תיקון רשת רטרומוסקולרית לפרוסקופית לניהול בקעים מרובים בדופן הבטן

סיכום

טכניקת תיקון רשת רטרומוסקולרית לפרוסקופית (LRMR) מספקת מבט ברור על אנטומיית דופן הבטן וניתן לשלב אותה ביעילות עם שחרור בטן רוחבי (TAR), מה שמאפשר תיקון ללא מתח והצבת רשתות גדולות המתפרסות מעבר לקווים הסמילונריים, במיוחד אצל מטופלים עם מספר בקעים בדופן הבטן.

תקציר

תיקון רשת רטרומוסקולרי לפרוסקופי (LRMR) הוא גישה זעיר-פולשנית ויעילה לטיפול בבקעים מרובים בדפנות הבטן. מטרת הפרוטוקול היא לספק טכניקת ניתוח ניתנת לשחזור לניהול בקעים מרובים בדופן הבטן בעידן הניתוחים המינימליים הפולשניים. כאן אנו מציגים פרוטוקול לתיאור תיקון רשת רטרומוסקולרית לפרוסקופית לניהול בקעים מרובים בדופן הבטן, המאפשר שחזור ללא מתח ומיקום רשתות מתאים בגישה זעיר-פולשנית. השלבים הפרוצדורליים המרכזיים כוללים: (1) יצירת מרחב הרטרו-רקטוס; (2) התרחבות מרחב הרטרו-רקטוס עם חשיפת פגמי הבקע; (3) חציית קו האמצע כדי לפתח את מרחב הרטרו-רקטוס הנגדי; (4) שחרור רוחב הבטן להרחבת המישור הרטרומוסקולרי במידת הצורך; (5) סגירת פגמי הבקע באמצעות שחזור מעטפת הרקטוס האחורית; ו-(6) מיקום רשת רטרומוסקולרית עם חפיפה מספקת להבטחת תיקון עמיד. טכניקה זו מציעה אלטרנטיבה מעשית ויעילה לתיקון בקעים חתכים מרובים ומקלה על שחזור אנטומי ללא מתח. במקרה מייצג שכלל מספר בקעים בדופן הבטן, ההליך בוצע בהצלחה ללא סיבוכים והיה קשור להחלמה חיובית לאחר הניתוח, מה שהדגים את הרב-שימושיות וההיתכנות של הגישה והדגיש את היישום הפוטנציאלי שלה בתרחישים קליניים מורכבים.

מבוא

מחקרים מבוססי אוכלוסייה גדולים דיווחו כי בקעים וונטרליים ראשוניים מופיעים בכ-20% מהמבוגרים, בעוד שבקעים חתכים—תת-סוג לאחר ניתוח של בקע וונטרלי—מתפתחים בעד 30% מהחתכים הבטניים המרכזיים¹. LRMR יושם בפרקטיקה קלינית לטיפול בבקעים בטניים ^2,3. הרעיון המרכזי שמאחורי טכניקה זו הוא לשבש גבולות אנטומיים, לחבר את המישורים הרטרומוסקולריים וליצור מרחב מספק למיקום הרשת⁴. גישה זו שומרת על עקרונות השחזור הרטרומוסקולרי תוך הימנעות מהמגבלות הקשורות למיקום רשת תוך-פריטונאלית ודיסקציה פתוחה נרחבת.

גישות כירורגיות קיימות לבקעים מרובים בדופן הבטן כוללות תיקון פרה-פריטוניאלי פתוח (Stoppa), טכניקת רשת תוך-פריטוניאלית (IPOM) וגישה למעטפת רקטוס תת-עורית קדמית, כל אחת עם מגבלות ספציפיות ^5,6,7. תיקון פרה-פריטוניאלי פתוח מספק שכבות אנטומיות ברורות אך קשור לשיעורי זיהום באתר הניתוח גבוה יותר ולהחלמה ארוכה יותר בהשוואה לגישה זעיר-פולשנית ^8,9,10. למרות שהיא זעיר-פולשנית, טכניקת IPOM דורשת הצבת רשת תוך-פריטוניאלית, הקשורה לחששות בנוגע להידבקויות לאחר הניתוח, סיבוכים ויסרליים ולצורך ברשתות מצופות יקרות 11,12,13. הגישה התת-עורית הקדמית דורשת כריתה נרחבת בין הרקמה התת-עורית למעטפת הרקטוס, מה שמעלה את הסיכון להיווצרות סרומה וסיבוכי פצע¹⁴. לעומת זאת, LRMR מאפשר מיקום רשת רטרומוסקולרית, מקל על שחזור אנטומי ללא מתח, ומונע מגע ישיר בין הרשת לויסרון הבטני.

