סמנים אימונולוגיים הקשורים לזיהום לאחר ניתוח לאחר ליתוטריפסיה שופכנית אצל מטופלים עם אבן בדרכי השתן העליונות

סיכום

מחקר זה מעריך את הקשר בין סמנים אימונולוגיים לסיכון לזיהום לאחר ליתוטריפסיה שופנית בחולים עם חיפושי בדרכי השתן העליונות, ומספק ראיות לסיבוב סיכון ותמיכה בהחלטות קליניות.

תקציר

זיהום לאחר הניתוח הוא סיבוך חמור של ליתוטריפסיה יורטרוסקופית עבור קלקוליות בדרכי השתן העליונות. מחקר זה נועד לנתח את הקשר בין סמנים אימונולוגיים, כולל חלבון C-ריאקטיבי (CRP), אלבומין (ALB) וחלבון קשור להפארין (HBP), לבין זיהום לאחר ניתוח. בסך הכל נרשמו 177 מטופלים שעברו ניתוח בין יוני 2020 ליוני 2024. החולים סווגו לקבוצת זיהום (41 מקרים) ולקבוצת לא-זיהום (136 מקרים) בהתבסס על מצב ההדבקה לאחר הניתוח. בוצעו ניתוחי עקומות רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית ומאפייני תפעול מקלט (ROC). התוצאות הראו שרמות HBP, CRP ו-ALB לאחר ניתוח היו גורמים בלתי תלויים הקשורים לזיהום לאחר הניתוח (p < 0.05). ערכי החיתוך האופטימליים היו 19.56 mg/L עבור CRP, 40.7 g/L עבור ALB, ו-79.05 ng/mL עבור HBP, עם ערכי שטח מתחת לעקומה (AUC) של 0.684, 0.654 ו-0.733, בהתאמה. זיהוי משולב של שלושת המדדים הניב AUC של 0.803 (p < 0.05). לסיכום, CRP, ALB ו-HBP לאחר ניתוח קשורים לזיהום לאחר ניתוח לאחר ליתוטריפסיה שופנית ועשויים לסייע בהערכת סיכון. נדרש אימות נוסף לפני יישום קליני.

מבוא

החשבון של דרכי השתן העליונות הוא מחלה אורולוגית נפוצה, המתייחסת בעיקר לנגעים באבנים המופיעות בכליות ובשופכן. הסטטיסטיקות מראות כי השכיחות העולמית של חיפושי בדרכי השתן העליונות נעה בין 2% ל-20%, עם שיעורים של עד 12% בקרב גברים אמריקאים ו-6% בקרב נשים, ושיעור זה עולה משנה לשנה ^1,2,3. סין היא אחת משלושת האזורים המרכזיים בעולם עם שכיחות גבוהה של אבני שתן. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה עדכנית שכללה 46 מחקרים מ-22 מחוזות דיווחו על שכיחות משותפת של אורוליתיאזיס של 8.1% בסין, כאשר השיעורים הגבוהים ביותר נצפו בגואנגדונג (12.7%) ובגואנגשי (10.3%), והשכיחות עולה עם הזמן, ומהווה איום משמעותי על בריאות המטופלים⁴. ניתוח הוא אחד הטיפולים העיקריים לאבני דרכי השתן. ניתוח פתוח מסורתי להסרת אבנים הוא פולשני מאוד ומקושר לסיבוכים רבים לאחר הניתוח, ולכן הוא נזנח בהדרגה⁵. עם התפתחות טכניקות וציוד רפואי זעיר-פולשניים, ליתוטריפסיה חוץ-גופנית של גלי הלם, ליתוטריפסיה שופכנית ונפרוליתוטומיה דרך העור הפכו לשימושים נרחבים בפרקטיקה קלינית. לפי הנחיות האגודה האמריקאית לאורולוגיה (AUA), ליתוטריפסיה שופכית מומלצת כטיפול קו ראשון למטופלים עם אבן בדרכי השתן העליונות, בשל הפולשה המינימלית, שיעור הפיצול הגבוה של האבנים^{וההחלמה} המועדפת לאחר הניתוח^. עם זאת, אבנים שנותרו במהלך ואחרי הניתוח עשויות שלא להיות מוצאות במהירות, מה שמוביל לחסימת שופכן, כאב ובמיוחד זיהום לאחר ניתוח^. מחקרים זרים הראו כי זיהומים חמורים לאחר ליתוטריפסיה שופכית עלולים להוביל להלם ספטי, שהוא מסכן חיים⁹. לכן, ניטור מוקדם של זיהומים לאחר ניתוח הוא בעל חשיבות רבה לשיפור תוצאות הטיפול ולהפחתת הסיכון לסיבוכים.

