועלול להגדיל את הסיכון לדחיסה מופרזת או פגיעה ברקמות.
5. בצע אקו לב טרנסופגיאלי (TEE) לאישור מיקום נכון של הבלון. וודא שהבלון שוכב במישור המיטרלי ואינו נשאר בתוך השלוחה. לנפח זמנית את הבלון כדי לאשר חסימה פונקציונלית על ידי הפחתת הזרימה המיטרלית ב-TEE והפחתה או היעלמות של זרימת האאורטה העולים הקדמית על גשושית הזרימה, ואז לרוקן אותו.
6. סגור את כלוב הצלעות ברפיון עם שלושה תפרי משי 2-0. הימנע מדחיסת קטטר הבלון.
7. להוציא את קטטר הבלון מחלל החזה לאותו מישור תת-עורי כמו כבל גלאי הזרימה ולנתב את שניהם לעור הגב.
8. אבטח את שני הכבלים לעור הגבי לפחות בשתי נקודות באמצעות תפרי משי 2-0 (לעגן את העור, לקשור כבל אחד, לקשור את הכבל השני, ולעגן מחדש את העור).

4. שיטת השתלת בלון 2: מחוץ לעלייה השמאלית (LA) (עוברים צעירים מ-GA110)

1. שחררו את ההתנגדות הפריקרדיאלית סביב ה-LA והערכו את הקשר בין הפריקרדיום לדופן ה-LA (איור 3).
2. הנח שני תפרי פוליפרופילן 6-0 על קטטר הבלון (אחד בקצה ואחד בבסיס). עגן את התפרים הללו לפריקרדיום במיקומים המתאימים.
   הערה: מקם את הבלון בצד העליון של ה-LA כאשר הפריקרדיום סגור.
3. סגור את הפריקרדיום ברפיון באמצעות תפרי משי 2-0.
4. כוונן את מיקום הבלון בהנחיית TEE כדי להשיג דחיסת LA מספקת. ודאו שהבלון המנופח דוחס את ה-LA מהצד הזנבי ולא מהחלק האחורי. לנפח זמנית את הבלון כדי לאשר את ההשפעה ההמודינמית, ואז לנקז אותו.
   הערה: דחיסה מספקת מוגדרת באופן איכותני כהפחתה נראית לעין של גודל ה-LA וזרימת המיטרלית ב-TEE ללא דחיסה של מבנים סמוכים, ופונקציונלית כהפחתה או היעלמות של זרימת האאורטה העולים הקדמית על גשוש הזרימה.
5. סגור את כלוב הצלעות ברפיון עם שלושה תפרי משי 2-0. הימנע מדחיסת קטטר הבלון.
6. להוציא את קטטר הבלון מחלל החזה לאותו מישור תת-עורי כמו כבל גלאי הזרימה ולנתב את שניהם לעור הגב.
7. אבטח את שני הכבלים לעור הגבי לפחות בשתי נקודות באמצעות תפרי משי 2-0 (לעגן את העור, לקשור כבל אחד, לקשור את הכבל השני, ולעגן מחדש את העור).

5. סגירת היסטרוטומיה ולפרוטומיה עם הרחבת כבלים וקטטרים

1. החזיר את העובר בעדינות לרחם. שמרו על כמה שיותר מי שפיר וכמה שיותר שליה.
2. הסר את תפר הארנק ואת תפר המשי 2-0. הסר את כל התפרים שנותרו מהחתך ברחם.
3. סגרי את הרחם באמצעות תפרים קלועים נספגים בשלוש שכבות רצופות: מזרן אופקי, תפר על הקצה העליון, ותפר מכסה רציף.
   הערה: החוצה את שלושת קווי הלחץ, כבל גלאי הזרימה, וקטטר הבלון בין שכבות התפר (איור 4).
4. הזרקו אנטיביוטיקה (אמפיצילין 500–1000 מ"ג וציפרופאלוקצין 2 מ"ג) לשק השפיר באמצעות קטטר הלחץ של מי השפיר כדי להפחית את הסיכון לזיהום תוך-שפיר לאחר היסטרוטומיה, תורקוטומיה עוברית וההרחבה כרונית של קטטר/כבלים.
5. החזרי את הרחם לחלל הבטן.
6. מניחים תפר בכיס ברצועת הבטן 2–3 ס"מ מימין ללינאאה אלבה והעבירו את הכבלים דרך הפתח.
7. כוונן את אורך הכבל בתוך הבטן וקבע את תפר הארנק בפאציה. לאפשר ניידות קלה של הכבלים; אל תדק יותר מדי.
8. הכניסו מכשיר מנהור מותאם אישית לרקמה התת-עורית של הצלע הימני של הכבשה והתקדמו לכיוון אזור הגב לכ-50–60 ס"מ.
9. זהה את אתר היציאה. בצע חתך עור קטן בקצה הדיסטלי של מכשיר החפירה והסר את הליבה הפנימית.
10. העבירו שני צינורות PVC נוספים דרך מכשיר החפירה. חבר את שלושת קווי הלחץ ואת קטטר הבלון לצינור PVC יחיד, ואז משוך אותם דרך המנהרה.
11. חבר את כבל גלאי הזרימה לצינור ה-PVC השני והוציא אותו החוצה דרך המנהרה.
12. הסר את מכשיר המנהרה מהאגף.
13. סגרו את הלפרוטומיה בשלוש שכבות: פאציה, רקמה תת-עורית ועור באמצעות תפרים מתאימים.
14. סגור חלקית את אתר יציאת הכבל באמצעות תפר 3-0 פוליגלקטין 910.
15. אבטח שקית אחסון לצד ימין של הכבשה עם אפס תפרים פוליאסטר קלועים. מקם את השקית 2–3 ס"מ גב לאתר יציאת הכבל כדי למזער חיכוך. משך הניתוח הכולל הוא בדרך כלל 4–4.5 שעות מהחתך בעור ועד הסגירה.

