דיווח מקרה

דוח מקרה וסקירת ספרות של פציעת עצב פרונאלי הקשורה להרדמה עמוד שדרה, המורכבת עם נוירופתיה היקפית של כף הרגל בסוכרת

439 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70690

⸱

21 באפריל 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 2Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University

במאמר זה

הודעת תיקון

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

סיכום

דוח מקרה זה מתאר מטופל סוכרתי שפיתח נפילת רגל חריפה לאחר הרדמה עמוד שדרה. הערכה אבחנתית באמצעות MRI, מחקרים אלקטרופיזיולוגיים ואולטרסאונד הצביעה על גירוי בשורש העצב L5, מה שהוביל לנוירופתיה פרונאלית משנית. טיפול שמרני ושיקום הביאו להחלמה משמעותית במשך שלושה חודשים.

תקציר

פגיעה בעצב היקפי (PPNI) סביב הניתוח היא נדירה אך עלולה להיות משביתה. אצל חולים עם נוירופתיה פריפרית סוכרתית (DPN), הסף לפגיעה עצבית יורד עקב פגיעה במיקרווסקולריות ופגיעה בתיקון המיאלין. אנו מדווחים על גבר בן 48 עם סוכרת סוג 2 וכיבים כרוניים בכף הרגל, שפיתח נפילה מיידית בכף הרגל השמאלית לאחר הרדמה עמוד שדרה נמוכה לצורך ניקוי עמוד שדרה. האלקטרופיזיולוגיה חשפה חסימת הולכה ודהמילינציה מוקדית של העצב הפרונאלי בראש הפיבולרי; אולטרסאונד בתדר גבוה לא הראה חריגה מבנית, בעוד שהדמיית תהודה מגנטית מותנית (MRI) הראתה עוצמת יתר של T2 בשורש העצב L5 השמאלי. ליקויים חושיים סימטריים תמכו ב-DPN הבסיסי. הממצאים הצביעו על גירוי בשורש העצב L5 הקשור להרדמה עמוד שדרה, מה שגרם לתפקוד לקוי משני של עצב פרונאלי בסביבה של נוירופתיה היקפית סוכרתית. ניהול שמרני — כולל נוירופרוטקציה, אורתוזיזה בקרסול וכף הרגל, שליטה גליקמית, פריקה ושיקום מוקדם — הוביל להחלמה משמעותית: הדורסיפלקציה השתפרה מ-0/5 ל-4/5 ב-3 חודשים, עם עדויות אלקטרופיזיולוגיות לרמיאלינציה. מקרה זה מדגיש את הצורך בגישה אבחנתית שכבתית (שלול מרכזי, ואז להבהיר את ההיקפי) ומדגיש כי פגיעה עצבית פונקציונלית יכולה להתרחש ללא ממצאים דחוסים בהדמיה. התערבות מוקדמת מולטימודלית מאפשרת תוצאות חיוביות גם אצל חולי סוכרת פגיעים.

מבוא

פגיעה עצבית לאחר הרדמה עמוד שדרה היא בעלת שיעור שכיחות כללי נמוך, אך יש לה השפעה משמעותית על נכות ומחלוקות רפואיות. לכן, קווים מנחים סמכותיים מדגישים את חשיבות המיקום הסטנדרטי, הימנעות מלחץ מקומי, ייצוב ההמודינמיקה והערכת עצבים מוקדמת לאחר הניתוח 1,2,3,4. העצב הפרונאלי ממוקם שטחית בראש הפיבולה וחוצה מנהרה סיבית, מה שהופך אותו לאתר בעל שכיחות גבוהה למונונורופתיה של הגפה התחתונה5. הוא רגיש מאוד לאחיזה ולכוחות חיצוניים5. בהקשר של הרדמה עמוד שדרה, נפילת כף רגל מיידית לאחר הניתוח אינה נפוצה וניתן לבלבל אותה בקלות עם אירועים מרכזיים או רדיקולופתיה L5, נוירופתיה סיאטית 6,7. אצל חולי סוכרת, הרדמה אזורית אינה הונחת, אך נוירופתיה היקפית (DPN) הנגרמת מסוכרת ממושכת משנה משמעותית את המצב הפתולוגי והפיזיולוגי של רקמת העצב. הבסיס הפתולוגי המרכזי כולל פגיעה מיקרווסקולרית הגורמת להפחתת אספקת הדם, נזק לסיבי עצב הנובע מלחץ חמצוני, וקיבולת תיקון מיאלין ירידה ב-8,9,10,11. מחקרים מכניסטיים עדכניים מבהירים עוד יותר כי היפרגליקמיה מניעה את מסלול הביוסינתזה של הקסוסאמין, מה שמוביל לשינוי חריג של O-GlcNAc בחלבונים מרכזיים. שינוי פוסט-תרגומי זה זוהה כגורם קריטי לסיבוכי סוכרת: הוא מחמיר את הנוירופתיה ההיקפית על ידי פגיעה בתפקוד תאי שוואן ודינמיקת המיטוכונדריה12 ותורם לווסקולופתיה על ידי קידום דלקת ועיכוב תיקון האנדותל13. שינויים אלו מורידים משמעותית את סף הסבילות של רקמת העצב להיפופרפוזיה סביב הניתוח, גירוי מכני (כגון ניתוחי ניקוב) ורעילות תרופתית, ובכך מגבירים את ההשפעות המזיקות של גירויים אלו.