עם ההתקדמות במדע ובטכנולוגיה הרפואית, הוכנסו מספר הולך וגדל של סמנים ביולוגיים וטכנולוגיות גילוי חדשות לאבחון ולטיפול במחשבים בדרכי השתן העליונות המורכבים על ידי זיהום, מה שמאפשר רפואה מדויקת. זיהוי סמנים אימונולוגיים הקשורים לזיהום ליתוטריפסיה שופכית לאחר ניתוח אצל מטופלים עם אבן בדרכי השתן העליונות הוא קריטי לגילוי מוקדם ולשיפור שיעורי ההחלמה. סמנים ביולוגיים לאחר הניתוח שנמדדו תוך 24 שעות לאחר הניתוח עשויים לשקף תגובות חיסוניות מוקדמות של המארח לפני הופעת התסמינים הקליניים, וייתכן שישמשו כאינדיקטורים מוקדמים להערכת סיכון. עם זאת, ביטוי הסמנים האימונולוגיים בדם ההיקפי של מטופלים אלו וערכם החיזוי לזיהום לאחר ניתוח הליתוטריפסיה השופנית נותר לא ברור. מחקר זה ניתח רטרוספקטיבית את הנתונים הקליניים של 177 מטופלים עם אבן בדרכי השתן העליונות שעברו ליתוטריפסיה שופנית, תוך חקר הקשר בין סמנים אימונולוגיים (HBP, CRP, ALB) לזיהום לאחר הניתוח, כדי לספק רעיונות ושיטות חדשות לחיזוי קליני ומניעה של זיהום לאחר ניתוח באוכלוסיית מטופלים זו.

פרוטוקול

עיצוב מחקר והצהרת אתיקה
מחקר רטרוספקטיבי זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי. האישור התקבל מוועדת האתיקה של בית החולים השני של נאנג'ינג (אישור מס' [2026-LS-ky054]) לפני איסוף וניתוח נתונים.

בחירת מטופלים
תיקים רפואיים אלקטרוניים של מטופלים עוקבים שאובחנו עם אבן בדרכי השתן העליונות שעברו ליתוטריפסיה שופכנית במחלקת האורולוגיה של בית החולים השני בנאנג'ינג בין יוני 2020 ליוני 2024. קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: אבחון של אבן בדרכי השתן העליונות שאושרו באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או אולטרסונוגרפיה; נוכחות של תסמינים הקשורים לאבנים לפני הניתוח, כולל השתנה תכופה, דחיפות או דיסוריה (שאינה מיוחסת לזיהום); אינדיקציות ניתוחיות ברורות בהתבסס על הערכה טרום-ניתוחית; ואין היסטוריה של חומר מדכא חיסון או שימוש באנטימיקרוביאלים רחבי טווח בחודש האחרון. הקריטריונים להוצאה היו כדלקמן: נוכחות של מחלות זיהומיות נוספות לפני ניתוח; מצבים רפואיים חמורים במקביל המשפיעים על מצב החיסון; הריון או הנקה; פרוצדורות ניתוח כושלו; פגיעה קוגניטיבית, הפרעות נפשיות, שימוש לרעה בחומרים או תלות באלכוהול; היסטוריה של דימום מוחי או ממאירויות מקבילה; ומצבים נוספים הגורמים לכאבי בטן, כגון דלקת שלפוחית או דלקת התוספתן. וקבלת טיפול אנטיביוטי בתוך שבועיים לפני הניתוח. בסך הכל נבדקו בתחילה, 246 מטופלים. לאחר ש-69 מטופלים לא נכללו בניתוח הסופי 177. תהליך בחירת המטופל מוצג באיור 1.

