דורופלסטיית הרחבה לנפיחות חמורה של חוט השדרה הצווארי לאחר פציעה טראומטית: פרוטוקול ניתוחי שלב אחר שלב

סיכום

פרוטוקול זה מדגים את דורופלסטיית הרחבה כגישה כירורגית לטיפול בנפיחות לא מבוקרת של חוט השדרה הצווארי לאחר פציעה טראומטית חריפה. על ידי הגדלת החלל התוך-דורלי עם תחליף דורלי מלאכותי, מטרת הטכניקה להפחית לחץ תוך-עמוד שדרה, לשפר את הפרפוזיה, למזער קשירת חוט לאחר הניתוח ולהשיג סגירת דורל אטומה למים.

תקציר

פגיעה טראומטית חריפה בחוט השדרה הצווארי גורמת לעיתים קרובות לבצקת חמורה, לחץ תוך-שדרתי מוגבר, ירידה בפרפוזיה לחוט השדרה והידרדרות נוירולוגית מתקדמת. דקומפרסיה גרמית קונבנציונלית באמצעות למינקטומיה עשויה לספק הקלה מוגבלת, שכן הדורה מאטר הלא-אלסטי עלול להמשיך להגביל את חוט השדרה הנפוח. דורופלסטיית התרחבות נועדה להתמודד עם מגבלה זו על ידי הגדלת החלל התוך-דורלי באמצעות תחליף דורלי מלאכותי, המאפשר התרחבות מבוקרת של חוט השדרה הפגוע. פרוטוקול זה מתאר מיקום המטופל, בחירת רמות הלמינקטומיה בהתבסס על הדמיית תהודה מגנטית לפני הניתוח, טכניקת פתיחה דוראלית, הכנת תחליף דורלי מלאכותי, רצף תפירה, ואסטרטגיות לאחר הניתוח להפחתת דליפת נוזל מוחי-שדרתי. מודגשים צעדים קריטיים להבטחת סגירה אטומה למים, לצמצם סיכון לזיהום ולייעל ניקוז פצעים התלוי בכוח הכבידה. תוצאות מייצגות כוללות הדמיה לאחר הניתוח המדגימה שיקום מרחב הנוזל המוחי-שדרתי, הפחתת היצרות דוראלית, והיעדר היווצרות פסאודומנינגוצלה משמעותית. שיטה זו מיועדת למטופלים עם נפיחות חמורה בחוט השדרה הצווארי תוך 72 שעות מהפציעה וניתן ליישם אותה במרכזים עם מומחיות בעמוד השדרה במיקרוכירורגיה כתוספת להליכי דקומפרסיה סטנדרטיים.

מבוא

כיום מומלץ לבצע דקומפרסיה ניתוחית מוקדמת כניהול סטנדרטי לפגיעת חוט השדרה הטראומטית החריפה (aTSCI). הנחיות קליניות עכשוויות של AO Spine ממליצות על ניתוח דקומפרסיבי בתוך 24 שעות לאחר הפציעה כאשר הדבר אפשרי, שכן דקומפרסיה מוקדמת קשורה לשיפור בתוצאות נוירולוגיות¹. למרות דקומפרסיה מוקדמת, מטופלים רבים עם פגיעה חמורה בחוט השדרה הצווארי מפתחים נפיחות מתקדמת בחוט השדרה ובצקת תוך-מדולריית, מה שמגביר את הלחץ התוך-שדרתי (ISP), פוגע בלחץ הפרפוזיה של חוט השדרה (SCPP), ותורם לפציעה נוירולוגית משנית ^2,3,4.

דקומפרסיה אחורית באמצעות למינקטומיה מקלה ביעילות על לחץ העצמות; עם זאת, ייתכן שהוא לא יטפל במלואו במגבלות ההיקף שמטיל הדורה מאטר. אולטרסאונד תוך ניתוחי (IoUS) משמש יותר ויותר להערכת מידת הדקומפרסיה על ידי הדגמת שיקום זרימת נוזל מוח-שדרה סביב חוט השדרה לאחר למינקטומיה או קורפקטומיה⁵. עם זאת, מכיוון שהדורה השדרתית אינה אלסטית יחסית, חוט השדרה הבצקתי עשוי להישאר דחוס למרות דקומפרסיה מספקת בעצמות, מה שמגביל את שיקום דינמיקת נוזל השדרה (CSF) ואת הפרפוזיה לחוט השדרה ^6,7.

