השפעות של אימון ADL מונחה MI על תוצאות תפקודיות ורגשיות בדיכאון לאחר שבץ: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי

Huihua Guo; Peichun Lin; Song Chen; Dezhong Zheng; Wanling Chen

doi:10.3791/70658

מאמר שיטה

השפעות של אימון ADL מונחה MI על תוצאות תפקודיות ורגשיות בדיכאון לאחר שבץ: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי

DOI:

10.3791/70658

⸱

11 באוגוסט 2026

Huihua Guo^*¹ , Peichun Lin^*² , Song Chen¹ , Dezhong Zheng¹ , Wanling Chen²

¹Department of Occupational Therapy, Fujian University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Rehabilitation Hospital, ²Department of Disease Prevention, Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine

^* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר שיטה המשלבת ראיונות מוטיבציוניים עם פעילויות ליד מיטת המטופל בהכשרה יומיומית לתמיכה בשיקום מטופלים עם דיכאון לאחר שבץ, עם דגש על שיפור העצמאות התפקודית והמעורבות הפסיכולוגית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דיכאון לאחר שבץ (PSD) מעכב את ההחלמה ולעיתים קרובות אינו מטופל כראוי בשיקום קונבנציונלי. מחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה מציג פרוטוקול מובנה לשילוב ראיונות מוטיבציוני (MI) עם פעילויות לימוד חיי יומיום (ADL), כולל הליכי שיקום סטנדרטיים ליד המיטה והערכות פונקציונליות ופסיכולוגיות חוזרות בחולי PSD. בקבוצה רטרוספקטיבית של 174 מטופלים, המשתתפים שובצו לקבוצת אימון ADL מונחית MI או לקבוצת שיקום קונבנציונלית. עצמאות פונקציונלית, מצב רגשי ורמות נוירוטרנסמיטר מונואמין בסרום הוערכו במספר נקודות זמן באמצעות סולמות סטנדרטיים וניתוח ביוכימי. התוצאות הראו כי קבוצת MI-ADL הייתה קשורה לתוצאות תפקודיות ורגשיות משופרות בהשוואה לקבוצת השיקום הקונבנציונלית, בליווי רמות מוגברות של נוירוטרנסמיטרים מונואמינים מרכזיים: 5-הידרוקסיטריפטמין (5-HT), נוראפינפרין (NE) ודופמין (DA). פרוטוקול זה מספק גישה מובנית וניתנת לשחזור לשיקום ליד מיטת החולה לשילוב מוטיבציה פסיכולוגית עם שיקום תפקודי. עם זאת, מאחר שמדובר במחקר קוהורט רטרוספקטיבי, ממצאים אלו יוצרים השערות, ונדרשים מחקרים פרוספקטיביים נוספים כדי לאשר קשרים סיבתיים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דיכאון לאחר שבץ (PSD) הוא הסיבוך הנוירופסיכיאטרי השכיח ביותר בקרב חולי שבץ, ומשפיע על כשליש מניצולי שבץ ^1,2. הביטויים הקליניים שלו מורכבים. מלבד תסמינים דיכאוניים טיפוסיים, לעיתים קרובות הוא כולל ירידה קוגניטיבית, הפרעות שינה ותופעות מורכבות נוספות, המשפיעות קשות על התלהבות המטופלים מההחלמה, מעכבות התאוששות נוירולוגית ומגבירות^את הנטל המשפחתי והחברתי^. כדי להתמודד עם אתגרים אלו, פרוטוקול זה מתאר שיטה המשלבת ראיונות מוטיבציוניים (MI) עם פעילויות יומיומיות (ADL) לצד המטופל, במטרה כוללת לשפר את העצמאות התפקודית והתוצאות הרגשיות אצל חולי PSD.

מחקרים רבים הציעו קשר מובהק סטטיסטית בין תסמיני דיכאון לאחר שבץ לבין מגבלות בפעילויות בסיסיות או אינסטרומנטליות בחיי היומיום ^6,7,8.

כיום, הניהול הקליני של PSD מתבסס בעיקר על טיפול תרופתי והכשרה שיקומית קונבנציונלית⁹. עם זאת, לתרופות נוגדות דיכאון יש יעילות משתנה ותופעות לוואי פוטנציאליות, בעוד ששיקום קונבנציונלי יכול לשפר תפקוד פיזי אך לעיתים מספק תמיכה מוגבלת במוטיבציה הפסיכולוגית. בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, טיפול פסיכולוגי בלבד, או שיקום סטנדרטי ללא תמיכה נפשית משולבת, שיטה משולבת זו מתמקדת הן במצב הרוח והן בתפקוד היומיומי בו-זמנית^.

MI היא שיטת ייעוץ פסיכולוגי ממוקדת מטופל המשתמשת באסטרטגיות תקשורת ספציפיות כדי לסייע למטופלים לפתור רגשות סותרים במהלך שינויים התנהגותיים ולחזק את המוטיבציה הפנימית שלהם¹². המוקד המרכזי של פרוטוקול זה הוא שיטת אימון ADL מונחה על ידי MI, המתבצעת במסגרת שיקום קליני מובנה. שילוב זה עם אימון ADL ליד מיטת המטופל עשוי להניב אפקט סינרגטי, לשפר את התפקוד הגופני ולהגביר את המעורבות הפסיכולוגית. עם זאת, עדיין יש לאמת את היעילות והמנגנון של גישה משולבת זו^13,14.

בהתבסס על השערת הנוירוטרנסמיטר המונואמיני של דיכאון, תפקוד לקוי של מערכות 5-HT, NE ו-DA הוא בסיס פיזיולוגי מרכזי לדיכאון^15,16. כדי לבחון האם ADL מונחה MI קשור לשינויים במערכות אלו דרך מסלולים פסיכולוגיים-עצביים, מחקר זה השווה תוצאות בין פרוטוקול מונחה MI לשיקום קונבנציונלי. השיטה משלבת ראיונות מוטיבציוניים באימוני ADL ליד מיטת המטופל וכוללת ניטור נוירוטרנסמיטרים רב-זמניים להערכת מנגנונים פוטנציאליים.

מחקר זה השתמש בעיצוב קוהורט רטרוספקטיבי כדי להשוות את פרוטוקול ההכשרה ב-ADL מונחה MI לבין שיקום קונבנציונלי בחולים עם דיכאון לאחר שבץ (PSD). ההשערה העיקרית הייתה שקבוצת MI-ADL תהיה קשורה לשיפורים גדולים יותר בעצמאות תפקודית (שנמדדה על ידי מדד ברתל מותאם), תסמינים דיכאוניים (שנמדדו על ידי סולם דירוג הדיכאון של המילטון וסולם הדיכאון העצמי), ורמות המנוירטרנסמיטרים המונואמינים בדם (5-HT, NE, DA) בהשוואה לקבוצת השיקום הקונבנציונלית, והבדלים אלו יישארו במעקב של 6 חודשים. ההשערה המשנית הייתה שפרוטוקול MI-ADL יוכיח בטיחות וכדאיות מקובלת. מחקר זה צפוי לספק ראיות קליניות ומכאניות לגישה המשולבת ולהנחות מחקר עתידי.

פרוטוקול זה משלב הערכה רב-זמנית של ביצועים פונקציונליים, מצב רגשי ורמות נוירוטרנסמיטרים בסרום כדי להעריך את יעילות הגישה המשולבת. שיטה זו מיועדת לרופאים, מומחי שיקום וחוקרים קליניים המטפלים במטופלים עם דיכאון לאחר שבץ (PSD). היא מספקת אסטרטגיה מובנית וניתנת לשחזור המשלבת שיקום פסיכולוגי ותפקודי.

הפוטנציאל של שיטה זו כולל שיפור המוטיבציה וההיצמדות של המטופלים, שיפור פעילויות היומיום, ואפשרות להערכה מבוססת מנגנונים באמצעות ניטור נוירוטרנסמיטרים. על ידי התמודדות עם ההיבטים הפיזיים והפסיכולוגיים של ההחלמה, היא תומכת בטיפול מקיף ואישי יותר מאשר שיקום קונבנציונלי.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הצהרה אתית:
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השיקום המסונף לאוניברסיטת פוג'יאן לרפואה סינית מסורתית (מספר אישור: 2023KY-046-002). כל הנהלים דבקו בקפדנות בעקרונות הצהרת הלסינקי. מכיוון שמחקר זה כלל רק ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לא מזוהים שנלקחו מרשומות רפואיות אלקטרוניות שגרתיות, ועדת האתיקה העניקה ויתור על הסכמה מדעת אישית למטרות מחקר. כל המטופלים נתנו הסכמה כללית בכתב לשימוש ברשומות הרפואיות שלהם למחקר קליני בזמן הקבלה לבית החולים, כפי שנדרש על פי מדיניות המוסד. פרטיות המטופלים ואבטחת המידע הוגנו על ידי אחסון כל המידע האישי באמצעות שיטות קידוד אנונימיות, והגישה לנתוני מחקר ניתנה רק לחוקרים מורשים. נתוני המחקר יישמרו במשך 5 שנים לאחר סיום המחקר ולאחר מכן יושמדו בהתאם לתקנות המוסדיות.

