מאמר מחקר

השפעת תוספי תזונה פהיים לאחר השחרור מהבית על המצב התזונתי של חולים לאחר כריתת קיבה: סקירה שיטתית ומטא-אנליזה

7 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70912

⸱

1 בספטמבר 2026

 , 
1Department of Medicine, Xi'an Jiaotong University, 2Department of Basic Medical Sciences, Fudan University

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מעריך את התועלת של תסמיכי תזונה פהית לאחר השחרור מבית החולים עבור חולים עם סרטן קיבה לאחר כריתת קיבה (gastrectomy). הראיות מצביעות על כך שתוספת תזונתית עשויה להפחית את הירידה במשקל לאחר הניתוח במהלך שלבי ההחלמה המוקדמים עד הבינוניים, במיוחד לאחר כריתה מלאה של הקיבה, ללא עלייה ניכרת באירועים חריגים; עם זאת, ההשפעות על הרכב הגוף, כוח לחיצת היד, סממנים מעבדתיים ותוצאות עמידות לטווח ארוך נותרו לא ודאיות.

תקציר

התערבות תזונתית לאחר כריתת קיבה היא מרכזית להחלמה לאחר הניתוח, אך האסטרטגיה האופטימלית להשלמה תזונתית במסגרת אמבולטורית נותרת לא וודאית. סקירה שיטתית זו העריכה את היעילות והבטיחות של השלמה תזונתית経 வாய்ית (ONS) לאחר השחרור מבית החולים בחולים שעברו כריתת קיבה בשל סרטן הקיבה. ניסויים מבוקרים אקראיים (RCTs) מתאימים זוהו בחמישה מאגרי נתונים עד ספטמבר 2025. התוצאות שחולצו כללו אירועים חריגים, מדדים מעבדתיים, הרכב גוף, כוח לחיצת יד ושינוי במשקל הגוף. שבעה RCTs שכללו 1,736 משתתפים עמדו בקריטריונים של הסקירה, אם כי מספר הניסויים שתרמו לכל תוצאה מאוחדת היה משתנה. ONS הפחיתה באופן משמעותי את אובדן משקל הגוף המוחלט (WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11 to 1.40) ואת אחוז אובדן משקל הגוף (WMD: 1.42; 95% CI: 0.78 to 2.07) בהשוואה לטיפול בקבוצת הביקורת. הערכת סיכון להטיה זיהתה רנדומיזציה ודיווח על הקצאה הולמים ברוב הניסויים, אך רמת הוודאות נותרת מוגבלת בשל מספר הניסויים הקטן, הטרוגניות משמעותית בתוצאה העיקרית של המשקל והיעדר הערכת GRADE רשמית. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות לגבי הרכב הגוף, כוח לחיצת יד או סממנים מעבדתיים. שכיחות האירועים החריגים לא הייתה שונה באופן משמעותי בין הקבוצות כאשר היא נותחה באמצעות מודל השפעה קבועה שנבחר עבור הטרוגניות מינימלית (RR: 1.17; 95% CI: 0.92 to 1.49). ממצאים אלו מצביעים על כך ש-ONS לאחר השחרור עשויה לסייע בהפחתת אובדן משקל מוקדם עד בינוני לאחר כריתת קיבה, ללא פגיעה ברורה בבטיחות. מכיוון שמרבית נקודות הסיום נבדקו בין 8 שבועות ל-3 חודשים, עמידות התועלת מעבר לתקופה זו נותרת לא ברורה.

מבוא

סרטן קיבה נותר נטל בריאותי עולמי משמעותי וגורם חשוב לתמותה הקשורה לסרטן. על פי הערכות GLOBOCAN 2022, סרטן קיבה ממשיך להדורג בין הסיבות המובילות להישערות ולתמותה מסרטן ברחבי העולם1. למרות שהכימותרפיה, הטיפול הממוקד והאימונותרפיה השתפרו, כריתת קיבה (gastrectomy) נשארת אפשרות ריפוי מרכזית עבור גידולים פרוקסימליים מתקדמים מקומית, מחלה מסוג דיפוזי, וסוגים נבחרים אחרים של סרטן קיבה. היא משמשת גם באופן מניעתי להפחתת הסיכון לסרטן באנשים הנושאים מוטציות ב-CDH12. עם זאת, הסרה של כל הקיבה או חלק ממנה משנה את האנטומיה של מערכת העיכול ועלולה לפגוע בעיכול ובספיגה, מה שמוביל לבעיות מתמשכות לאחר הניתוח כגון ירידה במשקל, תסמיני dumping, אי-נוחות עיכולית ותת-תזונה3.

תת-תזונה ממושכת לאחר ניתוח לסרטן הקיבה קשורה להישרדות כללית ולהישרדות ללא מחלה נמוכות יותר, לירידה באיכות החיים, לסיכון גבוה יותר לסיבוכים לאחר הניתוח, לאשפזים ממושכים יותר ולסבילות מופחתת לטיפולים משלימים (adjuvant)4. לכן, התערבות תזונתית מוקדמת, פרואקטיבית ומובנית היא מרכיב חשוב בתכנון ההחלמה לאחר הניתוח5.

ONS היא אפשרות אחת לטיפול חוץ במסגרת מסלול רחב יותר של טיפול תזונתי, שעשוי לכלול גם ייעוץ תזונתי מותאם אישית, התאמת ארוחות בהתאם לתסמינים, הזנה אנטרלית באמצעות צינור, או תזונה פרנטרלית כאשר הצריכה הפהית אינה מספיקה. בהשוואה לגישות מבוססות צינור או גישות פרנטרליות, ONS היא פחות פולשנית וקל יותר להמשיך בה לאחר השחרור, אך יעילותה תלויה רבות בסבירות, בטעם, במינון ובהישמעות לטיפול. הנחיות קיימות וספרות בנושא תזונה פרי-אופרטיבית תומכות ב-ONS כאסטרטגיה פהית מעשית בקו ראשון כאשר מטופלים אינם יכולים לספק את צורכי האנרגיה או החלבון באמצעות תזונה בלבד6,7,8,9. בהתאם לכך, יש להתבונן ב-ONS כמרכיב ממוקד ומותאם אישית של תמיכה תזונתית פוסט-אופרטיבית, ולא כהתערבות אופטימלית אוניברסלית.

