מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה מעריך את מדד Glasgow-Blatchford המשוכלל לצורך מיון מוקדם ואובייקטיבי של דימום חריף במערכת העיכול העליונה, תוך התמקדות בסיווג רמת סיכון נמוכה, במקרים של תוצאות שגויות שליליות ובבטיחות קלינית.
מאמר מחקר
יישום ותיקוף פנימי של מדד Glasgow-Blatchford המעודכן למיון מוקדם של דימום חריף במערכת העיכול העליונה
במאמר זה
סיכום
תקציר
דימום חריף במערכת העיכול העליונה דורש סיווג סיכונים מוקדם כדי לזהות מטופלים שעשויים להזדקק להתערבות דחופה, תוך הימנעות מאשפוז מיותר במקרים של סיכון נמוך. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי במרכז בודד זה העריך את מדד Glasgow-Blatchford המשונה ככלי מיון אובייקטיבי בהשוואה למדד Glasgow-Blatchford המקורי. בסך הכל נכללו 366 מטופלים עוקבים עם דימום חריף במערכת העיכול העליונה. התוצאות הקליניות, הסימנים החיוניים הראשוניים ותוצאות המעבדה המוקדמות ביותר שהתקבלו בעת ההגעה שימשו לחישוב שני המדדים. תוצאת הסיכון הגבוה הראשונית הייתה שילוב של עירוי דם בבית החולים, אנדוסקופיה טיפולית, ניתוח או מוות. באמצעות סף סיכון נמוך שהוגדר מראש של ≤1, ביצועי האבחון הוערכו באופן כללי ובסביבות של תתי-קבוצות עם ווריקוז ובלי Without ווריקוז. באופן כללי, 151 מתוך 366 מטופלים (41.26%) ענו על תוצאת הסיכון הגבוה המשולבת, ו-18 מטופלים (4.92%) נפטרו במהלך האשפוז. בסף שהוגדר מראש, המדד המשונה הראה רגישות, ספציפיות, ערך ניבוי חיובי, ערך ניבוי שלילי והסכמה גבוהים יותר מאשר המדד המקורי, כאשר השיפורים הגדולים ביותר נצפו בספציפיות (45.58% לעומת 40.00%) ובערך הניבוי השלילי (98.00% לעומת 94.51%). המדד המשונה סיווג 9 מטופלים נוספים כבעלי סיכון נמוך והפחית את סיווגי הסיכון הנמוך שהיו שגויים (false-negative) מ-5 מקרים ל-2 מקרים. הספציפיות הייתה גבוהה יותר גם בשתי תתי-הקבוצות של סיבת הדימום. ההבחנה בתמותה הייתה חיובית יותר עבור המדד המשונה, אם כי ממצא זה צריך להתפרש בזהירות כיוון שהתרחשו רק 18 מקרי מוות. ממצאים אלה מרמזים כי מדד Glasgow-Blatchford המשונה עשוי לתמוך בגישה אובייקטיבית וסטנדרטית יותר למיון מוקדם, אך מקרי ה-false-negative שנותרו מעידים על כך שיש להשתמש בו כתוסף להערכה קלינית ולא ככלי עצמאי לשחרור מהבית חולים.
מבוא
דימום חריף ממערכת העיכול העליונה מתייחס לדימום המתרחש פרוקסימלית לרצועת טרייץ (ligament of Treitz) ומערב את הוושנית, הקיבה או התריסריון1. למרות ששיעורי האשפוז והתמותה הקשורים לדימום ממערכת העיכול העליונה ירדו עם הזמן, דימום חריף ממערכת העיכול העליונה נותר מקרה חירום רפואי שכיח וממשיך להוות נטל קליני משמעותי2. מטופלים מגיעים בדרך כלל עם מלינה (melena), המתיזיס (hematemesis), או שניהם, והשכיחות השנתית נותרת גבוהה באוכלוסיות מבוגרים3. מרבית האירועים הם לא-וריקוזיים וקשורים לעיתים קרובות למחלת כיבבים פפטיים, פגיעה חריפה ברירית הקיבה, תסמונת מלורי-וייס (Mallory-Weiss), נגעים ברירית הקשורים לסטרס, או גידולים ממאירים במערכת העיכול העליונה4. לעומת זאת, דימום מווריקוז נותר ביטוי חמור במיוחד הקשור לשחמת וליתר לחץ פורטלי, וממשיך להיות מקושר לשיעורי תמותה מוקדמים משמעותיים5.
אנדוסקופיה של דרכי העיכול העליונות נותרת הפרוצדורה האבחנתית והטיפולית הסטנדרטית עבור דימום חריף במערכת העיכול העליונה. עם זאת, לא כל המטופלים זקוקים לטיפול אנדוסקופי דחוף, עירוי דם, ניתוח או אשפוז ממושך. לכן, סיווג סיכונים טרום-אנדוסקופי מוקדם הוא מרכזי במיון בחדר המיון, כיוון שהוא עשוי לסייע בזיהוי מטופלים שסביר שיזדקקו להתערבות בבית החולים, ובמקביל לתמוך בזיהוי מטופלים בסיכון נמוך מאוד שייתכן ולא יזדקקו לאשפוז6. מספר מערכות ניקוד טרום-אנדוסקופיות שימשו בהקשר זה, כולל מדד Glasgow-Blatchford, מדד Rockall טרום-אנדוסקופי ו-AIMS657. כלים אלו נבדלים בדגש שלהם. מדד Glasgow-Blatchford פותח במקור כדי לנבא את הצורך בהתערבות קלינית, בעוד שמדד Rockall טרום-אנדוסקופי ו-AIMS65 נדונים לעיתים קרובות יותר בהקשר של הערכה פרוגנוסטית רחבה יותר והערכת סיכונים מונחית-תמותה8. מחקרי השוואה הראו כי מדד Glasgow-Blatchford מניב לרוב תוצאות טובות בזיהוי מטופלים שעשויים להזדקק לטיפול, אך הערך המעשי של כל מדד טרום-אנדוסקופי בטיפול דחוף תלוי עדיין בשאלה האם ניתן להשיג את המשתנים שלו במהירות, בעקביות ובצורה הדירה במהלך ההערכה הראשונית9.
מדד Glasgow-Blatchford משלב את רמות חנקן השתן (blood urea nitrogen), המוגלובין, לחץ דם סיסטולי, קצב לב, מלינה (melena), סינקופה (syncope), מחלת כבד ואי-ספיקת לב10. מבנה זה מעניק למדד רלוונטיות קלינית ברורה, אך מספר מרכיבים תלויים בדיווח על תסמינים, בבירור היסטוריה רפואית קודמת, באיכות התיעוד או בשיקול דעתו של הקלינאי. במסגרות חירום רגישות לזמן, גורמים אלו עלולים להפחית את עקביות הניקוד בין מעריכים שונים ואולי להגביל את הסטנדרטיזציה של זרימת העבודה. כדי לטפל בבעיה זו, חוקרים קודמים הציעו מדד Glasgow-Blatchford שונה המבוסס על משתנים אובייקטיביים בלבד11. מנקודת מבט מעשית, גישה כזו עשויה להיות שימושית במיוחד בהגדרות מיון מוקדמות שבהן איסוף נתונים מהיר, הדירות (reproducibility) והפחתת השונות בין תצפיתים הם גורמים חשובים. במקביל, כל פישוט של המדד המקורי חייב עדיין לשמר בטיחות מספקת לסיווג נבדקים בסיכון נמוך, שכן אובייקטיביות רבה יותר אינה בעלת משמעות קלינית אם היכולת להבחין בין קבוצות תהפוך לבלתי מספקת לשימוש שגרתי.