דורופלסטיית התרחבות היא אסטרטגיה כירורגית שנועדה להתגבר על מגבלה זו על ידי פתיחת דורל אורכי ומיקום תחליף דורלי מלאכותי להרחבת תא התוך-דורלי⁷. על ידי הגדלת הנפח התוך-דורלי הזמין, גישה זו שואפת להפחית את התכווצות הדורל, לשחזר את קיבולת הבופר של נוזל מוחי נוזלי, ולאפשר התרחבות מבוקרת של רקמת חוט הטבור הנפוחה. מחקרים ניסיוניים וקליניים הכוללים ניטור פולשני של ISP הראו ירידה ב-ISP ועלייה מקבילה ב-SCPP לאחר התפשטות דורלית, התומכים ברציונות הפיזיולוגיים של טכניקה זו⁸.

למרות העניין הגובר בדורופלסטיה מתרחבת, פרוטוקולים כירורגיים סטנדרטיים וההנחיות הטכניות הניתנות לשחזור נותרו מוגבלים. שינויים באורך פתיחת הדורל, הכנת תחליפים מלאכותיים, טכניקת התפירה וניהול נוזל מוחי לאחר הניתוח עשויים להשפיע הן על הבטיחות והן על היעילות. יתרה מזאת, חששות מסיבוכים הקשורים ל-CSF עיכבו את האימוץ הרחב יותר של הטכניקה במרכזי עמוד שדרה רבים.

מושגים מתפתחים אלו הגבירו את העניין באסטרטגיות לאופטימיזציה של דקומפרסיה ופרפוזיה בפגיעת חוט שדרה טראומטית חריפה. המלצות אחרונות ל-AO Spine מדגישות את הצורך להעריך גישות כירורגיות המטפלות בדחיסה תוך-דורלית מתמשכת, כולל התחשבות בדורופלסטיה מתרחבת במטופלים נבחרים עם נפיחות חמורה בחוט השדרה⁹. הפרוטוקול הנוכחי מספק הדגמה מפורטת שלב אחר שלב של דורופלסטיית התרחבות לנפיחות חמורה של חוט השדרה הצווארי לאחר פגיעה טראומטית חריפה. אלמנטים פרוצדורליים מרכזיים כוללים מיקום המטופל, בחירת רמות דקומפרסיה בהתבסס על הדמיה טרום-ניתוחית, טכניקת פתיחת דורל, הכנה ותפירה של תחליף דורלי מלאכותי, ואסטרטגיות לאחר ניתוח לצמצום דליפת נוזל מוחי וסיכון לזיהום. פרוטוקול ויזואלי זה נועד להקל על שחזוריות ויישום בטוח במרכזים המצוידים במומחיות בעמוד השדרה במיקרוכירורגיה. הפרוטוקול מאחד את שלבי הניתוח המרכזיים—כולל היקף הלמינקטומיה, טכניקת פתיחת הדורל, תצורת תחליף הדוראלי המלאכותי וניהול נוזל נוזלי לאחר הניתוח—ובכך משפר את השחזוריות בהשוואה לטכניקות שדווחו בעבר אך חסרות הנחיות טכניות מפורטות.

דורופלסטיית התרחבות עשויה להיות רלוונטית במיוחד כאשר הדמיית תהודה מגנטית לפני הניתוח מדגימה מחיקה כמעט מוחלטת של מרחב נוזל הנוזל הנוזלי הפריקורדי ברמות חוליות שונות, מה שמרמז על מגבלה תוך-דורלית מתמשכת לאחר דקומפרסיה סטנדרטית. למרות שהטכניקה דורשת זמן ניתוחי נוסף וכישורים מיקרוכירורגיים מתקדמים, היא מציעה גישה מובנית להשגת דקומפרסיה תוך-דורלית במקרים שבהם דקומפרסיה עצם בלבד עשויה להיות בלתי מספקת^10,11.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת הביקורת המוסדית של קרן צ'אנג גונג הרפואית (IRB מס' 2312250059). כל ההליכים בוצעו בהתאם להנחיות מוסדיות למחקר אנושי. הסכמה מדעת בכתב התקבלה ממטופלים או מהפוגעים המורשים חוקית שלהם.

1. הכנת המטופל ומיקומו

1. השרה של הרדמה כללית באמצעות אינטובציה אנדוטרכיאלית ושמירה על ניטור סטנדרטי במהלך הניתוח, כולל אלקטרוקרדיוגרפיה, אוקסימטריית דופק ומדידת לחץ דם עורקי פולשנית.
2. מקם את המטופל בשכיבה על שולחן עמוד שדרה רדיולוצנטי כאשר הראש מאובטח במחזיק ראש קשיח, תוך שמירה על יישור צווארי ניטרלי כדי למנוע לחץ משני של חוט התווך.
3. הכינו את אזור צוואר הרחם האחורי באמצעות תמיסת חיטוי סטנדרטית ומרחו דראפינג סטרילי בדרך הרגילה.
4. בצע חתך עור אחורי במרכז קו האמצע סביב רמות הדקומפרסיה המתוכננות. בצע ניתוח תת-פריוסטילי של שרירי הפרא-ספינל כדי לחשוף את הלמינאות והשוליים הצדדיים של האלמנטים האחוריים, תוך שמירה על קפסולות מפרק הפאצט ככל האפשר.

2. קביעת רמות הלמינקטומיה

1. סקירה של הדמיית תהודה מגנטית משוקללת T2 בסגיטל לפני ניתוח כדי לזהות את היקף הנפיחות של חוט השדרה ברוסטרוקאודל.
2. הגדר את המקטע המעורב לפי היקף האורך הנראה לעין של עוצמת יתר T2 תוך-מדולרית וההשמדה הנלווית של מרחב נוזל הנוזל הנוזלי הפריקורד.
3. בצע דקומפרסיה אחורית על פני גובה חוליה אחד מעל ורמה חולייתית אחת מתחת לקטע, מה שמדגים את ההיפראינטנסיביות T2 הברורה ביותר.
4. אם היפראינסינסיביות של T2 חלשה או לא ברורה, קבעו את מידת הדקומפרסיה בהתבסס על קטע הדחיסה המקסימלית של חוט השדרה, התפשטות החוט ואובדן מרחב ה-CSF שמסביב.
5. אשר את רמות הדקומפרסיה המתוכננות במהלך הניתוח באמצעות פלואורוסקופיה.
   הערה: הארכה מספקת של הלמינקטומיה ברוסטרוקאודלית מעבר לשולי הרדיוגרפיה של נפיחות חבל הטבור היא קריטית למניעת התכווצות שארית של הדורל לאחר התפשטות הדורל.

3. למינקטומיה

1. לאחר חשיפת האלמנטים האחוריים של צוואר הרחם, יש להניח רטרקטורים לשמירה על הדמיון תוך הימנעות מאחיזה מופרזת ברקמות הרכות.
2. בהדמיה מיקרוסקופית, דיללו את הלמינאות לפי הצורך והסירו אותן ברצף מבוקר מהגולגולת לזנב באמצעות רונג'רים של קריסון.
3. נתק בזהירות והסר את רצועת הרצועה לאחר דקומפרסיה מספקת של העצם, תוך הימנעות ממעבר פתאומי מתחת ללמינה.
4. שמרו על כל המכשירים משיקים למשטח הלמינרי והימנעו מכוח כלפי מטה לעבר חוט השדרה הנפוח.
5. שמרו על מפרקי הפאה ככל האפשר כדי למזער חוסר יציבות נוסף.
6. לבצע מכשירים אחוריים ומיזוג כאשר קיימת או צפויה חוסר יציבות בהתאם לדפוס הפציעה הבסיסי.

4. פתיחת דורל

1. בצע דורוטומיה לאורך קו האמצעי תחת ויזואליזציה מיקרוסקופית באמצעות להב מיקרוכירורגיה, החל מהגולגולת ומתארך קאודי לאורך הקטע הדקומפרס (איור 1).
2. פתחו את הדורה בהדרגה באמצעות וו עצבי המכוון במקביל למשטח הדורלי, תוך הרמת הדורה בעדינות כדי לשלוט במתח ולהימנע ממגע עם חוט השדרה הנפוח.
3. הארכי את הדורוטומיה כך שתתאים לקטע הדקומפרס ולאזור החבל הנפוח לעין.
4. חלק באופן סלקטיבי רצועות שיניים אחת או יותר מכל צד, לפי הצורך, ברמות הנפיחות המקסימלית של חוט השדרה כדי להקל על הרפיית חוט השדרה הסימטרית. שחרור מספק נשפט על ידי הפחתת קשירות א-סימטריות ושיפור אחידות הרחבת החבל.
5. שמרו על שלמות הארכנואיד בכל שלבי פתיחת הדורל (איור 2).
   אזהרה: יש לפתוח את הדורה בהדרגה תחת ויזואליזציה מיקרוסקופית. שחרור דוראלי פתאומי עלול לגרום לבליטות פתאומיות של חוט החבל ולסכנות מוגברת לפגיעה עצבית או ורידית. חלוקה זהירה של הרצועות השיניים מקלה על הרפיה סימטרית של חוט השדרה וממזערת את הזזת החוט הא-סימטרי במהלך התפשטות תוך-דורלית.

