שחזור מדף פיבולקטומיה תוך-אוראלית מונחה דיגיטלית לגידולים אודונטוגניים פולשניים מקומיים

סיכום

פרוטוקול זה מדגים תהליך עבודה מונחה דיגיטלית שניתן לשחזור עבור כריתת לסת תוך-סגמנטלית תוך-אורלית ושחזור לסת התחתונה, תוך שימוש בפתח פיבולה וסקולרי חופשי. השיטה משלבת תכנון כירורגי וירטואלי עם מדריכים ספציפיים למטופל להשגת כריתה מדויקת של גידול ושחזור ללא צלקות.

תקציר

טיפול רדיקלי באמבולסטומה ובגידולים אודונטוגניים פולשניים מקומיים אחרים דורש לעיתים קרובות כריתת סגמנטקטומיה לסתית ואחריה שחזור תפקודי. שחזור קונבנציונלי מתבצע בדרך כלל בגישה חוץ-אורלית להשגת חשיפה מספקת; עם זאת, טכניקה זו גורמת לעיתים קרובות לצלקות נראות לעין בפנים, כריתה נרחבת ברקמות רכות, ופגיעה אפשרית בענף המנדיבולרי השולי של עצב הפנים. פרוטוקול זה מתאר תהליך עבודה מונחה דיגיטלית לשחזור לכריתה ושחזור סגמנטלי לסתית באמצעות פלפ פיבולה חופשי וכלי דם, המתבצע כולו בגישה תוך-אוראלית. נתוני הדמיה טרום-ניתוחית מיובאים לתוכנת תכנון ניתוח וירטואלית לבניית מודלים תלת-ממדיים של הלסת התחתונה והפיבולה. שולי כריתה ואוסטאוטומיות פיבולריות מדומים דיגיטלית, ומאפשרים ייצור מדריכי אוסטאוטומיה ייעודיים למטופל ולוחות שחזור מעוצבים מראש. במהלך הניתוח, הגידול בלסת התחתונה נחשף ומוסר באמצעות חתך תוך-פה בלבד בעזרת מדריך חיתוך מותאם אישית. במקביל, צוות ניתוחי שני קוטף ומעצב את פתח הפיבולה לפי התוכנית הדיגיטלית. הקטעים הפיבולריים מועברים לאחר מכן למום המנדיבולרי, ומבוצעת אנסטומוזה מיקרווסקולרית דרך חלון בוקלי זעיר-פולשני, המשיב אספקת כלי דם ורציפות לסת התחתונה ללא חתכים חיצוניים. טכניקה זו מתאימה במיוחד למטופלים עם גידולים שפירים או מקומיים אגרסיביים בלסת התחתונה, שמעדיפים שחזור ללא צלקות. עם זאת, הוא אינו מומלץ במקרים עם טריזמוס חמור, פלישה נרחבת לרקמות רכות, או כאלה שדורשים כריתת בלוטות לימפה צוואריות. בסך הכול, הפרוטוקול מספק מסגרת ניתוחית לשחזור לשילוב תכנון ניתוחי דיגיטלי עם שחזור תוך-פומי מינימלי של הלסת התחתונה.

מבוא

גידולים שפירים באודונטוגניים עם פלישות מקומיות דורשים בדרך כלל כריתת לסת לסתית לכריתה רדיקלית ^1,2. שחזור מוצלח לאחר הניתוח חיוני לשיקום המשכיות לסת, סימטריית פנים, פונקציות אוקלוזליות ולעיסה, ותפקודי דיבור³. הדפ החופשי של הפיבולרי הווסקולרי נחשב ל"תקן הזהב" לשחזור לסת התחתונה בשל אספקת הדם האמינה שלו, מסת עצם מספקת ומעט סיבוכים באתר התורם⁴.