1. נושאי מחקר ועיצוב מחקר

זהה את אוכלוסיית המחקר הזכאית
1. בצע מחקר קוהורט רטרוספקטיבי.
  הערה: מחקר זה היה תצפיתי בלבד ורטרוספקטיבי. לא בוצעה הקצאה פרוספקטיבית או הקצאה ניסיונית של שיטות שיקום. כל הליכי השיקום בוצעו כחלק מטיפול קליני שגרתי, וחשיפה לטיפול זוהתה בדיעבד מתוך רשומות רפואיות אלקטרוניות.
2. גש למערכת הרשומות הרפואיות האלקטרונית של בית החולים השיקום המסוונף לאוניברסיטת פוג'יאן לרפואה סינית מסורתית. שלפו את כל הרשומות הרפואיות של מטופלים שאובחנו עם דיכאון לאחר שבץ (PSD) שאושפזו בין יולי 2023 לדצמבר 2025.
3. החלו את הקריטריונים המוגדרים מראש להכללה והחרגה כדי לסינון כל הרשומות שנאספו. זהה ובחר את כל המקרים העומדים בקריטריוני הזכאות לניתוח נוסף.
4. בדוק את שיטות השיקום המתועדות בתיק הרפואי של כל מטופל. 1.1.5. שיוך מטופלים שקיבלו ראיון מוטיבציה (MI) בשילוב עם פעילויות יומיומיות (ADL) לקבוצת MI-ADL.
5. שייך מטופלים שקיבלו רק טיפול שיקום קונבנציונלי לקבוצת השיקום הקונבנציונלית.
6. אשר גודל המדגם והקיבוצות. ודאו שכל קבוצה כוללת 87 מטופלים. אשר כי בסך הכל נכללים 174 מטופלים זכאים בניתוח הסופי. עיין באיור 1 עבור תהליך הקיבוץ המחקרי ובחירת המטופלים.
בחירת משתתפים והקמת קבוצה
1. סרקו את כל התיקים הרפואיים האלקטרוניים (EMR) של מטופלים שאובחנו עם דיכאון לאחר שבץ (PSD) שאושפזו בבית החולים השיקום המקושר לאוניברסיטת פוג'יאן לרפואה סינית מסורתית בין יולי 2023 לדצמבר 2025.
2. סך הכל 286 רשומות מטופלים. החלו את קריטריוני ההכללה וההדרה על כל הרשומות שנבדקו. החריג 112 רשומות לאחר הערכת זכאות.
3. יש להחריג 78 רשומות שאינן עומדות בקריטריוני הכללה, כולל גיל מחוץ ל-40–75, היעדר אישור דימות מוחי או משך אשפוז של פחות מ-6 שבועות.
4. להחריג 24 מטופלים שסירבו להשתתף לפי הרשומות הקליניות. החריגו 10 רשומות עם רשומות רפואיות לא מלאות או נתוני הערכה מרכזיים חסרים. כלול את 174 המטופלים הזכאים הנותרים לניתוח.
5. בדוק את החשיפה לשיקום שתועדה רטרואקטיבית בתיק הרפואי האלקטרוני של כל מטופל.
  הערה: סווגו את המטופלים הזכאים בדיעבד לשתי קבוצות טבעיות בהתבסס על פרוטוקול השיקום המתועד ברשומות הרפואיות האלקטרוניות במהלך האשפוז.
6. שייך מטופלים שקיבלו הכשרה לפעילויות יומיומיות מונחות ראיון מוטיבציה (ADL) לקבוצת MI ADL (n = 94).
7. שייך מטופלים שקיבלו הכשרה קונבנציונלית של ADL ללא רכיב ראיון מוטיבציוני לקבוצת השיקום הקונבנציונלית (n = 156).
8. בצע התאמת ניקוד נטייה 1:1 (PSM) באמצעות ערך קליפר של 0.02 כדי להפחית בלבול, למזער הטיית בחירה ולשפר את ההשוואה הבסיסית בין שתי הקבוצות הרטרוספקטיביות.
  הערה: שיטת השיקום שקיבל כל מטופל נקבעה במהלך טיפול קליני שגרתי ולא הוקצתה על ידי החוקרים.
9. כלול גיל, מין, סוג שבץ (איסכמי/דימומי), זמן מהופעת שבץ ועד להרשמה (ימים), ציון בסיס של מדד הדיכאון המילטון-17 (HAMD-17), וציון בסיס של מדד ברתל מותאם (MBI) כמשתנים תואמים.
10. יצר 87 זוגות תואמים לאחר התאמת ניקוד הנטייה.
  הקבוצה הסופית שהותאמה לפי ציון הנטייה כללה 87 מטופלים בקבוצת ADL של MI ו-87 מטופלים בקבוצת השיקום הקונבנציונלי (סך הכל N = 174).
11. כלול מטופלים עם אבחנה של שבץ שאושר על ידי הדמיה מוחית. כלול מטופלים העומדים בקריטריונים אבחנתיים לדיכאון לאחר שבץ (PSD). מטופלים נבחרים בגילאי 40–75 עם תקופת אשפוז של לפחות 6 שבועות ורשומות רפואיות מלאות^17,18.
  הערה: השתמשו בטווח הגילאים של 40–75 כדי לתמוך בייצוג קליני תוך הפחתת גורמים מבלבלים כתוצאה משבץ לא שכיח אצל מטופלים צעירים וממחלות נלוות, ירידה קוגניטיבית או ירידה ביכולת התקשורת אצל מטופלים מבוגרים.
12. להוציא מטופלים עם פגיעה קוגניטיבית חמורה או אפזיה המשפיעה על תקשורת יעילה. להוציא מטופלים עם מחלות פיזיות חמורות אחרות. החריג מטופלים עם רשומות רפואיות לא מלאות או נתונים מרכזיים חסרים^19,20.
13. להוציא את כל המאפיינים הקליניים הבסיסיים, תוכניות ההתערבות ונתוני ההערכה של המקרים הכלולים ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרונית.
14. בדוק את שלמות כל הנתונים שהופצו.
15. עיין בתרשים הזרימה של המשתתפים (איור 1) לסיכום חזותי של הסינון, ההחרמה, ההתאמה והגזירה הסופית של המדגם.
טיפול: קבוצת שיקום קונבנציונלית
1. הנהלו תוכנית שיקום סטנדרטית ל-6 שבועות בהתאם למסלול הקליני שנקבע בבית החולים לדיכאון לאחר שבץ (PSD). לספק פיזיותרפיה המתמקדת בתפקוד מוטורי, שיווי משקל ואימוני העברה²¹.
2. השתמש בטכניקות טיפול נוירו-התפתחותי לוויסות טונוס שרירים לא תקין. לבצע אימוני טווח תנועה משותפים למניעת התכווצות.
3. בצע אימון שיווי משקל מישיבה לעמידה ואימוני הליכה בתוך הבית בהתאם לרמת התפקוד של כל מטופל. תן פיזיותרפיה למשך 30 דקות בכל מפגש, פעם ביום, 5 פעמים בשבוע²².
4. לספק טיפול בעיסוק לשיפור פעילויות חיי היומיום (ADL). לכלול הכשרה בפעילויות טיפוח עצמי אישיות ופעילויות ביתיות וקהילתיות מדמות.
5. העבירו טיפול בעיסוק למשך 30 דקות במפגש, פעם ביום, חמש פעמים בשבוע. לספק תמיכה פסיכולוגית שגרתית במקביל לפיזיותרפיה וטיפול בעיסוק.
6. לספק תמיכה פסיכולוגית באמצעות ייעוץ פסיכולוגי בסיסי, עידוד שיקום וחינוך לבריאות. כיסו הסבר על מחלה, בניית ביטחון עצמי ותמיכה רגשית במהלך תמיכה פסיכולוגית.
7. השתמש בסגנון תקשורת תומך ומלמד לאורך התמיכה הפסיכולוגית השגרתית. אל תשתמשו במודל פסיכותרפיה מובנה עבור רכיב תמיכה זה.
טיפול: קבוצת MI-ADL
1. לספק הכשרה אישית ל-ADL מונחית ראיונות מוטיבציוני (MI) בנוסף לשיקום קונבנציונלי.
2. ודאו שכל המטפלים שמבצעים את ההתערבות ב-MI-ADL עברו הערכות סטנדרטיות המאמתות יישום מדויק ועקבי של טכניקות MI.
3. נתן את התערבות MI-ADL למשך 6 שבועות, עם 3 מפגשים בשבוע ו-45 דקות בכל מפגש. ארגן כל מפגש MI-ADL לארבעה שלבים עוקבים.
4. הקמת ברית טיפולית עם המטופל בשלב המעורבות למשך 5–10 דקות באמצעות תקשורת אמפתית. השתמשו בטכניקת איזון ההחלטה במהלך שלב החקירה הממוקד למשך 10–15 דקות כדי לסייע למטופל להבהיר מטרות ADL ספציפיות ואפשריות.
5. הנחה את המטופל בשלב החקירה הממוקד לחקור היבטים פסיכולוגיים אמביוולנטיים של שינוי התנהגות. השתמשו בשאלות אסטרטגיות בשלב הקריאה למשך 10–15 דקות כדי לעורר ולחזק את המוטיבציה הפנימית של המטופל לשינוי.
6. חזק את תחושת המסוגלות העצמית של המטופל בשלב הקריאה. בשיתוף פעולה ניסח תוכנית אימון ADL שלב אחר שלב עם המטופל במהלך שלב התכנון למשך 10–15 דקות.
7. להתחיל מיד ביישום מעשי של תוכנית ההכשרה של ADL כדי להפוך מוטיבציה לפעולה קונקרטית 23,24,25.
מדדי זיהוי
1. הערכת עצמאות פונקציונלית
  1. השתמשו במדד ברתל המותאם (MBI) ככלי הערכה סטנדרטי להערכת פעילויות בחיי היומיום²⁶.
  2. העריך את ההאכלה, הרחצה, הטיפוח, הלבשה, שליטה במעיים, שליטה בשלפוחית השתן, שימוש בשירותים, העברת כיסא/מיטה, הליכה על משטח ישר וטיפוס במדרגות. לדרג כל פריט לפי רמת הסיוע הנדרשת להשלמת המשימה.
  3. חשב את הציון הכולל של MBI מ-0 עד 100 נקודות. סווגו ציון של 100 כטיפול עצמי מלא, 75–95 כליקוי תפקודי קל, 50–70 כליקוי תפקודי בינוני, 25–45 כליקוי תפקודי חמור, ו-0–20 כתלות מוחלטת.
  4. מינו מטפלים שיקומיים מיומנים לביצוע ההערכה. בצע את ההערכה באמצעות ראיונות עם מטופלים ומטפלים בשילוב עם תצפית ישירה על ביצועי המטופל.
2. מדדי הערכת מצב רגשי: סולם הדיכאון של המילטון (HAMD) ^27:
  1. השתמשו בסולם דירוג הדיכאון של המילטון (HAMD) בן 17 פריטים להערכת חומרת התסמינים הדיכאניים.
  2. הערך את תחומי התסמינים הבאים: מצב רוח מדוכא, רגשות אשמה, התאבדות, נדודי שינה ראשוניים, נדודי שינה בינוניים, נדודי שינה מאוחרים, עבודה ותחומי עניין, פיגור, עצבנות, חרדה פסיכית, חרדה סומטית, תסמינים במערכת העיכול, תסמינים סומטיים כלליים, תסמינים גניטליים, היפוכונדריאזיס, ירידה במשקל ותובנה.
  3. יש להחיל מערכת ניקוד של 5 נקודות (0–4) עבור רוב פריטי HAMD. הקצה ציון של 0 על תסמינים חסרים, 1 לתסמינים קלים, 2 לתסמינים בינוניים, 3 לתסמינים חמורים ו-4 לתסמינים חמורים מאוד.
  4. יישם מערכת ניקוד לשלוש נקודות (0–2) עבור פריטי HAMD המיועדים להערכת 3 נקודות. הקצה ציון של 0 על תסמינים נעדרים, 1 לתסמינים קלים עד בינוניים, ו-2 לתסמינים חמורים לפריטי שלוש הנקודות.
  5. חשב את ציון ה-HAMD הכולל לכל מטופל לאחר סיום כל הערכות הפריטים.
  6. פרש את סך ציוני HAMD לפי הקריטריונים הבאים: פירוש ציונים >35 כסיכונים פוטנציאליים לדיכאון חמור, ציונים >20 כמצביעים על דיכאון קל עד בינוני, וציונים <8 כמצביעים על היעדר תסמיני דיכאון.
  7. מינו פסיכיאטרים או פסיכותרפיסטים שעברו הכשרה סטנדרטית ועקבית לביצוע הערכת HAMD.
  8. בצע את כל ההערכות של HAMD באמצעות ראיונות מובנים כדי להבטיח אובייקטיביות, עקביות ודיוק של ההערכה.
3. מדדי הערכת מצב רגשי: סולם הדיכאון העצמי של זונג (SDS)²⁸
  1. השתמשו בסולם הדיכאון העצמי Zung (SDS) כדי להעריך את התסמינים הסובייקטיביים של הדיכאון הסובייקטיבי שחוו המטופלים בשבוע הקודם. השתמש ב-SDS כדי להעריך את החוויה הרגשית הסובייקטיבית של המטופלים הקשורה לדיכאון.
  2. הנהלו את שאלון SDS בן 20 הפריטים המכסה ארבעה תחומי תסמינים: הפרעות רגשיות נרחבות, הפרעות פיזיולוגיות, הפרעות פסיכומוטוריות והפרעות פסיכולוגיות.
  3. לדרג כל פריט SDS באמצעות סולם של 4 נקודות הנע בין 1 ל-4. יש לבצע ניקוד הפוך על 10 הפריטים שהוגדרו ל-SDS עם ציון הפוך לפני חישוב הציון הכולל.
