הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר מחקר
ציסטיטיס הקשורה לטיפול נפוצה במהלך כימותרפיה תוך-ווזילית ועלולה לפגוע בהשלמת הטיפול. קבוצה מרכזית אחת רטרוספקטיבית זו כימתה את שכיחות דלקת שלפוחית השתן, זיהתה גורמים קליניים ופרוצדורליים נלווים, ובדקה האם מסלול סיעוד מונע קשור לעומס נמוך יותר של דלקת שלפוחית השתן ולפחות הפרעות טיפול.
כימותרפיה תוך-ווזיקלית משמשת באופן שגרתי לאחר כריתה דרך השופכה של גידולי שלפוחית השתן לטיפול בסרטן שלפוחית שלפוחית לא פולשנית, אך ציסטיטיס הקשורה לטיפול (TRC) עלולה להפריע לטיפול המתוכנן. מחקר קוהורט תצפיתי רטרוספקטיבי, מרכזי יחיד, כמת את שכיחות TRC, זיהה גורמים קליניים ופרוצדורליים נלווים, ובחן את הקשר בין מסלול סיעודי מונע לתוצאות הקשורות ל-TRC. ניתחנו 120 מטופלים רצופים שקיבלו כימותרפיה תוך-וווסיקלית והשווינו מטופלים שנוהלו תחת טיפול סטנדרטי (n = 60) לאלו שנוהלו במסלול סיעודי מונע (n = 60) בהתאם להקצאת מסלול קליני שגרתית. TRC הוערך תוך 7 ימים לאחר כל הזרעה מתועדת, והשלמה ללא הפסקות הוערכה במהלך הטיפול התוך-ווזיקלי המתועד. אירועי TRC נאספו מרשומות רפואיות אלקטרוניות באמצעות תיעוד תסמינים מוגדרים מראש ורישומי מעקב. גורמי סיכון הוערכו באמצעות רגרסיה רב-משתנית, וניתוח זמן לאירוע שימש להערכת הפסקת טיפול הנובעת מ-TRC. TRC התרחש ב-45.8% מהמטופלים. מרווח קצר יותר מכריתת דרך השופכה ועד להזרקה הראשונה (OR = 0.83 לעלייה של 7 ימים), ניסיונות קטטריזציה מרובים (OR = 1.41), ועומס תסמינים בסיסי גבוה יותר היו קשורים לסיכון מוגבר ל-TRC. לאחר ההתאמה, הניהול במסלול הסיעוד המונע היה קשור לסיכויים נמוכים יותר ל-TRC (aOR = 0.54, רווח בר-סמך 95%: 0.29–0.98; P = 0.043). מכיוון שמחקר זה היה לא אקראי ומבוסס על הקצאת מסלולי טיפול שגרתיים, יש לפרש ממצאים אלו כאסוציאציות מותאמות ולא כהוכחה להשפעה סיבתית של התערבות סיבתית. הממצאים מצביעים על כך ש-TRC מהווה נטל משמעותי בעולם האמיתי במהלך כימותרפיה תוך-ווזיקלית, וכי תיעוד סיעודי מובנה, הערכה בסיסית, בקרת איכות הקטטריזציה, ניטור תסמינים והסלמה מוקדמת עשויים לתמוך במעקב מסודר-סיכון. מכיוון שלא התקבלו מדידות ישירות של רירית או סמן ביולוגי, פגיעת מחסום השופכה נדונה כמנגנון סביר ולא כהשפעה מוכחת.
סרטן שלפוחית השתן הלא-פולשני לשריר (NMIBC) הוא מחלה הטרוגנית עם שיעור הישנות גבוה, ולכן הניהול לאחר הניתוח מתמקד בהפחתת ההישנות תוך הגבלת ההתקדמות למחלה פולשניתלשרירים 1,2. כריתת גידולי שלפוחית השתן (TURBT) ואחריה טיפול תוך-ווסלי נותרה אסטרטגיה מרכזית בניהול לאחר הניתוח. ניהול תוך-וזיקלי כולל תרופות כימותרפיות כגון גמציטבין, מיטומיצין C ופירארוביצין, וכן גישות אימונותרפיות כגון Bacillus Calmette-Guérin (BCG)3,4. המחקר הנוכחי מתמקד במיוחד במטופלים המקבלים כימותרפיה תוך-ווסיקלית; BCG מוזכר רק כחלק מההקשר הרחב יותר של טיפול תוך-ווסיקלי ואינו מסווג ככימותרפיה.
חשיפה מקומית לחומרים תוך-ווזיקליים עלולה לגרום לתסמינים בדרכי השתן התחתונות, כולל תדירות שתן, דחיפות, דיסאוריה, אי נוחות על-פובית, נוקטוריה והמטוריה. במחקר זה, אירועים מגרים לאחר ההזרעה מכונים דלקת שלפוחית השתן הקשורה לטיפול (TRC) כאשר הם התרחשו בתוך חלון התצפית המוקדם מראש ותועדו בתיק הרפואי האלקטרוני. ספרות קודמת הציעה כי חשיפה תוך-וסאלית עשויה לתרום לגירוי באורותליאל באמצעות דלקת רירית ואולי להפרעה לתפקוד מחסום השלפוחית, כולל שכבת הגליקוזאמינוגליקן5. מכיוון שמחקר זה לא מדד ישירות סמנים ביולוגיים של רירית, פגיעת מחסום ההשתן מטופלת כמנגנון הסבר סביר ולא כנקודת סיום נצפית ישירה. TRC נשאר רלוונטי קלינית כי הוא יכול להשפיע על עומס התסמינים, סבילות המטופל והמשכיות של לוחות הזמנים מתוכננים6.
TRC גם יוצר אתגרים מעשיים בטיפול שגרתי. תסמינים מגרהיים לאחר ההזרעה עשויים להפחית את איכות החיים ולהגביר את הדאגה הקשורה לטיפול לפני ההזרקות הבאות 7,8. ציסטיטיס כימית או לא זיהומית יכולה גם היא להידמות לזיהום חיידקי בדרכי השתן, מה שמקשה על ההבדלה הקלינית כאשר רישומי התסמינים, ניתוח השתן ותוצאות תרבית השתן אינן שלמות או לא עקביות. חפיפה זו עשויה לתרום לשימוש אמפירי באנטיביוטיקה במסגרות מסוימות, אם כי מסקנות הקשורות לאנטיביוטיקה דורשות פרשנות זהירה אלא אם כן מתועדות בבירור ראיות זיהום9. נושאים אלו הופכים את תיאור TRC לחשוב באמצעות הגדרות תפעוליות שמבדילות בין עומס התסמינים, אירועים הקשורים לזיהום, שימוש בתרופות והפסקת טיפול.
ניסויים אקראיים ומחקרים השוואתיים סיפקו ראיות חשובות לגבי היעילות האונקולוגית ופרופיל הרעילות של טיפולים תוך-ווזיקליים, אך אוכלוסיות הניסויים והפרוטוקולים המבוקרים היטב עשויים שלא לשקף במלואם את השונות הנמצאות בפרקטיקה הקלינית השגרתית. נתוני רשומות רפואיות אלקטרוניות מהעולם האמיתי יכולים לסייע בתיאור האופן שבו TRC מתועד ומנוהל בטיפול יומיומי, במיוחד בקרב מטופלים עם מחלות נלוות, תסמינים בסיסיים במתן השתן, החלמה לאחר ניתוח לאחרונה או קשיים הקשורים להליך10,11. עם זאת, מאחר שהמחקר הנוכחי היה רטרוספקטיבי, מרכז יחיד וגודל מדגם צנוע, יש להבין את ממצאיו כראיות תצפיתיות ספציפיות להקשר ולא כראיות סיבתיות הניתנות להכללה רחבה.