מחקרים קליניים הראו כי חולי סוכרת סובלים משכיחות גבוהה יותר של PPNI במהלך התקופה הסביבתית, וקצב ההתאוששות של תפקוד העצבים לאחר הפציעה איטי יותר, עם סיכון גבוה יותר לתופעות שאריות. לכן, עבור חולי סוכרת שמפתחים נפילת כף הרגל לאחר הרדמה עמוד שדרה, אימוץ אסטרטגיית אבחון שכבתית של "שלילת נגעים מרכזיים תחילה, ואז הבהרת מיקום וטבע הפגיעה בעצב ההיקפי" היא קריטית במיוחד: ברמה המרכזית, MRI עמוד שדרה מותני משמש לשלול פגיעות בעמוד השדרה, המטומה/מורסה אפידורלית; ברמה ההיקפית, האלקטרופיזיולוגיה מספקת מידע על טיפוס ותחזית, בעוד אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה מסייע להוציא קריעה/תפוסה ומשמש למעקב לאורך זמן, המספק בסיס לתכנון טיפול ומעקב אורך 14,15,16,17,18,19.

גישות מסורתיות לעיתים קרובות מסתמכות על תצפית קלינית מאוחרת, שעלולה לפספס את החלון הקריטי להבחנה בין בלוקים הפיכים לבין ניוון אקסונלי. לעומת זאת, אנו מציעים אלגוריתם אבחוני מובנה שמעדיף הערכה מוקדמת של מולטימודל. בפרט, יש לבצע MRI מותני בתוך 48 שעות מתחילת התסמינים כדי לשלול נגעים דחוסים כגון המטומה אפידורלית או מורסה. מחקרים אלקטרודיאגנוסטיים (מחקרי הולכת עצבים/אלקטרומיוגרפיה) מומלצים בין הימים 7 ל-14, כדי לאפשר זמן מספק להתרחשות ניוון וולריאני במקרה של פגיעה אקסונלית, ובכך להעריך במדויק את חסימת ההולכה לעומת דנרביציה. דירוגי סיכון לפני הניתוח עבור חולי סוכרת חייבים לכלול בדיקות נוירולוגיות בסיסיות ואופטימיזציה של HbA1c. אסטרטגיה פרואקטיבית זו משפרת משמעותית את דיוק האבחון על ידי הבחנה בין רדיקולופתיה מרכזית למונונורופתיה פריפרית בשבוע הראשון, ואופטימיזציה של מועד ההתערבויות נוירופרוטקטיביות בהשוואה לגישות מאוחרות.

מאמר זה מציג מקרה של מונונורופתיה פרונאלית לאחר הרדמה עמוד שדרה בהקשר של DPN, בהתאם ל-CARE (הנחיות לדיווחי מקרה), תוך התמקדות במסלול האבחון המדורג, בהדמיה ובראיות אלקטרופיזיולוגיות, באסטרטגיית הטיפול ובתוצאותה, ודן בנדירות ובקשר שלה ל-DPN.

הצגת המקרה:
גבר בן 48 (168 ס"מ, 64 ק"ג) עם היסטוריה של 12 שנים של סוכרת סוג 2 (HbA1c 7.6%), מצב לאחר השתלת כליה שנה קודם לכן, ואובדן חושי כרוני דו-צדדי בכף הרגל, הציג כיב כף רגל שמאל שלא מחלים במשך למעלה משלושה חודשים. לא הייתה לו היסטוריה של היצרות מותנית או ג'נו ולגום. תרופותיו כללו לינגליפטין, אינסולין, טקרולימוס, מיקופנולאט מופטיל, פרדניזון, אספירין, משתנים, לוסרטן/הידרוכלורותיאזיד ואטוורוואסטטין. מדד הקרסול-ברכיאלי לפני הניתוח היה 0.96, מה ששלל איסכמיה קריטית בגפיים.

