מאמר שיטה

כימות איכות התזונה לאורך תקופות קריטיות של הישרדות מסרטן: מחקר אורך

48 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70978

⸱

29 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Epidemiology, UTHealth Houston School of Public Health, 2Center for Healthy Communities, UTHealth Houston School of Public Health, 3Department of Medicine, Section of Epidemiology and Population Sciences, Baylor College of Medicine, 4Bobby R. Alford Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Baylor College of Medicine, 5ENT Section, Operative CareLine, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, 6Department of Biostatistics and Data Science, The University of Texas Health Science Center at Houston School of Public Health, 7Department of Head and Neck Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 8Division of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

במאמר זה

סיכום

מחקר זה מתאר את פרוטוקול הערכת התזונה עבור מחקר ה-U-DINE, חקירה אורכית רב-מרכזית של איכות התזונה, חסרים תזונתיים, וגורמי סיכון ומגני ניתנים לשינוי לאורך רצף הטיפול בסרטן של הלוע והרוחב, החל מהאבחנה ועד לשרידות ארוכת טווח.

תקציר

​מחקר חשיפת ההשפעה ארוכת הטווח של סרטן הפה והלוע ודיספגיה על איכות התזונה והתזונה בקרב שורדי סרטן (U-DINE) הוא חקירה אורכית רב-מרכזית של איכות התזונה וסיכון תזונתי לאורך רצף הטיפול בסרטן הפה והלוע (OPC). U-DINE משלב הערכות תזונתיות, קליניות והערכות בליעה משתי קהלות קליניות. מבוגרים עם OPC ראשוני שאינו חוזר נבדקים בעת האבחנה, 3–6 חודשים לאחר הטיפול, ו-18–24 חודשים לאחר הטיפול באמצעות תזכורות תזונתיות סטנדרטיות של 24 שעות ומדדים של ביטחון תזונתי ומזון, חסמים לאכילה בריאה וסיכון לתת-תזונה. מבין 333 המשתתפים, איכות תזונה ירודה הייתה נפוצה. איכות תזונה נמוכה מאוד (HEI-2020 51–70) או נמוכה באופן קריטי (HEI-2020 ≤50) נצפתה ב-130 מתוך 132 משתתפים (98.5%) בעת האבחנה, ב-35 מתוך 36 (97.2%) לאחר הטיפול, וב-158 מתוך 165 (95.8%) במהלך הישרדות ארוכת טווח; לאף אחד מהם לא הייתה איכות תזונה נאותה. איכות תזונה נמוכה באופן קריטי נצפתה ב-35 מתוך 58 משתתפים שאינם לבנים לעומת 154 מתוך 275 משתתפים לבנים (60.3% לעומת 56.0%), ב-18 מתוך 27 נשים לעומת 171 מתוך 306 גברים (66.7% לעומת 55.9%), וב-163 מתוך 283 משתתפים עם גידולים HPV-positive לעומת 16 מתוך 29 עם גידולים HPV-negative (57.6% לעומת 55.2%). בקרב שורדי לאחר-טיפול ושורדי טווח ארוך, איכות תזונה נמוכה באופן קריטי נצפתה ב-8 מתוך 10 משתתפים שטופלו בניתוח בלבד (80.0%), ב-72 מתוך 125 שקיבלו הקרנה וכימותרפיה (57.6%), ב-17 מתוך 33 שקיבלו הקרנה בלבד (51.5%), וב-15 מתוך 30 שקיבלו ניתוח בתוספת הקרנה עם או בלי כימותרפיה (50.0%). באופן כללי, 14 משתתפים (4.2%) אבדו למעקב או פרשו. ממצאי U-DINE מדגימים איכות תזונה ירודה ונפוצה לאורך תקופת ההישרדות מ-OPC ותומכים בהיתכנות של הערכה תזונתית מקיפה. העיצוב האורכית שלו מספק מסגרת לזיהוי סיכון תזונתי וחסמים לאכילה בריאה ולביסוס התערבויות ממוקדות לאורך רצף הטיפול בסרטן.

מבוא

איכות תזונה נמוכה היא גורם מרכזי הניתן לשינוי התורם לתחלואה, תמותה מוקדמת ומוגבלות בקרב מבוגרים בארצות הברית ובעולם1. בקרב חולי סרטן, דפוסי תזונה שאינם אופטימליים במהלך הטיפול ואחריו עלולים להחמיר תת-תזונה וירידה תפקודית2,3,4, ולהעלות את הסיכון למחלות קרדיווסקולריות ולתמותה5,6,7, אך איכות התזונה נותרת תחת-מוערכת ואינה מקבלת עדיפות מספקת בטיפול האונקולוגי השגרתי. חששות אלו רלוונטיים במיוחד עבור אנשים עם סרטן של הפה והלוע (OPC)8,9, תת-קבוצה גדלה של שורדי סרטן שחווים לעיתים קרובות פגיעות בבליעה, בטעם ובתפקוד בלוטות הרוק כתוצאה מהטיפול, דבר העשוי להגביל את בחירת המזון ואת יכולת הסבילות לו3,4. למרות שתזונה מוכרת יותר ויותר כמרכיב מרכזי בהפחתת נטל המחלות הכרוניות ובשיפור איכות החיים של שורדי סרטן10,11,12,13, איכות התזונה לאורך רצף הטיפול בסרטן נותרה אינה מאופיינת דיו, ובמיוחד בקרב אנשים עם OPC. יתרה מכך, מעט ידוע על הגורמים הקליניים והתפקודיים המעצבים את דפוסי התזונה באוכלוסייה זו או על האופן שבו דפוסי תזונה קשורים לתוצאות ההישרדות. לפיכך, נדרשות הערכות תזונתיות ארוכות טווח ומדויקות כדי לאפיין את איכות התזונה לאורך רצף הטיפול ב-OPC, ולהנחות את הפיתוח של תוכניות תזונתיות מבוססות ראיות, שינוי פרקטיקה והתערבויות שהן מעשיות, ניתנות להרחבה ומגיבות לאתגרים העומדים בפני אנשים המאובחנים עם OPC.