מחקרים קליניים וסקירות שיטתיות העריכו את השימוש ב-ONS לאחר כריתת קיבה, אך הממצאים נותרים לא עקביים. ההיצמדות לטיפול היא קשה לאחר ניתוח בקיבה מכיוון שבחילה, שובע מוקדם, תסמיני דמפינג, שינוי בטעם ועייפות עלולים להגביל את הצריכה היומית. פורמולציות של ONS נבדלות גם בצפיפות הקלורית, בתכולת החלבון ובמרכיבים מיוחדים, מה שהופך את ההשוואה הישירה בין ניסויים למאתגרת. בנוסף, מחקרים רבים שמים דגש על חלונות מעקב קצרים, בעוד שתוצאות בעלות חשיבות להחלמה בת-קיימא, כגון סרקופניה, כוח לחיצת יד, הרכב גוף ואיכות חיים, מדווחות בצורה פחות עקבית. מגבלות אלו משמעותן שהראיות הנוכחיות תומכות בתועלת אפשרית לשמירה על משקל לאחר השחרור מהבית חולים, אך עדיין אינן מבססות החלמה ארוכת טווח עמידה או תועלת תפקודית10,11.

מספר מטה-אנליזות אחרונות העריכו תספקים תזונתיים אוראליים (ONS) לאחר כריתה חלקית של הקיבה (gastrectomy) או ניתוחים גסטרו-אינטסטנליים דומים12,13,14,15,16. עם זאת, סינתזות קודמות נחלקות במבחינת היקף האוכלוסייה, עיתוי התספוק וקיבוץ התוצאות. חלקן משלבות תספוק פרי-אופרטיבית ותספוק לאחר השחרור, או כוללות אוכלוסיות רחבות יותר של ניתוחים גסטרו-אינטסטנליים או ניתוחים של גידולי מוצקים, בעוד שפחות אנליזות מפרידות באופן מפורש בין משך המעקב, היקף כריתת הקיבה, הבטיחות וההיתכנות לאחר השחרור. לפיכך, סקירה זו מתמקדת ב-ONS לאחר השחרור בחולים לאחר כריתת קיבה עקב סרטן הקיבה, ומפרשת את היעילות לפי סוג התוצאה, חלון המעקב, האנטומיה הכירורגית ופרופיל הבטיחות.

פרוטוקול

סקירה שיטתית ומטא-אנליזה זו התבססו אך ורק על נתונים מצטברים שפורסמו בעבר, ולא כללו מגע ישיר עם משתתפים אנושיים או גישה למידע ניתן לזיהוי ברמת המטופל. לפיכך, לא נדרשו אישור של ועדת הלסינקי (Institutional review board) או הסכמה מדעת. התוכנות ומסדי הנתונים ששימשו במחקר מפורטים ב- טבלת חומרים.

רישום ואסטרטגיית חיפוש
הסקירה נערכה בהתאם למסגרת הדיווח PRISMA 2020 במהלך שלבי התכנון, הביצוע והדיווח, ופרוטוקול PROSPERO הרשום מראש (CRD420251245644) שימש להנחיית קריטריוני ההתאמה, התוצאים והניתוחים17.

ביצעו חיפוש במאגרי המידע PubMed, the Cochrane Library, Embase, Web of Science ו-China National Knowledge Infrastructure מהקמתם ועד ספטמבר 2025. שילבו אוצר מילים מבוקר ומונחי טקסט חופשי עבור "gastric neoplasms", "gastrectomy", "oral nutritional supplements" ו-"ONS". כל הרשומות שנשלפו יוצאו לקובץ לניהול מקורות, רשומות כפולות הוסרו, ואסטרטגיית החיפוש המלאה ב-PubMed מתועדת ב- טבלה משלימה 1.

קריטריונים לבחירה
מסגרת ה-PICOS יושמה כדי לקבוע את זכאות המחקרים. האוכלוסייה הוגדרה כמבוגרים שעברו כריתה כולית, דיסטלית, חלקית או פרוקסימלית של הקיבה למטרות ריפוי בשל סרטן הקיבה. ההתערבות הוגדרה כמתן תסמיכי תזונה נוזליים (ONS) שהחלו או נמשכו לאחר השחרור מבית החולים למשך חודש אחד לפחות. תקופות המעקב סווגו כמעקב מוקדם לאחר השחרור (<3 חודשים, כולל נקודות סיום של 8 שבועות) או מעקב בינוני/ממושך (≥3 חודשים) כדי למנוע פרשנות יתר של נקודות סיום קצרות טווח כתוצאות ארוכות טווח ובנות קיימא. קבוצות הביקורת הוגדרו כחולים שקיבלו ניהול תזונתי סטנדרטי לאחר ניתוח, ייעוץ תזונתי בלבד, או ללא ONS. התוצאות הזכאיות כללו מדד מסת גוף (BMI), שינוי מוחלט ואחוזי במשקל הגוף, כוח לחיצת יד, הרכב גוף, סממנים ביולוגיים בנסיוב ואירועים חריגים. ניסויים קליניים אקראיים (RCTs) שדיווחו מידע מספיק לחישוב יחסי סיכון, הבדלים ממוצעים סטנדרטיים או הבדלים ממוצעים משוקללים נכללו במחקר.

