ניהול סלקטיבי לא ניתוחי לאחר פציעות ירי בבטן ופציצות בדגם חזיר

סיכום

עבודה זו מתארת את הקמת מודלים של חזיר לפציעות ירי בבטן ופציעות פיצוץ, מספקת תוצאות של ניהול סלקטיבי לא ניתוחי (SNOM) ולפרוטומיה מיידית בחזירים פצועים, ומדגישה את הצורך בתצפית קפדנית וקריטריונים מוגדרים מראש להמרה לניתוח.

תקציר

תפקיד הניהול הלא-ניתוחי הסלקטיבי (SNOM) לאחר פגיעות ירי ופיצוץ הוכר יותר ויותר אך לא נחקר במודלים של בעלי חיים. בסך הכל הוכנו 24 חזירים זכרים, מתוכם 12 שימשו ליצירת דגם פצע ירי, ו-12 הנותרים לדגם פציעת פיצוץ. בעלי החיים בכל מודל פציעה חולקו באקראי לקבוצות ניתוח מיידי וקבוצות SNOM באמצעות רצף אקראי שנוצר במחשב. פציעת ירי נגרמה מירי כדור פלדה בקוטר 7 מ"מ, במשקל 1.45 גרם לבטן העליונה הימנית מעומק של 10 ס"מ מתחת ל-170 מוט. פציעת פיצוץ נגרמה על ידי חשיפת הבטן העליונה הימנית לגל הלם בלחץ גבוה מ-6 ס"מ מתחת ל-170–190 בר. בקבוצת SNOM, בוצעה הערכה ממוקדת עם סונוגרפיה לטראומה (FAST) מיד לאחר המודלים וחזרה על עצמה כאשר חשד לחוסר יציבות המודינמית או הידרדרות קלינית. המרה לניתוח הונעה על ידי אקוגניות הטרוגנית מתמשכת או נוזל היפואקואי ב-FAST, חוסר יציבות המודינמית או הידרדרות קלינית מתקדמת. התוצאה העיקרית הייתה תוצאת SNOM למשך 7 ימים. כשל SNOM הוגדר כהמרה לניתוח או מוות. לאחר מידול פציעות ירי, שיעור ההישרדות במשך 7 ימים עמד על 91.67% (11/12). בקבוצת הניתוח המיידית, 2 חזירים עברו לפרוטומיה טיפולית, ו-4 עברו לפרוטומיה שלילית. בקבוצת SNOM, חזיר אחד עבר המרה לניתוח, 1 מת מהלם דימומי ביום הראשון לאחר המודל, ו-4 השלימו בהצלחה את SNOM. לאחר מידול פציעות פיצוץ, שיעור ההישרדות במשך 7 ימים היה 100% (12/12). בקבוצת הניתוח המיידית, 3 חזירים עברו לפרוטומיה טיפולית, ו-3 עברו לפרוטומיה שלילית. בקבוצת SNOM, 2 חזירים עברו המרה לניתוח, ו-4 השלימו SNOM בהצלחה. עבודה זו מתארת את הקמת מודלים ראשוניים של חזירי חזיר פגועים, מציגה תוצאות מייצגות של אסטרטגיות SNOM ולפרוטומיה מיידית, ומדגישה את הצורך במעקב צמוד בעת השימוש באסטרטגיית SNOM.

מבוא

במהלך מלחמת העולם הראשונה, לפרוטומיה חובה נחשבה לטיפול הסטנדרטי לפגיעות בטן חודרות להפחתת תמותה¹. בשנת 1974, נאנס ואחרים דיווחו לראשונה על היתרונות של ניהול סלקטיבי לא ניתוחי (SNOM) על פני ניתוח שגרתי לפציעות חדירה בבטן². מאז, אסטרטגיית SNOM מוכרת יותר ויותר, משום שהיא עשויה להפחית את עלויות האשפוז והאשפוז, ולמנוע סיכון לסיבוכים הקשורים ללפרוטומיה לא טיפולית ^3,4,5. דווח כי SNOM יכול להימנע ביעילות מ-25–47% מהלפרוטומיות הלא-טיפוליות⁶. עם זאת, היישום הקליני שלו בפציעות ירי בבטן ופיצוץ נותר פחות ברור ^7,8. חלק מהמנתחים עדיין מעדיפים לפרוטומיה חקרנית כאסטרטגיית טיפול ראשונית, אפילו אצל מטופלים העומדים בקריטריונים לניהול לא-ניתוחי⁹. בקרב מטופלים בוגרים עם פציעות ירי בבטן, 73.00% עוברים לפרוטומיה, מתוכם 10% נחשבים למיותרים¹⁰. שכיחות הסיבוכים לאחר לפרוטומיה שלילית יכולה להגיע עד 20.00–40.00%¹¹.