בשנים האחרונות, גישות רטרומוסקולריות זעיר-פולשניות, כולל תיקון חיצוני מלא (eTEP) עם ראייה משופרת, תיקון רטרומוסקולרי טרנס-בטני (TARM) וטכניקות שחזור מבוססות TAR, זכו לתשומת לב גוברת בניתוחי דופן הבטן ^4,15,16. LRMR חולק את אותם עקרונות אנטומיים של ניתוח חוץ-פריטוני ומיקום רשת רטרומוסקולרית, תוך מתן אלטרנטיבה לפרוסקופית לשחזור דופן בטן מורכב. טכניקה זו עשויה להתאים במיוחד למטופלים עם בקעים מרובים בדופן הבטן הדורשים דיסקציה רטרומוסקולרית רחבה, חפיפת רשת מספקת ושחזור אנטומי ללא מתח בגישה זעיר-פולשנית.

נכון להיום, הדיווחים על ניהול ניתוחי של מטופלים עם בקעים מרובים בדופן הבטן מוגבלים; רק מחקר אחד תיאר את השימוש בטכניקת IPOM לטיפול בקע מפשעתי ימני, בקע ספיגליאני שמאלי, בקע טבורי ובקע אובטורטור¹⁷. במאמר זה נציג מקרה של תיקון לפרוסקופי של בקעים חתכים מרובים בשילוב עם בקע ירך באמצעות תיקון רשת רטרומוסקולרית, תוך התמקדות בזרימת העבודה הטכנית, שיקולים אנטומיים ויישום קליני של ההליך. בהתבסס על מקרה זה וסקירה של הספרות הרלוונטית, מאמר זה מציג טכניקת LRMR ניתנת לשחזור לניהול בקעים מרובים בדפנות הבטן.

פרוטוקול

הפרוטוקול פועל לפי הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים המרכזי נאנצ'ונג של המכללה הרפואית של צפון סצ'ואן (האוניברסיטה). התקבלה הסכמה בכתב מדעת מהמטופל עבור ההליך והשימוש בנתונים.

1. הכנה טרום-ניתוחית (איור 1, איור 2)

1. מדדו את גודל פגמי הבקע באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת טרום-ניתוחית (CT) בסנטימטרים (ס"מ). כמו כן, רשום את כמות הבקע.
2. קיים שיחה מעמיקה עם המטופל ומשפחתו כדי לקבל הסכמה מדעת.
3. בצע הכנת עור שגרתית, קטטריזציה לשתן והקמת גישה תוך-ורידית לפי הצורך.
4. בחרו רשת בגודל מתאים כדי להבטיח כיסוי מספק לפגמי הבקע. במקרה שהמרחב הרטרומוסקולרי לא היה רחב מספיק כדי להכיל רשת, יש להאריך את הדיסקציה למרחב הפרה-פריטונאלי באמצעות TAR, טכניקת הפרדה אחורית (CST).

2. יצירת מרחב הרטרו-רקטוס (איור 3, איור 4)

1. בהרדמה כללית, מניחים את המטופל במצב שכיבה.
2. בצע חתך של 10 מ"מ באזור התת-צלעי השמאלי (הרביע העליון השמאלי). בצע את הדיסקציה דרך הרקמה התת-עורית אל מעטפת הרקטוס הקדמית. חתך את מעטפת הרקטוס הקדמית, ומשך את שריר הרקטוס לרוחב כדי לחשוף את מעטפת הרקטוס האחורית.
3. היכנס ישירות למרחב הרטרו-רקטוס, והכנס טרוקר בקוטר 10 מ"מ כדי להקים את החלל בלחץ של 12 מ"מ כספית.
4. הכנס לפרוסקופ, והרחיב את מרחב הרטרו-רקטוס באמצעות טכניקת דחיפה. הניחו שני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ בדופן הבטן השמאלית כדי לאפשר גישה נוספת למרחב הרטרו-רקטוס.