מחקרים בעלי עיצובים שאינם מתאימים, כולל דיווחי מקרה, סדרות מקרים ללא ביקורת, סקירות, מטא-אנליזות, מאמרי פרשנות, תקצירים מכנסים, מחקרי בעלי חיים ומחקרי in vitro, הוצאו מהסקירה. מחקרים שעסקו באוכלוסיות ללא סרטן קיבה או כריתת קיבה, התערבויות שהוגבלו להשלמה תזונתית פרי-אופרטיבית או תוך-בית חולים בלבד, תקופות מעקב קצרות מחודש אחד, או פרסומים כפולים מאותה קבוצת מחקר, הוצאו אף הם. ניסויים שנערכו בהקשר של כימותרפיה מסייעת או מניעת מוקוזיטיס נכללו רק אם ניתן היה לחלץ תוצאות הקשורות ישירות לבטיחות או לסבילות של ONS לאחר כריתת קיבה. ניסויים אלו לא נחשבו כראיות ראשוניות ליעילות תזונתית לאחר ניתוח, אלא אם כן דווחו תוצאות תזונתיות.

חילוץ נתונים והערכת איכות
כותרות ותקצירים נסרקו באופן עצמאי בהתאם לקריטריוני PICOS, ומאמרים במלואם שעשויים להיות מתאימים נשלפו. חילוקי דעות נפתרו באמצעות דיון בין שני המחברים. הסיבה לכל החרגה של מאמר במלואו תועדה כדי לאפשר שחזור של תרשים הזרימה של PRISMA.

מאפייני המחקר, כולל המחבר הראשון, שנת הפרסום, האזור, תקופת המחקר, עיצוב המחקר ומזהה הרישום, הופקו. פרטים קליניים, כולל סוג הגסטרקטומיה, פרוטוקולי ההתערבות והביקורת, מינון ומשך ה-ONS, גודל המדגם, משך המעקב, גיל, מין ומצב תזונתי בקו הבסיס, הופקו גם הם. נתוני תוצאות, כולל שינוי מוחלט ואחוזי במשקל הגוף, הרכב הגוף, כוח לחיצת יד, סממנים ביוכימיים ואירועים חריגים, הופקו באמצעות טופס הפקה סטנדרטי של נתונים.

כאשר משתנים רציפים דווחו כחציונים עם טווחים או מרווחי רבעונים, הם הומרו לממוצעים וסטיות תקן באמצעות שיטות ההערכה שתוארו על ידי Wan ו-Luo18,19. הסיכון להטיה הוערך באמצעות כלי הערכת הסיכון להטיה המקורי של Cochrane (גרסה 1.0) בתחומי יצירת רצף אקראי, הסתרת הקצאה, סמיות של משתתפים וצוות, סמיות של מעריכי התוצאות, נתוני תוצאה חסרים, דיווח סלקטיבי ומקורות הטיה אחרים20. דווחו שיפוטים של סיכון להטיה ספציפיים לכל תחום, במקום להקצות דירוג כללי לא מבוסס של "איכות בינונית עד גבוהה".

ניתוח סטטיסטי
ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת R (גרסה 4.5.1) עם חבילות ה-meta וה-metafor. הפרשי ממוצעים חושבו כאשר התוצאים דווחו באמצעות אותו סולם מדידה, בעוד שהפרשי ממוצעים סטנדרטיים חושבו כאשר נעשה שימוש בסולמות שונים. יחסי סיכון חושבו עבור תוצאים דיכוטומיים, כגון אירועים חריגים. הופקו תרשימי יער (Forest plots) עם רווחי סמך (CIs) של 95%, וההומוגניות הוערכה באמצעות סטטיסטיקת I2 ומבחן Q של Cochran21; מודל אפקטים אקראיים של DerSimonian-Laird הוחל כאשר I2 עלה על 50%, או כאשר מבחן ה-Q הניב p < 0.10. במקרים אחרים, נעשה שימוש במודל אפקטים קבועים. ניתוחי תתי-קבוצות שנקבעו מראש בוצעו בהתאם למשך המעקב ולסוג הגסטרקטומיה כאשר היו זמינים נתונים מספיקים. ניתוחי רגישות מסוג "השמטת מחקר אחד" (Leave-one-study-out) בוצעו עבור תוצאים ראשוניים שבהם השתתפו לפחות שלושה מחקרים. מטא-רגרסיה ומבחני Egger או Begg לא בוצעו כאשר היו זמינים פחות מ-10 מחקרים, מכיוון שניתוחים אלו אינם בעלי עוצמה מספקת ואינם אמינים בתנאים אלו22.

תוצאות

תוצאות החיפוש ומאפייני המטופלים
איור 1 מציג את תהליך הסינון של PRISMA 2020. חיפושים במאגרי מידע העלו 214 רשומות (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). לא זוהו רשומות ממאגרי רישום או ממקורות אחרים. לאחר הסרת 65 רשומות כפולות, נסרקו 149 רשומות. שבעים ותשע רשומות נפסלו במהלך סינון הכותרות והתקצירים, מה שהותיר 70 דוחות להערכת טקסט מלא. שישים ושלושה דוחות נפסלו מסיבות ספציפיות (עם פירוט מספריהן באיור 1), מה שהותיר שבעה RCTs להכללה סופית בסקירה הסיסטמטית.

שבעה מחקרים נכללו, המקיפים 1,736 משתתפים עם סרטן קיבה לאחר כריתת קיבה (gastrectomy)6,23,24,25,26,27,28מספר הניסויים שתרמו לכל סינתזה כמותית השתנה בהתאם לזמינות התוצאות. שישה ניסויים שימשו לבסיס של תוצאות יעילות תזונתית, בעוד שהמחקר של Toyomasu נשמר רק לצורך פרשנות של בטיחות/סבילות, כיוון שההתערבות בו בוצעה בהקשר של כימותרפיה עזר/מוקוסיטיס פהית. שני ניסויים דיווחו על מספר רמות של גסטRECTומיה, מה שאפשר פרשנות של תת-קבוצות לפי האנטומיה הכירורגית. מאפיינים מרכזיים, הכוללים את התפקיד האנליטי, המחבר הראשי, שנת הפרסום, מזהה הרישום, תקופת הניסוי, הפרוצדורה הכירורגית, ההתערבות וגודל המדגם, מסוכמים ב- טבלה 1.