עד כה, מחקרים קיימים על יישום SNOM בחולים עם פצעי ירי בבטן ופגיעות פיצוץ התמקדו בתרחישים קליניים 8,12,13,14,15. למיטב ידיעתנו, היו מעט מאוד מחקרים על בעלי חיים בנוגע ל-SNOM. במודלים של בעלי חיים, ניתן לשלוט ולכוון את תנאי הניסוי; לעומת זאת, בתרחישים קליניים קיימים גורמים מבלבלים רבים ומורכבים. בנוסף, במודלים של בעלי חיים, מדידות סדרתיות חוזרות מותרות בפרק זמן קצר יחסית, ובכך מספקים נתונים חיוניים להערכת אסטרטגיות ניהול קליניות חדשות; עם זאת, המורכבות הרב-מערכתית של טראומה קרבית אנושית אינה ניתנת לשכפול מלא. בהשוואה למודלים של בעלי חיים קטנים או מחקרים תצפיתיים קליניים, מודלים של חזיר מאפשרים הערכה ממוקדת בטן עם סונוגרפיה לטראומה (FAST), לפרוטומיה ודגימת דם סדרתית בתנאים ניסיוניים מבוקרים. מחקר זה נועד לבסס מודלים של חזיר לפציעות ירי בבטן ופציעות פיצוץ ולהשוות את תוצאותיהם לאחר SNOM וניתוח מיידי.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי תת-הוועדה לאתיקה של בית החולים הכללי של פיקוד התיאטרון הצפוני (מספר אישור אתי: 2024–23) ונערך בהתאם להנחיות ARRIVE (Animals in Research: Reporting In Vivo Experiments)¹⁶. כל החזירים סופקו ותוחזקו על ידי מרכז בעלי החיים המעבדה של בית החולים הכללי של פיקוד התיאטרון הצפוני.

1. קיבוץ

1. השתמש ב-24 חזירי לנדראס זכרים בני 4 חודשים, עם משקל גוף ממוצע של 27.7 ק"ג וטווח של 25–30 ק"ג.
2. יש לאחסן כל חזיר בכלוב סטנדרטי לפחות 48 שעות לפני הניסוי.
3. הקצו באקראי 24 חזירים לקבוצת מודל פציעות הירי (n = 12) או לקבוצת מודל פציעות הפיצוץ (n = 12) באמצעות רצף אקראי שנוצר על ידי מחשב.
4. בנוסף, יש להקצות באקראי את החזירים בכל קבוצת מודל פציעה לקבוצת הניתוח המיידי (n = 6) או לקבוצת הניהול הלא-ניתוחי (SNOM) הסלקטיבי (n = 6) באותה שיטת אקראיות (איור 1).
5. הגדר את תוצאות הניתוח ו-SNOM כך: ניתוח מיידי מתייחס ללפרוטומיה מתוכננת שמתבצעת מיד לאחר מידת הדגמת הפציעה; לפרוטומיה טיפולית מתייחסת ללפרוטומיה הדורשת התערבות כירורגית פעילה לדימום מתמשך או פציעה ויסרלית ניתנת לטיפול בניתוח; לפרוטומיה שלילית מתייחסת ללפרוטומיה ללא דימום פעיל או פציעה בבטן ניתנת לטיפול כירורגי; המרה לניתוח מתייחסת ללפרוטומיה המתבצעת לאחר SNOM ראשוני; כישלון SNOM מתייחס להמרה לניתוח או מוות במהלך תקופת התצפית בת 7 ימים; ו-SNOM מוצלח מתייחס להשלמת תקופת התצפית בת 7 ימים ללא המרה לניתוח או מוות.