בהתאם לכך, מחקר זה השתמש בתיעוד קליני וסיעודי שהופק רטרוספקטיבית ממרכז יחיד כדי להעריך את שכיחות TRC, לתאר דפוסי תזמון וחומרה, לזהות גורמים קליניים ותהליכתיים הקשורים ל-TRC, ולבחון האם ניהול במסלול סיעוד מונע קשור לעומס TRC נמוך יותר ולהמשכיות טיפולית טובה יותר. המחקר נועד לייצר ראיות מעשיות וניתנות לביקורת לאופטימיזציה של תהליכי סיעוד, ולא להוכיח אפקט התערבות אקראית. על ידי הבהרת נקודות סיכון גבוהות כגון הטמעה מוקדמת לאחר TURBT, ניסיונות חוזרים לקטטריזציה, עומס תסמינים בסיסי ותיעוד סיכון זיהום, הניתוח שואף לתמוך במעקב מובנה, הסלמה וניהול המשכיות טיפול במהלך כימותרפיה תוך-ווסית12.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ואו לרפואה (מספר אישור: B2025461X; תאריך אישור: 10 בינואר 2025). הדרישה להסכמה מדעת אישית בוטלה משום שהמחקר השתמש ברשומות טיפול שגרתי שנאספו בדיעבד ולא כללו מגע ישיר עם מטופל או שינוי בניהול קליני. כל מזהי המטופלים, כולל שמות, מספרי רשומות רפואיות, מספרי טלפון וכתובות, הוסרו לפני הניתוח. מאגר הנתונים שהוסתר מאוחסן בקבצים מוגני סיסמה שהיו נגישים רק לאנשי מחקר מורשים.
עיצוב מחקר ומקורות נתונים
זה היה מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, מרכז יחיד, תצפיתי, על מטופלים שקיבלו כימותרפיה תוך-וווסיקלית לסרטן שלפוחית השתן הלא-פולש לשרירים. המחקר כימות את שלפוחית השתן הקשורה לטיפול (TRC), זיהה גורמים קליניים ופרוצדורליים הקשורים ל-TRC, ובחן האם ניהול במסלול סיעוד מונע קשור לתוצאות הקשורות ל-TRC. מכיוון שהקצאת המסלולים לא הייתה אקראית, כל הממצאים הקשורים למסלול פורשו כאסוציאציות מותאמות ולא כהשפעות התערבות סיבתיות.
המטופלים נבדקו מה-1 בינואר 2023 ועד ה-31 בדצמבר 2024. תאריך האינדקס היה ההטמעה הראשונה של כימותרפיה תוך-ווסיקלית זכאית במהלך תקופת המחקר. TRC הוערך תוך 7 ימים לאחר כל הזרעה מתועדת. השלמה ללא הפסקות הוערכה מההטמעה באינדקס ועד לסיום מתוכנן, עיכוב או הפסקה הקשורים ל-TRC, הפסקה מסיבות שאינן TRC, אובדן מעקב או סיום מנהלי של המעקב ב-31 בינואר 2025. הנתונים נאספו מה-15 בינואר 2025 ועד ה-28 בפברואר 2025.
מקורות הנתונים כללו רשומות רפואיות אלקטרוניות, הוראות כימותרפיה, יומני ביצוע הזרעה, רשומות הערכה סיעודיות, רשומות קטטריזציה, הערות השכלה, רשומות מעקב, דוחות מעבדה, תוצאות בדיקת שתן ותוצאות תרביות שתן. מסגרת חילוץ הנתונים המושגית המקשרת בין חשיפה לכימותרפיה תוך-ווזיקלית, גורמים פרוצדורליים, פנוטיפים של TRC, נקודות תהליכי סיעוד ותוצאות טיפול במורד הזרם מוצגת באיור 1.
זכאות המשתתפים ובניית הקוהורט
המטופלים הזכאים היו מבוגרים בגיל 18 ומעלה שקיבלו לפחות החדרת כימותרפיה תוך-ווסית אחת לסרטן שלפוחית השתן הלא פולשני בין 1 בינואר 2023 ל-31 בדצמבר 2024. קטגוריות סיכון מחלה נלקחו מדוחות פתולוגיה לאחר ניתוח ומהערכת הסיכון המתועדת של האורולוג המטפל בתיק הרפואי האלקטרוני. במחקר זה, מחלה בסיכון נמוך הוגדרה כגידולי Ta בודדים בדרגה נמוכה ללא קרצינומה במקום או תכונות סיכון גבוהות אחרות. מחלה בסיכון בינוני מתייחסת ל-NMIBC שלא עמדו בקריטריונים של סיכון נמוך או גבוה, כולל גידולי Ta חוזרים, רב-מוקדיים או גדולים בדרגה נמוכה, או מקרים אחרים שתועדו על ידי האורולוג המטפל כסיכון בינוניים. מחלות בסיכון גבוה נבחרות הופנו למטופלים עם תכונות NMIBC בסיכון גבוה, כגון מחלת Ta/T1 בדרגה גבוהה או קרצינומה במקום, שלגביהם נרשמה כימותרפיה תוך-וווסיקלית, במקום BCG, כטיפול תוך-ווסלי מתוכנן, בשל שיקול דעת קליני, התאמת המטופל, חוסר זמינות ל-BCG, אי סבילות, התוויות נגד או תכנון טיפול מקומי. מטופלים שקיבלו רק Bacillus Calmette-Guérin או משטרי אימונותרפיה תוך-ווזיקליים אחרים שאינם כימותרפיים הוצאו מהחוק.
המטופלים נדרשו לקבל הוראות כימותרפיה שניתן לעקוב אחריהן, רשומות ביצוע הזרעה, רשומות סיעוד בתאריך ההזרקה ותיעוד תסמינים או מעקב בתוך 7 ימים לאחר ההטמעה באינדקס. כל מטופל נכלל פעם אחת. אם למטופל היה יותר מקורס טיפול זכאי אחד, הקורס הראשון במהלך תקופת הסינון שימש כקורס האינדקס, והמפגשים החוזרים קושרו תחת אותו מזהה מטופל.
מטופלים הוצאו מהחוק אם היו להם זיהום פעיל בדרכי השתן, חום או זיהום מתועד על ידי רופא שדרש דחיית הזרקה ביום הטיפול; קיבלה אנטיביוטיקה מערכתית לזיהום פעיל בדרכי השתן בתוך 7 ימים לפני החדרת האינדקס; קיבלה משטרי טיפול תוך-ווסטריאליים שאינם כימותרפיה בלבד; חסרו רשומות שנדרשו לסיווג חשיפה, תוצאה או שיוך קבוצתי; או שלא היה תיעוד מעקב בתוך חלון התוצאה של 7 ימים.
מטופלים זכאים סווגו לקבוצת הטיפול הסטנדרטי או קבוצת מסלול הסיעוד המונע בהתאם למסלול הקליני השגרתי שנרשם בתיק הרפואי האלקטרוני. מנגנון ההקצאה היה תהליך יישום לפני ואחרי. מטופלים שטופלו לפני יישום מסלול הסיעוד המובנה הומובנה הוקצו לקבוצת הטיפול הסטנדרטי, והמטופלים שטופלו לאחר היישום הוקצו לקבוצת מסלול הסיעוד המונע. המשתנים הבסיסיים והפרוצדורליים הושוו והותאמו כדי להפחית סלקציה ובלבול טמפורלי. תהליך הסינון והקצאת הקבוצות מוצגים באיור 2.
הגדרת חשיפה לכימותרפיה תוך כלי וגורמים פרוצדורליים
חשיפה לכימותרפיה תוך-ווזיקלית נלקחה מהוראות הכימותרפיה ורישומי ביצוע ההטמה. המשתנים כללו את סוג התרופה, מינון, נפח ההכנה, מסלול ההזנה, זמן השמירה המתוכנן, זמן השמירה בפועל, שלב הטיפול ומספר ההזלקות המצטבר. לכל הזרעה, נבדקה רשומת המתן מבחינת מיקום ההזנה, שיטת הקטטריזציה, נפח הכנת התרופה, מסלול המסירה, הליך ההזלפות, זמן השהייה המתוכנן, זמן השהייה בפועל, הוראות ההוראה, והאם המטופל השלים את תקופת השמירה המתוכננת. כימותרפיה תוך-וסלית ניתנה בחדר הטיפול באורולוגיה, באזור הפרוצדורות האמבולטוריות או במחלקת האורולוגיה הפנימית בהתאם לסביבת הטיפול של המטופל. לאחר ניקוז שלפוחית השתן דרך קטטר שתן סטרילי, התמיסה הכימותרפית שנרשמה הושתקה לשלפוחית דרך הקטטר באמצעות הזרקה ידנית איטית או הזרקה בסיוע כוח הכבידה, בהתאם לנוהג המחלקתי השגרתי. הקטטר הוסר או נלחץ בהתאם לשיטה המתועדת, והמטופלים הונחו לשמור את התמיסה לזמן השהייה המתוכנן אלא אם כן הופיעו אי נוחות חמורה, המטוריה, חום או תסמינים קליניים מדאיגים אחרים. תרופות כימותרפיה זכאיות היו גמציטבין, פירארוביצין, מיטומיצין C ואפירוביצין. bacillus Calmette-Guérin לא סווג ככימותרפיה.