איור 1: תרשים זרימה של בחירת מטופלים. בסך הכל נבדקו בתחילה, 246 מטופלים. לאחר החרגת 69 מטופלים לא זכאים, נרשמו לבסוף 177 מטופלים, כולל 41 בקבוצת ההדבקה ו-136 בקבוצת הלא-זיהומים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

הליכים כירורגיים
כל המטופלים עברו ליתוטריפסיה שופכנית גמישה תחת הרדמה כללית או חוט שדרה. שופכון גמיש (7.5 Fr) שימש לגישה לאגן הכלייתי ולקליצות. פירוק האבן בוצע באמצעות הולמיום: לייזר YAG (0.6–1.0 J, 10–15 הרץ). נעשה שימוש בנרתיק גישה לשופכה בעת הצורך. סטנט כפול-J הותקן לאחר הניתוח במקרים של פגיעה בשופכן, בצקת משמעותית או חשד לשברים שאריתיים. כל המטופלים קיבלו אנטיביוטיקה מונעת (צפלוספורין דור ראשון או שני) בתוך 30–60 דקות לפני החתך.

הגדרת זיהום לאחר ניתוח
זיהום לאחר ניתוח הוגדר לפי הנחיות האגודה האירופית לאורולוגיה (EAU) לזיהומים אורולוגיים (2024)¹⁰, בהתבסס על נוכחות אחד מהקריטריונים הבאים בתוך 30 יום לאחר הניתוח: טמפרטורת גוף > 38°C או <-36°C; תסמינים חדשים במתן שתן כולל תדירות השתנה, דחיפות, דיסוריה או רגישות בבטן התחתונה; בדיקת שתן הראתה ≥ 10 תאי דם לבנים לכל שדה עוצמה גבוהה אצל נשים או ≥-5 בקרב גברים במטופלים; תרבית שתן חיובית (≥^{10 יחידות} יוצרות מושבות למ"ל) כפי שהומלץ בהנחיות EAU; והתחלת טיפול אנטיביוטי לחשד לזיהום בדרכי השתן. ההכרעה הקלינית בוצעה על ידי שני אורולוגים עצמאיים, וכל מחלוקת נפתרה בהסכמה.

איסוף נתונים
הנתונים הדמוגרפיים והקליניים שהופקו ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרונית כללו: גיל, מין, מחלות נלוות (יתר לחץ דם, סוכרת), מיקום האבנים (כליה שמאלית, כליה ימנית, שופכן שמאלי או שופכן ימין), גודל האבן (מ"מ), זמן הניתוח (דקות) ואשפוז (ימים). תוצאות מעבדה של אלבומין סרום (ALB) וחלבון C-ריאקטיבי (CRP) נאספו ממאגר הנתונים של המעבדה הקלינית עבור דגימות דם שנאספו בתוך 24 שעות לפני ואחרי הניתוח. תוצאות בדיקת שתן נאספו גם הן, וספירת תאי דם לבנים נרשמו. רמות חלבון הקשור להפארין (HBP) נמדדו באמצעות דגימות פלזמה מאוחסנות עם ערכת ELISA מסחרית (ראו טבלת חומרים), בהתאם להוראות היצרן. חילוץ הנתונים בוצע על ידי שני חוקרים עצמאיים, וכל אי-התאמות נפתרו בהסכמה.