מחקר ה-“uncovering the long-term impact of oropharyngeal cancer and dysphagia on dietary quality and nutrition among cancer survivors (U-DINE) הוא מחקר אורך תצפיתי, מרוב-מרכזי ומבוסס-מרפאה, שנועד להתגבר על פערי ידע אלו. מחקר U-DINE מאפיין את איכות התזונה ואת גורמי הסיכון הקשורים אליה בקרב אנשים המאובחנים עם OPC בעת האבחנה, 3-6 חודשים לאחר הטיפול, ו-18+ חודשים לאחר הטיפול. מחקר U-DINE כולל גם הערכות בליעה מקיפות, שהמתודולוגיה שלהן תוארה בעבר10,11,12,13,14,15. כתב העומק הנוכחי מתמקד בפרוטוקול הערכת התזונה של U-DINE, כולל אסטרטגיות לאיסוף נתונים בזמן באמצעות הערכה תזונתית מפורטת לצד מדדים משלימים קצרים ומתוקפים לסריקת ביטחון מזון ותזונה, כולל חסמים לתזונה בריאה. באמצעות הצגת מסגרת פרגמטית וניתנת לשחזור להערכת איכות התזונה באנשים עם OPC, עבודה זו שואפת לתמוך ביישום שיטות קפדניות להערכה תזונתית במחקר אונקולוגי ולאפשר התערבויות ממוקדות לשיפור איכות התזונה לאורך רצף השורדות.

פרוטוקול

מחקר ה-U-DINE הוא מחקר פרוספקטיבי מתמשך בעל קוהורט פתוחה, שהחל בשנת 2021, במטרה לבחון את איכות התזונה לאורך רצף הטיפול בסרטן בקרב אנשים המאובחנים עם OPC16,17. משתתפים זכאים היו מבוגרים בני ≥18 שנים עם אבחנה פתולוגית ראשונה ומאושרת של OPC ראשוני שאינו חוזר. המשתתפים זוהו וגויסו במרכז הרפואי של Veterans Affairs im Michael E. DeBakey, המסונף למכללת ביילור לרפואה (Baylor College of Medicine), ובמרכז הסרטן של אוניברסיטת טקסס MD Anderson ביוסטון, טקסס. צוות מחקר מיומן סרק את לוחות הזמנים של המרפאות כדי לזהות מטופלים שעשויים להיות זכאים, אשר פנו אליהם במהלך ביקורי מרפאה שגרתיים או באמצעות הטלפון. כחלק מעיצוב הקוהורט הפתוחה, משתתפים יכלו להיכנס למחקר בעת האבחנה, 3–6 חודשים לאחר סיום הטיפול, או במהלך תקופת השרידות ארוכת הטווח (≥18 חודשים לאחר סיום הטיפול). משתתפים שנרשמו בעת האבחנה או 3–6 חודשים לאחר הטיפול נ diikuti באופן פרוספקטיבי עד לשרידות ארוכת הטווח. בכל אחת משלוש נקודות הזמן של המחקר, נערכו הערכות תזונתיות מפורטות על ידי דיאטנית רשומה באמצעות שני היזכרונות תזונתיים של 24 שעות בימי חול שאינם עוקבים, בתוך תקופה של 7 ימים. גישה זו נועדה לאזן בין קפדנות מתודולוגית לבין העומס על המשתתפים וצוות הטיפול הקליני, שיקול חשוב לאורך רצף הטיפול בסרטן, תוך תמיכה בהשתתפות ובהשלמה של איסוף הנתונים התזונתיים. הערכת התזונה בוצעה באופן פרוני או טלפוני על ידי דיאטנית רשומה באמצעות המערכת לנתוני תזונה למחקר, גרסה 202118,19. הדיאטנית של המחקר עברה הכשרה מרכזית באמצעות מרכז תיאום התזונה והשלימה את ה- הסמכה של Nutrition Data System for Research (NDSR) לפני ביצוע ההערכות התזונתיות. בנוסף, הועברה הכשרה מרכזית ספציפית למחקר ב-UTHealth כדי להבטיח יישום סטנדרטי של פרוטוקול ההערכה התזונתית בכל אתרי המחקר. מאחר שכל ההערכות התזונתיות בוצעו על ידי דיאטנית מחקר אחת, הערכות מהימנות בין בוחנים לא היו רלוונטיות.

מידע על מאפיינים סוציו-דמוגרפיים ומאפיינים קליניים רלוונטיים, כולל גיל, מין, גזע/מוצא אתני, היסטוריה של עישון, אבחנה, תת-מיקום הגידול, שלב המחלה, סטטוס נגיף הפפילומה האנושי (HPV) ואופן הטיפול, הופק ממרשמי מחקר האב16. נתוני המרשם הובחנו מול רשומות בריאות אלקטרוניות, תוך שימוש בסקירת תיקים רפואיים לאימות המידע ולהסדרת סתירות. Baylor College of Medicine שימש כועדת האתיקה המוסדית (IRB) היחידה למעקב (פרוטוקול H-49471). המחקר נערך בהתאם לעקרונות אתיקה רלוונטיים למחקר הכולל משתתפים אנושיים, כולל הצהרת הלסינקי ודו"ח בלמונט. כל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפני איסוף הנתונים. כל הפלטפורמות ששימשו במחקר זה מפורטות בטבלת החומרים.

1. לוח זמנים לתזמון משתתפים ולשחזור תזונתי

  1. תזמן את איסוף הנתונים התזונתיים בנקודות זמן מוגדרות מראש במחקר או בשלב ההחלמה מסרטן: לפני הטיפול, 3-6 חודשים לאחר הטיפול, ו-18-24 חודשים לאחר הטיפול.
  2. עבור כל נקודת זמן, בצע שתי היזכרויות תזונתיות של 24 שעות בימי חול שאינם רצופים, בתוך תקופה של 7 ימים.
  3. תעד את עיתוי הטיפול ואת שלב ההחלמה מסרטן.

