אורתוקרטולוגיה משולבת ואטרופין במינון נמוך לשליטה בקוצר ראייה בילדים: מחקר קליני רטרוספקטיבי בן 12 חודשים

סיכום

מחקר רטרוספקטיבי זה העריך את האורתוקרטולוגיה בשילוב עם אטרופין של 0.01% לשליטה בהתקדמות קוצר ראייה בילדים מעל גיל 12 חודשים. ילדים שקיבלו טיפול משולב הראו הארכה צירית נמוכה יותר מאשר אלו שטופלו רק באורתוקרטולוגיה, ללא תופעות לוואי עיניות חמורות. הממצאים מצביעים על יתרונות מצטברים של אטרופין במינון נמוך בשליטה על קוצר ראייה בילדים.

תקציר

השכיחות הגוברת של קוצר ראייה בילדות והקשר שלה לסיבוכים המסכנים ראייה הפכו את השליטה בקוצר ראייה לדאגה מרכזית לבריאות הציבור. עדשות אורתוקרטולוגיה וטיפות עיניים אטרופיניות במינון נמוך הן התערבויות נפוצות להאטת הארכת הציר אצל ילדים עם צר ראייה. מחקר קליני רטרוספקטיבי זה העריך את היעילות של שילוב עדשות אורתוקרטולוגיה עם טיפות עיניים אטרופיניות של 0.01% במשך 12 חודשים. נבדקו רשומות רפואיות של 60 ילדים בגילאי 8–12 שטופלו בין יוני 2022 לדצמבר 2024 בבית החולים העממי של מחוז צ'יצ'ון, סין. שלושים ילדים קיבלו טיפול משולב, בעוד ש-30 קיבלו אורתוקרטולוגיה בלבד. הפרמטרים הדמוגרפיים והביומטריים העיניים היו ניתנים להשוואה בין קבוצות. בדיקות מעקב בוצעו כל 3 חודשים וכללו שבירה ציקלופלגית, מדידת אורך צירי, הערכת קוטר האישונים והערכה התאמה. התוצאה העיקרית הייתה הארכת ציר של 12 חודשים. ההארכה הצירית הממוצעת הייתה נמוכה משמעותית בקבוצת השילוב מאשר בקבוצת האורתוקרטולוגיה בלבד (0.10 ± 0.14 מ"מ לעומת 0.20 ± 0.15 מ"מ; p = 0.01). ניתוח רגרסיה רב-משתנית הראה כי טיפול משולב היה קשור באופן עצמאי להפחתת הארכת הציר (β = –0.10; רווח בר-סמך 95%: –0.17 עד –0.03; p = 0.02). קבוצת השילוב הראתה עלייה משמעותית בקוטר האישונים בארבעת החודשים הראשונים, בעוד שהמשרעת ההתאמתית נותרה יציבה בשתי הקבוצות. לא נצפו תופעות לוואי חמורות הקשורות לטיפול. ממצאים אלו מצביעים על כך ששילוב אורתוקרטולוגיה עם אטרופין במינון נמוך עשוי להעניק תועלת נוספת בהאטת התקדמות הקוצר ראייה בילדות, אם כי נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רחבים יותר כדי לאשר יעילות ובטיחות ארוכת טווח.

מבוא

קוצר ראייה הפך לאחת ממחלות העין הנפוצות ביותר בעולם, כאשר שכיחותו נמצאת בעלייה. ההערכה היא שכמעט מחצית מאוכלוסיית העולם עלולה לסבול מקוצר ראייה עד 2050, וכ-10% יפתחו קוצר ראייה גבוה. קוצר ראייה הנגרם מהארכה אקסיאלית מתקדמת קשור באופן משמעותי לסיכון מוגבר להיפרדות רשתית, גלאוקומה, מקולופתיה מיופית וסיבוכים ויזואליים בלתי הפיכים נוספים. כתוצאה מכך, מניעת התקדמות קוצר ראייה בילדות הפכה לנושא חשוב בבריאות הציבור, במיוחד בקרב ילדים במזרח אסיה שנמצאים בסיכון גבוה לקוצר ראייה בגיל בית הספר. עדשות אורתוקרטולוגיה וטיפות עיניים אטרופיניות במינון נמוך הן כיום טיפולים פופולריים לשליטה בקוצר ראייה בזכות יכולתן להאט את ההארכה הצירית. אורתוקרטולוגיה היא עיצוב זמני של הקרנית באמצעות עדשת מגע קשיחה, חדירה לגז בגיאומטריה הפוכה לתקופה מסוימת, כדי להשיג ראייה ברורה ביום ללא צורך במשקפיים. אולי חשוב מכך, אורתוקרטולוגיה גורמת להסחת מיקוד קצר ראייה היקפית ברשתית, מה שנחשב כמפחית את הגירוי לצמיחה מופרזת ולהאריכות צירית של גלגל ^{העין 1,2,3}.

אטרופין במינון נמוך (0.01%) היה גם יעיל בהפחתת התקדמות עם קוצר ראייה ללא תופעות הלוואי הקשורות לשימוש במינונים גבוהים יותר של אטרופין. למרות שהמנגנונים המדויקים אינם מובנים במלואם, מאמינים שאטרופין משפיע על מסלולי איתות ביוכימיים ברשתית ובסקלרה שמווסתים את צמיחת העיניים. אטרופין במינון נמוך הוכח כמאט את קצב התפתחות הקצר ראייה במחקרים קליניים כמו ATOM ו-LAMP עם תופעות לוואי קלות יחסית והתאוששות מינימלית לאחר הפסקת הטיפול ^4,5,6.

עדויות עדכניות מצביעות על כך שאורתוקרטולוגיה, כאשר משולבת עם אטרופין במינון נמוך, עשויה להשפיע באופן סינרגטי במניעת הארכת ציר בהשוואה לשתי השיטות בלבד. טיפול משולב עשוי להשפיע לטובה בכך שהוא מווסת במקביל הן את הפוקוס ההיקפי האופטי והן את מסלולי הצמיחה הביוכימיים של העין. הנתונים הזמינים כיום, עם זאת, מוגבלים על ידי עיצובי המחקרים ההטרוגניים, לעיתים תקופת מעקב לא עקבית, ואוכלוסיות חולים שונות ^7,8,9. בנוסף, קיימים נתונים רטרוספקטיביים מעשיים מוגבלים על טיפול משולב בפרקטיקה קלינית שגרתית בילדים. המחקר הקליני הרטרוספקטיבי הנוכחי נועד אפוא להעריך את הקשר בין אורתוקרטולוגיה להתקדמות באורך צירי בילדים קצרי ראייה במהלך 12 חודשי טיפול בטיפות עיניים עם אורתוקרטולוגיה וטיפות עיניים אטרופיניות של 0.01% 10,11,12,13. המחקר גם בחן שינויים בעיניים ותוצאות בטיחות במהלך הטיפול.

עדשות אורתוקרטולוגיה משנות זמנית את פני השטח הקדמיים של הקרנית, ומאפשרות ראייה ברורה ללא עזרה בשעות הערות 13,14,15,16,17. חשוב מכך, הוכח כי אורתוקרטולוגיה מאטה משמעותית את התקדמות הארכת אורך הציר בקרב מתבגרים קצרי ראייה. המנגנון העיקרי מאחורי השליטה בקוצר ראייה של אורתוקרטולוגיה טמון ביכולתה לשנות את הפוקוס של הרשתית ההיקפית. משקפיים קונבנציונליים מתקנים שגיאת שבירה מרכזית אך לעיתים משאירים את הרשתית ההיקפית במצב הפחתת מיקוד היפראופית, מה שעשוי לעודד הארכה צירית¹⁸. האורתוקרטולוגיה מעצבת מחדש את הקרנית המרכזית ומגבירה את האזור הפריפרי האמצעי, ומזיזה את הפוקוס של הרשתית ההיקפית לכיוון מיפוקוס קצר ראייה, ובכך מפחיתה את הצמיחה הצירית.

מחקרים רבים הראו כי אורתוקרטולוגיה יכולה להפחית את הארכת הציר ב-30–60% בהשוואה למשקפיים עם ראייה אחת. ניסוי אקראי פורץ דרך של צ'ו וצ'אנג (מחקר ROMIO) דיווח כי ילדים בגילאי 6–10 שלבשו עדשות אורתוקרטולוגיות חוו התארכות אקסיאלית מופחתת משמעותית במשך שנתיים לעומת קבוצת הביקורת 11,12,13. מטא-אנליזות מאשרות שעדשות אורתוקרטולוגיה יעילות עם קוצר ראייה נמוך עד בינוני (בדרך כלל -1.00 D עד -6.00 D), עם תועלת מסוימת שמתרחבת לטווחי קצר ראייה גבוהים^{יותר 9}. היעילות בולטת במיוחד בשנה הראשונה של השחיקה ועלולה לרדת עם הזמן, ככל הנראה בשל התאמה או פיצוי פיזיולוגי.

מספר מחקרים קודמים ומטא-אנליזות הציעו כי אורתוקרטולוגיה בשילוב עם אטרופין במינון נמוך עשויה להפחית את הארכת הציר בצורה יעילה יותר מאשר אורתוקרטולוגיה בלבד. מחקרים קליניים פרוספקטיביים דיווחו על שיעורי גדילה אקסיאליים שנתיים נמוכים יותר בילדים המקבלים טיפול משולב, וניתוחים מאוחדים הראו השפעות טיפול חיוביות עם פרופילי בטיחות קצרי טווח מקובלים^15,16. עם זאת, הראיות הקיימות כיום מוגבלות בשל עיצובי מחקרים הטרוגניים, גודל מדגם קטן יחסית, משך מעקב משתנה והבדלים באוכלוסיות המטופלים. בנוסף, קיימים נתונים קליניים רטרוספקטיביים בעולם האמיתי המדדי טיפול משולב בפרקטיקה אופתלמולוגית ילדים שגרתית.

לכן, המחקר הקליני הרטרוספקטיבי הנוכחי נערך כדי להעריך את היעילות והבטיחות של אורתוקרטולוגיה בשילוב עם טיפות עיניים אטרופיניות של 0.01% בילדים עם קוצר ראייה במהלך תקופת מעקב של 12 חודשים. המחקר נועד בעיקר להשוות את התקדמות אורך הציר בין ילדים המקבלים טיפול משולב לבין אלו שטופלו רק באורתוקרטולוגיה, תוך הערכת שינויים בקוטר האישונים, תפקוד התאמות ותופעות לוואי הקשורות לטיפול.

פרוטוקול

מחקר רטרואקטיבי זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי של מחוז צ'יצ'ון, מחוז חוביי, סין (אישור מס' 2025-KY-031). המחקר דבק בעקרונות הצהרת הלסינקי. מכיוון שנותחו רשומות קליניות רטרוספקטיביות אנונימיות ולא בוצעו התערבויות נוספות, ועדת האתיקה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בכתב ולהסכמת ילדים.

1. עיצוב המחקר ובחירת המשתתפים

הערה: במחקר הנוכחי, רשומות קוצר ראייה לילדים ממחלקת העיניים בבית החולים העממי של מחוז צ'יצ'ון, מחוז הוביי, סין, בין יוני 2022 לדצמבר 2024, נבדקו ונאספו בדיעבד.

1. זהה רשומות רפואיות רציפות של ילדים בגילאי 8–12 שטופלו באורתוקרטולוגיה בלבד או כחלק מטיפול משולב עם טיפות עיניים אטרופיניות 0.01% למשך לפחות 12 חודשים.
2. גייסו ילדים עם SE בסיסי בין –1.00 ל-–4.00 ביום ו-<–1.50 d של אסטיגמציה ולקבל נתוני בסיס ומעקב מלאים בגיל 12 חודשים.
3. הסרת רשומות של ילדים שכבר טופלו בקוצר ראייה ושהטיפול הקודם שלהם לא היה תואם; יש להחריג אנשים עם מחלות עיניים, פתולוגיה בקרנית, מחלות מערכתיות המשפיעות על התפתחות העיניים, עמידה לקויה באורתוקרטולוגיה, מעקב לקוי או נתונים ביומטריים חסרים.
4. השתמש רק בנתוני עין ימין בניתוח הראשי כדי להימנע מבעיות קורלציה עינית. אם העין הימנית אינה עומדת בקריטריונים, יש לבדוק את העין השמאלית.

2. בדיקת עיניים בסיסית

1. השתמשו בטבלת חדות ראייה סטנדרטית למדידת חדות ראייה ללא עזרה ובצורה הטובה ביותר. לאחר מתן שתי מנות של 1% ציקלופנטולאט הידרוכלוריד במרווח של 5 דקות, יש לבצע אוטורפרקציה ציקלופלגית.
2. בצע מדידות שבירה 30 דקות אחרי הנפילה האחרונה של הציקלופלגיה. הימנעו מללבוש עדשות אורתוקרטולוגיה לפחות 7 לילות רצופים לפני רפרקציה ציקלופלגית כדי למזער את השפעות שינוי הקרנית על הערכת השבירה.
3. מדוד את אורך הציר עם ביומטר אופטי. קח 5 קריאות וחשב את הממוצע לניתוח.
4. השתמש בפופילומטר דיגיטלי מכויל כדי למדוד את קוטר האישון במצב תאורה בחדר מבוקר. מדדו את משרעת ההתאמה באמצעות שיטת שכיבות סמיכה.

3. התאמת עדשות אורתוקרטולוגיה

1. בצע טופוגרפיה של קרנית באמצעות טופוגרף ממוחשב.
2. יש לבצע לפחות שלוש סריקות טופוגרפיה איכותיות של הקרנית לפני התקנת העדשה. התקן עדשות אורתוקרטולוגיה קשיחות עם גיאומטריה הפוכה לפי הנחיות היצרן.
3. העריכו את מרכז העדשה, תנועה ודפוסי התאמת פלואורסצאין תחת בדיקת מנורת חריצים. ודאו יישור מרכזי תקין, כיוון אמצע-פריפרי, והחלפת קרעים פריפריאלית לפני חלוקת העדשה הסופית.
4. הנחו את הילדים ללבוש את העדשות במשך כ-7–8 שעות בלילה ולהסיר אותן מיד לאחר ההתעוררות.

4. ניקוי וחיטוי עדשות

1. ודאו שהילדים והאפוטרופוסים שוטפים ומייבשים את ידיהם לפני שהם מטפלים בעדשות. הראה איך להכניס, להוציא, לנקות ולשטוף עדשה ואיך לאחסן אותה.
2. השתמש בחומר ניקוי סורפקטנט לניקוי עדשות מדי יום, ובמערכת טיפול בעדשות מי חמצן לחיטוי עדשות. נקה ואז אחסן את העדשות בתמיסת חיטוי סטרילית.
3. כדי להפחית את הסיכון לזיהום מיקרוביאלי של העדשה, יש להימנע מהרטבה בעת הטיפול בה.

5. מתן אטרופין

1. יש להניח טיפה אחת של תמיסת עיניים אטרופינית 0.01% בכל עין בכל ערב לפני שימוש בעדשות אורתוקרטולוגיות, בקבוצת השילוב.
2. לאחסון לפני שימוש, שמור את תמיסת האטרופין במיכל סטרילי בטמפרטורה של 4°C. מומלץ לאפוטרופוסים לא לבוא במגע עם משטח העין בזמן מתן התרופה.
3. תעד פוטופוביה, תסמיני עיניים, אדמומיות בעיניים או תופעות שליליות אחרות בביקורי מעקב.

6. בדיקות מעקב

1. בצע בדיקות מעקב כל 3 חודשים במשך 12 חודשים. העריכו את מרכז העדשה, שלמות הקרנית, עמידה בטיפול והיגיינת העדשה בכל ביקור.
2. מדדו את אורך הצירים, קוטר האישון והמשרעת המותאמת במהלך ביקורי המשך באמצעות אותם מכשירים והגדרות תאורה כמו בדיקות בסיס. לבצע אוטורפרקציה ציקלופלגית באמצעות אותו פרוטוקול ציקלופלגיה.
3. בדקו את הקרנית באמצעות מיקרוסקופ מנורה חריצית כדי לזהות כתמים, חדירה, פגמים אפיתליים או סימני זיהום.

7. מדדי תוצאה

הערה: התוצאה העיקרית של העניין היא שינוי כולל באורך הציר לאורך 12 חודשים.

1. הפחת אורך ציר בסיסי מאורכי ציר נמדדים בכל מרווח מעקב כדי לחשב הארכה צירית.
2. זהה תוצאות משניות כמו שינוי באורך הצירי, שינוי מרווחים בשבירה הספרית השקולה, שינוי קוטר האישונים, שינוי מרווחים במשרעת התאמה, ותופעות לוואי הקשורות לטיפול.