השחזור המסורתי של הלסת התחתונה עושה בעיקר גישה חוץ-אורלית לחשיפת שדה הניתוח במלואו, מה שמקל על האוסטאוטומיה וקיבוע הפלאפ. עם זאת, שיטה זו משאירה בהכרח צלקות נראות לעין, ובשל הצורך בהפרדה נרחבת של רקמות רכות, היא מעלה את הסיכון לפציעה בענף השולי של הלסת התחתונה של עצב הפנים וסיבוכים^{נוספים.} הופעת תכנון ניתוחי וירטואלי (VSP) ועיצוב בעזרת מחשב/ייצור בעזרת מחשב (CAD/CAM) חוללה מהפכה^בתהליך שיקום הלסת התחתונה. טכנולוגיות אלו מאפשרות סימולציה טרום-ניתוחית של הכריתה והשחזור, ומאפשרות ייצור מדריכי אוסטאוטומיה ספציפיים למטופל ולוחות שחזור מעוצבים מראש, המשפרים משמעותית את הדיוק ומקצרים את זמן הניתוח בהשוואה לניתוח חופשי ^7,8.

כתוצאה מכך, הוכנסה גישה תוך-אורלית טהורה כחלופה ניתוחית ללא צלקות ואסתטית לנגעים שפירים נבחרים^{בלסת התחתונה 9}. עם זאת, בשל שטח הניתוח הצר והשדה הכירורגי המוגבל של גישה זו, אוסטאוטומיה מדויקת ושליטה בשולי החתך מציבות אתגרים טכניים ומגבילים את יישומם הרחב. ללא ניווט תוך ניתוחי או בעזרת מדריכים קשיחים, לעיתים קשה להבטיח דיוק שחזור, במיוחד בכל הנוגע למיקום הקונדילר ולשיקום קשרי הסגר¹⁰.

פרוטוקול זה מציע שיטת שחזור המשלבת את היתרונות האסתטיים של גישות תוך-אוראליות טהורות עם הדיוק הגיאומטרי של תכנון כירורגי וירטואלי. על ידי העברת תוכנית הניתוח הדיגיטלית בדיוק לאזור הניתוח, מנתחים יכולים להשיג כריתת גידול מדויקת ועיצוב תלת-ממדי של הפתח הפיבולרי במרחב הפה המוגבל, תוך שמירה על בטיחות אונקולוגית. בנוסף, השלמת אנסטומוזה מיקרווסקולרית דרך חלון הבוקלי המינימלי-פולשני יכולה להגן על אספקת הדם לרקמות רכות תוך הימנעות מצלקות חיצוניות. זרימת עבודה מונחית דיגיטלית זו נחשבת לאפשרות אמינה ומדויקת לשחזור לסת התחתונה המינימלית הפולשנית. הוא חשוב במיוחד למטופלים עם גידולים שפירים הדורשים כריתה סגמנטלית, שמעדיפים תוצאה ללא צלקות. עם זאת, ההצלחה תלויה במידה רבה בבחירת מקרה קפדנית ובניסיון המיקרווסקולרי של המנתח.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי מועצת האתיקה המוסדית של בית החולים לסטומטולוגיה מערב סין (מספר אישור פרוטוקול: WCHSIRB-D-2022-343). התקבלה הסכמה בכתב מדעת מהמטופל. כל החומרים, התוכנות או הכלים ששימשו למחקר זה מופיעים בטבלת החומרים.

1. תכנון ומדריך וירטואלי (VSP)