  4. חשב את הציון הגולמי של SDS על ידי סכימת הניקוד של כל 20 הפריטים. הכפל את הציון הכולל הגולמי של SDS ב-1.25 כדי לקבל את הציון הסטנדרטי. עגלו את הניקוד הסטנדרטי המחושב למספר השלם הקרוב ביותר.
  5. פרש את ציון התקן של SDS לפי הקריטריונים הסיניים.
  6. הגדר את ערך החיתוך של SDS לסקר דיכאון כ-53 נקודות. סווגו ציונים סטנדרטיים של SDS בין 53 ל-62 כדיכאון קל, ציונים בין 63 ל-72 כדיכאון בינוניים, וציונים מעל 72 כדיכאון חמור.
  7. הנחו את המטופלים למלא את שאלון ה-SDS באופן עצמאי בסביבה שקטה. קראו כל פריט SDS בקול כאשר המטופלים אינם יכולים למלא את השאלון באופן עצמאי עקב מגבלות פיזיות.
  8. יש לתעד את תגובות המטופלים בעל פה במדויק כאשר נדרש מתן SDS בעזרת מעריך.
4. מדדי תצפית נוירוכימיים
  1. אספו את כל דגימות הדם בין 7:00 ל-9:00 בבוקר לאחר שהמטופלים צמו במשך 12 שעות. השתמש בהליכי איסוף צום סטנדרטיים בבוקר כדי למזער הפרעות אפשריות משינויים בקצב הצירקדי וגורמים תזונתיים.
  2. קחו דגימת דם ורידית של 5 מ"ל מהווריד האנטקוביטלי של המטופל. העבר את דגימת הדם שנאספה לצינור איסוף דם ואקום הפריד סרום ללא נוגד קרישה.
  3. אפשר לדגימת הדם לעמוד בטמפרטורת החדר למשך 30 דקות כדי לאפשר קרישה טבעית. צנטריפוגה את דגימת הדם המוקרשת ב-1510 × גרם למשך 15 דקות בטמפרטורה של 4 מעלות צלזיוס.
  4. הפרדו את שכבת הסרום העליונה מיד לאחר הצנטריפוגה. אליקווט את הסרום המופרד לצינורות מיקרוצנטריפוגות מסומנים בנפח 1.5 מ"ל (תיאור כללי; מידע ספציפי על המוצר מופיע בטבלת החומרים).
  5. יש לאחסן את כל האליקווטים של הסרום במקפיא בטמפרטורה נמוכה במיוחד בטמפרטורה של −80 מעלות צלזיוס עד לבדיקה וניתוח אצווה.
    נקודת הפסקה: אפשר לעצור כאן במהלך התהליך הזה.
  6. כמת את רמות הסרום של 5-הידרוקסיטריפטמין (5-HT), נוראפינפרין (NE) ודופמין (DA) באמצעות כרומטוגרפיה נוזלית בעלת ביצועים גבוהים בשילוב מערכת זיהוי אלקטרוכימי (HPLC-ECD). לבצע את כל ההליכים האנליטיים בהתאם לנהלי הפעולה הסטנדרטיים שנקבעו במעבדה.
  7. לבצע הפרדה כרומטוגרפית באמצעות עמודה הפוכית של C18 (4.6 מ"מ × 250 מ"מ, גודל חלקיקים 5 מיקרון).
  8. שמרו על טמפרטורת עמודת הכרומטוגרפיה ב-35 מעלות צלזיוס לאורך כל הניתוח.
  9. הכינו את השלב הנייד באמצעות 100 מ"מ· L-1 נתרן אצטט, 85 מ"מ· L-1 חומצה ציטרית, 0.4 מ"מ· ^L-1 די-נ-בוטילאמין, 1.5 מ"מ· ^L-1 נתרן אוקטנסולפונאט, 0.2 מ"מ· ^L-1 אתילנדיאמינטרטראאצטית (EDTA), ו-18% (v/v) מתנול.
  10. כוונן את ה-pH של הפאזה הניידת ל-4.5 באמצעות חומצה זרחנית. מסננים את השלב הנייד הטרי דרך ממברנה של 0.22 מיקרון לפני השימוש.
  11. דה-גזה של הפאזה הניידת המסוננת באמצעות אולטרסוניקציה לפני ניתוח כרומטוגרפי. הגדר את קצב הזרימה הכרומטוגרפי ל-0.9 mL·^min-1.
  12. השתמש בנפח הזרקה של 20 מיקרוליטר לכל דגימה. הגדר את זמן הריצה הכרומטוגרפי הכולל ל-30 דקות לכל דגימה.
  13. השתמש בגלאי אלקטרוכימי אמפרומטרי (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, הולנד) המצויד באלקטרודה זכוכיתית לעבודה פחמנית ואלקטרודת ייחוס Ag/AgCl.
  14. הגדר את פוטנציאל הגלאי ל-+0.65 וולט. הגדר את רגישות הגלאי ל-1 מיקרואמפר בקנה מידה מלא. השתמש ב-3,4-דיהידרוקסיבנזילמין (DHBA, 100 ng·^mL-1) כסטנדרט הפנימי. יש להעלות כל דגימת סרום בריכוז קבוע של DHBA לפני ההזרקה כדי לתקן את השפעות ההתאוששות והמטריצה.
  15. כלול דגימות בקרת איכות המכילות ריכוזים נמוכים, בינוניים וגבוהים של 5-HT, NE ו-DA בתחילת, באמצע ובסוף כל ריצת בדיקה. השתמשו בדגימות בקרת האיכות כדי להבטיח דיוק, דיוק ויכולת השוואה בין הבדיקות.
  16. שימוש במגבלות גילוי (LOD) של 0.5 ננומול· ^L-1 ל-5-HT, 0.3 ננומול· ^L-1 לצפון-מזרח, ו-0.3 ננומול· ^L-1 ל-DA. שימוש במגבלות הכימות (LOQ) של 2.0 ננומול· ^L-1 עבור 5-HT, 1.0 ננומול· ^L-1 לצפון-מזרח, ו-1.0 ננומול· ^L-1 ל-DA.
5. ציר זמן מחקר והליך עיוורון
  1. בצע את כל ההערכות בסולם, כולל מדד ברתל מותאם (MBI), סולם דירוג הדיכאון של המילטון (HAMD) וסולם הדיכאון העצמי של זונג (SDS), בארבע נקודות זמן הערכה שנקבעו מראש.
  2. השלים את הערכת הבסיס הראשונית לפני תחילת תקופת ההתערבות.
  3. בצע את ההערכה הראשונה לאחר ההתערבות לאחר 4 שבועות לאחר תחילת ההתערבות.
  4. בצע את ההערכה השנייה לאחר ההתערבות ב-6 שבועות לאחר תחילת ההתערבות והשתמש בהערכה זו כהערכת נקודת הסיום לתקופת ההתערבות.
  5. בצע את הערכת המעקב ארוכת הטווח לאחר 6 חודשים לאחר תחילת ההתערבות.
  6. איסוף דגימות סרום בשלוש נקודות זמן קבועות מראש לניתוח נוירוכימי.
  7. קבל את דגימת הסרום הראשונה לפני תחילת תקופת ההתערבות כדגימת בסיס.
  8. אסוף את דגימת הסרום השנייה 4 שבועות לאחר תחילת ההתערבות.
  9. אספו את דגימת הסרום הסופית 6 שבועות לאחר תחילת ההתערבות והשתמשו באיסוף זה כהערכת דגימה בנקודת הסיום.
  10. עיוור את כל המעריכים האחראים על חילוץ הנתונים וניתוח התוצאה להקצאת קבוצות המטופלים כדי למזער הטיית הערכה. הסר את כל מזהי קבוצת השיקום, כולל "MI-ADL" ו"שיקום קונבנציונלי", ממאגר הנתונים של הרשומה הרפואית האלקטרונית במהלך חילוץ הנתונים.
  11. החלף את כל מזהי הקבוצה המקוריים בתוויות מקודדות, כולל "קבוצה A" ו"קבוצה B", לפני ניתוח הנתונים. הקצה חוקר נפרד שאינו מעורב בחילוץ נתונים או בניתוח סטטיסטי לשמור על מפתח הקישור לקוד הקבוצתי.
  12. ספק לסטטיסטיקאי רק את מערך הנתונים המקודד לכל הניתוחים הסטטיסטיים, כולל ניתוח שונות במדידות חוזרות (ANOVA).
  13. בצע את כל הניתוחים הסטטיסטיים ללא גילוי זהות קבוצת מטופלים אמיתית לסטטיסטיקאי. שמרו על הליך העיוורון עד להשלמת כל הניתוחים הסטטיסטיים.
איסוף נתוני המשך
1. מקורות נתונים
  1. אסוף את כל נתוני המעקב ממערכת התיקים הרפואית האלקטרונית של בית החולים ומקבצי ניהול לאחר השחרור.
  2. קבלו מידע מעקב מרשומות הערכה שהושלמו במהלך האשפוז, פגישות ביקורת אמבולטוריות ומעקבים טלפוניים לאחר השחרור.
2. נקודות זמן וחלונות מעקב
  1. אספו נתוני מעקב בארבע נקודות זמן קבועות מראש כדי להעריך את הקיימות והבטיחות של ההתערבויות. השלים את הערכת הבסיס (T0) בתוך שבוע לפני תחילת ההתערבות.
  2. יש לבצע את הערכת המעקב הקצרה הראשונה (T1) לאחר 4 שבועות ± 3 ימים לאחר תחילת ההתערבות.
  3. יש לבצע את ההערכה השנייה למעקב קצר טווח והערכת נקודת קצה (T2) לאחר 6 שבועות ± 3 ימים לאחר תחילת ההתערבות.
  4. יש לבצע את הערכת המעקב ארוכת הטווח (T3) לאחר 6 חודשים ± 7 ימים לאחר תחילת ההתערבות.
3. מדדי המשך
  1. תעד שינויים דינמיים בעצמאות תפקודית, במצב הרגשי ובאיכות החיים בכל נקודת מעקב. לתעד אירועים שליליים ואירועים חוזרים לאורך תקופת המעקב.
חישוב גודל מדגם
1. בצע ניתוח הספק לאחר מכן באמצעות תוכנת G*Power להערכת עוצמת המדגם הסטטיסטית של גודל המדגם הנצפה.
2. השתמשו ביחס סיכויים (OR) של 3.5 לקשר בין דיכאון לתוצאות שבץ, בהתבסס על מחקר אפידמיולוגי פרוספקטיבי קודם²⁹.
3. יש להחיל רמת מובהקות דו-צדדית (α) של 0.05 לניתוח ההספק.
4. כלול את המדגם הסופי המותאם הכולל 87 מטופלים בכל קבוצה (סך הכל N = 174) בניתוח.
5. ודאו שחישוב ההספק לאחר מכן מספק > 95% הספק לזיהוי השפעה בעוצמה זו.
6. ודאו שגודל המדגם מספיק לניתוחי התוצאה הראשוניים.
שיטות סטטיסטיות
1. בצע את כל הניתוחים הסטטיסטיים באמצעות תוכנת SPSS. קבע את רמת המובהקות הדו-זנבית על α = 0.05. יש לשקול הבדלים מובהקים סטטיסטית כאשר p < 0.05.
2. בדוק את התקינות של משתנים רציפים, כולל ציוני MBI, HAMD, SDS ורמות נוירוטרנסמיטרים, באמצעות מבחן שפירו-וילק.
3. דווח על נתוני מדידה שמפוזרים כממוצע ± סטיית תקן. דיווח על נתוני ספירת המספר (אחוז).
4. השתמש במבחני t דו-מדגמיים להשוואות בין קבוצות של משתנים רציפים שמפוזרים תקין, כולל גיל, ציון בסיס ל-MBI וזמן מתחילת השבץ ועד לקבלה.
5. השתמש במבחן חי-ריבוע או במבחן פישר המדויק, לפי הצורך, עבור משתנים קטגוריים, כולל שיעור הופעת PSD, יתר לחץ דם, סוכרת, סוג שבץ, צד הפגע, שימוש בנוגדי דיכאון ותגובות שליליות.
6. יישם ניתוח מדידות חוזרות של שונות (ANOVA) להערכת אפקט הזמן, אפקט הקבוצה והשפעת זמן × אינטראקציה קבוצתית עבור התוצאה העיקרית (MBI), נוירוטרנסמיטרים בדם, HAMD ו-SDS שנמדדו שוב ושוב ב-T0, T1, T2 ו-T3.
7. בצע ניתוח אפקטים פשוט כאשר מתגלה אפקט אינטראקציה משמעותית של קבוצה × זמן.
8. כוון ערכי P באמצעות תיקון בונפרוני במהלך ניתוח אפקט פשוט.
9. בצע השוואות בין קבוצות בכל נקודת זמן באמצעות מבחני t דו-מדגמיים כאשר מתקיימות הנחות נורמליות והומוגניות של שונות, כולל T0–T3 בקנה מידה קליני ו-T0–T2 לנוירוטרנסמיטרים בסרום.
  הערה: בצע השוואות בין קבוצות ברמות T0–T3 בסולמות קליניים וב-T0–T2 עבור נוירוטרנסמיטרים בדם.
10. סווג את היעילות הקלינית לפי שיעור הירידה בציון HAMD-17 מהבסיס ועד שבוע 6.
11. הגדר אפקט משמעותי כירידה בציון HAMD-17 ≥ 50%.
12. הגדר תוצאה אפקטיבית כהפחתה של 25%–49% בציון HAMD-17.
13. הגדר תוצאה לא תקפה כירידה בציון HAMD-17 < 25%.
14. השתמש במבחן חי-ריבוע כדי להשוות את התפלגות קטגוריות היעילות בין קבוצות.
15. דווח על גודל אפקט עבור ANOVA במדידות חוזרות כחלק η².
16. פרש את ערכי η^{חלקיים ≥} 0.01 כאפקטים קטנים, ≥ 0.06 כאפקטים בינוניים, ואת ≥ 0.14 כאפקטים גדולים.

