הארכת ההמופרפוזיה ל-4 h משפרת את סילוק ה-β2-microglobulin ואת שימור החלבונים. הגברת זרימת הדם עד 260 mL/min מייעלת את סילוק המולקולות הקטנות ו-hs-CRP באמצעות קשר מובהק של תגובת-מינון. משטר זה, הנמשך 4 h ובזרימה גבוהה, היה קשור ליציבות המודינמית בקוהורט זה תוך שימוש בסופחים מודרניים.
מאמר מחקר
המופרפזיה של ארבע שעות עם קצבי זרימת דם מדורגים לפינוי רעלים ובטיחות בחולי המודיאליזה: ניסוי מאוזן אקראי
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
פרמטרים אופטימליים של המופרפוזיה (HP) בשילוב עם המודיאליזה (HD) להסרת רעלנים קשורי חלבון ומולקולות בינוניות נותרו לא מוגדרים. ניסוי מבוקר ואקראי פרוספקטיבי זה בחן את ההשפעות של הארכת משך ה-HP והגדלת קצב זרימת הדם. שמונים ושמונה חולי המודיאליזה תחזוקה חולקו אקראית ל-HP של 2 שעות או 4 שעות עם HD של 4 שעות בקצב 220 mL/min (שלב 1). לאחר תקופת שטיפה (washout) של שבועיים, המטופלים קיבלו HP+HD של 4 שעות בקצבי 180, 220 או 260 mL/min (שלב 2). ניתוח שונות משותפת (ANCOVA) התאים לחוסר איזון בנקודת הבסיס, ומבחני מגמה ליניארית העריכו השפעות של תגובה למינון. בשלב 1, משטר ה-4 שעות השיג פינוי מתואם עדיף משמעותית של β2-microglobulin (65.11% ± 4.73% לעומת 45.93% ± 4.71%; Adjusted P < 0.001) והפחית את אובדן ההמוגלובין והאלבמין (שניהם P < 0.01). בשלב 2, נצפתה מערכת יחסים ליניארית משמעותית של תגובה למינון עבור כל הרעלנים (P for trend < 0.001). קצב זרימה של 260 mL/min השיג יחסי הפחתה אופטימליים עבור מולקולות קטנות ו-hs-CRP (43.12%). ניתוח cubic spline מוגבל העלה כי יחסי הפחתה שליליים לכאורה של hs-CRP עשויים לשקף ארטיפקטים הקשורים להמריכז (Model P = 0.049). כל המשטרים שמרו על יציבות המודינמית עם ירידות ממוצעות בלחץ הסיסטולי של 4.7 ± 24.3 mmHg ו-4.2 ± 22.9 mmHg בשלבים 1 ו-2, בהתאמה. שיעור האירועים המאיימים היה נמוך (0–3.45%) וקל. לסיכום, מפגש HP של 4 שעות בשילוב עם HD, במיוחד בקצב 260 mL/min, משפר את הסרת המולקולות הבינוניות, הרעלנים קשורי החלבון והסממנים הדלקתיים ללא חוסר יציבות המודינמי ניכר במחקר של מפגש בודד זה, ומספק ראיות לאופטימיזציה של הפרמטרים התפעוליים.
מבוא
המודיאליזה (HD) מהווה אבן יסוד בטיפול תחליפי כליות עבור חולים עם אורמיה (uremia)1. עם זאת, לשיטות HD קונבנציונליות יש יעילות מוגבלת בהסרה של רעלנים אורמיים הקשורים לחלבונים ובעלי משקל מולקולרי בינוני עד גדול, כגון הורמון פאראתירואיד שלם (iPTH) ו-β2-microglobulin (β2-MG)1,2. הצטברות רעלנים אלו אינה חסרת השפעה; ראיות ממשיות קושרות אותם לסיבוכים מחלישים בקרב חולי המודיאליזה לשמירה (MHD), כולל גרד עמיד, תזונה לקויה, עמילואידוזיס הקשורה לדיאליזה ותסמונת התעל התכף, אשר יחד פוגעים קשות בשיעורי ההישרדות ובאיכות החיים3,4,5,6,7,8. כדי לסגור פער ניקוי זה, נעשה שימוש בשילוב של המופרפוזיה (HP) יחד עם HD, אשר נמצאו כעליונות ל-HD לבדו בסילוק רעלנים מצטברים של מולקולות בינוניות וגדולות, כגון iPTH וסמנים דלקתיים6,9. גישה סינרגית זו מנצלת את קיבולת הספיחה של מחסניות HP כדי להסיר ביעילות מגוון של מומסים, כולל מולקולות בינוניות (כגון iPTH ו-β2-MG), רעלנים הקשורים לחלבונים (כגון homocysteine [Hcy]) וציטוקינים דלקתיים יותר , דבר שעשוי להוביל לשיפורים קליניים כגון הקלה משמעותית בגרד אורמי5,6.
על אף יעילותה המוכחת, הפרמטרים התפעוליים האופטימליים לטיפול ב-HD+HP למקסום התועלת הקלינית נותרו ללא הגדרה מלאה ומהווים נושא למחקר קליני מתמשך. הפרקטיקה הקלינית הנוכחית ומרבית המחקרים הקיימים, שלעיתים קרובות הוגבלו על ידי חומרי ספיחה מוקדמים יותר, עושים שימוש בדרך כלל במשך טיפול ב-HP של 2–2.5 שעות ובקצבי זרימת דם הנעים בין 180–250 mL/min9. חלק מהמחקרים הבסיסיים אף הצביעו על כך שעמודי הספיחה עשויים להגיע לרוויה לאחר 2–3 שעות, מה שמרמז על תועלת מוגבלת מהארכת זמן הפרפוזיה4. עם זאת, עם ההתקדמות בטכנולוגיית הספיחה, כגון פיתוחם של שרפים משופרים (למשל, מחסנית ה-SR130 ששימשה במחקר זה), הרציונל לפרמטרים קונבנציונליים אלו מחייב הערכה ביקורתית מחדש. ראיות חדשות רמז על חשיבותה של אופטימיזציה של הפרמטרים. לדוגמה, מחקרים על עיתוי ה-HP במהלך סשן משולב מצאו כי ביצוע HP במחצית השנייה של סשן דיאליזה (הרחבה דה-פקטו של זמן הספיחה האפקטיבי ביחס לריכוז הרעלים בדם) מביאים לסילוק יעיל יותר של iPTH ו-β2-MG בהשוואה ל-HP מוקדם7. ממצא זה קורא תיגר על דוגמת הרוויה הישנה ומצביע על כך שמשטרי HP ארוכים יותר או בעיתוי שונה עם סופחים מודרניים עשויים להביא לתוצאות עדיפות. לעומת זאת, בעוד שקצבי זרימת דם גבוהים יותר עשויים תיאורטית להגביר את מעבר המסה הקונבנקטיבי של מומסים אל פני השטח של הסופח, ובכך לשפר פוטנציאלית את יעילות הסילוק, הם עשויים גם לעורר חששות מעשיים בנוגע לקרישתו של המעגל וליציבות המודינמית2,8.
לפיכך, נותר פער ידע משמעותי ורלוונטי מבחינה קלינית. קיים מחסור בראיות חסונות ומבוקרות המעריכות את יעילות הפינוי החריפה ואת פרופיל הבטיחות של הארכה סיסטמטית של משך ה-HP ל-4 h באמצעות סומכים מודרניים, ושל שימוש בשיעורי זרימת דם גבוהים יותר ומדורגים סיסטמטית בתוך סשן טיפולי בודד3,6. מחקר זה תוכנן במיוחד כדי לגשר על פער זה. באמצעות מכשיר ההמופרפוזיה SR130, ערכנו מחקר קוהורט מרובד כדי לבחון את ההיפותזה שמשטר HP של 4-h, בהשוואה למשטר הקונבנציונלי של 2-h, יספק פינוי עדיף של מולקולות בינוניות מרכזיות כגון β2-MG, וכן של רעלים הקשורים לחלבונים כגון Hcy, תוך שמירה על פרופיל בטיחות חיובי. יתרה מכך, שאיפנו לבחון את השפעות המינון-תגובה של שיעורי זרימת דם גבוהים ומדורגים (180, 220, ו-260 mL/min) במהלך HP+HD של 4-h כדי לקבוע את טווח העבודה האופטימלי למקסום הפינוי של סמני דלקת, מומסים הקשורים לחלבונים ורעלים של מולקולות קטנות ללא הגברת אירועים חריגים, ובכך לספק ראיות חדשניות לזיקוק ואופטימיזציה של טיפול חוץ-גופני חיוני זה עבור חולי MHD.
פרוטוקול
זהו ניסוי מבוקר, אקראי ופרוספקטיבי בעל שני שלבים, שנערך במרכז לניקוי דם של בית החולים Ziyang People's בין ינואר 2025 לדצמבר 2025. פרוטוקול המחקר אושר באופן קפדני על ידי ועדת האתיקה של בית החולים Ziyang People's (מספר אישור: 2025-K-2-40), והסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני גיוסם.
מערך המחקר והמשתתפים
גויסו סך הכל 88 חולים בטיפולי המודיאליזה תחזוקתיים (MHD). עבור שני השלבים, בוצעה יצירת רצף אקראי באמצעות טבלאות מספרים אקראיים שהופקו במחשב. הסוואת ההקצאה הובטחה באמצעות שימוש במעטפות אטומות, חתומות ומסומנות במספרים סידוריים. רכז מחקר קליני ייעודי, שלא היה מעורב בטיפול ישיר בחולים או בהערכת התוצאים, ביצע את ההקצאה ושבץ את המשתתפים לקבוצותיהם. קריטריוני ההכללה הוגדרו כדלקמן: (1) מבוגרים (≥18 שנים) עם מחלה כלית בשלב מסיימי; (2) ותק דיאליזה של 6 חודשים לפחות באמצעות גישה כליים יציבה (פיסטולה עורקית-ורידית אוטוגנית או קתטר עם שרוול לטווח ארוך); (3) רמות בסיס מוגברות של רעלים אורמיים, ובמיוחד הורמון הפרתירואיד השלם (iPTH) > 300 pg/mL ו-β2-microglobulin (β2-MG) > 20 mg/L; ו-(4) נוכחות של סיבוכים קליניים, כולל גרד עמיד או כאבי עצמות.
קריטריוני ההדרה יושמו בקפידה כדי להבטיח את בטיחות המטופלים ואת תקינות הנתונים. מטופלים הוצאו מהמחקר אם עמדו באחד מהתנאים הבאים: אי-ספיקה קרדיו-pulumiנרית חמורה (סיווג NYHA [New York Heart Association] דרגה III או IV); אי-ספיקת כליות חריפה או מחלת כליות כרונית עם התפרצות חריפה; הפרעות דימום פעילות או סיכון גבוה לדימום; זיהומים סיסטמיים פעילים; תזונה לקויה חמורה (אלבומין בסרום < 30 g/L); או השתתפות בו-זמנית במחקרים קליניים אחרים.
פרוטוקול והליכי טיפול
המחקר כלל שני שלבי טיפול נפרדים שהופרדו על ידי תקופת שטיפה (washout) של שבועיים באמצעות HD סטנדרטי. בשלב 1, 88 המשתתפים חולקו באופן אקראי (1:1) להערכת משך ההמופרפוזיה (HP) (שעתיים לעומת 4 שעות). קבוצת הביקורת קיבלה HP למשך שעתיים ולאחריה HD למשך שעתיים. הקבוצה הניסויית קיבלה HP למשך 4 שעות במקביל ל-HD למשך 4 שעות. שתי הקבוצות שמרו על זמן טיפול כולל של 4 שעות בקצב זרימת דם קבוע של 220 mL/min. לאורך כל מפגש, סימני החיים של המטופלים, כולל לחץ דם, קצב לב ורוויית חמצן, נוטרו באופן רציף ותועדו במרווחי זמן של 30 דקות על ידי אחיות מיומנות כדי להבטיח יציבות המודינמית.