לפיכך, הקונספט של מדד Glasgow-Blatchford המשוכלל אינו חדש. עם זאת, תפקידו במיון שגרתי במחלקה לדגש נותר לא מאופיין באופן מלא באוכלוסיות מהעולם האמיתי, במיוחד כאשר הוא מושווה ישירות למדד Glasgow-Blatchford המקורי תחת אותה מסגרת של תוצאות תפעוליות וסף סיכון נמוך. פער זה הוא חשוב מבחינה קלינית מכיוון שמדד אובייקטיבי יותר עשוי לשפר את עקביות היישום, אך ערכו תלוי בשאלה האם פישוט זה שומר על זיהוי מקובל קלינית של חולים בסיכון נמוך ועל הבחנה מקובלת של תוצאות בסיכון גבוה. הספרות הקיימת תיארה את המדד המשוכלל, אך נדרשת תיקוף נוסף מבוסס אוכלוסיות כדי להבהיר את ישימותו המעשית, את המגבלות הסבירות שלו ואת ביצועיו בתוך זרימת העבודה העכשווית של מחלקת המיון, ולא רק תחת השוואה מושגית גרידא.
בהתאם לכך, המחקר הנוכחי תוכנן כניתוח יישום ותיקוף פנימי רטרוספקטיבי במרכז יחיד, ולא כמחקר לפיתוח מדד חדש. תסמינים קליניים, סימנים חיוניים ראשוניים וממצאי המעבדה המוקדמים ביותר שנרשמו בעת ההגעה שימשו לחישוב שלทั้ง מדד Glasgow-Blatchford המקורי ומדד Glasgow-Blatchford המעודכן. לא בוצעו כיול מחדש או אופטימיזציה של סף החיתוך. במקום זאת, נעשה שימוש בסף סיכון נמוך שהוגדר מראש של 1 או פחות לצורך ניתוח השוואתי, כדי להעריך האם המדד המעודכן יכול לתמוך בגישה סטנדרטית ואובייקטיבית יותר למיון מוקדם של דימום חריף במערכת העיכול העליונה בפרקטיקה שגרתית של מחלקות מיון.
פרוטוקול
מחקר רטרוספקטיבי זה נערך בהתאם לדרישות המוסדיות ולהצהרת הלסינקי. אישור אתי התקבל מוועדת אתיקת המחקר של בית החולים המחוזי של צ'ינגחאי (מספר אישור [2023]-045; אושר ב-18 במאי 2023) לפני תחילת סקירת הרשומות. כל מזהי המטופלים הוסרו לפני הניתוח, ורק נתונים אנונימיים שימשו לשחזור הניקוד ולהערכה הסטטיסטית.
מבנה המחקר ותקופת המחקר
מחקר עוקבה רטרוספקטיבי במרכז רפואי יחיד נערך כדי להעריך את מדד Glasgow-Blatchford המשופר לצורך סיווג סיכונים מוקדם בדימום חריף במערכת העיכול העליונה. אשפוזים רצופים של מטופלים עומדי תנאי הסף בין ינואר 2023 לינואר 2025 זוהו ממערכת המידע של בית החולים וממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות. המחקר הוגדר כתיקוף פנימי וניתוח יישום, ולא כמחקר לפיתוח מדד חדש או מחקר לכיול מחדש של ערכי סף.
סינון מטופלים וקריטריונים להתאמה
מטופלים שאושפזו במהלך תקופת המחקר נבדקו להתאמה על ידי סקירה של רשומות אשפוז ותיעוד מהמיון. מטופלים נכללו במחקר אם היו בני 18 עד 80 ופנו במהלך 24 השעות שקדמו לכך עם דימום גסטרו-אינטסטינלי עליון חריף גלוי, שהוגדר כהמטמזיס (הקאת דם) ו/או מלנה. מטופלים הוחרגו אם הדימום הגסטרו-אינטסטינלי התפתח לאחר אשפוז בגין מצב רפואי ראשוני אחר, אם תועדה היריון, אם אושש דימום גסטרו-אינטסטינלי תחתון חריף, או אם משתנים כלשהם שנדרשו לחישוב מדד Glasgow-Blatchford המקורי או מדד Glasgow-Blatchford המעודכן היו חסרים בעת הפנייה. במהלך סקירת המקרים נשמר יומן סינון כדי לתעד את המספר הכולל של המטופלים שנבדקו, את ההחרגות לפי סיבה, את מספר המטופלים שהוחרגו עקב משתני ניקוד חסרים, ואת גודלו הסופי של קהל המחקר האנליטי. גזירת קהל המחקר מסוכמת ב-איור 1.
איסוף נתונים והגדרת משתנים
משתנים דמוגרפיים, כולל גיל ומין, הופקו מרשומות הרישום של האשפוז. תסמינים וסימנים קליניים בעת ההגעה, כולל hematemesis, melena, syncope ו-hematochezia, הופקו מהערכה הראשונה של מחלקת המיון. הסימנים החיוניים הראשונים שתועדו, ובמיוחד לחץ דם סיסטולי ודופק, הופקו מרשומת הטריאז' של מחלקת המיון כדי לשקף את ההערכה הקלינית המוקדמת ביותר שזמינה לפני ביצוע האנדוסקופיה. מחלות רקע הנדרשות עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי, ובמיוחד מחלת כבד ואי-ספיקת לב, תועדו בהתאם להיסטוריה הרפואית המתועדת ולהערכת האשפוז. משתנים מעבדתיים הופקו מדגימת הדם המוקדמת ביותר שנלקחה בעת ההגעה. המוגלובין ו-blood urea nitrogen שימשו לחישוב המדד. אלבומין, כאשר היה זמין, תועד כמשתנה תיאורי בסיסי בלבד ולא נכלל במדד Glasgow-Blatchford המקורי, במדד Glasgow-Blatchford המעודכן, או בניתוח ההשוואתי הראשוני.
במידה וזמינות למדידות מעבדתיות סדרתיות הייתה ב-0 h, 6 h ו-24 h, נעשה שימוש רק בערכים המוקדמים ביותר מזמן ההגעה לצורך חישוב המדד. באופן דומה, אם נרשמו סימנים חיוניים חוזרים במהלך התצפית במחלקה לדחופה, נעשה שימוש רק בערכי ההגעה הראשונים. כלל זה הוחל באופן אחיד על כל המקרים כך ששני המדדים שיקפו את אותה נקודת זמן מוקדמת של מיון. המשתנים שנאספו, מסמכי המקור ונקודות הזמן של השליפה מסוכמים ב-טבלה 1. משתנים של מהלך האשפוז נשלפו מתיק הרפואי האלקטרוני המלא, כולל עירוי תאי דם אדומים, טיפול אנדוסקופי, ניתוח, סטטוס שחרור ומוות בבית החולים מכל סיבה שהיא. אתיולוגיית הדימום סווגה כוריקוזלית או כבלתי-וריקוזלית בהתאם לדוח האנדוסקופיה כאשר היה זמין. במידה ואישור אנדוסקופי לא היה זמין, נעשה שימוש באבחנת השחרור המתועדת של הצוות המטפל, ואותו כלל סיווג הוחל בעקביות על כל המטופלים.
חישוב GBS ו-mGBS
מדד Glasgow-Blatchford המקורי חושב על סמך חנקן Urea בדם, המוגלובין, לחץ דם סיסטולי, קצב לב, מלינה, סינקופה, מחלת כבד ואי-ספיקת לב, וזאת על פי קריטריוני הניקוד הסטנדרטיים המוצגים ב- טבלה 2טווח הציונים הכולל היה בין 0 ל-23. ציון Glasgow-Blatchford המשוכה חושב על ידי השארת משתנים אובייקטיביים מזמן ההצגה בלבד, כולל חנקן בשתן (BUN), המוגלובין, לחץ דם סיסטולי ודופק, בהתאם לקריטריוני הניקוד המשוכללים המוצגים ב- טבלה 3טווח הניקוד הכולל היה בין 0 ל-16.
שני המדדים שוחזרו רטרוספקטיבית מאותו מקור נתונים בזמן ההצגה עבור כל מטופל, תוך שימוש בסימנים חיוניים ראשונים שתועדו עם ההגעה ובערכי מעבדה מוקדמים ביותר בזמן ההצגה, בהתאם לזרימת העבודה המסוכמת ב-איור 2. לצורך ניתוח השוואתי, הוחל סף סיכון נמוך של 1 או פחות על שני המדדים. עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי, סף זה היה עקבי עם זיהוי מטופלים בסיכון נמוך מאוד הנתמך על ידי הנחיות קליניות. עבור מדד Glasgow-Blatchford המעודכן, נעשה שימוש באותו סף ככלל השוואה שהוגדר מראש כדי לאפשר השוואה ישירה עם המדד המקורי, והוא לא כויל מחדש בתוך когоרטה זו. הן מדד Glasgow-Blatchford המקורי והן המדד המעודכן חושבו רטרוספקטיבית לאחר חילוץ נתונים מהרשומות הרפואיות. אף אחד מהמדדים לא הנחה החלטות לגבי עירוי, אנדוסקופיה, ניתוח, רמת אשפוז או שחרור במהלך הטיפול הקליני בזמן אמת.