אצל מטופלים שעברו כריתה דרך השופכה של גידולי שלפוחית השתן, המרווח מהניתוח ועד ההזרעה הראשונה חושב בימים. מרווח זה נותח כמשתנה רציף לכל עלייה של 7 ימים וסווג כ-≤7 ימים, 8–14 ימים ו->14 ימים לניתוחים תיאוריים וזמן-לאירוע.
ניסיונות הקטטריזציה נספרו בכל הזרעה. הכנסת קטטר מוצלחת אחת קודדה כניסיון אחד. משיכה ואחריה החדרה מחודשת או כל ניסיון החדרה מתועד חוזר נחשב לניסיון נוסף. קטטריזציה קשה הוגדרה כניסיון חוזר, התנגדות במהלך ההכנסה, צורך בסיוע אחות בכירה או רופא, שינוי גודל קטטר עקב קושי בהכנסה, או הפרעה מתועדת עקב אי נוחות. דימום נראה הקשור לקטטר הוגדר כהמטוריה גסה, שתן מוכתם בדם, או דם נראה לעין על הקטטר או חומר הניקוז במהלך או מיד לאחר הקטטריזציה.
שיטת הקטטר, גודל הקטטר, שימוש לסירוגין או בקטטר, ניקוז או שטיפה של שלפוחית השתן, זמן החזקה, אי נוחות פרוצדורלית, ניסיונות קטטריזציה, קתטריזציה קשה ודימום הקשור לקטטר נלקחו כאשר תועדו. כאשר מהירות הניהול המדויקת לא נרשמה מספרית, היא קודדה כלא מתועדת ולא כמובטחת. לצורך שחזוריות, משתני המתן שנלקחו כללו האם ההזרקה תועדה כהזרקה ידנית איטית, הזרקה בסיוע כבידה, או מתן לא מוגדר; האם שלפוחית השתן נוקזה לפני מתן התרופה; האם הקטטר הוסר או נלחץ לאחר ההחדרה; והאם התרחשה ריקנות מוקדמת לפני סיום זמן השהייה המתוכנן.
מסלול טיפול סטנדרטי
טיפול סטנדרטי היה מסלול הסיעוד השגרתי ששימש לפני יישום מסלול הסיעוד המובנה. הוא כלל אימות לפי הזמנת רופא, אישור זהות מטופל, בירור שגרתי לגבי חום או תסמינים חמורים בשתן החמורים, קטטריזציה אספטית, מתן חומר כימותרפיה תוך-ווזיקלי שנרשם, הנחיה על זמן שמירה, והמלצות כלליות לדווח על אי נוחות חמורה, חום, המטוריה גסה או תסמינים מדאיגים אחרים.
תיעוד הסיעוד תחת טיפול סטנדרטי היה בעיקר נרטיבי ומבוסס משימה ולא מבוסס רשימות בדיקה. הרשומה הסיעודית בדרך כלל מתעדת אימות הזמנות, זיהוי מטופל, השלמת קטטריזציה, מתן תרופה, סבילות כללית במהלך ההליך, והוראות קצרות לאחר ההשראה. לא נדרש תיעוד של תסמינים בסיסיים במתן שתן, קושי בקטטריזציה, מספר ניסיונות הקטטריזציה, דימום נראה, השלמת זמן החזקה ומעקב אחרי תסמינים לאחר ההזרעה לא נדרש בפורמט סטנדרטי. פריטים אלו הופקו רק כאשר הופיעו בהערות סיעודיות נרטיביות, רשומות ביצוע טיפול, רשומות אמבולטוריות או תיעוד מעקב.
הערכת תסמינים בסיסית בטיפול סטנדרטי נרשמה בדרך כלל בהערות סיעודיות נרטיביות. בדיקות השתן בוצעו בהתאם להוראת הרופא או לפי פרקטיקה שגרתית במחלקה. הדרכת המטופלים כללה בדרך כלל הוראות לזמן החזקה, עצות לשתייה ותסמיני אזהרה, אך לא נדרשה הדרכה מבוססת רשימת בדיקה. המעקב בוצע במסגרת טיפול אמבולטורי או סיעודי רגיל, ומעקב מובנה של 24–72 שעות לא היה חובה. ההסלמה של הרופא התבססה על שיקול דעת אחות, מגע ביוזמת המטופל, חום, המטוריה גסה, דיסוריה חמורה או אי סבילות לטיפול.
חבילת סיעוד מונע ונאמנות יישום
מסלול הסיעוד המונע כלל חמישה מודולים. הוא הוגדר כ"מניע" משום שהמסלול יושם לפני, במהלך ואחרי כל הזרמת כימותרפיה תוך-ווסית כדי לזהות סיכון בסיסי לשתן, להפחית גירוי הקשור לקטטריזציה, לאחד את החינוך של המטופלים, לזהות תסמינים מוקדמים לאחר הזרקה ולעורר סקירה קלינית לפני שהתסמינים הובילו לעיכוב או הפסקה בטיפול13. המסלול לא נועד להחליף טיפול מונחה על ידי רופא או להוכיח אפקט התערבות סיבתית. במקום זאת, הוא תרגם המלצות בטיחות לטיפול תוך-ווסלי ועקרונות סיעוד לאחר הניתוח לשלבים סיעודיים14 שניתן לביקורת. בניגוד לטיפול הסטנדרטי, שהתבסס בעיקר על תיעוד נרטיבי, יצירת קשר ביוזמת המטופל ושיפוט אחות, המסלול המונע דרש השלמת רשימת בדיקה מובנית, קריטריוני הסלמה מוגדרים מראש, מעקב עם חלון זמן קבוע ותקשורת מתועדת בין רופא לאחות.
לפני היישום, אחיות אורולוגיה קיבלו הכשרה ברמת המחלקה על המסלול. ההכשרה כללה סינון סיכון לפני ההטמה, סקירת מצב שתן, תיעוד איכות קטטריזציה, זיהוי תסמינים, תוכן הדרכת מטופלים, תיעוד מעקב של 24–72 שעות, וטריגרים של הסלמה אצל הרופא. ההכשרה ניתנה על ידי ראש הסיעוד האורולוגי יחד עם אורולוג מפקח במהלך מפגשי ההכשרה השגרתיים במחלקה. האחיות קיבלו הוראה להשלים את רשימת הבדיקה ברמת ההחדרה, והשלמת הרשימה נבדקה במהלך היישום המוקדם לשיפור עקביות התיעוד.
מודול 1: הערכת סיכון לפני הזרעה וסינון זיהום. לפני כל הזרעה, האחות האחראית על אורולוג העריכה תסמינים בסיסיים במתן השתן, חום, דיסוריה, המטוריה גסה, היסטוריית זיהום בדרכי השתן בתוך 12 חודשים, סוכרת, דיכוי חיסונית, חשיפה עדכנית לאנטיביוטיקה, מרווח TURBT עד הזרקה ותוצאות בדיקת שתן כאשר היו זמינות. ההערכה נרשמה באמצעות רשימת בדיקה מובנית לפני ההטמעה ולא רק הערות סיעודיות נרטיביות. רשימת הבדיקה כללה מצב טמפרטורת הגוף, תדירות השתן הנוכחית, דחיפות, דיסוריה, נוקטוריה או אי נוחות על-פובית, המטוריה נראית לעין, חשיפה עדכנית לאנטיביוטיקה, היסטוריה של זיהום בדרכי השתן, סוכרת או דיכוי חיסונית, קושי לאחרונה בצנתר ותוצאות זמינות מבדיקות שתן. חום, חשד לזיהום, תסמינים חמורים במתן שתן בסיסיים, המטוריה חמורה או ממצאים חריגים בשתן גרמו לבדיקה רפואית לפני ההזלקה15. מודול זה היה שונה מהטיפול הסטנדרטי משום שטיפול סטנדרטי כלל בירור שגרתי לגבי חום או תסמינים חמורים ובדיקת שתן בעת הזמנה, בעוד שהמסלול המונע דרש בדיקת סיכון מתועדת לפני כל הזרעה.
