הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

קטטריזציה לבבית להערכת יתר לחץ דם ריאתי בטלאים פגים

166 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70620

⸱

8 במאי 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Neonatology, Department of Pediatrics, University of Utah

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

כאן אנו מציגים פרוטוקול להערכת יתר לחץ דם ריאתי באמצעות קטטריזציה לבבית במודל כבש מוקדם המתפתח של יתר לחץ דם ריאתי הקשור לדיספלזיה ברונכופולמונרית. השיטה המתוארת מאפשרת מדידה ישירה של לחץ הטריז הממוצע בעורק הריאה והנימים הריאתיים וחישוב ההתנגדות הוסקולרית הריאתית.

תקציר

דיספלזיה ברונכופולמונרית עם יתר לחץ דם ריאתי (BPD-PH) היא סיבוך הרסני של לידה מוקדמת הקשור לעלייה בתחלואה ותמותה. לידה מוקדמת משבשת את ההתפתחות התקינה של הריאות והכלי דם, וחשיפות לאחר הלידה כמו הנשמה מכנית וטיפול בחמצן עלולות לפגוע עוד יותר בצמיחת כלי הדם הריאתיים והריאות, ולתרום להתפתחות BPD-PH. במודל הכבש המוקדם של BPD מתפתח, טלאים מועברים מוקדמים ומאווררים מכנית עד 21 ימים, תוך שילוב התפתחות ריאה מופרעת יחד עם פגיעה מאוורור מכני ולחץ חמצוני כדי לשחזר תכונות מרכזיות של BPD-PH מתפתח.

מטרת פרוטוקול הקטטריזציה הקרדיאלית היא להעריך ישירות את ההמודינמיקה הריאתית בטלאים פגים ובמועדים. טלאים מונמנים, מאווררים מכנית ומורדמים לאורך כל המחקר. בעת הקטטריזציה הלבבית, קטטר סוואן-גנז מוקדם דרך הווריד היוגולרי החיצוני לווריד הנבוב העליון ומשם דרך העלייה הימנית, החדר הימני והעורק הריאתי הראשי. מיקום קתר מאושר על ידי זיהוי גלי לחץ אופייניים המתקבלים במהלך התקדמות דרך תאי הלב הימניים. לחץ העורק הריאתי הממוצע ולחץ הטריז הנימים הריאתיים נמדדים באמצעות העברת לחץ, ותפוקת הלב נקבעת באמצעות דילול תרמומי כדי לאפשר חישוב ההתנגדות הווסקולרית הריאתית.

הפרוטוקול מספק מדידות ניתנות לשחזור של המודינמיקה ריאתית המקבילות לאלו שהושגו במהלך קטטריזציה קלינית של הלב בתינוקות אנושיים. על ידי מתן הערכה ישירה של לחצים וסקולריים ריאתיים ועמידות, שיטה זו משפרת את התועלת התרגומית של מודל הכבש הקדם-מועדי להערכה מכנית של טיפולים פוטנציאליים ל-BPD-PH.

מבוא

דיספלזיה ברונכופולמונרית (BPD) מתרחשת בעד 45% מהתינוקות הפגים שנולדו לפני שבוע 28 להריון, היא עולה בארצות הברית, ויכולה להיות מסובכת על ידי יתר לחץ דם ריאתי (PH, BPD-PH)1,2,3. תהליך מחלת הלב-ריאה הכרונית מתחיל כאשר הבשלת הריאה התקינה מופרעת על ידי לידה מוקדמת, ומחמירה על ידי פציעה לאחר לידה כתוצאה מהנשמה מכנית ולחץ חמצוני. פגיעה ריאתית מתמשכת מובילה לשינוי כלי דם ריאתיים ולהתפתחות PH 4,5.