הגדרת תוצאות ושיפוט
התוצאה העיקרית בסיכון גבוה הוגדרה כהתערבות בבית החולים ו/או מוות מכל סיבה שהיא במהלך האשפוז. התערבות הוגדרה כעירוי כדוריות דם אדומות, המוסטזיס אנדוסקופי טיפולי, או ניתוח במהלך האשפוז המדובר. אנדוסקופיה אבחנתית ללא טיפול המוסטטי לא סווגה כתוצאת התערבות. סטטוס העירויים נקבע ישירות מתוך תיק המטופל המאושפז. במהלך תקופת המחקר, החלטות לגבי עירויים התקבלו על ידי הקלינאים המטפלים בהתאם לנהלי המוסד ולמצבו הקליני של המטופל, ולא על ידי חוקרי המחקר. החלטות אלו התבססו על רמת ההמוגלובין, מצב הדימום השוטף, יציבות המודינמית ומחלות רקע רלוונטיות כפי שתועדו ברשומה הרפואית.
עיתוי האנדוסקופיה וסוג הפרוצדורה הופקו מדוח האנדוסקופיה וממרשם הפרוצדורה. האנדוסקופיה בוצעה בדרך כלל לאחר ייצוב ראשוני כאשר הדבר היה מומלץ קלינית. רק פרוצדורות אנדוסקופיות טיפוליות שכללו טיפול המוסטטי פעיל סווגו כתוצאות של התערבות. התערבות כירורגית אוששה מתוך רישומי הניתוח והאשפוז. חולים שויכו לקבוצת תוצאות הסיכון הגבוה אם בוצעה התערבות כלשהי ו/או אם התרחשה מוות במהלך האשפוז. חולים שויכו לקבוצת תוצאות הסיכון הנמוך אם לא בוצעה התערבות, ותועדה הישרדות עד לשחרור. הגדרה זהה של התוצאה הוחלה על כלל העוקבה ועל ניתוחי תתי-הקבוצות של וריקוזים ושל מצבים שאינם וריקוזים.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים סוכמו כממוצע ± סטיית תקן כאשר ההתפלגות נורמלית, וכחציון עם טווח בין-רבעוני כאשר ההתפלגות אינה נורמלית. משתנים קטגוריאליים סוכמו כ- נ (%). השוואות בין-קבוצתיות בוצעו באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים ת' מבחן t עבור משתנים רציפים בעלי התפלגות נורמלית, מבחן סכום הדרגות עבור משתנים רציפים שאינם בעלי התפלגות נורמלית, ומבחן חי-ריבוע או מבחן פישר המדויק עבור משתנים קטגוריאליים, לפי העניין.
בסף שנקבע מראש של 1 או פחות, חושבו הרגישות, הסגוליות, הערך הניבוי החיובי, הערך הניבוי השלילי והדיוק הכללי עבור שני המדדים, יחד עם רווחי סמך של 95%. כמו כן, נרשמו מספרים מוחלטים של תוצאות שגויות-שליליות ותוצאות שגויות-חיוביות. ההסכמה בין הסיווג המבוסס על המדדים לבין התוצאות הקליניות שנצפו הוערכה באמצעות מדד הקאפא של כהן (Cohen’s kappa) עם רווחי סמך של 95%. עקומות מאפיין תפעול מקלט (ROC) הופקו עבור שני המדדים עבור התוצאה המורכבת הראשונית ועבור תמותה בבית החולים. השטח תחת העקומה עם רווחי סמך של 95% חושב, והשטחים תחת עקומות ה-ROC המתואמות הושוו באמצעות שיטת DeLong. ניתוחים השוואתיים של רגישות וסגוליות מזווגות בוצעו באמצעות מבחן McNemar, ודווחו ערכי P מדויקים. הכיול הוערך על ידי השוואת שכיחויות האירועים שנצפו לעומת אלו שנחזו ברמות המדדים השונות, ועל ידי בדיקה ויזואלית של תרשימי כיול. ניתוח עקומת החלטה בוצע כדי להשוות את התועלת הקלינית נטו של שני המדדים על פני הסתברויות סף רלוונטיות מבחינה קלינית. ניתוחי תתי-קבוצות שנקבעו מראש בוצעו עבור דימום ורידי ודימום לא ורידי תוך שימוש באותה הגדרת תוצאה, כלל סף ומדדי ביצוע. מכיוון שמספר אירועי התמותה וגודלה של תת-הקבוצה עם דימום ורידי היו מוגבלים, ניתוחים אלו פורשו בזהירות. כמו כן, בוצע ניתוח רגישות באמצעות נקודות חיתוך חלופיות של מדד Glasgow-Blatchford המעודכן. נתוני הביצועים ההשוואתיים המתאימים מוצגים ב-איור 3.
תוצאות
זרימת מטופלים ומאפייני בסיס
בסך הכל 402 מטופלים פנו למחלקה לרפואה דחופה עם דימום חריף במערכת העיכול העליונה במהלך תקופת המחקר. לאחר יישום קריטריוני ההכשירות, 366 מטופלים נכללו בניתוח הסופי, כפי שמוצג ב-איור 1. מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בקו הבסיס של העוקבה הכוללת ושל קבוצות התוצאה מסוכמים ב-טבלה 4.
בהתאם להגדרת התוצאה שנקבעה מראש, 215 מתוך 366 מטופלים (58.74%) סווגו לקבוצת תוצאות בסיכון נמוך, בעוד ש-151 מתוך 366 מטופלים (41.26%) סווגו לקבוצת תוצאות בסיכון גבוה. באופן כללי, 239 מתוך 366 מטופלים (65.30%) היו גברים. בעת ההצגה, חציון לחץ הדם הסיסטולי היה 126 mmHg (טווח בין-רבעוני [IQR], 114-142 mmHg), ו-10 מתוך 366 מטופלים (2.73%) סבלו מלחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 mmHg. חציון קצב הלב היה 88 beats/min (IQR, 73-103 beats/min), ו-55 מתוך 366 מטופלים (15.03%) סבלו מקצב לב של 100 beats/min ומעלה, כפי שמוצג ב-טבלה 4.
בהשוואה לקבוצת התוצאות בסיכון נמוך, קבוצת התוצאות בסיכון גבוה הראתה גיל מבוגר יותר, לחץ דם סיסטולי נמוך יותר, קצב לב גבוה יותר, המוגלובין נמוך יותר, חנקן של השתן בדם (BUN) גבוה יותר, ושכיחות גבוהה יותר של מלינה (melena), המטוכיזיה (hematochezia), סינקופה, מחלות כבד ואיספלילה (אי-ספיקת לב). המטיזיה (hematemesis) הייתה שכיחה יותר בקבוצת התוצאות בסיכון נמוך. מדד Glasgow-Blatchford המקורי החציוני היה 6.5 (IQR, 1-11) בכלל когоרת הנבדקים ו-10 (IQR, 7-13) בקבוצת התוצאות בסיכון גבוה. מדד Glasgow-Blatchford המעודכן החציוני היה 5.5 (IQR, 1-9) בכלל когоרת הנבדקים ו-9 (IQR, 7-11) בקבוצת התוצאות בסיכון גבוה, כפי שמוצג ב-טבלה 4.