1. יש לבצע סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ברזולוציה גבוהה עם עובי חתך של ≤ 1 מ"מ כדי להעריך במדויק את היקף הגידול ואת האנטומיה של הלסת התחתונה.
2. לרכוש CT אנגיוגרפיה (CTA) של הגפיים התחתונות להערכת אנטומיה וסקולרית פיבולרית ואישור התאמת אתר התורם.
3. בצע תכנון ניתוחי וירטואלי (איור 1A).
   1. ייבא את מאגר הנתונים של CT לתוכנת התכנון הכירורגי הווירטואלי (VSP) (למשל, Materialise Mimics 27.0) על ידי לחיצה על קובץ > ייבוא DICOM.
   2. הפיק את מודל הלסת התחתונה התלת-ממדית על ידי בחירת סגמנטציה > עצם.
   3. השתמש שוב בכלי הסגמנטציה וקבע את טווח הסף הידני ל-50–150 יחידות Hounsfield (HU) ליצירת מודל הגידול התלת-ממדי.
4. הגדירו את גבולות הכריתה בלסת הווירטואלית עם שולי בטיחות אונקולוגיים מוגדרים מראש (איור 1B).
   1. זהה את שולי הגידול במודל התלת-ממדי של הלסת התחתונה באמצעות מאגר הנתונים של CT.
   2. בחר בכלי Cutting Plane בתוכנת התכנון. הניחו מישורי אוסטאוטומיה משני צידי הפצע, וקבעו את השוליים 5 מ"מ מעבר לגבולות הרדיוגרפיה הקדמיים והאחוריים של הגידול.
   3. התאימו את הכיוון והמיקום של המישורים כדי להבטיח מרווח מספק מהגידול.
   4. הפעילו את פונקציית החיתוך הווירטואלית כדי לדמות את האוסטאוטומיה הסגמנטלית של לסת התחתונה.
5. תכנן אוסטאוטומיות פיבולריות שיאפשרו שחזור רב-מקטעי של הקשת המנדיבולרית (איור 1C).
   1. ייבא את מודל הפיבולה הווירטואלית לחלל העבודה של התכנון.
   2. יישר את הפיבולה עם הפגם בלסת התחתונה בהתאם לשחזור המתוכנן.
   3. בחר את כלי מישור החיתוך ומקם את מישורי האוסטאוטומיה לאורך הפיבולה כדי ליצור את מספר המקטעים הנדרש.
   4. כוונן את הכיוון והמרווח של הקטעים כדי לשחזר את העיקול של קשת הלסת התחתונה.
6. עצב מדריכי אוסטאוטומיה לסתית ופיבולרית ייעודיים למטופל בהתאם לתוכנית הווירטואלית ומייצר אותם באמצעות טכנולוגיית הדפסה תלת-ממדית.
7. מיקום ועיצוב מוקדם של לוח השיקום באופן וירטואלי כדי להרכיב את הפיבולה המקוטעת.
8. סימולציה של קו המתאר הסופי של הלסת התחתונה והקשר האוקלוזלי (איור 1D).
   1. מיקום מחדש של מקטעי הפיבולריה בתוך הפגם הלסתית במרחב העבודה התכנוני.
   2. השתמש בכלי Transform כדי לכוון את התרגום והסיבוב של כל מקטע.
   3. סדר את הקטעים ברצף כדי לשחזר את העיקול של קשת הלסת התחתונה.
   4. הערכו את הקשר החסימה על ידי יישור המנדיבולה המשוחזרת עם השיניים המקסילריות במודל הווירטואלי.
      הערה: ודאו שמדריך החיתוך לסתית כולל נקודות ייחוס יציבות (למשל, משטחי שיניים, הגבול התחתון של הלסת התחתונה) כדי לאפשר ישיבה תוך-פית פסיבית וניתנת לשחזור.

2. הכנת המטופל

1. בצע אינטובציה של נזוטרקל כדי למקסם את הגישה הניתוחית התוך-אורלית ולמקם את המטופל על הגב עם גלגול כתף להארכת הצוואר.
2. הכינו וכיסו את הפנים, חלל הפה, הצוואר ואתר התורם הנבחר ברגל התחתונה בצורה סטרילית כדי לאפשר גישה דו-צוותית בו-זמנית.
3. מתן אנטיביוטיקה מונעת והבטחת זמינות הרדמה היפוטנסית כדי לצמצם דימום תוך ניתוח.

3. חשיפה תוך-אורלית לסתית וכריתת גידול

1. בצע חתך רירי לאורך הווסטיבול לסתית כדי לחשוף את המקטע הנושא גידול תוך שמירה על הרקמות הרכות הסובבות.
2. הרימו בזהירות את המוקופריאום כדי לחשוף את פני השטח הבוקליים של הלסת התחתונה והראמוס בתוך הגבולות הנדרשים למיקום המדריך.
3. מקמו ואבטחו את מדריך האוסטאוטומיה הלסתית הספציפי למטופל על העצם החשופה, ואשמרו ישיבה יציבה ופסיבית באמצעות סימני ציון אנטומיים.
4. קבע את המדריך עם ברגים מונוקורטיקליים זמניים דרך חורי הקיבוע המתוכננים מראש כדי למנוע הזזה תוך ניתוחית (איור 2A).
5. בצע את האוסטאוטומיות הסגמנטליות באמצעות מסור הדדי דרך המדריך תחת השקיה מלוחה רציפה כדי למנוע פגיעה תרמית (איור 2B).
6. נתח את חיבורי הרקמות הרכות בלשון והסר את מקטע הלסת התחתונה הנושא גידול כדגימה אחת שלמה ללא פיצול (איור 2C–D).
7. כיוון את הדגימה שנחתכה וסמן את השוליים האנטומיים (למשל, קדמי, אחוריים, עליונים, תחתונים) באמצעות קשרי תפרים ספציפיים.
8. שלחו את הרקמות הרכות ההיקפיות ושולי העצמות לניתוח חתך קפוא מיידי תוך הניתוח. אשר את ניקוי הגידול לפני תחילת שלב השיקום.
   הערה: אם המדריך אינו מתיישב באופן פסיבי, יש לבדוק אם יש שאריות רקמות רכות או אי-סדירויות בעצמות. אל תכריח את המדריך.