figure-protocol-1
איור 1: תרשים זרימה של מועדי בחירה, קיבוץ והערכה של מטופלים.תרשים זרימה המציג סינון מטופלים, הדרה, הרשמה, הקצאת קבוצות, תקופת התערבות והערכות מעקב. בסך הכול נבדקו 286 מטופלים עם דיכאון לאחר שבץ, ו-174 מטופלים זכאים הוקצו לקבוצת שיקום פעילויות יומיומיות מונחית MI (MI-ADL) או לקבוצת השיקום הקונבנציונלית. הערכות התוצאה בוצעו בבסיס (T0), 4 שבועות (T1), 6 שבועות (T2) ו-6 חודשים (T3). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

זרימת משתתפים והשוואתיות בסיסית
בסך הכל נבדקו 286 רשומות רפואיות של חולים עם PSD. לאחר יישום קריטריוני ההכללה וההדרה, 112 רשומות הוצאו (78 לא עמדו בקריטריוני הכללה, 24 סירבו להשתתפות לפי הרשומות הקליניות, ו-10 היו עם נתונים לא שלמים). 174 המטופלים הנותרים נרשמו ועברו התאמת ניקוד נטייה 1:1, מה שהוביל ל-87 מטופלים בקבוצת MI-ADL ו-87 מטופלים בקבוצת השיקום הקונבנציונלי. כל המטופלים השלימו את תקופת ההתערבות בת 4 השבועות ואת המעקב של 6 חודשים, ללא נשירות וללא נתונים חסרים. תרשים הזרימה של המשתתפים מוצג באיור 1. מאפייני הבסיס היו מאוזנים היטב בין קבוצות לאחר ההתאמה (ראו טבלה 1), ללא הבדלים מובהקים בגיל, מין, סוג שבץ, HAMD-17 בסיסי, MBI בסיסי או שימוש בנוגדי דיכאון.

כפי שמוצג בטבלה 1, מבחינת דמוגרפיה ומצבים בריאותיים בסיסיים, גיל, מין, BMI ורמת השכלה לא הראו הבדלים בין שתי הקבוצות (עמ' > 0.05), מה ששלל אפשרות להטיה באפקט השיקום עקב הבדלים במצב התזונתי או ביכולת ההבנה הקוגניטיבית. לא נמצאו הבדלים בסוג השבץ, משך התקופה, צד הנגע, וסטטיסטיקות שתי הקבוצות בסולם השבץ של המכון הלאומי לבריאות (עמ' > 0.05), והיעדר הבדלים בציוני NIHSS הוכיח כי חומרת הליקויים הנוירולוגיים בזמן ההרשמה הייתה דומה בין שתי הקבוצות. התפלגות צדדי הנגע הייתה מאוזנת, ושללה השפעות שונות על רגשות והתאוששות תפקודית בשל גורמים כמו ההמיספרה הדומיננטית הפגועה. שיעור הופעת PSD, יתר לחץ דם, סיבוכי סוכרת, ושיעור המטופלים שלקחו תרופות נוגדות דיכאון היו נתונים בסיסיים קריטיים. דבר זה מצביע על כך שתנאי הבסיס של שתי הקבוצות היו דומים ותומך בפרשנות שהבדלים בתוצאה לאחר מכן היו קשורים להבדלים בגישות השיקום.

קו בסיס		קבוצת MI-ADL (n = 87)	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	מבחן	95% CI		גודל האפקט	t	ערך P
					תחתונה	עליון
גיל		62.51 ± 8.69	63.13 ± 9.19	מבחן T	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
מגדר (n, %)	זכר	48 (55.17)	45 (51.72)	קי-בריבוע			0.208		0.648
מגדר (n, %)	נקבה	39 (44.83)	42 (48.28)
מדד מסת הגוף (ק"ג/מ², x̄ ± שניות)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (תווים, x̄ ±s)		8:52 ± 2:30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
הזמן מהתחלת השבץ ועד ההרשמה (ימים, x̄ ± s)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
הצד הפגוע	צד שמאל	38 (43.68)	36 (41.38)	קי-בריבוע			0.101		0.951
	צד ימין	42 (48.28)	44 (50.57)
	דו-צדדי	7 (8.05)	7 (8.05)
רמת השכלה (n, %)	רמת תיכון ומעלה	41 (47.13)	38 (43.68)	קי-בריבוע			0.209		0.648
רמת השכלה (n, %)	תיכון ומטה	46 (52.87)	49 (56.32)
סוג שבץ (n, %)	אוטם מוחי	65 (74.71)	68 (78.16)	קי-בריבוע			0.287		0.592
סוג שבץ (n, %)	דימום מוחי	22 (25.29)	19 (21.84)
המטופל הראשון שאובחן עם PSD (n, %)	לא	8 (9.20)	6 (6.90)	קי-בריבוע			0.311		0.577
המטופל הראשון שאובחן עם PSD (n, %)	כן	79 (90.80)	81 (93.10)
בשילוב עם יתר לחץ דם (n, %)	לא	22 (25.29)	25 (28.74)	קי-בריבוע			0.262		0.609
בשילוב עם יתר לחץ דם (n, %)	כן	65 (74.71)	62 (71.26)
ניהול סוכרת (n , %)	לא	59 (67.82)	56 (64.37)	קי-בריבוע			0.231		0.631
ניהול סוכרת (n , %)	כן	28 (32.18)	31 (35.63)
נטילת תרופות נוגדות דיכאון (n , %)	לא	42 (48.28)	39 (44.83)	קי-בריבוע			0.208		0.648
נטילת תרופות נוגדות דיכאון (n , %)	כן	45 (51.72)	48 (55.17)

טבלה 1: מאפייני הבסיס של שתי הקבוצות.
מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים של מטופלים בקבוצת השיקום המונחית MI-ADL ובקבוצת השיקום הקונבנציונלית לפני ההתערבות. משתנים כוללים גיל, מין, סוג שבץ, משך המחלה, מצב תפקודי בסיסי וציוני דיכאון בסיסיים. הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ± (SD) או מספר (%). לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין קבוצות בנקודת ההתחלה (p > 0.05).