תוצאים בתוך בית החולים
אירועי התוצאה בבית החולים מסוכמים בטבלה 5. באופן כללי, 151 מתוך 366 מטופלים (41.26%) עמדו בקריטריונים לתוצאת השילוב בסיכון גבוה, בעוד ש-215 מתוך 366 מטופלים (58.74%) לא קיבלו התערבות והישרדו עד לשחרורם. מוות בבית החולים התרחש בקרב 18 מתוך 366 מטופלים (4.92%). במהלך האשפוז, 99 מתוך 366 מטופלים (27.05%) קיבלו עירוי של תאי דם אדומים, 89 מתוך 366 מטופלים (24.32%) עברו התערבות אנדוסקופית טיפולית, ו-17 מתוך 366 מטופלים (4.64%) נזקקו לניתוח, כפי שמוצג בטבלה 5.
ביצועי ניקוד השוואתיים לתוצאות בסיכון גבוה
טבלאות שכיחות המשוות בין סיווג מבוסס ניקוד לבין תוצאות משולבות שנצפו מוצגות בטבלה 6 עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי ובטבלה 7 עבור מדד Glasgow-Blatchford המעודכן. מדדי ביצועים אבחנתיים נגזרים מסוכמים בטבלה 8. עקומות מאפייני תפעול של מקלט (ROC) עבור התוצאה המשולבת של סיכון גבוה ותמותה בבית החולים מוצגות באיור 3. בשימוש במדד Glasgow-Blatchford המקורי בסף שהוגדר מראש של 1 ומטה, 91 מטופלים סווגו כבעלי סיכון נמוך ו-275 סווגו כבעלי סיכון גבוה. סיווג זה הניב 146 תוצאות חיוביות-אמת, 86 תוצאות שליליות-אמת, 129 תוצאות חיוביות-שקר ו-5 תוצאות שליליות-שקר, כפי שמוצג בטבלה 6. בסף זה, מדד Glasgow-Blatchford המקורי השיג רגישות של 96.69% (רווח ברת סמך [CI] של 95%, 92.48%–98.58%), סגוליות של 40.00% (95% CI, 33.68%–46.67%), ערך ניבוי חיובי של 53.09% (95% CI, 47.20%–58.89%), ערך ניבוי שלילי של 94.51% (95% CI, 87.95%–97.84%), דיוק כולל של 63.39% (95% CI, 58.34%–68.19%), ומדד Cohen’s kappa של 0.189 (95% CI, 0.111–0.267), כפי שמוצג בטבלה 8.
בשימוש במדד Glasgow-Blatchford המותאם באותו סף, 100 מטופלים סווגו כבעלי סיכון נמוך ו-266 סווגו כבעלי סיכון גבוה. סיווג זה הניב 149 תוצאות חיוביות-אמת, 98 תוצאות שליליות-אמת, 117 תוצאות חיוביות-שקר ו-2 תוצאות שליליות-שקר, כפי שמוצג בטבלה 7. באותו סף, מדד Glasgow-Blatchford המותאם השיג רגישות של 98.68% (95% CI, 95.30%–99.64%), סגוליות של 45.58% (95% CI, 39.06%–52.26%), ערך ניבוי חיובי של 56.02% (95% CI, 50.01%–61.88%), ערך ניבוי שלילי של 98.00% (95% CI, 93.02%–99.43%), דיוק כולל של 67.49% (95% CI, 62.57%–72.06%), ומדד Cohen’s kappa של 0.253 (95% CI, 0.175–0.331), כפי שמוצג בטבלה 8.
בהשוואה למדד Glasgow-Blatchford המקורי, מדד Glasgow-Blatchford המעודכן סיווג 9 מטופלים נוספים כבעלי סיכון נמוך והפחית את מספר סיווגי הסיכון הנמוך השגויים (false-negative) מ-5 ל-2. עבור תוצאת הסיכון הגבוה המשולבת, השטח תחת עקומת ROC (receiver operating characteristic) היה 0.742 (95% CI, 0.691–0.792) עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי ו-0.781 (95% CI, 0.733–0.829) עבור מדד Glasgow-Blatchford המעודכן, כפי שמוצג ב-טבלה 8 וב-איור 3A. השוואה בין שתי עקומות ROC המתואמות באמצעות שיטת DeLong הראתה הבדל קטן אך מובהק (P = 0.031). השוואה בזיווג באמצעות מבחן McNemar לא הראתה הבדל מובהק ברגישות (P = 0.248), אך הראתה הבדל מובהק בסגוליות (P = 0.038).
ביצועים מרובדים לפי אתיולוגיה של הדימום
התפלגויות האטיולוגיה של הדימומים והביצועים של תתי-הקבוצות מסוכמים ב- טבלה 9דימום שאינו מוורידים (non-variceal bleeding) היו בקרב 304 מתוך 366 מטופלים (83.06%), בעוד שדימום מוורידים (variceal bleeding) היה בקרב 62 מתוך 366 מטופלים (16.94%). בתוך קבוצת התוצאה בסיכון נמוך, ל-201 מתוך 215 מטופלים (93.49%) היה דימום שאינו מוורידים, ול-14 מתוך 215 מטופלים (6.51%) היה דימום מוורידים. בתוך קבוצת התוצאה בסיכון גבוה, ל-103 מתוך 151 מטופלים (68.21%) היה דימום שאינו מוורידים ול-48 מתוך 151 מטופלים (31.79%) היה דימום מוורידים, כפי שמוצג ב- טבלה 9.
בתת-קבוצה ללא ורידיים, הספציפיות עלתה מ-39.30% (95% CI, 32.81%–46.20%) עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי ל-46.77% (95% CI, 39.99%–53.66%) עבור מדד Glasgow-Blatchford המעודכן, בעוד שהרגישות נותרה גבוהה ב-98.06% (95% CI, 93.19%–99.47%) ו-99.03% (95% CI, 94.70%–99.83%), בהתאמה. בתת-קבוצה עם ורידיים, הספציפיות עלתה מ-35.71% (95% CI, 16.34%–61.24%) ל-42.86% (95% CI, 21.38%–67.41%), בעוד שהרגישות הייתה 97.92% (95% CI, 89.10%–99.63%) עבור שני המדדים, כפי שמוצג ב-Table 9. מכיוון שגודלה של תת-הקבוצה עם הוורידיים היה מוגבל, ממצאי תת-קבוצות אלו פורשו בזהירות.
ניבוי תמותה בבית החולים
הביצועים ההשוואתיים של מדד Glasgow-Blatchford המקורי ומדד Glasgow-Blatchford המעודכן לניבוי מוות בבית החולים מסוכמים בטבלה 10. עבור תמותה בבית החולים, מדד Glasgow-Blatchford המעודכן השיג רגישות של 94.44% (95% CI, 74.24%–99.01%), סגוליות של 45.69% (95% CI, 40.53%–50.94%), ערך ניבוי חיובי של 8.25% (95% CI, 5.10%–13.10%), ערך ניבוי שלילי של 99.38% (95% CI, 96.55%–99.89%), ודיוק כולל של 48.09% (95% CI, 43.02%–53.20%). הערכים המקבילים עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי היו 88.89% (95% CI, 67.20%–96.90%), 39.08% (95% CI, 34.10%–44.30%), 7.02% (95% CI, 4.37%–11.09%), 98.55% (95% CI, 94.87%–99.60%), ו-41.53% (95% CI, 36.60%–46.64%), בהתאמה. עבור תמותה בבית החולים, השטח תחת עקומת ה-receiver operating characteristic היה 0.781 (95% CI, 0.692–0.870) עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי ו-0.824 (95% CI, 0.748–0.901) עבור מדד Glasgow-Blatchford המעודכן, כפי שמוצג בטבלה 10 ובאיור 3B. השוואת DeLong עבור תמותה בבית החולים לא הראתה הבדל מובהק סטטיסטית בין שני המדדים (P = 0.118). כיוון שהתרחשו רק 18 מקרי מוות בבית החולים, הערכות אלו פורשו בזהירות.
