דקומפרסיה אנדוסקופית צווארית חד-פורטלית לטיפול בהיצרות עמוד שדרה מיאלופתי

סיכום

מאמר זה מציג טכניקת דקומפרסיה צווארית אנדוסקופית המאפשרת טיפול מדויק ומינימלי פולשני בהיצרות עמוד שדרה מיאלופתי, עם דקומפרסיה עצבית יעילה והפחתת נזק לרקמות.

תקציר

מאמר זה מדגים את הטכניקה הכירורגית שלב אחר שלב של דקומפרסיה אנדוסקופית של צוואר הרחם לצורך היצרות עמוד שדרה צווארית מיאלופתי. ההליך מאפשר דקומפרסיה עצבית מדויקת תחת ויזואליזציה אנדוסקופית רציפה, תוך מזעור הפרעות בשרירים ושמירה על מבני ייצוב אחוריים. השלבים המרכזיים כוללים עגינת פורטל, קידוח מבוקר של המבנים הגרמים, והסרת רצועת הרצועה כדי להשיג דקומפרסיה מספקת של חוט השדרה תוך מניעת פגיעה עצבית. למרות יתרונותיה המינימליים הפולשניים, דקומפרסיה אנדוסקופית של צוואר הרחם יכולה להיות מאתגרת טכנית, במיוחד עבור מנתחים בשלב הלמידה המוקדמת, בשל מסדרון העבודה הצר והקרבה לרכיבים עצביים קריטיים. לכן, מאמר וידאו זה מספק הנחיות ויזואליות מפורטות והסברים על קשיים טכניים נפוצים, שיקולים אנטומיים ואסטרטגיות מעשיות להתמודדות עם אתגרים אלה. על ידי הדגשת שלבים פרוצדורליים ומכשולים פוטנציאליים, פרוטוקול זה מדגים את היתכנות הדקומפרסיה אנדוסקופית של צוואר הרחם ומציג תוצאות מוסדיות מייצגות. מטרתו היא להקל על אימוץ בטוח ויעיל יותר של אפשרות טיפול זעיר-פולשנית זו למיאלופתיה צווארית במטופלים שנבחרו כראוי.

מבוא

כ-5–20% מהמטופלים עם היצרות עמוד שדרה צווארית זקוקים בסופו של דבר להתערבות ניתוחית בשל תסמינים מיאלופתיים מתקדמים ^1,2. דקומפרסיה רחבה אחורית קונבנציונלית באמצעות למינקטומיה פתוחה מספקת דקומפרסיה עצבית מספקת; עם זאת, הוא קשור לפציעה נרחבת לשרירים האחוריים ולרקמות הרכות התומכות³. דווח כי הפרעה ברקמה כזו תורמת לעיוות קיפוסי צווארי לאחר ניתוח ולחוסר יציבות סגמנטלית. כדי לצמצם עיוותים אלו, נעשה שימוש במכשירים אחוריים עם קיבוע בורג במקרים נבחרים. למרות יעילותו בשמירה על יישור הסגיטל, גישה זו עשויה להגביל את תנועת צוואר הרחם לאחר הניתוח ונקשרה לסיבוכים, כולל כשל הקשור לחומרה⁴.

כדי להתגבר על מגבלות אלו, טכניקות ניתוח עמוד שדרה זעיר-פולשניות שמטרתן למזער פגיעות בשרירים וברקמות רכות מיושמות יותר ויותר^{בעמוד השדרה} הצווארי. מבין אלה, דקומפרסיה אנדוסקופית של צוואר הרחם זכתה לתשומת לב בזכות יכולתה להשיג דקומפרסיה עצבית מספקת תוך הפחתת הפולשניות הכירורגית⁶. על ידי שימור מבני ייצוב אחוריים, טכניקה זו עשויה להפחית את הסיכון לעיוות לאחר הניתוח ולהקל על התאוששות פונקציונלית מוקדמת^{יותר 7}. עם זאת, מכיוון שההליך מתבצע בקרבה לחוט השדרה במסדרון עבודה צר, הוא טומן בחובו סיכון בלתי מזניח לסיבוכים ודורש עקומת למידה תלולה, במיוחד עבור מנתחים בשלב המוקדם של אימוץ⁸.