6. התאוששות

1. הפסק את ההרדמה והסר את צינור האורגסטריה. להוציא את הכבשה לאחר אישור הנשימה הספונטנית.
   הערה: אקסטובציה מתרחשת בדרך כלל לאחר סימני עוררות, כולל תנועת צוואר, מצמוץ, טון לסת ולעיסה.
2. הסר את קו העורקים מהכבשה.
3. העבר את הכבשה לאזור התאוששות מבודד. סייעו לבעל החיים להיכנס לשכיבה בסטרנל עד שיוכל לעמוד וללכת בעצמו.
4. ניתן לתת בופרנורפין תוך-שריר (0.015–0.05 מ"ג/ק"ג) כל 8–12 שעות להקלה על כאבים לאחר הניתוח. נתנו מלוקסיקום (0.3–1 מ"ג/ק"ג) לפי הצורך, בהתאם להנחיה וטרינרית.
5. עקבו מקרוב אחרי הכבשה בכלוב בודד במשך שלושת הימים הראשונים במהלך תקופת ההחלמה החריפה.

7. דיור כרוני והערכה

1. הכבשה תאחסן בעמוד מותאם אישית שתוכנן לאפשר ניטור המודינמי רציף תוך הפחתת עומס.
2. חבר את הקטטרים החיצוניים למערכות ניטור. למדוד באופן רציף לחץ אאורטה עוברי, לחץ ורידי מרכזי, לחץ נוזל מי שפיר וזרימת האאורטה.
3. קבל דגימות גזי דם עוברי מהקטטר העורקי כאשר נצפים ערכים המודינמיים חריגים.
4. התחל את התנפחות הבלון בערך ביום השלישי לאחר הניתוח באמצעות גליצרין סטרילי 30%. הגדל את נפח הבלון ב-1 מ"ל ליום. לאחר כל עלייה של 0.5 מ"ל, יש לעקוב אחרי תגובת ההמודינמית של העובר לפחות 5–10 דקות כדי להבטיח יציבות, כולל היעדר ברדיקרדיה או לחץ עורקי ממוצע מתחת ל-30 מ"מ כספית. המשך את הנפיחה עד שזרימת האאורטה העולית הקדמונית יורדת לאפס.
5. אם לא מושגת זרימה מוקדמת אפס על ידי 10 מ"ל של התנפחות בלון, יש חשד לדליפה או מיקום שגוי של הבלון, במקום המשך התנפחות לכיוון קיבולת הבלון המקסימלית שנבדקה על הספסל. פנו את הבלון והעריך דליפה או הזזה באמצעות בדיקת קטטר או הדמיית אולטרסאונד.