4. קציר ועיצוב דלת הפיבולה

1. חשפו את הפיבולה באמצעות גישה צדדית סטנדרטית. סמן את קווי האוסטאוטומיה המתוכננים ישירות על פני השטח הפיבולרי ואמת את מיקום המדריך לפני חלוקת העצם (איור 3A).
2. קצור את הפלפל של פיבולה הווסקולרית תוך שמירה על כלי הדם הפרונאליים ואורך הפדיקול המתאים (איור 3B).
   1. בצע חתך צדדי מעל הפיבולה.
   2. חשפו את הפיבולה על ידי ניתוח בין שרירי הפרונאוס לשרירי הסוליאוס.
   3. זהה את כלי הדם הפרונאליים לאורך הצד הפוסטרואומדיאלי של הפיבולה.
   4. הרימו את הפלפל תוך שמירה על הפדיקולה הווסקולרית ושמירה על אורך מתאים של הפדיקולה.
3. החלו את מדריך האוסטאוטומיה הפיבולרית הייעודי למטופל על הפיבולה שנקטפה ובצעו אוסטאוטומיות סגמנטליות בהתאם לתוכנית הניתוח הווירטואלית (איור 3C).

5. שיקום וקיבוע לסת התחתונה

1. העבר את מקטעי הפיבולריה המעוצבים לפגם בלסת התחתונה דרך החתך התוך-פיאלי ומיישר אותם עם גזעי הלסת התחתונה המקומיים.
   זהירות: ודאו שהפדיקולה הווסקולרית אינה מעוותת או נמתחה יתר על המידה במהלך העברת הפלאפ, שכן הדבר עלול לפגוע בזרימת הדם ולהוביל לאיסכמיה של הפלפים.
2. גש לעורק הפנים ולווריד דרך חלון בוקלי זעיר-פולשני. הסר עודף אדונטיציה כדי להכין את כלי הדם המקבלים ואת הפדיקולה הפיבולרית (איור 4A).
   זהירות: הימנעו מזווית חדה או לחץ על הפדיקולה הוסקולרית בעת מיקומו בתוך שדה הניתוח.
3. בצע אנסטומוזה מיקרווסקולרית מקצה לקצה של העורק והווריד באמצעות 8-0 תפרי ניילון ומכשיר אנסטומוזה מיקרווסקולרי תחת מיקרוסקופ תפעולי (איור 4B).
4. אשר את פטנטיות כלי הדם על ידי התבוננות בדימום מקצוות העצמות או מחבט העור כדי לוודא את הפרפוזיה של הפלפל.
5. אבטח את מקטעי הפיבולריה לסתת הטבעית באמצעות ברגי טיטניום ולוחות שיקום בהתאם לתוכנית הטרום-ניתוחית (איור 4C–D).
6. אשר יישור נכון, קווי מתאר וקשר אוקלוזלי נכון.
   הערה: העריכו את הלסת התחתונה המשוחזרת על ידי הערכה ויזואלית של הרציפות והסימטריה של קשת המנדיבולה. אמת את החסימה על ידי הבאת השיניים בין הלסת העליונה ללסת התחתונה ואישור אינטרספציה יציבה.
7. להשיג סגירה אטומה למים של הרירית התוך-פומית מעל לוח השיקום והשתלת עצם באמצעות תפרים נספגים כדי למזער את הסיכון לדליפת רוק.
   הערה: ודאו מסלול פדיקולה ללא מתח בתוך התעלה התת-רירית או החלון הבוקלי כדי למנוע עיוות או דחיסה.

6. ניהול לאחר הניתוח

1. יש לעקוב מקרוב אחרי הפרפוזיה החופשית של הפלאף במהלך 24 השעות הראשונות באמצעות הערכה קלינית ואולטרסאונד דופלר.
2. מתן אנטיביוטיקה וטיפול נגד קרישה בהתאם לפרוטוקולים מוסדיים. ספקו משככי כאבים ותרופות לבקרת בצקת לפי הצורך.
3. שמור על תזונה אנטרלית באמצעות צינור נאזוגסטרי במהלך התקופה המוקדמת לאחר הניתוח. מעבר בהדרגה לשתיית נוזלים דרך הפה לאחר אישור החלמה של הריר והיעדר פיסטולה רוקית.
4. קבעו הערכות מעקב ב-1, 3, 6 ו-12 חודשים לאחר הניתוח. בצע הדמיית CT להערכת יישור הלסת התחתונה, אינטגרציה של השתל והחלמת העצם.

תוצאות

זרימת העבודה התוך-אוראלית המונחית דיגיטלית המתוארת בפרוטוקול זה בוצעה בהצלחה ב-5 מטופלים. בעוד שגודל המדגם הזה מונע ניתוח סטטיסטי של תוצאות ארוכות טווח, הוא מספיק להוכיח את ההיתכנות הטכנית והשחזוריות של פרוטוקול ניתוחי זה. המקרה המייצג המוצג כאן מדגיש את הביצוע הסטנדרטי של הליך זה. הניתוח דיגיטלי של הלסת התחתונה התוך-סגמנטלית הפואלית ושחזור דלת הפיבולה החופשית הושלמו ללא סיבוכים תוך ניתוחיים. משך הניתוח הכולל היה 120 דקות, והערכת אובדן הדם במהלך הניתוח הייתה כ-100 מ"ל. לאחר הניתוח, פתח הפיבולה החופשי נשאר פעיל, עם אישור ...

דיון

פרוטוקול זה מתאר זרימת עבודה מונחית דיגיטלית לכל הסגמנטקטומיה של הלסת התחתונה ולשחזור חופשי של פלפ פיבולרי, בגישה תוך-אורלית בלבד. על ידי שילוב תכנון כירורגי וירטואלי (VSP) עם מדריכי אוסטאוטומיה ייעודיים למטופל, שיטה זו מאפשרת כריתה מדויקת של הגידול ושחזור תפקודי של הלסת התחתונה במסגרת מגבלות תחום הניתוח התוך-פה, תוך הימנעות מחתכים בפנים.

מספר שלבים טכניים הם קריטיים להצלחת הליך זה. מיקום מדויק של מדריך החיתוך הספציפי למטופל הוא גורם קריטי להצלחה פרוצדורלית. ס...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
תפר סופג ויקריל אנטיבטריאלי 3-0	חברת ג'ונסון (סוז'ואו) מדיקל דייוויקז בע"מ.	VCP1772D	לתפירת רקמות
8-0 תפר פוליפרופילן שאינו נספג	אתיקון, LLC	W2777	לאנסטומוזה מיקרווסקולרית
תחנת DSRobot 4K	חזון דיגיטלי	-	הקלטת וידאו של ניתוח
יחידת אלקטרוכירורגיה בתדר גבוה	חברת ציוד רפואי גואנגדונג ביישנג בע"מ.	OBS-350A	חיתוך וקרישה מדויקת של רקמות
לוח שחזור מטריצת לסת התחתונה	סינת'ס GmbH	04.503.732	אבטח את הפיבולאר
בורג מנדיבולת מטריצה	סינת'ס GmbH	04.503.440.01C	אבטח את הפיבולאר
מכשיר אנסטומוזה מיקרווסקולרי	חברת הביוטכנולוגיה של חוארונג קצ'ואנג בע"מ.	KC3500	לאנסטומוזה מיקרווסקולרית
תוכנת Materialise Mimics	Materialize	-	לתכנון ניתוחי וירטואלי
מיקרוסקופ תפעולי	Zumax	OMS3200Pro	לאנסטומוזה מיקרווסקולרית
מערכת ניתוחי לסת ופנים ממונעת	קראון איגל	DSQ-3L ZD3	לאוסטאוטומיה
מערכת חיתוך אולטרסונית והמוסטזיס	חברת כלי ניתוח טיאנג'ין רואיצ'י	CSUS6000	לחיתוך והמוסטאזיס