5. קביעת מידות הדורופלסטיה

1. גזמו את תחליף הדורל המלאכותי (Onlay Dura Patch, Aesculap) עם מספריים סטריליים של Metzenbaum לתצורה אליפטית ("פיג-פה").
2. כוון את הציר הארוך של תחליף הדוראלי במקביל לדורוטומיה והכין אותו להימשך כ-1 ס"מ מעבר לקצוות העליון והתחתון של פתח הדורל.
3. מקסם את רוחב החלק המרכזי של הכתם כך שהאזור הרחב ביותר יהיה מעל קטע הנפיחות המקסימלית של החבל.
4. הימנעו מרוחב טלאי מופרז כדי להפחית את הסיכון לסטות חבל או להיווצרות הידבקות לאחר הניתוח.
5. הכינו את קצוות הדורל למיקום טלאים תחת ויזואליזציה מיקרוסקופית (איור 3).
   הערה: התצורה האליפטיקלית (פיג-פה) מאפשרת התרחבות הדרגתית תוך-דורלית תוך מזעור לחץ מוקד. רוחב יתר של תחליף דורלי מלאכותי עלול להגדיל את הסיכון לסטות או להיווצרות הידבקות בחוט הטבור לאחר הניתוח.

6. טכניקת תפירה מלאכותית לתחליף דורלי

1. אבטח את תחליף הדורלי המלאכותי באמצעות תפרים פוליפרופילן 5-0 מופרעים (פרולן, אתיקון) לאורך קצוות הדורל.
2. הנח תפרים במרווחים קבועים עם נשיכות רדודות כדי לשמור על אטימה אטומה למים (איור 4).
3. חיזוק תפרים במפגשים העליון והתחתון כדי למזער דליפת נוזל מוח-שדרה (CSF).
   הערה: דליפת נוזל נוזלי נוזלי באתרי סגירה נובעת בדרך כלל מחוסר קיבוע או מתח לא מספק בנקודות החיבור. חיזקו אזורים אלו בתפרים נוספים כדי להשיג אטימה אטומה למים.
4. הרימו בעדינות את תחליף הדוראלי המלאכותי במהלך התפירה כדי למנוע מגע ישיר עם חוט השדרה הבצקתי.
5. אשר את התצורה האליפטית הסופית (פיה-פי) לאחר סיום דורופלסטיית ההרחבה (איור 5).
   הערה: תפרים מופרעים עם נשיכות דורליות שטוחות ומרווחות באופן שווה, הן חיוניות להשגת סגירה אטומה למים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנקודות החיבור העליונות והתחתונה, שהן אתרים נפוצים לדליפת נוזל מוח-שדרה.

7. הפחתת דליפת נוזל מוחי

1. בדקו את קו הסגירה תחת המיקרוסקופ לאיתור פער מוקד, מתח מתמשך או דליפת נוזל נוזלי גלוי נראית לעין, במיוחד במפגשים העליונים והתחתונים.
2. הוסף תפרי חיזוק מופרעים נוספים באתרים אלו לפי הצורך, בדרך כלל תפר אחד עד כמה בהתאם למתח הסגירה.
3. כסה את אתר הסגירה בסרט דבק עמיד למים.
   הערה: יש לזהות אזורים עם מתח דוראלי גבוה במהלך הניתוח ולחזק אותם בתפרים נוספים במקום להסתמך על אמצעים חיצוניים.