3. כריתה והרחבה של מרחב הרטרו-רקטוס וחשיפת שק הבקע (איור 5)

1. בראייה ישירה, נתח את רקמת החיבור הרופפת במרחב הרטרו-רקטוס באמצעות דיסקציה קהה וחדה, עם אלקטרוקוטריה להמיסטזיס.
2. המשך בניתוח למרחב רטזיוס, חושף את הסימפיזיזה הערוותית ואת רצועת קופר.
3. המשך את הדיסקציה לרוחב לאורך כלי הדם האפיגסטריים התחתונים אל מרחב הבוגרוס, ומגיע לעמוד השדרה האילי העליון הקדמי ולחשוף את מסלול האיליופוביק.
4. זהה את הטבעת הפנימית של בקע הירך, ונתח את שק הבקע בזהירות.
5. לחבר את הרצועה העגולה הימנית של הרחם ולחלק אותה עם קליפסים, ולנתח במלואו את החלל הצדדי.

4. חציית קו האמצע והרחבת המרחב הנגדי (איור 4)

1. חתך את מעטפת הרקטוס האחורית כ-5 מ"מ לרוחב הלינאה אלבה. חתכו את המעטפת הרקטלית האחורית הנגדית כדי לגשת למרחב הרטרו-רקטוס הנגדי.
2. הניחו טרוקר 10 מ"מ ושני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ בצד ימין, וחזרו על הניתוח כפי שתואר קודם.
3. חתך את המעטפת האחורית סביב הטבעת הפנימית, והאריך את הדיסקציה לגולגולת לתהליך הזיפואיד ובזנב לסימפיזיס הערווה, ויוצר מרחב רטרו-רקטוס דו-צדדי רחב.

5. שחרור בטן רוחבית (TAR) (איור 5)

הערה: TAR היה הכרחי להשגת דיסקציה צדדית מספקת, להבטיח מיקום נכון של רשת עם כיסוי מספק, ולהחזיר את שלמות דופן הבטן ללא מתח מופרז.

1. באמצעות חיתוך חד וקהה עם אלקטרוקוטריה, מזהים את שריר הבטן הרוחבי וחרטו לאורך כ-0.5–1 ס"מ מדיאלי ללינא סמילונריס, מה שמאפשר כניסה למישור הרטרומוסקולרי הצידי.
2. לזהות ולשמר בקפידה את חבילות הנוירווסקולריות הסגמנטליות. הזיזו בעדינות את החבילות הנוירו-וסקולריות האחורית יחד עם השריר.
3. המשך את הדיסקציה לרוחב במישור בין שריר הבטן הרוחבי לבין הפאסיה/פריטונאום הטרנסוורסליס שמתחת, כדי ליצור מספיק מרחב למיקום הרשת עם חפיפה מינימלית של 5 ס"מ מעבר לקצוות הפגמים דו-צדדית.
4. חזור על ההליך בצד הנגדי ליצירת מרחב רטרומוסקולרי סימטרי ונרחב הכולל גם את מישורי השחרור הרטרו-רקטוס וגם את מישורי השחרור הבטניים הטרנסברסי למיקום רשת.

6. סגירת פגם הבקע ושחזור מעטפת הרקטוס האחורי (איור 6, איור 7)

1. לשחזר את הלינאה אלבה, ולסגור את פגמי הבקע באמצעות תפרים לא נספגים ב-0 מופרעים.
   הערה: ניתן גם לבצע תפירה רציפה.
2. לשחזר את מעטפת הרקטוס האחורית עם תפר רציף 2-0 שאינו נספג כדי לשקם את שלמות האנטומית.

7. מיקום הרשת (איור 8)

1. יש להניח שתי רשתות טיטניות בקוטר 20 ס"מ × 15 ס"מ (משקל: קל 35 גרם למ"ר) לכיסוי פגמי הבקע החתך ורשת פוליפרופילן סרוגת באורך 10.8 ס"מ × 16 ס"מ (השתמשו ברשת אנטומית תלת-ממדית פוליפרופילן במשקל סטנדרטי) עבור הבקע הירך הימני דרך פתח ה-10 מ"מ.
2. ודאו שכל רשת מתפרסת לפחות 5 ס"מ מעבר לשולי פגמי הבקע כדי להשיג חפיפה מספקת.
   הערה: ניתן גם לבחור רשת גדולה אחת לבקעים חתכים.
3. מקמו את הרשתות שטוחות בתוך המרחב הרטרומוסקולרי, כאשר הקצוות משתרעים לפחות 5 ס"מ מעבר לפגמי הבקע.

8. קיבוע רשת וסגירת פצעים (איור 9)

1. אבטח את הרשתות באמצעות תפרים בלתי נספגים מופרעים, עם כ-4–6 נקודות קיבוע לכל רשת, בהתאם לגודל ומיקום הפגם.
2. לתיקון בקע חתך, יש לעגן את הרשתות למעטפת הרקטוס האחורית ולמבנים הפציאליים הסמוכים במרחב הרטרומוסקולרי כדי להבטיח מיקום יציב.
3. לתיקון בקע הירך, אבטח את הרשת מדיאלית לרצועה של קופר, תוך שמירה על פגיעה במבנים נוירו-וסקולריים.
4. השגת ייצוב נוסף באמצעות לחץ תוך-בטני ומיקום רקמות במישור הרטרומוסקולרי.
5. שים צינור ניקוז בלחץ שלילי.
6. שחרר את האינפלציה החוץ-פריטונאלית, וסגר את כל אתרי הטרוקר בשכבות.

9. ניהול ומעקב לאחר ניתוח (טבלה 1)

1. עקוב מקרוב אחרי נפח הניקוז, הצבע והאיכות. הסר את צינור הניקוז בלחץ שלילי ביום החמישי לאחר הניתוח.
2. עקבו אחר מטופלים לסיבוכים לאחר ניתוח, כולל דימום, זיהום וכאב כרוני.
3. בצע מעקב לאחר הניתוח להערכת ההחלמה והתוצאות ארוכות הטווח.

תוצאות

במקרה המייצג, CT לפני הניתוח וההערכה תוך ניתוח זיהו את הפגמים הבאים: בקע אפיגסטרי חתך בקו האמצעי (3.5 ס"מ × 4.0 ס"מ), בקע חתך היפוגסטרי בקו האמצעי (2.5 ס"מ × 3.0 ס"מ), בקע חתך באתר הניקוז (1.5 ס"מ × 1.5 ס"מ), ובקע ירך ימין (קוטר טבעת פנימי 2.0 ס"מ) (איור 1). זמן הניתוח היה 320 דקות, עם אובדן דם מוערך של 40 מ"ל. לא התרחשו סיבוכים לאחר הניתוח. המטופלת חזרה לדיאטה נוזלית 6 שעות לאחר הניתוח ושוחררה ביום החמישי לאחר הניתוח, לאחר אשפוז שקט בבית החולים. שלושה חודשי...

דיון

מחקר זה מדגים את ההיבטים הטכניים של LRMR לניהול בקעים חתכים מרובים בשילוב עם בקע הירך. התרומה העיקרית של פרוטוקול זה טמונה בהמחשת גישה סטנדרטית וניתנת לשחזור ליצירת והרחבת המרחב הרטרומוסקולרי, המאפשרת כיסוי רשת מספק תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה.

מספר שיקולים טכניים התגלו כחיוניים לביצוע מוצלח של ההליך. ראשית, TAR שימש להרחבת המרחב הרטרומוסקולרי ולאפשר קירוב קו אמצעי^{ללא מתח 18}. שנית, לחץ הפנאומופריטונאום הורד לכ-6–8 מ"מ כספית במהלך ס...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
צינור ניקוז כירורגי חד-פעמי	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	צינור עגול, Fr14
מערכת לפרוסקופית בהדמיה ברורה	Karl Storz	TC201
רשת קרוס-לייק פוליפרופילן	C.R. Bard	115311	10.8 ס\"מ × 16 ס\"מ
מלקטות לפרוסקופיות	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 ממ × 330 ממ
ממלא אויר לפרוסקופי בזרימה גבוהה	Karl Storz	UI400
מלקטות לפרוסקופיות להחזקת מחטים	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 ממ × 330 ממ
מספריים לפרוסקופיים	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 ממ × 330 ממ
טרוקר חד-פעמי ללפרוסקופיה	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
מחטי תפרים כירורגיים עם חוט	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 ס\"מ
מחטי תפרים כירורגיים עם חוט	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 ס\"מ
רשתות מצופות טיטניום	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 ס\"מ × 15 ס\"מ