דוח זה מסכם את מסע האבחון והניהול הכירורגי של פוליפ אחזקת רקטום גדול אצל ילד בן 7. הוא מפרט את הפרוטוקול הסטנדרטי לכריתת רירית אנדוסקופית (EMR) למניעת עיכובים באבחון ולהדגמת התערבות טיפולית בטוחה לנגעים גדולים במעי מעי גס בילדים.
דיווח מקרה
* These authors contributed equally
דוח זה מסכם את מסע האבחון והניהול הכירורגי של פוליפ אחזקת רקטום גדול אצל ילד בן 7. הוא מפרט את הפרוטוקול הסטנדרטי לכריתת רירית אנדוסקופית (EMR) למניעת עיכובים באבחון ולהדגמת התערבות טיפולית בטוחה לנגעים גדולים במעי מעי גס בילדים.
המטוכזיה בילדים היא תסמין קליני נפוץ שלעיתים מהווה אתגר אבחוני לגסטרואנטרולוגים. מחקר זה הציג את המקרה של מטופלת בת 7 עם היסטוריה של המטוכזיה לסירוגין במשך שנה. בשל אופיו הטבעי של הדימום, המצב אובחן בטעות כטחורים פנימיים על ידי מספר מרפאות, מה שהוביל לשנה של ניהול שמרני לא יעיל. עם הקבלה דרך חדר המיון, החלה בדיקה אבחנתית מקיפה. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת תלת-ממדית (CT תלת-ממדית) עם תוספת חומר ניגוד בטן קיבלה עדיפות כדי לשלול במהירות בטן כירורגית חריפה מסכנת חיים. קולונוסקופיה אבחנתית מאוחרת זיהתה פוליפ תת-פדונקולציה גדול, בגודל 20 מ"מ × 25 מ"מ, הממוקם בדופן הרקטלית השמאלית. המטופל טופל בהצלחה באמצעות כריתת רירית אנדוסקופית (EMR) בהרדמה כללית תוך-ורידית. ההליך השתמש בהזרקת מי מלח תת-רירית ליצירת כרית נוזל מגן, ולאחר מכן בוצעה כריתת מלכודת בתדר גבוה וסגירה מכנית עם קליפסים מטיטניום. לא התרחשו סיבוכים מיידיים או מתעכבים. ניתוח היסטופתולוגי אישר את האבחנה של פוליפ שיאבק, המאופיין בהרחבת בלוטות הציסטיות ובסטרומה דלקתית. מקרה זה מראה כי הערכה אנדוסקופית מוקדמת היא קריטית לילדים עם דימום במערכת העיכול התחתונה שאינה מוסברת. בנוסף, הוא מדגיש את EMR כאופציה טיפולית זעיר-פולשנית מובהקת ויעילה לניהול פוליפים גדולים של המעי הגס בילדים, ומספקת תחזית מצוינת לטווח ארוך.
דימום במערכת העיכול התחתונה (LGIB) באוכלוסיית ילדים מייצג תרחיש קליני נפוץ שמציב אתגרים אבחוניים ותרפיטיים משמעותיים לגסטרואנטרולוגיםברחבי העולם. בעוד שרבים מהתקפי דימום רקטלי אצל ילדים הם שפירים ומגבילים את עצמם, המטוכזיה מתמשכת או חוזרת מחייבת הערכה אבחנתית קפדנית ושיטתית לזיהוי האטיולוגיה הבסיסית ולמנוע תוצאות ארוכות טווח2. מבין הגורמים המגוונים ל-LGIB בילדים, פוליפים במעי הגס מזוהים כאטיולוגיה השכיחה ביותר, ומהווים כ-12% עד 15% מכלל הילדים שהציגו דימום רקטלי משמעותי בסביבות קליניות3. בתוך הספקטרום ההיסטולוגי של פוליפים ילדים, פוליפים צעירים, המסווגים גם כפוליפים שמורים, מהווים את תת-הסוג השכיח ביותר, בדרך כלל בילדים בגילאי 3–10 שנים4. נגעים אלו מאופיינים בעיקר על ידי בלוטות ציסטיות מורחבות וסטרומה דלקתית מורחבת, לעיתים קרובות כתוצאה מעודף רירי מקומי או גירויים דלקתייםכרוניים. למרות שפוליפים צעירים נחשבים מסורתית להמרטומים דלקתיים שפירים, הם קשורים למספר סיכונים קליניים קריטיים שלא ניתן להתעלם מהם6. איבוד דם כרוני מהמשטח ההיפרמי והעדין של פוליפ עלול להוביל לאנמיה חמורה מחוסר ברזל, מה שעלול להשפיע לרעה על אבני הדרך ההתפתחותיותוההתקדמות הקוגניטיבית של הילד. יתרה מזאת, פוליפים גדולים יכולים לשמש כנקודות עופרת לאינטוסספציה או לגרום לחסימת מעיים לסירוגין, מה שמוביל למקרי חירום חריפים בבטן הדורשים התערבות ניתוחית דחופה8. למרות שזה נחשב לנדיר במקרים ספורדיים, דיווחים בודדים תיעדו גם את הפוטנציאל לטרנספורמציה אדנומטית והתקדמות ממירה בפוליפים צעירים ארוכי טווח או מרובים, מה שמחזק את הצורך הקליני בכריתה מוקדמת ומלאה9.