8. נקרופסיה

1. נתק את קטטרי הניטור וכבל הזרימה ושמור אותם בכיס החיצוני.
2. להרדים ולאינטובציה את הכבשה. לשמור על הרדמה ולהחדיר צינור אורוגסטרי וקטטרים וסקולריים בהתאם לאותו פרוטוקול כמו הניתוח הראשוני.
3. העבר את הכבשה לחדר הניתוחים. הנח את החיה על הגב על שולחן ניתוח והניח מכשיר חימום מתחת לכבשה. אבטח את כל הגפיים.
4. הפעילו מוניטורים לא פולשניים כפי שתואר בהליך הראשוני.
5. חבר מחדש את קטטרי הלחץ וגלאי הזרימה למערכת הניטור.
6. פתחו מחדש את הלפרוטומיה והחתך ברחם הקודמים. להוציא את העובר הניסיוני החוצה.
7. ייצוב את ראש העובר באמצעות גזה לשמירה על מצב שכיבה.
8. הכנס גלאי אקו לב תוך-לבבי (ICE) לוושט העוברי דרך הפה וביצוע אקו לב דרך הוושט (TEE).
9. לצלם תמונות מיקום בלון ולאסוף נתוני אקו לב, זרימה ולחץ. תנקן את הבלון ותחזור על המדידות.
10. תנו הפארין (10,000 U) לעובר. לחבר את חבל הטבור ולהזריק כלוריד אשלגן רווי לווריד הטבור כדי לעצור את הלב בדיאסטולה.
11. הסר את העובר הניסיוני. פתח מחדש את חלל החזה והעריך את מיקום הבלון, הנדידה והראיות לזיהום.
12. כריתת הלב, מדידת משקל הלב ואיסוף דגימות רקמת שריר הלב.
13. חזור על שלבים 8.6–8.12. עבור עובר הבקרה.
14. הורד את הכבשה באמצעות נתרן פנטוברביטל בזמן הרדמה.

תוצאות

תוצאות ניתוחיות

בסך הכול שלוש כבשים נושאות תאומים עברו לפרוטומיה והיסטרוטומיה. שלושה עוברים (אחד מכל כבשה) עברו השתלת בלון, בעוד התאומים המשותפים שימשו כבקרה. הפרוצדורות בוצעו בגיל הריון של 119 ± 1.4 ימים, עם משקל גוף של האם 73 ±-4.2 ק"ג.

שלושת העוברים הניסיוניים שרדו לפחות שבוע ללא סיבוכים ניתוחיים במהלך ההליך או שלב ההחלמה החריף. לא זוהו חריגות לבביות קיימות באקו לב בסיסי באף עובר. נפיחת הבלונים החלה בערך ביום השל...

דיון

מודל טלה עוברי של חסימת זרימה מיטרלית באמצעות בלון שהוכנס לאטריום השמאלי (LA) תואר בעבר¹³; עם זאת, מגבלה מרכזית הייתה משך ההגבלה הקצר של זרימת הזרימה המיטרלית. הוצע כי תקופות ארוכות יותר של זרימה מוגבלת בחדר שמאל (LV) יגרמו לשינויים בולטים יותר בדומה ל-HLHS ^8,13. לכן, יש צורך בהשתלת בלון LA בגילאי הריון מוקדמים יותר. עם זאת, לעוברים צעירים יש רקמות עדינות יותר וגודל גוף קטן משמעותית (כ-2....