המטרה הכוללת של שיטה זו היא להשיג דקומפרסיה יעילה של חוט השדרה תוך צמצום פגיעות ברקמה ושמירה על יציבות צוואר הרחם. במאמר זה אנו מספקים הדגמה מפורטת שלב אחר שלב של דקומפרסיה אנדוסקופית של צוואר הרחם האחורי, עם דגש מיוחד על אתגרים טכניים צפויים, מכשולים אנטומיים ואסטרטגיות מעשיות לשיפור הבטיחות הפרוצדורלית. טכניקה זו עשויה להתאים במיוחד למטופלים עם פתולוגיה דחיסה אחורית, כולל מיאלופתיה צווארית רב-רמתית או מקרים נבחרים ללא עיוות משמעותי בצוואר הרחם. מאמר זה מציג פרוטוקול טכני הנתמך בתוצאות מוסדיות מייצגות במקום בנתוני יעילות השוואתיים. הדמיה מייצגת לפני ואחרי הניתוח, ממצאים רדיולוגיים ותוצאות קליניות של מטופלים שטופלו במוסדנו כדי לסייע לקוראים לקבוע האם טכניקה זו היא אפשרות ניתוחית מתאימה לניהול היצרות עמוד השדרה הצווארי המיאלופתית.

פרוטוקול

ההליך המתואר במאמר זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית (IRB מס' HRS-IRB 2025-001), והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים להשתתפות, הקלטת וידאו ואיסוף נתונים.

1. הכנה ניסיונית לפני הניתוח

1. בחירת מטופלים
   הערה: ההצבעה העיקרית להליך זה היא מיאלופתיה צווארית ניוונית רב-רמתית עם פתולוגיה דחיסה אחורית ברובה.
   1. מטופלים נבחרים עם סימנים ותסמינים קליניים של מיאלופתיה צווארית, כולל הפרעות בהליכה, מגושמות בידיים או סימנים של נוירונים מוטוריים עליונים.
   2. אשר דחיסת חוט השדרה ברמת צוואר היעד באמצעות הדמיית תהודה מגנטית לפני הניתוח (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT).
   3. ודאו שהפתולוגיה הדחיסה היא בעיקר אחורית או גבית וניתנת לדקומפרסיה אנדוסקופית אחורית.
      הערה: יש להוציא מטופלים עם עיוות צווארי הרחם המשמעותי, המוגדר כיישור קיפוסי לפני הניתוח העולה על 10° בזווית קוב C2–7 בצילומי רנטגן צדדיים (למשל, עיוות צוואר הברבור), חוסר יציבות צווארית לפני הניתוח, או מצבים המחייבים דקומפרסיה קדמית חובה. זה כולל מטופלים עם פתולוגיה גחונית דומיננטית כגון פריצות דיסק צוואר גדול או אסיפציה של הרצועה האחורית לאורך זמן (OPLL), כאשר לא ניתן להשיג דקומפרסיה מספקת באמצעות גישה אנדוסקופית אחורית בלבד.
2. הכנת מטופלים
   1. בצע הערכות שגרתיות לפני הניתוח, כולל בדיקות דם מעבדה סטנדרטיות ורדיוגרפיית חזה, כדי לאשר את התאמת המטופל להרדמה כללית ולהתערבות ניתוחית.
   2. לבצע בדיקה נוירולוגית מקיפה לפני הניתוח כדי לתעד את המצב הנוירולוגי הבסיסי, כולל חוזק מוטורי, תפקוד חושי וסימנים למיאלופתיה.
   3. נתנו אנטיביוטיקה מונעת (צפלוספורין דור ראשון) ביום הניתוח, בדרך כלל מתחילה לפני הניתוח וממשיכה במרווחים קבועים לאחר הניתוח בהתאם לפרוטוקול המוסד.
3. ציוד
   1. להבטיח זמינות של מערכת ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופית מלאה, הכוללת אנדוסקופ עם ערוץ עבודה משולב, מקור אור, מערכת השקיה ותצוגת וידאו ברזולוציה גבוהה.
      הערה: העקרונות והטכניקות המתוארים בפרוטוקול זה ישימים בדרך כלל לרוב מערכות האנדוסקופיות של עמוד השדרה העכשוויות.
   2. ודאו שכלים סטנדרטיים לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי (טבלת חומרים) זמינים, כולל קנולות עובדות, מרחיבי סדרה, גלאי רדיו בתדר (RF) לאבלציה והמוסטזיס ברקמות רכות, מלקחיים אנדוסקופיים, אגרופים של קריסון ומקדחה אנדוסקופית מהירה עם יהלום וקוץ חיתוך.