ביום הניתוח ניתנה הרדמה עמוד שדרה כאשר המטופל היה במצב דקוביטוס לטרלי. ההליך כלל התאמות טכניות למסלול המחט ובחירת בין-מרחבי להשגת דקירה דורלית מוצלחת, אף על פי שלא ניתן היה לשחזר במלואו את רצף ניסיונות האינטרספיילס מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות. הנקבה המוצלחת הסופית הושגה באינטרספייס L4–5 באמצעות גישה אמצעית עם מחט קווינקה בקוטר 25 גייג'. חשוב לציין, במהלך תהליך החדרת המחט ברמה הסופית (או במהלך תמרוני ההתאמה), המטופל דיווח על כאב גב חריף שהתפשט לגפה התחתונה השמאלית מלווה בתחושת הלם חשמלי ברורה. המפעיל כיוון מעט את זווית ומיקום המחט כדי להקל על הפרסטזיה לפני שהמשיך. ריפלוקס נוזל מוח-שדרה (CSF) שקופ אושר לפני ההזרקה. לא הייתה התנגדות במהלך מתן 0.75% רופיבאקאין (1.5 מ"ל) ותמיסת גלוקוז 10% (0.5 מ"ל), והמטופלת דיווחה על כאב במהלך ההזרקה. החסימה החישית התרחבה לדרמטום T8. המטופל הופנה לאחר מכן למצב שכיבה. סימני החיים תוך הניתוח נשארו יציבים.

מיד לאחר הניתוח (בתוך שעה), המטופל פיתח חוסר יכולת לכופף את כף הרגל השמאלית ורגישות בראש הפיבולרי; כיפוף כף הרגל נשמר. בדיקה נוירולוגית הראתה כיפוף דורסיפלקציה והארכת אצבעות בדרגת 0/5 לפי סולם המועצה למחקר רפואי (MRC), ירידה בתחושת הדקירה בהתפלגות העצב הפרונאלי, וסימן טינל חיובי בראש הפיבולרי. בדיקות MRI מותני, אלקטרומיוגרפיה (EMG) ואולטרסאונד בוצעו ביום השביעי להערכת האטיולוגיה (ראו סעיף התוצאות).

אבחון, הערכה ותוכנית:
בהתבסס על ההצגה הקלינית, חשדנו בפגיעה חריפה בשורש עצב L5 בעצב L5 שמתבטאת בתפקוד לקוי של עצב הפרונאלי, שהוחמרה על ידי פגיעות עצבית סוכרתית בסיסית.

כדי לאשר את האבחנה ולשלול אתיולוגיות נוספות, תוכנן בדיקה אבחנתית שכבתית: הוזמן MRI מותני לשלול נגעים מרכזיים כגון המטומה אפידורלית או מורסה; אולטרסאונד בתדר גבוה שימש להערכת שלמות המבנה של העצב הפרונאלי בראש הפיבולרי; ובדיקות אלקטרופיזיולוגיות נקבעו כדי להבחין בין בלוק הולכה לניוון אקסונלי. אבחנות מבדלות שנבחנו כללו נוירופתיה פריפרית סוכרתית (בדרך כלל סימטרית), טראומה כירורגית ישירה ודחיסת מיקום.

אסטרטגיית הניהול התמקדה בהגנה נוירולוגית כללית, ניהול יציבה למניעת אחיזה עצבית, יישום אורטוזיס קרסול-כף רגל (AFO) לתמיכה בהליכה, ומניעת התכווצות. תוכנית שיקום שכללה תרגילי החלקה עצבית ואימוני שרירי טיביאליס קדמיים, לצד הקלה בשלבים של כאבים, טיפול נוירוטרופי ושליטה קפדנית בגליקמיה. הוטמע טיפול בפריקת עומס לסוכרת. נקבעה הערכה אלקטרופיזיולוגית מחודשת בשבוע 6–8 למעקב אחר רמיאלינציה. התערבות כירורגית הוקדשה למקרים שלא הראו שיפור קליני משמעותי במשך 3–6 חודשים או למקרים עם פתולוגיות דחיסה משניות שזוהו בהערכה מחודשת.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי. אישור אתי בוטל על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסונף, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג, סניף ליאנגג'ו, בשל אופיו הרטרוספקטיבי של דוח המקרה. התקבלה הסכמה בכתב מדעת מהמטופל.

1. הערכה נוירולוגית מיידית לאחר הניתוח

  1. העוצמה המוטורית (כפיפה דורסיפלית, כיפוף כף הרגל), תחושה (דקירה קטנה, מגע קל) ורפלקסים (רפלקסים של הפיקה והאכילס) בשתי הגפיים התחתונות הוערכו תוך שעה מהניתוח. החוזק המוטורי דורג באמצעות סולם MRC. בדיקות חושיות בוצעו באמצעות סיכה סטרילית לדקירה וחוט כותנה למגע קל.
  2. תועדה נוכחות של טיפת רגל, סימן טינל, או רגישות מקומית בראש הפיבולרי.