מודול 2: קטטריזציה והחדרה סטנדרטית. האחיות ביצעו היגיינת ידיים, הכנה אספטית, אימות תרופות ומינון, בחירת גודל קטטר, הכנסת קטטר עדין, תיעוד ניסיונות קטטריזציה, תיעוד דימום נראה לעין או אי נוחות בולטת, והסלמה לאחר קטטריזציה קשה. הליך הקטטריזציה כלל אישור זהות המטופל והוראות הכימותרפיה, הגנה על פרטיות, הכנת שדה סטרילי, היגיינת ידיים, חיטוי שופכה, בחירת גודל קטטר מתאים לפי מין, אנטומיה וקושי קודם, הכנסת קטטר איטית ללא כוח, ניקוז מלא של שלפוחית השתן לפני מתן התרופה, ותיעוד האם החדרת הקטטר הייתה חלקה או קשה. רשומת ההזרעה תיעדה את סוג וגודל הקטטר בעת התיעוד, מספר ניסיונות הקטטריזציה, התנגדות במהלך ההכנסה, אי נוחות של המטופל, דימום נראה, ניקוז שלפוחית השתן לפני ההזרעה, מסלול מתן התרופה דרך הקטטר, והאם הקטטר הוסר או נלחץ לאחר ההזרעה. אם שני ניסיונות נכשלו, נרשמה התנגדות משמעותית, או נצפה דימום נראה, הופסקה מניפולציה חוזרת, ונדרשה בדיקה של אחות בכירה או רופא16. מודול זה היה שונה מהטיפול הסטנדרטי משום שטיפול שגרתי תיעד בעיקר את השלמת הקטטריזציה ומתן התרופה, בעוד שהמסלול המונע דרש רישום מובנה של מדדי איכות הקטטריזציה וכלל עצירה וביקורת מוגדרת מראש.
מודול 3: חינוך לאחר האינסטלציה. מיד לאחר ההזרעה, המטופלים קיבלו הנחיות לגבי זמן שמירה מתוכנן, אמצעי זהירות למניעת ביטול, שתייה במידת ההתאמה הקלינית, תסמינים מגרויים קלים צפויים, תסמיני אזהרה, הליכי מגע והימנעות משימוש עצמי באנטיביוטיקה ללא הערכה קלינית. רשימת הבדיקה ההדרכתית כללה את זמן השהייה שנקבע, מה לעשות אם המטופל לא הצליח לשמור על התרופה לתקופה המתוכננת, הנחיות לביטול אמצעי זהירות לאחר תקופת האמירה, המלצה לשתייה כאשר אין הבעיה, תדירות שתן קלה צפויה או צריבה, ותסמינים אזהרה המחייבים מגע קליני. תסמיני אזהרה כללו חום, המטוריה גסה, דיסוריה חמורה, כאב או עווית חזקים בשלפוחית, תסמינים מתמשכים או מחמירים מעבר ל-48–72 שעות, חוסר יכולת להתפנות, חשד לזיהום, או תסמינים המשפיעים על רצון להמשיך בטיפול. המטופלים קיבלו גם מידע כיצד ליצור קשר עם יחידת המרפאה, האחות במחלקה או הצוות הקליני המטפל, והומלצו להם לא להתחיל אנטיביוטיקה ללא הערכה קלינית או בדיקות שתן כאשר ניתן,17. מודול זה היה שונה מהטיפול הסטנדרטי משום שהחינוך תחת טיפול סטנדרטי היה בדרך כלל כללי ונרטיבי, בעוד שהמסלול המונע דרש תיעוד מבוסס רשימות בדיקה של הדרכת זמן שימור, תסמינים צפויים, תסמיני אזהרה, מסלול מגע והמלצות לשימוש באנטיביוטיקה.
מודול 4: מעקב מובנה של 24–72 שעות. המעקב בוצע באמצעות סקירה אמבולטורית, יצירת קשר טלפוני או תיעוד אלקטרוני בתוך 24–72 שעות לאחר ההזרעה. רשימת המעקב רשמה תדירות שתן, דחיפות, דיסוריה, נוקטוריה, אי נוחות על-פובית או עווית בשלפוחית, המטוריה, חום, שימוש בתרופות, והאם התסמינים משפיעים על פעילות יומית או רצון להמשיך בטיפול. פורמט ההמשך הוסטנד. הבדיקה תיעדה נוכחות תסמינים, זמן הופעה משוער, חומרת התסמינים, התמדה או החמרה, מצב חום, מצב המטוריה, ריקות מוקדמת לפני סיום זמן השהייה המתוכנן, שימוש בתרופות להקלה על תסמינים, שימוש באנטיביוטיקה, מגע לא מתוכנן במרפאות חוץ או חירום, והאם ההזרקה הבאה דרשה ביקורת רפואית או עיכוב אפשרי. המעקב בוצע על ידי אחות אורולוגיה אחראית או אחות מעקב מוסמכת באורולוגיה. ממצאים חריגים הועברו לאורולוג המטפל או לרופא האורולוגיה התורן בהתאם לקריטריונים מוגדריםמראש להסלים 18. מודול זה היה שונה מהטיפול הסטנדרטי משום שטיפול סטנדרטי לא דרש חלון מעקב קבוע של 24–72 שעות או רשימת בדיקה מובנית לתסמינים לאחר כל הזרעה.
מודול 5: ניהול מדורג ושיתוף פעולה בין קלינאים לאחיות. נדרשה בדיקה רפואית עבור חום, המטוריה גסה, חשד לזיהום, דיסוריה חמורה או כאב בשלפוחית השתן, תסמינים מתמשכים או מחמירים מעבר ל-48–72 שעות, בדיקת TRC דרגה ≥2, תרבית שתן חיובית, התחלה אמפירית של אנטיביוטיקה, ביקור חירום או עיכוב מתוכנן של ההזרקה הבאה. תהליך הסקירה התבצע בפורמט הסלמה מובנה מאחות לקלינאים. האחות סיכמה את תאריך ההזרקה, חומר הכימותרפיה, זמן השהייה המתוכנן והממשי כאשר מתועדים, ריק מוקדם, קושי בקטטריזציה או דימום נראה, תסמינים נוכחיים, מצב חום, תוצאות זמינות של בדיקת שתן או תרבית, שימוש בתרופות, והאם יש צורך בעיכוב בטיפול, בדיקת שתן, טיפול בהקלה בתסמינים, הערכת אנטיביוטיקה או הערכה דחופה. אחות אחראית אחת יזמה את הבדיקה, והאורולוג המטפל או הרופא האורולוגי התורן קיבל את ההחלטה הקלינית. כאשר האחות הראשונה נתקלה בקטטריזציה קשה או בחומרת תסמין לא ברורה, ייתכן שאחות בכירה תתבקש להעריך מחדש לפני הסלמת הרופא19. מודול זה היה שונה מהטיפול הסטנדרטי משום שההסלמה בטיפול הסטנדרטי התבססה בעיקר על שיקול דעת האחות או במגע ביוזמת המטופל, בעוד שהמסלול המונע השתמש בטריגרים מוגדרים מראש בסקירה ובהעברת מידע מובנית.