PH ילדים מוגדר כלחץ ממוצע בעורקי הריאה (mPAP) ≥20 מ"מ כספית בילדים >3 חודשים). אם גם מדד ההתנגדות הווסקולרית הריאתית (PVR) הוא >3 יחידות עץ (WU) xמ' 2 ולחץ טריז קפילרי ריאתי (PCWP) < 15 מ"מ כספית, אז המטופלים מוגדרים כבעלי PH קדם-קפילרי, המניחים משניים למחלת כלי דם ריאתית בהקשר של BPD-PH6. ההתנגדות הוסקולרית הריאתית מחושבת ממדידות המודינמיות שהושגו במהלך קטטריזציה לבבית באמצעות המשוואה

figure-introduction-1

השכיחות של BPD-PH עולה עם חומרת ה-BPD, ומתרחשת ב-25–41% מהתינוקות עם BPD חמור 7,8. BPD-PH קשור לעלייה משמעותית בתחלואה ותמותה. מטא-אנליזות מדווחות על יחס סיכויים לתמותה של 4.4–6.4 בהשוואה ל-BPD ללא PH, ושיעורי תמותה של 40–47% תוך שנתיים לתינוקות עם BPDו-PH 9 חמור ומתמשך. BPD-PH מוביל גם לאשפוזים ארוכים יותר, לצורך מוגבר בחמצן ביתי, לסיכון מוגבר לטרכאאוסטומיה, ולשיעורים גבוהים יותר של פגיעה נוירו-התפתחותית 7,10,11.

בהתחשב בתחלואה ובתמותה הגבוהים הקשורות ל-BPD-PH, הערכות מדויקות של PH חיוניות להנחיית סיוונים, ניטור וניהול טיפולי, וכן להקל על בחירה אופטימלית של מועמדים לניסויים קליניים לשיפור התוצאות. למרות שאקו-לברדיוגרפיה משמשת לעיתים קרובות לסקר ראשוני ל-PH, קטטריזציה של הלב הימני היא התקן הזהב לאבחון PH בכל קבוצות הגיל, כולל יילודים, משום שהיא מאפשרת מדידה ישירה של mPAP, PCWP ו-CO12. קטטריזציה קרדיאלית קובעת בדיוק ומדויק של PVR ולכן חיונית לשילוב במחקר קליני ותרגומי, במיוחד במודלים של בעלי חיים גדולים הבודקים תרפויות פוטנציאליות ל-PH12,13.

מודל הכבש הפג-מועדי הוא מודל ייחודי של בעלי חיים גדולים של BPD-PH מתפתח, שניתן להשתמש בו לקידום הבנת מנגנוני המחלה ולבחינת טיפולים חדשניים14. טלאים פגים נולדים במהלך שלב התפתחות הריאות מהתעלה המאוחרת ועד שלב הסקקולרי המוקדם (שווה ערך לכ-24 עד 28 שבועות להריון) בניתוח קיסרי לאחר חשיפה לסטרואידים טרום-לידתיים. טלאים עוברים אינטובציה והחייאה, באמצעות טכניקה סטנדרטית המבוססת על הנחיות יילודים. הם מקבלים סורפקטנט חיצוני, קפאין ותזונה מוקדמת במערכת העיכול (בנוסף לדקסטרוז תוך-ורידי) כסטנדרט טיפול ביחידת טיפול נמרץ יילודים15. מחקרים קודמים שהשתמשו במודל זה הראו כי לאחר 21 ימים של הנשמה מכנית עם מטרות פיזיולוגיות דומות לאלו שבתינוקות פגים, מדידות לחצים וסקולריים ריאתיים והיסטולוגיה הריאתית לאחר המוות חשפו PVR מוגבר, פישוט אלוואולרי ושינויים היסטולוגיים נוספים התואמים להתפתחותBPD-PH 15,16. עם זאת, גישות מוקדמות יותר כללו תורקוטומיה להחדרת חוט תרמיסטור וקטטר ישירות לגזע הריאתי, דבר שעשוי לתרום בעצמו להתפתחות BPD-PH.