בהתחלה, לא היה הבדל מובהק בציוני MBI בין קבוצות MI-ADL לבין קבוצות השיקום הקונבנציונלי (45.21 ± 10.11 לעומת 44.82 ± 9.81, עמ' > 0.05), מה שמעיד על רמות עצמאות תפקודית דומות בין שתי הקבוצות. שתי הקבוצות הראו שיפור לאורך זמן, עם שיפור גדול יותר שנצפה בקבוצת MI-ADL. בשבוע הרביעי, קבוצת MI-ADL (65.31 ± 9.52) קיבלה ציון גבוה משמעותית מקבוצת השיקום הקונבנציונלי (58.14 ± 10.25; עמ' < 0.05).

ניתוח המדידות החוזרות של שונות חשף אינטראקציה משמעותית בין זמן × קבוצתי (F = 6.304, p < 0.001), מה שמעיד על מסלולי שיפור שונים בין שתי הקבוצות. כפי שמוצג בטבלה 2, ערכי η² בתוך הקבוצה לאורך זמן היו 0.772 בקבוצת MI-ADL ו-0.666 בקבוצת השיקום הקונבנציונלי. לפי מדדים קונבנציונליים (η² ≥ 0.14 מצביעים על השפעה גדולה), שניהם מייצגים גודל אפקט גדול לשיפור העצמאות התפקודית בתוך כל קבוצה.

המעקב שנמשך 6 חודשים הראה כי קבוצת MI-ADL שמרה על ציון של 75.83 ± 7.21, קרוב לרמת ליקוי תפקודי קל, ונשארה גבוהה משמעותית מזו של קבוצת השיקום הקונבנציונלית (68.41 ± 8.51, עמוד < 0.05), מה שמעיד על תועלת מתמשכת הקשורה להתערבות. בדיקות לאחר מכן אישרו כי השיפור בקבוצת MI-ADL בכל נקודת זמן היה משמעותית יותר מאשר בקבוצת השיקום הקונבנציונלית. ראו טבלה 2.

פרמטרים		T₀	T₁	T₂	T₃	η²	גודל האפקט	ערך P
MBI	קבוצת MI-ADL (n = 87)	45.21 ±10.11	65.31 ± 9.52^#	72.51 ± 5.63^#	75.83 ± 7.21^#	0.772	191.674	<.001
MBI	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	44.82 ± 9.81	58.14 ± 10.25^*#	65.32 ± 9.27^*#	68.41 ± 8.51^*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
_זמןF = 312.164,_זמן P = <.001,_קבוצתF = 72.823,_קבוצת P = <.001,_{זמן F =}6.304,_{זמן P*קבוצה}= <.001.

טבלה 2: דירוגי מדד ברתל מותאם (MBI) בכל נקודת זמן (± שניות).
השוואה בין מדד ברתל מותאם (MBI) בין קבוצת השיקום המונעת על ידי MI-ADL לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלי בבסיס (T0), 4 שבועות (T1), 6 שבועות (T2) ו-6 חודשים (T3), * P < 0.05 לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלית באותו זמן. T0: קו בסיס; T1: 4 שבועות; T2: 6 שבועות; T3: 6 חודשים. הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ± (SD). ציוני MBI גבוהים יותר מעידים על פעילויות טובות יותר בביצועי החיים היומיומיים.

לפני תקופת הבסיס, ציון HAMD של קבוצת MI-ADL היה 24.61 ± 4.23, בעוד שציון קבוצת השיקום הקונבנציונלי היה 25.10 ± 4.03. לא היה הבדל סטטיסטי בין שתי הקבוצות (עמ' > 0.05), מה שמעיד כי חומרת הדיכאון לפני ההתערבות הייתה דומה. בשבוע השישי לאחר ההתערבות, הציון של קבוצת MI-ADL ירד ל-12.40 ±-3.53 נקודות, בעוד שקבוצת השיקום הקונבנציונלית הציון היה 16.82 ±-4.13 נקודות. ההבדל בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (p < 0.01). בהערכת המעקב 6 חודשים לאחר ההתערבות, הציון של קבוצת MI-ADL נותר 10.85 ± 2.97 נקודות, קרוב לטווח התקין, בעוד שקבוצת השיקום הקונבנציונלית הציון היה 15.14 ± 3.69 נקודות. עדיין היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות (עמוד < 0.05). ניתוח מדדים חוזרים של שונות הראה אינטראקציה משמעותית בין הזמן לקבוצה (F = 26.034, p < 0.001, חלקי η² = 0.132), מה שמעיד כי מסלולי השיפור בתסמיני דיכאון שונים בין שתי הקבוצות. לפי ההנחיות המקובלות (η חלקי² ≥ 0.14 מצביע על השפעה גדולה), זה מייצג גודל השפעה בינוני עד גדול. בדיקות לאחר מכן הראו כי ציון ה-HAMD של קבוצת MI-ADL היה נמוך משמעותית מזה של קבוצת השיקום הקונבנציונלית בכל נקודת מעקב (כל P < 0.05), כפי שמוצג בטבלה 3.

פרמטרים		T0	T1	T2	T3	η²	גודל האפקט	ערך P
חמד	קבוצת MI-ADL (n = 87)	24.61 ± 4.23	16.52 ± 3.82^#	12:40 ± 3.53^#	10.85 ± 2.97^#	0.791	213.932		<.001
חמד	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14^*#	16.82 ± 4.13^*#	15.14 ± 3.69^*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
_זמןF = 913.669,_זמן P = <.001,_קבוצתF = 111.773,_קבוצת P = <.001,_{קבוצת זמן}F = 26.034,_{זמן P*קבוצה}= <.001.

טבלה 3: ציוני סולם דירוג הדיכאון של המילטון (HAMD) בכל נקודת זמן (± שניות)
השוואה בין ציוני סולם דירוג הדיכאון של המילטון (HAMD) בין קבוצת השיקום של פעילויות מונחות דיכאון (MI-ADL) לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלית במצב בסיסי (T0), 4 שבועות (T1), 6 שבועות (T2) ו-6 חודשים (T3). הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ± (SD). ציוני HAMD נמוכים מצביעים על ירידה בחומרת תסמיני הדיכאון.* P < 0.05 לעומת קבוצת שיקום קונבנציונלית באותו זמן. T0: קו בסיס; T1: 4 שבועות; T2: 6 שבועות; T3: 6 חודשים.

לפני ההתערבות, ציון SDS בקבוצת MI-ADL היה 58.71 ± 7.52, בעוד שבקבוצת השיקום הקונבנציונלית היה 59.01 ± 7.12. לא היה הבדל סטטיסטי בין שתי הקבוצות (P > 0.05), מה שמעיד כי ההערכה העצמית של רמת הדיכאון של המטופלים לפני ההתערבות הייתה דומה. בשבוע השישי לאחר ההתערבות, הציון של קבוצת MI-ADL ירד עוד יותר ל-45.60 ± 6.23 נקודות, בעוד שקבוצת השיקום הקונבנציונלית נותרה 52.30 ±-7.04 נקודות. ההבדל בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית (P < 0.01). בהערכת המעקב 6 חודשים לאחר סיום ההתערבות, הציון של קבוצת MI-ADL נותר 43.09 ±-5.51 נקודות, בעוד שהציון של קבוצת השיקום הקונבנציונלי היה 50.72 ± 6.28 נקודות. עדיין היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות (P < 0.05). ניתוח שונות במדדים חוזרים הראה אינטראקציה מובהקת בין הזמן לקבוצה (F = 10.142, P < 0.001), מה שמעיד כי מגמת השיפור בתסמינים דיכאוני שהוערכו באופן עצמי שונה בין שתי הקבוצות. תוצאות הבדיקות לאחר הבדיקה אישרו כי ציון ה-SDS של קבוצת MI-ADL היה נמוך משמעותית מזה של קבוצת השיקום הקונבנציונלית בכל נקודת מעקב (כל P < 0.05), מה שמרמז כי קבוצת MI-ADL הייתה קשורה לשיפור גדול יותר בתחושות הדיכאון הסובייקטיביות של המטופלים, קשר שנמשך גם במעקב בן 6 חודשים. כפי שמוצג בטבלה 4. כפי שמוצג בטבלה 4, ערכי η^בתוך הקבוצה לשינוי בציוני SDS לאורך זמן היו 0.628 בקבוצת MI-ADL ו-0.332 בקבוצת השיקום הקונבנציונלי. לפי מדדים קונבנציונליים (η² ≥ 0.14 מצביעים על השפעה גדולה), שניהם מייצגים גודל השפעה גדול לשיפור בתסמיני דיכאון עצמיים בכל קבוצה.

פרמטרים		T0	T1	T2	T3	η²	גודל האפקט	ערך P
SDS	קבוצת MI-ADL (n = 87)	58.71 ± 7.52	49.83 ± 6.83^#	45.60 ± 6.23^#	43.09 ± 5.51^#	0.628	95.849	<.001
SDS	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	59.01 ± 7.12	54.19 ± 6.98^*#	52.30 ± 7.04^*#	50.72± 6.28^*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
_זמןF = 115.705,_זמן P = <.001,_קבוצתF = 74.900,_קבוצת P = <.001,_{זמןקבוצת}F = 10.142,_{זמן Pקבוצה}= <.001.

טבלה 4: ציוני מדרג עצמי בסולם דיכאון (SDS) בכל נקודת זמן (± שניות).
השוואת ציוני סולם הדיכאון העצמי (SDS) בין קבוצת השיקום של פעילויות יומיומיות מונחות MI (MI-ADL) לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלי במצב בסיסי (T0), 4 שבועות (T1), 6 שבועות (T2) ו-6 חודשים (T3). הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ± (SD). ציוני SDS נמוכים יותר מצביעים על ירידה בתסמיני דיכאון שדווחו על עצמם.* P < 0.05 לעומת קבוצת שיקום קונבנציונלית באותה נקודת זמן. T0: קו בסיס; T1: 4 שבועות; T2: 6 שבועות; T3: 6 חודשים.