כיול, ניתוח עקומת החלטה וניתוח רגישות
ניתוח כיול הראה התאמה כוללת מקובלת בין תדרי הפעילויות שנצפו לאלו שנחזו ברחבי רמות הניקוד, אם כי למדד Glasgow-Blatchford המקורי הייתה נטייה רבה יותר לסיווג יתר של חולים כבעלי סיכון גבוה בטווחים נמוכים של הניקוד. מדד Glasgow-Blatchford המותאם הדגים כיול טוב מעט יותר בטווח הסיכון הנמוך הרלוונטי להחלטות מיון מוקדמות. ניתוח עקום ההחלטה הראה כי מדד Glasgow-Blatchford המותאם סיפק תועלת קלינית נטו גבוהה במעט ממדד Glasgow-Blatchford המקורי בטווח הסתברויות סף נמוכות עד בינוניות הרלוונטיות להחלטות על אשפוז והתערבות מוקדמת, בעוד שעקומות התועלת נטו היו דומות בהסתברויות סף גבוהות יותר. ניתוח רגישות באמצעות נקודות חיתוך חלופיות למדד Glasgow-Blatchford המותאם הראה כי נקודת חיתוך של 0 הגבירה את הסגוליות אך הפחיתה את הרגישות, בעוד שנקודת חיתוך של 2 שימרה רגישות גבוהה מאוד אך הגבירה את מספר הסיווגים החיוביים-שגויים. לפיכך, סף נקודת החיתוך שהוגדר מראש של 1 ומטה סיפק את סיווג הסיכון הנמוך המאוזן ביותר לצורך הצגה השוואתית.
סיכום חזותי של ביצועים השוואתיים
סיכום ויזואלי של הרגישות, הסגוליות, הערך הניבוי החיובי, הערך הניבוי השלילי והדיוק הכללי עבור שני הציונים בסף שהוגדר מראש מוצג ב-איור 4.
זמינות נתונים:
The raw dataset supporting this study has been deposited in figshare and is publicly available at: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Application and Internal Validation of the Modified Glasgow-Blatchford Score for Early Triage of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
איור 1: תרשים זרימה של בחירת המטופלים. תרשים זרימה המציג את סינון המטופלים, סיבות להדרה והכללה של קוהורט סופי. סך הכל 402 מטופלים עם דימום גסטרו-אינטסטינלי עליון חריף נסננו במהלך תקופת המחקר. שלושים ושישה מטופלים הוהדרו, כולל 8 מטופלים שפיתחו דימום גסטרו-אינטסטינלי לאחר אשפוז בגין מצב ראשוני אחר, 3 מטופלות בהריון, 7 מטופלים עם דימום גסטרו-אינטסטינלי תחתון חריף מאושר, ו-18 מטופלים עם משתנים חסרים שנדרשו לחישוב מדד Glasgow-Blatchford המקורי או המשונה. סך הכל 366 מטופלים נכללו בניתוח הסופי. קיצורים; GBS = Glasgow-Blatchford score; mGBS = modified Glasgow-Blatchford score; AUGIB = acute upper gastrointestinal bleeding. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תהליך עבודה להוצאת נתונים במועד ההצגה וחישוב ניקוד. תרשים זרימה הממחיש הוצאה רטרוספקטיבית של משתנים ממועד ההצגה מרשומות מחלקת המיון, כולל מדדי חיוניות ראשוניים שנרשמו עם ההגעה וערכי מעבדה מוקדמים ביותר ממועד ההצגה, ולאחר מכן שחזור של מדד Glasgow-Blatchford המקורי ומדד Glasgow-Blatchford המשונה, סיווג סיכון מבוסס סף, והשוואה לתוצאות שנצפו במהלך האשפוז בבית החולים. קיצורים: ED = מחלקת מיון; GBS = מדד Glasgow-Blatchford; mGBS = מדד Glasgow-Blatchford משונה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: עקומות מאפיין תפעול של מקלט (ROC) עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי ומדד Glasgow-Blatchford המשונה. (A) עקומות מאפיין תפעול של מקלט לחיזוי תוצאת סיכון גבוהה משולבת. השטח תחת העקומה היה 0.742 עבור מדד Glasgow–Blatchford המקורי ו-0.781 עבור מדד Glasgow–Blatchford המשונה. (B) עקומות מאפיין תפעול של מקלט לחיזוי תמותה בבית החולים. השטח תחת העקומה היה 0.781 עבור מדד Glasgow–Blatchford המקורי ו-0.824 עבור מדד Glasgow–Blatchford המשונה. קיצורים; AUC = שטח תחת העקומה; GBS = מדד Glasgow–Blatchford; mGBS = מדד Glasgow–Blatchford משונה; ROC = מאפיין תפעול של מקלט. אנא לחץ כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: סיכום ויזואלי של ביצועים אבחנאיים השוואתיים בסף שהוגדר מראש.תרשים עמודות המשווה רגישות, סגוליות, ערך ניבוי חיובי, ערך ניבוי שלילי ודיוק כולל של מדד Glasgow-Blatchford המקורי ומדד Glasgow-Blatchford המשונה בסף סיכון נמוך שהוגדר מראש של 1 ומטה. קיצורים: AUC = שטח תחת העקומה; GBS = מדד Glasgow–Blatchford; mGBS = מדד Glasgow–Blatchford משונה; ROC = מאפייני תפעול מקלט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| דומיין משתנה | משתנה | נא לספק את מסמך המקור לתרגום. | נקודת הזמן ששימשה לניתוח |
| דמוגרפיה | גיל, מין | תיק רישום קבלה | בעת הקבלה |
| תסמינים מוצגים | המטיזיס (הקאת דם), מלנה (צואה שחורה), סינקופה (עילפון), המטוכיזיה (דימום רקטלי טרי) | הערת הערכה ראשונה במחלקה לטיפול דחוף | במועד הפנייה |
| סימנים חיוניים | לחץ דם סיסטולי, קצב לב | תיעוד מיון במחלקה לדחופה | הערך הראשון שנרשם בעת ההגעה |
| תחלואה נלווית | מחלות כבד, אי-ספיקת לב | היסטוריית קבלה והערכה | בזמן הפנייה לטיפול |
| משתנים מעבדתיים | המוגלובין, חנקן Urea בדם | בדיקת דם ראשונה בעת הפנייה | הערך המוקדם ביותר הזמין בעת ההצגה |
| משתנה תיאורי נוסף | אלבומין | בדיקת דם ראשונה בעת ההצגה | תועד בלבד, לא שימש לחישוב הניקוד |
| משתני מהלך האשפוז | עירוי כדוריות דם אדומות, אנדוסקופיה טיפולית, ניתוח | רשומה רפואית של מטופל מאושפז | במהלך האשפוז המדדי |
| משתני תוצאה | סטטוס שחרור, מוות בבית החולים מכל סיבה | רישום שחרור ותיק רפואי של מאושפז | במהלך האשפוז האינדקס |
| אטיולוגיה | דימום וריקוזי לעומת דימום לא-וריקוזי | דו"ח אנדוסקופיה או אבחנה בעת שחרור | במהלך האשפוז |
טבלה 1: משתנים, מסמכי מקור ונקודות זמן לחילוץ נתונים. סיכום של משתני המחקר, רשומות המקור שלהם ונקודות הזמן ששימשו לחילוץ וניתוח הנתונים.
| משתנה | קטגוריה | נקודות |
| חנקן Urea בדם, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| חנקן של השתן בדם, mmol/L | 8.0–9.9 | 3 |
| חנקן של השתן בדם, mmol/L | 10.0–24.9 | 4 |
| חנקן של השתן בדם, mmol/L | ≥25.0 | 6 |
| המוגלובין בגברים, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| המוגלובין בגברים, g/dL | 10.0–11.9 | 3 |
| המוגלובין בגברים, g/dL | <10.0 | 6 |
| המוגלובין בנשים, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| המוגלובין בנשים, g/dL | <10.0 | 6 |
| לחץ דם סיסטולי, mmHg | 100–109 | 1 |
| לחץ דם סיסטולי, mmHg | 90–99 | 2 |
| לחץ דם סיסטולי, mmHg | <90 | 3 |
| קצב לב, פעימות/דקה | ≥100 | 1 |
| מלינה | להציג | 1 |
| עילפון | הצג | 2 |
| מחלת כבד | הצג | 2 |
| אי-ספיקת לב | הצג | 2 |
טבלה 2: קריטריונים מקוריים למדד Glasgow-Blatchford. קריטריוני ניקוד סטנדרטיים ששימשו לשחזור מדד Glasgow-Blatchford המקורי.