סיכון להטיה
הערכת סיכון להטיה של Cochrane הראתה כי רוב הניסויים שנכללו דיווחו על יצירה נאותה של רצף אקראי ועל הסתרת הקצאה, ולא זוהה חשש ברור לדיווח סלקטיבי בקרב הקוהורט שנכלל. עם זאת, נהלי העיוורון ונתוני תוצאות חסרים השתנו בין מחקר למחקר, ומספרם המועט של הניסויים מגביל את הביטחון בכל סיווג איכות כללי ברמת המחקר. לפיכך, ממצאי הסיכון להטיה מדווחים לפי תחום ולא מסוכמים כדירוג איכות יחיד של בינוני עד גבוה (איור 2).

שינוי מוחלט במשקל הגוף
ניתוח משולב של ארבעה RCTs6,23,24,25 שכלל 1,564 מטופלים (ONS: n = 793; ביקורת: n = 771) מצא כי ONS היה קשור לפחות איבוד משקל גוף מוחלט באופן מובהק בהשוואה לטיפול שגרתי (WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11 to 1.40). ההטרוגניות הייתה משמעותית (I2 = 87%); עם זאת, ניתוח רגישות של השמטת מחקר אחד בכל פעם (Supplementary Table 2) גילה כי השמטת הניסוי של Miyazaki הפחיתה את ה-I2 מ-87% ל-0%, מה שמעיד על כך שניסוי יחיד זה הניע את כל ההטרוגניות הסטטיסטית שנצפתה. בתת-הקבוצה של >=3 חודשים, הערכת הנקודה העדיפה את ONS אך לא הגיעה למובהקות סטטיסטית (WMD: 0.66 kg; 95% CI: -0.06 to 1.38). תת-הקבוצה של <3 חודשים יוצגה על ידי ניסוי אחד בלבד והראתה השפעה מובהקת (WMD: 1.18 kg; 95% CI: 0.07 to 2.29), לכן יש לפרש ממצא זה כראיה ממחקר בודד ולא כהשפעה חסונה של תת-קבוצה (Figure 3).

שינוי באחוז משקל הגוף
ניתוח מאוחד של חמישה RCTs שכללו 1,182 מטופלים (ONS: n = 598; קבוצת ביקורת: n = 584) העריך את השינוי באחוז משקל הגוף23,25,27,28. ONS הפחית באופן מובהק את אחוז הירידה במשקל לאחר הניתוח בהשוואה לטיפול הביקורת (WMD: 1.42; 95% CI: 0.78 to 2.07). בניתוח תתי-קבוצות, תת-הקבוצה שעברה כריתת קיבה מלאה (total-gastrectomy) הראתה הפחלה מובהקת באחוז הירידה במשקל (WMD: 2.42; 95% CI: 0.41 to 4.43), בעוד שתת-הקבוצה שעברה כריתת קיבה דיסטלית (distal-gastrectomy) לא הגיעה למובהקות סטטיסטית (WMD: 0.71; 95% CI: -0.40 to 1.81) (איור 4).

שינוי מוחלט בהרכב הגוף
רק מחקר כשיר אחד דיווח על שינויים מוחלטים בהרכב הגוף, כולל מסת שומן ומסת שריר שלד; לפיכך, לא ניתן היה לבצע ניתוח כמותי מאוחד. במחקר זה23, לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בתת-הקבוצה של כריתת קיבה רחוקה (distal-gastrectomy) עבור מסת השומן (WMD: 0.11 kg; 95% CI: -1.07 to 1.24; p = 0.85) או עבור מסת שריר השלד (WMD: -0.21 kg; 95% CI: -0.71 to 0.34; p = 0.46). תוצאות דומות שאינן מובהקות נצפו בתת-הקבוצה של כריתת קיבה מלאה (total-gastrectomy) עבור מסת השומן (WMD: -0.31 kg; 95% CI: -1.88 to 1.30; p = 0.71) ומסת שריר השלד (WMD: 0.59 kg; 95% CI: -0.47 to 1.70; p = 0.28). ממצאים ממחקר בודד זה אינם תומכים בהשפעה ברורה של ONS על הרכב הגוף.

שינוי מוחלט במדדי מעבדה
שני ניסויי RCT6,28 בחנו שינויים מוחלטים במדדי מעבדה. ניתוח משולב של שני הניסויים לא גילה הבדל מובהק סטטיסטית ברמות ההמוגלובין (WMD: -0.23; 95% CI: -0.86 to 0.39). נתונים עבור שאר המדדים היו ניתנים להפקה מניסוי אחד בלבד6, אשר דיווח באופן דומה על היעדר הבדלים מובהקים בין הקבוצות עבור אלבומין (WMD: 0.03; 95% CI: -0.15 to 0.21), חלבון כולל (WMD: 0.11; 95% CI: -0.17 to 0.44; p = 0.44), או כולסטרול כולל (WMD: 5.37; 95% CI: -6.51 to 17.23; p = 0.37) (איור 5).

שינוי מוחלט בחוזק לחיצת היד
רק RCT אחד העריך את חוזק לחיצת היד, מה שמנע ביצוע של ניתוח מאוחד28. לא נצפה הבדל משמעותי בין הקבוצות בחוזק לחיצת היד המוחלט (WMD: -0.91; 95% CI: -3.91 to 2.22; p = 0.56) או באחוז השינוי (WMD: -0.68; 95% CI: -4.10 to 2.56; p = 0.67). תת-קבוצה של מטופלים עם חוזק לחיצה נמוך יותר בקו הבסיס נראתה בעלת אפקט שימור גדול יותר מבחינה מספרית, אך תוצאה זו לא הייתה מובהקת סטטיסטית (WMD: 8.81; 95% CI: -4.92 to 22.51; p = 0.19) ויש להתייחס אליה כמחוללת היפותזה בלבד.