2. בדיקת אבחון שכבתית (בתוך 7 ימים)

  1. MRI עמוד שדרה מותני בוצע באמצעות סורק 1.5 טון עם רצפי הדמיה משוקללים לפי T2 (עובי פרוסת סגיטל: 5 מ"מ) כדי למנוע נגעים מרכזיים.
  2. אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה של העצב הפרונאלי המשותף בראש הפיבולרי בוצע באמצעות גלאי ליניארי בתדר 12–15 מגה-הרץ. המטופל היה מונח על הגב עם הרגל מסובבת מעט פנימית. הסריקה בוצעה הן בכיוון רוחבי והן באורכי.
  3. נערכו מחקרי הולכת עצבים ואלקטרומיוגרפיה. אתרי הגירוי כללו את הקרסול ומתחת/על/מעל הראש הפיבולרי של העצב הפרונאלי, עם תיעוד בשריר האצבע העצב המארז. הגדרות המסנן הוגדרו בין 2 הרץ ל-10 קילוהרץ. טמפרטורת העור נשמרה מעל 32 מעלות צלזיוס לאורך כל ההליך.

3. ניהול שמרני רב-מודלי

  1. אורטוזיס קרסול-כף רגל (AFO) החל לתמיכה בהליכה ולמניעת התכווצות.
  2. ניתנו תרופות נוירוטרופיות (מתילקובלאמין, קומפלקס ויטמין B) ותרופות כאב נוירופתיות (למשל, פרגבלין).
  3. פריקת רגל סוכרתית יושמה באמצעות יציקת מגע מלאה או הליכון נשלף.
  4. הפיזיותרפיה כללה תרגילי החלקה עצבית יומיים ואימוני התנגדות מתקדמים לדורסיפלקסורים. פרוטוקול ההתקדמות כלל הגברת מתח רצועת ההתנגדות שבועית בהתאם לסבילות.

4. מעקב והערכה מחודשת

  1. חוזק השרירים (סולם MRC) וההליכה התפקודית (דפוס הליכה שנצפה) הוערכו לאחר 6 שבועות ו-3 חודשים.
  2. מחקרים אלקטרופיזיולוגיים חזרו על עצמם בשבוע 6–8 לצורך ניטור רמיאלינציה.
  3. הערכה כירורגית (למשל, נוירוליזה) תוכננה אם לא נרשמה שיפור בחוזק או באלקטרופיזיולוגיה במשך 3–6 חודשים.

תוצאות

ממצאים אבחנתיים
MRI מותני (1.5 T) חשף עוצמה יתר של T2 באזור שורש העצב L5 השמאלי בתמונות סגיטליות (איור 1), התואם לפציעה תוך-עצבית מוקדית או בצקת. חתכים אקסיאליים לא ראו את האות ההיפראינטנסיבי הזה אך שללו למעשה המטומות דחיסה גדולות או פריצות דיסק (איור 2).

אולטרסאונד בתדר גבוה הראה מורפולוגיה ואקולוגניות תקינות של העצב הפרונאלי בראש הפיבולרי, ללא עיבוי מוקד, דחיסה או קרע.

מחקרים אלקטרופיזיולוגיים הראו האטה במהירות ההולכה המוטורית וחסימת הולכה יחסית (>הפחתה של 50% במשרעת פוטנציאל הפעולה של השריר המורכב (CMAP) בין אתרי גירוי דיסטליים לפרוקסימליים) במקטע ראש הפיבולרי. משרעת ה-CMAP הדיסטלית הייתה נמוכה. הפרמטרים של עצב השוקה היו תקינים. ממצאים אלו תמכו באבחנה של חסימת הולכה דמיאלינית המשנית לרדיקולופתיה פרוקסימלית.

לוח זמנים להחלמה קלינית
מיום 1 עד 7 לאחר הניתוח, המטופלת קיבלה פרגבאלין דרך הפה, מתילקובלאמין וקומפלקס ויטמין B. החלה שיקום שכלל גירוי חשמלי נוירומוסקולרי וטיפול אולטרסאונד פשוט. בשבוע השישי לאחר הניתוח, חוזק הדורסיפלקציה השתפר ל-3/5, והכאב ירד משמעותית.

בגיל 3 חודשים, חוזק הדורסיפלקסיה הגיע ל-4/5, מה שאפשר למטופל לעלות ולרדת במדרגות באופן עצמאי. הרגישות בראש הפיבולרי נעלמה. אלקטרומיוגרפיה מעקב הראתה שיפור במהירות ההולכה ועלייה ב-CMAP הדיסטלי, מה שמעיד על רמיאלינציה. הכיבים בכף הרגל עברו אפיתליאליזציה ללא חזרה (איור 3). ציר הזמן של האירועים מסוכם באיור 4.