| משתנה | קטגוריה | נקודות |
| חנקן של השתן בדם, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| 8.0–9.9 | 3 | |
| 10.0–24.9 | 4 | |
| ≥25.0 | 6 | |
| המוגלובין בגברים, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| 10.0–11.9 | 3 | |
| <10.0 | 6 | |
| המוגלובין בנשים, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| <10.0 | 6 | |
| לחץ דם סיסטולי, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| קצב לב, פעימות/דקה | ≥100 | 1 |
טבלה 3: קריטריונים לציון Glasgow-Blatchford משונה. קריטריונים לניקוד של משתנים אובייקטיביים שימשו לשחזור ציון ה-Glasgow-Blatchford המשונה.
| משתנה | קוהורט כולל n = 366 | קבוצת תוצאה בסיכון נמוך n = 215 | קבוצת תוצאה בסיכון גבוה n = 151 | ערך P |
| גיל, שנים | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| זכר, n (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| לחץ דם סיסטולי, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| SBP < 90 mmHg, n (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| קצב לב, פעימות/דקה | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| HR ≥ 100 פעימות/דקה, n (%) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| המוגלובין, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| חנקן שלוריאה בדם, mmol/L | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| מלנה, n (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| המטזיס, n (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| המטוכיזיה, n (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| סינקופה, n (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| מחלת כבד, n (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| אי-ספיקת לב, n (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| דימום שאינו מווריד, n (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| דימום מווריד, n (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| מדד Glasgow-Blatchford מקורי | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| מדד Glasgow-Blatchford משונה | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
טבלה 4: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים של קהל המחקר. מאפיינים בסיסיים של כלל קהל המחקר והשוואות בין קבוצת התוצאה בסיכון נמוך לקבוצת התוצאה בסיכון גבוה.
| תוצאה | n (%) |
| תוצאה משולבת של סיכון גבוה | 151 (41.26) |
| תוצאה של סיכון נמוך (ללא התערבות והישרדות עד לשחרור) | 215 (58.74) |
| עירוי כדוריות דם אדומות | 99 (27.05) |
| התערבות אנדוסקופית טיפולית | 89 (24.32) |
| ניתוח | 17 (4.64) |
| מוות בבית החולים מכל סיבה | 18 (4.92) |
טבלה 5: תוצאים בבית החולים. התפלגות התוצא המורכב של סיכון גבוה, ההתערבויות המרכיבות אותו, ומקרי מוות בבית החולים בקרב קוהורט המחקר.
| סיווג מדד Glasgow-Blatchford המקורי | תוצאה בסיכון גבוה | תוצאה בסיכון נמוך | סה"כ |
| סיכון גבוה (>1) | 146 | 129 | 275 |
| סיכון נמוך (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| סה"כ | 151 | 215 | 366 |
טבלה 6: ביצועי הסיווג של מדד Glasgow-Blatchford המקורי עבור תוצאת הסיכון הגבוהה המשולבת.טבלת התאמה המשווה בין הסיווג לפי מדד Glasgow-Blatchford המקורי לבין תוצאת הסיכון הגבוהה המשולבת שנצפתה.
| סיווג לפי מדד Glasgow-Blatchford שונה | תוצאה בסיכון גבוה | תוצאה בסיכון נמוך | סה"כ |
| סיכון גבוה (>1) | 149 | 117 | 266 |
| סיכון נמוך (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| סה"כ | 151 | 215 | 366 |
טבלה 7: ביצועי הסיווג של מדד Glasgow-Blatchford המעודכן עבור תוצאת הסיכון הגבוהה המשולבת. טבלת התאמה המשווה בין הסיווג לפי מדד Glasgow-Blatchford המעודכן לבין תוצאת הסיכון הגבוהה המשולבת שנצפתה.
| מדד | ציון מקורי | רווח ברטחון (CI) 95% מקורי | ציון שונה | רווח ברטחון (CI) 95% שונה | ערך P |
| רגישות (Sensitivity) | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| סגוליות (Specificity) | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| ערך ניבוי חיובי | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| ערך ניבוי שלילי | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| דיוק | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| מדד הקאפה של כהן (Cohen’s kappa) | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
טבלה 8: ביצועים אבחנתיים השוואתיים של מדד Glasgow-Blatchford המקורי והמשוּנה עבור תוצאת השילוב של סיכון גבוה. השוואה של רגישות, סגוליות, ערך ניבוי חיובי, ערך ניבוי שלילי, דיוק, מקדם הקאפה של כוהן (Cohen’s kappa) והשטח תחת העקומה עבור שני המדדים.
| א. התפלגות האטיולוגיה | ||
| קבוצה | דימום שאינו מווריקוזים | דימום מוורידיים (Variceal bleeding) |
| סה"כ קוהורט n = 366 | 304 (83.06%) | 62 (16.94%) |
| קבוצת תוצאה בסיכון נמוך n = 215 | 201 (93.49%) | 14 (6.51%) |
| קבוצת תוצאה בסיכון גבוה n = 151 | 103 (68.21%) | 48 (31.79%) |
| ב. ביצועים אבחנתיים לפי תת-קבוצה | ||||||
| תת-קבוצה | מדד | מדד Glasgow-Blatchford מקורי | CI 95% מקורי | מדד Glasgow-Blatchford משונה | CI 95% משונה | ערך P |
| דימום שאינו מוורידים n = 304 | רגישות | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| סגוליות | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| דימום מוורידים n = 62 | רגישות | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| סגוליות | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
טבלה 9: ביצועים מרובלים לפי אתיולוגיה של הדימום. התפלגות אתיולוגית וביצועים אבחנתיים של תת-קבוצות עבור מדד Glasgow-Blatchford המקורי ומדד Glasgow-Blatchford המעודכן בדימום וריקוזי ובדימום שאינו וריקוזי.
| מדד | מדד Glasgow-Blatchford מקורי | 95% CI | מדד Glasgow-Blatchford שונה | 95% CI | ערך P |
| רגישות | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| סגוליות | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| ערך ניבוי חיובי | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| ערך ניבוי שלילי | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| דיוק | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
טבלה 10: ביצועים השוואתיים של מדד Glasgow-Blatchford המקורי והמעודכן לניבוי תמותה בבית החולים. השוואה של מדדי ביצועים אבחנתיים והשטח תחת העקום לניבוי תמותה בבית החולים.
דיון
דימום חריף במערכת העיכול העליונה נותר מקרה חירוםB קלינית הטרוגני, שבו הבדלים בחומרה הפיזיולוגית, באטיולוגיה של הדימום, בנטל התחלואה הנלווית ובתגובה לטיפול עלולים להוביל לשונות משמעותית בניהול ובתוצאות בטווח הקצר12. למרות שהאסטרטגיות להחייאה, הטיפול הפרמקולוגי וההמוסטזיס האנדוסקופי התקדמו, נטל התערבויות בעל משמעות קלינית ותמותה מוקדמת נותרו נפוצים, במיוחד בקרב מטופלים עם שחמת כבד, פגיעה המודינמית או דימום פעיל מתמשך13. הטרוגניות זו מסבירה מדוע מיון טריאז' טרום-אנדוסקופי ממשיך למלא תפקיד מרכזי בניהול המוקדם, ומדוע כלי הערכת סיכונים שניתן ליישמם לפני ביצוע אנדוסקופיה עדיין שומרים על רלוונטיות מעשית14.
במסגרת נתיבי הטיפול העכשוויים בדימומים חריפים במערכת העיכול העליונה, הערכה טרום-אנדוסקופית משמשת לא רק להערכת הפרוגנוזה, אלא גם לתמיכה בהחלטות תפעוליות מיידיות, כולל הצורך בניטור צמוד יותר, תמיכה בעירויי דם, אשפוז במחלקה בעלת רמת דחיפות גבוהה יותר ותיעדוף של ביצוע אנדוסקופיה מוקדמת15. מבין הכלים המשמשים כיום, מדד Glasgow-Blatchford המקורי נותר אחד הנפוצים ביותר כיוון שהוא תוכנן לזהות מטופלים שסביר שיזדקקו להתערבות קלינית, במקום להסתמך על ממצאים אנדוסקופיים בלבד16. עם זאת, מגבלתו המעשית היא שחלק מרכיביו מסתמכים על דיווח על תסמינים, בירור תחלואה נלווית או איכות התיעוד במהלך הערכה דחופה המוגבלת בזמן. במסגרות קליניות שגרתיות, הדבר עלול להפחית את השחזוריות בין מעריכים שונים ולהוביל לסיווג של יותר מטופלים כבעלי סיכון גבוה מכפי שיהיה אידיאלי לצורך הבחנה במיון של מטופלים בסיכון נמוך17.