אירועים חריגים
חמישה ניסויים שכללו 1,286 משתתפים דיווחו על תוצאות של אירועים חריגים6,25,26,27,28. האירועים שדווחו היו בדרך כלל לא חמורים וכללו תסמינים גסטרו-אינטסטינליים או אירועים בהקשר של הטיפול כאשר צוין בכך; המחקר של Toyomasu תרם ספציפית מידע על בטיחות מהקשר של כימותרפיה אדג'ובנטיבית/מוקוסיטיס פהית. מודל אפקטים קבועים (fixed-effect model) נבחר מכיוון שההטרוגניות הייתה מינימלית (I2 = 0%; p = 0.40), והוא לא הראה הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצת ה-ONS לקבוצת הביקורת (RR: 1.17; 95% CI: 0.92 to 1.49; p = 0.21). בדיקת רגישות post hoc שהוציאה את Toyomasu נותרה לא מובהקת (RR: 1.22; 95% CI: 0.94 to 1.57), מה שתומך במסקנה שלא זוהתה עלייה ברורה באירועים חריגים (איור 6; טבלה משלימה 2).

הטיית פרסום
הטיית פרסום הוערכה באופן חזותי באמצעות תרשימי משפך עבור שינוי מוחלט במשקל הגוף, שינוי באחוז משקל הגוף, סמנים מעבדתיים ואירועים חריגים (איור 7A–D). מכיוון שכל ניתוח כלל פחות מ-10 מחקרים, פרשנות תרשימי המשפך נחשבה לחקירתית, ולא בוצעו מבחני Egger או Begg פורמליים. לפיכך, אין לפרש את היעדרה של אסימטריה חזותית ברורה כראיה מכריעה לכך שאין הטיית פרסום.

זמינות נתונים:
כל הנתונים שנותחו בסקירה שיטתית ובמטא-אנליזה זו נגזרו ממחקרים שפורסמו בעבר. לא הופקו נתונים חדשים ברמת המטופל עבור מחקר זה.

figure-results-1
איור 1: תרשים זרימה של PRISMA 2020 לזיהוי רשומות, סינון, הערכת התאמה של דוחות והכללה של מחקרים. התרשים מפריד בין רשומות ממאגרי נתונים/מרשמים לבין מקורות אחרים, ומדווח על הכללה סופית של שבעה ניסויים מבוקרים אקראיים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: הערכת סיכון להטיה עבור המחקרים שנכללו. הפאנל העליון מציג סיכום של תחומי הטיה ספציפיים עבור כל מחקר, בעוד הפאנל התחתון מרכז את אחוז הסיכון הכללי על פני כל הקריטריונים המתודולוגיים שהוערכו באמצעות מסגרת Cochrane. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: תרשים יער (Forest plot) המפרט את השינוי המוחלט במשקל. סינתזה אנליטית זו משווה בין הפרשים ממוצעים בירידה מוחלטת במשקל הגוף בין קבוצות ההתערבות לקבוצות הביקורת, תוך חלוקה לשבטים לפי משך המעקב. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: תרשים יער (Forest plot) המציג את השינוי באחוז המשקל. הגרפיקה ממחישה את ההפחתה היחסית במשקל הגוף, תוך חלוקה יעילה של התוצאות המאוחדות על פי ההיקף האנטומי של הגסטRECTOMY. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-5
איור 5: תרשים יער (Forest plot) המסכם שינויים מוחלטים במדדים מעבדתיים. סינתזה כמותית זו מעריכה תנודות פוסט-אופרטיביות ספציפיות במרקרים ביוכימיים חיוניים, תוך התמקדות מיוחדת ברמות albumin ו-hemoglobin בנסיוב. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: תרשים פורסט (Forest plot) המנתח את שכיחות האירועים הבלתי רצויים.התרשים מתאר את הסיכון היחסי להתרחשות סיבוכים לאחר ניתוח, תוך הצגת מודלים סטטיסטיים של אפקטים קבועים (fixed-effect) ואפקטים אקראיים (random-effects). אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של איור זה.

figure-results-7
איור 7: תרשימי משפך להערכת הטיה אפשרית בפרסום. תרשימי פיזור אלו ממפים באופן חזותי את הטעות הסטנדרטית מול גודל האפקט עבור שינוי משקל מוחלט (A), שינוי משקל באחוזים (B), פרמטרים מעבדה (C), ואירועים חריגים (D). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מאפיינים ותפקיד אנליטי של המחקרים שנכללו. קיצורים: DG, כריתת קיבה רחוקה (distal gastrectomy); TG, כריתת קיבה מלאה (total gastrectomy); PG, כריתת קיבה קרובה (proximal gastrectomy); NA, לא זמין; ONS, תוספי תזונה אוראליים. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה משלימה 1: אסטרטגיית חיפוש ב-PubMed. תהליך החיפוש המפורט ב-PubMed מוצג כדוגמה לאסטרטגיית השליפה מהמאגר. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 2: ניתוח רגישות. ניתוח ה-"leave-one-study-out" עבור שינוי מוחלט במשקל הגוף וניתוח ה-post hoc להחראת Toyomasu עבור תופעות לוואי מוצגים כבדיקות רגישות להשפעת מחקרים ולאי-ישירות. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.

דיון

כריתת קיבה נותרה טיפול ריפואי מרכזי לסרטן קיבה מקומי ויש לה השלכות חשובות על ההחלמה והפרוגנוזה לאחר הניתוח29. קיבולת קיבה מופחתת, שינויים בניידות מערכת העיכול, פגיעה בספיגת רכיבי תזונה וסטרס כירורגי עלולים להוביל לצריכת אנרגיה לא מספקת, לירידה במשקל ולהרעה במצב התזונתי30,31. שינויים אלו עשויים להשפיע על סיבוכים לאחר הניתוח, על הסבילות לכימותרפיה, על ההיענות לטיפול, על איכות החיים ועל שיעורי ההישרדות. לכן, תמיכה תזונתית לאחר השחרור היא רלוונטית מבחינה קלינית, במיוחד במהלך חלון ההחלמה המוקדם, כאשר הצריכה הפומית מוגבלת והירידה במשקל עלולה להיות מהירה.