2. הרדמה והכנה לפני המודל

1. צום כל חזיר לפחות 12 שעות לפני מודל פציעה ואפשר גישה חופשית למים.
2. השרה של הרדמה כללית דרך הווריד האוריקולרי באמצעות פרופופול 1% במינון של 0.8 מ"ל/ק"ג. ניתן להוסיף 2–4 מ"ל פרופופול כאשר נדרש כדי להשיג הרדמה מספקת.
3. לשמור על הרדמה לאורך כל הניסוי על ידי הזרקה רציפה של פרופופול במינון של 1.2 מ"ג/ק"ג/שעה.
4. ודאו הרדמה מספקת בהיעדר רפלקס קרנית, אישונים מורחבים עם ירידה ברפלקס האור, והרפיה טבעית של הגפיים.
5. יש להניח כל חזיר במצב שכיבה לאחר הרדמה מספקת.
6. יש אינטובציה לכל חזיר עם צינור אנדוטרכיאלי 7.5F תחת לרינגוסקופיה כדי לשמור על יציבות דרכי הנשימה.
7. שמרו על נשימה ספונטנית כאשר הסימנים החיוניים נשארים יציבים, וספקו אוורור בלחץ חיובי במקרים של דום נשימה, קושי נשימה או ירידה ברוויה בחמצן.
8. אשר סימנים חיוניים יציבים למשך 10 דקות לפני דוגמנות פציעה.
9. אין לבצע טעינת נוזלים מונעים לפני מידול פציעה. במהלך התקופה הסביבה-ניתוחית, ניתן לתת מי מלח חמים ונורמליים רק כנוזל תחזוקה או חילוץ כאשר נדרש קלינית. לחץ דם נמוך מתמשך או הידרדרות קלינית מתקדמת משמשים כאינדיקציה לחקירה ניתוחית מיידית או המרה לניתוח, ולא כהחייאה שמרנית ממושכת.
10. אין לתת מוצרי דם במהלך הניסוי. כאשר מזוהה דימום, יש להשיג שליטה בדימום באמצעות המוסטזיס כירורגי בבעלי חיים שהוקצו לניתוח מיידי או הוסבו לניתוח, במקום החייאה מבוססת עירויים.

3. הקמת דגם

1. הניחו כל חזיר מורדם במיקום דקוביטוס לטרלי הימני.
2. העבר את החזיר לפלטפורמת מידול טראומה רב-תכליתית במוסד (איור 2).
3. זהה את אתר היעד ברבע העליון הימני, מיד מתחת לשוליים הצלעיים הימניים.
4. סמן את נקודת היעד כ-27 ס"מ מעל הסימפיזית הערווה (טווח: 25–30 ס"מ) ו-2 ס"מ לרוחב לקו האמצע.
5. הקמת מודל פציעת הירי על ידי ירי אנכי של כדור פלדה קטן, בקוטר 7 מ"מ ומשקל 1.45 גרם, לנקודת הבטן המסומנת ממרחק של 10 ס"מ בלחץ של 170 בר.
6. הקמת מודל פציעת הפיצוץ על ידי הכוונת גל הלם בלחץ גבוה בנקודת הבטן המסומנת ממרחק של 6 ס"מ בלחץ של 170–190 בר.
7. להפעיל את פלטפורמת מידול הטראומה באמצעות מערכת שלט רחוק.
8. שמרו על כל החוקרים באזור תצפית נפרד ומוגן במהלך הקמת המודל כדי למנוע חשיפה ללחץ גבוה וטראומה אקוסטית.
   הערה: אפשר לקבוע את עומק החדירה לפי הלחץ הסטנדרטי והתנגדות הרקמה הבודדת. הגדר כישלון מודל כמוות מיידי לאחר הפגיעה.

