מחקר זה מסכם את הראיות הטובות ביותר הזמינות כדי להנחות הערכות לקבלת החלטות בנוגע לטיפול מקדם חיים (LST) בחולים עם סרטן בשלב מתקדם, בוחן את ישימותן במסגרת ההקשר התרבותי הסיני, ומציע אסטרטגיה קלינית מבוססת ראיות לתמיכה בפרקטיקה איכותית של סיעוד בסוף החיים.
מאמר מחקר
הראיות הטובות ביותר להערכת קבלת החלטות על טיפול תומך חיים במבוגרים מאושפזים עם סרטן בשלב מתקדם בפרקטיקה קלינית סינית
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מחקר זה נועד לאתר, להעריך ולסנתז את הראיות המיטביות הזמינות להערכת קבלת החלטות לגבי טיפול מפסיק חיים (LST) בחולים עם סרטן בשלב מתקדם, ולבחון את ישימותן במסגרת ההקשר הקליני והתרבותי הסיני. חיפושים שיטתיים נערכו ב-BMJ Best Practice, UpToDate, DynaMed, JBI, GIN, NICE, SIGN, NCCN, Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Embase, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data ו-SinoMed מ-3 במרץ 2019 עד 3 במרץ 2024, בתוספת חיפושים רטרוספקטיביים. מקורות ראיות זכאים כללו משאבי תמיכה בהחלטות קליניות, הנחיות, מסמכי הסכמה של מומחים, סיכומי ראיות, סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות. שני סוקרים סיננו את הספרות באופן בלתי תלוי, העריכו את האיכות המתודולוגית וחילצו ראיות, כאשר מחלוקות נפתרו באמצעות הסכמה ובמידת הצורך, באמצעות בוררות של סוקר בכיר שלישי. שמונה מסמכים נכללו: שתי הנחיות, סיכום ראיות אחד, שלושה משאבי תמיכה בהחלטות קליניות ושתי סקירות שיטתיות. תשעה פריטי ראיות הופקו והוערכו באמצעות מסגרת FAME, שכיסו זיהוי חולים, פרוגנוזה וצרכים לטיפול פליאטיבי, הערכת מערכת המשפחה, כושר קבלת החלטות, כלי הערכה מובנים, תקשורת לגבי העדפות LST, תיעוד והערכה דינמית חוזרת לקראת סוף החיים. הערכת קבלת החלטות ל-LST מבוססת ראיות עשויה לסייע בצמצום טיפול יתר ולתמוך בטיפול איכותי בסוף החיים עבור חולים עם סרטן בשלב מתקדם. באמצעות תרגום הראיות המסוכמות לזרימת עבודה מותאמת תרבותית, מחקר זה מספק ייחוס מעשי לשילוב העדפות חולים, השתתפות משפחתית והערכה קלינית בפרקטיקה של טיפול פליאטיבי בסין.
מבוא
וועדת ה-Lancet לשנת 2022 דיווחה כי מערכות הבריאות הנוכחיות נוטות לעיתים קרובות להדגיש יתר על המידה את הארכת החיים באמצעות טיפולים אגרסיביים בסוף החיים (EOL), כאשר מיליוני אנשים ברחבי העולם מקבלים טיפולי השארת חיים (LSTs), כגון הנשמה מכנית ומעסים של בית החזה, בימיהם האחרונים1. טיפולי LSTs כוללים שימוש בטכנולוגיה רפואית מתקדמת או בפרוצדורות להחייאת חולים במצב קריטי או חולים הסובלים מכשל באיברים, כולל החייאה קרדיו-פולמונרית, הנשמה מכנית, תמיכה תזונתית, קוצבי לב והמודיאליזה2. ראיות גלובליות מהעת האחרונה תומכות עוד יותר בחשש זה. GLOBOCAN 2022 העריך כ-20.0 מיליון מקרי סרטן חדשים ו-9.7 מיליון מקרי מוות הקשורים לסרטן ברחבי העולם, כאשר צפוי כי מספר המקרים החדשים יעלה על 35 מיליון עד שנת 2050. סקירות שיטתיות מהעת האחרונה הראו גם כי טיפול אגרסיבי בסוף החיים נותר נפוץ בקרב חולי סרטן, בעוד שרק כשליש מחולי הסרטן בעולם מקבלים טיפול פליאטיבי3,4. נתונים סטטיסטיים מצביעים על כך שכ-3 מיליון אנשים בסין הלכו לעולמם מסרטן מדי שנה, כאשר קבוצה זו מתמודדת בעיקר עם סבל ממושך5. במחקר של ניתוח איכותני משני של 423 מפגשים עם מרפאות חוץ, רק 21 מפגשים (5%) כללו דיונים על סוף החיים בנוגע לבחירות ב-LSTs6. לפיכך, תגובה לא מספקת לחששות המטופלים לגבי התקדמות המחלה או הגסיסה, עיסוק בשיחות עתידיות אופטימיות מדי כדי להרגיע את חששות המטופל, או הבעת דאגה מוגברת מדי מהפסקת הטיפול, מובילים לירידה באיכות המוות7. כתוצאה מכך, על אנשי מקצוע בתחום הבריאות לבצע הערכות קפדניות כדי לקבוע את העיתויים והאסטרטגיות האופטימליים לשיתוף חולי סרטן במצב טרמינלי ובניבניהם בדיונים משמעותיים על אפשרויות LST, ובכך להקל על חוויית סוף חיים באיכות גבוהה.
הנחיות נוכחיות מציעות בעיקר המלצות מנקודת מבט של טיפול פליאטיבי. לדוגמה, קיימות המלצות מחקריות לפיהן הערכות של החלטות עבור חולי סרטן בשלבים סופיים צריכות להתבצע בשלב מוקדם, כדי להבטיח שהוראות מראש והסכמי DNR (do not resuscitate - איסור החייאה) יהיו קיימים, במטרה להקטין את הסיכון לטיפול-יתר בסוף החיים (EOL)8. הנחיה אחת ממליצה לבצע הערכה פליאטיבית מקיפה לכל השלבים עבור חולים בשלבים סופיים, כדי להעריך באופן רציף את צורכי סוף החיים של המטופלים ושל משפחותיהם9. אף על פי שהנחיות קיימות מתייחסות להיבטים מסוימים של הערכת קבלת החלטות לגבי טיפול תומך חיים (LST) בחולים עם סרטן בשלב מתקדם, הראיות נותרות מקטועות ולא סונטזו באופן שיטתי, דבר המעכב את יישומן של הערכות מובנות בפרקטיקה הקלינית של טיפול פליאטיבי. מחקר זה נועד להפיק סיכום ראיות מיטבי מוגדר וזרימת עבודה קלינית מותאמת תרבותית להערכת קבלת החלטות על טיפול תומך חיים במבוגרים מאושפזים עם סרטן בשלב מתקדם בפרקטיקה קלינית סינית, בהתבסס על איתור שיטתי, הערכת איכות וסינתזה של הנחיות עדכניות, משאבי תמיכה בקבלת החלטות קליניות, סיכומי ראיות וסקירות שיטתיות. עם זאת, המלצות קיימות מסבירות לעיתים רחוקות כיצד יש להעריך יחד את העדפות החולה, השתתפות המשפחה, את כשירות קבלת ההחלטות ותקשורת ממוקדת-משפחה המעוגנת תרבותית לפני דיונים על LST במסגרות קליניות סיניות. כדי להקל על התאמת קבלת ההחלטות לגבי LST להקשר התרבותי הסיני, הוצעה זרימת עבודה לפרקטיקה קלינית.
פרוטוקול
מחקר זה התבסס באופן בלעדי על סקירה וסינתזה של ראיות שפורסמו בעבר, ולא כלל גיוס משתתפים, איסוף נתונים של חולים בודדים או יישום של התערבויות קליניות. כיוון שלא היו מעורבים נבדקים אנושיים באופן ישיר, לא נדרשו אישור מוועדת אתיקה מוסדית או הסכמה מדעת. לא בוצע רישום של פרוטוקול מאחר שהמחקר נועד לפתח סיכום של הראיות המיטביות ותזרים עבודה להערכה קלינית באמצעות ראיות שפורסמו והוערכו מראש, ולא כדי לבצע סקירה שיטתית קונבנציונלית להערכת יעילות של התערבות. כל הכלים ששימשו למחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.
חיפוש ספרות
סקירה מקיפה של הספרות בוצעה באמצעות מסגרת היררכיית הראיות 6S, המעניקה עדיפות לראיות שעברו הערכה מוקדמת לפני מחקרי יסוד. החיפוש כיסה את מאגרי המידע האלקטרוניים ומקורות הראיות הבאים: Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data, SinoMed, CINAHL, Embase, MEDLINE, Joanna Briggs Institute (JBI), Cochrane Library, BMJ Best Practice, UpToDate, DynaMed, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), ו-Guidelines International Network (GIN).