8. ניתוח סטטיסטי

1. נתח נתונים סטטיסטית באמצעות תוכנת SPSS. דווחו על משתנים רציפים באמצעות ממוצע ± SD ומשתנים קטגוריים באמצעות תדירויות ואחוזים.
2. השתמשו במבחן t עם מדגם עצמאי או מבחן חי-ריבוע כדי להשוות מאפייני בסיס בין קבוצות לפי הצורך. לבצע מדידות נשנות של ANOVA כדי לנתח שינויים לאורך זמן במשתנים ביולוגיים.
3. השתמשו בניתוח רגרסיה ליניארית רב-משתנית כדי להעריך מנבאים בלתי תלויים של הארכת ציר בקבוצת השבירה הכדורית הבסיסית וקבוצת הטיפול כמשתנים. קח את ערכי p < 0.05 כמשמעותיים.

תוצאות

נבדקו הרשומות של ילדים עם קוצר ראייה, וזוהו 74 ילדים שעמדו בקריטריוני ההכללה בין יוני 2022 לדצמבר 2024. ארבעה עשר רשומות הוצאו בשל נתוני מעקב לא שלמים (n = 6), טיפול קודם בבקרת קוצר ראייה (n = 4), עמידה לקויה באורתוקרטולוגיה (n = 2), ונתונים ביומטריים לא שלמים (n = 2). קבוצה אחרונה של 60 ילדים עמדה בקריטריוני הזכאות ונכללה בניתוח (איור 1).

מתוך 60 הילדים שנכללו, 30 קיבלו מרשם לטיפות אורתוקרטולוגיה ו-0.01% אטרופין (קבוצת השילוב), ב...

דיון

העלייה העולמית בקוצר ראייה, במיוחד בקרב ילדים, הופיעה כדאגה חשובה בבריאות הציבור וברפואת עיניים קלינית. התחזיות מעריכות שעד 2050, כמעט מחצית מהאוכלוסייה העולמית תהיה קוצרת ראייה, כאשר עד 10% מפתחים קוצר ראייה גבוה ^5,6,7. מגמה זו נושאת השלכות עמוקות בשל הסיכון לסיבוכים בלתי הפיכים המסכנים ראייה כגון היפרדות רשתית, גלאוקומה, ניאווסקולריזציה כורואידלית ומקולופתיה קצרת ראייה ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
טיפות עיניים אטרופין סולפט (0.01%)	Xingqi Pharmaceutical Co., Ltd. (סין)	מספר אישור תרופות לאומי H20083192	מנה נמוכה של אטרופין הניתנת בכל לילה בעיניים משולבות בקבוצת הטיפול המשולב
אוטורפרקטור	Topcon Corporation (סין)	KR-800	משמש למדידת עקומת השבר הספרית הציקלופגית
טופוגרף קרנית ממוחשב	Medmont International Pty Ltd., אוסטרליה	Medmont E300	משמש לקבלת טופוגרפיה של הקרנית לפני התאמת עדשות אורתורקטולוגיה
טיפות עיניים ציקלופנטולט הידרוכלוריד (1%)	Santen Pharmaceutical (סין) Co., Ltd.	מספר אישור תרופות לאומי H20065938	שתי טיפות המוחדרות במרווח של 5 דקות לפני הארקציה כדי לגרום לציקלופגיה
רצועות פלואורוסצין נתרן	Jingming New Technology Development Co., Ltd. (סין)	JM-FS01	משמשות לצביעת פלואורוסצין במהלך התאמת עדשות אורתורקטולוגיה
ביו-מטר אופטי	Carl Zeiss Meditec (סין)	IOLMaster 700	משמש למדידת אורך ציר העין; חמש קריאות רצופות הממוצעות לכל עין
עדשות אורתורקטולוגיה (OK)	Euclid Systems Corporation (סין)	עדשות OK VST של Euclid	עדשות אורתורקטולוגיה נוקשות וחדירות לגז, מוכנות לשימוש למשך הלילה ומותאמות לפי טופוגרפיה של הקרנית ועקומת השבר הבסיסית
ביומייקרוסקופ חריץ	Kanghua Ruiming Medical Instrument Co., Ltd. (סין)	KHB-SLM-3	משמש לבדיקת החלק הקדמי של העין ולהערכת מרכז העדשה
תוכנת ניתוח סטטיסטי	IBM Corp.	גרסה 26.0 של SPSS Statistics	משמש לניתוחים סטטיסטיים כולל מבחני t, ANOVA וניתוח מידות חוזרות