דיוק היישום נמדד ברמת ההזרקה באמצעות חמישה פריטי רשימת בדיקה: הערכת סיכון לפני ההזרעה, סקר זיהום או סקירת מצב שתן, תיעוד קטטריזציה סטנדרטי, חינוך לאחר הזרעה, ומעקב מובנה של 24–72 שעות. כל פריט קיבל ציון של 1 אם הושלם ותועד ו-0 אם נעדר או לא מתועד. הציון הכולל נע בין 0 ל-5. נאמנות גבוהה הוגדרה כ-4–5 נקודות, ונאמנות נמוכה הוגדרה כ-0–3 נקודות. פריטים חסרים ברשימת בדיקה סומנו כ-0 אלא אם ההשלמה תועדה בבירור במקום אחר ברשומות. דירוג הפידל התבסס על תיעוד סיעודי והושלם לפני מידול התוצאות. מכיוון שהמחקר היה רטרוספקטיבי, הנאמנות הוערכה רק על סמך ראיות מתועדת; השלמה בלתי מתועדת לא הונחה על ידי השלמה. חמשת פריטי הנאמנות נבחרו משום שהם ייצגו את ההבדלים התפעוליים העיקריים בין המסלול המונע לטיפול הסטנדרטי: סקר חובה לפני ההזרעה, סקירת מצב שתן מתועדת, רישום מובנה באיכות קטטריזציה, חינוך מבוסס רשימות בדיקה, ומעקב לאחר ההשראה בחלון קבוע. שיטת הניקוד הזו שימשה להערכת שלמות יישום מבוסס תיעוד במקום ביצועי אחיות בודדות20.
הגדרה ודירוג של דלקת שלפוחית השתן הקשורה לטיפול
התוצאה העיקרית הייתה TRC, שהוגדרה כתסמינים מגרים חדשים או מחמירים בבירור בדרכי השתן התחתונות בתוך 7 ימים לאחר כימותרפיה תוך-וזיקלית. תסמינים מתאימים כללו תדירות שתן, דחיפות, דיסוריה, אי נוחות על-ערובית או עווית בשלפוחית השתן, עלייה בנוקטוריה, המטוריה גסה או אי נוחות מגרה משמעותית קלינית שתועדה ברשומות רפואיות, סיעודיות, אמבולטוריות, מעקב טלפוני או עיכוב בטיפול.
חומרת ה-TRC דורגה באמצעות כלל מחקר ספציפי בסגנון CTCAE, בהתבסס על נטל התסמינים, השפעה תפקודית ודרישת התערבות, מאחר שאין מערכת דירוג אוניברסלית מאומצת במיוחד לציסטיטיס הקשורה לכימותרפיה המתועדת רטרוספקטיבית מסיעוד שגרתי ורשומות רפואיותאלקטרוניות 21. בדיקת TRC דרגה 1 הייתה תסמינים מגרהיים קלים ללא תרופות מרשם, ביקור לא מתוכנן, עיכוב בטיפול או מגבלה תפקודית. הגבלה פונקציונלית הוגדרה כתיעוד שבו תסמיני השתן הפריעו לשינה, לפעילות יומית רגילה, לניידות מחוץ לבית או למחלקה, ללכת לעבודה או לפעילויות שגרתיות, נכונות להמשיך בהזרעה, או להשלים את תקופת השמירה המתוכננת. TRC דרגה 2 הייתה תסמינים בינוניים שדרשו טיפול תרופתי להקלה על תסמינים, מגע קליני נוסף, בדיקות שתן, או ניהול סיעודי או רופא מתועד, ללא טיפול חירום או הפסקת טיפול. בדיקת טיפול בדרגה 3 כללה תסמינים חמורים שהובילו לביקור חירום, הערכה אורולוגית פולשנית לא מתוכננת, עיכוב בהטמעה של לפחות 7 ימים, הפסקת טיפול, הפסקת טיפול, או חוסר יכולת מתועד על ידי רופא להמשיך בלוח הזמנים המתוכנן. הערכה אורולוגית פולשנית לא מתוכננת הופנתה להחדרת קטטר מונעת תסמינים, שטיפת שלפוחית, הערכה ציסטוסקופית או הערכה לא מתוכננת בדרכי השתן בשל המטוריה חמורה, אכירת שתן, חשד לאחיזת קריש, כאב חמור בשלפוחית השתן או תסמינים מתמשכים לאחר הזרעה. קטטריזציה שגרתית להליך הכימותרפיה המתוכנן לא נחשבה להערכה פולשנית לדירוג TRC. TRC דרגה ≥2 הוגדר כ-TRC קלינית משמעותי משום שהוא שיקף תסמינים הדורשים תרופות, הערכה קלינית נוספת, בדיקות שתן, ניהול סיעוד או רופא, עיכוב טיפול, הפסקה או טיפול חירום22.
שיפוט התוצאה בוצע על ידי שני מחלצים קליניים מיומנים באמצעות כללים מוגדרים מראש. שני המחלצים הוכשרו לפני הפשטת הנתונים באמצעות ספר הקוד של המחקר, שציין את חלון התוצאה בן 7 הימים, תסמיני TRC זכאים, קריטריוני דרגת חומרה, קריטריוני פנוטיפ הקשורים לזיהום, משתני שימוש בטיפול וכללים לטיפול בתיעוד עמום או לא שלם. המחלץ הראשון סקר רשומות רפואיות, סיעודיות, אמבולטוריות, מעקב טלפוני, מעבדה ועיכוב טיפול. מחלץ שני בחן באופן עצמאי את כל אירועי דרגה ≥2, אירועים הקשורים לזיהום, אירועי עיכוב בטיפול ומקרים מעורפלים. מקרים עמומים נבדקו על ידי חוקר שני ונפתרו בהסכמה עם רופא אורולוגי. הרופא השופט היה אורולוג או אורולוגיה עם ניסיון בטיפול תוך-ווסיקלי ולא היה אחראי לשיוך מטופלים לקבוצת הטיפול הסטנדרטי או קבוצת מסלול הסיעוד המונע. השופט בחן את הראיות שנלקחו, תזמון התסמינים, ממצאי בדיקות השתן, רשומות התרופות, הערות עיכוב הטיפול ותיעוד הרופא כדי לקבוע האם האירוע עומד בהגדרת TRC ובדרגת חומרה. השופטים לא היו מעורבים במשימת מסלול הטיפול המקורית. עיוורון מוחלט לשיוך קבוצתי לא תמיד היה אפשרי, שכן רשומות אחיות יכלו להצביע על אלמנטים של מסלול. כדי להפחית הטיית סיווג, טופס השיפוט דרש מהחולצים להחיל את אותו חלון תסמינים, ספי חומרה, קריטריונים הקשורים לזיהום וכללי עיכוב טיפול על שתי הקבוצות. המחלוקות נפתרו בהסכמה, ולא שודרגה תוצאה רק משום שהמטופל השתייך לקבוצת מסלול הסיעוד המונע.
שימוש בטיפול הקשור ל-TRC כלל שימוש בתרופות להקלה על תסמינים, שימוש באנטיביוטיקה הקשורה לדלקת שלפוחית השתן, ביקורים לא מתוכננים במרפאות חוץ או בביקורים דחופים, עיכוב בהטמעה על ידי תסמינים, והפסקה או הפסקת טיפול המיוחסים לדלקת בשלפוחית בשלפוחית השתן. אירוע שימוש בטיפול יוחס ל-TRC רק כאשר הרשומה קישרה את התרופה, הביקור, העיכוב, הפסקה או הפסקה לתסמיני שתן לאחר הזרעה, חשד לדלקת שלפוחית השתן, המטוריה, כאבי שלפוחית השתן או הערכה הקשורה לזיהום בתוך חלון התוצאה המוגדר.
סיווג פנוטיפ הקשור לזיהומים
אירועי TRC סווגו כקשורים לזיהום או כלא מדבקים. סיווג פנוטיפ זה שימש להפרדת אירועים של תסמינים מגרים לאחר ההזרעה עם ראיות זיהום תומכות לבין אירועים התואמים יותר לגירוי כימי או לא זיהומי בשלפוחית23. אירוע סווג כקשור לזיהום אם לפחות אחד מהבאים תועד בתוך 7 ימים לאחר ההזרעה: תרבית שתן חיובית שעומדת בסף המעבדה המקומי לבקטריאוריה קלינית משמעותית; זיהום בדרכי השתן שאובחן על ידי רופא הנתמך על ידי בדיקת שתן או ראיות תרבית; חום עם תסמינים בדרכי השתן וטיפול אנטיביוטיבי; או טיפול אנטיביוטי שנרשם במפורש לחשוד או לאבחון בזיהום בדרכי השתן עם תיעוד קליני תומך.