figure-results-1
איור 1: זיהוי MRI קשתי של פגיעה בשורש עצב L5 מוקד. הפאנל השמאלי מציג תצוגה סגיטלית שבה עוצמת יתר T2 מנוקדת (המצביעה על פגיעה תוך-עצבית מוקדת) נראית בבירור בתוך שורש העצב L5 השמאלי, המודגש בעיגול אדום. הלוח הימני מציג את הפרוסה האקסיאלית המתאימה ברמה זו. הכיוון האנטומי מסומן כך: A (קדמית), P (אחורית), L (שמאל) ו-R (ימין). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: הסבר גאומטרי להיעדר הנגע בהדמיה אקסיאלית. האיור מציג שני זוגות תמונה סגיטלית–אקסיאליים (השורות העליונות והתחתונה) שממחישים את גאומטריית בחירת הפרוסה. בכל שורה, התמונה השמאלית מציגה מבט סגיטלי עם הפצע המוקדי ההיפראינטנסיבי מסומן (עיגול אדום). הקו הכחול מציין את מיקום הפרוסה הצירית המתאימה המוצגת בתמונה הימנית. בשני הדוגמאות, המישור הצירי עובר סמוך לנגע אך אינו חותך אותו, מה שמסביר את היעדרו בהדמיה אקסיאלית. הכיוון האנטומי מסומן כך: A (קדמית), P (אחורית), L (שמאל) ו-R (ימין). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 3: תמונות קליניות של כף הרגל הפגועה. (א) יום 7 לאחר הניתוח מראה מיקום כף רגל כפוף כף הרגל התואם לקויה בכיפוף הדרסי. (ב) בגיל 3 חודשים, שיפור בדורסיפלקציה פעילה של כף הרגל לאחר הטיפול. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-4
איור 4: ציר זמן פריאופרטיבי–המשך. התרשים ממחיש את שיטת ההרדמה, אירועים מרכזיים (כאב רדיקולרי שנגרם מדקירה, נפילת כף רגל מיידית), אבני דרך אבחנתיות (MRI, אולטרסאונד, EMG ביום השביעי), והתאוששות מחוזק השרירים (כיפוף 4/5 לאחר 3 חודשים). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

דיון

פגיעה בעצב הפרונאלי סביב ניתוח היא בעלת שיעור שכיחות כללי נמוך, אך היא עלולה לגרום לפגיעהתפקודית משמעותית. לכן, הנחיות ASA ו-ASRA מדגישות זיהוי ומניעה של מקורות סיכון משתנים, כולל מיקום סטנדרטי, הימנעות מלחץ מקומי והערכת עצביםמוקדמת 1,2. העצב הפרונאלי ממוקם שטחית בראש הפיבולרי וחוצה מנהרה סיבית, מה שהופך אותו לרגיש מאוד לאחיזה ולכוחות חיצוניים, ולאתר בעל שכיחות גבוהה למונונורופתיה בגפה התחתונה5. נגעים בעצב הפרונאלי לאחר ניתוח לאחר הרדמה עמוד שדרה הם נדירים יחסית, והספרות מצביעה על כך שלרוב יש להבחין ביניהם לבין אירועים מרכזיים או רדיקולריים 6,7. במקרה זה, ה-MRI של עמוד השדרה המותני לא חשף פגיעות מרכזיות כמו חבלה בחוט השדרה או נגעים שתופסים מקום אפידורלי, אלא רק הראה אות גבוה מנוקד בהדמיה משוקללת T2 בשורש העצב L5 השמאלי (המצביע על בצקת דלקתית קלה); אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה הראה רציפות שלמה של עצב הפרונאלי של הגפה התחתונה השמאלית ללא נפיחות, מה ששלל דחיסה מוקדית או נגעים תופסים מקום; מחקרים אלקטרופיזיולוגיים הראו האטה במהירות ההולכה המוטורית, חסימת הולכה יחסית, אמפליטודה נמוכה של CMAP דיסטלי, ירידה בגל התחושה של עצב הפרונאלי, ופרמטרים תקינים של עצב השוקה במקטע ראש הפיבולרי. לבסוף, סיבת הפציעה נחשבת לחסימת הולכה דמיאלינית במקטע הראש הפיבולרי של העצב הפרונאלי המשותף, שהוא משני לפגיעת שורש בעצב L5. המנגנון הבסיסי נחשב לנוירוטוקסיות חולפת הקשורה להרדמה או לפגיעה מכנית, ולא ללחץ מיקום טיפוסי 8,9.

הייחודיות של מטופל זה טמונה בסוכרת ארוכת הטווח ובמצבו לאחר השתלת כליה. נוירופתיה פריפרית סוכרתית (DPN) יוצרת מצב בסיסי עצבי פגיע באמצעות פגיעה מיקרווסקולרית, לחץ חמצוניוירידה ביכולת תיקון המיאלין. השימוש הממושך במדכאי חיסון לאחר השתלת כליה מחליש עוד יותר את ההגנה והתיקון של העצבים; יחד עם גורמים הקשורים להרדמה סביב הניתוח, הדבר מוביל לאפקט חופף. המטופל חווה כאב מקרין ותחושות הלם חשמלי בגפה התחתונה השמאלית במהלך הדקירה, מה שמעיד כי שורש העצב L5 ייתכן שהיה מגורה מכנית קלה על ידי מחט הדקירות. אנו מזהים את ההכרה המיידית של הפרסטזיה הזו והפסקת התקדמות המחטים כשלב הפרוצדורלי הקריטי ביותר הקובע בהירות אבחנתית והצלחה טיפולית. אם המפעיל היה מתעלם מסימן האזהרה או היה ממשיך להזריק, הגירוי המכני היה עלול להתפתח לאובדן אקסונלי חמור. רופיבאקאין של 0.75% שנעשה בו שימוש, אף שהוא הרדמה מקומית בעלת רעילות נמוכה, עלול להשפיע על פרינוריום של חולי DPN (שבהם החדירות הפרינויריאלית מוגברת). מודל זה של קו בסיס עצבי פגיע בשילוב עם לחץ סביב הניתוח מסביר את תופעת המונונורופתיה בהיעדר ממצאי דימות של דחיסה טיפוסית, והוא תואם לממצאים של תוצאות אולטרסאונד שליליות אך תוצאות EMG ו-MRI חיוביות.