8. מיקום ניקוז

1. הניחו ניקוז פצע בפצע הכירורגי האחורי, שטחי לתיקון הדורלי ועמוק לסגירת השריר/הפאציאלית, תוך הימנעות מלחץ ישיר של אתר הדורופלסטיה.
2. שמור על ניקוז תלוי כבידה ללא יניקה.
3. אבטח את אתר יציאת הניקוז עם תפרי ניילון כדי למנוע דליפת נוזל נוזלי לאורך המסלול.
   הערה: יש לשמור על ניקוז לאחר הניתוח תחת כבידה ללא יניקה. ניקוז בלחץ שלילי עלול לפגוע בתיקון הדוראלי ולהגביר את הסיכון לדליפת נוזל מוחי-שדרתי.

9. סגירת פצע

1. סגור שכבות שרירים ופאשיה באמצעות תפרים נספגים בצורה שכבתית.
2. סגור את העור באמצעות תפרי ניילון לשיפור האטימה האטומה למים.

10. ניהול לאחר הניתוח

1. שמרו על גובה ראש מעל 30° במשך 7 ימים לאחר הניתוח.
   הערה: גובה ראש מעל 30° מפחית לחץ הידרוסטטי באתר התיקון הדוראלי ותומך בריפוי הדוראלי בתקופה המוקדמת לאחר הניתוח.
2. הסר את ניקוז הפצע לאחר 7 ימים אם אין סימן לדליפת נוזל מוחי (CSF).
   הערה: יש לנהל דליפה מתמשכת של נוזל נוזלי לאחר ניתוח באמצעות ניקוז כבידה מתמשך, הרמת ראש קפדנית והימנעות ממערכות יניקה. דליפה מתקדמת בפצע או כישלון באמצעים שמרניים עשויים לדרוש תיקון דוראלי.

תוצאות

תמונות מייצגות מוצגות ממטופל עם פגיעת חוט שדרה טראומטית צווארית חמורה (AIS A בעת ההצגה) שעבר דקומפרסיה אחורית והרחבת דורופלסטיה. MRI משוקלל T2 בסגיטל לפני הניתוח הראה נפיחות נרחבת של חוט הטבור עם מחיקה כמעט מוחלטת של מרחב נוזל הנוזל הנוזלי של הפריקורד. MRI לאחר הניתוח שנעשה ביום השביעי לאחר הניתוח הראה שיקום אינטרוולי של מרחב ה-CSF הגבי, עם עלייה בעובי ה-CSF הגבי המרבי מכ-0–0.5 מ"מ לפני הניתוח לכ-2.2 מ"מ (איור 6). היקף האורך של נוזל הנפש הפריקורד הנראה המשוחזר היה כ-18 מ...

דיון

היעילות והבטיחות של דורופלסטיית הרחבה תלויות בביצוע קפדני של מספר שלבים טכניים קריטיים. כריתת למינקטומיה מספקת של רוסטרוקאוד חיונית למניעת התכווצות דורלית מתמשכת לאחר דקומפרסיה. יש לבצע את הדורוטומיה באופן מבוקר, מדורג, תחת ויזואליזציה מיקרוסקופית, תוך מתן שחרור הדרגתי של לחץ תוך-דורלי תוך מזעור הסיכון להתרחבות פתאומית של חוט התווך ולעומס מכני על חוט השדרה הפגוע. שמירה על שלמות הארכנואיד חשובה במיוחד, שכן היא מפחיתה מניפולציה ישירה של חוט הפגוע ושומרת על ממשק פיזיולוגי. השגת סגירה דוראלי...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מספריים דורליים מיקרוכירורגיים	אסקולאפ	לא זמין	לפתיחה מדויקת של דורל
מספריים דורליים מיקרוכירורגיים	אסקולאפ	לא זמין	לפתיחה מדויקת של דורל
תפר לא נספג (5-0 פרולן)	אתיקון	8705H	לסגירת דורל אטומה למים
תפר לא נספג (5-0 פרולן)	אתיקון	8705H	לסגירת דורל אטומה למים
טלאי אונליי דורה	אסקולאפ	לא זמין	משמש לדורופלסטיית התרחבות להגדלת המרחב התוך-דורלי
טלאי אונליי דורה	אסקולאפ	לא זמין	משמש לדורופלסטיית התרחבות להגדלת המרחב התוך-דורלי
מיקרוסקופ מבצעי	לייקה מיקרוסיסטמס	לא זמין	לצורך ויזואליזציה מיקרוכירורגית במהלך דורופלסטיה
מיקרוסקופ מבצעי	לייקה מיקרוסיסטמס	לא זמין	לצורך ויזואליזציה מיקרוכירורגית במהלך דורופלסטיה