עדויות לבדיקת שתן כללו פיוריה, ניטריט חיובי, אסטראז לויקוציטים חיובי, או סימנים מעבדייתיים אחרים שפורשו על ידי הרופא המטפל כראיות התומכות בזיהום. שימוש אמפירי באנטיביוטיקה ללא אישור תרבית לא סווג אוטומטית כקשור לזיהום, אלא אם כן הרשומה תיעד זיהום בדרכי השתן שהוערכו על ידי רופא או ממצאי בדיקת שתן תומכת. תסמינים גירויים בסיווג זה התייחסו לתדירות השתן, דחיפות, דיסוריה, נוקטוריה, אי נוחות על-ערובית, עוויתות בשלפוחית השתן, כאבי גירוי בשלפוחית השתן או המטוריה גסה המתרחשיםלאחר כימותרפיה תוך-ווזיקלית. אירועים עם תסמינים מגרים אלו אך ללא חום מתועד (חום), תרבית שתן חיובית, ניתוח שתן תומך זיהומים, זיהום בדרכי השתן שאובחן על ידי רופא, או הצדקה לאנטיביוטיקה מונחית זיהום סווגו כ-TRC לא זיהומי או כימי. אירועים עם ראיות זיהום לא שלמות נשמרו בניתוח הראשוני של TRC ונבדקו בניתוחי רגישות. גישה זו שימשה כדי למנוע סיווג שגוי של כל אי הנוחות במתן השתן לאחר ההזרעה כזיהום בדרכי השתן, תוך שמירה על מקרים לא ודאיים בניתוח הבטיחות הראשוני.
עומס תסמינים בסיסי, סיכון לזיהום ומשתנות נלווים
העומס הבסיסי של תסמינים בדרכי השתן התחתונות (LUTS) הוערך על סמך רשומות קליניות או סיעודיות לפני ההזרעה. מכיוון שמחקר רטרוספקטיבי זה השתמש ברשומות רפואיות אלקטרוניות שגרתיות במקום שאלון תסמינים מאומת באופן פרוספקטיבי, ציון LUTS שוחזר כציון תסמינים מבוסס תיעוד פרגמטי. הוא תוכנן ללכוד את עומס הסימפטומים הבסיסיים במתן שתן לפני כימותרפיה תוך-ווסית ולא להחליף את מכשירי LUTS מאומתים25. ציון ה-LUTS נע בין 0 ל-12 וכלל ארבעה תחומים: תדירות שתן, דחיפות, דיסוריה, ונוקטריה או אי נוחות על-פובית. כל תחום קיבל ציון בין 0 ל-3: 0, נעדר; 1, קל; 2, בינונית; ו-3, פעילות יומיומית חמורה או משפיעה. הוקצה ציון של 1 כאשר התסמין תועד כנוכח אך קל, מזדמן או לא משפיע על פעילות רגילה; הוענק ציון של 2 כאשר התסמין תואר כמתון, חוזר, דורש תשומת לב או גורם לאי נוחות ניכרת; והוקצה ציון של 3 כאשר התסמין תועד כחמור, מתמשך, מפריע לשינה, מגביל פעילות או משפיע על נכונות להמשיך בטיפול. הציונים הכוללים סווגו כמתונים, 0–3; בינוני, 4–7; וחמור, 8–12. עומס התסמינים הבסיסי בינוני עד חמור הוגדר כציון של 4 ומעלה. כאשר חומרת התסמינים לא דורגה במפורש ברשומה, הוקצתה רמת החומרה הנמוכה ביותר שנתמכה בתיעוד. אם סימפטום לא הוזכר ברשומת ההטלה המקדימה, הוא דורג כנעדר רק כאשר ההערה הראתה בבירור שאין תסמינים בדרכי השתן; אחרת, תיעוד תסמינים חסר טופל כלא זמין ולא כחסר. מכיוון שהציון שוחזר מתיעוד שגרתי ולא מתוך שאלון מאומת רשמית, הוא טופל כציון סימפטום קליני פרגמטי ושימש להתאמת סיכון ותיאור תת-קבוצות, ולא כמדד תוצאה מאומת שדווח על ידי מטופל26.
סיכון זיהום בסיסי גבוה הוגדר כנוכחות של לפחות שניים מהבאים לפני החדרת האינדקס: זיהום בדרכי השתן בתוך 12 חודשים, סוכרת, דיכוי חיסון או שימוש ממושך בסטרואידים או מדכא חיסון, פיוריה בסיסית או סמן חיובי בזיהום שתן, קטטריזציה פנימית, או סיכון מוגבר לתועד רופא. גורמים אלו נבחרו משום שהם זמינים באופן שגרתי ברשומות קליניות ועשויים להצביע על רגישות מוגברת לזיהום בדרכי השתן, תסמינים בדרכי השתן לאחר הזרעה או אי-ודאות אבחנתית בין ציסטיטיס הקשורה לזיהום ולא-זיהומית27. פיוריה בסיסית או סמן חיובי בזיהום שתן כללו פיוריה מתועדת, אסטראז חיובי לויקוציטים, ניטריט חיובי או ממצאים אחרים בבדיקת שתן שפורשו על ידי הרופא המטפל כתומכים בזיהום אפשרי. סיכון זיהום מוגבר שתועד על ידי רופאים התקבל רק כאשר הרשומה תיארה במפורש את המטופל כבעל סיכון מוגבר לזיהום, סיכון חוזר לזיהום בדרכי השתן, מצב חיסוני מוחלש או צורך במעקב הדוק יותר אחר זיהומים.
משתנים נלווים כללו גיל, מין, סוכרת, דיכוי חיסוני, זיהום קודם בדרכי השתן בתוך 12 חודשים, רדיותרפיה אגנית קודמת, ציון LUTS בסיסי, מצב סיכון בסיסי לזיהום, קטגוריית סיכון לסרטן שלפוחית השתן הלא-פולשנית (NMIBC), סוכן תוך-וווסיקלי, שלב הטיפול, מינון או נפח, קטגוריית זמן החזקה, מספר ההחראה המצטבר, מרווח TURBT לאינטנציה ראשונה, שיטת קטטריזציה, ניסיונות קטטריזציה, קטטריזציה קשה, דימום נראה, שלמות התיעוד, הערכה מקדימה, מתן חינוך, מעקב מובנה של 24–72 שעות, דירוג תסמינים והסלמה בזמן. משתנים אלו קובצו לחמישה תחומים לפני המידול: גורמים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים, גורמים הקשורים לגידול ולטיפול, גורמי סיכון בסיסיים לשתן וזיהום, גורמים פרוצדורליים, וגורמי תהליך סיעוד. הגורמים הדמוגרפיים והקליניים הבסיסיים כללו גיל, מין, סוכרת, דיכוי חיסונית, זיהום קודם בדרכי השתן, וטיפול קרינה באגן קודם. גורמים הקשורים לגידול ולטיפול כללו את קטגוריית הסיכון של NMIBC, סוכן תוך-ווזיאלי, שלב הטיפול, מינון או נפח, קטגוריית זמן החזקה, מספר ההטמעה המצטבר, ומרווח TURBT עד ההחדרה הראשונה. גורמי הסיכון למתן שתן וזיהום בסיסיים כללו את ציון LUTS המשוחזר ומצב הסיכון לזיהום בסיסי. גורמים פרוצדורליים כללו את שיטת הקטטריזציה, ניסיונות קטטריזציה, קטטריזציה קשה ודימום נראה. גורמי תהליך הסיעוד כללו שלמות תיעוד, הערכת טרום-החדרה, מתן חינוך, מעקב מובנה של 24–72 שעות, דירוג תסמינים והסלמה בזמן. משתנים אלה נכללו משום שהם יכלו להשפיע באופן סביר על הופעת TRC, זיהוי תסמינים, סבילות לטיפול או הקצאת מסלול בקבוצה28 הרטרוספקטיבית הלא-אקראית הזו.