4. ניהול קבוצת הכירורגיה המיידית

1. העבר כל חזיר בקבוצת הניתוח המיידית לחדר הניתוח מיד לאחר הדגמת הפציעה.
2. הנח את החזיר בשכיבה.
3. הכינו את אזור הבטן ביודופור וכיסו את שדה הניתוח בצורה סטרילית.
4. בצע חתך אופקי באורך של כ-10–15 ס"מ ליד אתר הפצע כדי להיכנס לחלל הבטן.
5. השתמשו ברטרקטור מתכתי כדי לפתוח את דופן הבטן בצורה מספקת ולחשוף את האיברים והמבנים התוך-בטניים.
6. פינוי המופריטונאום באמצעות מכשיר יניקה כאשר נצפים דם תוך-פריטוניאלי.
7. הערך את סך אובדן הדם על ידי שילוב נפח הדם שנשאב עם העלייה במשקל הספוגים הכירורגיים הספוגים בדם.
8. בדקו את חלל הבטן באופן שיטתי לאחר פינוי הדם התוך-פריטוניאלי, עם תשומת לב מיוחדת לכבד ולאיברים פגועים נוספים.
9. קבעו את ניהול הניתוח הבא בהתאם לממצאים שבמהלך הניתוח.
10. השתמש בקרישה אלקטרוכירורגית בעוצמה של כ-40 וואט לניהול דימום מתמשך בפגיעת הכבד.
11. לבצע כריתה חלקית של כבד כאשר קרישה אלקטרוכירורגית לא מצליחה לשלוט בדימום או כאשר רקמת הכבד נפגעת מאוד.
12. הימנעו מהתערבות ניתוחית נוספת כאשר לא זוהה דימום פעיל או פגיעה ויסרלית ניתנת לטיפול ניתוחי במהלך החקירה.
13. סגור את חתך הבטן בשכבות באמצעות תפרים ברוחב 0.

5. ניהול קבוצת SNOM

1. בצע במהירות מיד לאחר הקמת הדגם.
2. למדוד ולתעד סימנים חיוניים לאחר המידול, כולל טמפרטורת גוף, לחץ דם ורוויה של חמצן.
3. עקבו באופן רציף אחרי סימנים חיוניים במהלך השעתיים הראשונות לאחר דוגמנות הפציעה. רשמו סימנים חיוניים כל 4 שעות לאחר השעתיים הראשונות של מעקב רציף.
4. לבצע את סריקת FAST הראשונית מיד לאחר מידול הפציעה באמצעות מערכת אבחון אולטרסאונד דופלר צבעונית ניידת המצוידת בגלאי מערך קמור עם טווח תדרים של 1–7 מגה-הרץ ותדר מרכזי של 3.2 מגה-הרץ.
5. יש לבצע סריקות FAST חוזרות כאשר יש חשד להידרדרות קלינית או חוסר יציבות המודינמית.
6. הקצה בדיקות FAST לסונוגרף מנוסה שאינו עיוור לפרמטרים הפיזיולוגיים הראשוניים של בעלי החיים.
7. בצע בדיקות FAST בהתאם לפרוטוקול האולטרסאונד הסטנדרטי של טראומה.
8. אפשר למנתח טראומה בכיר לקבל את ההחלטה הסופית לגבי המעבר מ-SNOM להתערבות כירורגית בהתאם לספי המודינמיקה או האונוגרפיים שהוגדרו מראש.
9. העבר את החזיר לחדר הניתוח להתערבות ניתוחית כאשר FAST מגלה אקוגניות הטרוגנית מתמשכת בפרנכימת הכבד, התרחבות הדרגתית של נוזל חופשי תוך-פריטוניאלי, או הגדלת המטומה כבדית.
10. העבר את החזיר לחדר הניתוח להתערבות כירורגית כאשר מתרחשת חוסר יציבות המודינמית, המוגדרת כלחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית).
11. המשך בניהול שמרני כאשר סימני החיים נשארים יציבים, ו-FAST לא מראה ממצאים חריגים.