2. הכנה לראיון היזכרות תזונתית של 24 שעות

  1. לפני הראיון, השלימו את מזהי המשתתפים ואת תאריך הקליטה בכותרת של תוכנת ההערכה התזונתית.
  2. אשרו את פרטי הקשר של המשתתף, את זמינותו ואת שיטת הראיון המועדפת (כלומר, פנים אל פנים או בטלפון).
  3. עבור משתתפים המרואיינים בטלפון, ודאו כי קיבלו גישה לחומרי הערכת גודל המנות לפני הראיון.
  4. הכינו את כל הטפסים התזונתיים הנדרשים ואשרו גישה לאחסון נתונים מאובטח.

3. ביצוע היזכרון התזונתי ל-24 שעות באמצעות גישת ה-NDSR רב-שלבית19

הערה: שלבים 3.1 עד 3.7 מבוצעים באמצעות תוכנת ה-NDSR.

  1. מבוא לראיון
    1. התחילו את הראיון ביצירת כימיה עם המשתתף ובהסבר על מטרת היזכור התזונתי.
    2. יידעו את המשתתפים שאין תשובות נכונות או שגויות ושכל צריכה שדווחה היא מקובלת.
    3. אשרו את המוכנות להמשיך וענו על כל שאלות המשתתף.
  2. מעבר ראשוני לרשימה
    1. בקשו מהמשתתף לרשום את כל המאכלים והמשקאות שנצרכו במהלך היום הקודם (מחצות לחצות).
    2. הזינו את כל הפריטים שדווחו באופן רצופי וללא הפרעה, ותעדו כל אירוע אכילה כפי שמונחה על ידי התוכנה.
    3. הימנעו מבירור פרטים בשלב זה כדי לאפשר היזכרון ללא הפרעות.
  3. סקירה ובירור של הרשימה הראשונית
    1. הקריאו שוב את הרשימה הראשונית המלאה למשתתף.
    2. בררו לגבי פריטים שנשכחים בדרך כלל (למשל, משקאות, חטיפים, רטבים).
    3. השתמשו בגישת המעברים המרובים כדי לעודד היזכרון של פריטים שמתפספסים לעיתים קרובות, כגון רטבים, תבלינים, משקאות המכילים קפאין, משקאות אלכוהוליים, סוכרים מוספים, ופירות וירקות שנצרכו כחטיפים. זהו פערי זמן העולים על 4 h והציגו שאלות מכוונות להערכת צריכה חסרה.
    4. תקנו שגיאות והוסיפו מאכלים או משקאות שהושמטו לפי הצורך.
  4. איסוף פרטי הארוחות והמזונות
    1. עבור כל אירוע אכילה, רשמו את זמן הארוחה, שם הארוחה ומיקום הארוחה בהתבסס על דיווח המשתתף או באמצעות קירובים סטנדרטיים אם זמנים מדויקים אינם זמינים.
    2. עבור כל מאכל ומשקה, אספו תיאורים מפורטים הכוללים שיטת הכנה, מקור ומרכיבים.
    3. שאלו על תוספות (למשל, רטבים, ממתיקים) עבור כל פריט מזון לפני ההמשך.
    4. אם מזון אינו זמין במסד הנתונים, הזינו אותו באמצעות פונקציית "מזון חסר" ותעדו את כל הפרטים הזמינים.
  5. הערכת גודל מנה
    1. שאלו שאלות פתוחות כדי לקבוע את הכמות שנצרכה עבור כל פריט.
    2. השתמשו בכלי הערכת מנה סטנדרטיים רק כאשר יש צורך להבהיר כמויות שדווחו.
    3. אשרו האם המנה שדווחה משקפת את הכמות שנצרכה ולא את הכמות שהוגשה.
    4. תעדו מנות חריגות או אי-ודאות בשדה ההערות של התוכנה.
  6. סקירה סופית של הצריכה התזונתית
    1. בצעו מעבר סופי על צריכת היום המלא, תוך הקראה של המאכלים והכמויות.
    2. בררו שוב לגבי פריטים שפספסו, במיוחד במהלך פערי זמן ארוכים.
    3. תעדו ארוחות שהושמטו או דפוסי צריכה לא טיפוסיים בשדה ההערות.
  7. הערכת תוספי תזונה ותוספי תזונה דרך הפה
    1. מיד לאחר היזכור התזונתי, העריכו את כל תוספי התזונה, תוספי התזונה דרך הפה, פורמולות להזנה מזינה (tube feeding) ואנטאצידים ללא מרשם שנצרכו במהלך אותה תקופה של 24 h.
    2. השתמשו בהנחיות תוכנה סטנדרטיות כדי לברר על קטגוריות תוספים באופן רצופי.
    3. בחרו מוצרים תואמים מתוך מסד הנתונים באמצעות תוויות האריזה כאשר הן זמינות.
    4. אם לא נמצאה התאמה, הזינו את התוספים באמצעות אפשרויות מוצר גנריות, ברירת מחדל או "מוצר חסר", ותעדו את פרטי המרכיבים.
    5. רשמו את תדירות וכמות השימוש בתוספים במהלך תקופת ההיזכרון.
    6. זהו משתתפים המדווחים על שימוש בפורמולות להזנה מזינה ותעדו את השימוש בהזנה זו בזמן ההערכה התזונתית. אם משתתף מדווח על העדר צריכת הזנה מזינה ב-24 השעות האחרונות, רשמו את סטטוס ההזנה כ"אינו משתמש בהזנה מזינה" באותו זמן.
  8. הערכות נוספות הקשורות לתזונה
    1. סריקת חוסר ביטחון תזונתי
      1. בצעו את כלי הסריקה בן שתי השאלות של Vital Sign20  באמצעות פלטפורמה אלקטרונית לאיסוף נתונים.
      2. פרשו תשובות של "נכון לעיתים קרובות" או "נכון לפעמים" לאחד הפריטים כסריקה חיובית.
    2. סריקת ביטחון תזונתי
      1. העריכו את הביטחון התזונתי באמצעות סורק ביטחון תזונתי (NSS) משופר21, המותאם להכללת חסמים ספציפיים לטיפול ב-OPC (ראו טבלה משלימה 1).
      2. פרשו תשובות של "קשה מאוד", "קשה" או "קשה במידה מסוימת" לכל פריט בסריקה כסריקה חיובית לחוסר ביטחון תזונתי. עבור אנשים שסריקתם חיובית, השגו מידע על חסמים ספציפיים לאכילה בריאה.
    3. נורמליות התזונה
      1. כאשר הערכה זו אינה נכללת בפרוטוקול הספציפי לאתר, העריכו את נורמליות התזונה באמצעות מדד סטטוס התפקוד עבור חולי סרטן ראש וצוואר (PSS-HN)22.
  9. סקירה לאחר ראיון והבטחת איכות הנתונים
    1. סקרו את כל רישומי התזונה והתוספים מיד לאחר כל ראיון כדי לזהות מידע חסר או רישומים מוטלים בספק.
    2. פתרו מקרים של מזונות חסרים, תוספים חסרים ורישומים מוטלים בספק באמצעות הערות ראיון מפורטות.
    3. בצעו ביקורת תקופתית להבטחת איכות של נתוני התזונה. מזונות חסרים או רישומים מסומנים אחרים נסקרים באופן עצמאי על ידי הסטטיסטיקאי של המחקר, ואי-התאמות או שגיאות מסתגלים במשותף עם הדיאטנית של המחקר ומתוקנים לפי הצורך.
    4. ודאו שהתיעוד מפורט מספיק כדי לאפשר פרשנות ואימות עצמאיים של המאכלים, המשקאות, התוספים וגדלי המנות שדווחו.
    5. עבור משתתפים שאינם משלימים את הראיון התזונתי השני בתוך תקופת מחקר נתונה, תעדו את ההערכה הבלתי שלמה במסד נתוני המחקר.
    6. צרו קבצי גיבוי יומיים מאובטחים בהתאם לנהלי ניהול נתוני המחקר.

4. הערכת איכות התזונה באמצעות מדד האכילה הבריאה (HEI-2020)

  1. הכנת נתונים לדירוג
    1. זהו את קבצי הפלט שנוצרו על ידי NDSR והנדרשים לחישוב HEI-202023 (למשל, קובץ סך הצריכה היומית לפי מספר מנות [File 09], קובץ סך הצריכה היומית [File 04])19,24,25.
    2. גזור את מרכיבי התזונה הדרושים לכל מרכיב ב-HEI על ידי סיכום תתי-קבוצות רלוונטיות לפי הצורך (למשל, עלים ירוקים וקטניות = ירקות ירוקים כהים + קטניות).
    3. וודא שלכל מרכיבי התזונה יש יחידות עקביות עם מדד HEI-2020 (למשל, שווה-כוס עבור סך הפירות, שווה-oz עבור סך החלבון). לדוגמה, המר צריכת נתרן ממיליגרמים לגרמים על ידי חלוקה ב-1,000.
  2. חישוב ציוני המרכיבים האינדיבידואליים של HEI-2020
    1. החל את שיטת אלגוריתם הדירוג הפשוט של HEI26 כדי לחשב את ציוני מרכיבי HEI-2020 עבור כל יום דיווח (recall day). קוד SAS לדוגמה המשמש להערכת ציוני HEI-2020 זמין באתר של המכון הלאומי לסרטן (https://epi.grants.cancer.gov/hei/sas-code.html).
    2. המר מרכיבי תזונה רלוונטיים ליחידת צפיפות (כמות ל-1,000 kcal) עבור כל מרכיב שבו הדבר רלוונטי (למשל, סך הפירות, פירות שלמים, סך הירקות).
    3. חשב את מרכיב החומצות השומניות כיחס של (חומצות שומן חד-בלתי רוויות + חומצות שומן רב-בלתי רוויות) לחומצות שומן רוויות. הגדר שומן רווי וסוכרים מוספים כאחוז מהאנרגיה הכוללת באמצעות המרות סטנדרטיות (למשל, סוכרים מוספים [g] × 4 kcal/g = kcal מסוכרים מוספים).
    4. דרג כל מרכיב בהתאם לתקני המינימום/מקסימום של HEI-2020, תוך הקצאת ציונים פרופורציונליים לערכים ביניים.
  3. חישוב ציון HEI-2020 כולל
    1. סכום 13 ציוני המרכיבים כדי לחשב את ציון HEI-2020 הכולל של הפרט (טווח 0-100) עבור כל הערכת דיווח.
    2. חשב את ציון הממוצע של HEI-2020 הכולל ואת ציון כל מרכיב על פני שתי הערכות הדיווח שנערכו עבור כל תקופת מחקר (כלומר, בעת האבחנה, לאחר הטיפול, או בהישרדות ארוכת טווח). ראה Supplementary Tables 2–3 לרשימה מפורטת של מרכיבי HEI-2020 וקבוצות מזון תואמות.
  4. ניתוח סטטיסטי
    1. סכם את מאפייני המשתתפים ומדדי איכות התזונה באמצעות סטטיסטיקה תיאורית.
    2. סכם את הגיל באמצעות ממוצעים וסטיות תקן, וסכם משתנים קטגוריאליים באמצעות שכיחויות ואחוזים.
      הערה: כדי להקל על פרשנות איכות התזונה הכללית, ציוני HEI-2020 קובצו לקטגוריות שהוגדרו במחקר כנמוך קריטית (≤50), נמוך מאוד (51–70), נמוך במידה מתונה (71–90), או בטווח מספק (91–100).
    3. קטגוריות אלו הוגדרו a priori על ידי צוות המחקר למטרות תיאוריות ואינן מייצגות נקודות חיתוך קליניות מבוססות של HEI-2020.
      הערה: הפרופורציות של משתתפים עם איכות תזונה נמוכה קריטית ונמוכה מאוד תוארו בהמשך על פני מאפיינים דמוגרפיים וקליניים מרכזיים, כולל גזע, מין, סטטוס HPV של הגידול, מיקום תת-הגידול ואופן הטיפול. ניתוחי תתי-קבוצות אלו בוצעו כדי להדגים כיצד גישת הערכה תזונתית זו יכולה לשמש לזיהוי קבוצות עם פגיעות תזונתית גבוהה יותר שעשויות להפיק תועלת מהתערבויות תזונתיות ממוקדות כחלק מהטיפול בסרטן. לא בוצע מידול רגרסיה או בדיקת השערות פורמלית מכיוון שהמטרה העיקרית של ניתוח זה הייתה תיאורית. המדגם האנליטי כלל את כל המשתתפים הזכאים עם הערכות תזונה זמינות.

תוצאות

הגיל הממוצע (סטיית תקן [SD]) בקרב 333 אנשים שאובחנו עם OPC היה 64.6 (7.5) שנים. רוב המשתתפים היו גברים [306 (91.9%)] ולבנים [275 (82.6%)], ו-121 (36.3%) היו וטרנים שטופלו ב-MEDVAMC. בערך מחצית (167; 50.1%) דיווחו כי לא עישנו מעולם. בקרב משתתפים שעבורם היו נתונים זמינים, 15 מתוך 217 (6.9%) דיווחו על חוסר ביטחון תזונתי, ו-53 מתוך 218 (24.3%) דיווחו על גישה לא מספקת למזונות בריאים. לרוב המשתתפים היו גידולים חיוביים ל-HPV [283 (85.0%)], כאשר השקדים 147 (44.1%) ובבסיס הלשון (143 (42.9%) היו תתי-האתרים השכיחים ביותר של הגידול. בקרב משתתפים שנבחנו במהלך תקופת לאחר-הטיפול וההשגחה ארוכת הטווח, 125 מתוך 201 (62.2%) קיבלו הקרנה וכימותרפיה, בעוד ש-10 מתוך 201 (5.0%) טופלו בניתוח בלבד (Table 1). בסך הכל, 14 משתתפים (4.2%) אבדו למעקב או פרשו מהמחקר.

איכות התזונה בפרקי זמן קריטיים של הישרדות OPC
איכות תזונה ירודה הייתה נפוצה מאוד בכל שלוש קבוצות ההישרדות, כאשר אף משתתף לא סווג בטווח המספק של HEI-2020 (איור 1). בזמן האבחנה, ל-76 מתוך 132 משתתפים (57.6%) הייתה איכות תזונה נמוכה באופן קריטי (HEI-2020 ≤50) ול-54 (40.9%) הייתה איכות תזונה נמוכה מאוד (HEI-2020 51–70); יחד, ל-98.5% היה ציון HEI-2020 ≤70. לאחר הטיפול, ל-17 מתוך 36 משתתפים (47.2%) הייתה איכות תזונה נמוכה באופן קריטי, ול-18 (50.0%) הייתה איכות תזונה נמוכה מאוד; יחד, ל-97.2% היה ציון HEI-2020 ≤70. בקרב שורדים לטווח ארוך, ל-96 מתוך 165 משתתפים (58.2%) הייתה איכות תזונה נמוכה באופן קריטי, ול-62 (37.6%) הייתה איכות תזונה נמוכה מאוד; יחד, ל-95.8% היה ציון HEI-2020 ≤70. שאר המשתתפים בכל קבוצת הישרדות סווגו כבעלי איכות תזונה נמוכה במידה מתונה.

איכות תזונה תת-אופטימלית לפי מאפיינים דמוגרפיים וקליניים
ניתוחים לא מתוקננים הראו שיעורים גבוהים באופן עקבי של איכות תזונה נמוכה מאוד ונמוכה באופן קריטי בקרב תתי-קבוצות דמוגרפיות וקליניות. באופן כללי, שיעור הפרטים עם איכות תזונה נמוכה באופן קריטי היה גבוה מעט בקרב משתתפים שאינם לבנים בהשוואה למשתתפים לבנים [35/58 (60.3%) לעומת 154/275 (56.0%)], בקרב נשים בהשוואה לגברים [18/27 (66.7%) לעומת 171/306 (55.9%)] ובקרב משתתפים עם גידולים חיוביים ל-HPV בהשוואה לגידולים שליליים ל-HPV [163/283 (57.6%) לעומת 16/29 (55.2%)] (איור 2בניתוחים שהוגבלו למשתתפים שנבדקו במהלך תקופת לאחר הטיפול ותקופת השרידות לטווח ארוך, הפרופורציה של בעלי איכות תזונה נמוכה באופן קריטי השתנתה בהתאם למודליות הטיפול, והייתה הגבוהה ביותר בקרב אלו שטופלו בניתוח בלבד [8/10 (80.0%)], לאחר מכן בקרב אלו שטופלו בהקרנה ובכימותרפיה [72/125 (57.6%)], בהקרנה בלבד [17/33 (51.5%)], ובניתוח בתוספת הקרנה עם או בלי כימותרפיה [15/30 (50.0%)] (איור 3).

figure-results-1
איור 1: איכות תזונה תת-אופטימלית בקרב 333 אנשים שאובחנו עם סרטן אורו-פרינגיאלי לפי תקופת ההישרדות במחקר ה-U-DINE. המשתתפים הוערכו בעת האבחנה (n = 132), לאחר הטיפול (n = 36), או במהלך הישרדות ארוכת טווח (n = 165). איכות התזונה סווגה באמצעות מדד האכילה הבריאה-2020 (HEI-2020; טווח, 0–100), כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על היצמדות רבה יותר להנחיות התזונה לאמריקאים: נמוך באופן קריטי (≤50), נמוך מאוד (51–70), נמוך במידה מתונה (71–90), ונאות (91–100). בעת האבחנה: n = 132; לאחר טיפול = 36; הישרדות: n = 165. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2שיעורי המשתתפים שאובחנו כסובלים מסרטן של הפה והלוע עם איכות תזונה נמוכה מאוד ונמוכה קריטית, לפי גזע, מין, סטטוס HPV בגידול ואתר תת-גידול (n = 333). איכות תזונה נמוכה מאוד הוגדרה כציון HEI-2020 של 51–70, ואיכות תזונה נמוכה באופן קריטי הוגדרה כציון HEI-2020 של ≤50. קיצורים: BOT, בסיס הלשון; HEI-2020, מדד אכילה בריאה-2020; HPV, נגיף הפפילומה האנושי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: פרופורציית המשתתפים שהוערכו במהלך תקופת לאחר-הטיפול ותקופת השרידות לטווח ארוך עם איכות תזונה נמוכה באופן קריטי, לפי שיטת הטיפול (n = 201). איכות תזונה נמוכה באופן קריטי הוגדרה כציון HEI-2020 ≤50. קטגוריות הטיפול היו ניתוח בלבד, רדיותרפיה (RT) בלבד, RT בתוספת כימותרפיה (CT), וניתוח בתוספת RT עם או בלי CT (surgery + RT ± CT). קיצורים: CT, כימותרפיה; HEI-2020, מדד אכילה בריאה-2020; RT, רדיותרפיה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

גורמים סוציו-דמוגרפיים
גיל, ממוצע (SD) שנים64.6 (7.5)
מין
זכר306 (91.9)
נקבה27 (8.1)
גזע
לבן275 (82.6)
לא לבן58 (17.4)
אתר המחקר
MDACC212 (63.7)
MEDVAMC121 (36.3)
תקופת גיוס
בעת האבחנה132 (39.6)
לאחר טיפול36 (10.8)
הישרדות ארוכת טווח165 (49.6)
סטטוס עישון1 
מעשן נוכחי/לשעבר165 (49.6)
מעולם לא עישן167 (50.1)
חסר1 (0.3)
חוסר ביטחון תזונתי (מזון)1 15 (6.9)
חוסר ביטחון תזונתי (תזונה)1 53 (24.3)
גורמים קליניים
תת-מיקום הגידול
שקד147 (44.1)
בסיס הלשון143 (42.9)
אחר43 (12.9)
סטטוס HPV
חיובי283 (85.0)
שלילי29 (8.7)
לא ידוע21 (6.3)
טיפול שהתקבל2
ניתוח בלבד10 (5.0)
RT בלבד33 (16.4)
RT + CT125 (62.2)
ניתוח + RT ± CT 30 (14.9)
אחר3 (1.5)
הזנה באמצעות צינור בעת הראיון התזונתי
לא301 (90.4)
כן28 (8.4)
לא ידוע/חסר4 (1.2)

טבלה 1: מאפיינים סוציו-דמוגרפיים וקליניים של קבוצת המחקר הראשונית של מחקר U-DINE (n = 333). הערכים מוצגים כ-N (%) אלא אם צוין אחרת. מצב חוסר ביטחון תזונתי ומזוני הוערך בתת-קבוצה של משתתפים עם נתונים זמינים; האחוזים חושבו תוך שימוש במשתתפים עם מידע שאינו חסר כמכנה (n = 217 עבור חוסר ביטחון מזוני ו-n = 218 עבור חוסר ביטחון תזונתי). שיטת טיפול האחוזים חושבו כאשר המכנה הוא 201 המשתתפים שגויסו במהלך תקופות לאחר הטיפול או תקופות הישרדות ארוכות טווח. קיצורים: U-DINE = חשיפת ההשפעה ארוכת הטווח של סרטן הפה והלוע ודיספגיה על איכות התזונה והתזונה בקרב שורדי סרטן, MDACC = The University of Texas MD Anderson Cancer Center; MEDVAMC = Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center; HPV = נגיף הפפילומה האנושי; SD = סטיית תקן.

טבלה נלווית 1: חסמים לתזונה בריאה. חסמים לתזונה בריאה הוערכו בקרב משתתפים עם סרטן של הפה והלוע, ומאורגנים לפי תחומי עלות ונגישות, זמן ומשאבים, ידע ומיומנויות, והעדפות תרבותיות ומחלות נלוות הקשורות לסרטן. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

טבלה נלווית 2: מדד תזונה בריאה-2020. מרכיבים וקריטריוני ניקוד של מדד תזונה בריאה-2020 (HEI-2020), כולל ספי תצרוכת תזונתית התואמים לציונים הגבוהים והנמוכים ביותר עבור כל מרכיב. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 3: קבוצות מזון ומשתני רכיבי תזונה. קבוצות מזון ומשתני רכיבי תזונה ממערכת נתוני התזונה למחקר (NDSR) המשמשים להסקת כל רכיב של ה-HEI-2020. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

בקוהורט הראשוני של מחקר U-DINE, שכלל 333 משתתפים שנבדקו בשלבים שונים של רצף הטיפול בסרטן ה-OPC, איכות תזונה נמוכה הייתה נפוצה. כמעט כל המשתתפים סבלו מאיכות תזונה נמוכה מאוד או נמוכה באופן קריטי בעת האבחנה, במהלך תקופת לאחר-הטיפול ובשלב ההישרדות לטווח ארוך, ואף אחד מהם לא עמד בטווח ה-HEI-2020 שהוגדר במחקר כנאות. נטל זה נצפה בכל תתי-הקבוצות הדמוגרפיות והקליניות, אם כי השכיחות של איכות תזונה נמוכה באופן קריטי השתנתה בממש נמוך לפי גזע, מין ומצב HPV, ובאופן משמעותי יותר לפי שיטת הטיפול. יחד, ממצאים אלו מעידים כי הנטל המשמעותי של איכות תזונה תת-אופטימלית בעת האבחנה והטיפול נמשך גם לתקופת ההישרדות לטווח ארוך, מה שמדגיש את ההזדמנויות לטיפול באיכות התזונה לאורך כל רצף הטיפול בסרטן.

שיעור השמירה הגבוה שנצפה במחקר U-DINE תומך באפשרות של הערכה שיטתית של איכות התזונה והפגיעות התזונתית בנקודות רלוונטיות מבחינה קלינית לאורך רצף הטיפול ב-OPC. U-DINE מרחיב מחקרים קודמים על ידי שילוב של הערכה תזונתית מפורטת עם מידע על שימוש בהזנה מופנית (tube-feeding), תוספי תזונה, חוסר ביטחון תזונתי ומזוני, חסמים לאכילה בריאה וסיכון לתת-תזונה, כאשר כל אלה הושגו באמצעות כלי סינון קצרים ומתוקפים. גישה משולבת זו מספקת אפיון מקיף יותר של הצריכה התזונתית והגורמים המשפיעים עליה, ועשויה לסייע בזיהוי פגיעות תזונתיות ספציפיות וחסמים שניתן לשנותם ואשר צוות הטיפול בסרטן יוכל לטפל בהם.

יישום מוצלח דרש תיאום הדוק עם שותפים מהאתרים הקליניים כדי להבטיח זיהוי בזמן של מטופלים שאלחוה לאחרונה ותזמון של הערכות תזונתיות לפני תחילת הטיפול. צמצום הנטל על המשתתפים במהלך תקופה מלחיצה במיוחד היה קריטי גם כן, ונתמך באמצעות תזמון גמיש, כלי הערכה קצרים ומתוקפים, ודיאטנים מיומנים לביצוע יעיל של ההערכות התזונתיות. יחד, עבודה זו מדגישה את איכות התזונה הדלה כגורם משפיע שאינו מזוהה מספיק, אך עשוי להיות ניתן לשינוי, על בריאות השורדים, ומספקת בסיס לפיתוח הטיפול בחולה.

מגבלה מרכזית היא השימוש בשני תשאובים של 24 שעות בימים לא עוקבים של השבוע, במקום הערכות חוזרות המקיפות הן את ימי השבוע והן את סופי השבוע. עם זאת, תשאובים של 24 שעות מאפשרים תיעוד מקיף של כל המזונות והמשקאות שנצרכו ועשויים להיות בעלי ערך מיוחד באוכלוסיית חולי הסרטן הזו, עבורה שאלונים תזונתיים נפוצים לא תוקפו באופן ספציפי ועשויים שלא לייצג באופן הולם את המזונות שנצרכים בדרך כלל לאחר אבחנה וטיפול ב-OPC. למרות זאת, הגבלת איסוף הנתונים לימי השבוע עלולה להחמיץ את השונות היומית וההבדלים המערכתיים בצריכה בין ימי השבוע לסופי השבוע27,28. כפי שהוזכר קודם לכן, גישה זו נבחרה כדי לאזן בין הערכה תזונתית מקיפה לבין הנטל המוטל על המשתתפים ועל צוות הטיפול הקליני, תוך תמיכה בהשתתפות ובשלמות איסוף הנתונים. ניתוחים עתידיים שישלבו הערכות של סופי שבוע יוכלו לכמת את העוצמה והכיוון של הטיה פוטנציאלית הקשורה לאיסוף נתונים מימי השבוע בלבד, ולהנחות גישה יעילה להערכה תזונתית לצורך זיהוי חסרים תזונתיים ואפיון איכות התזונה באוכלוסייה זו.

לסיכום, ממצאים ראשוניים מ-U-DINE מדגישים כי איכות תזונה נמוכה היא גורם קובע שאינו זוהה מספיק, אך ניתן לשינוי, עבור בריאות השורדים. בניגוד לטיפול תזונתי אונקולוגי קונבנציונלי, המתמקד במידה רבה בזיהוי וטיפול בתת-תזונה מבוססת, פרוטוקול U-DINE מאפשר זיהוי מוקדם של איכות תזונה תת-אופטימלית ומחסומים לאכילה בריאה שעשויים להקדימה סיבוכים תזונתיים חמורים ולהוות יעדים ברי-ביצוע להתערבות29. הערכות תזונתיות מפורטות מספקות גם בסיס להערכת גורמי סיכון תזונתיים מבוססים והיפותטיים ביחס לתוצאות הטיפול, איכות חיים, סיכון למחלות כרוניות לאחר טיפול בסרטן ותמותה. שלבים עתידיים של U-DINE ינצלו את העיצוב האורכי שלו כדי להתייחס לשאלות אלו לאורך רצף הטיפול בסרטן, ולספק מידע עבור סריקת סיכונים תזונתיים שיטתית ופיתוח של התערבויות ממוקדות-מטופל. ישנה תקווה כי זיהוי דפוסי תזונה, גורמים מגנים ומחסומים שניתן לשנות יבטיח שיפור בהחלמה, ברווחה תפקודית ובתוחלת חיים מעבר לטיפול בסרטן, עם רלוונטיות גוברת ככל שאוכלוסיית השורדים מסרטן ממשיכה לגדול.

גילויים

הדעות המובעות במאמר זה הן של המחברים ואינן משקפות בהכרח את העמדה או המדיניות של מחלקת פניסיית הוטרנים (Department of Veterans Affairs) או של ממשלת ארצות הברית. VCS מדווח על ייעוץ ובעלות מניות בחברת Femtovox Inc. לשאר המחברים לא היו ניגודי עניינים להצהרה. במהלך הכנת כתב יד זה, נעזרו המחברים ב-ChatGPT לצורך עריכה לשונית ושיפור הטקסט. כל התכנים נסקרו והוערכו באופן ביקורתי על ידי המחברים. המחברים נושאים באחריות מלאה לתכנים ולדיוק של המאמר שפורסם.

תודות

עבודה זו מומנה על ידי תוכנית מחקר סרטן בביקורת עמיתים (PRCRP) של משרד ההגנה, במסגרת מענק למדעי בריאות התנהגותית (W81XWH-21-1-0243), ונתמכה בחלקה על ידי תשתית העוקבה של קרן צ'ארלס ודנין סטיפל לסרטן הלוע והבליעה ותוכנית המחקר OPC-SURVIVOR 5P01CA285249-02. המחברים מודים מקרב לב למטופלים ולצוות המחקר שהשתתפו במחקר זה. אנו אסירי תודה על זמנם, מאמצם ותרומתם, שהיו חיוניים להשלמת מחקר זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תוכנה והדרכה למערכת נתוני תזונה למחקר (Nutrition Data System for Research - NDSR)מרכז תיאום התזונה, אוניברסיטת מינסוטה. מדריך למשתמש במערכת נתוני תזונה למחקר (NDSR) 2021מיניאפוליס, MN: אוניברסיטת מינסוטה; 2021<קישור ל-"מדריך למשתמש ב-NDSR">URL: https://www.ncc.umn.edu/products/ndsr-user-manual/
דירוג מדד תזונה בריאה (HEI) באמצעות נתוני NDSRMiller PE, Mitchell DC, Harala PL, Pettit JM, Smiciklas-Wright H, Hartman TJ. פיתוח והערכה של שיטה לחישוב מדד תזונה בריאה-2005 (Healthy Eating Index-2005) באמצעות מערכת נתוני תזונה למחקר (Nutrition Data System for Research). Public Health Nutr. 2011;14(2):306–313. DOI: 10.1017/S1368980010001655 
מדד הרעב החיוני™ שאלון סריקה בן שני פריטים לחוסר ביטחון תזונתיHager ER, Quigg AM, Black MM, et al. פיתוח ותיקוף של כלי סריקה בן 2 פריטים לזיהוי משפחות הנמצאות בסיכון לחוסר ביטחון תזונתי. Pediatrics. 2010;126(1):e26–e32.DOI: 10.1542/peds.2009-3146
שאלון סריקת ביטחון תזונתי (NSS)Craig HC, Sharib JR, Ridberg R, et al. פיתוח ותיקוף של שאלון סינון קצר לבריתונות תזונתיות (NSS) עבור מסגרות קליניות ובריאות הציבור. Am J Clin Nutr. 2025;122(6):1689–1700. המאמר שפורסם מתאר את ה-NSS ואת פריטי החסימה שלו.DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.08.017 
סולם מדד תפקוד עבור חולי סרטן ראש צוואר (PSS-HN)List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB. סולם מצב תפקודי עבור חולי סרטן ראש וצוואר. Cancer. 1990;66(3):564–569.DOI: 10.1002/1097-0142(19900801)66:3<564

מקורות

  1. Rehm CD, Penalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. Dietary intake among US adults, 1999-2012. JAMA. 2016;315(23):2542-2553.
  2. Greten FR, Grivennikov SI. Inflammation and cancer: triggers, mechanisms, and consequences. Immunity. 2019;51(1):27-41.
  3. Talwar B, Donnelly R, Skelly R, Donaldson M. Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016;130(S2):S32-S40.
  4. Kamal M, et al. Modeling symptom drivers of oral intake in long-term head and neck cancer survivors. Support Care Cancer. 2019;27(4):1405-1415.
  5. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743-800.
  6. Cheng E, et al. Long-term survival and causes of death after diagnoses of common cancers in 3 cohorts of US health professionals. JNCI Cancer Spectr. 2022;6(2):pkac021.
  7. Zaorsky NG, et al. Causes of death among cancer patients. Ann Oncol. 2017;28(2):400-407.
  8. Chaturvedi AK, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
  9. Zhang Y, Fakhry C, D'Souza G. Projected association of human papillomavirus vaccination with oropharynx cancer incidence in the US, 2020-2045. JAMA Oncol. 2021;7(10):e212907.
  10. Chen AY, et al. The development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head and neck cancer: the M. D. Anderson Dysphagia Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(7):870-876.
  11. Rosenthal DI, et al. Measuring head and neck cancer symptom burden: the development and validation of the M. D. Anderson Symptom Inventory, Head and Neck Module. Head Neck. 2007;29(10):923-931.
  12. Rosenthal DI, et al. Patterns of symptom burden during radiotherapy or concurrent chemoradiotherapy for head and neck cancer: a prospective analysis using the University of Texas MD Anderson Cancer Center Symptom Inventory-Head and Neck Module. Cancer. 2014;120(13):1975-1984.
  13. Cleeland CS, et al. Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer. 2000;89(7):1634-1646.
  14. Hutcheson KA, et al. Dynamic Imaging Grade of Swallowing Toxicity (DIGEST): scale development and validation. Cancer. 2017;123(1):62-70.
  15. Hunter KU, et al. Aspiration pneumonia after chemo-intensity-modulated radiation therapy of oropharyngeal carcinoma and its clinical and dysphagia-related predictors. Head Neck. 2014;36(1):120-125.
  16. de Oliveira Otto M, et al. Quantifying suboptimal diet quality among oropharyngeal cancer survivors in two cohorts: interim findings from the U-DINE Study. In: 11th International Conference on Head and Neck Cancer; 2023; Montreal, Canada. American Head and Neck Society.
  17. Manduchi B, et al. Examining the relationship between dysphagia, eating-related symptoms, and diet quality among oropharyngeal cancer patients during critical stages of cancer survivorship: the U-DINE Study. Head Neck. 2025;47(10):2816-2826.
  18. Harnack L. Nutrition Data System for Research (NDSR). In: Gellman MD, Turner JR, editors. Encyclopedia of Behavioral Medicine. New York: Springer; 2013. p. 1348-1350.
  19. Nutrition Coordinating Center. Nutrition Data System for Research (NDSR) 2021 User Manual. Minneapolis (MN): University of Minnesota; 2021.
  20. Hager ER, et al. Development and validity of a 2-item screen to identify families at risk for food insecurity. Pediatrics. 2010;126(1):e26-e32.
  21. Craig HC, et al. Development and validation of a brief Nutrition Security Screener (NSS) for clinical and public health settings. Am J Clin Nutr. 2025;122(6):1689-1700.
  22. List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB. A performance status scale for head and neck cancer patients. Cancer. 1990;66(3):564-569.
  23. Shams-White MM, et al. Healthy Eating Index-2020: review and update process to reflect the Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. J Acad Nutr Diet. 2023;123(9):1280-1288.
  24. Miller PE, et al. Development and evaluation of a method for calculating the Healthy Eating Index-2005 using the Nutrition Data System for Research. Public Health Nutr. 2011;14(2):306-313.
  25. Nutrition Coordinating Center. Guide for Calculating HEI-2015 Total and Component Scores Using SAS Code. Minneapolis (MN): University of Minnesota; 2019.
  26. National Cancer Institute. Steps for Calculating Healthy Eating Index Scores [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute. https://epi.grants.cancer.gov/hei/calculating-hei-scores.html
  27. Willett W. Nature of variation in diet. In: Willett W, editor. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1998. p. 33-49.
  28. Buzzard M. 24-hour dietary recall and food record methods. In: Willett W, editor. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1998. p. 50-73.
  29. de Oliveira Otto MC, et al. Disproportionate burden of poor diet quality among individuals diagnosed with oropharyngeal cancer during critical periods of cancer care: The U-DINE study. Nutrition. 2025;137:112820.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

סרטן הפה והלועסיכון תזונתיהערכה תזונתיתהערכת בליעהביטחון תזונתיסיכון לתת-תזונהחסמים לאכילה בריאה
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.