קושי חוזר בפרקטיקה הקלינית של ילדים הוא ההופעה העדינה ולעיתים הלא-ספציפית של פוליפים אלו, מה שמוביל לשיעור משמעותי של אבחון שגוי10. מכיוון שהמטוכזיה בילדים לעיתים קרובות אינה כואבת, לעיתים קרובות מיוחסת בטעות למצבים שפירים אנאליים נפוצים יותר כמו טחורים פנימיים או סדקים אנאליים על ידי רופאי משפחה11. סיווג קליני שגוי זה מוביל לעיתים קרובות לתקופות ממושכות של ניהול שמרני לא יעיל ולחרדת הורים12. כפי שמודגם במקרה הנוכחי, המטופל סבל מדימום לסירוגין במשך שנה שלמה לפני שקיבלה אבחנה סופית, עיכוב שלצערנו נפוץ באזורים שבהם אנדוסקופיה לילדים אינה מוקדשת לעיתים קרובות13. עיכובים כאלה מחמירים משמעותית את העומס הפיזיולוגי על הילד, כולל הסיכון לחסרים תזונתיים כרוניים ולחץ פסיכולוגי מתמשך עבור המשפחה14. מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים מצביעים על כך ששיעור הפוליפים המעי הגס המזוהה בילדים עולה ברחבי העולם, מגמה שעשויה להיות מיוחסת לשיפור בנגישות האבחון, כגון אנדוסקופיה ברזולוציה גבוהה, לצד שינויים בגורמים סביבתיים והשפעות תזונתיות מערביות15. הפתופיזיולוגיה המדויקת של פוליפים ילדים נותרה נושא מחקר מתמשך, כאשר תיאוריות עכשוויות מצביעות על שילוב מורכב של נטייה גנטית ותגובות דלקתיות מקומיות בתוך רירית המעי הגס16.
ההתפלגות האנטומית של פוליפים ילדים היא גורם קריטי נוסף שעל הרופאים לקחת בחשבון במהלך בדיקות האבחון הראשוניות17. בעוד שכ-90% מהנגעים הללו ממוקמים באזור הרקטוסיגמואיד, אחוז משמעותי מהמטופלים נושאים פוליפים פרוקסימליים או מרובים שהיו מתעלמים בבדיקות דיגיטליות רקטליות פשוטות או סיגמואידוסקופיהמוגבלת 18. דפוס התפלגות זה מדגיש את הצורך בביצוע קולונוסקופיה מלאה ולא בבדיקה מוגבלת כדי לוודא שנגעים סינכרוניים לא יישכחו19. היסטורית, ניהול פוליפים גדולים במעי הגס בילדים דרש לעיתים קרובות התערבות ניתוחית פתוחה או כריתה טרנסאנאלית, ששניהם נושאים סיכונים מובנים להידבקויות לאחר הניתוח, אשפוז ממושך וטראומה פיזית משמעותית לילד המתפתח20. הופעת האנדוסקופיה הטיפולית חוללה מהפכה בתחום זה, והציעה חלופה בטוחה ופחות פולשנית המאפשרת אבחון סימולטני וטיפול סופי במהלך הליך יחיד21. פוליפקטומיה אנדוסקופית, ובפרט כריתת ריריות אנדוסקופית (EMR), הפכה לסטנדרט הזהב לניהול נגעים במעי הגס הגדולים מ-10 מ"מ בקוטר באוכלוסיות בוגרות וילדיםבאוכלוסיות 22.