ניתוח סטטיסטי
מטופלים עם נתונים לא שלמים הוצאו במהלך תהליך המיון. לכן, כל 177 המטופלים שנכללו קיבלו נתונים מלאים לכל המשתנים המרכזיים (CRP, ALB, HBP ומאפיינים קליניים). כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות גרסת SPSS 24.0 (טבלת החומרים). משתנים קטגוריים הובעו בתדירויות ואחוזים [n (%)] והושוו באמצעות מבחן כי-ריבוע (χ²). נבדקו משתנים רציפים להתפלגות נורמלית באמצעות מבחן שפירו-וילק. משתנים רציפים מתפזרים נורמלית הובאו לביטוי כסטיית תקן ממוצעת ± (x̄ ± s) והושוו באמצעות מבחן t בלתי תלוי בשני מדגמים. משתנים רציפים שאינם מתפלגים נורמלית דווחו כחציונים עם טווחים בין-רבעוניים [M(P25–P75)] והושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U. המובהקות הסטטיסטית הוגדרה כ-p < 0.05. בוצע ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית לזיהוי גורמי סיכון עצמאיים לזיהום לאחר הניתוח באמצעות שיטת Forward StepWise. התוצאות דווחו כיחס סיכויים (OR) עם רווחי ביטחון של 95% (CI). עקומות מאפיין פעולה של מקלט (ROC) נבנו כדי להעריך את הביצועים החיזויים של CRP, ALB, HBP לאחר ניתוח והשילוב ביניהם. ערך החיזוי המשולב נוצר באמצעות ההסתברות החזויה ממודל רגרסיה לוגיסטית בינארי שכלל CRP, ALB ו-HBP לאחר ניתוח כמשתנים משתנים. השטח מתחת לעקומה (AUC) נרשם, וערך החיתוך האופטימלי נקבע בהתבסס על מדד יודן המקסימלי (רגישות + ספציפיות - 1).

תוצאות

שכיחות זיהום לאחר ניתוח וניתוח חד-משתני
מתוך 177 המטופלים שעברו ליתוטריפסיה שופנית, 41 (23.16%) פיתחו זיהום לאחר ניתוח והיוו את קבוצת ההדבקה, בעוד ש-136 המטופלים הנותרים (76.84%) היו הקבוצה הלא-זיהומה. ניתוח סטטיסטי חד-משתני הראה הבדלים משמעותיים ברמות CRP, ALB ו-HBP לאחר הניתוח בין קבוצות הנדבקות והלא-נדבקות (p < 0.05). לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית במגדר, גיל, יתר לחץ דם, סוכרת, מיקום האבנים, גודל האבנים, זמן הניתוח או מדדי המעבדה לפני הניתוח בין שתי הקב...

דיון

בשנים האחרונות, על רקע שינויים באורח החיים ובהרגלי התזונה, שיעור הבעיות בדרכי השתן העליונות נמצא בעלייה. מטופלים עם אבן בדרכי השתן העליונות חווים לעיתים תסמינים כמו כאב בצדדים וכאבי בטן. ללא התערבות בזמן ויעילות, המחלה עלולה להתפתח לחסימה וזיהום, מה שמוביל לאי ספיקת כליות ולפגיעה חמורה באיכות החיים של המטופל^11,12. למרות שישנן אפשרויות טיפול שונות לחיפושי בדרכי השתן העליונות, לכל שיטה יש אינדיקציות, מגבלות וסיבוכים פוטנציאליים. לכ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Automated biochemical analyzer	Beckman Coulter	AU5800	למדידת אלבומין בסרום (ALB) וחלבון C-reactive (CRP)
צנטריפוגה	Eppendorf	5810R	להפרדת פלזמה, 1,500 × g, 10 דקות, 4 °C
צינורות לאיסוף דם EDTA	BD	367861	לאיסוף דם ורידים היקפי
מנקה צלחות ELISA	Bio-Rad	157510	לניקוי אוטומטי של צלחות ELISA
ערכת ELISA לחלבון הקשור להפרין (HBP)	Hycult Biotech	HK330	לזיהוי כמותי של HBP בפלזמה
מיקרו-פיפטות	Eppendorf	3120000020	לטיפול מדויק בנוזלים (10 µL, 100 µL, 1000 µL)
קורא צלחות מיקרו	Bio-Rad	iMark	למדידת ספיגה ב-450 ננומטר
מקרר	Haier	DW-86L486	לאחסון דגימות ב-−80 °C
תוכנת SPSS	IBM	N/A	גרסה 24.0, לניתוח סטטיסטי
מיקסר וורטקס	IKA	MS 3 Basic	לערבוב דגימות ותגובות