מבחינת אבחנה, במקרה של נפילת כף הרגל לאחר ניתוח לאחר הרדמה עמוד שדרה, יש לעקוב אחרי מסלול ההערכה של "לשלול מרכזי, ואז להבהיר את ההיקפי": יש לתת עדיפות ל-MRI עמוד השדרה, שורש העצב ונגעים אפידורליים 6,7; יש להשתמש באולטרסאונד ברזולוציה גבוהה כדי לסרוק במהירות חריגות אנטומיות בעצב הפרונאלי (כגון קרע או נגעים תופסים מקום) 14,15,16; מחקרים אלקטרופיזיולוגיים יכולים להבחין בין בלוק הולכה לניוון אקסונים 14,15,16,17,18. האלגוריתם האבחוני המובנה שלנו, שהעדיף הערכה מוקדמת רב-מודלית (MRI <48 שעות, EMG ימים 7–14), ממחיש את היתרונות הפוטנציאליים על פני אסטרטגיות מסורתיות של "המתנה וראה" או תצפית קלינית מבודדת. בעוד שגישות קונבנציונליות לעיתים דוחות דימות מתקדם עד שניהול שמרני נכשל — תוך סיכון לפספס חלונות לדחיסה הפיכה — השיטה שלנו הבחינה במהירות בין ניוון אקסונים לחסימת הולכה הפיכה במקרה זה, ובכך נמנעת התערבויות מיותרות ומאיצה שיקום ממוקד. מקרה זה מצביע על כך שההערכה מוקדמת מולטימודלית עשויה להיות מועילה למטופלים דומים בסיכון גבוה.

קבלת ההחלטות מונחית יותר ויותר על ידי אסטרטגיה מדורגת ומשמרת תפקוד, הנובעת מראיות על נוירופתיות דחיסה, ניאופלסטיות וטראומטיות של נוירופתיות פריפריאליות: כאשר מאפיינים מצביעים על חסימת דמיאלינציה דומיננטית והדמיה מגלה שאין מסה או שרשרת צלקת, טיפול שמרני סטנדרטי ושיקום מקבלים עדיפות; אם לא נראה מסלול עצבוב מחדש בבדיקות כוח סדרתיות ובמחקרים אלקטרודיאגנוסטיים (EDX)/אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה (HRUS) בתוך 3–6 חודשים, אם מופיע ניוון פרוגרסיבי או כאב עמיד, או אם אולטרסונוגרפיה/MRI מראה שינוי דחיסה, יש צורך בהערכה לדקומפרסיה/נוירוליזה מדויקת. כדי לסייע לרופאים בניהול מקרים מורכבים דומים, אנו מציעים הנחיות ספציפיות לפתרון תקלות: (1) לממצאים אבחנתיים מעורפלים: אם ה-MRI שלילי ללחץ אך ליקויים מוטוריים נמשכים מעבר ל-48 שעות, אין להניח שההחלמה התפקודית קרובה; יש להמשיך מיד למחקרים אלקטרודיאגנוסטיים להבחנה בין חסימת הולכה (פרוגנוזה חיובית) לניוון אקסונלי (פרוגנוזה לקויה). (2) להחלמה מאוחרת: אצל חולי סוכרת, אם לא נצפה שיפור קליני (למשל, חזרת כוח השרירים) עד 6 שבועות, חובה לבצע EMG/NCS חוזר להערכת סימני עצבוב מחדש; היעדר פוטנציאל לעצבוב מחדש בשלב זה אמור להוביל להערכה מחודשת של נגעים דחיסתיים נסתרים או לשקול ייעוץ כירורגי. לגידולי מעטפת עצבים, נוירומות טראומטיות או חוסר רציפות אקסונלית ברורה, מיושם מסלול לניתוח מונחה נגע עם שחזור מיקרוכירורגי (כולל שתל אוטומטי כפי שנדרש) ושיקום מדורג21,22. סדרות וסקירות עכשוויות מספקות סף מעשי לתזמון הערכה מחודשת, בחירת פרוצדורות ומעקב תפקודי, אשר הנחתו את אבני הדרך שלנו "בדיקה חוזרת של 6–8 שבועות → סקירת ניתוח 3–6 חודשים" במקרה זה 21,22,23,24,25,26,27. אצל חולי כף רגל סוכרתית, הקפדה על עקרונות הפריקה של IWGDF יכולה להתקדם במקביל לשיקום עצבי לשיפור הפרפוזיה ברקמה ולהפחתת הסיכון להישנות, ולתמוך בהתאוששות תפקודית כוללת28.