סינתזה זו מרמזת כי תסמיכי תזונה נוזליים (ONS) לאחר השחרור מבית החולים עשויים להפחית את אובדן משקל הגוף המוחלט והאחוזי בהשוואה לניהול תזונתי שגרתי. עם זאת, התועלת הייתה עקבית ביותר עבור תוצאים הקשורים למשקל, בעוד שהרכב הגוף, כוח לחיצת יד ומדדים מעבדתיים לא הראו שיפור ברור. סינתזת הבטיחות לא זיהתה עלייה משמעותית באירועים חריגים. ממצאים אלה תומכים ב-ONS כתוספת מעשית לטיפול תזונתי מובנה לאחר גסטרקטומיה, אך יש להישאר זהירים במסקנות מכיוון שתוצא המשקל העיקרי הראה הטרוגניות ניכרת, ומספר תוצאים משניים התבססו על מחקר אחד או שניים בלבד.

נדרש פירוש זהיר של מהלך הזמן שבו חלה התועלת. מרבית נקודות הסוף שנכללו נמדדו לאחר 8 שבועות או 3 חודשים, ולכן את הראיות נכון יותר לתאר כבשלב מוקדם עד בינוני לאחר השחרור, ולא כטווח ארוך באמת. בניתוח משקל הגוף המוחלט, תת-הקבוצה של >=3 חודשים העדיפה ONS אך התוצאה לא הייתה מובהקת סטטיסטית, בעוד שתת-הקבוצה של <3 חודשים נגזרה מניסוי בודד. דפוס זה מרמז כי ONS עשוי להיות שימושי ביותר כאשר הצריכה לאחר הניתוח מוגבלת ביותר, אך הוא אינו מוכיח השפעה מתמשכת מעבר לתקופת ההחלמה הראשונית. נדרש מעקב ארוך יותר עם מדידה עקבית של ההיענות לפני שניתן יהיה להסיק מסקנות חזקות.

מבחינה מעשית, הניסויים שנכללו השתמשו במשטרי טיפול לאמבולטוריים, כגון פורמולות אלמנטריות או פולימריות המספקות כ-400 kcal/day, אשר מספקות אנרגיה וחלבון מרוכזים בנפח נמוך יחסית. משטרים אלו רלוונטיים במיוחד לחולים שאינם יכולים לעמוד בדרישות התזונתיות באמצעות תזונה בלבד, בייחוד לאחר גסטרקטומיה מלאה, שבה קיבולת מאגר מופחתת וריקון משתנה מגבירים שובע מוקדם. בהשוואה להזנה דרך צינור (enteral tube feeding) או הזנה פרינטרלית (parenteral nutrition), תזונה תושלמית (ONS) היא פחות פולשנית ותואמת יותר לניהול עצמי של המטופל בבית. עם זאת, היא אינה מהווה תחליף לייעוץ תזונתי פרטני, ויעילותה נותרת פגיעה מאוד עקב היעדר היצמדות לטיפול. מחסומים נפוצים כוללים חוסר סבילות גסטרו-אינטסטנלית, עייפות מהטעם ונטל פסיכולוגי10,11. כתוצאה מכך, בחירת הפורמולה חייבת להתחשב בהעדפת המטופל ובסבילותו, וניסויים עתידיים צריכים למדוד במדויק את הצריכה בפועל ואת נטל התסמינים, במקום להניח כי התוסף שנרשם שווה לתוסף שנצרך.

כדי להבטיח את חסונו של הממצאים, מספר שלבים פרוצדורליים קריטיים והתאמות מתודולוגיות שולבו במפורש בתכנון הסקירה כדי להבטיח ביצוע מוצלח. ההיצמדות הקפדה לפרוטוקול PROSPERO שנרשם מראש ולהנחיות PRISMA צמצמה הטיות בחירה ודיווח32. יתרה מכך, בעת התמודדות עם אתגרים נפוצים של מטא-אנליזה, כגון ההטרוגניות הסטטיסטית המשמעותית שנצפתה בניתוח הראשוני של משקל הגוף, יישמנו אסטרטגיות פתרון בעיות ספציפיות. באמצעות שימוש בניתוח רגישות של השמטת מחקר בודד (leave-one-study-out), הצלחנו לאתר את מקור ההטרוגניות המשמעותית בניתוח הראשוני של משקל הגוף המוחלט. באופן ספציפי, השמטת הניסוי של Miyazaki הפחיתה את I2 מ-87% ל-0%. הדבר מעיד על כך שניסוי Miyazaki היה למעשה הגורם לכל ההטרוגניות הסטטיסטית, ממצא שעשוי להיבעבט לתכנון הרב-מרכזי החסון של שלב 3, לפורמולציה תזונתית ספציפית, או לקנה מידה שונה של הניסוי ביחס למחקרים האחרים שנכללו. למרות שההערכות המאוחדות נותרו עקביות מבחינת הכיוון בכל תרחישי ההשמטה, זיהוי מפורש של הגורם הראשי מבהיר כי השונות שנצפתה אינה פגם מערכתי בבסיס הראיות, אלא השתקפות ישירה של חתימת המתודולוגיה הייחודית של ניסוי בודד זה והשפעתו הסטטיסטית הבלתי פרופורציונלית. באופן דומה, כדי לטפל בחוסר הישירות הקלינית של ניסויים שנערכו בהקשר של כימותרפיה אדג'ובנטית (כגון מחקר Toyomasu), ההתאמה המתודולוגית שלנו הייתה לבודד ראיות אלו אך ורק עבור נקודות סיום של בטיחות וסבילות, ולאחריהן בדיקת רגישות של השמעה בדיעבד (post hoc). תכנון פרוטוקול מפורש זה ופתרון הבעיות האנליטי האדפטיבי שלנו תומכים ישירות במסקנותינו, ומבטיחים שהיתרונות המוקדמים שנצפו של ONS מבוססים על סינתזה קפדנית של ראיות ולא על השפעות של ערכים חריגים.