6. דגימת דם

1. אספו כ-2 מ"ל דם בכל שאיבה מווריד האוזן השולי ומהעורק הקרוטידי לפני המודלינג (קו בסיס), 24 שעות, 3 ימים, 5 ימים ו-7 ימים לאחר המודל.
2. אסוף דגימות דם לצינורות מתאימים בהתאם לדרישות כל בדיקה מעבדתית.
3. עבדו את כל דגימות הדם בתוך 30 דקות לאחר האיסוף.
4. הפרד את הסרום בצנטריפוגה ב-3,000 סל"ד למשך 5 דקות.
5. אחסן דגימות סרום בטמפרטורה של מינוס 80°C עד לניתוח נוסף.
6. החריגו דגימות חסרות שנגרמו מתמותה מוקדמת או כישלון טכני בזמנים המקבילים.
7. בצע ניתוח גזי דם עורקי באמצעות מנתח גזי דם. נתחו ספירות דם מלאות באמצעות מנתח המטולוגי. מדדו את זמן הפרותרומבין (PT) ורמות פיברינוגן (FIB) באמצעות מנתח קרישה. נתחו רמות חלבון C-ריאקטיבי (CRP), בילירובין כולל (TBIL), בילירובין עקיף (IBIL), אספרטט אמינוטרנספראז (AST) ואלנין אמינוטרנספראז (ALT) באמצעות אנלייזר ביוכימי אוטומטי.
8. כימות רמות דם של פקטור נמק גידול-α (TNF-α), אינטרלוקין-6 (IL-6) ואינטרלוקין-10 (IL-10) באמצעות ערכות ELISA ספציפיות של בדיקת ELISA.
9. תקני בדיקה ודגימות כפולות. השתמש בערכי הצפיפות האופטית הממוצעת של בארות כפולות כדי ליצור עקומות סטנדרטיות ולחשב ריכוזי גורם דלקתי.

7. ניהול לאחר מידול

1. שים כל חזיר בכלוב נפרד לאחר דוגמנות הפציעות. מתן 0.75 גרם צפורוקסים נתרן בהזרקה תוך-שרירית פעם ביום במהלך חמשת הימים הראשונים לאחר המודלינג כדי למנוע זיהום.
2. לספק הקלה לאחר ניתוח תחת פיקוח של צוות מיומן. הערך התנהגויות הקשורות לכאב, כולל פעילות מופחתת, יציבה לא תקינה והפחתת צריכת מזון, לפחות שלוש פעמים ביום. מתן הקלה לכאבים כאשר נצפים התנהגויות הקשורות לכאב.
3. חטא את הפצע הניתוחי עם טינקטורת יוד שלוש פעמים ביום. ספקו אוכל ומים שלוש פעמים ביום.
4. יש לעקוב באופן רציף אחרי המצב הפיזי והמצב הנפשי של כל חזיר במהלך תקופת התצפית בת 7 הימים.
5. ביום השביעי לאחר הדוגמה, יש להמתים כל חזיר ששרד באמצעות מנת יתר תוך-ורידית של 1% פרופופול.
6. בצע חתך בטן בקו אמצעי כדי לחשוף במלואו את חלל הבטן. בצע נתיחה מקיפה כדי לאשר את חומרת הפגיעות והפיזור של פציעות הבטן.
7. הערכת חומרת הפציעה באמצעות תיקון 2015 של סולם הפציעות המקוצר (AIS)¹⁷.
8. יש להקצות שני מנתחים מנוסים שאינם עיוורים לשיבוצי קבוצות הניסוי ולתוצאות הקליניות, לבצע דירוגי AIS באופן עצמאי ולפתור כל אי-התאמה באמצעות דיון עד להגעה לקונצנזוס.

8. ניתוח סטטיסטי

1. הצג משתנים רציפים כחציון עם טווחי בין-רבעוניים (IQR).
2. הצג משתנים קטגוריים כתדירויות ואחוזים.
3. השוו משתנים רציפים באמצעות מבחן מאן-וויטני U.
4. השוו משתנים קטגוריים באמצעות המבחן המדויק של פישר.
5. בצע את כל הניתוחים הסטטיסטיים באמצעות תוכנה סטטיסטית.
6. השתמשו בערך P של <0.05 כדי להצביע על מובהקות סטטיסטית.
7. להוציא בעלי חיים עם תמותה מוקדמת מהערכות פיזיולוגיות וביוכימיות סדרתיות הבאות ומהערכת AIS הסופית.

תוצאות

בכל 24 החזירים, הסימנים החיוניים נשארו יציבים תוך שעה עד שעתיים לאחר הדוגמה.

מודל פציעת ירי

בקבוצת הניתוח המיידית, כל ששת החזירים סבלו מפציעות חדירה (טבלה 1). חקירה כירורגית גילתה כי חזיר אחד (16.67%) סבל מחדירה פריטונאלית ללא פגיעה באיברים, 1 (16.67%) פגיעת חדירה לכבד, ו-4 (66.67%) חתכים בכבד (איור 3A). שני חזירים (33.33%) עברו לפרוטומיה טיפולית, בעוד ארבעת החזירים (66...