בעקבות תקופת שטיפה (washout) של שבועיים לצמצום השפעות נשא ומתאם תוך-נבדקי, אותה קבוצה של 88 חולים חולקה מחדש באופן אקראי לשלוש קבוצות מקבילות לשלב 2, במטרה להעריך שיעורי זרימה של דם (180, 220, ו-260 mL/min) במהלך מפגש HP+HD lasting 4 שעות. בכל הטיפולים נעשה שימוש במכשירים להמודיאליזה ובמחסניות שרף. לפני השימוש, מחסניות ה-HP הוחזרו (primed) עם 2000 mL של תמיסת מלח עם הפרין (20 mg heparin/500 mL), ולאחר מכן הושרו בהשריה סטטית למשך 30 דקות. הליך הכנה זה חיוני כדי להבטיח את התאימות הביולוגית של פני השטח של השרף ולמנוע את הפעלת שרשרת הקרישה עם מגע עם הדם.
מדידות והערכות
דגימות דם נאספו מיד לפני (0 h) ואחרי (4 h) כל סשן. הדגימות נשאבו מהקו העורקי לפני הטיפול ומהקו הוורידי עם סיומו (תוך שימוש בשיטת זרימה איטית של 15-s) כדי למנוע דילול בתמיסת סלין. נקודות הקצה העיקריות של היעילות היו יחסי ההפחתה (RRs) של: מולקולות קטנות: Creatinine (µmol/L), Urea (mmol/L), Uric Acid (µmol/L); מולקולות בינוניות עד גדולות: β2-MG (mg/L), iPTH (pg/mL); סמנים דלקתיים: hs-CRP (mg/L); אחרים: Homocysteine (µmol/L), Calcium (mmol/L), Potassium (mmol/L).
ה-RR חושב באופן הבא: (ערך לפני - ערך אחרי)/ערך לפני × 100%. כדי לזהות איבוד דם פוטנציאלי במהלך הטיפול או איבוד של רכיבים חיוניים עקב ספיחה, ניטרנו גם המוגלובין בסרום (g/L), טסיות (109/L) ואלבומין (g/L). ניטור בטיחות ואירועים חריגים (AEs) הבוצעו באופן רציף לאורך כל מפגש ותועדו במרווחי זמן של 30 דקות על ידי אחיות, כולל תת-לחץ דם (הוגדר כירידה ב-SBP של >20 mmHg), התכווצויות שרירים ותגובות אלרגיות. בסיום כל מפגש, הוערכה קרישת הדם בדיאלייזר ובמחסנית באמצעות סולם ויזואלי (דרגה 0: ללא קרישה; דרגה I: <5% סיבים קרישים; דרגה II: 5%–50% סיבים קרישים; דרגה III: >50% סיבים קרישים)
ניתוח סטטיסטי
ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות R 4.2.2. נורמליות הנתונים הוערכה באמצעות מבחן Shapiro-Wilk. משתנים רציפים בוצעו כביטוי של ממוצע ± SD עבור נתונים בעלי התפלגות נורמלית, מה שאיפשר שימוש במבחני t למדגמים בלתי תלויים (שלב 1) וב-ANOVA חד-כיווני (שלב 2). עבור נתונים שאינם בעלי התפלגות נורמלית, נעשה שימוש בחציון (IQR) ובמבחני Mann-Whitney U או Kruskal-Wallis. בשלב 1, למרות הרנדומיזציה, זוהתה חוסר איזון מקרי בקצב האולטרהפילטרציה הבסיסי; לכן, בוצע ניתוח שונות משותף (ANCOVA) כדי לתקן עבור משתנה זה בעת השוואת ה-RRs. בשלב 2, הוחל מבחן מגמה ליניארי להערכת קשר המינון-תגובה של קצבי זרימת הדם. מבחני post-hoc של Bonferroni הוחלו בקפידה עבור כל ההשוואות הזוגיות בשלב 2 כאשר זוהו הבדלים כוללים מובהקים באמצעות מבחני ANOVA או Kruskal-Wallis, וזאת כדי לשלוט בנפיחות של שגיאה מסוג I. בנוסף, נעשה שימוש במודל restricted cubic spline (RCS) עם ארבעה קשרים (knots) כדי לבחון את הקשר הבלתי-ליניארי הפוטנציאלי בין רמות hs-CRP בבסיס לבין יחס ההפחתה שלהן. P < 0.05 נחשב למובהק.
תוצאות
שלב 1: השוואה של משך ההמופרפוזיה (HP למשך 2 שעות לעומת 4 שעות)
סך של 88 חולי MHD גויסו וחולקו לשני קבוצות עבור השלב הראשון של מחקר זה. תרשים זרימת בחירת המטופלים והקבוצות מוצג ב-איור 1. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים הבסיסיים של שתי הקבוצות היו דומים (טבלה 1), למעט הבדל מובהק סטטיסטית בקצב האולטרהפילטרציה (10.75 ± 3.65 לעומת 8.74 ± 3.06 mL/kg/h עבור קבוצות ה-HP של 2 שעות ו-4 שעות, בהתאמה; P = 0.006).
כדי להסדיר את חוסר האיזון בקו הבסיס, בוצע ניתוח שונות משותף (ANCOVA). יחסי ההפחתה (RRs, מבוטאים כ-%) של מומסים מרכזיים מוצגים ב-טבלה 2 וב-איור 2. גם לאחר התאמה לקצב האולטרהפילטרציה, משטר HP של 4 שעות הוביל ל-RR גבוה משמעותית של β2-microglobulin בהשוואה למשטר של 2 שעות (Adjusted P < 0.001). יתרונות דומים ומובהקים בקבוצת ה-4 שעות נצפו עבור creatinine, urea, uric acid ו-Hcy (כולם Adjusted P < 0.001). יתרה מכך, משטר HP של 4 שעות היה קשור להפחתה קטנה משמעותית בהמוגלובין ובאלבומין, מה שמעיד על פגיעה מועטה יותר במרכיבים מועילים (טבלה 2).