למרות אמצעי הגנה מתודולוגיים אלו, סקירה זו כוללת מספר מגבלות מובנות. ראשית, מספר ה-RCTs שהיו כשירים היה קטן, וחלק מהתוצאות התבססו על מחקר אחד או שניים, דבר המגביל מטבעו את הדיוק הסטטיסטי. שנית, למרות שניתוחי הרגישות שלנו התייחסו להטרוגניות המשמעותית בתוצאה העיקרית של משקל גוף מוחלט, הטרוגניות זו מעידה על כך שגודל האפקט האמיתי עשוי עדיין להשתנות בין הגדרות קליניות או כירורגיות שונות. שלישית, הניסויים שנכללו differed באופן מהותי בהרכב ה-ONS, בצפיפות הקלורית, בתכולת החלבון, במשך המעקב ובמבנה הכירורגי, דבר שמנע ביצוע ניתוחי תת-קבוצות מפורטים יותר. לבסוף, מכיוון שלא בוצעה הערכת ודאות ראיות רשמית לפי GRADE, בסיס הראיות הכללי הקטן וההטרוגניות הקלינית המתמשכת פירושם שיש להחשיב את הוודאות באומדנים המאוחדים כמוגבלת33,34.

יש לפרש את הממצאים גם ביחס לעבודות שפורסמו לאחרונה. ה-WMD הזהה של 0.75 kg עבור שינוי מוחלט במשקל הגוף צפוי, מכיוון שהסקירה הנוכחית ומטא-אנליזה של Liang התבססו על אותם RCTs ליבה עבור נקודת קצה זו13. Choi et al. הגיעו למסקנה דומה ש-ONS יכול להפחית את איבוד משקל הגוף לאחר גסטרקטומיה, אך הסקירה הנוכחית מוסיפה הפרדה ברורה יותר של תזמון לאחר השחרור, אחוז איבוד המשקל, האנטומיה הכירורגית, בטיחות ומגבלות מתודולוגיות12. Liu et al. סינתזו נתוני ONS לאחר ניתוח בגידולים מוצקים, ו-Rowley et al. העריכו ניתוחים גסטרו-אינטסטנליים באופן רחב יותר; סקירות אלו תומכות בסבירות של תועלת מ-ONS אך הן פחות ספציפיות לגסטרקטומיה לאחר סרטן קיבה14,35. Omori et al. סיפקו ראיות חשובות של מעקב ארוך טווח ברמת הניסוי, ובאופן משלים לכך, הסינתזה שלנו משלבת את נתוני ה-randomized הזמינים לאחר השחרור כדי להבהיר את גודל התועלת באופן ספציפי במהלך שלב ההחלמה המוקדם עד הבינוני15.

באופן כללי, יש לשקול מתן ONS לאחר השחרור עבור מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לירידה מוקדמת במשקל לאחר הניתוח, במיוחד לאחר כריתה מלאה של הקיבה או כאשר הצריכה השגרתית אינה מספיקה. מחקרי RCT עתידיים צריכים להשוות בין ONS לבין ייעוץ תזונתי מובנה ונתיבים תזונתיים אחרים, לבצע סטנדרטיזציה של המינון ומשך הזמן, לדווח על שיעורי ההיענות וסוגי תופעות הלוואי, לכלול מדדי הרכב גוף ותוצאים תפקודיים, ולהאריך את תקופת המעקב מעבר ל-6–12 חודשים.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

החוקרים מודים לעמיתיהם באוניברסיטת שיאן ג'יאוטונג ובאוניברסיטת פודאן על התמיכה הכללית וההצעות בעלות הערך במהלך הכנת כתב היד. תודה מיוחדת מופנית לסוקרים ולעורכים על ההערות הבונות ששיפרו משמעותית את איכות העבודה. המחברים מצהירים כי לא התקבל מענק ספציפי מכל סוכנות מימון במגזר הציבורי, המסחרי או ללא מטרות רווח.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
China National Knowledge Infrastructure (CNKI)CNKIhttps://www.cnki.net/מאגר ספרות בשפה הסינית שבו בוצע חיפוש אחר רשומות מתאימות
Cochrane LibraryCochrane / Wileyhttps://www.cochranelibrary.com/מאגר סקירות שיטתיות וניסויים קליניים שבו בוצע חיפוש אחר רשומות מתאימות
Cochrane Risk of Bias frameworkCochrane Methodshttps://methods.cochrane.org/bias/מסגרת להערכת סיכון להטיה ברמת תחום עבור ניסויים מבוקרים אקראים
EmbaseElsevierhttps://www.embase.com/מאגר ספרות ביו-רפואית ופארמקולוגית שבו בוצע חיפוש אחר רשומות מתאימות
EndNoteClarivateVersion 21; https://endnote.com/ניהול מקורות ועיצוב ציטוטים
GRADE approachGRADE Working Grouphttps://www.gradeworkinggroup.org/מסגרת לוודאות של ראיות שנדונה במגבלות
PRISMA 2020 reporting guidelinePRISMA Statementhttps://www.prisma-statement.org/מסגרת דיווח עבור הסקירה השיטתית ותרשים הזרימה של PRISMA
PROSPERO registryCentre for Reviews and Dissemination, University of YorkCRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/רשומת רישום מוקדמת עבור פרוטוקול הסקירה השיטתית
PubMedNational Library of Medicine / NCBIhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/מאגר ספרות ביו-רפואית שבו בוצע חיפוש אחר ניסויים מתאימים
R package: metaCRAN / R package authorshttps://cran.r-project.org/package=metaפונקציות למטא-אנליזה עבור הערכות השפעה מאוחדות ותרשימי יער (forest plots)
R package: metaforCRAN / Wolfgang Viechtbauerhttps://cran.r-project.org/package=metaforחישובי מטא-אנליזה משלימים ובדיקות הטרוגניות
R softwareR Foundation for Statistical ComputingVersion 4.5.1; https://www.r-project.org/סביבה סטטיסטית למטא-אנליזה ובדיקות רגישות
Web of ScienceClarivatehttps://www.webofscience.com/מאגר ציטוטים וספרות רב-תחומית שבו בוצע חיפוש אחר רשומות מתאימות