טבלה 5 מראה כי רמות שלושת הנוירוטרנסמיטרים (5-HT, NE, DA) בקבוצת MI-ADL עלו בהדרגה עם הזמן. בשבוע הרביעי לאחר ההתערבות, רמות הנוירוטרנסמיטרים השונים בקבוצת MI-ADL עלו באופן משמעותי לעומת לפני ההתערבות והיו גבוהות משמעותית מאלו של קבוצת השיקום הקונבנציונלית באותה תקופה (P < 0.001). בשבוע השישי, ההשפעה החזקה הזו התרחבה עוד יותר, והפער בין קבוצת MI-ADL לקבוצת השיקום הקונבנציונלי הפך לברור יותר (P < 0.001).

פרמטרים		T0	T1	T2	η²	גודל האפקט	ערך P
5-HT	קבוצת MI-ADL (n = 87)	125.63 ± 25.31	158.91 ± 28.43^#	185.42 ± 30.72^#	0.543	101.645	<.001
5-HT	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	128.13 ± 24.81	142.08 ± 26.50^*#	155.23 ± 28.51^*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
_זמןF = 106.370,_זמן P = <.001,_קבוצתF = 40.270,_קבוצת P = <.001,_{זמןקבוצת}F = 15.182,_{זמןקבוצת}P = <.001.
NE	קבוצת MI-ADL (n = 87)	285.35 ± 45.22	328.72 ± 48.53^#	365.75 ± 50.12^#	0.395	55.772	<.001
NE	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	288.72 ± 46.13	305.26 ± 47.03^*#	315.63 ± 48.32^*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
_זמןF = 52.227,_זמן P = <.001,_קבוצתF = 24.782,_קבוצת P = <.001,_{זמןקבוצת}F = 12.917,_{זמן Pקבוצה}= <.001.
DA	קבוצת MI-ADL (n = 87)	35.24 ± 8.06	42.31 ± 8.91^#	48.93 ± 9.51^#	0.376	51.605	<.001
DA	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n = 87)	34.82 ± 7.94	37.63 ± 8.31^*#	39.51 ± 8.71^*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
_זמןF = 45.733,_זמן P = <.001,_קבוצתF = 50.373,_קבוצת P = <.001,_{זמןקבוצת}F = 10.940,_{זמן Pקבוצה}= <.001.

טבלה 5: רמות הנוירוטרנסמיטר (5-HT, NE, DA) בכל נקודת זמן (± שניות).
השוואת רמות הנוירוטרנסמיטרים בסרום בין קבוצת השיקום המונחית MI-ADL לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלית בשלב הבסיסי (T0), 4 שבועות (T1), 6 שבועות (T2) ו-6 חודשים (T3). הנוירוטרנסמיטרים שנמדדו כללו 5-הידרוקסיטריפטמין (5-HT), נוראפינפרין (NE) ודופמין (DA). הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ± (SD).* P < 0.05 לעומת קבוצת שיקום קונבנציונלית באותה נקודת זמן. T0: קו בסיס; T1: 4 שבועות; T2: 6 שבועות; T3: 6 חודשים.

קבוצת MI-ADL הראתה שיעור יעילות קלינית כולל גבוה משמעותית מקבוצת השיקום הקונבנציונלי (p < 0.05; טבלה 6).

פרמטרים	השפעה משמעותית	אפקטיבי	לא תקף	יעילות כוללת	χ²	df	ערך P
קבוצת MI-ADL (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
קבוצת שיקום קונבנציונלית (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

טבלה 6: השוואת יעילות קלינית בין שתי הקבוצות 6 שבועות לאחר ההתערבות [n (%)].
השוואת תוצאות היעילות הקלינית בין קבוצת השיקום המונחית MI-ADL לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלית 6 שבועות לאחר ההתערבות. היעילות הקלינית הוערכה בהתאם לשיעור הירידה במדד דירוג הדיכאון של המילטון (HAMD-17) מהבסיס. הנתונים מוצגים כמספר (%). השפעה משמעותית: ≥ הפחתה של 50%; אפקטיבי: ירידה של 25%–49%; לא תקף: < הפחתה של 25%. יעילות כוללת = השפעה משמעותית + אפקטיבי. מבחן^{χ 2} עם 2 דרגות חופש.

טבלה 7 מראה כי לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בשכיחות תופעות לוואי ובציות לטיפול בין שתי הקבוצות, והשכיחות הכוללת של תופעות לוואי הייתה נמוכה יחסית. קבוצת MI-ADL הראתה מגמה גבוהה יותר של עמידה, אך לא הגיעה למובהה סטטיסטית (p > 0.05).

פרמטרים	קבוצת MI-ADL (n=87)	קבוצת שיקום קונבנציונלית (n=87)	χ² / פישר	ערך P
אירע אירוע נפילה	1 (1.15)	2 (2.30)	0.557 (פישר)	0.757
עייפות / אי נוחות	2 (2.30)	3 (3.45)
שכיחות כוללת של תופעות לוואי	3 (3.45)	5 (5.75)
עמידה טובה בטיפול			0.748 (χ²)	0.387
- לא	5 (5.75)	8 (9.20)
- כן	82 (94.25)	79 (90.80)

טבלה 7: השוואת תופעות לוואי וציות במהלך הטיפול בשתי קבוצות המטופלים [n (%)].
השוואת תופעות לוואי וציות לטיפול בין קבוצת השיקום המונחית MI-ADL לבין קבוצת השיקום הקונבנציונלית במהלך תקופת ההתערבות. הנתונים מוצגים כמספר (%).

כדי להתאים עוד גורמים מבלבלים פוטנציאליים, בוצעו ניתוחי רגרסיה רב-משתנית לתוצאות לאחר 6 שבועות (T2). לאחר שליטה בגיל, מין, ציון תוצאה בסיסית, שימוש בנוגדי דיכאון ומספר מפגשי שיקום, קבוצת MI-ADL נותרה קשורה לתוצאות טובות יותר באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת השיקום הקונבנציונלית (טבלה 8). ההבדלים הממוצעים המתוקנים היו 6.83 (רווח בר-סמך 95%: 4.21–9.45) עבור MBI, −4.52 (רווח בר-סמך 95%: −6.10 עד −2.94) עבור HAMD-17, ו-−6.91 (רווח בר-סמך 95%: −833 עד −4.99) עבור SDS (כל ה-P < 0.001). יחס הסיכויים המתוקן ליעילות קלינית כוללת היה 3.24 (רווח בר-סמך 95%: 1.52–6.91, P = 0.002).

תוצאה	מידה מותאמת	MI-ADL לעומת שיקום קונבנציונלי
		β / OR	95% CI	SE	ערך P
MBI (רגרסיה ליניארית)	הפרש ממוצע מותאם	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0.001
HAMD-17 (רגרסיה ליניארית)	הפרש ממוצע מותאם	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0.001
SDS (רגרסיה ליניארית)	הפרש ממוצע מותאם	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0.001
יעילות קלינית כוללת (רגרסיה לוגיסטית)	יחס סיכויים מותאם	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

טבלה 8: ניתוח רגרסיה רב-משתנית לתוצאות בשבוע 6 (T2) לאחר ההתערבות.
ניתוח רגרסיה רב-משתנית העריך את הקשר בין קבוצת ההתערבות לתוצאות קליניות לאחר 6 שבועות לאחר ההתערבות (T2). התוצאות כללו מדד ברתל מותאם (MBI), סולם דירוג הדיכאון של המילטון (HAMD-17), סולם דירוג עצמי לדיכאון (SDS), ויעילות קלינית כוללת. המודלים הותאמו לגיל, מין, ציון תוצאה בסיסית, שימוש בנוגדי דיכאון ומספר מפגשי השיקום בהם השתתפו. ערכי p הושגו באמצעות מבחני וולד או מבחני t לפי הצורך.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במחקר קבוצתי רטרוספקטיבי זה, אימון ADL מונחה על ידי MI היה קשור לשיפורים משמעותיים יותר בעצמאות תפקודית (MBI), תסמינים דיכאוניים (HAMD-17 ו-SDS), ורמות סרום של נוירוטרנסמיטרים מונואמינים (5-HT, NE, DA) בהשוואה לשיקום קונבנציונלי. שיפורים אלו נמשכו במעקב שנמשך 6 חודשים. בהתאם לדיווחים קודמים שתיארו את העומס הקליני של PSD ואת השפעתו השלילית על תוצאות השיקום^30,31. הממצאים שלנו מצביעים על כך שהוספת MI לאימון ADL ליד מיטת החולה הייתה קשורה לשיפור העצמאות התפקודית ותוצאות רגשיות. מצב זה מתבטא לא רק בתסמינים מרכזיים כמו מצב רוח נמוך מתמשך וירידה בעניין, אלא לעיתים קרובות מלווה בסדרה של תופעות קליניות מורכבות כמו ירידה קוגניטיבית והפרעות שינה, ויוצר מעגל קסמים שמעכב את התאוששות התפקודים הנוירולוגיים^32,33. בהתאם למגבלות הגישות המסורתיות, ממצאינו מצביעים על כך שהוספת MI לאימון ADL הייתה קשורה לתוצאות פונקציונליות ורגשיות טובות יותר. בעוד שנוגדי דיכאון נמצאים בשימוש נרחב, היעילות המשתנה ותופעות לוואי שלהם מגבילות את התועלת הקלינית 34,35,36. בינתיים, למרות שהכשרה שיקומית סדירה יכולה לשפר ביעילות את התפקוד המוטורי וכישורי החיים היומיומיים של המטופלים, היא לעיתים מתעלמת מההיבטים הפסיכולוגיים של המטופלים, במיוחד את חיזוק המוטיבציה הפנימית שלהם. כתוצאה מכך, רבים מהמטופלים חסרים את הדחף הפנימי להמשיך להשתתף בשיקום, מה שמשפיע על תוצאת השיקום הסופית^11,37. מצב קליני זה דחף אותנו לבחון אסטרטגיות טיפול מקיפות יותר, המשלב טיפול פסיכולוגי עם הכשרה פונקציונלית באופן אורגני, כדי להתמודד באופן מקיף יותר עם האתגרים שמביאים PSD.

בהקשר זה, MI, כשיטת ייעוץ פסיכולוגי עם בסיס תיאורטי איתן ותמיכה אמפירית רבה, מספקת פרספקטיבה חדשה לשיפור השתתפות השיקום של חולי PSD. שילוב MI עם אימון ADL ליד מיטת המטופל עשוי לשפר הן את ההשתתפות בשיקום והן את המעורבות הרגשית^38–40.