ל-EMR יש מספר יתרונות טכניים וביומכניים מובחנים לעומת פוליפקטומיה מסורתית של מלכודת קר או חם. על ידי הזרקת תמיסה מבוססת מלח לחלל התת-רירי, הרופא יוצר כרית נוזל מגנה שמגבירה את הנגע ומגדילה את מרווח הבטיחות בין הרירית לשרירים פרופריה. לפי נתוני תוצאות יסודיים לילדים, כולל המחקר הגדול ביותר עד כה ב-EMR ילדים במרכז יחיד, EMR יעיל מאוד בילדים, ומשיג שיעורי כריתה en bloc מעולים לנגעים גדולים תוך שמירה על פרופיל תופעות לוואי נמוך בהשוואה לפוליפקטומיה קונבנציונלית23. גבולות ברירה מעשיים ברורים לבחירה ב-EMR על פני פוליפקטומיה סנר קונבנציונלית בילדים כוללים: (1) פוליפים יציבים או תת-פדונקולטים בגודל 15–20 מ"מ; (2) נגעים עם בסיס רחב שבהם לכידת סנר קונבנציונלית בשלב אחד קשה טכנית או שניקוי השוליים אינו ודאי; ו-(3) פוליפים הממוקמים באזורים אנטומיים שבריריים (כמו המעי הגס הימני הדק) שבהם הסיכון לפגיעה תרמית גבוהב-24. יצירת כרית תת-רירית מפחיתה ביעילות את הסיכונים לפגיעה תרמית עמוקה ולעיכוב בפריצה, שהם הסיבוכים המפחידים ביותר באנדוסקופיה טיפולית. למרות היתרונות הברורים הללו, ביצוע EMR לפוליפים גדולים העולים על 20 מ"מ נותר טכנית תובעני בילדים צעירים, בשל הקוטר הצר של המעי הגס בילדים והמורכבויות הכרוכות במתן הרדמה כללית יציבה.
אסטרטגיות אבחון התפתחו גם לכלול שיטות דימות לא פולשניות ככלים תומכים חיוניים לתכנון טרום-ניתוח. בעוד שקולונוסקופיה נשארת הסטנדרט הזהב הסופי, הדמיה רב-מודלית כגון טומוגרפיה ממוחשבת תלת-ממדית (3D CT) ואולטרסאונד בתדר גבוה יכולה לספק נתונים ראשוניים חשובים לגבי גודל הנגע, כלי דם ומיקום אנטומי מדויק, במיוחד במצבי חירום, כדי לשלול פתולוגיות חריפות אחרות. בעוד ש-EMR מבוסס היטב עבור פוליפים גדולים, היישום הטכני המדויק שלו בדמוגרפיה הפדיאטרית דורש תיעוד נוסף. מקרה המחשה זה מוסיף משמעותית לספרות הקיימת ב-EMR בילדים על ידי פירוט הדקויות הטכניות הספציפיות, הגדרות הציוד וקבלת ההחלטות הקליניות הרב-שלבית הנדרשות לניהול בטוח של פוליפ רקטלי גדול עם אבחנה מאוחרת, שמופיע בתחילה כמצב חירום חריף בילדים27.
הצגת המקרה:
אישה בת 7 הגיעה למיון עם דימום חריף במערכת העיכול התחתונה ואושפזה לאחר מכן במחלקת הגסטרואנטרולוגיה באוקטובר 2025 עם היסטוריה משמעותית של המטוכזיה לסירוגין במשך שנה. התסמינים הופיעו בתחילה כמויות קטנות של דם אדום בוהק שזלגו בקצה הצואה, והתרחשו בערך פעם בשבוע–שבועיים. הדימום לווה לעיתים בכאב אנאלי קל. לפני הקבלה, המטופלת פנתה לייעוץ רפואי במרפאת כירורגיה כללית, שם אובחנה אמפירית עם טחורים פנימיים. הניהול באותה תקופה כלל שינויים תזונתיים שמרניים, כולל הגברת צריכת סיבים ונוזלים לשמירה על צואה רכה; עם זאת, לא בוצעה הערכה אנדוסקופית פורמלית. למרות ההקפדה להמלצות אלו, ההמטוכזיה נמשכה והחמירה במהלך השבוע שלפני הקבלה, והתאפיינה בדם אדום בוהק שנזל לאחר הצואה, מה שהוביל לבדיקה רפואית דחופה מיידית. החולה דיווח גם על קשיים מדי פעם בצואה ובצואה יבשה. לא היו תסמינים נלווים של כאבי בטן, הקאות, שלשולים, סחרחורת, עייפות או ירידה משמעותית במשקל.