2. הכנה כירורגית

1. הרדמה
   1. הערכו את הסיכון הניתוחי של המטופל באמצעות סיווג מצב פיזי של האגודה האמריקאית למרדים (ASA).
   2. יש להקים לפחות קו תוך-ורידי פריפרי אחד גדול (14 גרם או 16 גרם).
   3. מעקב רציף אחרי אלקטרוקרדיוגרפיה, לחץ דם באמצעות שרוול אוטומטי, דופק אוקסימטריה, פלט שתן וטמפרטורת גוף.
   4. מתן תרופות מרגיעות וחוסמי נוירומוסקולריים, וביצוע אינטובציה אנדוטרכיאלית לאבטחת דרכי הנשימה תחת הרדמה כללית.
   5. בסיום ההליך, הרדמה הפוכה.
   6. ניטור נוירובוטי תוך כירורגי (למשל, פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסורים ופוטנציאלים מוטוריים) עשוי לשמש כאשר הם זמינים לשיפור הבטיחות הפרוצדורלית. במוסד שלנו, ניטור נוירולוגי אינו בשימוש שגרתי, ונעשה שימוש בטכניקות ניתוח זהירות כדי למנוע מניפולציה ישירה של חוט השדרה.
2. הגדרת הפעולה (איור 1)
   1. מקם את המנתח בצד הניתוח של המטופל, מול המוניטור האנדוסקופי ישירות כדי לשמור על טיפול ארגונומי במכשירים וקו ראייה ישיר לשדה הניתוח.
   2. מינו אחות סקראב לעמוד לצד המנתח, האחראית על ניהול מכשירים אנדוסקופיים, גלאי RF, מקדחות ומכשירים נוספים, תוך סיוע בהחלפת מכשירים לפי הצורך במהלך ההליך.
   3. תן למרדים לעמוד בראש המטופל כדי לאפשר גישה רציפה לדרכי האוויר ולניטור פיזיולוגי לאורך כל ההליך.
   4. סדר את יחידת הפלואורוסקופיה בזרוע C בניצב לשולחן הניתוחים כדי לאפשר הדמיה קדמית אחורית וצדדית ללא חסימות במהלך המיקום והאישור תוך הניתוח.
   5. מקם את מגדל הווידאו האנדוסקופי ומערכת עיבוד התמונה מול המנתח, בתוך ציר הראייה הישיר של המנתח, כדי למקסם את הקואורדינציה בין היד לעין.
3. מיקום המטופל וכיסוי ניתוחי (איור 2)
   1. הניחו את המטופל במצב שכיבה על שולחן ניתוח רדיולוצנטי המצויד במסגרת וילסון, כאשר הצוואר נשמר בכיפוף קל ותנוחת טרנדלנבורג הפוכה עדינה כדי להקל על ניקוז ורידי ולמקסם את החשיפה לצוואר הרחם האחורי.
   2. השביתו את המטופל באמצעות טכניקת אחיזה גבסית תלת-נקודתית המופעלת על הראש, הכתפיים והגב לשמירה על יישור צוואר הרחם היציב לאורך כל ההליך.
   3. מרחו רפידות קצף פוליאוריטן להגנה על אזורים רגישים ללחץ, כולל העיניים, האף והפה, במטרה למנוע פגיעות הקשורות ללחץ.
   4. אבטח את המטופל לשולחן הניתוחים עם רצועות בטיחות רחבות, כדי להבטיח ריפוד מספק לכל בליטות העצמות.
   5. לבצע הכנת עור סטרילי של אזור צוואר הרחם האחורי באמצעות יוד פובקרילקס ואלכוהול איזופרופיל, ולאחר מכן כיסוי סטרילי כדי לאפשר גישה חופשית למכשירים אנדוסקופיים והכוונה פלואורוסקופית.