למרות שטיפול משולב זה תקין תיאורטית, אין ראיות מחקריות שיטתיות התומכות ביעילותו בפועל באוכלוסיית PSD, במיוחד מבחינת השפעתו על מדדים נוירוביולוגיים ^41-43. עם זאת, מכיוון שמדובר במחקר קוהורט רטרוספקטיבי, לא ניתן לקבוע סיבתיות.

מחקר זה, תוך שימוש בתכנון קבוצתי רטרוספקטיבי קפדני, העריך באופן שיטתי את ההשפעות המקיפות של אימון ADL מונחה ליד המיטה על עצמאות תפקודית, מצב רגשי ורמות נוירוטרנסמיטרים בסרום בקרב חולי PSD. צעדים קריטיים ליישום מוצלח של הפרוטוקול כוללים אספקת MI סטנדרטית, קביעת יעדים אישיים ל-ADL ליד המיטה, תזמון עקבי של הערכות ומעקב מדויק אחר תוצאות המעקב. התוצאות הראו שלפני ההתערבות, לא היו הבדלים משמעותיים בציוני MBI, HAMD ו-SDS בין קבוצות MI-ADL לשיקום קונבנציונלי, מה שהבטיח השוואה בין הקבוצות. ככל שההתערבות התקדמה, שתי הקבוצות השתפרו עם הזמן, אך קבוצת MI-ADL הראתה שיפורים גדולים ומתמשכים יותר בעצמאות תפקודית ותסמיני דיכאון, בהתאם למחקרי שיקום קודמים⁴⁴. ממצא זה תואם את מחקריהם של Ying-Tzu Tseng ואחרים, שהראו כי טיפול שיקום משולב בתמיכה פסיכולוגית יכול להעלות משמעותית את ציוני יכולת הפעילות היומיומית של מטופלי שבץ לאורך זמן.⁴⁴.

מבחינת שיפור במצב הרגשי, ציון ה-HAMD של קבוצת MI-ADL ירד משמעותית מ-24.61 נקודות בקו הבסיס ל-12.40 נקודות בשבוע השישי לאחר ההתערבות, וירד עוד יותר ל-10.85 נקודות במהלך תקופת המעקב, מתקרב לרמה הנורמלית; בעוד שקבוצת השיקום הקונבנציונלי ירדה רק מ-25.12 נקודות ל-16.82 נקודות, והייתה 15.14 נקודות במעקב. תוצאה זו תואמת מאוד את ממצאי המחקר של Yingjie Fu ואחרים. המאמר מציין כי יישום MI בשיקום שבץ יכול להגדיל את קצב השיפור^{בתסמיני} דיכאון. העקביות בין שיפורים מדורגים עצמית (SDS) לשיפורים מדורגים על ידי צופה (HAMD) תומכת בעמידות הממצאים. עקביות זו בין הערכה עצמית להערכה קלינית תומכת באמינות השיפורים הרגשיים שנצפו ומרמזת כי שיקום מונחה MI היה קשור לשיפור הרווחה הרגשית הסובייקטיבית.

מחקר זה בחן את הקשר בין אימון MI-ADL לבין שינויים דינמיים ברמות הנוירוטרנסמיטרים בסרום. התוצאות הראו שרמות הסרום של 5-HT, NE ו-DA בקבוצת המטופלים של MI-ADL הראו מגמת עלייה משמעותית לאחר ההתערבות, והעלייה הייתה משמעותית יותר מזו של קבוצת השיקום הקונבנציונלית. ממצא זה מקשר בין אימון MI-ADL לשינויים בנוירוטרנסמיטרים. לפי מחקר של צ'ינגיאנג ג'אן ואח', התאוששות התפקוד הנוירולוגי לאחר שבץ קשורה קשר הדוק לפעילות הנוירוטרנסמיטר המונואמיני⁴⁶. הממצאים שלנו מצביעים על כך שטיפול פסיכולוגי-התנהגותי עשוי להיות קשור לשינויים בתפקוד הנוירואנדוקריני וברמות הנוירוטרנסמיטרים המונואמינים. מנגנון זה מקשר בין טיפול התנהגותי לשינויים נוירוכימיים, ומספק ראיות חדשות ליישום תיאוריית הפסיכונוירואימונולוגיה בשיקום שבץ.

שילוב ראיונות מוטיבציוני עם אימון ADL ליד מיטת המטופל מציע אסטרטגיית שיקום ביופסיכוסוציאלית חדשה ל-PSD. בעוד שמחקרים קודמים הראו את יעילות ה-MI בניהול מחלות כרוניות (למשל, שיפור הניהול העצמי בסוכרת⁴⁷ והגברת ההיצמדות לטיפול בתלות בחומרים^48,49), היישום של MI לשיקום דיכאון לאחר שבץ, במיוחד בשילוב עם אימון פונקציונלי ממוקד במשימה, נותר בלתי נחקר. המחקר הנוכחי מתמודד עם הפער הזה על ידי הצעת פרוטוקול מובנה של MI-ADL שניתן להעביר לצד המיטה במהלך שיקום אשפוזי. ממצאינו מצביעים על כך שגישה משולבת זו קשורה לשיפור הן בעצמאות התפקודית והן בתסמינים דיכאוניים, והם מספקים ראיות מתאמות ראשוניות המקשרות בין שיפורים אלו לשינויים ברמות הנוירוטרנסמיטרים המונואמינים בדם. על ידי שילוב מפורש של מוטיבציה פסיכולוגית עם פרקטיקה של ADL ומעקב אחר קורלציות נוירוכימיות, מחקר זה מקדם את התחום בשלוש דרכים: (1) הוא מציע שיטה מעשית ומונחית פרוטוקול ליישום MI בתהליכי שיקום קיימים; (2) הוא יוצר את ההשערה ש-MI-ADL עשוי להשפיע לפחות בחלקו דרך מסלולים מונואמינרגיים; ו-(3) הוא מספק בסיס לניסויים עתידיים לבדיקת יעילות ומנגנון באופן סופי. ראוי לציון במיוחד כי השינויים שנצפו ברמות הנוירוטרנסמיטרים במחקר זה היו קשורים זמנית לשיפור בתסמינים קליניים, והציגו ראיות מתאימות ראשוניות התואמות את מסלול הטיפול הפסיכולוגי המשוער → שינויים נוירוביוכימיים → שיפור תסמינים קליניים. עם זאת, מכיוון שמדובר במחקר קוהורט רטרוספקטיבי, לא ניתן להסיק סיבתיות מהקשרים הזמניים הללו; נדרשים מחקרים נוספים באמצעות ניתוח תיווך או עיצובים פרוספקטיביים כדי לבדוק את המסלול המוצע.

מודל MI-ADL משלב מוטיבציה פסיכולוגית באימון תפקודי ליד מיטת החולה מבלי להפריע לטיפול השגרתי. הפרוטוקול עשוי להיות מותאם בהתאם ליכולת התקשורת של המטופל, מצבו הקוגניטיבי ורמת העייפות, תוך שמירה על נהלי הערכה סטנדרטיים. היא ישימה, בת קיימא (תועלת ל-6 חודשים), ועשויה להציע יתרונות כלכליים לשיקום PSD.

ניתוח אורך הראה כי שינויים דינמיים ברמות סרוטונין, NE ו-DA היו קשורים לתוצאות קליניות.

התערבויות פסיכולוגיות חלופיות ל-PSD כוללות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול בפתרון בעיות והתערבויות מבוססות מיינדפולנס, שלכל אחת מהן ראיות מבוססות אך צנועות באוכלוסיות שבץ. פרמקולוגית, מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין נשארים קו ראשון אך מוגבלים על ידי תופעות לוואי ויעילות משתנה. בהשוואה לחלופות אלו, לפרוטוקול MI-ADL יש את היתרון של שילוב חלק של מוטיבציה פסיכולוגית באימוני ADL שגרתיים מבלי לדרוש כוח אדם מיוחד נוסף. עם זאת, העיצוב התצפיתי של מחקר זה אינו יכול להשוות ישירות בין MI-ADL לאלטרנטיבות אלו. ניסוי אקראי מבוקר פרוספקטיבי (RCT) עם משווה פעיל (למשל, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב עם אימון ADL) יספק ראיות חזקות יותר. בנוסף, עיצוב פקטוריאלי יכול להפריד את ההשפעות העצמאיות של MI ואימון ADL, ועיצוב חוצה מקום עשוי להעריך דפוסי תגובה בודדים. עיצובים אלטרנטיביים אלו צריכים להיבחן במחקר עתידי. מחקרים עתידיים צריכים גם להעריך את ניטור נאמנות המטפלים, תקנון ההתערבות וכדאיות היישום בסביבות שיקום שונות.

למחקר זה יש מספר מגבלות. ראשית, עיצוב הקוהורט הרטרוספקטיבי, למרות התאמת ניקוד הנטייה, אינו יכול לבטל הטיית בחירה או לקבוע סיבתיות. שנית, רמות הנוירוטרנסמיטרים בסרום הן תחליפים פריפריאליים ועשויות שלא לשקף ריכוזי סינפטיים מרכזיים. שלישית, מדגם מרכז יחיד מגביל את ההכללה לאוכלוסיות ומערכות בריאות אחרות. רביעית, הגבלת הגיל (40–75 שנים) אינה כוללת מטופלים צעירים ומבוגרים יותר עם שבץ. חמישית, הצדקת גודל המדגם התבססה על ניתוח כוח לאחר הוק באמצעות גודל אפקט שמקורו בספרות קודמת (OR = 3.5). חישוב הספק מוקדם פרוספקטיבי היה מספק ביטחון חזק יותר שהמחקר היה מונע כראוי להשערה הראשית שלו. הטבע הפוסט-הוק מגביל את פרשנות הכוח הסטטיסטי ביחס לשאלה המרכזית של המחקר. שישית, לא נעשה שימוש בכלי ניטור נאמנות מובנה (למשל, קוד יושרת הטיפול בראיונות מוטיבציוניים, MITI) להערכת עמידה בפרוטוקול MI בין מטפלים ומפגשים. למרות שכל המטפלים עברו הערכת מיומנות סטנדרטית לפני המחקר, איננו יכולים לאמת את האחידות והאיכות של מתן ה-MI לאורך תקופת ההתערבות. שביעית, לא הערכנו עמידות ארוכת טווח (> 6 חודשים) או תועלת-עלות. יש לקחת בחשבון מגבלות אלו בעת פרשנות הממצאים.