מקורות

  1. Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
  2. Zou ZH, Zhao LY, Mou TY, Hu YF, Yu J, Liu H, et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16750-16764.
  3. Agnes A, Ricci R, D'Ugo D, Persiani R, Rausei S, et al. Symptoms, nutritional outcomes and quality of life after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: results of a cross-sectional study conducted on 80 long-term survivors. Updates Surg. 2025;78(3):1047-1058.
  4. Tincknell G, et al. The impact of perioperative nutritional status on survival in gastroesophageal adenocarcinoma. Curr Oncol. 2025;32(4):186.
  5. Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr. 2011;30(5):560-566.
  6. Imamura H, Nishikawa K, Kishi K, Matsuyama J, Akamaru Y, Kimura Y, et al. Effects of an oral elemental nutritional supplement on post-gastrectomy body weight loss in gastric cancer patients: a randomized controlled clinical trial. Ann Surg Oncol. 2016;23(9):2928-2935.
  7. Delsoglio M, et al. High-protein oral nutritional supplement use in patients with cancer reduces complications and length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1654637.
  8. Chen X, Yang K, Zhang X, Li K. Meta-analysis of preoperative oral nutritional supplements for patients with gastric cancer: East Asian experience. Eur J Clin Nutr. 2020;74(7):991-1000.
  9. Rinninella E, et al. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020;38:28-42.
  10. Lidoriki I, et al. Oral nutritional supplementation following upper gastrointestinal cancer surgery: a prospective analysis exploring potential barriers to compliance. J Am Coll Nutr. 2020;39(7):650-656.
  11. Wang J, et al. Compliance of postoperative gastric cancer patients with oral nutritional supplementation and its influencing factors. Am J Transl Res. 2023;15(8):5249-5257.
  12. Choi M, Kim JY, Kang HH, Park E, Shim SR. Oral nutritional supplements reduce body weight loss after gastrectomy in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2023;15(18):3924.
  13. Liang Q, Wang S, Wang B, Hong Y. Efficacy and safety of post-discharge oral nutritional supplements for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr. 2025;11:1488054.
  14. Liu Y, Wu Z, Shao T, Zheng W, Huang J. Application of oral nutritional supplements to control body weight loss in postoperative patients suffering from solid tumors: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1476463.
  15. Omori T, et al. Long-term effects of oral nutritional supplements after gastrectomy for gastric cancer: a survival analysis from a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ann Surg Oncol. 2024;31(10):6909-6917.
  16. Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol. 2014;14:135.
  17. Luo D, Wan X, Liu J, Tong T. Optimally estimating the sample mean from the sample size, median, mid-range, and/or mid-quartile range. Stat Methods Med Res. 2018;27(6):1785-1805.
  18. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.
  19. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-560.
  20. Hatao F, et al. Randomized controlled clinical trial assessing the effects of oral nutritional supplements in postoperative gastric cancer patients. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(2):203-211.
  21. Meng Q, et al. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: a randomized clinical trial. Clin Nutr. 2021;40(1):40-46.
  22. Miyazaki Y, et al. Oral nutritional supplements versus a regular diet alone for body weight loss after gastrectomy: a phase 3, multicenter, open-label randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2021;24(5):1150-1159.
  23. Toyomasu Y, et al. A prospective pilot study of an elemental nutritional supplement for prevention of oral mucositis during S-1 adjuvant chemotherapy for gastric cancer. Surg Oncol. 2019;29:97-101.
  24. Furuta R, et al. Feasibility and safety of super energy-dense oral nutritional supplementation in postoperative gastric cancer patients. Cancer Diagn Progn. 2023;3(4):514-521.
  25. Ueno K, et al. Efficacy of simple oral nutritional supplements versus usual care in postoperative patients with gastric cancer: a multicenter, open-label, parallel, randomized controlled trial. Ann Surg. 2025: doi: 10.1097/SLA.0000000000006888.
  26. Fujiya K, et al. Impact of malnutrition after gastrectomy for gastric cancer on long-term survival. Ann Surg Oncol. 2018;25(4):974-983.
  27. Lim HS, Lee B, Cho I, Cho GS. Nutritional and clinical factors affecting weight and fat-free mass loss after gastrectomy in patients with gastric cancer. Nutrients. 2020;12(7):1905.
  28. Eom BW, et al. Recovery of food intake after gastrectomy for gastric cancer: based on a large-scale gastric cancer cohort. Dig Surg. 2018;35(3):220-229.
  29. Wobith M, Weimann A. Oral nutritional supplements and enteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. Nutrients. 2021;13(8):2655.
  30. Aoyama T, et al. Effects of perioperative eicosapentaenoic acid-enriched oral nutritional supplement on lean body mass after total gastrectomy for gastric cancer. J Cancer. 2019;10(5):1070-1076.
  31. Akad F, et al. Nutritional and biochemical outcomes after total versus subtotal gastrectomy: insights into early postoperative prognosis. Nutrients. 2025;17(13):2146.
  32. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
  33. Nishikawa K, et al. Effects of postoperative oral elemental nutritional supplement on skeletal muscle loss after gastrectomy for gastric cancer. Int J Clin Oncol. 2024;29(3):266-275.
  34. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926.
  35. Rowley A, Adiamah A, Kushairi A, Lewis SJ, Lobo DN. The effect of post-discharge oral nutritional supplements on outcomes after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2023;42(7):1189-1201.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

MedicineONSgastrectomyGastric cancermeta analysis
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.