3. סימון שטח ועגינה (איור 3)⁹

1. לבצע סימון עור בהנחיה פלואורוסקופית קדמית וצידית של צוואר הרחם, תוך מיקוד במפגש השוליים הצדדיים של המרחב הבין-למינרי והגבול המדיאלי של מפרק הפאצט (נקודת V) (איור 3A,B).
2. בצע חתך עור אורכי באורך של כ-1 ס"מ בנקודת V המסומנת.
3. לדקומפרסיה חד-רמתית, מרכז את החתך ישירות מעל נקודת ה-V של רמת המטרה.
4. לדקומפרסיה דו-רמתית, יש לבצע חתך עור יחיד ולהשיג גישה אנדוסקופית על ידי החלקה גולגולתית-זנבית של תעלת העבודה. במקרה זה, יש למרכז את החתך בנקודת האמצע בין נקודות ה-V של שתי רמות היעד.
5. לדקומפרסיה בשלוש רמות, יש לבצע חתך עור יחיד, כאשר החתך ממוקם במרכז נקודת V של הרמה האמצעית כדי לאפשר הגעה מספקת לגולגולת ולזנב.
   הערה: במהלך דקומפרסיה רב-רמתית, יש להימנע מזווית מופרזת של האנדוסקופ כדי למנוע מתח מיותר ברקמות רכות. מומלץ לבצע החלקה מבוקרת של תעלת העבודה הגולגולתית-זנבית לאורך המסדרון העצמותי. אם לא ניתן להשיג גישה מספקת ללא מאמץ רקמתי מופרז, יש לשקול שינוי מיקום או חתך עור נוסף.
6. הכנס את האובטורטור והשרוול העובד ברצף וחבר אותם לנקודת הציון העצם של היעד (איור 3C,D).
   הערה: במהלך הכנסת האובטורטור והשרוול העובד, התקדמו היטב לאורך המסדרון הגרמי המיועד כדי למנוע פגיעה מיותרת בשרירי וכלי הדם הפרא-ספינליים.
7. אשר מחדש את המיקום הסופי של קצה השרוול העובד באמצעות פלואורוסקופיה אנטרופוסטריורית ולטרלית.

4. דקומפרסיה אנדוסקופית

הערה: סעיף זה מתאר את השלבים הבסיסיים של דקומפרסיה אנדוסקופית של צוואר הרחם האחורי. במהלך הניתוח, לחץ משאבת המים נשמר על 30–50 מ"מ כספית. יש להקפיד לשמור על לחץ השקיה מתאים ולהבטיח זרימת נוזלים רציפה כדי למנוע הצטברות לחץ מופרז. מומלץ לבצע תצפית מדוקדקת תוך ניתוח לאורך כל ההליך. בפרוצדורות רב-רמתיות, אותו רצף חוזר על עצמו בכל רמה, ותהליך העבודה מתואר סכמטית באיורים הנלווים לדקומפרסיה דו-רמתית (איור 4).