כאן מתואר פרוטוקול פחות פולשני לקטטריזציה של הלב הימני דרך וריד הג'וגולרי החיצוני, למדידת המודינמיקה ריאתית ישירות ולחישוב PVR בטלאים פגים ומועדים. הטכניקה מספקת מדידות ניתנות לשחזור של לחצים וסקולריים ריאתיים ו-CO, המקבילים לאלו שמתקבלים במהלך קטטריזציה קלינית ללב בתינוקות אנושיים. הפרוטוקול משפר את התועלת התרגומית של מודל הכבש הפג-מועדי למחקרים מכניים ולבדיקות טיפוליות פרה-קליניות ב-BPD-PH.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

כל ההליכים הניסיוניים אושרו באופן פרוספקטיבי ובוצעו בהתאם לסטנדרטים של ועדת הטיפול והשימוש בבעלי חיים במוסדות של אוניברסיטת יוטה.

1. הגדרת מיקום

  1. מקם את הטלה על שכב ברצועה וודא שהגישה הוסקולרית שהונחה קודם לכן פועלת (קטטר ורידי מרכזי טבורי או ג'וגולרי).
  2. שמרו על עירוי דקסמדטומידין ב-0.2 עד 1.0 מיקרוגרם לק"ג/שעה להרדמה והתאימו את קצב ההזרמה להשגת עומק ההרדמה הרצוי.
  3. ספקו הרדמה ומשככת כאבים מהירה יותר עם פנטוברביטל (דחיפה של 1 מ"ג/ק"ג/מינון) ובופרנורפין (דחיפה של 5 מיקרוגרם/ק"ג/מינון) לפי הצורך.
  4. לגלח את הצוואר הימני או השמאלי מעל הווריד היורדי החיצוני ולהזריק 0.5 מ"ל לידוקאין 1% תת-עורית מעל האתר. סטריליזציה של האתר עם שלושה סקרבים מתחלפים של בטדין ואלכוהול.
  5. לבש כפפות סטריליות וציוד מגן אישי מתאים. השליכו את כל המחטים והמחטים האחרים מיד לאחר השימוש במיכל שאיש מאושר.
  6. הכינו קטטר Swan-Ganz עם 2% מלח הפאריני וחבר את הפורט הדיסטלי למתמר לחץ להקלטה רציפה ב-LabChart.
  7. לאפס את מתמר הלחץ.
  8. יש לעקוב אחרי רוויית החמצן (SpO2), לחץ דם עורקי וקצב לב לאורך כל ההליך. עצור את ההליך כדי לאפשר למדדים לייצב או לבטל את ההליך אם SpO2 <90% למשך 2 דקות, קצב הלב <60 פעימות בדקה, או קצב נשימה >100 נשימות בדקה למרות התאמות במכשיר ההנשמה וחלקי החמצן בשאיפה, או אם לחץ הדם העורקי ירד ב->15% מהבסיס לפני ההליך.

2. הכנסת קטטר והתקדמותה

  1. השתמש בלהב 11 כדי ליצור חתך של 1 ס"מ מעל הווריד הצווארי החיצוני ולחשוף את כלי הדם.
  2. חתך את הווריד היורדי החיצוני, ואז בודד אותו על ידי העברת תפר משי 3.0 מתחת לווריד. השתמשו בתפר זה כדי לשמור על שליטה קרובה של כלי הדם במקרה של דימום בעת הכנסת הקטטר.
  3. הכנס מחט 18 G, 2.5 אינץ' לתוך הכלי.
  4. קדים חוט הנחיה דרך המחט באמצעות טכניקת סלדינגר.
  5. העבירו מכנס 6 פר (מלא במי מלח הפאריניים) לתוך הכלי מעל חוט ההנחיה.
  6. הסר את חוט ההנחיה כל עוד המפתח נשאר במקומו.
  7. תפר את המפתח כדי להבטיח את מיקומו בכלי בעומק של כ-3.0 עד 3.5 ס"מ, באמצעות קשירה משי שהונחה קודם.
  8. אשר את חזרת הדם מהמכניס באמצעות שאיבה ואז שטוף את המכניס עם סליין הפאריני.
  9. העבירו את קטטר סוואן-גנז שהוכן מראש דרך המפתח והתקדמו בהדרגה תוך ניטור גל הלחץ המומר.
    הערה: בדוק ושוב את יישור והאפס של הטרנסדוסר לפני הכנסת הקטטר. שגיאות קטנות באיזון הטרנסדוסר עלולות לשנות לחץ עורקי ריאה, PCWP, mPAP ו-PVR. אפילו טעות יישור של 1–2 ס"מ יכולה לשנות באופן משמעותי את התוצאות.

3. מדידת לחצים ותפוקת לב (CO)

  1. קדימו את קטטר סוואן-גנץ עד שמעקב לחץ ורידי טיפוסי מוחלף במעקב לחץ עלייה ימני טיפוסי (איור 1). שימו לב שלחץ העלייה הימני בדרך כלל לא מגיע לאפס (אם כי זה עשוי להתרחש במסגרת היפווולמיה חמורה). לתעד לחצים מועברים.
  2. קדימו את קטטר סוואן-גנץ עוד יותר עד שניתן לראות מעקב לחץ טיפוסי של החדר הימני (חדר) (איור 1). שים לב שלחץ החדר הימני מגיע לאפס. לתעד לחצים מועברים.
    הערה: ארטיפקט של שוט קטטר הנגרם מתנועת קצה הקטטר עם זרימת הדם עלול לגרום לקפיצות סיסטוליות גבוהות ומזויפות.
  3. התקדמו בהדרגה את קטטר סוואן-גנץ עד שמתבצע מעקב עורקי ריאתי. שימו לב שלחץ העורק הריאתי (עורקי) אינו מגיע לאפס. לתעד לחצים מועברים.
    הערה: אם יש קושי לקדם את הקטטר לעורק הריאתי, ייתכן שהבלון יתנפח לזמן קצר כדי לעודד את קצה הקטטר לזוז לכיוון מסתם הריאת. טכניקת פתרון תקלות נוספת היא שינוי מיקום החיה. דיכוי יתר של צורת הגל יכול להתרחש מעיקולים בצינור ולגרום לקריאת לחץ נמוכה שגויה.
  4. קדימו עוד את הקטטר ונפחו את הבלון כדי ליצור יתד נגד דופן הכלי, מה שמאפשר מדידת PCWP. הגבל את ניפוח הבלונים למקסימום של 10 שניות לאחר אישור צורת הגל.
    הערה: אינפלציית הבלונים צריכה להיות מלווה בתחושת התנגדות. אם אין התנגדות, שקול את האפשרות שהבלון נקרע ואינו מכניס אוויר נוסף.
  5. מדדו את תפוקת הלב באמצעות דילול תרמומטי, תוך התייחסות להוראות במכונת פלט הלב (השלבים המדויקים עשויים להשתנות מעט בהתאם לדגם שבו משתמשים).
    1. חבר את מכונת הפלט הקרדיאלית ליציאה בקטטר סוואן-גאנז.
    2. הניחו את כבל התרמיסטור במיכל מים קרים.
    3. הזן את הקבוע החישובי המתאים בהתבסס על מודל הקטטר והזרקת טמפרטורה לחישוב פלט לבבי.
    4. מלאו שמונה מזרקים של 5 מ"ל ב-0.9% מלח והניחו במים קרים.
    5. הטמיעו הזרקת קר של 3–5 מ"ל (תלוי בדגם קטטר סוואן-גאנז) (0–5°C) דרך הקטטר.
    6. הקלט את תפוקת הלב מהמכשיר.
    7. עקבו אחרי ההוראות ממכונת הפלט הקרדיאלי כדי לחזור על הזרקת הקור 5–6 פעמים.
  6. לפרק את הבלון ולמשוך את קטטר סוואן-גאנז. אם הקטטריזציה הקרדיאלית לא מתבצעת ביום האחרון של המחקר, הסר את המכניס וקשור את הווריד היוגולרי החיצוני באמצעות תפרי משי 3.0. עקבו אחרי החיה לסיבוכים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

מעקבי לחץ צפויים מהעלייה הימנית, החדר הימני, העורק הריאתי והטריז הקפילרי הריאתי מוצגים באיור 1. בכניסה לווריד מרכזי, מעקב הלחץ אמור להראות גל גלי בלחץ נמוך מאוד (לא בתמונה). ייתכן שיש שונות נשימתית. לא אמורות להיות תנועות חדות כלפי מעלה (אופייני למעקב עורקי). בכניסה לאטריום הימני, צורת הגל מתארגנת וקצבית עם שני שיאים קטנים בכל מחזור (גל "a" עם התכווצות עלייה וגל "v" ככל שהאטיום מתמלא). בכניסה לחדר הימני, יש קפיצה פתאומית בלחץ הסיסטולי. צורת הגל נראית גבוהה ע...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

קטטריזציה לבבית מספקת מדידה ישירה של mPAP וחישוב CO במודל הכבש הקדם-מועדי של BPD-PH מתפתח. ההליך טכני ודורש ציוד מיוחד, אך מספק מדידות מדויקות וניתנות לשחזור, ולכן הוא ההליך האבחוני המועדף בבני אדם ונחשב לנקודת סיום טובה לניסוי קליני. כאשר מתבצעת קטטריזציה קרדיאלית במודל הכבש הקדם-מועדי, השלבים הקריטיים בהליך הם התקדמות מוצלחת של הקטטר ללב הימני, הערכה מדויקת של מיקום הקטטר במהלך מדידות לחץ, איפס מדויק של הטרנסדוסר, ומיקום וניפוח מתאימים של הבלון למדידת PCWP.

...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים רלוונטיים לחשוף.

תודות

אנו מודים לסטודנטים הרבים לתואר ראשון באוניברסיטת יוטה שסייעו בטיפול בטלאים ואפשרו את המחקרים הללו. אנו גם מודים למחלקה לרפואת ילדים באוניברסיטת יוטה על תמיכתה המתמשכת במעבדה שלנו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.45% Sodium Chloride Injection USPBaxter2B1313
3-Way Stopcock w/ Swivel Male Luer LockMedexMX5311L
48 in (121.9 cm) Extension SetMedexMX048
5 mL SyringeTerumoSS-05L
Bridge AmpADInstrumentsFE221/CS
CONTINU-FLO Solution Set with CONTROL-A-FLOW RegulatorBaxter2C6895
DB9M - DB9F Cable (400 mm)ADInstrumentsMLAC02
DIN(8) to MLT0699 or MLT0670 Cable (3.9 m)ADInstrumentsMLAC06
Disposable BP Transducer (Stopcock)ADInstrumentsMLT0670
Injectate Temperature ProbeEdwards Lifesciences9850A
LabChart 8.1.30 for WindowsADInstrumentsPro Upgrade
Patient CCO CableEdwards Lifesciences70CC2
Percutaneous Sheath Introducer Kit with Integral Hemostasis Valve/Side Port for use with 4 - 6 Fr. CathetersArrowAK-09601
Power Lab CADInstrumentsPLC01
Swan-Ganz True Size Thermodilution CatheterEdwards Lifesciences132F56 Fr, 10 cm, Ballon Volume 0.7 mL
Vigilance II MonitorEdwards LifesciencesVIG2