לסיכום, אימון ADL מונחה על ידי MI היה קשור לשיפור העצמאות התפקודית ותוצאות רגשיות אצל מטופלים עם PSD, וייתכן שייצג אסטרטגיית שיקום משולבת מעשית. נדרשים מחקרים עתידיים לאישור יעילות, להבהיר מנגנונים, לאופטימיזציה של פרמטרי התערבות ולהעריך יישום קליני רחב יותר.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המימון סופק על ידי תוכנית המדע והטכנולוגיה המודרכת של מחוז פוג'יאן בשנת 2023 (2023Y0037).

הסכמה לפרסום

כתב היד לא פורסם קודם לכן ואינו נמצא בבחינה על ידי אף כתב עת אחר. כל המחברים אישרו את תוכן המאמר.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Liu, L., Xu, M., Marshall, I. J., Wolfe, C. D., Wang, Y., O’Connell, M. D. Prevalence and natural history of depression after stroke: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Medicine. 20 (3), e1004200 (2023).
Ignacio, K. H. D. et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms after stroke in young adults: a systematic review and meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 33 (7) (2024).
Ja’afar, N. L., Mustapha, M., Mohamed, M., Hashim, S. A review of post-stroke cognitive impairment and the potential benefits of stingless bee honey supplementation. Malaysian Journal of Medical Sciences. 31 (3), 75–91 (2024).
Robinson, R. G., Jorge, R. E., Starkstein, S. E. Poststroke depression: an update. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 36 (1), 22–35 (2024).
Maggio, M. G. et al. Understanding the family burden and caregiver role in stroke rehabilitation: insights from a retrospective study. Neurological Sciences. 45 (11), 5347–5353 (2024).
Mohammed, S., Haidar, J., Ayele, B. A., Yifru, Y. M. Post-stroke limitations in daily activities: experience from a tertiary care hospital in Ethiopia. BMC Neurology. 23 (1), 364 (2023).
Andrenelli, E. et al. Features and predictors of activity limitations and participation restriction 2 years after intensive rehabilitation following first-ever stroke. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 51 (5), 575–585 (2015).
Gobezie, M. et al. Post-stroke limitations on activities of daily living and associated factors in public tertiary hospitals in Amhara regional state, Ethiopia: a multicenter cross-sectional study. Health Science Reports. 9 (2), e71884 (2026).
Zhao, F. et al. Clinical practice guidelines for post-stroke depression in China. Brazilian Journal of Psychiatry. 40 (3), 325–334 (2018).
Kalbouneh, H. M., Toubasi, A. A., Albustanji, F. H., Obaid, Y. Y., Al-Harasis, L. M. Safety and efficacy of SSRIs in improving poststroke recovery: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association. 11 (13), e025868 (2022).
Verrienti, G., Raccagni, C., Lombardozzi, G., De Bartolo, D., Iosa, M. Motivation as a measurable outcome in stroke rehabilitation: a systematic review of the literature. International Journal of Environmental Research and Public Health. 20 (5), 4187 (2023).
Emery, R. L., Wimmer, M. Motivational Interviewing. StatPearls Publishing,. Treasure Island, FL (2026).
Nguyen, T. T. P., Hoang, H. B., Vu, H. T. T. Effectiveness of multifaceted interventions including motivational interviewing and home-based rehabilitation program for improving mental and physical health in stroke patients: a randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies Advances. 7, 100259 (2024).
Zhu, S. et al. Effectiveness of behavioural interventions with motivational interviewing on physical activity outcomes in adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. (2024).
Cui, L. et al. Major depressive disorder: hypothesis, mechanism, prevention and treatment. Signal Transduction and Targeted Therapy. 9 (1), 30 (2024).
Li, S. J. et al. Nucleus accumbens deep brain stimulation improves depressive-like behaviors through BDNF-mediated alterations in brain functional connectivity of dopaminergic pathway. Neurobiology of Stress. (2023).
Shiraishi, R. et al. Association between sarcopenic obesity and changes in skeletal muscle mass and quality in patients with stroke who undergo convalescent rehabilitation. JMA Journal. 8 (2), 517–525 (2025).
Pan, C. et al. Psychopathological network for early-onset post-stroke depression symptoms. BMC Psychiatry. 23 (1), 114 (2023).
Ibic, M. et al. Cognitive and emotional impairments in acute post-stroke patients: a cross-sectional study. Medicina. 61 (10), 1739 (2025).
Stahl, B. et al. Intensive social interaction for treatment of poststroke depression in subacute aphasia: the CONNECT trial. Stroke. 53 (12), 3530–3537 (2022).
Shahid, J., Kashif, A., Shahid, M. K. A comprehensive review of physical therapy interventions for stroke rehabilitation: impairment-based approaches and functional goals. Brain Sciences. 13 (5), 717 (2023).
An, H. S., Kim, D. J. Effects of activities of daily living-based dual-task training on upper extremity function, cognitive function, and quality of life in stroke patients. Osong Public Health and Research Perspectives. 12 (5), 304–313 (2021).
Chen, H. M., Lee, H. L., Yang, F. C., Chiu, Y. W., Chao, S. Y. Effectiveness of motivational interviewing in regard to activities of daily living and motivation for rehabilitation among stroke patients. International Journal of Environmental Research and Public Health. 17 (8), 2755 (2020).
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment: Updated 2019. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Rockville, MD. (2019).
Bischof, G., Bischof, A., Rumpf, H. J. Motivational interviewing: an evidence-based approach for use in medical practice. Deutsches Ärzteblatt International. 118 (7), 109–115 (2021).
Santos Barros, V. dos et al. Barthel index is a valid and reliable tool to measure the functional independence of cancer patients in palliative care. BMC Palliative Care. 21 (1), 124 (2022).
Wang, X., Xie, Z., Du, G. Research on the intervention effect of vibroacoustic therapy in the treatment of patients with depression. International Journal of Mental Health Promotion. 26 (2), 149–160 (2024).
Liu, L. et al. The gaps between the self and professional evaluation in mental health assessment of COVID-19 cluster cases. Frontiers in Psychology. 12, 614193 (2021).
Whyte, E. M., Mulsant, B. H., Vanderbilt, J., Dodge, H. H., Ganguli, M. Depression after stroke: a prospective epidemiological study. Journal of the American Geriatrics Society. 52 (5), 774–778 (2004).
Liu, L. et al. Natural history of depression up to 18 years after stroke: a population-based South London stroke register study. Lancet Regional Health – Europe. 40, 100882 (2024).
Wada, Y. et al. Effect of post-stroke depression on functional outcomes of patients with stroke in the rehabilitation ward: a retrospective cohort study. Archives of Rehabilitation Research and Clinical Translation. 5 (4), 100287 (2023).
Debebe, E. Y., Biyadgie, M., Chekol, H. A., Asmare, L., Yigzaw, Z. A. Prevalence and associated factors of post-stroke depression among patients on follow-up at medical referral clinics of Bahir Dar city public specialized hospitals. BMC Neurology. 24, 470 (2024).
Blake, J. J., Gracey, F., Whitmore, S., Broomfield, N. M. Comparing the symptomatology of post-stroke depression with depression in the general population: a systematic review. Neuropsychology Review. 34 (3), 768–790 (2024).
Yi, Y. et al. Effectiveness of non-pharmacological therapies for treating post-stroke depression: a systematic review and network meta-analysis. General Hospital Psychiatry. 90, 99–107 (2024).
Yan, N., Hu, S. The safety and efficacy of escitalopram and sertraline in post-stroke depression: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 24 (1), 365 (2024).
Rodoshi, Z. N. et al. Comparative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in the management of post-stroke depression: a systematic review of randomized controlled trials. Cureus. 17 (5), e84784 (2025).
Langerak, A. J. et al. Stroke patients’ motivation for home-based upper extremity rehabilitation with eHealth tools. Disability and Rehabilitation. 46 (22), 5323–5333 (2024).
Tooley, E. M., Kolahi, A. Motivating behavioral change. Medical Clinics of North America. 106 (4), 627–639 (2022).
Zhang, B. R., Yang, X. Motivational interviewing in postoperative rehabilitation and chronic disease management: current findings and future research directions. World Journal of Psychiatry. 15 (1), 102737 (2025).
Wintle, E., Taylor, N. F., Harding, K., O’Halloran, P., Peiris, C. L. Physical therapist-delivered motivational interviewing and health-related behaviour change: a systematic review and meta-analysis. Brazilian Journal of Physical Therapy. 29 (1), 101168 (2025).
Mou, H. et al. Motivational interviewing for improving functional and psychosocial outcomes among stroke survivors. Cochrane Database of Systematic Reviews. 4 (4), CD016110 (2025).
Feng, X. et al. Inflammatory pathogenesis of post-stroke depression. Aging and Disease. 16 (1), 209–238 (2024).
Jiang, Y. et al. Monoamine neurotransmitters control basic emotions and affect major depressive disorders. Pharmaceuticals. 15 (10), 1203 (2022).
Tseng, Y. T., Han, D. S., Lai, J. C. Y., Wang, C. H., Wang, T. G., Chen, H. H. The effects of rehabilitation potential on activities of daily living in patients with stroke in Taiwan: a prospective longitudinal study. Journal of Rehabilitation Medicine. 56, jrm27028 (2024).
Fu, Y. et al. The effect of motivational interviewing on patients with early post-stroke depression: a quasi-experimental study. BMC Psychiatry. 25 (1), 248 (2025).
Zhan, Q., Kong, F. Mechanisms associated with post-stroke depression and pharmacologic therapy. Frontiers in Neurology. 14, 1274709 (2023).
Bilgin, A., Muz, G., Yuce, G. E. The effect of motivational interviewing on metabolic control and psychosocial variables in individuals diagnosed with diabetes: systematic review and meta-analysis. Patient Education and Counseling. 105 (9), 2806–2823 (2022).
Shahzadi, M., Hafeez, S., Abbas, Q., Ehsaan, S., Khan, M. U. The leading role of evidence-based practices in the treatment of patients with substance use disorders: a systematic review. Journal of the Pakistan Medical Association. 73 (8), 1675–1683 (2023).
Bastos Maia, M., Martins, P. M., Figueiredo-Braga, M. Outcomes and challenges of motivational interviewing in dual diagnosis treatment: a systematic review. Journal of Dual Diagnosis. 21 (1), 56–69 (2025).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

השפעות של אימון ADL מונחה MI על תוצאות תפקודיות ורגשיות בדיכאון לאחר שבץ: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי

במאמר זה

סיכום

תקציר

מבוא

פרוטוקול

תוצאות

דיון

תודות

חומרים

מקורות

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מאמרים קשורים