למטופל לא הייתה היסטוריה רפואית בולטת, עם מסלול גדילה והתפתחות תקין. ההיסטוריה המשפחתית לא הייתה תורמת לממאירויות במערכת העיכול או לתסמונות פוליפוזיס תורשתיות. בבדיקה גופנית, המטופל היה ערני ויציב המודינמית. הלחמית והסקלרה שלה לא הראו סימני אנמיה או צהבת. בלוטות הלימפה השטחיות לא היו מוחשיות. בדיקת הבטן גילתה בטן רכה ולא רגישה, ללא גושים מוחשיים, הקטנות האיברית או סימני גירוי פריטונאלי. בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה (CBC), בדיקות כבד ותפקוד כליות, אלקטרוליטים, חלבון C-ריאקטיבי רגיש במיוחד (CRP < 0.5 mg/L), פרוקלציטונין (PCT 0.04 ng/mL) ופרופילי קרישה, כולם היו בטווחי ייחוס תקינים. בדיקת דם אוקולטית בצואה (FOBT) יצאה חיובית. רדיוגרפיית חזה ואלקטרוקרדיוגרפיה לא הראו חריגות קליניות משמעותיות, אם כי נרשמו הפרעת קצב קלה בסינוסים ורווח PR קצר.
אבחון, הערכה ותוכנית:
אבחון: פוליפ אחזקת רקטלי גדול (פוליפ צעיר) עם המטוכזיה כרונית לסירוגין.
הערכה: עם האשפוז, המוקד הקליני היה לזהות את מקור הדימום הממושך במערכת העיכול התחתונה. בהינתן ההחמרה החריפה של התסמינים שהובילו לאשפוז, CT תלת-ממדי משופר בניגוד בטני קיבל עדיפות קפדנית ככלי סקר ראשוני לשלול במהירות בטן כירורגית חריפה מסכנת חיים הנפוצה אצל ילדים, כגון אינטוסספציה או דימום מדיברטיקולום מקל. ה-CT זיהה בליטה נודולרית בצפיפות גבוהה ברקטום בגודל של כ-15 מ"מ × 12 מ"מ, מה שמרמז על נגע פוליפואידי ולא גודש כלי דם. לאחר מכן בוצעה קולונוסקופיה אבחנתית, שחשפה פוליפ תת-פדונקולטי גדול בדופן הרקטלית השמאלית, בגודל 20 מ"מ × 25 מ"מ. הפוליפ הציג משטח היפרמי, דמוי תות, עם משקע לבן מנוקד. לכן, "מלכודת הטחורים" נשללה לחלוטין. האבחנות המבדלות שנבחנו כללו פוליפים הקשורים למחלת מעי דלקתית (IBD) ותסמונת פויטז-ג'גרס; עם זאת, האופי הבודד והמורפולוגיה האופיינית הראו מאוד לפוליפ צעיר ספורדי (החזקה). גודל הנגע (>20 מ"מ) הציג סיכון גבוה לפיתול ספונטני, דימום מתמשך או טרנספורמציה ניאופלסטית, מה שסיפק אינדיקציה ברורה להתערבות טיפולית.
תוכנית: לאחר דיון רב-תחומי וקבלת הסכמה מדעת מהאפוטרופוס החוקי, נקבע למטופל לניתוח כריתה רירית אנדוסקופית (EMR). פוליפקטומיה קונבנציונלית מיידית במהלך הקולונוסקופיה האבחנתית הראשונית נחשבה לבלתי בטוחה בשל גודל הנגע והסיכון הגבוה מדי לדימום חמור אצל מטופל ילדים. לכן, ההליך נדחה במכוון למפגש EMR מתוכנן תחת הרדמה כללית עמוקה יותר של קנה הטבע, כדי להבטיח זמינות של ציוד אלקטרוכירורגי והמוסטאטי מיוחד. טכניקת ה-EMR נבחרה על פני פוליפקטומיה פשוטה של סנר כדי להבטיח מרווח כריתה בטוח ועמוק יותר ולהגן על דופן הרקטלי הדק יחסית של הילדים. התוכנית כללה הזרקה תת-רירית ליצירת כרית נוזלים, ואחריה כריתת מלכודת בתדר גבוה. כדי לצמצם את הסיכון לדימום או חור מאוחר לאחר הניתוח, תוכנן סגירה מכנית של הפגם הרירי באמצעות אנדוקליפים. הניהול לאחר הניתוח כלל צום, תמיכה תזונתית פרנטרלית, ותקופת תצפית שמרנית במעקב אחר סיבוכים מאוחרים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול זה בוצע בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים ה-922 של כוח התמיכה הלוגיסטית המשותף (מספר אישור: 2025-12). השלבים הבאים מתארים את זרימת העבודה הקלינית הספציפית שבה נעשה שימוש בדוח מקרה יחיד והמחשה זה. הפרמטרים הפרוצדורליים הותאמו למטופל זה ויש להתאים אותם בהתאם לצרכים האישיים של המטופל, מאפייני הנגע וסטנדרטים מוסדיים ברפואה כללית. החומרים והציוד בהם משתמשים מופיעים בטבלת החומרים.