מקורות

  1. Lee, S. M., et al. Evaluation of trends in bronchopulmonary dysplasia and respiratory support practice for very low birth weight infants: a population-based cohort study. J Pediatr. 243, 47-52.e2 (2022).
  2. Lapcharoensap, W., et al. Hospital variation and risk factors for bronchopulmonary dysplasia in a population-based cohort. JAMA Pediatr. 169 (2), e143676 (2015).
  3. Moreira, A., et al. Rates of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight neonates: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 25 (1), 219 (2024).
  4. Mourani, P. M., et al. Early pulmonary vascular disease in preterm infants at risk for bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 191 (1), 87-95 (2015).
  5. Altit, G., et al. Pathophysiology, screening and diagnosis of pulmonary hypertension in infants with bronchopulmonary dysplasia: a review of the literature. Paediatr Respir Rev. 23, 16-26 (2017).
  6. Hansmann, G., et al. 2019 updated consensus statement on the diagnosis and treatment of pediatric pulmonary hypertension: the European Pediatric Pulmonary Vascular Disease Network (EPPVDN), endorsed by AEPC, ESPR, and ISHLT. J Heart Lung Transplant. 38 (9), 879-901 (2019).
  7. Arjaans, S., et al. Identification of gaps in the current knowledge on pulmonary hypertension in extremely preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol. 32 (3), 258-267 (2018).
  8. Hansmann, G., et al. Pulmonary hypertension in bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res. 89 (3), 446-455 (2021).
  9. Mascarenhas, D., et al. Pulmonary hypertension in preterm neonates with bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 110 (4), 344-352 (2025).
  10. Abman, S. H., et al. Pediatric pulmonary hypertension: guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 132 (21), 2037-2099 (2015).
  11. Khemani, E., et al. Pulmonary artery hypertension in formerly premature infants with bronchopulmonary dysplasia: clinical features and outcomes in the surfactant era. Pediatrics. 120 (6), 1260-1269 (2007).
  12. Abman, S. H., Ivy, D. D., Archer, S. L., Wilson, K. Executive summary of the American Heart Association and American Thoracic Society joint guidelines for pediatric pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 194 (7), 898-906 (2016).
  13. Sirajuddin, A., et al. ACR appropriateness criteria suspected pulmonary hypertension: 2022 update. J Am Coll Radiol. 19 (11 Suppl), S502-S512 (2022).
  14. Albertine, K. H. Utility of large-animal models of BPD: chronically ventilated preterm lambs. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 308 (10), L983-L1001 (2015).
  15. Albertine, K. H., et al. Chronic lung disease in preterm lambs: effect of daily vitamin A treatment on alveolarization. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 299 (1), L59-L72 (2010).
  16. Bland, R. D., et al. Inhaled nitric oxide effects on lung structure and function in chronically ventilated preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med. 172 (7), 899-906 (2005).
  17. Nasr, V. G., DiNardo, J. A. Sedation and analgesia in pediatric cardiac critical care. Pediatr Crit Care Med. 17 (8 Suppl 1), S225-S231 (2016).
  18. Odegard, K. C., et al. SCAI/CCAS/SPA expert consensus statement for anesthesia and sedation practice: recommendations for patients undergoing diagnostic and therapeutic procedures in the pediatric and congenital cardiac catheterization laboratory. Anesth Analg. 123 (5), 1201-1209 (2016).
  19. But, A. K., et al. The effects of pre-operative dexmedetomidine infusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitral valve replacement surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 50 (10), 1207-1212 (2006).
  20. Lazol, J. P., et al. Effect of dexmedetomidine on pulmonary artery pressure after congenital cardiac surgery: A pilot study. Pediatr Crit Care Med. 11 (5), 589-592 (2010).
  21. Ebert, T. J., et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 93 (2), 382-394 (2000).
  22. Janda, S., Shahidi, N., Gin, K., Swiston, J. Diagnostic accuracy of echocardiography for pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. Heart. 97 (8), 612-622 (2011).
  23. Nawaytou, H., et al. Clinical utility of echocardiography in former preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. J Am Soc Echocardiogr. 33 (3), 378-388.e1 (2020).
  24. Douglass, M., et al. Folic acid, either solely or combined with L-citrulline, improves NO signaling and ameliorates chronic hypoxia-induced pulmonary hypertension in newborn pigs. Physiol Rep. 9 (21), e15096 (2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

Swan Ganz

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.