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
תפר 0 Ti-Cron	Covidien	88863374-62	לקבע את השקית לצד ימין של הכבשה
תפר פוליסורב 1	Covidien	CL-932	תפר בחוט הארנק על הרחם וסגירת הרחם
קטטר תוך-ורידי 16G	BD	382259	למתן נוזלים ותרופות
משי יד קבוע 2-0 (ללא מחט)	אתיקון	A185H	לקשירת כלי דם ולקיבוע קטטרי הלחץ בכלי הדם של העובר
תפר משי 2-0	DemeTECH	SK262026B0P	לתקן את הקטטרים והכבלים בעור העובר ולסגור את כלוב הצלעות והעור
קטטר תוך-כלי דם 22G	BD	381423	למדידת לחץ דם עורקי
תפר משי 3-0	אתיקון	K832H	לתקן את הקטטרים והכבלים בעור העובר
3-0 ויקריל פלוס	אתיקון	VCP944H	סגירת הכבשה בלפרוטומיה
תפר משי 4-0	Covidien	GS-64-M	לתפרי השהייה על הפריקרדיום של העובר
גלאי זרימה בקוטר 6 מ"מ	Transonic System Inc. (ADInstruments)	6PSS	למדידת זרימת דם
תפר פרולין 6-0	אתיקון	8805H	תפר הארנק על העלייה השמאלית של העובר
תפר פרולין 7-0	אתיקון	8702H	תפר בחוט תיק על העלייה השמאלית של העובר ולמניעת דימום מרקמות העובר
70% איזופטופיל אלכוהול	וטרינר אספן	11795782	תמיסת ניקוי מקומי
קטטר אולטרסאונד אקוסון אקונב	ג'ונסון & ג'ונסון	IPX8	אקו לב תוך-לבבי לביצוע אקו-לב עוברי דרך הוושט
אמפיצילין	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	מניעת אנטיביוטיקה
אטרופין	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	כדי למנוע ברדיקרדיה עוברית
מלקחי רקמת באבקוק	ציוד רפואי של NIFTY	1100-FCP-03	להחזיק את דופן הרחם
קטטר בלון	עבודת יד		לחסום את זרימת הדם אל החדר השמאלי של העובר
מחט מילוי קהה 18G	מדליין	SYR110021Z	לחבר צינור V8 PVC לקטטר עירוי או למחברי זכר-זכר
מחט קהה 25G	SAI Infusion Technologies	B25-50	לחבר צינור PVC גילסון לקטטר עירוי או למחברים גבריים-גבריים
שרוול לחץ דם	רויאל פיליפס	989803000000	ניטור לחץ דם לא פולשני
בופרנורפין	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	שליטה בכאב לאחר הניתוח: ריכוז 0.3 מ"ג/מ"ל, מינון 0.03 מ"ג/ק"ג
עיפרון צריבה	מדליין	ESRK3002L	לחיתוך וניתוק באמצעות אלקטרוקוטריה
צפאזולין	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	מניעת אנטיביוטיקה
מתאמי אתר הזרקת Centurion Heplock	מדליין	HL50LT100	כדי לסגור את קווי הלחץ ולהזרקה או לקיחת דם
כלוראפרפ	BD	930825	חומר חיטוי טופיקלי
ציפרופלוקסצין	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	מניעת אנטיביוטיקה
מהדק כלי הבולדוג של קולי	NAZMED SMS SDN BHD	SMS-05-7237	להדק את העלייה השמאלית של העובר
סימולטור ובודק מתמר DELTA-CAL	תוספות	MLA6595	סימולטר/בודק מתמר לחץ
לוחמי א.ק.ג	3M	2570	ניטור א.ק.ג
צינור אנדוטרכיאלי, גודל 8-9	Covidien	86452, 86114, או 86454	כדי לאבטח את דרכי האוויר
יחידת מדידת זרימה	Transonic System Inc. (ADInstruments)	TS420	למדידת זרימת דם
משאבת גילסון	גילסון. בע"מ	F155006	להזרקה מדויקת ורציפה של כמות קטנה של נוזל לעוברים
הפארין	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	נוגד קרישה: 1,000 יחידות USP למ"ל
איזופלוראן	Baxter Healthcare Corporation	בית מרקחת	הרדמה: מינון 1-5%
כיסוי לפרוטומיה עם שקיות	מדליין	AAMI PB70	וילון סטרילי
מתאם M/M	מדליין	DYNJADAPMM	מתאם גברי-זכר לקטטרים ללחץ
צינור אורוגסטרי	Jorgensen Lab, Inc.	J0348R	לדקומפרסיה בקיבה וברומן
מהדק צינור חסם מפלסטיק (המוסטט)	קרדינל הלת'	X0029XO5ET	למהדק צינור של קטטרי הלחץ וקטטר הבלון
כלוריד אשלגן	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	לעצור את לב העובר בדיאסטולה
מערכת PowerLab (ממשק מכשירים, מגבר גשר מרובע)	תוספות	FE224, PLCF1/4	רישום הלחצים, זרימת הדם, קצב הלב
ערכת כיסוי גשושית	מדליין	DYNJE5930	כיסוי סטרילי של הגשושית האקו-לבית
פרופופול	פרסניוס קבי	בית מרקחת	הרדמה: ריכוז 10 מ"ג/מ"ל, מינון 20-45 מ"ג/ק"ג/שעה
קליפ לינגואלי של מד חמצן פולס	נלקור	PO736	לצורך ניטור פולס אוקסמטריה
צינורות PVC למשאבת גילסון (כתום/ירוק)	גילסון. בע"מ	F117933	לצינורות משאבת גילסון
מפזר צלעות לתינוק חדש	הרפובליקה הכירורגית	550-020-030	לכריתת תורקוטומיה עוברית
להב סכין #10	ברד-פארקר	371610	לחתכי עור של הכבשה
נתרן פנטוברביטל	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	להמתת חסד לכבשה
מכשיר חפירה (צינור מתכתי עגול)	אברבילט	לא זמין	כדי להוציא את הכבלים והקטטרים לצד הכבשה
סרט טבור	מקסון	894782	לקשור את חבל הטבור בנתיחה
צינור PVC V8 (צינור מיקרו-רפואי)	Scientific Commodities, Inc.	BB31785-V/8	קטטר מלא נוזל לניטור לחץ העובר
וקורוניום	הוספירה פארמה-ארים	בית מרקחת	למנוע תנועה עוברית במהלך ניתוח
בחירת הווריד	פישר סיינטיפיק	50-19506098	להכניס קווי לחץ לכלים
לולאת כלי שיט	מדליין	DYNJVL03	להחזיק את האאורטה העולה והעורק הריאתי הראשי
שמיכת חימום	Jorgensen Lab, Inc.	J1034B	לשמור על חום גוף בעל החיים