המחקר הנוכחי לא ביקש לגזור ציון חדש. במקום זאת, הוא בחן האם מדד Glasgow-Blatchford המעודכן יכול לשמש כגישה אובייקטיבית וסטנדרטית יותר למיון, כאשר שני המדדים שוחזרו רטרוספקטיבית מאותו מקור נתונים מזמן ההצגה בקוהורט של מרכז יחיד. בסף ההשוואה שהוגדר מראש של 1 ומטה, המדד המעודכן הראה רגישות, סגוליות, ערך ניבוי חיובי, ערך ניבוי שלילי, הסכמה ושטח תחת העקומה גבוהים יותר מאשר מדד Glasgow-Blatchford המקורי, כאשר השיפורים הברורים ביותר נצפו בסגוליות ובערך הניבוי השלילי. מנקודת מבט של מיון, שני מאפיינים אלה רלוונטיים במיוחד כיוון שהם מחזקים את הביטחון בזיהוי מטופלים שאינם צפויים לדרוש הסלמה בבית החולים, תוך שמירה על רמת רגישות גבוהה18. במונחים מעשיים, המדד המעודכן סיווג גם 5 מטופלים נוספים כבעלי סיכון נמוך והפחית את סיווגי הסיכון הנמוך השליליים-שגויים מ-5 ל-2, מה שמרמז על שיפור צנוע אך פוטנציאלית משמעותי באבחנה של סיכון נמוך תחת כלל ההשוואה שהוגדר מראש.
מספר בחירות תפעוליות היו קריטיות ליישום מוצלח של השיטה. ראשית, שני המדדים שוחזרו מאותו מקור נתונים של זמן ההצגה, תוך שימוש בסימנים חיוניים ראשונים שתועדו עם ההגעה ובערכי המעבדה המוקדמים ביותר שהיו זמינים. דבר זה צמצם עיוותים הנובעים מהחייאה בנוזלים, עירוי או התפתחות פיזיולוגית מאוחרת יותר, ושמר על הלימה של הניתוח לשאלת הטירוג המוקדמת בפועל, ולא להערכה חוזרת של המטופל במחלקה בשלב מאוחר יותר. שנית, קביעת התוצאות התבססה על הגדרה תפעולית שנקבעה מראש, שהבדילה בין התערבות טיפולית לבין אנדוסקופיה אבחנתית בלבד. הבחנה זו הייתה חשובה מכיוון שההשלכה הקלינית של הליך אבחנתי גרידאי אינה שקולה לטיפול המוסטטי או להסלמה של רמת הטיפול. שלישית, שני המדדים חושבו רטרוספקטיבית ולכן לא הנחו החלטות בזמן אמת לגבי עירוי, אנדוסקופיה, ניתוח, רמת אשפוז או שחרור. הדבר הפחית הטיות שילוב וחיזק את העקביות הפנימית בין זרימת העבודה של הפרוטוקול לבין ניתוח התוצאות19.
סבב העבודה הנוכחי מדגיש גם מספר התאמות מעשיות וסוגיות של פתרון בעיות הרלוונטיות ליישום. בשימוש רטרוספקטיבי המבוסס על תיקים רפואיים, הקושי השכיח ביותר הוא תיעוד חסר או לא עקבי של משתנים המבוססים על תסמינים והיסטוריה של תחלואה נלווית. בעיה זו משפיעה באופן לא פרופורציונלי על מדד Glasgow-Blatchford המקורי, כיוון שמלנה, סינקופה, מחלת כבד ואי-ספיקת לב עשויים להיות מתועדים באופן שונה בין קלינאים שונים ובנקודות זמן שונות. המדד המעודכן מפחית את התלות במקור שונות זה על ידי הסתמכות על משתנים אובייקטיביים מזמן הפנייה בלבד. סוגיית יישום שניית היא עיתוי דגימות המעבדה. לצורך שימוש הדיר עקבי במיון מוקדם, הניקוד צריך להתבסס על הדגימה המוקדמת ביותר מזמן הפנייה, ולא על ערכים שהתקבלו לאחר מתן נוזלים, חשיפה למוצרי דם או תצפית ממושכת. סוגיה שלישית היא סיווג התוצאות. מכיוון שנוהלי העברה של דם ועיתוי ביצוע אנדוסקופיה טיפולית עשויים להשתנות בין מוסדות, יש להגדיר נקודות קצה אלו במפורש ולשפוט אותן באופן עקבי במהלך חילוץ הנתונים20. שיקולים אלו רלוונטיים ישירות לשחזור התוצאות ויש לראותם כחלק מהשיטה ולא כפרטים טכניים משניים.
הממצאים המפולחים לפי אתיולוגיה מרמזים כי הערך המעשי של המדד המעודכן אינו מוגבל לסוג אחד בלבד של דימום חריף במערכת העיכול העליונה. הסגוליות של המדד המעודכן הייתה גבוהה יותר הן בדימום שאינו וריקוזי והן בדימום וריקוזי, בעוד שהרגישות נותרה גבוהה בשתי השכבות. מבחינת יישום, דפוס זה תומך באפשרות שהתועלת של אובייקטיביות רבה יותר עשויה להתרחב על פני אתיולוגיות נפוצות של דימום, במקום להיות מוגבלת למחלה שאינה וריקוזית בלבד. במקביל, תת-הקבוצה של הדימום הווריקוזי בקוהורט הנוכחי הייתה מוגבלת בגודלה, ויש לפרש הערכות תתי-קבוצה אלו בזהירות. הן תומכות בעקביות הכיוון ולא מהוות ראיה חלוטה לביצועים שווים בכל מנגנוני הדימום21.
חיזוי תמותה מהווה מבחן תובעני יותר של הבחנה טרום-אנדוסקופית מאשר חיזוי התערבות בלבד, מכיוון שמוות משקף לא רק את חומרת הדימום, אלא גם שבריריות בסיסית, מחלות נלוות, הגעה מאוחרת לטיפול ותגובה לטיפול. בקוהורט הנוכחית, המדד המשוכלל הראה יכולת הבחנה טובה יותר לגבי מוות בבית החולים מאשר המדד המקורי. דפוס זה הוא סביר מבחינה ביולוגית וקלינית, שכן מדד המבוסס על משתנים אובייקטיביים עשוי לשקף באופן ישיר יותר פגיעה פיזיולוגית בעת ההגעה. עם זאת, התרחשו רק 18 מקרי מוות בבית החולים, ולכן הערכות ספציפיות לתמותה נותרות לא יציבות במהותן. מסיבה זו, יש לפרש את הממצאים הנוגעים לתמותה כתומכים ולא כדפיניטיביים, ואין להשליכם באופן מוגזם כהוכחה לעליונות בחיזוי תמותה באוכלוסיות רחבות יותר22.