1. קידוח עצם (למינקטומיה)
   1. הסר את סיבי השריר המכסים את נקודת ה-V באמצעות שילוב של אבלציה בתדר רדיו ודיסקציה קהה עד שהאנטומיה הגרמית של תהליך המפרקים העליון (SAP) ושל המפרקים התחתונים (IAP) תתגלה בבירור.
   2. קדחו את החלק המדיאלי-תחתון של ה-IAP כדי לחשוף את החלק המדיאלי-עליון של ה-SAP (איור 4A).
      הערה: שלב זה בדרך כלל מתארך כ-3–4 מ"מ לרוחב לנקודת V שזוהתה בתחילה ומייצג דרישה בסיסית להשגת מרווח עבודה צדדי מספק.
   3. עקבו אחרי ה-SAP החשוף בצד האמצעי כדי לזהות את החלק הגולגולתי של הלמינה הזנבית.
      הערה: דימום ממפרק הפאה לאחר קידוח נשלט באמצעות אבלציה RF במצב קרישה. דליפת עצם מתמשכת מנוהלת באמצעות קידוח נוסף שמטרתו לטמפון מכני את פני השטח המדממים.
   4. קדחו את הלמינה הזנבית במרכז ובקאודל כדי לחשוף את הקצה התחתון של הרצועה הפלבום ואת הרפה האמצעית.
   5. קדחו את החלק הזנבי של הלמינה הגולגולתית באופן דומה כדי לחשוף את הקצה העליון של הרצועה הפלבוום, ומרחיב את הדקומפרסיה לכיוון קו האמצע והצד הנגדי עד שיראו את ההיבט המדיאלי של תהליך המפרקים העליון הנגדי (מפרק פאסט), המשמש כנקודת הסיום האנטומית (איור 4B).
      הערה: אף על פי שקידוח תת-למינרי עשוי להתבצע בעת חצייה לצד הנגדי, אם קיים סיכון ללחץ על חוט השדרה, ניתן לבצע חיתוך תחתון מבוקר וקידוח עצם מוגבל סביב התהליך הספינוסי כדי להבטיח מסדרון עבודה בטוח יותר, תוך שמירה על מבני רצועת המתיחה האחורית ומניעת ניתוק מוחלט של התהליך הספינוסי (איור 4A). בפרוצדורות רב-רמתיות, אותה אסטרטגיית דקומפרסיה מיושמת ברצף בכל רמה באמצעות החלקה קרניו-קאודלית של תעלת העבודה דרך חתך יחיד, תוך שמירה על מסדרון למינרי רציף.
2. הסרת Ligamentum flavum
   1. נתח בזהירות את השוליים הצדדיים של רצועת הרצועה.
      הערה: יש להשיג דקומפרסיה מספקת של העצמות באמצעות קידוח מספק לפני המשך למניפולציה של הרצועות.
   2. הסר את הרצועה הפלבום בגושם כדי לחשוף את הדורה מטר וחוט השדרה, ואשר דקומפרסיה דו-צדדית של החור הצידי (איור 4B,C).
      הערה: לאחר הסרת הרצועות הפלבום, יש להשתמש בכלים כמו אגרופים בזהירות ורק כאשר הוויזואליזציה הישירה מאשרת שנמנע ממגע עם חוט השדרה.

5. המוסטזיס וסגירת פצע

1. השגת המוסטזיס באמצעות קרישה בתדר רדיו תחת הדמיה אנדוסקופית, תוך מיקוד רק בנקודות דימום שמזוהות בבירור.
2. יש להניח חומר המוסטטי זורם מבוסס ג'לטין-תרומבין (למשל, פלוסיאל) על מרחב האפידורל והמשטחים העצמות לפי הצורך כדי לחזק את ההמוסטזיס.
3. הכנס קטטר ניקוז סגור דרך החתך העובד כדי להפחית את הסיכון להיווצרות המטומה לאחר הניתוח.
4. בצע סגירה תת-עורית באמצעות תפרים ניתוחים נספגים.
5. סגירת עור מלאה באמצעות דבק עור מקומי.

6. ניהול לאחר הניתוח

1. שמור על ניקוז עם יניקה סגורה לאחר הניתוח. כאן, יש להניח לפחות ניקוז אחד לכל מפלס ולשמור על ניקוז למשך כ-2 ימים.
2. הסר את קטטר הניקוז כאשר היציאה פחות מ-50 מ"ל ב-24 שעות.
3. עקבו אחרי מטופלים למצב נוירולוגי, מצב פצע וסימנים לסיבוכים לאחר הניתוח.
4. אפשר מוביליזציה, צריכה דרך הפה ופעילויות יומיומיות בסיסיות כפי שנסבל.
5. שחרור המטופל לאחר השגת שליטה מספקת בכאב והליכה עצמאית ופעילויות בסיסיות (כגון אכילה, שירותים) אפשריות, בדרך כלל לאחר הסרת הניקוז.

תוצאות

בין אוגוסט 2023 לאוגוסט 2024, 24 מטופלים עברו דקומפרסיה אנדוסקופית צווארית חד-פורטלית במוסד שלנו. כל המטופלים שנכללו בסדרה המייצגת היו מקרים עוקבים שטופלו במהלך תקופת המחקר. ניתוח התוצאה בוצע עבור מטופלים שהשלימו את משך המעקב המוגדר מראש של שנה, ואף מטופל לא הוצא על בסיס תוצאות קליניות. בסך הכל 15 מטופלים השלימו >12 חודשי מעקב (ממוצע 15.2 ± 2.5 חודשים, טווח 12.0–18.1 חודשים). כ-6 מטופלים עברו הפחתה מרמת >1. זמן הניתוח הממוצע היה 89.0 ± 37.6 דקות לרמה, ואורך האשפוז הממוצע היה 3.1 ±-1.4 ימ...

דיון

דקומפרסיה אנדוסקופית אחורית של צוואר הרחם נתפסת לעיתים כאחת מההליכים המאתגרים ביותר בעמוד השדרה האנדוסקופית, ודורשת עקומת למידה תלולה ומיומנות טכנית מתקדמת⁸. אתגרים אלו גורמים לעיתים קרובות לפירוק לא מלא או לסיכון מוגבר לסיבוכים במהלך שלב האימוץ^{המוקדם 10}. הפרוטוקול הנוכחי שואף להתמודד עם קשיים אלו על ידי הדגשת צעדים קריטיים ואסטרטגיות מעשיות לדקומפרסיה בטוחה ויעילה. שיקולים טכניים אלו מספקים מסגרת לדיון עתידי על צעדים פרוצדורליים מרכזיים ומ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	ממשק ניהולי מערכת השקיה
10K Irrigation console	Conmed	10k	ממשק ניהולי מערכת השקיה
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	מקדחה מהירה
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	מסך
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 מ"מ / OD 3.5 מ"מ / JL 6.0 מ"מ
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 מ"מ / OD 2.5 מ"מ / JL 4.0 מ"מ
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 מ"מ / OD 2.0 מ"מ / JL 4.0 מ"מ / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		חומר להכנת העור, 26 מ"ל
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 מ"ל
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	גשש רדיו-תדר
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 מ"מ
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 מ"מ / OD 5.5 מ"מ / F 1.5 מ"מ / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 מ"מ / OD 5.5 מ"מ / F 3.0 מ"מ / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 מ"ל ערכה	חומר מעצר דימום
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 מ"מ / OD 3.5 מ"מ / JL 5.5 מ"מ
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 מ"מ / OD 6.3 מ"מ
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 מ"מ / ID 7 מ"מ / OD 10 מ"מ
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 מ"מ / ID 10 מ"מ / OD 15 מ"מ
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	מערכת ממשק ניהולי ומצלמה
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 מ"מ / OD 10.0 מ"מ / 15° / WChD 6.0 מ"מ / 2x IC 2.0 מ"מ
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 מ"מ / OD 2.5 מ"מ / JL 3.3 מ"מ
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	מקדחה מהירה
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	מקדחה מהירה
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	מקדחה מהירה
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		ספוג פנים, רצועות רגליים
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 מ"מ / OD 2.5 מ"מ / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 מ"ל
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	מקדחה מהירה
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	גשש רדיו-תדר
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	גשש רדיו-תדר
Vicryl	Ethicon		תפרי ספיגה, גודל 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		רדיוסקלרנטי