תקופת החיפוש נפרשה ממרץ 2019 עד מרץ 2024. מסגרת זמן זו נבחרה כדי ללכוד את הראיות העדכניות והתקפות ביותר, מכיוון שהנחיות, סיכומי ראיות ומשאבים לתמיכה בהחלטות קליניות בטיפול פליאטיבי מתעדכנים באופן שוטף. פרסומים קודמים נשמרו רק כאשר סיפקו מידע רקע חשוב, כלי הערכה מתוקפים או תמיכה מושגית שזוהו באמצעות סריקת רשימות מקורות. אסטרטגיות החיפוש פותחו באמצעות שילוב של מונחי אוצר מילים מבוקר, כולל כותרות נושאים רפואיות (MeSH) במידה והיו רלוונטיות, ומילות מפתח בטקסט חופשי. מונחי החיפוש המרכזיים כללו “life-sustaining treatment”, “life support treatment”, “do not resuscitate”, “DNR”, “advance directives” ו-“advance care planning”. Operators בוליאניים (AND ו-OR) יושמו כדי להתאים את אסטרטגיית החיפוש למבנה האינדקס של כל מאגר נתונים. החיפושים הוגבלו למחקרים שפורסמו באנגלית או בסינית. אסטרטגיות חיפוש מפורטות, מונחים ספציפיים למאגרי נתונים, הגבלות תאריכים והליכי חיפוש מוצגים ב-Supplementary Table 1.
כל הרשומות שנשלפו יוצאו לתוכנה לניהול מקורות לצורך ארגון והסרת כפילויות. כדי להבטיח חיפוש מקיף ולמזער את הסיכון להשמטת ראיות רלוונטיות, בוצעו חיפושים ידניים נוספים באמצעות סקירה של רשימות המקורות במסמכים שנכללו ובחינה של הנחיות קשורות, סיכומי ראיות ומשאבי תמיכה בקבלת החלטות קליניות הזמינים באתרי המקור. אוצר מילים מבוקר ומונחי טקסט חופשי שולבו בהתאם לדרישות האינדקס של כל מאגר נתונים, ובנוסף נערכה בדיקת מקורות משלימה כדי לזהות ראיות זכאיות נוספות.
סינון ובחירת מחקרים רלוונטיים
לאחר הסרת רשומות כפולות, כל הציטוטים שנותרו נסרקו באופן בלתי תלוי על ידי שני בוחנים. סינון של הכותרות והתקצירים בוצע כדי להוציא פרסומים שלא היו קשורים באופן ברור להערכת קבלת החלטות לגבי טיפול להמשך חיים בחולים עם סרטן מתקדם. לאחר מכן הושגו מאמרים במלואם עבור כל הרשומות שייתכן והיו רלוונטיות, והם נבחנו לצורך קביעת התאמתם. מחקרים נחשבו כמתאימים אם כללו מבוגרים מאושפזים בני 18 ומעלה עם סרטן מתקדם ותוחלת חיים מוערכת של שישה חודשים או פחות. נכללה ראיות העוסקות בהערכה של טיפולים להמשך חיים (LSTs) במסגרות אשפוז המטפלות בחולים עם סרטן מתקדם. מקורות ראיות מתאימים כללו הנחיות לפרקטיקה קלינית, הצהרות קונצנזוס של מומחים, סיכומי ראיות, משאבים לתמיכה בהחלטות קליניות, סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות. נשקלו רק פרסומים הזמינים באנגלית או בסינית אשר פורסמו בחמש השנים האחרונות. מקורות ראיות הוצאו אם הם ייצגו גרסאות מעודכנות או כפולות של הנחיות או המלצות שפורסמו בעבר. פרסומים עם מידע חסר, פרטים מתודולוגיים לא מספיקים, או מאמרים שגרסאותיהם המלאות לא היו זמינות, הוצאו אף הם. כל מחלוקת בנוגע להתאמת מחקר נפתרה באמצעות דיון והסכמה בין הבוחנים.
הערכת איכות הרשומות הכלולות
האיכות המתודולוגית של הראיות שנכללו הוערכה באמצעות כלי הערכה המתאימים לכל מקור ראיות. הנחיות לסביבה קלינית הוערכו באמצעות כלי ה-Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II). עבור סיכומי ראיות, אותרו המחקרים התומכים המקוריים והם הועמדו לביקורת ביקורתית באמצעות כלי ההערכה התואם למערך המחקר שלהם. סקירות שיטתיות הוערכו באמצעות רשימת הבדיקה להערכה ביקורתית של סקירות שיטתיות של ה-Joanna Briggs Institute (JBI), בעוד שמשאבי תמיכה בהחלטות קליניות הוערכו באמצעות כלי ה-Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE). כל הערכות האיכות בוצעו באופן עצמאי על ידי שני סוקרים שהוכשרו בשיטות להערכת ראיות. הסוקרים בחנו כל מקור ראיות על פי קריטריונים שהוגדרו מראש ותיעדו את הערכותיהם בנפרד. כל הבדל בתוצאות ההערכה נפתר באמצעות דיון והסכמה. בעת הצורך, בוצעו סקירה והבהרה נוספות כדי להבטיח עקביות ודיוק בדירוגי האיכות הסופיים.
הגדרת הקריטריונים לבחירת מחקרים
היקף חיפוש הראיות הוגדר באמצעות מודל PIPOST, הלוקח בחשבון אוכלוסייה (Population), התערבות (Intervention), אנשי מקצוע (Professionals), תוצאים (Outcomes), מסגרת (Setting) וסוג הראיות (Type of evidence). מסגרת זו שימשה לניסוח השאלות הקליניות ולקביעת קריטריוני התאמה ברורים לזיהוי ראיות הקשורות להערכת קבלת החלטות בנוגע לטיפול להמשך חיים (LST) במבוגרים מאושפזים עם סרטן בשלב מתקדם. רכיבי ה-PIPOST הנחו גם את תהליך הסינון והבטיחו עקביות בבחירת המחקרים. מקורות ראיות נחשבו מתאימים אם הם עסקו במטופלים מאושפזים בני 18 ומעלה עם סרטן בשלב מתקדם ותוחלת חיים מוערכת של שישה חודשים או פחות. נכללו מחקרים שהתמקדו בהערכת טיפולים להמשך חיים במסגרות אשפוז המטפלות בחולים עם סרטן בשלב מתקדם. סוגי הראיות המתאימים כללו הנחיות קליניות (clinical practice guidelines), הצהרות קונסנזוס של מומחים, סיכומי ראיות, משאבי תמיכה בקבלת החלטות קליניות, סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות. רק מאמרים שפורסמו באנגלית או בסינית במהלך חמש השנים האחרונות נשקלו להכללה. מקורות ראיות נפסלו אם היוו כפילויות, גרסאות שהוחלפו או גרסאות מעודכנות של המלצות או הנחיות שפורסמו בעבר. פרסומים עם מידע חסר, פרטים מתודולוגיים לא מספיקים או מאמרים שהטקסט המלא שלהם לא היה נגיש, הוצאו אף הם מהסינתזה הסופית של הראיות.
בחירת מחקרים, חילוץ נתונים והערכת איכות
בחירת המחקרים, הערכת האיכות וחילוץ הנתונים בוצעו באופן בלתי תלוי על ידי שני סוקרים בהתאם לקריטריוני כשירות שהוגדרו מראש. לאחר סינון של הכותרות והתקצירים, נשלפו מאמרים במלואם ונבחנו לצורך הכללה. החלטות סופיות לגבי כשירות התקבלו באופן בלתי תלוי על ידי שני הסוקרים. מחלוקות נפתרו באמצעות דיון והגעה לקונסנזוס, וסוגיות שלא נפתרו הועברו לבדיקה של חבר בכיר בצוות המחקר מבוסס-הראיות לצורך הכרעה. האיכות המתודולוגית של הראיות שנכללו הוערכה באמצעות כלי הערכה המתאימים לכל סוג של ראיה. הנחיות פרקטיקה קלינית הוערכו באמצעות כלי ה-Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II). סיכומי ראיות הוערכו באמצעות איתור מקורות הראיות המקוריים שלהם והחלת כלי ההערכה המתאימים. סקירות שיטתיות הוערכו באמצעות רשימת הבדיקה להערכה ביקורתית של סקירות שיטתיות של ה-Joanna Briggs Institute (JBI), בעוד שמשאבי תמיכה בהחלטה קלינית הוערכו באמצעות כלי ה-Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE). נתונים רלוונטיים חולצו באופן בלתי תלוי על ידי אותם שני סוקרים באמצעות טופס חילוץ סטנדרטי. ראיות שפורסמו בשפות שאינן אנגלית תורגמו לפני הסינתזה. תהליך הסינתזה תעדף המלצות הנתמכות על ידי ראיות חזקות מתודולוגית ועקביות פנימית. ממצאים משלימים ממקורות שונים שולבו על בסיס הרלוונטיות המושגית והקלינית שלהם, בעוד שהמלצות סותרות נפתרו על ידי מתן עדיפות לראיות באיכות גבוהה יותר. לבסוף, כל הראיות שנכללו סווגו לפי מערכת הדירוג המוקדמת של ה-Joanna Briggs Institute משנת 2014, כאשר רמות הראיות נעו בין Level 1 (האיכות הגבוהה ביותר) ל-Level 5 (האיכות הנמוכה ביותר).
תוצאות
מאפיינים בסיסיים של הספרות שנכללה
בסך הכל נבחרו שמונה מסמכים להכללה: שני קווים מנחים, סיכום ראיות אחד, שלושה משאבי תמיכה בהחלטות קליניות ושתי סקירות שיטתיות. המספר המצומצם של המסמכים שנכללו משקף את קריטריוני ההגבלה הקפדניים של סיכום הראיות המיטבי (best-evidence summary) הנוכחי. מתוך 1,657 רשומות שזוהו בתחילה, הוסרו 150 כפילויות, ובכך נותרו 1,507 רשומות לסריקת כותרות ותקצירים. לאחר הסריקה, 1,494 רשומות נפסלו, ו-13 מאמרים בטקסט מלא נבחנו לבדיקת התאמה. שישה מאמרים בטקסט מלא נפסלו עקב היעדר טקסט מלא זמין (n = 1), היותם דיווחים מכנס (n = 2), אוכלוסייה עם סרטן שאינו בשלב מתקדם (n = 1), או חסר בתוכן של הערכת תהליכי קבלת החלטות (n = 2). שבעה מסמכים נכללו לאחר סקירת הטקסט המלא, ומסמך נוסף אחד זוהה באמצעות סריקת מקורות. לבסוף, שמונה מסמכים נכללו בסיכום הראיות. תהליך בחירת הספרות מוצג ב- איור 1בעוד שהמאפיינים הבסיסיים של המאמרים הנכללים מפורטים ב- טבלה 2.
הערכת איכות של ההנחיה שנכללה
במחקר זה נעשה שימוש בכלי AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) כדי להעריך את האיכות של שתי ההנחיות שנכללו. הכלי מורכב משישה תחומי הערכה הכוללים סך הכל 23 פריטים. כל פריט מדורג על סולם של 1–7 (1 = אי הסכמה מוחלטת, 7 = הסכמה מוחלטת). ציוני התחומים מחושבים כסכום כל ציוני הפריטים בתוך התחום, המבוטא כאחוז מהציון המקסימלי האפשרי של אותו תחום. למען השקיפות, טבלה 3 מציגה את הציונים הסטנדרטיים (ציון בפועל/ציון מקסימלי אפשרי) עבור כל תחום ואת אחוז ציון התחום התואם. באופן כללי, ציוני תחום של ≥60% מעידים על איכות טובה, ≥30% מייצגים איכות בינונית, ו-<30% מעידים על איכות נמוכה. שני סוקרים דירגו את ההנחיות באופן בלתי תלוי, וציונים ממוצעים שימשו לקביעת דרגת ההמלצה הכללית (A = מומלץ מאוד, B = מומלץ, C = לא מומלץ). כפי שצוין בעמודה החדשה "דרגת המלצה סופית" בטבלה 3, שתי ההנחיות שנכללו קיבלו דרגת המלצה סופית A ולכן נשמרו לצורך סינתזה של הראיות. נוכח איכותן הגבוהה, שתי ההנחיות נבחרו להכללה. פרשנות לפי תחומים הראתה כי שתי ההנחיות הגדירו בבירור את היקף הפעילות, את אוכלוסיית היעד ואת השאלות הקליניות. קפדנות הפיתוח ובהירות ההצגה תמכו באמינות ובשימושיות של המלצותיהן, בעוד שסעיף היישום נחשב לתחום המפתח הדורש התאמה מקומית, מכיוון שחסמי יישום, צרכים למשאבים וזרימת עבודה קלינית עשויים להשתנות בין מסגרות בריאות שונות. כמו כן, נבחנה העצמאות המערכתית כדי להעריך האם ההמלצות עשויות להיות מושפעות מניגודי אינטרסים.
הערכת איכות של משאבי תמיכה בקבלת החלטות קליניות שנכללו
A total of three clinical decisions were analyzed, all sourced from UpToDate. In the clinical decisions by Harman et al.10 and Okon & Christensen11. One reviewer assessed the following items: item 3, "Is the transparency of the summary reviewers/editors ensured?", item 4, "Is the search methodology transparent and comprehensive?", and item 5, "Is the evidence graded, and is the grading system transparent and translatable?" as 'No'. Additionally, this reviewer rated item 9, "Is the summary free from potential bias?" as 'Unclear', while the other two reviewers rated it 'Yes'. In the clinical decision by Silveira et al., besides item 2, "Is the transparency of the summary's authors ensured?" and item 3, which one reviewer rated as 'Unclear', one reviewer rated items 4 and 5 as 'Unclear', and another rated them as 'No', whereas the other two rated these items as 'Yes'. In the clinical decision by Harman et al., aside from items 2, 3, 5, and 7-'Are the recommendations appropriately cited?'-which one reviewer rated 'No', both reviewers rated item 4 'No'. One reviewer rated item 10, "Can this summary be applied to your patients?" as 'Unclear', while the other two reviewers rated it 'Yes'. Overall, the quality of the three clinical decisions was deemed moderate and met the inclusion criteria. The two systematic reviews included in the final evidence set were appraised separately using the JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews.
הערכת איכות של הסקירות השיטתיות שנכללו
איכותן של שתי הסקירות הסרטתיות שנכללו הוערכה באמצעות רשימת הבדיקה להערכה ביקורית של סקירות סרטתיות של JBI, המורכבת מ-11 סעיפים12. כיוון שרק שתי סקירות סרטתיות נכללו, תוצאות ההערכה המפורטות מתוארות בטקסט הראשי במקום להיות מוצגות בטבלה נפרדת. שני בוחנים העריכו באופן בלתי תלוי את שתי הסקירות הסרטתיות. ההערכה התמקדה בבהירות שאלת הסקירה, התאמת קריטריוני ההכללה, אסטרטגיית החיפוש, תהליך ההערכה הביקורית, חילוץ הנתונים, שיטות הסינתזה והערכת הטיית הפרסום. באופן כללי, שתי הסקירות הסרטתיות נשפטו כבעלות איכות מתודולוגית בינונית ונשמרו במערך הראיות הסופי.
איסוף והפקת ראיות
במחקר זה הופקו תשע ראיות, כפי שמוצג ב- טבלה 4חמשת חברי הצוות המבוסס על ראיות ניתחו, העריכו וסיננו ראיות שהופקו בהתאם לעקרונות FAME.12הערכת הראיות כוללת את הממדים הבאים. היתכנות (F): הערכה האם יישומה של כל ראיה הוא בר-ביצוע בהקשרים תיאורטיים, טכניים ותרבותיים מקומיים; הלימה (A): הערכת התאמת יישום של ראיות על ידי שילוב האינטרסים של ספקי שירותי בריאות, אחיות, מטופלים ובני משפחה, תוך הקפדה על העיקרון האתי של אי-הגשמה של נזק (non-maleficence)1; משמעות (M): קביעה האם הראיות תורמות לקבלת החלטות קליניות או מקדמות את הפרקטיקה של טיפול פליאטיבי; יעילות (E): הערכה האם הרגביים מקורם במחקר באיכות גבוהה והתוצאות הצפויות שלותשעת פריטי הראיות לא קיבלו משקלות מספריים. הם תועדפו על פי רמת הראיות, היררכיית המקורות, האיכות המתודולוגית, העקביות בין המקורות, הרלוונטיות הישירה להערכת קבלת החלטות בנושא LST, וההיתכנות במסגרת ההקשר הקליני הסיני. כאשר הראיות התייחסו לשלבים שונים של הטיפול, הן אורגנו בהתאם לרצף הקליני של הערכה, תקשורת, תיעוד והערכה מחדש. הצהרות ראיות בעלות משמעויות חופפות מוזגו כאשר הן התייחסו לאותה מטרת הערכה, אוכלוסיית יעד, תזמון קליני או הליך יישום. כאשר הממצאים לא היו עקביים, הועדפה ראיות ברמה גבוהה יותר, מקורות עדכניים יותר ומסמכים בעלי איכות מתודולוגית גבוהה יותר. ודאות הראיות תוקננה באמצעות מערכת הדירוג המקדימה של JBI לשנת 2014 בטרם הופק סיכום הראיות הסופי.
זמינות נתונים:
במהלך מחקר זה לא נוצרו או נותחו מערכי נתונים ראשוניים. עבודה זו התבססה אך ורק על אחזור, הערכה וסינתזה של ראיות שפורסמו בעבר, כולל הנחיות לפרקטיקה קלינית, סיכומי ראיות, משאבים לתמיכה בקבלת החלטות קליניות וסקירות שיטתיות. כל המקורות ששימשו לתמיכה בממצאי מחקר זה מצוטטים ברשימת המקורות. אסטרטגיות חיפוש מפורטות ושיטות לאחזור ראיות מוצגות ב-טבלה נלווית 1. לפיכך, לא קיימים מערכי נתונים נוספים.
איור 1: תהליך בחירת והכללת מחקרים. בסך הכל זוהו 1,657 רשומות ממאגרי מידע אלקטרוניים וממקורות ראיות, ו-150 כפילויות הוסרו. לאחר סקירה של הכותרות והתקצירים, 13 מסמכים במלואם נבחנו לצורך קביעת התאמתם. שבעה מסמכים עמדו בקריטריוני ההכללה לאחר סקירה של הטקסט המלא, ומסמך נוסף אחד זוהה באמצעות סקירת מקורות. לבסוף, שמונה מסמכים נכללו בסיכום הראיות, הכולל שני קווי מנחה, סיכום ראיות אחד, שלושה מקורות לתמיכה בהחלטות קליניות ושתי סקירות שיטתיות. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של איור זה.
איור 2תהליך עבודה להערכת קבלת החלטות לגבי טיפול להשארת חיים (LST) המותאם תרבותית למבוגרים מאושפזים עם סרטן בשלב מתקדם בהקשר הקליני הסיני. תהליך העבודה ממחיש תהליך הערכה מדורג המתחיל בזיהוי המטופל, הערכת הישרדות באמצעות מדד התפקוד הפליאטיבי (PPS), וקביעת הזכאות לטיפול פליאטיבי, ולאחריהם הערכה פסיכולוגית, הערכת כשירות לקבלת החלטות, זיהוי בני משפחה מרכזיים, הערכה פליאטיבית מקיפה באמצעות מדד התוצאים המשולב לטיפול פליאטיבי (IPOS) כאשר PEACE משמש כמסגרת יישום מקומית במידת הצורך, הערכת מוכנות המטופל והמשפחה לדיונים על טיפולים תומכי חיים (LST), קביעה רב-תחומית של המוכנות לדיון, תיעוד העדפות המטופל והמשפחה ויעדי טיפול מוסכמים, והערכה חוזרת כאשר חלים שינויים במצבו של המטופל, בפרוגנוזה או בהקשר לקבלת ההחלטות.17. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.
| קו | חיפוש |
| #1: | טיפול מקייים חיים" או "טיפול תומך חיים" או "איסור החייאה |
| #2: | הנחיה להסרת החייאה" או "הוראות מראש" או "תכנון טיפול מראש |
| #3: | #1 או #2 |
| #4 | מתקדם" או "שלב מאוחר" או "טרמינלי" או "גסס" או "סוף החיים" או "פליאטיבי |
| #5 | סרטן" או "גידול |
| #6 | #4 או #5 |
| #7 | #3 ו-#6 |
| #8 | הערכה" או "מדידה" או "שיטה" או "גישה" או "אסטרטגיה" או "התקדמות" או "הליך |
| #9 | השתתפות" או "קבלת החלטות" או "בחירה" או "ידע" או "עמדה" או "מיומנות |
| #10 | הנחיה" או "פרוטוקול" או "סיכום ראיות" או "סינתזה מבוססת ראיות" או "סקירה שיטתית" או "מטא-אנליזה |
| #11 | #7 ו-#8 ו-#9 ו-#10 |
טבלה 1: אסטרטגיית חיפוש ב-MEDLINE. אסטרטגיית חיפוש ב-MEDLINE ששימשה לזיהוי ראיות על הערכת קבלת החלטות בנושאי LST בחולים עם סרטן בשלב מתקדם. מונחי החיפוש כיסו LSTs, סרטן בשלב מתקדם, שיטות הערכה, קבלת החלטות וסוגי מקורות ראיות.
| מחקר כלול | תאריך פרסום | סוגי מחקרים | מאגר נתונים | נושא המחקר |
| [7] | 2019 | הנחיה | NICE | טיפול בסוף החיים למבוגרים: אספקת שירותים |
| [6] | 2021 | הנחיה | NCCN | טיפול פליאטיבי |
| [15] | 2022 | סיכום ראיות | JBI | טיפול פליאטיבי: תקשורת וקבלת החלטות |
| [16] | 2019 | קבלת החלטות קליניות | UpToDate | טיפול פליאטיבי: השעות והימים האחרונים של החיים |
| [17] | 2021 | קבלת החלטות קליניות | UpToDate | סקירה כללית של הערכת מטופל מקיפה בטיפול פליאטיבי |
| [18] | 2022 | קבלת החלטות קליניות | UpToDate | תכנון טיפול מוקדם והוראות רצון רפואיות |
| [15] | 2023 | סקירה שיטתית ומטא-אנליזה | Palliative Medicine | ביצועי מדד הפרוגנוזה הפליאטיבית עבור חולי סרטן |
| [26] | 2013 | סקירה שיטתית | סריקת רשימות מקורות / American Journal of Hospice and Palliative Medicine | שכיחות של סימני מוות קרב וסימפטומים בשבועיים האחרונים של החיים |
טבלה 2: מאפייני שמונת המסמכים שנכללו. הטבלה מסכמת שתי הנחיות, סיכום ראיות אחד, שלושה משאבים לתמיכה בהחלטה קלינית ושתי סקירות שיטתיות לפי שנת פרסום, סוג הראיות, בסיס נתונים או פלטפורמת מקור ונושא, ובכך מספקת סקירה כללית של בסיס הראיות ששימש לסינתזה הסופית.
| הכללה ב | ציון סטנדרטי לכל שדה (%)/הערכה וניקוד | רמת איכות | ציון המלצה סופי | ||||||
| ספרות | מטרת ההיקף | משתתפים | דיוק (Rigor) | בהירות | ישימות | עצמאות | |||
| [7] | #1 | 6/7/2006 | 6/6/2006 | 6/6/5/5/6/5/5/6 | 6/5/2006 | 6/6/6/6 | 5/4 | A | A |
| #2 | 6/7/2007 | 5/5/2003 | 4/4/4/5/6/4/7/6 | 5/4/2006 | 5/5/4/5 | 5/5 | A | A | |
| #3 | 7/7/2006 | 5/4/2004 | 4/5/5/6/6/5/7/6 | 5/4/2005 | 6/5/5/6 | 5/5 | A | A | |
| #4 | 5/5/2006 | 7/6/2005 | 7/5/6/5/5/6/6/7 | 6/5/2007 | 5/6/6/5 | 7/5 | A | A | |
| 87.50% | 69.40% | 74.50% | 72.20% | 78.10% | 68.80% | A | A | ||
| #1 | 6/6/2006 | 6/6/2006 | 6/6/6/6/6/6/5/5 | 6/6/2007 | 6/6/6/5 | 6/6 | B | A | |
| [6] | #2 | 6/6/2007 | 6/6/2005 | 6/6/5/6/6/6/7/6 | 6/6/2007 | 7/6/6/7 | 6/6 | B | A |
| #3 | 6/7/2006 | 7/6/2005 | 6/6/6/7/7/6/7/7 | 6/7/2007 | 6/6/5/6 | 5/5 | A | A | |
| #4 | 7/7/2007 | 6/5/2006 | 7/7/6/7/5/6/7/7 | 7/6/2007 | 6/7/5/7 | 6/7 | A | A | |
| 90.30% | 80.60% | 86.50% | 91.70% | 88.50% | 81.20% | A | A | ||
טבלה 3: תוצאות הערכת האיכות של ההנחיות. ציוני התחומים של AGREE II מוצגים כאחוזים סטנדרטיים. ציונים של 60% ומעלה מעידים על איכות טובה, ציונים של 30–59% מעידים על איכות בינונית, וציונים <30% מצביעים על איכות נמוכה. דרגות ההמלצה נקבעו בהתאם לביצועים הכולליים בתחום ולאיכות המתודולוגית. הערכת איכות של ההנחיות שנכללו באמצעות כלי AGREE II. שישה תחומים נבחנו, כולל היקף, משתתפים, קפדנות, בהירות, ישימות ועצמאות מערכתית, כאשר דרגות ההמלצה הסופיות נקבעו בהתאם לאיכות הכוללת.
| מספר הראיה | קטגוריית ראיה | קטגוריית הערכה | תיאור הראיה | רמת ראיה | ||
| ראיה 1 | הערכה בסיסית | הערכת המטופל | על אנשי מקצוע בתחום הבריאות לזהות במדויק מטופלים עם סרטן בשלב מתקדם ומטופלים הנמצאים בשלב הגסיסה, ולהעריך את זמן ההישרדות של המטופל. | 1b | ||
| ראיה 2 | הערכה בסיסית | הערכת בן משפחה | על אנשי מקצוע בתחום הבריאות ועובדים סוציאליים לשתף פעולה כדי להעריך ולזהות את המטפל במטופל ובני משפחה חשובים אחרים. | 2c | ||
| ראיה 3 | הערכה בסיסית | הערכת כושר קבלת החלטות של המטופל | על אנשי מקצוע בתחום הבריאות להעריך את כושר קבלת ההחלטות של המטופל, ובמיוחד האם המטופל מסוגל להבין את התועלות והנטלים של טיפולים תומכי חיים (LSTs) פוטנציאליים במצבי חירום עתידיים. במידת הצורך, יש לזהות מקבל החלטות חלופי, ומומלץ להשתמש בטופס הערכת כושר קבלת החלטות. | 1a | ||
| ראיה 4 | הערכת LST מונחית על פי שלב הטיפול הפליאטיבי | מטרות ההערכה | הערכה פליאטיבית מקיפה צריכה להיות ממוקדת-מטופל ומכוונת-משפחה לאורך כל שלב הטיפול הפליאטיבי, תוך מתן תשומת לב מיוחדת למטרות הטיפול של המטופל, כולל מטרות הקשורות לקבלת החלטות לגבי LST. | 2b | ||
| ראיה 5 | הערכת LST מונחית על פי שלב הטיפול הפליאטיבי | הערכה מובנית של קבלת החלטות מונחית | ההערכה המובנית צריכה לכלול: א) הערכה של המצב הפסיכולוגי, הנפשי, הרוחני והקוגניטיבי של המטופל, כולל שלילת דיכאון חמור והערכת צרכים רוחניים; ב) הערכה של מערכת התמיכה האישית של המטופל; ג) דיון בפרוגנוזה והערכה של מטרות טיפול מותאמות אישית; ו-ד) הערכה של התיאום וההמשכיות של השירותים הרפואיים. | 1b | ||
| ראיה 6 | הערכת LST מונחית על פי שלב הטיפול הפליאטיבי | הערכת המשפחה | יש להעריך את הבנתם של המטפלים ובני משפחה חשובים אחרים לגבי מצב המחלה של המטופל, הפרוגנוזה והשפעות הטיפול. | 2c | ||
| ראיה 7 | הערכת LST מונחית על פי שלב הטיפול הפליאטיבי | כלי הערכה | מדד התוצאות הפליאטיבי המשולב (IPOS) מומלץ כבסיס מובנה להערכה מקדימה בטיפול פליאטיבי. | 2b | ||
| ראיה 8 | הערכת LST מונחית על פי שלב הטיפול הפליאטיבי | הערכת סוף חיים | על אנשי מקצוע בתחום הבריאות להעריך את הציפיות מסוף החיים של מטופלים גוסים, לקבוע ולתעד את מטרות הטיפול והעדפות ה-LST של המטופלים ובני משפחותיהם, תוך דגש מיוחד על דיונים בנושא LSTs. | 1b | ||
| ראיה 9 | הערכת LST מונחית על פי שלב הטיפול הפליאטיבי | הערכה חוזרת דינמית | על אנשי מקצוע בתחום הבריאות להעריך האם מצבו הפיזיולוגי והפסיכולוגי הנוכחי של המטופל מאפשר השתתפות בדיונים על החלטות LST, ולחזור על ההערכה כאשר מצבו של המטופל, הפרוגנוזה או הקשר קבלת ההחלטות משתנים. | 1b | ||
טבלה 4: סיכום ראיות המופק משמונת המסמכים שנכללו. תשעה פריטי ראיות אורגנו לפי קטגוריית הערכה, תיאור הראייה ורמת הראייה, וכיסו זיהוי מטופלים, הערכה משפחתית, כשירות לקבלת החלטות, הערכת טיפול פליאטיבי, כלי הערכה והערכה מחודשת של סוף החיים.
טבלה משלימה 1: אסטרטגיות חיפוש מלאות עבור מאגרי מידע מרכזיים. קובץ נתוני אסטרטגיית חיפוש גולמיים עבור מאגרי מידע ומשאבי ראיות מרכזיים. קובץ נתונים גולמי משלים זה מספק את אסטרטגיות החיפוש המלאות והספציפיות למסד נתונים ששימשו במחקר זה. אסטרטגיות החיפוש הותאמו לכללי האינדקס של כל מאגר מידע. תקופת החיפוש הייתה מה-3 במרץ 2019 עד ה-3 במרץ 2024. בחיפושי MEDLINE נעשה שימוש במונחי MeSH במידת הצורך, ובמאגרי מידע סיניים נעשה שימוש במונחי נושא ובמונחי טקסט חופשי סיניים תואמים.אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
דיון
ראיה 1 בTable 4 חיונית לזיהוי חולים עם סרטן בשלב מתקדם, להערכת ההישרדות שלהם ולקביעת זכאותם להתערvויות של טיפול פליאטיבי. כלים מוכרים להערכת הישרדות, כגון ה-Palliative Performance Scale (PPS)13, ה-Karnofsky Performance Status (KPS)14, המדרג את יכולות הפעילות היומיומית של החולים בסולם של 0-100, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על מצב תפקודי טוב יותר, וה-Palliative Prognostic Index (PPI)15, מספקים הערכה ראשונית של זמן ההישרדות של החולה. יתרה מכך, מחקרים אישרו את הדיוק של סולם הערכת מחלה טרמינלית בניבוי משך ההישרדות של חולים במצב טרמינלי, ובכך אישרו את יעילותו בהערכת חולים בשלב הגסס16,17,18. כאשר נקבע כי משך ההישרדות של החולה הוא פחות משישה חודשים, ושני הצדדים – החולה ובני משפחתו – מבינים בבירור את קרבתו הצפויה של המוות, הדבר הופך למתאים יותר להנחיית דיונים על החלטות הנוגעות ל-LSTs.
ראיה 2 בטבלה 4 מדגישה את הצורך להעריך את המערכת המשפחתית, תוך זיהוי המטפל העיקרי וחברי משפחה מרכזיים אחרים המעורבים בקבלת החלטות. שלב זה הוא מכריע לקביעת ההיתכנות של דיונים בנוגע להחלטות ה-LST. בהקשר של התרבות המסורתית "המתמקדת במשפחה" בסין, להערכה ולזיהוי של חברי המערכת המשפחתית לפני דיונים על החלטות ה-LST יש חשיבות מכרעת, שכן מרבית ההחלטות המשמעותיות בסוף החיים מתקבלות על ידי בני המשפחה.19ראיה 3 מדגישה את החשיבות של הערכת כשירותו של המטופל לקבלת החלטות, ובמיוחד את הבנתו לגבי טיפולים תומכי חיים (LSTs) פוטנציאליים במקרי חירום עתידיים. מומלץ להשתמש בטופס להערכת כשירות לקבלת החלטות כדי לסייע בהערכה זו.20הערכת כושר קבלת ההחלטות של המטופל וזיהוי בני המשפחה המרכזיים מסייעים בסטנדרטיזציה של שלבי ההכנה לפני תחילת הדיונים על טיפולים התמיכה בחיים (LSTs). גישה זו אינה מכבדת בלבד את זכויות המטופל בדיוני LST, אלא מדגישה גם את חשיבות השתתפות המשפחה בדיאלוגים אלו בהקשר התרבותי הסיני, מה שמוביל להחלטות LST המשקפות את העדפותיה הקולקטיביות של המשפחה. ראיות 4–6 ב- טבלה 4 הטקסט מרחיב על מסגרת הערכת קבלת ההחלטות המקדימה עבור חולי סרטן בשלב מתקדם הנכנסים לשלב הטיפול הפליאטיבי. מקטעים אלו כוללים את מטרות ההערכה ותוכנה, תוך התמקדות בחולה ובמערכת המשפחתית. מטרות ההערכה מעידות כי החלטות הנוגעות לטיפולים להשארת חיים (LSTs) במהלך שלב הטיפול הפליאטיבי הן דינמיות ומתמשכות. העיקרון הבסיסי מתמקד בטיפול מונחה-מטופל, שבו ניתנת עדיפות למטרות הטיפול של המטופל, כולל החלטות לגבי LSTs, תוך דגש על תפקידם המנחה של דעות בני המשפחה. לפיכך, על הצוות הרפואי להעריך את עמדותיהם של בני משפחה מרכזיים כלפי התקדמות המחלה של המטופל, הפרוגנוזה והטיפולים העוקבים. באמצעות הערכה מקיפה של המטופל ובני משפחתו, יש להקל בהדרגה על קיום דיונים בנושא LSTs כדי לסייע בקבלת החלטות בעיתים הנכונות. דיונים סביב LSTs ניצבים בפני אתגרים כגון קונפליקטים בקבלת החלטות ודילמות אתיות. תהליך ההערכה המובנה מצביע על כך שטרם דיון בהחלטות טיפוליות עם מטופלים בשלב הטיפול הפליאטיבי, חיוני להעריך תחילה את הסימפטומים הגופניים ואת מצבם הפסיכולוגי, הנפשי והקוגניטיבי, כדי למנוע בעיות בטיחות ואתיקה. פרקטיקות של טיפול פליאטיבי מרוכזות בצרכי המטופל, המוערכים בממדים גופניים, פסיכולוגיים, חברתיים ורוחניים, ובכך הן מסייעות להבנת תפיסותיהם של המטופלים לגבי התקדמות המחלה. בראיה 7 הנוגעת להערכת קבלת החלטות לגבי LST במהלך שלב הטיפול הפליאטיבי, מומלץ להשתמש במדד התוצאות המשולב לטיפול פליאטיבי (IPOS) לצורך הערכה מקדימה, כדי לאפשר הערכה מובנית של המטופל. ה-IPOS מאחד את האלמנטים הרלוונטיים ביותר ממדד התוצאות לטיפול פליאטיבי (POS) עם ניהול סימפטומים, ובכך יוצר כלי רב-ממדי בן 17 פריטים להערכת סימפטומים גופניים, רגשיים ורוחניים של מטופלים, לצד סוגיות בפרקטיקות הטיפול.21מחקרים הראו כי IPOS מתאים במיוחד לחולים עם סרטן בשלב מתקדם, והוא נמצא בשימוש נרחב במסגרות קליניות לצורך הערכות מקיפות ומתמשכות במהלך טיפול פליאטיבי.21,22שאלון IPOS זמין הן כהערכה עצמית של המטופל והן כגרסאות באמצעות נציג (proxy) עבור אנשי צוות רפואי ובני משפחה. השאלון תורגם למספר שפות ותוקף מחקרית, כולל אנגלית.23צרפתית24פורטוגזית25, ויפנית22עם זאת, קיים מחסור בכלי IPOS בשפה הסינית המותאמים לתנאים הספציפיים של סין. באזורים שבהם אין גרסה מקומית ומאומתת של ה-IPOS, השימוש בו עלול להיות מוגבל בשל שקילות לשונית, פרשנות תרבותית של פריטי סימפטומים וטיפול רוחני, ערכי סף לא ודאיים, וראיות לא מספקות לגבי מהימנות ותגובתיות מקומית. לפיכך, יש להשתמש ב-IPOS בזהירות כנקודת ייחוס מובנית עד להשלמת התרגום, ההתאמה התרבותית והתיקוף הפסיכומטרי. מחקרים עתידיים עשויים להתמקד בשיפור ההערכה המקיפה של שלבי הטיפול הפליאטיבי עבור חולי סרטן בשלבים מתקדמים, באמצעות פיתוח כלים חדשים או התאמה של כלים קיימים. יתרה מכך, מוצע לשלב את הערכת התיאום וההמשכיות של השירותים הרפואיים במסגרת ההערכה המקיפה של שלבי הטיפול הפליאטיבי, על מנת להבטיח מתן טיפול פליאטיבי בבית החולים במועד וכן את היתכנותן של הפניות חיצוניות. ראיה 8 וראיה 9 ב- טבלה 4 הדגישו את הצורך לתעד את העדפות המטופל ובני המשפחה בנוגע לטיפול תומך חיים (LST), ולבצע הערכה חוזרת ודינמית לפני או במהלך דיוני LST בשלב הסופי של החיים8,26על פי הראיות, ככל שהמטופל מתקרב לשלב הסופי, ההערכה מתמקדת יותר ויותר בהבהרת החלטות בנוגע לטיפולים להארכת חיים (LSTs). עבור אלו שקבעו מראש החלטות לגבי LST, ההערכה בשלב זה מדגישה שינויים דינמיים בתוכן קבלת ההחלטות. ההערכה מקיפה את הציפיות של המטופל ובני המשפחה לסוף החיים ואת יעדי הטיפול, תוך התייחסות לנשגב ה-LST התואמים מטרות אלו.27,28כמו כן, חיוני שספקי שירותי בריאות ובני משפחה יעריכו באופן שיתופי את מצבו הגופני והנפשי הנוכחי של המטופל, כולל עבור מטופלים ובני משפחה שקיבלו החלטות מוקדמות, כדי לקבוע את נאותותם של דיונים נוספים בנושא טיפולים תומכי חיים (LST).
כפי שדווח בעבר, התרבות הסינית המסורתית שמה דגש על קבלת החלטות קולקטיבית הממוקדת במשפחה, אשר שונה ממודל האוטונומיה של החולה המערבי19בהקשרים שאינם סיניים או מערביים, יש להתאים מסגרת זו על ידי הצבת האוטונומיה המפורשת של המטופל בראשית ההערכה. על הקליניקאים לשאול תחילה אם, כיצד ובאיזו מידה המטופל מעוניין שבני משפחתו יהיו מעורבים בדיוני LST (טיפול תומך חיים). לאחר מכן, ניתן לשמר את הערכת מערכת המשפחה כאשר היא עולה בקנה אחד עם העדפות המטופל. בהשוואה למודלים מערביים רבים של קבלת החלטות משותפת ותכנון טיפול מראש, המתחילים בדרך כלל באוטונומיה אינדיבידואלית, העדפות מושכלות, הנחיות מראש ונציגים מורשים על פי חוק, המסגרת הנוכחית שמה דגש רב יותר על הערכה מוקדמת של מבנה המשפחה ודפוסי התקשורת המשפחתית. אין בכך כדי לומר שהאוטונומיה של המטופל נחלשת; תהליך זה נועד דווקא לזהות כיצד האוטונומיה באה לידי ביטוי, כיצד היא מנוהלת או נתמכת בתוך ההקשר המשפחתי. לפיכך, במערכות בריאות שאינן סיניות, יש להשתמש ברכיבים הממוקדים-משפחה באופן גמיש, ורק לאחר אישור רמת המעורבות המשפחתית המועדפת על המטופל. אף על פי ש-IPOS מומלץ כרפרנס מובנה להערכת טיפול פליאטיבי בראיה 7, הוא אינו עוסק ספציפית בקונפליקטים של קבלת החלטות משפחתיות, וגרסה המהודקת למקומיים בסין היא עדיין לא זמינה. לכן, זרימת העבודה ב- איור 2 שומר על IPOS כמסמך הייחוס המובנה המבוסס על ראיות ומשתמש ב-PEACE כמסגרת תפעולית ליישום מקומי, במקום להחליף את IPOS. כל שלב בזרימת העבודה תואם לפריטי הראיות הממוספרים ב- טבלה 4שלבים I–III תואמים לראיה 1; שלב VI תואם לראיה 2; שלב V תואם לראיה 3; שלבים IV, VII, VIII, IX ו-X תואמים לראיות 4–6; שלב VII משקף גם את ראיה 7; ושלב XII תואם לראיה 8 ולראיה 9 על ידי שילוב של קביעה רב-תחומית סופית, תיעוד העדפות המטופל והמשפחה לגבי טיפול תומך חיים (LST) ומטרות טיפול מוסכמות, והערכה חוזרת כאשר מצבו של המטופל, הפרוגנוזה או הקשר קבלת ההחלטות משתנים. זרימת העבודה טרם עברה תיקוף מומחים פורמלי או יישום פיילוט פרוספקטיבי; לפיכך, יש לפרש אותה כמסגרת מבוססת-ראיות הדורשת בדיקות היתכנות ותיקוף קליני נוספים.
לסיכום, סיכום זה מאחד תשעה ממצאי ראיות לגבי האופן שבו יש לבצע הערכה בסיסית ומובנית של קבלת ההחלטות של צוותי הטיפול להסוף חיים (LSTs) במהלך שלב הטיפול הפליאטיבי; ראו טבלה 4. יש להבהיר כי למרות שטבלה 4 מציגה 8 ממדי הערכה, הממד "הערכת LST מונחית שלב טיפול פליאטיבי" כולל 4 תתי-סעיפים (א–ד), ובסך הכל 9 רשומות ראיות. הראיות כוללות את המטרות, התוכן, הכלים ונקודות המפתח של הערכות קבלת ההחלטות של LST בשלבים שונים. אנשי מקצוע בטיפול פליאטיבי יכולים להשתמש בראיות אלו כדי לדייק ולהטמיע הלאה את תהליך ההערכה, תוך תכנון תוכניות הערכה מעשיות עבור LSTs בחולי סרטן בשלבים מתקדמים. גישה זו מקלה על מתן טיפול גופני, נפשי, רוחני וחומל מקיף, ובכך תומכת במטופלים ובבני משפחותיהם בקבלת החלטות באיכות גבוהה ומסייעת למטופלים למות בכבוד. לבסוף, מחקר זה הציע "תרשים זרימה להערכת קבלת החלטות של LST מותאם תרבותית להקשר קליני סיני" כדי להקל על הפרקטיקה הקלינית.
לפני יישום זרימה זו לשימוש קליני, יש להבחין במגבלות בשני רבדים. ראשית, מגבלות בסינתזת הראיות נובעות מאסטרטגיית החיפוש ומבסיס הראיות הזמין, כולל הגבלה לפרסומים בשפות סינית ואנגלית, החרגת ספרות אפורה, הסתמכות על מספר מוגבל של מסמכים מתאימים, ושקיפות משתנה במשאבי תמיכה בקבלת החלטות קליניות. שנית, יישום זרימת העבודה עשוי להיתקל בחסמים מעשיים במסגרות קליניות ממשיות, הכוללים הכשרה לא מספקת של קלינאים בתקשורת LST, זמן מוגבל להערכה מובנית של מערכות משפחתיות, תיעוד לא עקבי של העדפות המטופל, קונפליקטים פוטנציאליים בין אוטונומיה של המטופל לבין קבלת החלטות ממוקדת משפחה, והיעדר כלי הערכה מתוקתקים מקומית, כגון גרסה לסין היבשתית של IPOS. לפיכך, נדרשים ניסויים ראשוניים, הכשרת צוות, סטנדרטיזציה של התיעוד ופתרון בעיות איטרטיבי לפני שניתן יהיה להטמיע את זרימת העבודה המוצעת באופן נרחב.
לסיכום ראיות זה יש בהכרח מספר מגבלות. ראשית, למרות שנעשה מאמץ לזהות מאמרים עדכניים הרלוונטיים להערכת LSTs בחולים עם סרטן בשלב מתקדם, החרגת ספרות אפורה עשויה להוביל להשמטת מחקרים רלוונטיים, מה שעלול להטות את פרשנות התוצאות שלנו. הגבלת הזמן לחמש שנים עשויה הייתה להוביל להחרגת מחקרי יסוד מוקדמים יותר או עבודות קונספטואליות שנותרו רלוונטיות, אם כי נעשה שימוש בבדיקת מקורות רטרוספקטיבית כדי לזהות מקורות יסוד בעת הצורך. שנית, הסקירה הוגבלה למחקרים שפורסמו בסינית ובאנגלית, דבר שהכניס הטיה שפתית שעלולה להשפיע על מהימנות הממצאים המשולבים. הגבלה זו עשויה גם להגביל את היכולת להכליל את הממצאים למערכות בריאות בעלות גישות משפטיות, דתיות ותרבותיות שונות לקבלת החלטות בסוף החיים. בנוסף, השמטת ספרות אפורה ופרוטוקולים מוסדיים מקומיים עשויה הייתה להוביל לתת-ייצוג של אסטרטגיות מבוססות פרקטיקה המשמשות באופן קליני אך לא פורסמו במקורות מאונדקסים. שלישית, רק שמונה מסמכים עמדו בקריטריוני הסף, דבר שעשוי להגביל את רוחב בסיס הראיות למרות ההיקף הממוקד של סיכום ראיות זה. רביעית, לא ניתן לשלול לחלוטין הטיית פרסום פוטנציאלית, כיוון שראיות שלא פורסמו וחוויות יישום שליליות או פחות מכריעות עשויות שלא להיכלל. חמישית, שלושה מהמסמכים שנכללו היו משאבי תמיכה בקבלת החלטות קליניות מ-UpToDate; למרות שמקורות אלו נמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, תהליכי החיפוש והעדכון שלהם עשויים להיות פחות שקופים מאלה של סקירות שיטתיות או הנחיות רשמיות. לבסוף, זרימת העבודה המוצעת טרם תוקפה באופן פרוספקטיבי או נבחנה כפיילוט בפרקטיקה קלינית, והיתכנותה, הקבילה והשפעתה על קבלת החלטות של המטופל, המשפחה והקלינאי דורשות הערכה נוספת. למרות מגבלות אלו, סיכום ראיות זה דבק בקפדנות בקריטריונים ושילב דוחות מחקר באיכות גבוהה. ראוי לציין כי זהו הסיכום הראשון הממזג כיצד מטופלים עם סרטן בשלב מתקדם, בני משפחתם ואנשי מקצוע בתחום הבריאות מקבלים החלטות לגבי LSTs תוך שימוש בגישה מבוססת ראיות, ובכך הוא מספק סימוכין בעלי ערך לאנשי מקצוע בתחום הבריאות להנחיית קבלת החלטות בסוף החיים בטיפול פליאטיבי.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תודות
תודה לכל חברי צוות הטיפול הפליאטיבי בבית החולים השלישי המסונף לאוניברסיטה הרפואית של הצי (בית החולים לכירורגיה של הכבד והמרגל) על תרומתם לתוכנית זו. עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי החברה של סין (No.22BSH106). לגוף המממן של המחקר לא היה תפקיד בתכנון המחקר, באיסוף הנתונים, בניתוח הנתונים, בפירוש הנתונים או בכתיבת כתב היד.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מודל הירכיית הראיות 6S | אוניברסיטת מקמסטר / מתודולוגיה של רפואה מבוססת ראיות | מודל 6S; ללא מספר קטלוגי; URL: https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htm | משמש להנחיית רצף החיפוש על ידי מתן עדיפות לראיות שהוערכו מראש, כולל הנחיות, סיכומי ראיות ומשאבים לתמיכה בקבלת החלטות קליניות. |
| מכשיר AGREE II | AGREE Enterprise / AGREE Research Trust | AGREE II; ללא מספר קטלוג; URL: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/ | משמש להערכת האיכות המתודולוגית של הנחיות קליניות (clinical practice guidelines). |
| BMJ Best Practice | BMJ Publishing Group Ltd. | מאגר נתונים מקוון לתמיכה בקבלת החלטות קליניות; URL: https://bestpractice.bmj.com | משמש כמקור תומך לקבלת החלטות קליניות מבוסס-ראיות לשליפת ראיות רלוונטיות לטיפול פליאטיבי ולקבלת החלטות בנושא טיפולים התומכים בחיים (LST). |
| CINAHL | EBSCO Information Services | מסד הנתונים CINAHL באמצעות EBSCOhost; כתובת אתר: https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database | משמש כמאגר ביבליוגרפי בינלאומי לסיעוד ולמקצועות הבריאות המשלימים לצורך אחזור ספרות. |
| CNKI | China Academic Journals (CD Edition) Electronic Publishing House Co., Ltd. / Tongfang Knowledge Network Technology Co., Ltd. | China National Knowledge Infrastructure; URL: https://www.cnki.net | משמש כמאגר נתונים סיני מרכזי לאחזור ספרות בשפה הסינית. |
| ספריית קוקריין (Cochrane Library) | Cochrane / John Wiley & סונס בע"מ (Sons Ltd.) | ספריית Cochrane; URL: https://www.cochranelibrary.com | שימש לאחזור סקירות שיטתיות ומשאבים מבוססי ראיות הקשורים לטיפול פליאטיבי ולקבלת החלטות בנושא טיפולים התחייבותיים להמשך חיים (LST). |
| כלי הערכה ביקורתית לסיכומי ראיות (CASE) | איגוד הספריות הרפואיות / כתב העת של איגוד הספריות הרפואיות | כלי CASE; ללא מספר קטלוגי; DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008 | משמש להערכת משאבי תמיכה בהחלטות קליניות וסיכומי ראיות. |
| DynaMed | EBSCO Information Services | מאגר המידע לתמיכה בהחלטות קליניות DynaMed; כתובת URL: https://www.dynamed.com | משמש כמאגר מידע לתמיכה בהחלטות קליניות לשליפת ראיות שעברו הערכה מראש. |
| Embase | Elsevier B.V. | מאגר המידע הביו-רפואי Embase; כתובת אתר: https://www.embase.com | משמש כמאגר ביו-רפואי בינלאומי לאחזור שיטתי של ספרות. |
| EndNote | Clarivate Analytics | EndNote 20; כתובת URL: https://endnote.com | משמש לייבוא רשומות שנשלופו, לניהול מקורות ולהסרת רשומות כפולות. |
| מסגרת FAME | המכון ג'ואנה בריגס (JBI), אוניברסיטת אדלייד | מסגרת היתכנות, הלימה, משמעות ואפקטיביות; ללא מספר קטלוגי; URL: https://jbi.global | משמש להערכת ההיתכנות, המתאימות, המשמעות והיעילות של פריטי ראיות לפני סינתזה. |
| רשת ההנחיות הבינלאומית (GIN) | Guidelines International Network | ספריית ההנחיות הבינלאומית; URL: https://g-i-n.net/international-guidelines-library/ | משמש כמאגר הנחיות בינלאומי לשליפת הנחיות פרקטיקה קלינית רלוונטיות. |
| סולם תוצאות הטיפול הפליאטיבי המשולב (IPOS) | מכון סיסלי סונדרס, קינגס’UCL / צוות פיתוח POS | מדד IPOS בן 17 פריטים; URL: https://pos-pal.org/maix/ipos/ | מומלץ ככלי רב-ממדי מובנה להערכת צרכים פיזיים, רגשיים, רוחניים וצרכים הקשורים לטיפול במסגרת טיפול פליאטיבי. |
| רשימת הבדיקה להערכה ביקורתית של JBI עבור סקירות שיטתיות וסינתזות מחקריות | מכון ג'ואנה בריגס (JBI), אוניברסיטת אדלייד | רשימת בדיקה להערכה ביקורתית של JBI; כתובת אתר: https://jbi.global/critical-appraisal-tools | משמש להערכת האיכות המתודולוגית של הסקירות הסיסטמטיות שנכללו. |
| מאגר הסקירות השיטתיות ודוחות היישום של JBI | מכון ג'ואנה בריגס (JBI), אוניברסיטת אדלייד / Wolters Kluwer Ovid | מאגר הנתונים של JBI לפרקטיקה מבוססת ראיות; URL: https://jbi.global | משמש לאחזור סיכומי ראיות, סקירות שיטתיות וראיות הקשורות ליישום. |
| רמות הראיות ודרגות ההמלצה של JBI | מכון ג'ואנה בריגס (JBI), אוניברסיטת אדלייד | מערכת דירוג מוקדם של ראיות JBI לשנת 2014; URL: https://jbi.global | משמש לסיווג הרמה והוודאות של הראיות שנכללו, מרמה 1 ועד רמה 5. |
| מדד תפקוד קרנופסקי (KPS) | סולם ביצועים קליני בנחלת הכלל / סולם Karnofsky המקורי | KPS 0–קנה מידה 100; ללא מספר קטלוגי | משמש ככלי להערכת תפקוד תפקודי לתמיכה בהערכת הישרדות בחולים עם סרטן בשלב מתקדם. |
| MEDLINE / PubMed | הספרייה הלאומית לרפואה של ארה"ב, המכונים הלאומיים לבריאות | MEDLINE באמצעות PubMed; כתובת URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov | משמש כמאגר נתונים ביו-רפואי מרכזי לשליפת ראיות בשפה האנגלית. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft Excel עבור Microsoft 365; URL: https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | משמש לבניית טפסי חילוץ סטנדרטיים, לניהול הראיות שחולצו ולהכנת טבלאות משלימות. |
| הנחיות הרשת הלאומית המקיפה לסרטן (NCCN) | National Comprehensive Cancer Network | הנחיות הפרקטיקה הקלינית של NCCN באנקולוגיה; URL: https://www.nccn.org/guidelines | משמש כמקור להנחיות עבור המלצות לטיפול פליאטיבי ולקבלת החלטות בסוף החיים. |