יש לשקול מספר מגבלות בעת פירוש הממצאים הנוכחיים. ראשית, העיצוב רטרוספקטיבי של מרכז בודד יוצר הטיות פוטנציאליות בבחירה ובמידע, ולא הייתה זמינה קבוצת תיקוף חיצונית בלתי תלויה. לפיכך, יש לפרש את המחקר כתיקוף פנימי וניתוח יישום ולא כראיה מכרעת ליכולת הכללה. שנית, הסף שהוגדר מראש של 1 ומטה עבור מדד Glasgow-Blatchford המודגמה שימש ככלל תפעולי להשוואה ולא כויל בקוהורט זה. שלישית, תוצאת הסיכון הגבוה המשולבת כללה עירוי והתערבות טיפולית, ששניהם עשויים להשתנות בהתאם לפרקטיקה המוסדית ולשיקול דעתה של הקליניקאית או הקליניקאי, למרות כללי שיפוט עקביים. רביעית, שני מקרים בסיכון גבוה עדיין סווגו כבעלי סיכון נמוך על ידי המדד המודגמה, דבר המדגיש כי אין להשתמש במדד טרום-אנדוסקופי בבידוד מהערכה קלינית, במיוחד כאשר קיימים דימום מתמשך, הידרדרות קלינית או סיכון הקשרי ברור. חמישית, המחקר העריך תוצאות בתוך בית החולים בלבד ולא בחן אירועים לאחר השחרור, דימום חוזר, התערבות מאוחרת או תמותה לטווח ארוך23. בנוסף למגבלות עיצוב אלו, לשיטה עצמה יש אילוצים מעשיים: היא תלויה בתוצאות מעבדה שמתקבלות בזמן, ברישום מדויק של מדדי חיוניות עם ההגעה הראשונה, ובהגדרות תפעוליות עקביות לתוצאות ההתערבות.
למרות מגבלות אלו, הממצאים תומכים במספר יישומים מעשיים עתידיים. מדד Glasgow-Blatchford המשוכלל עשוי להועיל ככלי עזר סטנדרטי במסגרת תהליכי התעדוף (triage) במחלקה לרפואה דחופה, במיוחד במסגרות שבהן מועדפת הערכה אובייקטיבית ומהירה בזמן הפנייה, ובמקרים שבהם תיעוד מבוסס סימפטומים עלול להיות לא עקבי. מחקרים עתידיים צריכים לתקף את המדד בקוהורטות רב-מרכזיות עצמאיות, לבחון אסטרטגיות חיתוך (cutoff) חלופיות, לכמת השפעות אפשריות על הפחתת קצבי האשפוז ובטיחות המטופלים, ולהעריך את הביצועים כאשר המדד מוטמע באופן פרוספקטיבי בתוך זרימת העבודה השוטפת במחלקה לרפואה דחופה, ולא משוחזר באופן רטרוספקטיבי24. עבודה נוספת המתמקדת ביישום צריכה לבחון גם האם שילוב בתבניות תעדוף מובנות או במסלולי תמיכה בקבלת החלטות אלקטרוניים משפר את עקביות השימוש ללא הגברת הסיכון לשחרור מוקדם שאינו בטוח.
לסיכום, המחקר הנוכחי מצביע על כך שמדד Glasgow-Blatchford המעודכן עשוי להעניק יתרונות מעשיים על פני מדד Glasgow-Blatchford המקורי לצורך מיון מוקדם של דימום ממסכת מערכת העיכול העליונה, במיוחד באמצעות שיפור בסגוליות (specificity), בערך הניבוי השלילי ובבידול כולל מיטבי יותר תחת סף ההשוואה שהוגדר מראש. נראה כי השיטה שימושית ביותר כאשר נתוני זמן ההצגה נאספים באופן עקבי, כאשר נעשה שימוש בערכים המוקדמים ביותר הזמינים לצורך הניקוד, וכאשר הגדרות התוצאה מיושמות באופן אחיד במהלך הבחינה. נדרשים תיקוף חיצוני נרחב יותר ומחקרי יישום מבוססי זרימת עבודה לפני שניתן יהיה להמליץ על אימוץ שגרתי בהיקף רחב.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים הרלוונטיים לכתב יד זה.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי הפרויקט "הערכת המשמעות של מדדי GBS ו-mGBS בשיפור תהליך האבחון והטיפול בדימומים חריפים במערכת העיכול העליונה" (מענק מס' Zx-63000001-2023-067). המחברים מבקשים להודות גם לצוות הקליני וצוות המחקר שהיו מעורבים באיסוף הנתונים ובניהולם למחקר זה. אנו מודים גם על התמיכה הסטטיסטית שהתקבלה עבור הניתוח.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מנתח המטולוגיה אוטומטי | Sysmex | XN-1000 | מנתח מייצג המשמש לבדיקת ספירת דם מלאה, כולל מדידת המוגלובין. |
| מוניטור חולה לצד המיטה | Philips | MX450 | דגם מייצג: IntelliVue MX450; עשוי לשמש כמוניטור חלופי להערכה פיזיולוגית לצד המיטה. |
| מערכת רישום עירויי דם | ספציפית למוסד | N/A | משמשת לאישור אירועי עירוי של תאי דם אדומים רכזים במהלך האשפוז. |
| יומן סינון מקרים | ספציפית למוסד | N/A | משמש לתיעוד מטופלים שסוננו, הוחרגו או נכללו לצורך גזירת קבוצת המחקר ובניית תרשים זרימה. |
| מנתח כימיה קלינית | Roche Diagnostics | cobas c 311 | מנתח מייצג המשמש לבדיקות ביוכימיה של נסיוב, כולל בדיקות הקשורות לחנקן של השתן בדם. |
| חבילת ניתוח עקומת החלטה | CRAN | rmda | משמשת לניתוח עקומת החלטה; יש לדווח על גרסת החבילה המדויקת שהותקנה בסביבת הניתוח הסופית. |
| מערכת רשומות רפואיות אלקטרוניות (EMR) | ספציפית למוסד | N/A | משמשת לחילוץ מאפיינים דמוגרפיים, תסמינים בהצגה, מחלות רקע, רשומות קבלה ותוצאות בתוך בית החולים. |
| מערכת דיווח אנדוסקופית | ספציפית למוסד | N/A | משמשת לאישור אנדוסקופיה טיפולית וסיווג אתיולוגיה של דימום. |
| מערכת מידע בית חולים (HIS) | ספציפית למוסד | N/A | משמשת לזיהוי רטרוספקטיבי של מקרים מתאימים במחלקה לטיפול דחוף ובמחלקה הפנימית עם דימום חריף במערכת העיכול העליונה. |
| מערכת מידע מעבדתית (LIS) | ספציפית למוסד | N/A | משמשת לשליפת תוצאות המעבדה המוקדמות ביותר הזמינות בעת ההצגה, כולל המוגלובין וחנקן של השתן בדם. |
| חבילת ניתוח ROC | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | משמשת ליצירת עקומת ROC, הערכת השטח תחת העקומה, חישוב רווחי סמך והשוואת ROC. |
| גיליון חישוב ניקוד | ספציפית למוסד | N/A | משמש לחישוב מדד Glasgow-Blatchford ומדד Glasgow-Blatchford משונה ממשתנים קליניים שחולצו. |
| תוכנת גיליונות אלקטרוניים | Microsoft | N/A | משמשת לאיסוף נתונים ראשוני, בדיקת משתנים והכנת מערך הנתונים לניתוח. |
| תוכנה לניתוח סטטיסטי | IBM | SPSS Statistics 26.0 | משמשת לסטטיסטיקה תיאורית, ניתוח טבלאות שכיחות והשוואת מדדי ביצועים אבחנתיים. |
| סביבת מחשוב סטטיסטית | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | משמשת לניתוח ROC, הערכת רווחי סמך וניתוחים סטטיסטיים משלימים. |
| מערכת רישום כירורגית | ספציפית למוסד | N/A | משמשת לאישור התערבות כירורגית הקשורה לדימום במהלך האשפוז. |
| ריאגנט Urea/BUN | Roche Diagnostics | 5171873190 | ריאגנט UREAL Urea/BUN למערכות cobas c; ריאגנט מייצג למדידת חנקן של השתן בדם. |
| גסטרוסקופ וידאו | Olympus | GIF-HQ190 | אנדוסקופ מייצג למערכת העיכול העליונה המשמש לאנדוסקופיה אבחנתית וטיפולית. |
| מרכז מערכת וידאו | Olympus | CV-190 | מעבד אנדוסקופי מייצג התואם את זרימת העבודה של EVIS EXERA III. |
| מוניטור סימנים חיוניים | Baxter (Welch Allyn) | CSM | דגם מייצג: Connex Spot Monitor; משמש לתיעוד סימנים חיוניים במיון, כולל לחץ דם סיסטולי ודופק. |
מקורות
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
- Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
- Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
- Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
- Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
- Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
- Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
- Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
- Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
- Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
- Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
- Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
- Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
- Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
- Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
- Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
- Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
- Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
- Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.