מאמר מחקר

יעילות סיעוד שיקום מבוסס מסלולים קליניים על תפקוד הבליעה בחולי שבץ עם דיספגיה: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי

143 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70615

⸱

12 ביוני 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה העריך האם מסלול קליני מובנה לסיעוד שיקומי קשור לשיפור בהתאוששות מבליעה, פחות סיבוכים ואשפוז קצר יותר בהשוואה לטיפול קונבנציונלי בחולי שבץ עם דיספגיה.

תקציר

דיספגיה לאחר שבץ מעלה את הסיכון לדלקת ריאות שאיפה, תת-תזונה ואשפוז ממושך. מסלולי סיעוד סטנדרטיים עשויים לשפר את מתן הטיפול, אך הראיות בעולם האמיתי נותרות מוגבלות. מחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה, שדווח בהתאם להצהרת חיזוק הדיווח על מחקרים תצפיתיים באפידמיולוגיה (STROBE), כלל 210 חולי שבץ מבוגרים עם דיספגיה שטופלו בבית החולים סוז'ואו, בית החולים המשויך לבית הספר לרפואה, אוניברסיטת נאנג'ינג, מינואר 2020 עד מאי 2025. המטופלים קיבלו טיפול שיקום מבוסס מסלול קליני (n = 106) או טיפול קונבנציונלי (n = 104). התוצאות העיקריות היו שיפור בתפקוד הבליעה בשחרור ודלקת ריאות שאיפה. תוצאות משניות כללו מצב תזונתי, התאוששות תפקודית, שהייה בטיפול נמרץ, סיבוכים כלליים ומשך האשפוז. ההבדלים בקבוצות הוערכו באמצעות מבחני חי-ריבוע (chi-square), מבחני t במדגמים עצמאיים או מבחני Mann–Whitney U, והשתמשו ברגרסיה לוגיסטית רב-משתנית לזיהוי גורמים בלתי תלויים הקשורים לשיפור הבליעה. בהשוואה לטיפול קונבנציונלי, טיפול מבוסס מסלול היה קשור לשיעור שיפור גבוה יותר בבליעה (72.6% לעומת 51.9%, P < 0.001), שכיחות נמוכה יותר של דלקת ריאות שאיפה (7.5% לעומת 15.4%, P = 0.015), התאוששות פונקציונלית גבוהה יותר בשחרור (מדד ברטל ≥70: 68.9% לעומת 49.0%, P < 0.001), שהייה קצרה יותר בטיפול נמרץ (1.7 ± 1.0 לעומת 2.5 ± 1.2 ימים, P = 0.002), שיעור סיבוכים כללי נמוך יותר (21.7% לעומת 31.7%, P = 0.029), ואשפוז קצר יותר (35.7 ± 7.8 לעומת 47.9 ± 10.1 ימים, P < 0.001). בניתוח רב-משתני, סיעוד קליני מבוסס מסלול נשאר קשור באופן עצמאי להחלמה מבליעה (OR מותאם = 2.12, רווח סמך 95%, 1.38–3.27; P < 0.001). סיעוד שיקום מבוסס מסלול קליני היה קשור לתוצאות בליעה משופרות ופחות סיבוכים בבית החולים בקבוצה רטרוספקטיבית זו, מה שתומך בהערכה רב-מרכזית עתידית נוספת ובשילוב בפרקטיקת שיקום סטנדרטית לשבץ.

מבוא

שבץ מוחי נותר גורם מרכזי למוות ולנכות ממושכת ברחבי העולם, ודיספגיה היא אחת הסיבוכים השכיחים והחשובים ביותר קלינית 1,2,3,4,5,6. פגיעה בבליעה לאחר שבץ קשורה לדלקת ריאות שאיפה, תת-תזונה, התייבשות, אשפוז ממושך והחלמה תפקודית מופחתת 4,5,6. לכן, ניהול מוקדם ומתואם חיוני בטיפול שגרתי בשבץ.