דיון

בהתאם למסלול הבליסטי, פציעות ירי יכולות להיות מסווגות לפציעות חודרות ופציעות צינור עיוור. פציעות פיצוץ מסווגות בדרך כלל לארבעה סוגים: 1) נזק שנגרם אך ורק על ידי גל פיצוץ; 2) נזק שנגרם בעיקר מפסולת מהמטען הנפץ או מהסביבה הסובבת; 3) נזק שנגרם מהעתקת הקורבן או מבנים סביבתיים; ו-4) כוויות, הרעלות וזיהום רדיואקטיבי¹⁵. המחקר הנוכחי סימל פגיעות ירי ופיצוץ חודרות שנגרמו מגל פיצוץ. פציעות חדירה התפתחו בכל מודלי החזיר של פציעות ירי, ופגיעת כבד התפתחה ב-83.33% מהמודלים של פצ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
פיפטה מתכווננת חד-ערוצית, 20–200 µL	Thermo Labsystems	4642080
מנתחי כימיה קלינית מסדרת AU5800	Beckman Coulter	B23279
מנתח קרישת דם אוטומטי CS-5100	Sysmex	BY990757
מנתח המטולוגיה אוטומטי BC-6800Plus	Mindray	BC-6800Plus
סודיום ספורוקסים להזרקה, 0.75 גרם/בקבוקון	Guangzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical Co., Ltd.	אישור NMPA מספר H10940187
תפורת משי מצופה	Covidien Healthcare International Trading (Shanghai) Co., Ltd.	N/A
מוצץ רציף	TOMOS Life Science Group	1008004
חרטום מערכת מערכי קונבקס	SonoScape Medical Corp	דגם 3C-A
קורא מיני-לוחות Denley Dragon Wellscan MK-3	Thermo Labsystems	Wellscan MK-3
חממה אלקטרונית עם תצוגה דיגיטלית ומגהץ מים	Shanghai Yuejin Medical Instrument Factory	PYX-DHS
תנור ייבוש בלסט תרמוסטטי חשמלי	Shanghai Jinghong Experimental Equipment Co. Ltd.	DHG-9023A
צינור אנדוטרכיאלי, גודל 7.5 מ"מ	Teleflex	5-10114
מנתח גז דם GEM Premier 3500	Werfen	26000000
צנטריפוגה שולחנית במהירות גבוהה	Shanghai Anting Scientific Instrument Factory	TGL-168
צינור לאיסוף דם בואקום EDTA K2	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
פלטפורמת מודל טראומה מרובת תפקידים לבעלי חיים	Chongqing Zhishangyun Technology Co., Ltd.	23X-FH
ערכת Elisa לחזור IL-10 חזיר	Aimeng Youning	LV70245
ערכת Elisa לחזור IL-6 חזיר	Aimeng Youning	LV70293
ערכת Elisa לחזור TNF-α חזיר	Aimeng Youning	LV70500
מערכת אולטראסאונד דופלר צבע ניידת	SonoScape Medical Corp	דגם E3
מזרק איסוף דם עורקי מוכן, מחוסם להפארין	BD	364390
פרופופול 1% (10 מ"ג/מ"ל)	Fresenius Kabi	N/A
מנטרת מרובת פרמטרים וטרינרית RM800	RWD Life Science Co., Ltd.	RM800
צינור IV סגור בטוח	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
צינור מפריד סרום (SST), מפעיל קרישה + ג'ל	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
זריקת נתרן כלורי 0.9%, 500 מ"ל	Anhui BBCA Pharmaceutical Co., Ltd.	אישור NMPA מספר H34021876
SPSS	IBM Corp, Armonk, New York, USA	26
מזרק חד פעמי סטרילי, 10 מ"ל	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
מזרק חד פעמי סטרילי, 5 מ"ל	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
מלקטים כירורגיים סטריליים (ישרים ומעוקלים)
דף עטיפת סטריליזציה (בד לא ארוג)	MPACK	A082700
צינור איסוף דם בואקום, סודיום ציטראט	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
מכונת מערבולת	Shanghai Qingpu Huxi Instrument Factory	XW-80A
מכונת שטיפת מיני-לוחות Wellwash 4 MK 2	Thermo Labsystems	N/A