| הנחיות של המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) | המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (National Institute for Health and Care Excellence) | הנחיות NICE; כתובת אתר: https://www.nice.org.uk/guidance | משמש כמאגר הנחיות להמלצות לטיפול בסוף החיים וטיפול פליאטיבי. |
| מדד תפקוד פליאטיבי (PPS) | אגודת הוספיס ויקטוריה (Victoria Hospice Society) | גרסה 2 של PPS; כתובת URL: https://victoriahospice.org | משמש ככלי להערכת הישרדות ומצב תפקודי עבור מטופלים המקבלים טיפול פליאטיבי. |
| מדד פרוגנוסטי פליאטיבי (PPI) | מדד פרוגנוסטי בנחלת הכלל / סולם מוריטה (Morita) המקורי | ציון PPI; ללא מספר קטלוגי | משמש ככלי פרוגנוסטי להערכת ההישרדות במטופלים עם סרטן בשלב מתקדם או בשלב סופי. |
| מסגרת PEACE | מסגרת קבלת החלטות קליניות של Wolters Kluwer / UpToDate | מסגרת מותאמת לקבלת החלטות קליניות; ללא מספר קטלוג; כתובת URL: https://www.uptodate.com | שימש לגיבוש זרימת העבודה של הערכת קבלת החלטות LST מותאמת תרבותית. |
| מסגרת PIPOST | מתודולוגיה של שירותי בריאות מבוססי ראיות / מסגרת לסיכום ראיות הקשורה למכון ג'ואנה בריגס (Joanna Briggs Institute) | מסגרת PIPOST; ללא מספר קטלוגי | משמש להגדרת היקף הראיות, כולל אוכלוסייה, התערבות, אנשי מקצוע, תוצאים, סביבות וסוגי ראיות. |
| רשת ההנחיות הבין-מוסדית הסקוטית (SIGN) | Healthcare Improvement Scotland | הנחיות SIGN; כתובת URL: https://www.sign.ac.uk | משמש כמאגר הנחיות לשליפת הנחיות לסביבת קלינית. |
| SinoMed | המכון למידע רפואי, האקדמיה הסינית למדעי הרפואה ומכללה הרפואית של Peking Union | מערכת שירותי הספרות הביו-רפואית הסינית; URL: https://www.sinomed.ac.cn | משמש כמאגר נתונים ביו-רפואי סיני לאחזור ספרות בשפה הסינית. |
| UpToDate | Wolters Kluwer | מאגר מידע לתמיכה בקבלת החלטות קליניות UpToDate; כתובת URL: https://www.uptodate.com | משמש לאחזור משאבים לתמיכה בקבלת החלטות קליניות הקשורים לטיפול פליאטיבי, תכנון טיפול מקדימ (Advance Care Planning) וקבלת החלטות בנוגע להפסקת טיפולים מlife-sustaining treatments (LST). |
| Wanfang Data | Beijing Wanfang Data Co., Ltd. | פלטפורמת שירותי הידע של Wanfang Data; כתובת URL: https://www.wanfangdata.com.cn | משמש כבסיס נתונים סיני מרכזי לאחזור ספרות בשפה הסינית. |
מקורות
- Sallnow L, et al. Report of the Lancet Commission on the Value of Death: bringing death back into life. Lancet. 2022;399(10327):837-884.
- Liao J, Wu B, Mao J, Ni P. Factors associated with patient-caregiver concordance about life-sustaining treatment preferences among advanced cancer patients: a cross-sectional study. Semin Oncol Nurs. 2024;40(5):151697.
- Ma Z, et al. Prevalence of aggressive care among patients with cancer near the end of life: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2024;71:102561.
- Getie A, Yilak G, Ayenew T, Amlak BT. Palliative care utilization globally by cancer patients: systematic review and meta-analysis. BMJ Support Palliat Care. 2025;15(3):291-299.
- Liu Y, Zheng Z. Understanding the global cancer statistics 2022: growing cancer burden. Sci China Life Sci. 2024.
- Knutzen KE, et al. Actual and missed opportunities for end-of-life care discussions with oncology patients: a qualitative study. JAMA Netw Open. 2021;4(6):e2113193.
- Gutierrez KM. Communication of prognostic information in an ICU at end of life: practices among and between nurses, physicians and family members. 2021.
- Dans M, et al. Palliative care, version 2.2021: featured updates to the NCCN Guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(7):780-788.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). End of life care for adults: service delivery. NICE Guideline NG142. London: NICE; 2019.
- Harman SM, Bailey FA, Walling AM. Palliative care: the last hours and days of life. In: UpToDate. Waltham (MA): UpToDate; 2019.
- Okon TR, Christensen A. Overview of comprehensive patient assessment in palliative care. In: UpToDate. Waltham (MA): UpToDate; 2021.
- Hu Y, Xu L. FAME in implementation: adopting evidence into practice. JBI Evid Implement. 2024;22(4):335-337.
- Bischoff KE, et al. Prognoses associated with Palliative Performance Scale scores in modern palliative care practice. JAMA Netw Open. 2024;7(7):e2420472.
- McNair K, Botticello A, Stubblefield MD. Using performance status to identify risk of acute care transfer in inpatient cancer rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2024;105(5):947-952.
- Yoong SQ, Porock D, Whitty D, Tam WWS, Zhang H. Performance of the Palliative Prognostic Index for cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Palliat Med. 2023;37(8):1144-1167.
- Qiang C, Dichao D, Han W. Effectiveness of the Terminal Condition Assessment Sheet in predicting survival in terminally ill patients. J Shandong Univ (Med Ed). 2023;61(5):79-83.
- Qiang L, et al. Effectiveness of the Terminal Patient Survival Assessment Scale in predicting 30-day and 90-day risk of death in hospice patients. Nurs Res. 2023;37(21):3793-3798.
- Wenkai Y, et al. A comparative study of the accuracy of the Terminal Patient Condition Assessment Scale and the Common Survival Prediction Scale in predicting survival in patients with terminal cancer. Chin Gen Pract. 2022;25(7):851-858.
- Yang Y, Qu T, Yang J, Ma B, Leng A. Confucian familism and shared decision making in end-of-life care for patients with advanced cancers. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(16):10071.
- Karlawish J. Assessment of decision-making capacity in adults. In: UpToDate. Waltham (MA): UpToDate; 2020.
- Beck I, Törnquist K, Gruvebäck A, Rasmussen BH, Olsson Möller U. Nurses' experiences of using the Integrated Palliative Care Outcome Scale with patients in specialized palliative care: a qualitative focus group study. Nurs Open. 2023;10(12):7639-7649.
- Sakurai H, et al. Comparison between patient-reported and clinician-reported outcomes: validation of the Japanese version of the Integrated Palliative Care Outcome Scale for staff. Palliat Support Care. 2021;19(6):702-708.
- Long VJE, et al. Validity and reliability of the English and translated Chinese versions of the Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) in Singapore. BMC Palliat Care. 2021;20:1-10.
- Sterie AC, Borasio GD, Bernard M, FINS Consortium. Validation of the French version of the Integrated Palliative Care Outcome Scale. J Pain Symptom Manage. 2019;58(5):886-890.e5.
- Antunes B, Ferreira PL. Validation and cultural adaptation of the Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) for the Portuguese population. BMC Palliat Care. 2020;19:1-11.
- Kehl KA, Kowalkowski JA. A systematic review of the prevalence of signs of impending death and symptoms in the last 2 weeks of life. Am J Hosp Palliat Care. 2013;30(6):601-616.
- Peerboom FB, et al. Fundamentals of end-of-life communication as part of advance care planning from the perspective of nursing staff, older people, and family caregivers: a scoping review. BMC Nurs. 2023;22(1):363.
- Sobh AHM, et al. Perception of pharmacy students on the integration of AI in clinical decision-making. Int J Clin Med Res. 2026;4(2):82.