טיפול בנתונים חסרים
החסרות הוערכה לכל משתני הבסיס, החשיפה, הפרוצדורלי, תהליך הסיעוד והתוצאה. שלמות הנתונים נבדקה לאחר קישור בין רשומות רפואיות אלקטרוניות, הוראות כימותרפיה, יומני ביצוע הזרעה, הערות סיעודיות, רשומות קטטריזציה, דוחות מעבדה, רשומות אמבולטוריות ותיעוד מעקב. רשומות כפולות זוהו לפי מזהה מטופל, תאריך ההטמה, סדר הכימותרפיה ורשומת הביצוע. כאשר רשומות כפולות התייחסו לאותו הזרעה, נשמר הרשומה המלאה ביותר, ומידע סותר נפתר על ידי בדיקת פקודת הכימותרפיה המקורית, הערת ביצוע הסיעוד ורשומת המעקב. תהליך חילוץ הנתונים, כולל מסדי נתונים מקוריים, סינון, טיפול בכפילות, שיפוט תוצאות וטיפול בנתונים חסרים, מסוכם באיור 1.
מטופלים שחסרו הקצאת קבוצת, תאריך הטמעת אינדקס או תוצאה ראשונית של TRC הוצאו. משתנים אלו נחשבו חיוניים משום שנדרשו להגדיר חשיפה למסלול, זמן מוצא ותוצאה ראשונית. אצל מטופלים שנכללו, דווחה היעדרות משתנה לפי משתנה. היקף ודפוס ההיעדרות נבדקו לפני המודלים כדי להבחין בין תיעוד לא זמין להיעדר ממצא מתועד. ניתוח מקרה מלא שימש למודל הראשי כאשר החסר היה נמוך. היעדרות נמוכה הוגדרה כחסרות משתנות מוגבלת שלא הפחיתה באופן מהותי את מדגם הניתוח או משפיעה על יציבות המודל. ניתוח אינדיקטור חסר שימש בניתוח רגישות כאשר החסר משתנים היה רלוונטי קלינית. עבור משתנים קליניים חשובים עם תיעוד לא שלם, נוצרה קטגוריית אינדיקטורים חסרים בניתוחי רגישות כך שהמטופלים לא יוחרגו רק משום שמשתנה התאמה אחד לא היה זמין. לא הוחלו ערכי תוצאה ראשוניים או משניים, ומטופלים ללא תיעוד מספק לסיווג תוצאת ה-TRC הראשונית הוצאו במקום להניח שהם ללא אירועים29.
לרשומות ברמת ההטמעה, פריטי רשימת בדיקה לא מתועדים דורגו כלא הושלמו. תיעוד פרוצדורלי חסר לא פורש כהיעדר קושי או דימום אלא אם כן הרשומה ציינה במפורש היעדרות. לדוגמה, קושי בקטטריזציה, דימום נראה לעין, ריקון מוקדם או השלמת זמן שמירה קודדו כחסרים רק כאשר הרשומה תיעדה בבירור שהאירוע לא התרחש. אם הרשומה הייתה שקטה, הפריט קודד כלא מתועד לצורך חילוץ משתנים פרוצדורלי. עם זאת, בניקוד נאמנות, פריטי רשימת בדיקה לא מתועדים קיבלו ציון 0 משום שציון הנאמנות נועד למדוד את שלמות היישום המתועדת ולא התנהגות סיעודית ממשית אך לא מתועדת. כלל זה שימש להימנע מהערכת יתר בנאמנות המסלולים ברשומות רטרוספקטיביות. אותם כללי נתונים חסרים יושמו הן על קבוצות הטיפול הסטנדרטי והן על קבוצות מסלול הסיעוד המונע, כדי להפחית סיווג שונה שנגרם מתיעוד מפורט יותר בקבוצת המסלול.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים דווחו כסטיית תקן ממוצעת ± או חציון עם טווח בין-רבעוני. משתנים קטגוריים דווחו כספירות ואחוזים. השוואות בין קבוצות השתמשו במבחני t או במבחני סכום דרגה וילקוקסון למשתנים רציפים ובמבחני כי-ריבוע או מבחני פישר המדויקים למשתנים קטגוריים.
שכיחות TRC ברמת המטופל הוגדרה כשיעור המטופלים עם לפחות אירוע TRC אחד בתוך חלונות של 7 ימים לאחר ההזרעה במהלך תקופת הטיפול שנצפה. שכיחות TRC ברמת הזרעה הוגדרה כפרקי TRC לכל 100 הזרקות מתועדות. מכיוון שהזרקות החזרתיות היו מרוכזות בתוך מטופלים, ניתוחים אינפרנציאליים ברמת ההטמעה השתמשו במשוואות הערכה כלליות עם שגיאות תקן עמידות. ניתוחים ברמת המטופל היו העיקריים.
בוצעו השוואות לא מותאמות בין קבוצות הטיפול הסטנדרטי וקבוצת מסלול הסיעוד המונע עבור כל TRC, TRC דרגה ≥2, חזרה, שימוש בתרופות להקלה על תסמינים, שימוש באנטיביוטיקה הקשורה לשלפוחית השתן, ביקורים לא מתוכננים ועיכוב או הפסקה המונעים על ידי תסמינים. השוואות אלו פורשו באופן תיאורי.
המודל המרכזי הרב-משתני השתמש ב-TRC ברמת המטופל כמשתנה תלוי. מכיוון שנצפו 55 אירועי TRC ברמת המטופל, המודל נשמר בקצבנות. המודל המותאם המרכזי כלל מסלול טיפול, מרווח TURBT עד הזרקה ראשונה, ניסיונות קטטריזציה, עומס LUTS בסיסי, מצב סיכון זיהום בסיסי, והיסטוריה קודמת של זיהום בדרכי השתן. משתנים נוספים נבדקו בניתוחי רגישות. יציבות המודל הוערכה תוך שימוש בשיקולים של אירועים למשתנה, יציבות מקדמים, רוחב מרווח סמך ומפרטים חלופיים של מודל. הרגרסיה הלוגיסטית העונשית של פירת' שימשה כבדיקת עמידות למדגם קטן.
ניתוח ניקוד הנטייה שימש כאסטרטגיית ביקורת מבלבלת משנית בהשוואת מסלולים לא אקראיים. מודל הנטייה העריך את ההסתברות לניהול מסלול סיעודי מונע באמצעות גיל, מין, קטגוריית סיכון NMIBC, סוכן תוך-ווזיקלי, מרווח TURBT עד הזרקה ראשונה, עומס LUTS בסיסי, מצב סיכון זיהום בסיסי, היסטוריית זיהום בדרכי השתן הקודמות, סוכרת, ואינדיקטורים בסיסיים או פרוצדורליים של קטטריזציה זמינים לפני הופעת התוצאה. הגישה הראשונית לנטייה השתמשה בהסתברות הפוכה מיוצבת למשקל הטיפול. איזון משתנים הוערך באמצעות הפרשי ממוצעים סטנדרטיים, כאשר ערכים מתחת ל-0.10 נחשבו מקובלים. התאמת משתנים לפי ניקוד הנטייה והתאמת ניקוד הנטייה שימשו כניתוחי רגישות.
בוצעו ניתוחי זמן-לאירוע עבור זמן עד TRC ראשון והשלמה ללא הפרעות. מקור הזמן היה תאריך ההטבעה באינדקס. מבחינת זמן ל-TRC ראשון, האירוע היה הפרק המתועד הראשון של TRC. מטופלים ללא TRC צונזרו במעקב מתועד אחרון, השלמת קורסים מתוכננת, הפסקה ללא TRC, אובדן מעקב, או ב-31 בינואר 2025, המוקדם מביניהם. להשלמה ללא הפרעות, האירוע היה עיכוב, הפסקה או הפסקה הקשורה ל-TRC. הפסקה ללא TRC טופלה כצנזורה ונבדקה כאירוע מתחרה בניתוח רגישות. עקומות קפלן-מאייר ומבחני לוג-רנק שימשו באופן תיאורי. מודלים של Cox עם הערכת שונות חזקה שימשו כאשר דווחו על יחס סיכון מותאם. הנחת הסיכונים הפרופורציונליים נבדקה באמצעות בדיקה גרפית ושאריות שונפלד.
