הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

גישה חדשנית של אקסילו-בילטרלי-שד לניתוח אנדוסקופי של בלוטת התריס

980 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/70996

⸱

28 ביולי 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Thyroid, Parathyroid, Breast and Hernia Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מציג גישה חדשנית של אקסילו-דו-צדדי-שד לכריתת בלוטת תריס אנדוסקופית, שמקסימה את מיקום הניתוח ואת מרחב הניתוח תוך השגת תוצאות אסתטיות מצוינות.

תקציר

שכיחות סרטן בלוטת התריס עלתה משמעותית, כאשר כריתה כירורגית נותרה שיטת הטיפול העיקרית. כריתת בלוטת התריס הפתוחה המסורתית משאירה צלקות גלויות בצוואר הגורמות לדאגות אסתטיות משמעותיות אצל המטופלים. פרוטוקול זה מתאר טכניקת כריתת בלוטת תריס אנדוסקופית חדשה, המשתמשת בגישה אקסילו-בילטרלית-שד נגדית (CABBA-ET). החידושים המרכזיים כוללים: (i) מיקום המטופל על הגב ללא הפרדת רגליים, הפחתת אי נוחות אצל המנתח וסיכון למתיחות בירך; (ii) מיקום אופטימלי של מצלמה ומכשירים שממזער חסימת שדה ניתוח; ו-(iii) חתכים טרנס-אריאולריים המספקים הסתרה מצוינת של צלקות. בקבוצה של 130 מטופלים שטופלו בין השנים 2019 ל-2025, גישה זו הראתה בטיחות ניתוחית הדומה לזו של כריתת בלוטת התריס הקונבנציונלית, עם תוצאות קוסמטיות טובות יותר. הטכניקה מתאימה לקרצינומות פפילריות של בלוטת התריס בקוטר מקסימלי ≤2 ס"מ ללא גרורות נרחבות בבלוטות הלימפה, ולגושים שפירים בגודל <6 ס"מ. כל המטופלים השיגו תוצאות קוסמטיות מספקות ללא סיבוכים קבועים. גישה זו מהווה אלטרנטיבה בטוחה וישימה עבור מטופלים המחפשים ניתוח תריס קוסמטי מועדף.

מבוא

במהלך שני העשורים האחרונים, שיעור סרטן בלוטת התריס עלה באופן דרמטי, והפך לממאירות השלישית השכיחה בקרב נשים1. כריתה כירורגית נשארת אבן היסוד בניהול מחלות בלוטת התריס2. כריתת בלוטת התריס הפתוחה המסורתית באמצעות חתך קוכר משאירה צלקות קבועות בצוואר הגורמות למצוקה נפשית משמעותית, במיוחד למטופלים שמעדיפים בגדים עם צווארון נמוך. סיבוכים לאחר ניתוח כמו צלקות היפרטרופיות משפיעים עוד יותר על איכות החיים5.

כדי להתמודד עם דאגות אלו, פותחו שיטות אנדוסקופיות חוץ-צוואריות שונות, כולל טכניקות טרנסאורל6, תת-מנטליות7, טרנס-אקסילרי8, חזה-שד, וטכניקות דו-צדדיות-אקסילו-שד (BABA)9. עם זאת, לכל גישה יש מגבלות מובנות. הגישה הטרנסאורלית מעלה חששות בנוגע לפגיעת עצב נפשי וסיכון לזיהומים6. גישת החזה-שד (CBA) והגישה החד-צדדית-אקסילו-שד (UABA) עשויות להיתקל בהפרעות מעצם הבריח המקבילי ושריר הסטרנוקליידומסטואיד. בנוסף, גישת BABA דורשת שהמטופלים יהיו במצב של רגל מפוצלת, מה שעלול לגרום למאמץ בירך ודורש מהמנתחים לעמוד בין רגלי המטופל, מה שמוביל לאי נוחות מותנית במהלך הליכים ממושכים.