1. בחירת מטופלים והכנה לפני הניתוח
2. הדמיה טרום-ניתוחית והערכה אבחנתית
3. הליך כריתה רירית אנדוסקופית (EMR)
אזהרה: כרית ההארקה האלקטרוכירורגית הייתה מחוברת היטב למטופל כדי למנוע כוויות חשמליות לא צפויות במהלך הכריתה.
4. טיפול בדגימה ואבחון פתולוגי
5. ניהול לאחר ניתוח ומעקב
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הליך ה-EMR בוצע בהצלחה תוך 9 דקות, ללא סיבוכים סביב הניתוח או מיד לאחר הניתוח. הערכת אובדן הדם המיידי במהלך הניתוח הייתה מינימלית, ונעה בין 1–2 מ"ל. בדיקה אנדוסקופית ראשונית באמצעות קולונוסקופ הווידאו זיהתה פוליפ גדול תת-פדונקולטי בגודל 20 מ"מ × 25 מ"מ בדופן הרקטלית השמאלית, כ-5 ס"מ משוללת פי הטבעת. הפוליפ הציג מראה היפרמי, 'דמוי תות', עם משקע לבן מנוקד מובחן על פניו (איור 1, תואם לשלב פרוטוקול 2.4). לאחר ההזרקה התת-רירית של התמיסה המוכנה (שלב פרוטו...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הניהול הקליני של המטוכזיה בילדים נותר אתגר משמעותי בגסטרואנטרולוגיה בשל חפיפת התסמינים בין מצבים אנאליים שפירים לפתולוגיות תוך-לומינליות חמורותיותר 1. המקרה הנוכחי של ילדה בת 7 עם פוליפ אחזקת רקטלי גדול ממחיש דילמה אבחנתית קלאסית המכונה לעיתים קרובות "מלכודת הטחורים" במרפאת ילדים10. מכיוון שפוליפים במעי הגס בילדים מופיעים בדרך כלל עם דם אדום ובהיר ללא כאבים במהלך או לאחר הצואה, רופאים לעיתים מייחסים באופן אמפירי תסמינים אלו לטחורים פנימיים ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
למחברים אין מה לחשוף.
המחברים רוצים להודות לצוות האחיות ולצוות הטכני במרכז האנדוסקופי של בית החולים ה-922 של כוח התמיכה הלוגיסטית המשותף על עזרתם המקצועית והתמיכה הקלינית המסורה במהלך ההליך. אנו גם מודים עמוקות למטופלת ולאפוטרופוס החוקי שלה על אמונם ושיתוף הפעולה, וכן על מתן הסכמה בכתב ודעת לפרסום דוח המקרה הזה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| קפסולות Bacillus licheniformis | Northeast Pharmaceutical | N/A | |
| מחט הזרקה אנדוסקופית חד פעמית | Boston Scientific | M00516150 | |
| יחידת אלקטרוכירורגיה | Erbe Elektromedizin | VIO 300 D | |
| זריקת אפינפרין (1 מ"ג/מ"ל) | Pfizer | 0069-3041-01 | |
| ערכת צביעת המטוקסילין ואאוזין (HE) | Sigma-Aldrich | HT110116 | |
| סתימות דימום (מסתובבות) | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-F-26-195-C | |
| לולאה בתדירות גבוהה (25 מ"מ, קלועה נוקשה) | Cook Medical | M00562100 | |
| אינדיגו כרמין (0.8% להזרקה) | Akorn | 17478-501-02 | |
| פורמלין חיץ ניטרלי (10%) | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| תמיסת מלח רגילה (0.9% NaCl) | Baxter | 2B1324 | |
| זריקת חומצות אמינו לילדים (18AA-I) | Baxter | N/A | |
| פוליאתילן גליקול (PEG) 3350 | Braintree Laboratories | 52268-0100-01 | |
| פרופופול (1% זריקה) | AstraZeneca | N/A | |
| רשת להחזרת דגימה (רשת Roth) | US Endoscopy (Steris) | 711105 | |
| מערכת קולונוסקופ וידאו | Olympus | CF-HQ190L |
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה