יישום סטנדרטי של טכנולוגיית פולס אופטימלית מתקדמת לאריתרומלנוזיס פוליקולריס של פאצ'יי וקולי: שיטת פיצול פנים

Summary

פרוטוקול זה מדגים שיטת פנים מפוצלות אקראית להערכת היעילות והבטיחות של טכנולוגיית פולס אופטימלית מתקדמת בהשוואה לטכנולוגיית פולס אופטימלית סטנדרטית לטיפול באריתרומלנוזיס פוליקולאריס של פאסיי וקולי.

Abstract

אריתרומלנוזיס פוליקולריס של פאסי וקולי (EFFC) היא הפרעה דרמטולוגית כרונית המאופיינת בהיפרפיגמנטציה, אדמומיות ופפולות זקיקיות. הניהול נותר מאתגר, שכן טיפולים קונבנציונליים כמו לייזרי צבע פולסים עלולים לגרום לפורפורה ולהוות סיכון להיפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית, במיוחד אצל אנשים עם סוגי עור כהים יותר. מאמר זה מציג פרוטוקול קליני סטנדרטי וניתן לשחזור המשתמש בטכנולוגיית פולס אופטימלית מתקדמת (AOPT), מערכת אור פולסי אינטנסיבי שניתן לכוונן, למיקוד ברכיבים הווסקולריים והפיגמנטריים של EFFC. מתואר מחקר קליני אקראי עם פנים מפוצלות שכלל 14 מטופלים. הגדרות פרמטרים ספציפיות, כולל מסנני כלי דם דו-רצועים ומבני דופק מתכווננים, יושמו בצד ההתערבות והושוו לטכנולוגיית פולס אופטימלית סטנדרטית (OPT) בצד הנגדי. הערכות כמותיות בוצעו באמצעות גלאי קולורימטרי לעור ומערכת דימות דיגיטלית לניתוח עור כדי להעריך באופן אובייקטיבי את ניקוי הנגעים. כל 14 המטופלים השלימו מעקב ללא ירידה. הצד שטופל ב-AOPT הראה ירידות מובהקות סטטיסטית במדדי אדמומיות ומלנין בהשוואה לבקרת OPT, עם שחזוריות משמעותית בין המערכים להערכות קליניות. בנוסף, ההליך היה נסבל בדרך כלל, עם מעט תופעות לוואי וזמן החלמה מוגבל. המגבלות המתודולוגיות של מחקר זה כוללות את גודל המדגם הקטן, היעדר מעקב ארוך טווח (>6 חודשים) להערכת שיעורי החזרה, והיעדר רישום פרוספקטיבי לניסוי קליני. פרוטוקול זה מספק לרופאים גישה סטנדרטית ליישום AOPT על EFFC ועשוי לסייע בהתמודדות עם מגבלות מסוימות של שיטות לייזר מסורתיות במטופלים נבחרים.

Introduction

אריתרומלנוזיס פוליקולאריס של פאסי וקולי (EFFC) הוא מצב דרמטולוגי מובחן ומתמשך, הנפוצה במיוחד בקרב גברים אסייתים צעירים ^1,2,3. היא מוגדרת על ידי אריתמה מסומנת היטב (טלנגיאקטזיה), היפרפיגמנטציה ופפולות זקיקיות, שמופיעות בדרך כלל באופן סימטרי באזורים הפרה-אוריקולריים, הלחיים והצוואר הצדדי ^1,4. למרות שהאתיופתוגנזה היא רב-גורמית, הכוללת נטייה גנטית וחריגות בקרטיניזציה זקיקית, ההשפעה הקלינית יכולה להיות משמעותית⁵. הפלאקים החומים-אדמדמים עלולים לעורר דאגה אסתטית, והתסמינים מחמירים לעיתים קרובות על ידי גורמים סביבתיים כמו חום ואור שמש, מה שתורם למצוקה פסיכוסוציאלית ולירידה באיכות החיים ^2,6. המורכבות של EFFC נובעת מהפתולוגיה המעורבת שלו: רכיבים וסקולריים (אדמומיות), פיגמנטריים (הצטברות מלנין) ומרקם (מחוספסות זקיקית), הדורשים שיטת טיפול המסוגלת לטפל בתכונות אלו יחד⁷.

אסטרטגיות הניהול הנוכחיות לעיתים מוגבלות. טיפולים מקומיים קונבנציונליים, כולל סוכנים קרטוליטיים (כגון חומצה סליצילית, אוריאה) ורטינואידים, מטפלים בעיקר בהיפרקרטוזיס זקיקי אך מניבים שיפור מינימלי בתסמינים וסקולריים ופיגמנטריים ^8,9. לנגעים וסקולריים, לייזר צבע פולסי (PDL, 595 ננומטר) נחשב מזה זמן רב לאפשרות טיפול סטנדרטית ^10,11. עם זאת, ל-PDL יש חסרונות בולטים באוכלוסייה זו: סביבות אנרגיה גבוהות הנדרשות לקרישת כלי דם גורמות לעיתים קרובות לפורפורה מיידית, מה שמוביל להפסקות חברתיות ממושכות (7–14 ימים)¹¹. אצל מטופלים עם סוגי עור של פיצפטריק III–IV, פגיעה באפידרמלית הנגרמת על ידי PDL יכולה גם היא להעלות את הסיכון להיפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH), מה שעלול להחמיר את רכיב הפיגמנטציה של EFFC^12,13. אור פולסי אינטנסיבי מסורתי (IPL) שימש כחלופה מתונה יותר, אך התוצאות משתנות בשל בחירת פרמטרים לא עקבית ושליטה מוגבלת על תצורת הדופק, מה שעלול להוביל לניקוי פגעים לא אופטימלי^13,14.

טכנולוגיית פולס אופטימלית מתקדמת (AOPT) היא שיטה מבוססת אור ניתנת לכיוון שעשויה לסייע בהתמודדות עם מגבלות מסוימות של טיפולים קונבנציונליים ל-EFFC¹⁵. פועלת כהתפתחות של פלטפורמות IPL מודרניות עם פולסים אינטנסיביים (IPL), AOPT שונה מטכנולוגיית IPL המסורתית וטכנולוגיית פולס אופטימלית סטנדרטית (OPT) בכך שהיא מאפשרת התאמה עצמאית של משך תת-פולס, שוטף ובחירת פס גל באמצעות מסננים מיוחדים. כיוונון זה עשוי להיות שימושי לניהול הפתולוגיה המורכבת של EFFC. לדוגמה, מסנני כלי דם דו-רצועה מאפשרים מיקוד בו-זמני של כלי דם שטחיים ועמוקים, בעוד שהשהיית פולס אופטימלית, כמו 25 מילישניות, עשויה לסייע בהגנה על האפידרמיס העשיר במלנין הנפוץ בעור אסייתי, ובכך להפחית את הסיכון להיפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית (PIH) תוך העברת אנרגיה תרמית לכרומופורים¹⁵. על ידי שילוב יכולות אלו, AOPT מספקת גישה טיפולית רב-ממדית המתמודדת עם אדמיות ופיגמנטציה במפגש אחד, תוך שמירה על בטיחות.

למרות יתרונותיה הטכנולוגיים, פרוטוקול סטנדרטי ליישום AOPT על EFFC עדיין חסר. הספרות הנוכחית מוגבלת בעיקר לדיווחי מקרה או מחקרים ללא השוואות מבוקרות לטכנולוגיות קודמות ^6,14. לכן יש צורך במסגרת קלינית ניתנת לשחזור שמגדירה פרמטרים מרכזיים, כולל בחירת מסננים, רוחב פולס וצפיפות אנרגיה, כדי למקסם את האיזון בין יעילות לבטיחות, במיוחד אצל מטופלים עם סוגי עור כהים יותר.

המטרה העיקרית של מחקר זה היא להציג פרוטוקול קליני מפורט לטיפול ב-EFFC באמצעות AOPT. להערכת ביצועיו, נעשה שימוש בעיצוב פנים מפוצל אקראי להשוואה בין AOPT ל-OPT סטנדרטי באותם אנשים, ובכך להפחית את השונות הבין-נבדקנית. המתודולוגיה כוללת הערכה טרום-טיפולית באמצעות מערכת הדמיה לניתוח עור וכימות באמצעות גלאי קולורימטרי עור, ולאחר מכן יישום מבוקר של הגדרות פרמטרים דו-פולסיים. על ידי הקמת אלגוריתם טיפול סטנדרטי, פרוטוקול זה מספק לרופאים גישה ניתנת לשחזור שעשויה להפחית את זמן ההשבתה הממושך הקשור ל-PDL ואת התוצאות הלא עקביות המדווחות ב-IPL קונבנציונלי.

Protocol

כל השיטות המתוארות בפרוטוקול זה אושרו על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים הואשאן (מספר אישור: KY2017-004). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני ההרשמה (איור 1).

1. בחירת המטופלים וההכנה

1. סקר מטופלים להכללה בהתבסס על אבחנה קלינית של אריתרומלנוזיס פוליקולאריס של פאצ'יי וקולי (EFFC), המאופיין בפיגמנטציה חומה-אדמדמה, טלנגיאקטזיה ופפולות זקיקים באזור הפרה-אוזניים, הלסת העליונה או הצוואר.
2. יש להוציא מטופלים עם היסטוריה של טרומבוזיס ורידים עמוקים, מחלת רקמת חיבור, דיכוי חיסון או נטייה לצלקות/קלואידים היפרטרופיים.
3. להחריג מטופלות שהשתמשו באיזוטרטינואין דרך הפה בחודשיים האחרונים, קיבלו טיפולי פנים מבוססי אור במהלך 6 החודשים האחרונים, או שהן בהריון או מניקות.
4. הנחו את המטופל לשטוף את פניו היטב עם חומר ניקוי עדין ומים להסרת כל האיפור, הסבום והלכלוך.
5. הסתגל המטופל בסביבה מבוקרת עם טמפרטורה של 22–25 מעלות צלזיוס ולחות יחסית של 50–60% למשך 20 דקות לפני ההערכה כדי לייצב את זרימת הדם בעור.

2. הערכה והדמיה לפני הטיפול

1. ניתוח עור כמותי
   1. השיק את תוכנת מערכת הדמיית ניתוח העור במחשב.
   2. הנחו את המטופל להסיר את כל התכשיטים ולמשוך את השיער לאחור כדי לחשוף במלואם את הפנים והצוואר.
   3. מקם את סנטר המטופל על משענת הסנטר ואת המצח כנגד תמיכת הראש. ודא שהמטופל שומר על הבעה ניטרלית ועצום עיניים.
   4. בחר מצבי אור סטנדרטי, קיטוב צולב ואור UV בממשק התוכנה.
   5. לחץ על Capture כדי לצלם תמונות מזוויות קדמיות, שמאל וימין.
   6. השתמש בכלי ניתוח תוכנה כדי להגדיר את אזור העניין (ROI) על הלחיים. יש להחיל את אותו תשואה אנטומית על שני הצדדים ובכל ביקור כשאפשר.
   7. רשמו את הערכים הכמותיים הבסיסיים עבור "אזורים אדומים" (המייצגים המוגלובין) ו"כתמים חומים" (המייצגים מלנין).
2. מדידה קולורימטרית
   1. כייל את גלש הצבע הצבעוני של העור לפי הוראות היצרן לפני כל מפגש.
   2. הניחו את הגשוש בניצב למשטח העור באזור הנגע הבולט ביותר בלחי שמאל. הפעילו לחץ עדין וקבוע עד שהמכשיר מצפצף כדי לאשר את המדידה.
   3. רשום את מדד אריתמה (EI) ומדד המלנין (MI).
   4. חזור על המדידה באזור הנגע הסימטרי של הלחי הימנית.
   5. חשב את הממוצע של שלוש מדידות רצופות לכל צד כדי למזער שונות.

3. הכנת מערכת ה-IPL

1. הפעל את מערכת האור הפולסי האינטנסיבי (IPL).
   זהירות: ודאו שגם המפעיל וגם המטופל עונדים משקפי מגן מתאימים לאורך כל הליך הלייזר כדי למנוע פגיעה ברשתית.
2. נקה את מדריך האור הספיר של היד עם מגבון מלח או כדור כותנה ספוג במלח כדי להבטיח העברת אור מקסימלית.
3. מרחו שכבה של ג'ל העברה אולטרסאונד קר וחסר צבע (בעובי של כ-2–3 מ"מ) על כל אזור הטיפול (הלחיים והצוואר).
   הערה: הג'ל פועל כסוכן קישור אופטי ומגן על האפידרמיס מפני פגיעה תרמית.

4. הליך טיפול בפנים מפוצלות

1. אקראיות
   1. הקצה צד אחד של הפאה (שמאל או ימין) לקבוצת טכנולוגיית הפולסים האופטימלית המתקדמת (AOPT) והצד הנגדי לקבוצת טכנולוגיית הפולסים האופטימלית (OPT) באמצעות טבלת מספרים אקראית.
   2. רשמו את המשימה בתיק המטופל כדי להבטיח עקביות במפגשים הבאים.
2. טיפול במצב AOPT (צד ההתערבות)
   1. בחר במצב AOPT בממשק המכשיר.
   2. הכנס את מסנן כלי הדם (דו-פס: 530–650 ננומטר ו-900–1,200 ננומטר) לתוך הידית.
   3. הגדר את מבנה הפולסים למצב Dual-Pulse . הגדר את משך הפולס (רוחב) ל-4.0 מילישניות עבור שני הפלסים. הגדר את ההשהיה בין הפולסים ל-25.0 מילישניות.
   4. כוון את השטף בהתאם לפוטוטיפ העור של המטופל (פיצפטריק III-IV) ולסבילותו. התחל מהקצה התחתון של הטווח עבור עור פיצפטריק IV או סבילות כאב נמוכה, והגדל רק בטווח שנקבע אם נקודת הסיום בשלב 4.2.9 לא הושגה.
      1. הגדר את צפיפות האנרגיה של תת-פולס ראשון ל-9–12 J/cm².
      2. הגדר את צפיפות האנרגיה של תת-פולס השני ל-7–9 J/^cm2.
   5. הניחו את מדריך האור הקריסטלי הספיר בניצב לפני העור, כדי להבטיח מגע מלא עם הג'ל.
   6. לחץ על מתג היד כדי לספק את הפולס.
   7. העבר את הידית לאזור הסמוך עם חפיפה של כ-10% בין נקודות האור כדי להבטיח חלוקת אנרגיה אחידה.
   8. טפל בכל האזור הפגוע בצד שהוקצה פעם אחת.
   9. התבונן בעור לנקודת הקצה המיידית, המוגדרת כארדימיה קלה חולפת וכהות קלה של נגעים פיגמנטיים.
      הערה: אם יש הלבנה ברורה (כוויית אפידרמל) או כאב מופרז, יש להוריד מיד את השטף ולבחון מחדש לפני ההמשך.
3. טיפול במצב OPT (צד בקרה)
   1. העבר את מצב הטיפול ל-OPT (או מצב IPL סטנדרטי) בממשק.
   2. הסר את מסנן כלי הדם והכנס את מסנן החיתוך של 560 ננומטר.
   3. הגדר את מבנה הפולסים למצב e דו-פעימות. הגדר את משך הפולס ל-4.0 מילישניות ואת עיכוב הפולס ל-25.0 מילישניות.
   4. הגדר את השטף לצפיפות אנרגיה כוללת של 16–20 J/cm².
   5. בצע את הטיפול בצד הנגדי באותה טכניקה (מגע ניצב, חפיפה של 10%) כפי שתוארה בשלבים 4.2.5–4.2.8.

5. טיפול לאחר הטיפול

1. נגב בעדינות את ג'ל האולטרסאונד עם מרית רכה או טישו. נקה את הפנים במים כדי להסיר שאריות.
2. מרחו קומפרס קר (שקית קרח עטופה בגזה סטרילית) על האזורים המטופלים למשך 15–20 דקות כדי להפחית הצטברות חום ולהפחית את הסיכון לפורפורה או שלפוחיות.
3. בדקו את העור לתגובות לוואי מיידיות כמו שלפוחיות או פורפורה בולטת.
   הערה: אם מופיעות וזיקולות, הנחו את המטופל לא לשרוט או לנקב אותן. רשמו משחה אנטיביוטית מקומית במידת הצורך.
4. הנחו את המטופל למרוח קרם הגנה רחב טווח (SPF ≥ 30) ולהימנע מחשיפה ישירה לשמש לפחות 4 שבועות.
5. מומלץ למטופל להשתמש בקרם לחות עדין ולהימנע משימוש במוצרי קוסמטיקה פונקציונליים (כגון פילינגים, רטינואידים) למשך שבוע.

6. מעקב וניתוח אורך

1. קבעו למטופל מפגשי המשך טיפול במרווחים של 4 שבועות.
2. חזרו על כל ההליך (סעיפים 1–5) עד 3 טיפולים, בהתאם לניקוי הנגעים.
3. יש לבצע איסוף נתונים (מדידות הדמיה וקולורימטריות כפי שמתואר בסעיף 2) בכל ביקור מעקב לפני תחילת הטיפול החדש.
4. בצע את ההערכה הסופית חודש לאחר הטיפול האחרון.
5. בקש מהמטופל לדרג את שביעות רצונו מהשיפור בכל צד באמצעות סולם רבעון סטנדרטי (0–3).
6. שני דרמטולוגים עיוורים יעריכו את השיפור הקליני על ידי השוואת תמונות בסיסיות ואחרי טיפול באמצעות סולם של 4 נקודות (גרוע עד מצוין).

Results

מאפייני בסיס

בסך הכל 14 מטופלים עם אבחון קליני של אריתרומלנוזיס פוליקולאריס של פאסי וקולי (EFFC) נרשמו למחקר הפנים המפוצל הזה. תהליכי ההרשמה, ההקצאה והמעקב מפורטים בתרשים הזרימה של המחקר (איור 1). הקבוצה כללה 12 גברים ו-2 נשים, בגילאים שנעו בין 16 ל-31 שנים (משך מחלה ממוצע: 12.2 ± 3.83 שנים). לפני הטיפול, לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית במדדי חומרה אובייקטיביים בין שני צידי הפנים שהוקצו למדד אדום (P = 0.330), מדד מ...

Discussion

EFFC נותר אתגר טיפולי בשל הפתוגנזה הרב-גורמית הכוללת היפרקרטוזיס זקיקי, הרחבת כלי דם והיפרפיגמנטציה אפידרמלית. בעוד שטיפולים קיימים כמו קרטוליטיקה מקומית ולייזר צבע פולסי (PDL) הראו הצלחה משתנה, הם לעיתים מוגבלים בשל יעילות מוגבלת או תופעות לוואי, כולל פורפורה ו-PIH, במיוחד בעור של פיצפטריק III–IV. במחקר אקראי זה, AOPT הראה ניקוי גבוה יותר של אדמומיות ופיגמנטציה בהשוואה ל-OPT הסטנדרטי, עם סבילות כללית טובה ומעט תופעות לוואי, וכל 14 המטופלים שהורשמו השלימו מעקב.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anthelios Melt-in Milk Sunscreen (SPF 60)	La Roche-Posay	https://www.laroche-posay.com	שם גנרי המשמש בטקסט: מסנן קרינה רחב ספקטרום
Aquasonic 100 Ultrasound Transmission Gel	Parker Laboratories, Inc.	01-50	שם גנרי המשמש בטקסט: ג'ל העברת אולטראסאונד
CeraVe Moisturizing Cream	L'Oréal (CeraVe)	https://www.cerave.com	שם גנרי המשמש בטקסט: קרם לחות עדין
Cetaphil Gentle Skin Cleanser	Galderma Laboratories, L.P.	https://www.cetaphil.com	שם גנרי המשמש בטקסט: ניקוי עדין לעור
GraphPad Prism (Version 9.0)	GraphPad Software, LLC	https://www.graphpad.com	תוכנת ניתוח סטטיסטי וגרפים
IBM SPSS Statistics (Version 26.0)	IBM Corp.	https://www.ibm.com/products/spss-statistics	תוכנת ניתוח סטטיסטי
M22 Universal IPL System (AOPT and OPT Modules)	Lumenis Be Ltd.	https://lumenis.com/aesthetics/products/m22/	שם גנרי המשמש בטקסט: מערכת אור פולס אינטנסיבי (IPL)
Mexameter MX 18	Courage + Khazaka Electronic GmbH	MX 18	שם גנרי המשמש בטקסט: מד צבע עור
R (Version 4.1.2)	The R Foundation for Statistical Computing	https://www.r-project.org/	סביבת חישוב סטטיסטי
VISIA Complexion Analysis System (Generation 7)	Canfield Scientific, Inc.	VISIA-7	שם גנרי המשמש בטקסט: מערכת הדמיית ניתוח עור