ניהול סיעודי קונבנציונלי של דיספגיה לאחר שבץ כולל לעיתים קרובות שינוי תזונתי, מיקום, תרגילי בליעה בסיסיים ואמצעי זהירות כלליים של שאיפה. עם זאת, בפרקטיקה שגרתית, אמצעים אלו עשויים להתבצע באופן לא עקבי, עם תזמון, עוצמה ותיעוד משתנים. המסלולים הקליניים שואפים להפחית שונות כזו על ידי מתן תוכניות טיפול מבוססות ראיות, רב-תחומיות והקשורות לזמן, שמאחדות את ההערכה, התערבות, ההערכה מחדש וההכנה לשחרור 7,8,9. למרות שגישות מבוססות מסלולים הראו פוטנציאל בטיפול בשבץ, הראיות המתמקדות במיוחד בסיעוד שיקום בליעה נותרות מוגבלות, במיוחד מקבוצות רטרוספקטיביות בעולם האמיתי 7,8,9.

סיעוד שיקום מבוסס מסלול קליני מייצג גישה מובנית ומוכוונת תהליכים שנועדה לתקן את ניהול הדיספאגיה באמצעות שלבי הערכה, התערבות והערכה מחודשת מוגדרים מראש. המטרה הכוללת של גישה זו היא לשפר את העקביות והזמן של שיקום בליעה, ובכך להפחית סיבוכים שניתן למנוע ולשפר את ההתאוששות התפקודית. בהשוואה לטיפול קונבנציונלי, שלעיתים ניתן באופן משתנה בין ספקים ומסגרות, מודלים מבוססי מסלול משלבים תיאום רב-תחומי, כללי החלטה מפורשים ומעקב רציף בתהליכי עבודה קליניים שגרתיים 7,8,9. מחקרים קודמים הראו שמסלולי טיפול מובנים והתערבויות מבוססות רשימות בדיקה יכולים לשפר את ההקפדה על שיטות עבודה מיטביות, להפחית סיבוכים ולשפר את היעילות בסביבות בתי חולים 7,8,9. בהקשר של דיספגיה לאחר שבץ, שבו גילוי מוקדם וניהול מתואם הם קריטיים למניעת דלקת ריאות שאיפה ותת-תזונה 4,5,6, תקנון כזה עשוי להציע יתרונות מעשיים על פני גישות לא סטנדרטיות. עם זאת, ראיות המתייחסות במיוחד ליישום ויעילות של סיעוד שיקום מבוסס מסלול לטיפול בבעיות בליעה נותרות מוגבלות, במיוחד בקבוצות אשפוז אמיתיות. לכן, מחקר זה תורם לספרות הקיימת על ידי הערכת מסלול קליני מובנה בפרקטיקה קלינית שגרתית ועשוי לסייע לרופאים לקבוע האם גישה זו מתאימה לשילוב בתוכניות שיקום שבץ.

נערך מחקר קוהורט רטרוספקטיבי כדי להעריך האם סיעוד שיקום קליני מבוסס מסלול קשור לשיפור תוצאות הבליעה בהשוואה לטיפול קונבנציונלי בקרב חולי שבץ מאושפזים עם דיספגיה. הועלתה השערה כי טיפול מבוסס מסלול יהיה קשור לשיפור גדול יותר בבליעה, שכיחות נמוכה יותר של דלקת ריאות שאיפה, ושהייה קצרה יותר בבית החולים 4,5,6,7,8,9.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר קוהורט רטרואקטיבי זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים סוז'ואו, בית החולים המסונף לבית הספר לרפואה, אוניברסיטת נאנג'ינג (אישור מס' IRB2025091). כתב היד עודכן בהתאם להצהרת חיזוק הדיווח על מחקרים תצפיתיים באפידמיולוגיה (STROBE) למחקרי קוהורטה. המחקר השתמש בנתונים קליניים שנאספו באופן שגרתי ומנומנמים; תהליך ההסכמה עמד בדרישות האתיקה המוסדית למחקר רטרואקטיבי.

1. תכנון לימוד, סביבה והרכבת קבוצה

מחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה כלל מטופלים בוגרים שהתקבלו ברצף בין ינואר 2020 למאי 2025. קריטריוני הזכאות היו גיל ≥18, שבץ מאושר באמצעות CT או MRI, דיספגיה שזוהתה בבדיקת בליעת מים ליד המיטה ו/או בדיקת בליעה וידאו-פלואורוסקופית (VFSS), ורישום רפואי וסיעודי מלא במהלך האשפוז במדד. קריטריוני ההדרה כללו הפרעות בליעה קיימות שאינן קשורות לשבץ (כגון מחלת הוושט או גידולים בראש ובצוואר), פגיעה קוגניטיבית חמורה או חוסר יכולת לשתף פעולה עם הערכת הבליעה, מחלה נוירולוגית מתקדמת נלווית (כגון מחלת פרקינסון), ונתוני מעקב לא מלאים בבית החולים. מתוך 247 מטופלים שנבדקו, 37 הוצאו, והשאירו 210 לניתוח הסופי (איור 1). המטופלים הוקצו לקבוצת הטיפול הקונבנציונלי או המסלול הקליני בהתאם למודל הסיעוד המתועד ברשומות הרפואיות במהלך הקבלה באינדקס.

2. הערכת בסיס ומעקב של בליעה

הערכת הבליעה הבסיסית הושלמה תוך 24 שעות מזיהוי דיספגיה. הסקר ליד המיטה השתמש בבדיקת בליעת מים של 30 מ"ל שבוצעה כאשר המטופל יושב או חצי שוכב. התוצאות נרשמו כך: דרגה I, בליעה אחת רצופה ללא שיעול; דרגה II, יותר מבליעה אחת ללא שיעול; דרגה III, בליעה אחת עם שיעול, ניקוי גרון או קול רטוב; דרגה IV, בליעות מרובות עם שיעול, ניקוי גרון או קול רטוב; ודרגה V, אי יכולת להשלים את המבחן בבטחה 5,6. כאשר סיכון השאיפה נותר לא ודאי, חשד לשאיפת שקט, או החלטות התקדמות תזונתית דרשו אישור דימות, צוות השיקום ביצע בדיקת VFSS באמצעות תצפית פלואורוסקופית צדדית סטנדרטית של בולוזים נוזליים וחצי-מוצקים. מצב הבליעה הוערך מחדש במהלך האשפוז ושוב בשחרור באמצעות אותו תהליך קליני. שיפור בתפקוד הבליעה הוגדר כהפחתה של לפחות דרגה אחת בחומרת הדיספגיה בין הקבלה לשחרור ו/או שיפור מתועד ב-VFSS.

3. טיפול סיעודי קונבנציונלי

הטיפול הסיעודי הקונבנציונלי כלל ניהול שגרתי של דיספגיה במהלך האשפוז, כולל שינוי בסיסי במרקם התזונה, אמצעי זהירות כלליים להזנה, הנחיות יציבה פשוטה ותרגילי בליעה לא סטנדרטיים. תדירות ועוצמת ההתערבויות הללו תלויות בפרקטיקה השגרתית במחלקה ובמצב הקליני של המטופל, אך הן לא ניתנו במסגרת מסלול רב-תחומי מוגדר מראש.

4. סיעוד שיקום מבוסס מסלול קליני

קבוצת המסלול הקליני קיבלה תוכנית סיעוד סטנדרטית שיושמה במשותף על ידי נוירולוגים, רופאי שיקום, אחיות שיקום וצוותי תמיכה דיאטטיים (איור 2).

  1. שלב ההערכה הראשוני (יום 0-1)
    בתוך 24 שעות מזיהוי דיספגיה, האחיות תיעדו דרגת בדיקת בליעת מים, רמת הכרה, עוצמת שיעול, מצב נשימה, בטיחות האכלה, סיכון תזונתי והיסטוריית שאיפה. צריכת הפה נדחתה או הוגבלה אצל מטופלים עם סיכון ברור לשאיפה עד לסקירת הצוות.
  2. שלב ההתערבות המוקדמת (ימים 1-3)
    המטופלים קיבלו תנוחה זקופה במהלך האכלה, היגיינת פה, התאמת מרקם תזונה מותאמת אישית, שליטה בקצב האכילה ותנוחות בליעה מפצה. תמיכה בהזנה אנטרלית נשמרה כאשר האכלה דרך הפה נחשבה לבלתי בטוחה.
  3. שלב השיקום היומיומי
    תרגילי חיזוק שרירי האורופארינגוס ותרגילי תנועת לשון-שפתיים ניתנו פעמיים ביום למשך 15-20 דקות כאשר התקבלו. אימוני תיאום נשימה-בליעה ניתנו למשך כ-10-15 דקות ביום. אימון האכלה בטוחה ותרגול יציבה מפצה חוזקו בכל ארוחה מפוקחת. האחיות עקבו אחרי שיעול, קול רטוב, ירידה ברוויה בחמצן, עומס ליחה וסבילות לצריכה לאחר כל מפגש האכלה.
  4. הערכה מחודשת והתאמת מסלול
    סקירה רב-תחומית בוצעה כל 48-72 שעות, או מוקדם יותר אם התרחשה הידרדרות קלינית. מרקם התזונה התקדם רק כאשר המטופל סבל את הדיאטה הנוכחית ללא חנק או רוויה ברורים במשך 24-48 שעות, והערכה מחודשת תמכה בהתקדמות. VFSS חזר על עצמו כאשר ממצאים ליד מיטת המטופל לא היו תואמים לתסמינים קליניים או כאשר סיכון השאיבה נותר לא ברור.
  5. הכנה לפריקה
    לפני השחרור, האחיות חזרו על הערכת הבליעה, בחנו אמצעי זהירות לשאיפה, הנחו את המטפלים על יציבת האכלה ותרגילים ביתיים, ותיעדו תוכנית שיקום ביתית.

5. מדדי תוצאה והגדרות משתנות

התוצאות העיקריות היו שיפור בתפקוד הבליעה לאחר שחרור והיעדר דלקת ריאות שאיפה במהלך האשפוז. דלקת ריאות שאיפה אובחנה על בסיס תסמינים קליניים, ממצאים רדיוגרפיים, וכאשר היו זמינים, נתונים מיקרוביולוגיים. תוצאות משניות כללו אלבומין סרום שחרור (≥35 גרם ל-L לעומת <35 גרם לליטר), התאוששות תפקודית בשחרור (מדד ברתל ≥70), משך השהייה בטיפול נמרץ, שיעור הסיבוכים הכולל בבית החולים ומשך האשפוז. משתנים דמוגרפיים וקליניים כללו גיל, מין, סוג שבץ, היסטוריית עישון, צריכת אלכוהול, יתר לחץ דם, סוכרת, דיסליפידמיה, מדד מסת הגוף (BMI), היסטוריה משפחתית של שבץ וחומרת דיספגיה בתחילת הדרך.

6. ניתוח סטטיסטי

הנתונים נותחו באמצעות גרסה 25.0 של SPSS (IBM Corp., ארמונק, ניו יורק, ארה"ב). משתנים רציפים נבדקו לנורמליות באמצעות מבחן קולמוגורוב–סמירנוב. משתנים רציפים עם התפזרות נורמלית הוצגו כסטיית תקן ממוצעת ± והושוו באמצעות מבחן t דגימות בלתי תלויות; נתונים שאינם מבוזרים נורמלית סוכמו כחציון (טווח בין-רבעוני) והושוו באמצעות מבחן מאן–וויטני U. משתנים קטגוריים הוצגו ב-n (%) והושוו באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן פישר המדויק, לפי הצורך. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית שימשה לזיהוי גורמים הקשורים באופן עצמאי לשיפור הבליעה, עם מודלים מותאמים שכללו משתנים דמוגרפיים וקליניים מוגדרים מראש שנרשמו ברשומות הרפואיות. כל הבדיקות היו דו-צדדיות, ו-P < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בחירת מטופלים

בסך הכל נבדקו 247 מטופלים עם דיספגיה הקשורה לשבץ בין ינואר 2020 למאי 2025. שלושים ושבעה מטופלים הוצאו בשל הפרעות בליעה שאינן שבץ קיימות (n = 13), פגיעה קוגניטיבית חמורה או חוסר יכולת לשתף פעולה עם הערכת הבליעה (n = 8), מחלה נוירולוגית מתקדמת נלווית (n = 11), או נתוני מעקב חלקיים במהלך האשפוז (n = 5). הקבוצה האחרונה כללה 210 מטופלים: 104 קיבלו טיפול קונבנציונלי, ו-106 קיבלו טיפול קליני מבוסס מסלול (איור 1

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

במחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה, סיעוד שיקום מבוסס מסלול קליני היה קשור לשיפור בהתאוששות מבליעה ולעומס סיבוכים נמוך יותר בבית החולים בהשוואה לטיפול קונבנציונלי בחולי שבץ עם דיספגיה. בהשוואה לטיפול שגרתי, ניהול מבוסס מסלול היה קשור לשיעורי שיפור גבוהים יותר בבליעה, פחות אירועי שאיפה, התאוששות פונקציונלית טובה יותר בשחרור, וקיצור אשפוזים בטיפול נמרץ ובאשפוזים. ממצאים אלו תומכים בערך של תהליכי עבודה סטנדרטיים בסיעוד שיקום בניהול אשפוז של דיספגיה לאחר שבץ.

היתרון שנצפ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.

תודות

לא רלוונטי.

מימון:
לא התקבל מימון חיצוני למחקר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סורק CTציוד קליני סטנדרטי——
סורק MRIציוד קליני סטנדרטי——
תוכנת SPSSגרסה 25.0IBM Corp.Armonk, NY, USA
מערכת בדיקת בליעה וידיאופלואורוסקופית (VFSS)ציוד קליני סטנדרטי——
מבחן בליעת מיםפרוטוקול קליני סטנדרטיפרוטוקול קליני מקומי—

מקורות

  1. Feigin VL, et al. World Stroke Organization: Global stroke fact sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–44.
  2. Saini V, Guada L, Yavagal DR. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke interventions. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S6–S16.
  3. Tu WJ, Wang LD. China stroke surveillance report 2021. Mil Med Res. 2023;10(1):33.
  4. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD000323.
  5. Labeit B, et al. The assessment of dysphagia after stroke: State of the art and future directions. Lancet Neurol. 2023;22(9):858–70.
  6. Martino R, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–63.
  7. Braun R, et al. Establishing a clinical care pathway to expedite rehabilitation transitions for stroke patients with dysphagia and enteral feeding needs. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(5):390–94.
  8. Faura J, Bustamante A, Miro-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: Implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
  9. Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428–31.
  10. Carnaby GD, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: A double-blind placebo-controlled trial. J Oral Rehabil. 2020;47(4):501–10.
  11. Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968–77.
  12. Yang C, et al. Community-based group rehabilitation program for stroke patients with dysphagia on quality of life, depression symptoms, and swallowing function: A randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2023;23(1):876.
  13. Huan L, et al. Pathway analysis of the impact of dysphagia on the prognosis of patients with stroke: Based on structural equation modeling. Clin Nutr ESPEN. 2025;66:1–8.
  14. Lal PB, et al. Nature and timeliness of dysphagia management within an emergency setting. Int J Speech Lang Pathol. 2024;26(2):233–43.
  15. Byrne SJ, et al. The emerging role of a stroke clinical nurse specialist in early supported discharge: Developing a pathway for stroke nursing for secondary prevention in the community. A scoping review protocol. HRB Open Res. 2024;7:2.
  16. Laird EA, et al. "The lynchpin of the acute stroke service": An envisioning of the scope and role of the advanced nurse practitioner in stroke care in a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(23–24):4795–05.
  17. Mainali S, et al. Feasibility and efficacy of nurse-driven acute stroke care. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(5):987–91.
  18. Martinez-Sanchez P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010;25(1):17–26.
  19. Gao C, et al. Non-pharmacological interventions on quality of life in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2024;21(2):158–82.
  20. Livesay SL. Nursing interventions in neurocritical care. Semin Neurol. 2024;44(3):357–61.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים