דו"ח זה מדגים פרוטוקול מדורג המבוסס על ERCP, המשלב מיפוי של דרכי המרה בהנחיית כולנגיוסקופיה פהית, דגימת רקמה ממוקדת, אבלציה מדויקת בגלי רדיו אנדולומינלית, והצבת סטנט מתכתי המתרחב מעצמו, לצורך טיפול בכולנגיוקרצינומה פריהילרית שאינה ניתנת לכריתה.
דיווח מקרה
אבלציה בתדר רדיו בתוך הלומן מונחית כולנגיוסקופיה פהית והשתלת תמיכה מתכתית לטיפול בכולנגיוקרצינומה פרי-הילרית שאינה ניתנת לכריתה
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
כולנגיוקרצינומה פרי-הילרית (Perihilar cholangiocarcinoma) מאובחנת לעיתים קרובות בשלב מתקדם ולרוב אינה ניתנת לכריתה. חסימה מרارية ממאירה היא גורם מרכזי לתחלואה ולרוב מחייבת ניקוז מררי פליאטיבי. כולנגיו-פנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית (ERCP) עם השתלת תומך (סטנט) נמצאת בשימוש נרחב להקלה על החסימה; עם זאת, צמיחת גידול לתוך התומך ומעליו גורמות לעיתים קרובות להיצרות מררית חוזרת ולירידה בפתוחות התומך לטווח ארוך. אבלציה ברדיו-פרקוונסי אנדולומינלית (eRFA) הגיחה כטיפול משלים לשיפור השליטה המקומית בגידול ולשמירה על ניקוז מררי. עם זאת, eRFA קונבנציונלית מבוצעת בדרך כלל תחת הדרכת פלואורוסקופיה בלבד, מה שעשוי להגביל את התיחום המדויק של היקף הגידול ואת הולכת האנרגיה המדויקת. מאמר וידאו זה מציג הדגמה טכנית של מקרה בודד של פרוטוקול מדורג מבוסס ERCP, המשלב מיפוי מררי בהדרכת כולנגיוסקופיה פרא-אוראלית (POCS), דגימה ממוקדת של רקמות, eRFA מדויקת והשתלת תומך מתכתי המתרחב עצמית (SEMS) עבור כולנגיוקרצינומה פרי-הילרית שאינה ניתנת לכריתה. ויזואליזציה ישירה באמצעות POCS מאפשרת הערכה של מורפולוגיית הגידול, זיהוי גבולות הגידול, קנולציה סלקטיבית של ענפים מרריים מעורבים וביצוע ביופסיה ממוקדת. המידע שהתקבל במהלך המיפוי המררי משמש לאחר מכן להגדרת מקטעי אבלציה למטרה ולהדרכת הולכת אנרגיה מבוקרת. לאחר ה-eRFA, מושתלים SEMS כדי לשחזר ולשמר את הניקוז המררי. פרוטוקול זה מספק מסגרת מעשית לניהול אנדוסקופי מודרך-ויזואלית של היצרויות מרריות הילריות מורכבות, ומדגיש שלבים פרוצדורליים מרכזיים שעשויים לשפר את דיוק הטיפול ואת השחזור של הפרוצדורה בחולים נבחרים עם כולנגיוקרצינומה פרי-הילרית שאינה ניתנת לכריתה.
מבוא
כולנגיוקרצינומה היא גידול ממאיר אגרסיבי ביותר הנובע מהאפיתליום של דרכי המרה, והיא קשורה לפרוגנוזה גרועה ברחבי העולם1. בהתבסס על המיקום האנטומי, כולנגיוקרצינומה מסווגת כאינטרהפטית (בתוך הכבד), פריהילרית (סביב שער הכבד) או דיסטלית, כאשר כולנגיוקרצינומה פריהילרית מהווה את תת-הסוג השכיח ביותר ואחת הצורות המאתגרות ביותר מבחינה טכנית לטיפול2. מכיוון שרוב המטופלים מגיעים עם מחלה בשלב מתקדם, כריתה כירורגית רפואית אינה פזמיבלית במקרים רבים. כתוצאה מכך, הקלה על חסימה של דרכי המרה נשארת יעד טיפולי מרכזי.
צהבת חסימתית הנגרמת מהיצרויות של דרכי המרה בשער הכבד היא מקור מרכזי לתחלואה במקרים של כולנגיוקרצינומה מתקדמת, ועשויה להוביל לדלקת של דרכי המרה (cholangitis), לפגיעה בתפקוד הכבד ולפגיעה באיכות החיים3. צילום דרכי מרה ולבלב רטרוגרדיאלי אנדוסקופי (ERCP) הוא הגישה הסטנדרטית הפולשנית-מינימלית לניקוז דרכי המרה, והוא מאפשר ניקוז פנימי באמצעות השתלת תומכים (stents) מפלסטיק או ממתכת. בהשוואה לתומכים מפלסטיק, תומכים ממתכת המתרחבים מעצמם מספקים קוטר לומנלי גדול יותר וזמן פתוח ממושך יותר, ולכן הם מועדפים במקרים של חסימה ממאירה של דרכי המרה שאינה ניתנת לכריתה4,5. עם זאת, חסימה חוזרת של דרכי המרה עקב צמיחת גידול לתוך התומך או מעליו נשארת מגבלה משמעותית ולעיתים קרובות מחייבת ביצוע התערבויות חוזרות.
כדי להתגבר על המגבלות של טיפול באמצעות סטנטים בלבד, התפתחה אבלציה ברדיו-פרקוונסי אנדולומינלית (eRFA) כטיפול משלים להיצרויות כיסכסה ממאירות. אבלציה ברדיו-פרקוונסי אנדולומינלית מעבירה אנרגיה תרמית לרקמת גידול תוך-נישבתית, מה שמוביל לנמק קואגולטיבי, להפחתת עומס הגידול ולעיכוב בהיצרות חוזרת, ובכך עשויה להאריך את משך הפתיחות של הסטנט6,7,8. מחקרים קליניים ומטא-אנליזות הדגימו את ההיתכנות הטכנית ואת פרופיל הבטיחות המקובל של eRFA בשילוב עם התקנת סטנטים בדרכי המרה, עם יתרונות פוטנציאליים בניקוז המרה ובשליטה בתסמינים9. למרות יתרונות אלו, eRFA מבוצעת בדרך כלל תחת הדרכה פלואורוסקופית בלבד, תוך הסתמכות על דימות עקיף להערכת אורך הגידול והיקף הטיפול. מגבלה זו רלוונטית במיוחד בכולנגיוקרצינומה פרי-הילרית, שבה אנטומיה מורכבת של דרכי המרה עלולה להגביר את הסיכון לטיפול חלקי או לפגיעה תרמית לא מכוונת במבנים סמוכים.
התפתחויות אחרונות בכולנגיוסקופיה פהית (POCS) הרחיבו את היכולות האבחנתיות והטיפוליות של ERCP. ויזואליזציה ישירה של לומן דרכי המרה מאפשרת הערכה מפורטת של מורפולוגיית ההיצרות, הגדרת גבולות הגידול, דגימת רקמות ממוקדת וגישה סלקטיבית לענפי מרה מעורבים. יכולות אלו עשויות לשפר את הדיוק האבחנתי ואת הדיוק הפרוצדורלי במהלך התערבויות מורכבות בדרכי המרה10,11.
מאמר זה מתאר פרוטוקול מדורג המבוסס על ERCP, המשלב מיפוי של דרכי המרה בהנחיית POCS, דגימת רקמה ממוקדת, eRFA מדויק והשמה של סטנט מתכתי הרחבה עצמית במקרה מייצג של כולנגיוקרצינומה פרי-הילרית שאינה ניתנת לכריתה. הפרוטוקול מדגיש גישה ממוקדת לדרכי המרה, תכנון טיפולי מונחה ויזואלית ואבלציה סגמנטלית מבוקרת. המטרה היא לספק מסגרת פרוצדורלית מעשית ליישום טכניקה זו בהיצרויות מורכבות של דרכי המרה בפתחי הכבד.
הצגת מקרה:
מטופלת בת 85 הגיעה עם צהובון ונפיחות בבטן במשך יותר מ-10 ימים. בתחילה היא פנתה לסיוע רפואי בבית חולים מקומי, שם חשדו לצהובון חסימתי וניתן טיפול שמרני. עם זאת, תסמיניה לא השתפרו, והיא הופנתה לאחר מכן למוסדנו להערכה וניהול המשך של המקרה.
בדיקות מעבדה עם הקבלה למסגרת הרפואית העלו רמות בילירובין גבוהות באופן משמעותי בסרום. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הדגימה נגע תופס מקום בתוך תעלת המרה המלווה בהרחבה של תעלות המרה תוך-כבדיות, דבר שהעלה חשד לחסימה ממאירה של דרכי המרה בקוילרוס (Hilar biliary obstruction). בהינתן גילו המתקדם של המטופל והסיכון הכירורגי הגבוה, בוצעה הערכה מקיפה כדי לבחון את התאמתו לניתוח רדיקלי. תפקודי הלב והריאות והמצב הקליני הכללי נשקלו במהלך הערכה רב-תחומית. בנוסף, המטופל ובני משפחתו הביעו הסתייגות מביצוע ניתוח רדיקלי רחב למטרת ריפוי.
על בסיס הממצאים הקליניים, ממצאי הדימות והעדפות הטיפול, נבחרה גישה אנדוסקופית לצורך אבחנה וניהול המשך. הסכמה מדעת בכתב התקבלה לפני כל הפרוצדורות.
אבחנה, הערכה ותכנית טיפול:
בעקבות הערכה טרום-פרוצדורלית, אומצה אסטרטגיה מדורגת מבוססת ERCP. במהלך הפגישה הראשונה של ה-ERCP, הצלוגרפיה הראתה היצרות בדרכי המרה בפתחי הכבד (hilar biliary stricture) עם קושי בהתקדמות תיל המנחה. לאחר מכן בוצעה כולנגיוסקופיה פהית (POCS), שאפשרה הדמיה ישירה של גידול תוך-ניבי המאופיין בשינויים ריריים לא סדירים ובשוליים פרוקסימליים ודיסטליים שניתן לזהותם. גישה סלקטיבית לענפי תעלת המרה המעורבים הושגה תחת הדמיה ישירה, מה שאפשר מיפוי מערכתי של דרכי המרה והערכה של היקף הגידול.
דגימות ביופסיה ממוקדות הוסרו מהנגע תחת הנחיה ישירה של POCS ללא סיבוכים מיידיים. בדיקה היסטופתולוגית אישרה לאחר מכן את האבחנה של cholangiocarcinoma פרי-הילרי. ההתערבות הטיפולית נדחתה עד לקבלת האישור ההיסטופתולוגי ודיון בטיפול עם המטופל ובני המשפחה.
לאחר אישור ממאירות, נבחנו ממצאי ה-POCS המתועדים, תוצאות מיפוי דרכי המרה ובדיקות דימות טרום-פרוצדורליות כדי להעריך את מיקום הגידול, את היקפו האורכי ואת מעורבותן של ענפי דרכי המרה. על בסיס ממצאים אלו, זוהו סגמנטים מיועדים לאבליציה וגובש תוכנית טיפול שהורכבה מאבליציה ברדיו-פרקוונסי אנדו-לומינלית (eRFA), ולאחריה השמה של סטנט מתכתי המתרחב עצמית (SEMS) במהלך סשן שני של ERCP.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השני המסונף לאוניברסיטת גוואנגז'ו לרפואה. כלי המחקר ששימשו בפרוטוקול זה מופיעים בטבלת החומרים.
1. הסכמה מדעת
- המטופל ובני משפחתו עודכנו לגבי הפרוצדורות המתוכננות, התועלות הצפויות, הסיכונים הפוטנציאליים והחלופות הזמינות. הסכמה מדעת בכתב התקבלה לפני הטיפול.
2. הערכה והכנה טרום-פרוצדורלית
- בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה, בילירובין, אלבומין ובדיקות קרישה, בוצעו לפני הטיפול.
- בדיקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וכולנגיו-פנקראטוגרפיה בrisonנס מגנטי (MRCP) נסקרו כדי להעריך את האנטומיה של דרכי המרה, את היקף הנגע ואת המעורבות של דרכי המרה תוך-כבדיות.
3. ERCP ראשון: הערכה אבחנתית ומיפוי של דרכי המרה
- המטופל הוצב במנח שכיבה על הבטן תחת הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית. דואודנוסקופ עם מבט צדי הועבר לחלק השני של התריסריון, ובוצעה קנולציה ביליארית סטנדרטית תחת הנחיה פלואורוסקופית (איור 1A).
- חומר ניגוד הוזרק כדי להשיג כולנגיוגרמה ולהעריך את המיקום וההיקף של חסימה ביליארית בפתח השער (hilar biliary obstruction). קידום של תיל חובב (guidewire) לעבר תעלת המרה הפרוקסימלית בוצע תחת הנחיה פלואורוסקופית (איור 1B).
- מערכת לכולנגיוסקופיה תת-רירית (POCS) הוכנסה דרך תעלת העבודה של הדואודנוסקופ וקודמה אל תעלת המרה לאורך תיל החובב (איור 1C). קנולציה סלקטיבית של ענפי תעלת המרה המעורבים בוצעה תחת ויזואליזציה ישירה (איור 1D).
- בדיקה כולנגיוסקופית ישירה שימשה להערכת מורפולוגיית הגידול, מאפייני השטח ושולי הגידול (איור 1E). מעורבות הגידול בענפי תעלות המרה תועדה כדי להפיק מפה ביליארית לצורך תכנון הטיפול.
- דגימות ביופסיה ממוקדות נלקחו תחת הנחיה ויזואלית ישירה באמצעות מלקחי ביופסיה מונחי כולנגיוסקופיה (איור 1F,G; איור 2).
איור 1: סשן ERCP ראשון: הערכה אבחנתית ומיפוי של דרכי המרה. (A) קנולציה סטנדרטית של דרכי המרה. (B) הערכה פלואורוסקופית של לולאות תיל או התנגדות שנגרמה מהנגע בבקע הכבדי (hilar lesion). (C) החדרה של מערכת cholangioscopy peroral (POCS) תחת הנחיה פלואורוסקופית. (D) קנולציה סלקטיבית של ענף תעלת המרה מעורב תחת ויזואליזציה ישירה של POCS. (E) ויזואליזציה אנדוסקופית של הגידול בתוך התעלה. (F) ביופסיה ממוקדת של הנגע תחת הנחיה חזותית ישירה. (G) דגימות ביופסיה מייצגות שהושגו מאזורים שונים של הנגע. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: ממצאים מייצגים של מיפוי דרכי מרה. הערכה מונחית-ויזואלית של היקף הגידול ומעורבות ענפי דרכי המרה משמשת לתכנון הטיפול. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
4. ERCP שני: אבלציה ברדיו-פרקוונסי אנדולומינלית והשתלת סטנט
- בעקבות אישור היסטופתולוגי של כולנגיוקרצינומה (cholangiocarcinoma), בוצעו שלב שני של ERCP.
- הגישה לענפי תעלת המרה המיועדים בוצעה מחדש בהתאם למפת המרה שנקבעה בעבר. זוהו הגבולות הפרוקסימליים והדיסטליים של מקטעי האבלציה המתוכננים (איור 3A,B).
- קתטר RF (radiofrequency) מוקם תחת הנחיה פלואורוסקופית, ואנרגיה תרמית הועברה באמצעות הגדרות קבועות מראש של 10 W למשך 80 s לכל מחזור טיפול12. אבלציה סגמנטלית בוצעה תוך שמירה על מיקום יציב של הקתטר ומניעת חפיפה בין אזורי האבלציה.
- סטנט מתכתי עצמי-מתרחב ללא כיסוי (10 mm × 80 mm) הועבר מעל תיל ההובלה ופורס על פני ההיצרות המרירה שעברה אבלציה תחת הנחיה פלואורוסקופית (איור 3C,D). קתטר ניקוז נסו-ביליארי הוצב כאשר ניקוז נוסף נחשב לנחוץ (איור 3E).
- בוצעה כולנגיוגרפיה סופית כדי לאשר פתוחות הולמת של תעלת המרה וניקוז מרירי משביע רצון. לאחר מכן הוצאו כל המכשירים.
איור 3: סשן ERCP שני: אבלציה ברדיו-Frequency תוך-לומנלית (eRFA) והשתלת סטנט. (A) זיהוי הגבול הפרוקסימלי של הגידול בצינור הכבד הימני (RHD). (B) זיהוי הגבול הדיסטלי של הגידול בצינור הכבד המשותף (CHD). (C) השתלת סטנט מתכתי בעצם-התרחבות ללא כיסוי (SEMS). (D) אישור פלואורוסקופי של פריסת הסטנט. (E) השתלת קטטר ניקוז נזוביליארי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
5. ניהול לאחר הפרוצדורה
- המטופל נוטר למשם סיבוכים הקשורים לפרוצדורה, כולל כאב בבטן, חום, פנקראטיטיס, דימום וכולנגיטיס.
- בדיקות תפקודי כבד ורמות בילירובין בנסירום נבדקו לאחר הפרוצדורה כדי להעריך את הניקוז המרה.
- בוצע מעקב קליני כדי להעריך את השיפור בתסמינים, את פתוחות הסטנט ואת המצב הקליני הכללי.
תוצאות
מפגש ה-ERCP הראשון הושלם בהצלחה. הכולנגיוגרפיה הראתה היצרות של דרכי המרה במיקום ה-hilar עם קיזוז מוגבל של תיל guidewire. כולנגיוסקופיה פהית (POCS) אפשרה ויזואליזציה ישירה של גידול תוך-ניבי עם פני רירית לא סדירים ושוליים פרוקסימליים ודיסטליים שניתן להבחין בהם. גישה סלקטיבית לענפי תעלות המרה המעורבות הושגה תחת ויזואליזציה ישירה, מה שאפשר מיפוי מרה שיטתי. דגימות ביופסיה ממוקדות נלקחו ללא סיבוכים מיידיים, ובדיקה היסטופתולוגית אישרה perihilar cholangiocarcinoma.
בעקבות אישור היסטופתולוגי, בוצע הליך ERCP שני. הגישה לענפי תעלת המרה המיועדים חודשה בהתאם למפת דרכי המרה שנקבעה בעבר. בצעו בהצלחה אבלציה ברדיו-פרקוונסי אנדו-לומינלית (eRFA) סגמנטלית, עם מיקום קטטר יציב וסימנים פלואורוסקופיים ברורים. לא נצפו פרפורציות, דימומים או פגיעות בתעלת המרה הקשורות להליך במהלך הפרוצדורה. לאחר מכן הושתל סטנט מתכתי הרחב-עצמית ללא כיסוי על פני ההיצרות בדרכי המרה שטופלה, דבר שהביא להחזרה מיידית של זרימת המרה.
הערכה מעבדתית לאחר הפרוצדורה הראתה ירידה ניכרת ברמות הבילירובין בסרום, כאשר הבילירובין הכולל ירד מ-213.8 µmol/L לפני הטיפול ל-67.6 µmol/L לאחר הטיפול (טבלה 1). במהלך המעקב, הסטנט נותר פתוח ללא חסימה מתועדת, ולא נצפו אירועים לוואי חמורים הקשורים לפרוצדורה. המטופל נפטר בסופו של דבר מקרדיופתיה שנתיים לאחר הפרוצדורה.
| ERCP ראשון | ERCP שני | |
| זמן ניתוח | 42 | 55 |
| ( min ) | ||
| TB טרום-ניתוחי | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| DB טרום-ניתוחי | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| TB ביום הראשון לאחר הניתוח | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| DB ביום הראשון לאחר הניתוח | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| TB ביום השלישי לאחר הניתוח | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| DB ביום השלישי לאחר הניתוח | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
מקרה זה מדגים יישום מוצלח של מיפוי דרכי מרה מונחה POCS, דגימת רקמות ממוקדת, אבלציה בטכנולוגיית גלי רדיו תוך-לומנלית והצבת תומך מתכתי במטופל עם כולינגיוקרנומה פרי-הילרית שאינה ניתנת לכריתה.
טבלה 1: ממצאים פרוצדורליים ומעבדתיים במהלך שני מפגשי ה-ERCP. משך הניתוח ומדידות בילירובין סביב הפרוצדורה נלקחו לפני ואחרי כל הליך.
דיון
כולנגיוקרצינומה פרי-הילרית היא גידול ממאיר אגרסיבי שמקורו באפיתלליום של דרכי המרה, ולרוב היא מאובחנת בשלב מתקדם עקב הופעתה השהמיה והיעדרה של תסמינים מוקדמים ספציפיים. רוב המטופלים אינם מועמדים לכריתה כירורגית רדיקלית עקב התפשטות מקומית מתקדמת, מעורבות וסקולרית או רזרבה תפקודית דלה. כתוצאה מכך, פליאציה אנדוסקופית באמצעות ניקוז מרה מודרך ב-ERCP ממלאת תפקיד מרכזי בשליטה בתסמינים ובטיפול תומך. עם זאת, ניהול יעיל של חסימת מרה הילרית נותר מאתגר בשל האנטומיה המורכבת של דרכי המרה, התפשטות מולטי-פוקאלית של הגידול והסיכון לניקוז חלקי.
כולנגיוסקופיה経-אוראלית (POCS) הרחיבה משמעותית את היכולות האבחנתיות והטיפוליות של ERCP על ידי מתן אפשרות לוויזואליזציה ישירה של חלל תעלת המרה13. בהשוואה לטכניקות המונחות פלואורוסקופיה בלבד, POCS משפרת את הערכתן של היצרויות שלבייה לא מוגדרות על ידי מתן אפשרות להערכה ישירה של תבניות הרירית, מורפולוגיית הגידול וההתרחבות האורכית של הגידול14. מטה-אנליזות הראו כי הערכה ויזואלית מונחית POCS בשילוב עם ביופסיה מספקת דיוק אבחנתי גבוה משמעותית עבור היצרויות שלבייה ממאירות מאשר שיטות דגימה קונבנציונליות מבוססות ERCP15. בנוסף, POCS נמצאה כמועילה במיוחד למיפוי ההתרחבות השטחית של כולנגיוקרצינומה16,17,18. למרות יתרונות אלו, פרוצדורות מסייעות ב-POCS דורשות ציוד ייעודי ומומחיות אנדוסקופית מתקדמת, ושימושן עשוי להיות מוגבל בשל עלויות, זמינות ומורכבות הפרוצדורה11. יתרה מכך, תופעות לוואי שדווחו בקשר ל-POCS, כולל כולנגיטיס ופנקראטיטיס, מדגישות את חשיבותם של בחירת מטופלים מתאימה וסטנדרטיזציה של הפרוצדורה19.
צריבה ב tần-רדיו של תוך-לומן (eRFA) התפתחה כטיפול אנדוסקופי משלים להיצרויות כיס מרה ממאירות. באמצעות השראה של נמק קואגולטיבי מבוקר בתוך תעלת המרה, ה-eRFA שואף להפחית את עומס הגידול המקומי ולעכב היצרות חוזרת לאחר הצבת סטנט4,5,6,7. מחקרים קליניים ומטא-אנליזות הדגימו את ההיתכנות הטכנית ואת פרופיל הבטיחות המקובל של eRFA בשילוב עם סטנטים בדרכי המרה12,14,20. בפרט, סקירה שיטתית ומטא-אנליזה מהעת האחרונה דיווחו כי צריבה ב tần-רדיו תוך-תעלתית בשילוב עם סטנטים בדרכי המרה עשויה לשפר את פתוחות הסטנט ואת התוצאות הקליניות בחולים עם cholangiocarcinoma פריהילרי שאינו ניתן לכריתה13. עם זאת, מרבית הנהלי ה-eRFA שדווחו בוצעו תחת הדרכה פלואורוסקופית ללא ויזואליזציה ישירה, מה שעלול להגביל את התיחום המדויק של היקף הגידול ואת אספקת האנרגיה המדויקת, במיוחד בהיצרויות הילריות מורכבות מבחינה אנטומית.