שלב 2: השפעות של תגובת מינון של קצבי זרימת דם שונים
לאחר תקופת שטיפה (washout) של שבועיים, הקוהורט חולק מחדש לשלוש קבוצות מקבילות כדי להעריך את אפקט התגובה למינון של קצבי זרימת דם מדורגים (180, 220 ו-260 מ"ל/דקה) במהלך סשן משולב של 4 שעות של HP ו-HD. מאפייני הבסיס של שלוש הקבוצות מוצגים ב- טבלה 3.
תוצאות היעילות בחלוקה לפי קצבי זרימת דם מפורטות בטבלה 4 ובאיור 3. כדי להעריך באופן חסון את קשר המינון-תגובה, הוחל מבחן מגמה ליניארית. נצפתה מגמה תלוית-מינון מובהקת מאוד ביחסי ההפחתה בכל הביומרקרים שנמדדו. באופן ספציפי, ה-RRs עבור מולקולות קטנות (creatinine, urea, uric acid) הראו עלייה מדורגת, בולטת וחסונה עם קצבי זרימת דם גבוהים יותר; לעומת זאת, ה-β2-microglobulin (מולקולה בינונית) והרעל הקשור לחלבון Hcy הראו עליות הדרגתיות ושמרניות יותר בין קבוצות המהירות המדורגות, כאשר כל הממסים שנותחו שמרו בקפדנות על מגמה ליניארית מובהקת מאוד (כל P for trend < 0.001).
עבור hs-CRP, בעוד שנצפתה גם מגמה ליניארית מובהקת (P for trend < 0.001), ניתוח לאחר מכן של restricted cubic spline (RCS) לא-ליניארי (איור 4) חשף כי יחסי הפחתה קיצוניים או שליליים התרחשו בעיקר במטופלים עם רמות baseline של hs-CRP נמוכות ביותר. הדבר מוכיח כי אנומליות ספציפיות אלו היו ארטיפקטים של ריכוז דם (hemoconcentration) שנגרמו על ידי אולטרהפילטרציה ולא על ידי פינוי שלילי אמיתי (Model P = 0.049).
פרופיל בטיחות והמודינמיקה
פרופילי הבטיחות וההמודינמיקה במהלך הטיפולים החוץ-גופיים מסוכמים בטבלה 5 ובאיור משלים 1. הירידה הממוצעת בלחץ הדם הסיסטולי (SBP) הייתה 4.7 ± 24.3 mmHg בשלב 1 ו-4.2 ± 22.9 mmHg בשלב 2. יציבות המודינמית לאורך שלושת קצבי זרימת הדם המדורגים בשלב 2 לא הראתה הבדל מובהק סטטיסטית (ANOVA P = 0.213), מה שמעיד על כך שמעבר לקצבי זרימה גבוהים יותר לא פגע ביציבות הקרדיו-וסקולרית. לא נצפתה שום אות בטיחותית משמעותית, אך המחקר לא תוכנן עם עוצמה סטטיסטית לבחינת נקודות קצה של בטיחות. באופן כללי, אירועים חריגים היו נדירים, כאשר נרשמו רק 4 אירועים בשלב 1 ו-6 אירועים בשלב 2. כל האירועים החריגים היו קלים, זמניים וחלפו באופן ספונטני ללא הפסקת הטיפול.
זמינות נתונים:
הנתונים הגולמיים התומכים בממצאי מחקר זה, כולל מדידות ביוכימיות ברמת הפרט ופרמטרים קליניים, מסופקים כSupplementary Table 1.
איור 1: דיאגרמת זרימה של CONSORT עבור הניסוי המבוקר והאקראי.דיאגרמה זו ממחישה את הגיוס, ההקצאה האקראית, תקופת השטיפה (washout), ההקצאה האקראית החוזרת והניתוח של המשתתפים במחקר דו-שלבי להערכת משך ההמופרפוזיה וקצבי זרימת הדם. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תרשים פורסט (Forest plot) של הפרשים ממוצעים מתואמים ביחסי ההפחתה בין המופרפוזיה של 4 שעות לזו של שעתיים. הנקודות מייצגות את ההפרשים הממוצעים המתואמים (משטר של 4 שעות פחות משטר של שעתיים) ביחסי ההפחתה, והקווים האופקיים מציינים את רווחי הסמך (CIs) של 95%. נעשה שימוש בניתוח שונות משותף (ANCOVA) כדי לבצע התאמה קפדנית לאי-שוויון בערכי הבסיס של קצב האולטרהפילטרציה. הקו האנכי המקווקו מייצג היעדר הבדל בין שני המשטרים. משטר ה-HP של 4 שעות הראה יחסי הפחתה מתואמים עדיפים באופן מובהק עבור β2-microglobulin, hs-CRP, creatinine, urea, uric acid ו-Hcy (כל ה-Adjusted P < 0.001). אנא לחצו כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: קשר של תגובה למינון בין קצבי זרימת דם מדורגים לבין יחסי הפחתת רעלים. תרשימי תיבות מציגים את החציון (קו מרכזי), את הטווח הבינ-רבעוני (תיבה), וערכים חריגים בודדים (נקודות אדומות) עבור יחסי הפחתה בקצבי זרימת דם של 180, 220, ו-260 mL/min במהלך סשן HP+HD של 4 שעות. בוצע מבחן מגמה ליניארי, כאשר ערכי P למגמה מצוינים בחלקו העליון של כל פאנל, המצביעים על עלייה ליניארית תלוית-מינון מובהקת מאוד בסילוק של כל המומסים שנבחנו עם העלייה בקצב זרימת הדם. הערכים השליליים שנצפו ביחס הפחתת hs-CRP משקפים בעיקר ארטיפקטים של ריכוז דם (hemoconcentration) עקב אולטרהפילטרציה בחולים עם רמות בסיס נמוכות ביותר. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: ניתוח ספליין קובי מוגבל (RCS) של הקשר הבלתי ליניארי בין רמות hs-CRP בבסיס לבין יחסי הפחתה. הקו האדום הרציף מייצג את ההתאמה הבלתי ליניארית ממודל ה-RCS, והאזור המוצל מציין את רווח הסמך של 95%. המודל מרמז כי ערכים שליליים קיצוניים עשויים להיות קשורים להשפעות של ריכוז דם (hemoconcentration) כאשר רמת ה-hs-CRP בבסיס נמוכה מאוד. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטר | קבוצת 2 שעות (N = 42) | קבוצת 4 שעות (N = 46) | ערך p |
| גיל (שנים) | 56.9 ± 10.47 | 57.91 ± 12.41 | 0.681 |
| וותק דיאליזה (שנים) | 6.04 ± 4.21 | 5.49 ± 3.4 | 0.511 |
| מגדר (זכר) n (%) | 26 (61.9%) | 23 (50%) | 0.235 |
| משקל יבש (ק"ג) | 60.25 ± 10.39 | 59.25 ± 11.26 | 0.668 |
| SBP לפני דיאליזה (ממ״ה) | 141.14 ± 23.26 | 133.74 ± 21.58 | 0.126 |
| לחץ דם דיאסטולי לפני דיאליזה (ממ"כ) | 77.64 ± 12.59 | 74.7 ± 10.76 | 0.244 |
| קצב אולטרהפילטרציה (מ"ל/ק"ג/שעה) | 10.75 ± 3.65 | 8.74 ± 3.06 | 0.006 |
| נפח אולטרהפילטרציה כולל (L) | 2.51 ± 0.86 | 2.07 ± 0.81 | 0.015 |
טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים של החולים בשלב 1. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כמספרים (אחוזים). הבדלים בין קבוצות ה-HP של 2 שעות ו-4 שעות נבחנו באמצעות מבחני t בלתי תלויים או מבחני דיוק של Fisher, לפי העניין. הבדל בסיסי מובהק נרשם בקצב האולטרהפילטרציה (P = 0.006), אשר הותאם לאחר מכן בניתוח היעילות.