ניתוחי תת-הקבוצות בחנו סיכון גבוה לזיהום בסיסי, הזרעה מוקדמת בתוך 7 ימים לאחר TURBT, עומס LUTS בסיסי בינוני עד חמור, וקטטריזציה קשה או ניסיונות מרובים. ניתוחים אלו היו מוגדרים מראש אך חוקרים. נבדקו מונחי אינטראקציה, והערכות ספציפיות לתת-קבוצות לא פורשו כאסוציאציות שונות למסלולים אלא אם כן מבחן האינטראקציה תמך בשינוי אפקט.
ניתוחי רגישות בחנו חלונות TRC חלופיים, TRC דרגה ≥2, הוצאת אירועים הקשורים לזיהום, פנוטיפים לא זיהומיים וקשורים לזיהום, אסטרטגיות ניקוד נטייה חלופיות, רגרסיה עונשת פירת', וטיפול חלופי בנתונים חסרים. נקודת הקצה העיקרית הייתה כל TRC ברמת המטופל במסגרת התצפית שנקבעה מראש. ניתוחים משניים, תת-קבוצתיים, ברמת ההטמעה וניתוחי זמן לאירוע פורשו כניתוחים חקרניים ומייצרי השערות. כל המבחנים היו דו-צדדיים, ו-P < 0.05 שימש כסף המובהקות הנומינלית. הניתוחים נערכו באמצעות גרסה R 4.3.2.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מאפייני הקוהורט ותיעוד של מסלול הסיעוד המונע
בסך הכל נכללו 120 מטופלים שקיבלו כימותרפיה תוך-ווסיקלית, כאשר 60 מטופלים בקבוצת הטיפול הסטנדרטי ו-60 מטופלים בקבוצת מסלול הסיעוד המונע. הקבוצה הייתה בעיקר גברים (81.7%) ומבגיל הביניים ועד מבוגרים יותר. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים הבסיסיים היו בדרך כלל ניתנים להשוואה בין הקבוצות (טבלה 1). המרווח החציוני מ-TURBT ועד ההזרעה הראשונה היה 10 ימים (IQR, 7–14), ו-28.3% מהמטופלים התחילו את ההזרעה בתוך 7 ימים לאחר TURBT (<...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מחקר קוהורט מרכזי יחיד רטרוספקטיבי זה מצא כי דלקת שלפוחית השתן הקשורה לטיפול (TRC) תועדה לעיתים קרובות בקרב מטופלים שקיבלו כימותרפיה תוך-וווסיקלית. כמעט מחצית מהקבוצה חוותה לפחות פרק TRC אחד, ויותר מחמישית פיתחה TRC דרגה ≥2. ממצאים אלו תואמים לדיווחים קודמים שהראו כי טיפול תוך-ווסלי יכול להיות מלווה ברעילות שתן קלינית רלוונטיות ובאי נוחות הקשורה לטיפול30. בקבוצה הנוכחית, TRC לא הוגבל לתסמינים מעוררי גירוי בלבד. היא הייתה גם קשורה לשימוש בתרופות להקלה על תסמינים, מ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחברים מצהירים שאין ניגודי עניינים רלוונטיים לכתב היד הזה.
לא התקבל מימון ספציפי למחקר זה. המחברים מודים לצוות הקליני והסיעודי של מחלקת האורולוגיה, בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ואו לרפואה, על תמיכתם בתיעוד קליני שגרתי ובמעקב אחר מטופלים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Catheter שתן סטרילי חד פעמי, 12–16 Fr | Well Lead Medical Co., Ltd. | דף מידע על מוצר היצרן: קטטר אורולוגי Wellead / קטטר Foley מסיליקון מלא | משמש לצנרור שלפוחית השתן והליכי השקיה שלפוחית השתן |
| מערכת רישום רפואי אלקטרונית | בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ו לרפואה | לא חל; מערכת רפואית אלקטרונית מוסדית | מקור לנתונים דמוגרפיים, אבחון, מחלות נלוות, רשומות טיפול, הערות קליניות ותעודות מעקב |
| אפירוביוצין הידרוכלוריד להזרקה | Pfizer או יצרן מקביל שהושג בבית החולים | מידע על מרשם היצרן או רשומת רכש בית מרקחת מוסדית | סוכן כימותרפיה תוך שלפוחיתית שהוקלט בפקודות כימותרפיה |
| תעודות מעקב | בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ו לרפואה | לא חל; רשומות מעקב חוץ מוסדיות, טלפוניות ואחיות | מקור לביצוע מעקב 24–72 שעות, תסמינים לאחר השקיה, הסלמה בטיפול ותעודות הפסקת טיפול |
| ג'מסיטאבין להזרקה | Jiangsu Hansoh Pharmaceutical Group Co., Ltd. | דף מידע על מוצר היצרן: ג'מסיטאבין להזרקה | סוכן כימותרפיה תוך שלפוחיתית שהוקלט בפקודות כימותרפיה |
| רשומות ביצוע כימותרפיה תוך שלפוחיתית | בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ו לרפואה | לא חל; רשומת ביצוע טיפול מוסדית | מקור לתאריך השקיה, סטטוס ביצוע, זמן שמירה, תיעוד הקשור לצנרור וספירה מצטברת של השקיות |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | בדיקת נתונים, ניקוי נתונים ראשוני, הכנת טבלה ואימות משתנים שחולצו |
| מיטומיצין C להזרקה | יצרן מקביל שהושג בבית החולים | רשומת רכש בית מרקחת מוסדית | סוכן כימותרפיה תוך שלפוחיתית שהוקלט בפקודות כימותרפיה |
| פירורוביוצין הידרוכלוריד להזרקה | Shenzhen Main Luck Pharmaceuticals Inc. או יצרן מקביל שהושג בבית החולים | רשומת רכש בית מרקחת מוסדית | סוכן כימותרפיה תוך שלפוחיתית שהוקלט בפקודות כימותרפיה |
| חבילת R: geepack | CRAN | https://cran.r-project.org/package=geepack | ניתוח משוואה משוערי כללי עבור תוצאות מקובצות ברמת השקיה |
| חבילת R: ggplot2 | CRAN | https://cran.r-project.org/package=ggplot2 | ייצור גרפי פיזור וגרפים סטטיסטיים מוכנים לפרסום |
| חבילת R: ipw | CRAN | https://cran.r-project.org/package=ipw | ייצוב הסתברות הפוכה של שקלול טיפול עבור ניתוחים מותאמים לנטייה |
| חבילת R: logistf | CRAN | https://cran.r-project.org/package=logistf | רגרסיה לוגיסטית עם ענישה של Firth לניתוח חסינות לדגימה קטנה |
| חבילת R: MatchIt | CRAN | https://cran.r-project.org/package=MatchIt | ניתוח רגישות התאמת נטייה-ציון |
| חבילת R: survival | CRAN | https://cran.r-project.org/package=survival | ניתוח Kaplan–Meier, מודל הסיכונים הפרופורציונליים של Cox ואנליזה זמן-לאירוע |
| חבילת R: survminer | CRAN | https://cran.r-project.org/package=survminer | ויזואליזציה של עקומות Kaplan–Meier וטבלאות מספר בסיכון |
| חבילת R: tableone | CRAN | https://cran.r-project.org/package=tableone | טבלאות מאפיינים בסיסיים וחישוב הפרש ממוצע סטנדרטי |
| תוכנת R, גרסה 4.3.2 | קרן R לחישוב סטטיסטי | https://www.r-project.org/ | ניתוח סטטיסטי, דוגמנות רגרסיה, אנליזה זמן-לאירוע ויצירת איור |
| דוחות בדיקת שתן | המעבדה הקלינית, בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ו לרפואה | לא חל; מערכת מידע מעבדה מוסדית | מקור ל-WBC, RBC, נייטריט, לויקוציט אסטראז ושדרת סיכון לזיהום בשתן הבסיסיים |
| דוחות תרבית שתן | המעבדה הקלינית, בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת וונג'ו לרפואה | לא חל; מערכת מידע מעבדה מוסדית | מקור לתוצאות תרבית שתן המשמשות לסיווג פנוטיפים הקשורים לזיהום |