המקרה הנוכחי מדגיש מספר יתרונות פוטנציאליים של שילוב POCS עם eRFA בניהול של cholangiocarcinoma פריהילרי שאינו ניתן לכריתה21. הדמיה ישירה אפשרה גישה סלקטיבית לענפי תעלת המרה מעורבים, מיפוי מרה שיטתי, והגדרה מדויקת של שולי הגידול לפני הזרקת האנרגיה. יכולות אלו היו בעלות ערך מיוחד בחולה זה בשל האנטומיה ההילרית המורכבת והצורך בתכנון טיפול מדויק. בנוסף, ביופסיה בהדרכת כולנגיוסקופיה סיפקה אישור היסטופתולוגי לממאירות והקלה על תכנון הטיפול העוקב. התקדמויות אחרונות בטכנולוגיית POCS, כולל איכות תמונה משופרת, מערכות שטיפה ייעודיות ופלטפורמות המופעלות על ידי מנתח יחיד, שיפרו את ההיתכנות של התערבויות בהדרכת כולנגיוסקופיה במחלות מרה מורכבות22,23.
יש להכיר במספר מגבלות. ראשית, דיווח זה מתאר מטופל בודד ולכן אינו מאפשר להסיק מסקנות לגבי יעילות השוואית, תוצאות ארוכות טווח או הכללה. שנית, המהלך הקליני החיובי שנצפה במקרה זה עשוי שלא להיות מייצג של כלל המטופלים עם cholangiocarcinoma פריהילרי שאינו ניתן לכריתה. שלישית, פרוצדורות הנעזרות ב-POCS דורשות ציוד מיוחד ואנדוסקופים מנוסים, דבר שעשוי להגביל את היישום הרחב שלהן11. לבסוף, נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רחבים יותר כדי להבהיר את קריטריונים האופטימליים לבחירת מטופלים, לקבוע את פרמטרי האבלאציה האידיאליים ולהעריך את ההשפעה הקלינית ארוכת הטווח של eRFA בהנחיית POCS.
על אף מגבלות אלו, מקרה זה מדגים את ההיתכנות של שילוב מיפוי מרה מודרך באמצעות POCS, דגימת רקמה ממוקדת, eRFA והשמה של סטנט מתכת, כחלק מאסטרטגיית טיפול אחת עבור חסימה מורכבת של דרכי המרה בפתח הכבד. התוצאה הטכנית המוצלחת, ניקוז המרה יעיל והיעדר אירועים חריגים משמעותיים הקשורים לפרוצדורה שנצפו במטופל זה, תומכים בבדיקה נוספת של גישה זו המודרכת על ידי ויזואליזציה במטופלים נבחרים עם cholangiocarcinoma פריהילרי שאינו ניתן לכריתה.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי הקרן למחקר בסיסי וישום בסיסי של מחוז גואנגדונג (מענק מס׳ 2024A1515220142).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| שם החומר/ציוד | חברה | מספר קטלוגי | הערות/תיאור |
| סטנט מתכת בעל התרחבות עצמית לצינור המרה | Boston Scientific Corp. | RX4966 | ניקוז מרה |
| מלקחי ביופסיה | Micro-Tech Corp. | BF10006 | השגת דגימות רקמה ממוקדות |
| קתטר ותיל מוליך | Boston Scientific Corp. | M00583100 | משמש לקנולציה של צינור המרה |
| דוודנוסקופ | Olympus Corp. | TJF-260V | משמש ל-ERCP |
| קתטר eRFA | Boston Scientific Corp. | M00500070 | ביצוע אבלציה בתדר רדיו לרקמה החולה |
| ניקוז מרה דרך האף (Nasobiliary duct) | LeoMed Corp. | L14725D | ניקוז מרה |
| כולנגיוסקופיה דרך הפה (Peroralcholangioscopy) | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | בדיקה של צינור המרה |
מקורות
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.