| סמן ביולוגי | קבוצת שעתיים (%) | קבוצת 4 שעות (%) | ערך P לא מתוקנן | ערך p מתוקנן |
| B2_MG | 45.93 ± 4.71 | 65.11 ± 4.73 | < 0.001 | < 0.001 |
| hs_CRP | 38.99 ± 7.54 | 59.33 ± 8.87 | < 0.001 | < 0.001 |
| קריאטינין | 59.99 ± 4.72 | 74.90 ± 4.56 | < 0.001 | < 0.001 |
| אוריאה | 58.97 ± 5.20 | 75.44 ± 5.75 | < 0.001 | < 0.001 |
| חומצה שואית | 59.80 ± 4.50 | 74.64 ± 4.05 | < 0.001 | < 0.001 |
| הומוציסטאין (Hcy) | 32.45 ± 4.12 | 47.85 ± 4.56 | < 0.001 | < 0.001 |
טבלה 2: השוואה של יחסי הפחתת הרעלים בין המופרופזיה של 2 שעות לזו של 4 שעות, בניכוי קצב האולטרהפילטרציה (שלב 1). הנתונים מוצגים כממוצע ± SD. ערכי ה- P שלא עברו התאמה חושבו באמצעות מבחני t בלתי תלויים. כדי להתחשב בחוסר האיזון בקצב האולטרהפילטרציה הבסיסי, בוצע ניתוח שונות משותף (ANCOVA). ערכי ה- P המתואמים מדגימים את העליונות הסטטיסטית המובהקת של משטר ה- 4 שעות, ללא קשר להבדלים באולטרהפילטרציה.
| פרמטר | 180 מ"ל/דקה (N = 29) | 220 מ"ל/דקה (N = 29) | 260 מ"ל/דקה (N = 29) |
| גיל | 56.7 ± 10.9 | 57.7 ± 12.6 | 57.9 ± 11.2 |
| ותק דיאליזה (שנים) | 6.3 ± 3.9 | 5.6 ± 3.3 | 5.4 ± 4.1 |
| משקל יבש | 59.3 ± 9.4 | 59.7 ± 12.9 | 60.2 ± 10.2 |
| לפני SBP | 132.2 ± 26.4 | 134.9 ± 21.7 | 139.6 ± 20.2 |
| קצב_סינון_אולטרה (UF_Rate) | 9.04 ± 2.76 | 8.01 ± 3.14 | 9.37 ± 3.69 |
טבלה 3: מאפיינים בסיסיים של מטופלים בחלוקה לפי קצבי זרימת דם בשלב 2. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD עבור משתנים רציפים. הדמוגרפיה של המטופלים והפרמטרים הקליניים הבסיסיים היו מאוזנים היטב בין שלוש קבוצות קצבי זרימת הדם המדורגות (180, 220, ו-260 mL/min).
| סמן ביולוגי | P למגמה | 180 mL/min | קבוצת 220 mL/min | קבוצת 260 mL/min |
| B2_MG | <0.001 | 60.88 (59.67–62.08) | 62.15 (60.37–63.93) | 63.02 (61.71–64.33) |
| hs_CRP | <0.001 | 40.28 (37.96–42.61) | 41.95 (39.21–44.69) | 43.12 (40.14–46.10) |
| Creatinine | <0.001 | 65.62 (64.35–66.89) | 69.34 (67.72–70.96) | 71.85 (70.54–73.16) |
| Urea | <0.001 | 67.43 (65.84–69.03) | 71.55 (69.80–73.30) | 74.18 (72.92–75.44) |
| Uric_Acid | <0.001 | 62.55 (61.15–63.96) | 65.88 (64.32–67.44) | 68.24 (66.90–69.58) |
| Hcy | <0.001 | 35.20 (33.80–36.60) | 36.68 (35.18–38.18) | 37.52 (36.12–38.92) |
טבלה 4: השפעות מנתה-תגובה של קצבי זרימת דם מדורגים על יחסי הפחתת רעלים (שלב 2). יחסי ההפחתה מוצגים כממוצעים שוליים עם רווחי סמך של 95%. המובהקות הסטטיסטית של קשר מנתה-תגובה בין הקבוצות המקבילות הוערכה באופן חסון באמצעות מבחן מגמה לינארי (P למגמה).
| מדד | ערך |
| ירידה ב-SBP בשלב 1 (ממ"כ) | 4.7 ± 24.3 |
| ירידה ב-SBP בשלב 2 (ממ"כ) | 4.2 ± 22.9 |
| אירועים חריגים (AEs) בשלב 1 | 4 |
| אירועים חריגים (AEs) בשלב 2 | 6 |
טבלה 5: סיכום פרופיל הבטיחות והיציבות ההמודינמית במהלך טיפולים חוץ-גופיים. הטבלה מפרטת את הירידה המוחלטת בלחץ הדם הסיסטולי (SBP, שחושב כערכי טרום-הטיפול פחות ערכי לאחר-הטיפול) ואת המספר הכולל של אירועים חריגים קלים שתועדו בשני שלבי המחקר.
איור משלים 1: התפלגות שינויים בלחץ הדם הסיסטולי בקצבי זרימת דם מדורגים. תרשימי כינור (Violin plots) המשולבים עם תרשימי קופסה פנימיים ממחישים את צפיפות ההסתברות וההתפלגות של הירידה בלחץ הדם הסיסטולי (mmHg) ב-180, 220 ו-260 mL/min. ניתוח שונות חד-כיווני (ANOVA) העיד על כך שאין הבדל מובהק סטטיסטית ביציבות ההמודינמית בין הקבוצות (P = 0.213), מה שמאשר את הבטיחות הקרדיווסקולרית של קצבי זרימה גבוהים יותר.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה נלווית 1: נתונים גולמיים הכוללים מדידות ביוכימיות ופרמטרים קליניים ברמת הפרט.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
דיון
מחקר זה מדגים כי במסגרת מפגש טיפולי בודד, הארכת משך ההמופרפוזיה ל-4 h ושימוש בקצב זרימת דם גבוה של עד 260 mL/min בשילוב עם המודיאליזה משפרים באופן משמעותי את סילוקם של רעלנים אורמיים מרכזיים בחולים המקבלים המודיאליזה תחזוקית, תוך שמירה על פרופיל בטיחות חיובי10. הממצאים המוצגים כאן קוראים תיגר על הפרמטרים המקובלים של טיפול HD+HP ומספקים נתונים חדשניים המבוססים על ראיות לאופטימיזציה של אסטרטגיה זו לניקוי רעלים חוץ-גופי.
הסרת ה-β2-microglobulin (β2-MG) המוגברת שהושגה באמצעות משטר HP של 4 שעות היא ממצא חשוב. הצטברות של β2-MG היא סיבה מוכרת לאמילואידוזיס הקשורה לדיאליזה (DRA), סיבוך ארוך טווח חמור המשפיע על עצמות, מפרקים ורקמות רכות11,12. יתרה מכך, רמות גבוהות של β2-MG בסרום הן מדד לניבוי עצמאי של תמותה בחולי דיאליזה13. HD קונבנציונלי בזרם גבוה (high-flux) מציע הסרה מוגבלת של מולקולה בינונית זו14. בעוד שראיות קודמות תומכות בשימוש משלים ב-HP ייעודי להפחתת β2-MG15, משך הזמן האופטימלי עבור HP סטנדרטי לא הוגדר, כאשר רוב הפרוטוקולים נצמדו ל-2–2.5 שעות בהתבסס על טכנולוגיות ספיחה ישנות יותר16. ראוי לציין כי באמצעות יישום ANCOVA כדי לבצע התאמה חסונה לחוסר איזון מקרי בערכי הבסיס של קצבי האולטרהפילטרציה, מחקר זה מאשר כי משטר ה-4 שעות שומר על עליונות מובהקת מאוד בהפחתת רעלים. הדבר מעיד על כך שמחסנית שרף SR130 המודרנית שומרת על קיבולת ספיחה יעילה מעבר למסגרת הזמן הקונבנציונלית17, ותומכת בעיקרון שרעלים בעלי נפח התפלגות גדול יותר או קינטיקה איטית יותר, כמו β2-MG, מפיקים תועלת מזמן מגע ממושך עם הסופח כדי להגיע לשיווי משקל18,19. קונסנזוס עדכני של סיעוד ומומחים מחזק עוד יותר את תפקידו של HP בפינוי רעלים, ומספק מסגרת ליישוםו הקליני20. לכן, משטר ה-4 שעות מהווה צעד משמעותי לקראת מניעה יעילה יותר של סיבוכי אמילואידוזיס.
חשובה באותה מידה היא הממצא ש-HP ממושך לא הוביל לאובדן מוגבר של חלבונים מועילים. הירידה המשמעותית הקטנה יותר בהמוגלובין ובאלבומין בקבוצת ה-4 שעות בהשוואה לקבוצת ה-2 שעות מרמזת כי לשרף יש סלקטיביות ספיחה נוחה17. בעוד שהוא קושר ביעילות רעלים מטרים, הוא עשוי לחסוך חלבונים חיוניים במידה רבה יותר. תצפית זו מפחיתה חשש קליניי מרכזי בנוגע לדלדול תזונתי כתוצאה מטיפול חוץ-גופי ממושך ומחזקת את הטיעון הבטיחותי של המשטר הממושך יותר21.
בנוגע לאופטימיזציה של זרימת הדם, ניתוח המגמות שלנו חושף קשר ברור בין המינון לתגובה: קצבי זרימה גבוהים יותר באופן מדורג (220 ו-260 mL/min) משפרים באופן ליניארי את הסילוק של מולקולות קטנות ו-β2-MG, ושל הרעל הקשור לחלבון Hcy בהשוואה ל-180 mL/min (כל P למגמה < 0.001)18,22. ממצא זה עולה בקנה אחד עם העקרונות הבסיסיים של דיאליזה, שבהם זרימה מוגברת משפרת את מדרג הריכוז של המומס ואת מעבר המסה. התצפית הבולטת ביותר הייתה הסילוק של hs-CRP בקצב של 260 mL/min. בעוד שמגמת סילוק ליניארית חסונה הייתה ניכרת, ניתוח ה-RCS (Model P = 0.049) זיהה באופן מכריע כי מקרים של "סילוק שלילי" לכאורה בקצבי זרימה נמוכים יותר היו בעיקר ארטיפקטים של hemoconcentration בחולים עם רמות בסיס של hs-CRP קרובות לאפס23. מידע זה עשוי להנחות מחקרים עתידיים על ויסות של סממנים דלקתיים.