כדי לייעל מגבלות אלו, פיתחנו גישה מותאמת בשם גישת האקסילו-בילטרלי-שד הנגדי לכריתת בלוטת התריס אנדוסקופית (CABBA-ET). טכניקה זו מציעה שלושה יתרונות מרכזיים: ראשית, המטופל נשאר במצב שכיבה סטנדרטי ללא הפרדת רגליים, מה שמבטל סיכון למתיחות בירך ומאפשר למנתחים לשמור על מיקום ארגונומי לאורך כל ההליך. שנית, פורט המצלמה ממוקם בעטרה הדו-צדדית בזמן שהמנתח פועל מהצד הנגדי, מה שמונע הפרעות בין מכשיר למצלמה ואופטימיזציה של הדמיית שדה ניתוח. שלישית, כל החתכים נעשים דרך העטרה, מה שמבטיח הסתרה קוסמטית מצוינת גם אם נדרשת הארכת חתך לצורך שליפת הדגימה.

פרוטוקול זה מציג תיאור מפורט שלב אחר שלב של טכניקת CABBA-ET, ומאפשר שכפול מדויק הן על ידי מנתחים אנדוסקופיים מנוסים והן על ידי חדשים בתחום כריתת התריס החוץ-צווארית. אנו מראים את הבטיחות והיתכנות הגישה הזו באמצעות תוצאות מייצגות מ-130 מקרים רצופים שבוצעו במוסד שלנו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