למחקר זה יש מספר מגבלות מבחינת מתודולוגיה והכללה. ראשית, כדוח רטרוספקטיבי חד-מקרתי, הממצאים שלנו חשופים להטיית בחירה וכוח סטטיסטי מוגבל, מה שמגביל את ההכללה הרחבה לכל אוכלוסיות הסוכרת. שנית, איסוף הנתונים הרטרוספקטיבי הגביל באופן מהותי את יכולתנו לפרט את המכניקה המדויקת של טכניקת ההרדמה. שלישית, השימוש ב-MRI של 1.5T עשוי להיעדר את הרגישות של סורקי שדה גבוה (3.0T) לזיהוי שינויים עצביים עדינים, מה שעלול להוביל לממצאים שליליים שגויים בהדמיה אקסיאלית. לבסוף, לא הצלחנו להפריד באופן חד-משמעי בין טראומה מכנית לבין נוירוטוקסיות מקומית פוטנציאלית, אם כי ההצגה הקלינית מעדיפה אטיולוגיה מכנית שהוחמרה על ידי DPN.

לבסוף, חשוב להדגיש את התובנות ברמת המקרה: עבור מטופלים עם מחלות רקע כמו נוירופתיה פריפרית סוכרתית (DPN), יש להעריך את תפקוד הנוירולוגי הבסיסי לפני הניתוח; במהלך ההרדמה, יש לתת עדיפות לבחירת מרחבים בטוחים, שימוש בדקירה דקה, ותשומת לב למשוב המטופל כדי למנוע הצטברות של הרדמה מקומית בריכוז גבוה ופציעות מכניות. במקרה של נפילה בכף הרגל לאחר הרדמה עמוד שדרה בהקשר של כף רגל סוכרתית, יש לאתגר את התפיסה הטבועה שהיא נגרמת מלחץ מיקומי, ולשלב MRI, HRUS ו-EDX כדי להבחין בין פציעות היקפיות למרכזיות. לאחר אישור פגיעת עצב, יישום מוקדם של הגנה עצבית, שיקום ואופטימיזציה של ניהול מטבולי בדרך כלל יכולים להביא להחלמה פונקציונלית משמעותית בתוך 3 חודשים. למטופלים עם החלמה תקועה וראיות המצביעות על ניוון אקסונלי או דחיסה, יש לנצל את חלון הזמן לניתוח דקומפרסיה והערכה מחודשת. מבחינה קלינית, יש לשים לב למניעה ובקרה כוללת של סיבוכים נדירים כאלה, ויש לאמץ הערכה והתערבות מדויקות לשיפור תחזית המטופל 1,14,15,16,17,18,26. מחקר עתידי ויישומים קליניים צריכים להתמקד בשני כיוונים מרכזיים: ראשית, נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים כדי להגדיר את חלון הזמן האבחוני האופטימלי ואת העלות היעילה של פרוטוקולי MRI/EMG מוקדמים, במיוחד עבור אוכלוסיות סוכרתיות בסיכון גבוה העוברות הרדמה נוירואקסיאלית. שנית, ניסויים קליניים צריכים לבחון אסטרטגיות נוירו-הגנה סביב הניתוח (למשל, משטרי נוגדי חמצון ספציפיים או פרוטוקולי בקרה גליקמית אופטימליים) כדי להעלות את סף הפגיעות העצבית אצל מטופלים עם DPN קיימת מראש, ובכך למנוע פגיעות יאטרוגניות כאלה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

אנו מודים למטופל על שיתוף הפעולה לאורך כל תהליך האבחון והמעקב, ועל הסכמתו לפרסום דוח מקרה זה לטובת הפרקטיקה הקלינית העתידית.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
1.5 סורק MRI של טסלהסימנס הלת'ינירסמגנטום אוונטו פיטמערכת מוליך-על 1.5T.
מערכת אלקטרופיזיולוגיהניהון קוהדןMEB-2300Kתומך בפרוטוקולי NCS/EMG סטנדרטיים עם מסננים (2 Hz– 10 kHz) ומעקב אחר טמפרטורת הגפיים.

מקורות

  1. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies 2018: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology. 128 (1), American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. 11-26 (2018).
  2. Neal, J. M., et al. The second ASRA practice advisory on neurologic complications associated with regional anesthesia and pain medicine: Executive summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 40 (5), 401-430 (2015).
  3. Chui, J., Murkin, J. M., Posner, K. L., Domino, K. B. Perioperative peripheral nerve injury after general anesthesia: A qualitative systematic review. Anesth Analg. 127 (1), 134-143 (2018).
  4. Welch, M. B., et al. Perioperative peripheral nerve injuries: A retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology. 111 (3), 490-497 (2009).
  5. Mizuno, J., Takahashi, T. Factors that increase external pressure to the fibular head region, but not medial region, during use of a knee-crutch/leg-holder system in the lithotomy position. Ther Clin Risk Manag. 11, 255-261 (2015).
  6. Nirmala, B., Kumari, G. Foot drop after spinal anaesthesia: A rare complication. Indian J Anaesth. 55 (1), 78-79 (2011).
  7. Goyal, V. K., Mathur, V. Foot drop: An iatrogenic complication of spinal anesthesia. Braz J Anesthesiol. 68 (4), 412-415 (2018).
  8. Kopp, S. L., Jacob, A. K., Hebl, J. R. Regional anesthesia in patients with preexisting neurologic disease. Reg Anesth Pain Med. 40 (5), 467-478 (2015).
  9. Levy, N., Lirk, P. Regional anaesthesia in patients with diabetes. Anaesthesia. 76 (Suppl 1), 127-135 (2021).
  10. Feldman, E. L., et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 41(2019).
  11. Koning, S., et al. The impact of diabetes mellitus on foot perfusion measured by ICG NIR fluorescence imaging. Diabetes Res Clin Pract. 214, 111772(2024).
  12. Qi, B., et al. Metformin attenuates O-GlcNAc modification to improve renal function via AMPK/mTOR signaling in diabetic nephropathy. J Biol Chem. 301 (12), 110909(2025).
  13. Qi, B., et al. O-linked β-N-acetylglucosamine modification in diabetic foot ulcer pathogenesis. Burns Trauma. 13, tkaf044(2025).
  14. Marciniak, C., Armon, C., Wilson, J., Miller, R. Practice parameter: Utility of electrodiagnostic techniques in evaluating patients with suspected peroneal neuropathy: An evidence-based review. Muscle Nerve. 31 (4), 520-527 (2005).
  15. Fortier, L. M., et al. An update on peroneal nerve entrapment and neuropathy. Orthop Rev (Pavia). 13 (2), 24937(2021).
  16. Kim, J. Y., Song, S., Park, H. J., Rhee, W. I., Won, S. J. Diagnostic cutoff value for ultrasonography of the common fibular neuropathy at the fibular head. Ann Rehabil Med. 40 (6), 1057-1063 (2016).
  17. Symanski, J. S., Ross, A. B., Davis, K. W., Brunner, M. C., Lee, K. S. Ultrasound for traumatic nerve injury, entrapment neuropathy, and imaging-guided perineural injection. Radiographics. 42 (5), 1546-1561 (2022).
  18. Zaottini, F., et al. High-resolution ultrasound of peripheral neuropathies in rheumatological patients: An overview of clinical applications and imaging findings. Front Med (Lausanne). 9, 984379(2022).
  19. Dong, Y., et al. Imaging diagnosis in peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1250808(2023).
  20. Ahmad, F. U., Pandey, P., Sharma, B. S., Garg, A. Foot drop after spinal anesthesia in a patient with a low-lying cord. Int J Obstet Anesth. 15 (3), 233-236 (2006).
  21. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  22. Xu, G., et al. Advancements in autologous peripheral nerve transplantation care: A review of strategies and practices to facilitate recovery. Front Neurol. 15, 1330224(2024).
  23. Zhou, H., et al. Clinical characteristics and management experience of schwannoma in extremities: Lessons learned from a 10-year retrospective study. Front Neurol. 13, 1083896(2022).
  24. Yang, H., et al. Traumatic neuromas of peripheral nerves: Diagnosis, management and future perspectives. Front Neurol. 13, 1039529(2022).
  25. Zhou, H. Y., Jiang, S., Ma, F. X., Lu, H. Peripheral nerve tumors of the hand: Clinical features, diagnosis, and treatment. World J Clin Cases. 8 (21), 5086-5098 (2020).
  26. Singhal, N., Sethi, P., Jain, J. K., Agarwal, S. Spinal subdural hematoma with cauda equina syndrome: A complication of combined spinal epidural anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 31 (2), 244-245 (2015).
  27. Lu, H., Chen, L., Jiang, S., Shen, H. A rapidly progressive foot drop caused by the posttraumatic intraneural ganglion cyst of the deep peroneal nerve. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 298(2018).
  28. Bus, S. A., et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 40 (3), e3647(2024).

הדפסות חוזרות והרשאות

תיקון


Formal Correction: Case Report and Literature Review of Spinal Anesthesia-Related Peroneal Nerve Injury Complicated with Diabetic Foot Peripheral Neuropathy
Posted by JoVE Editors on 5/29/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70690

תגיות

נוירופתיה פריפריאלית סוכרתיתפגיעה בעצב פריפריאליצניחת כף רגלאלקטרופיזיולוגיהחסימת הולכה עצביתMRI של עמוד השדרה המיתניגירוי של שורש העצבסבט של קרסול וכף רגל
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.