נתוני הבטיחות מרגיעים. שכיחות קרישת הדיאליזר ואירועים חריגים הייתה נמוכה בכל הקבוצות, כולל בקבוצה בעלת זרימה גבוהה של 260 mL/min24. כדי להבטיח הצלחה קלינית, פתרון בעיות פרואקטיבי הוא חיוני: אם הלחץ הטרנסממברנלי (TMP) עולה במהירות, על הקליניקאים להעריך מיד את יעילות נוגדי הקרישה ולשקול שטיפה במי מלח. במקרים של תת-לחץ דם תוך-דיאליטי, יש להפחית במהירות את זרימת הדם ולהעריך מחדש את מצב הנוזלים של המטופל25,26. יתרה מכך, התאמות של קצב זרימת הדם חייבות להיות מותאמות אישית. בעוד ש-260 mL/min הוא יעיל, זרימה ראשונית שמרנית יותר (למשל, 200–220 mL/min) עם תיתוּר הדרגתי מומלצת עבור מטופלים קשישים או כאלה עם גישה וסקולרית שבירה ומצב קרדיווסקולרי לא יציב.
בפרקטיקה קלינית, היפרהומציסטיינמיה (HHcy) במטופלים עם אורמיה קשורה לסיכון מוגבר לאוטמי קרדיאלי ולאוסטאופורוזיס27. המודיאליזה קונבנציונלית בזרם נמוך (low-flux) ובזרם גבוה (high-flux) אינה יעילה בהסרה של כמויות מספיקות של Hcy28,29. למרות שדיאליזרים בעלי זרם גבוה במיוחד (super-flux) יכולים להסיר Hcy הקשור לחלבון על ידי הסרה של אלבמין מהסרום, גישה זו מובילה לעיתים קרובות לאובדן משמעותי של חלבון30,31. מחקרים קודמים אישרו כי HD בשילוב עם HP מסייעים בפינוי Hcy32,33, דבר העולה בקנה אחד עם תוצאותינו המראות כי הארכת משך ההמoperfusion משפרת באופן משמעותי את יחסי הפחתת ה-Hcy.
עבור חולי CKD, מצב דלקתי בדרגה נמוכה הוא שכיח גם בהיעדר זיהום גלוי34. מצב דלקתי זה קשור קשר הדוק להסתיידות כלי דם, לגרד ולאירועים קרדיווסקולריים35,36. למרות שטיפול ב-HP מנקה גורמים דלקתיים, התנודות החולפות ברמות ה-CRP במחקר זה מחייבות חקירה נוספת. מכיוון שמעמד זה העריך רק סשן טיפול בודד ב-HP, ייתכן שהוא אינו משקף באופן מלא את המצב הדלקתי והמטבולומי הממשי של החולים במרכז שלנו37.
יש להכיר במספר מגבלות של מחקר זה. ראשית, זה היה מחקר של פגישה אחת שהעריך פינוי חריף. חשוב לציין כי יחסי הפחתת המומסים הגבוהים שהושגו בקצב זרימת דם של 260 mL/min משקפים יעילות פינוי חריפה תחת תנאי ניסוי קליניים מבוקרים מאוד; בפרקטיקה קלינית שגרתית, אחוזים אלו עשויים להשתנות בהתאם למצב הגישה הווסקולרית האישי, ליציבות משאבת הדם ולסבילות המטופל לאורך זמן במהלך המודיאליזה תחזוקתית בעולם האמיתי. בעוד שהנתונים שלנו מספקים ראיות חזקות לאופטימיזציה של היעילות לכל פגישה, יש להקדיש דגש רב יותר למחקרי מעקב ארוכי טווח. חקירות עתידיות צריכות להתמקד בהשפעה הקלינית של משטר הטיפול של 4 שעות בזרימה גבוהה על הישרדות המטופלים ואיכות חייהם, כדי לספק תיקוף נוסף ליעילות ארוכת טווח18,20. שנית, העובדה שהמחקר נערך במרכז יחיד וגודל המדגם עשויים להגביל את היכולת להכליל את הממצאים16. שלישית, לא ביצענו ניתוח רשמי של יעילות כלכלית21.
לסיכום, ניסוי מאוזן אקראי פרוספקטיבי זה מצביע על כך שהמופרסיה (hemoperfusion) מודרנית מאפשרת הארכה בטוחה ואפקטיבית של זמן הטיפול ל-4 h ושימוש בקצבי זרימת דם גבוהים יותר עד 260 mL/min17,24. פרוטוקול מותאם זה מספק סילוק משופר משמעותית של רעלים קשורי-חלבון ורעלים בעלי משקל מולקולרי בינוני מבלי לפגוע בבטיחות16,20. ממצאים אלו מספקים הנחיה תפעולית קונקרטית לקליניקאים השואפים למקסם את יתרונות הניקוי מרעלים.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
תודות
מחקר זה מומן על ידי מחקר המדעים הרפואיים של פרויקט החדשנות לצעירים של איגוד הרפואה של סיצ'ואן (Q20250091).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מכונת המודיאליזה | Fresenius Medical Care | 4008S | מערכת להגשת המודיאליזה המשמשת לכל מפגשי הטיפול. |
| מחסנית ספיחת שרף | Chongqing Healthcom Blood Purification Equipment Research&Development Co.,Ltd. | SR130 | מחסנית ספיחת שרף (130 mL) המכילה שרף styrene-divinylbenzene בעל קשירה צולבת גבוהה (hyper-cross-linked). |
| המודיאליזר | Chengdu OCI MEDICAL Devices Co., Ltd. | OCI-HD150 | המודיאליזר סיבי חלל (Hollow Fiber) מסוג Polyethersulfone בזרם גבוה (High Flux) עם שטח ממברנה של 1.5m² ומקדם אולטרפילטרציה של 48mL/h/mmHg. |
| הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך | Pfizer | Fragmin | נוגדם קרישה המשמש למניעת קרישה סיסטמית במהלך הפרוצדורה. |
מקורות
- Lu W, Jiang G, Shanghai HP-HD Consensus Group. Hemoperfusion in maintenance hemodialysis patients. Blood Purif. 2022;10.1159/000525952.
- Hemodiafiltration Guideline Working Group, Chinese Nephrologist Association. Clinical practice guideline for quality control of hemodiafiltration. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2024;104(8):571-93.
- Chen SJ et al. Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion: a safe and effective model of artificial kidney. Int J Artif Organs. 2011;34(4):339-47.
- Asaba H et al. Removal of endogenous middle molecules by hemoperfusion. Artif Organs. 1979;3(2):132-6.
- Zhao D et al. Randomized control study on hemoperfusion combined with hemodialysis versus standard hemodialysis: effects on middle-molecular-weight toxins and uremic pruritus. Blood Purif. 2022;51(10):812-22.
- Xiao YQ, He LY. Influence of hemoperfusion combined with hemodialysis on renal function related serological indexes and complications in uremic patients. J Qiqihar Med Coll. 2021;42(22):1942-6.
- Li J et al. The optimal timing of hemoperfusion component in combined hemodialysis-hemoperfusion treatment for uremic toxins removal. Ren Fail. 2015;37(1):103-7.
- Pappas G, Sgouropoulou V, Akrida-Demertzi K. Liver replacement therapy with extracorporeal blood purification techniques current knowledge and future directions. World J Clin Cases. 2023;11(17):3932-48.
- Huang YZ. Study on the toxin removal effect and clinical efficacy of hemoperfusion combined with hemodialysis in maintenance hemodialysis patients. Guangzhou Medical University; Guangzhou; 2012.
- Belmouaz M et al. Comparison of the removal of uraemic toxins with medium cut-off and high-flux dialysers: a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(Suppl 1):gfz106.FP528.
- Scarpioni R et al. Dialysis-related amyloidosis: challenges and solutions. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016;9:319-28.
- Warren DJ, Otieno LS. Carpal tunnel syndrome in patients on intermittent haemodialysis. Postgrad Med J. 1975;51(597):450-2.
- Cheung AK et al. Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol. 2006;17:546-55.
- Yamamoto S et al. Removal of uremic toxins by renal replacement therapies: a review of current progress and future perspectives. Renal Replacement Ther. 2016;2:43.
- Gejyo F et al. Arresting dialysis-related amyloidosis: a prospective multicenter controlled trial of direct hemoperfusion with a beta2-microglobulin adsorption column. Artif Organs. 2004;28(4):371-80.
- Chen X et al. Effects of different hemoperfusion frequencies on the micro-inflammatory state and nutritional status in maintenance hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Zhonghua Xian Dai Hu Li Za Zhi. 2024;30(10):1234-40.
- Jia J et al. Advancement in separation materials for blood purification therapy. Chin J Chem Eng. 2019;27(6):1383-90.
- Yamamoto M et al. Effect of increased blood flow rate on renal anemia and hepcidin concentration in hemodialysis patients. BMC Nephrol. 2021;22(1):213.
- National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930.
- Xu JP, Huang N. Effects of different blood purification methods on mineral and bone metabolism in maintenance hemodialysis patients. Chin J Med Innov. 2023;20(18):66-70.
- Suzuki K, Shimazaki M, Kutsuki H. Beta2-microglobulin-selective adsorbent column (Lixelle) for the treatment of dialysis-related amyloidosis. Ther Apher Dial. 2003;7(1):104-7.
- Al Awadhi S et al. A metabolomics approach to identify metabolites associated with mortality in patients receiving maintenance hemodialysis. Kidney Int Rep. 2024;9(9):2718-26.
- Harrell FE Jr, Lee KL, Pollock BG. Regression models in clinical studies: determining relationships between predictors and response. J Natl Cancer Inst. 1988;80(15):1198-202.
- Shanghai Society of Nephrology, Jiang G, Lu W, Xie Y. Shanghai consensus on clinical application of hemoperfusion in maintenance hemodialysis patients. Shanghai Med J. 2021;44(9):621-7.
- Yildiz AB et al. A potential approach toward the management of sepsis: the extracorporeal cytokine hemadsorption therapy. Semin Dial. 2023;37(2):117-21.
- Blood Purification Committee of Chinese Nursing Association et al. Expert consensus on the specialized nursing operation of hemoperfusion combined with hemodialysis. Chin J Blood Purif. 2023;22(5):364-80.
- Cao HM et al. Effect of hemoperfusion on homocysteine and cardio-cerebrovascular diseases. China Med Pharm. 2020;10(11):196-9.
- Arnadottir M et al. Influence of haemodialysis on plasma total homocysteine concentration. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(1):142-6.
- House AA et al. Randomized trial of high-flux vs low-flux haemodialysis: effects on homocysteine and lipids. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(7):1029-34.
- van Tellingen A et al. Long-term reduction of plasma homocysteine levels by super-flux dialyzers in hemodialysis patients. Kidney Int. 2001;59(1):342-7.
- De Vriese AS et al. Effect of dialyser membrane pore size on plasma homocysteine levels in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(12):2596-600.
- Liang ZL, Huang XH. Effect of hemodialysis combined with hemoperfusion on serum homocysteine, intact parathyroid hormone and cystatin C levels in uremic patients. Jilin Med J. 2023;44(2):411-3.
- Liu F, Wu X, Jiang RF. Therapeutic effect of hemoperfusion combined with hemodialysis on uremic patients. Ming Yi. 2023;(4):45-47.
- Li J, Ma FL. Effects of hemoperfusion combined with hemodialysis on GLU, SCr, Ca levels in patients with end-stage renal disease. Int J Lab Med. 2021;42(5):638-40.
- Saliba W, El-Haddad B. Secondary hyperparathyroidism: pathophysiology and treatment. J Am Board Fam Med. 2009;22(5):574-81.
- Putera EM, Widodo W, Mardiana N. C-reactive protein and hepcidin in non-dialysis chronic kidney disease. Indones J Trop Infect Dis. 2020;8(3):161-67.
- He XM et al. Recent advances in coagulation mechanism and anticoagulation strategy of extracorporeal circulation in blood purification. Chin J Blood Purif. 2024;23(10):649-53.