1. בחירת מטופלים והערכה טרום-ניתוחית

  1. קריטריוני הכללה
    1. הערך מטופלים למועמדויות ל-CABBA-ET על פי הקריטריונים הבאים: (i) המטופל עומד בדרישות הסטנדרטיות לניתוח בלוטת התריס (למשל, ממאיר מאומת או חשוד, זאב שפיר תסמינים, הגדלת קשרים מתקדמת, או יתר פעילות עמידה לפעילות של בלוטת תריס); ו-(ii) המטופל מביע חששות קוסמטיים או חרדה בנוגע לצלקות נראות לעין בצוואר.
    2. לגבי גושים שפירים בבלוטת התריס, יש לוודא שהקוטר המקסימלי הוא < 6 ס"מ באמצעות מדידת אולטרסאונד.
    3. במקרה של היפרתירואידיזם שדורש טיפול כירורגי, יש לאשר את הגויטר בדרגה II ומטה לפי סיווג ארגון הבריאות העולמי משנת 1994 (שלב 0: אין גויטר נראה או מוחשי כאשר הצוואר מתוח במלואו; שלב 1A: מוחשי בלבד, לא נראה אפילו כשהצוואר פתוח במלואו; שלב 1B: מוחשי ונראה רק כאשר הצוואר מתוח במלואו; שלב 2: הגויטר נראה עם הצוואר במצב תקין; שלב 3: גויטר גדול מאוד הנראה גם ממרחק ניכר), מאומת בבדיקה גופנית (בדיקה עם הצוואר במצב ניטרלי, מישוש להערכת מרקם וגושים) ואולטרסאונד צווארי למדידת נפח וגודל בלוטת התריס.
    4. לממאירויות בבלוטת התריס, יש לאשר את קוטר הגידול המרבי < 2 ס"מ באמצעות אולטרסאונד צוואר ברזולוציה גבוהה לפני הניתוח (מדידה בשלושה מישורים אורתוגונליים, הממד הגדול ביותר שנרשם).
      1. אימות היעדר מעורבות איברים סמוכים באמצעות אולטרסאונד, ראיות לקפסולה שלמה של בלוטת התריס, סימן החלקה נשמר בין הגידול לקנה הנשימה/הוושט, ואין חדירה לכלי הדם הראשיים בדופלר צבעוני. במקרים דו-משמעיים, ביצוע CT או MRI משופר בניגוד מתבצע כדי למנוע הארכה חוץ-בלוטת התריס הגסה.
        הערה: עם התקדמות הניסיון ויכולות הציוד, ייתכן שהאינדיקציות יורחבו כראוי, במיוחד במרכזים עם מומחיות אנדוסקופית נרחבת.
  2. קריטריוני החרגה
    1. יש להחריג מטופלים עם מחלות מערכתיות קשות שמניעות ניתוח אלקטיבי, כגון אי ספיקת לב לא מבוקרת, אוטם שריר הלב האחרון (< 6 חודשים), COPD חמור, שחמת מפוצה, מחלת כליות בשלב סופי או קרישה בלתי ניתנת לתיקון.
    2. יש להוציא מטופלים עם עיוותים (למשל, פקטוס אקקבטום חמור, איחוד בריח, הארכת צוואר מוגבלת) או זיהומים פעילים (כגון צלוליטיס, מורסה, הרפס זוסטר) במסלולי הגישה החזה, הבריח או הגישה הכירורגית האפשרית.
    3. שקלו התוויות נגד יחסיות, כולל ניתוח צוואר קודם או רדיותרפיה, נוכחות צלקות בצוואר, השמנה (מדד מסת גוף > 30 ק"ג/מ"ר), או טיפול קודם באבלציה.
    4. יש להחריג מטופלים עם הדמיה טרום-ניתוחית המראה גרורות בלוטות לימפה באזורים צוואר I או V, גרורות בלוטות לימפה מתחת לרמת המפרק סטרנוקלוויקולרי, מעורבות בלוטת לימפה תחת-כפיתית או מדיסטינלית עליונה, או בלוטות לימפה מטסטטיות מאוחדות, קבועות או ציסטיות בכל אתר.
  3. הכנה טרום-ניתוחית
    1. אמת את זמינות כל הציוד הנדרש: מערכת הדמיה לפרוסקופית עם אנדוסקופ בקוטר 10 מ"מ ב-30 מעלות, אינסופלטורCO 2 , סכין אולטרסונית, כלי ניתוח אנדוסקופיים, וו אלקטרוקוטרי, מלקחיים לניטור עצבים אנדוסקופיים, מעקב עצבים וציוד הקלטה לפרוסקופית.
    2. הנחו את המטופל לצרוך תזונה קלה במשך 24 שעות לפני הניתוח, להבטיח שינה מספקת ולהפסיק לעשן לפחות שבועיים לפני הניתוח.
    3. לבצע ביופסיה של שאיבת מחט דקה (FNA) לנודולות חשודות ולאשר אבחנה פתולוגית לפני הניתוח.
    4. בצע לרינגוסקופיה טרום-ניתוחית כדי לתעד את תפקוד מיתרי הקול הבסיסי בכל המטופלים, שכן זה חובה בניתוח בבלוטת התריס, במיוחד כאשר נעשה ניטור עצבי תוך כירורג.
    5. למדוד רמות בסיסיות של סידן, הורמון פאראתירואיד (PTH) ו-25-הידרוקסיויטמין D לפני הניתוח כדי לסייע בפרשנות של היפוקלצמיה לאחר הניתוח.
    6. קבל הסכמה מדעת לאחר דיון מעמיק בהליך, הסיכונים האפשריים, היתרונות ואפשרויות הטיפול האלטרנטיביות עם המטופל.

2. ניהול הרדמה

  1. מתן הרדמה כללית עם אינטובציה אורוטרכיאלית.
  2. כדי להקל על ניטור חוזר של עצב הגרון במהלך הניתוח, יש למקם צינור אנדוטרכיאלי מיוחד (EMG) (למשל, NIM™ או דומה) עם האלקטרודות במגע עם מיתרי הקול, ואשר את מיקומו הנכון באמצעות גירוי עצבי ורכישת גל לפני הכיסוי הניתוחי.
  3. הטטרציה זהירה של הרפיית השריר: תנו מנה אחת של חומר חוסם נוירומוסקולרי קצר טווח רק לאינטובציה, ואל תתנו מרפי שרירים נוספים במהלך ההליך כדי לשמור על אותות ניטור עצבים אמינים.
  4. כוונן את האוורור המכני לשמירה על נורמוקפניה תוך התאמת לחצי שאיפת CO₂ של 6–8 מ"מ כספית במרחב העבודה התת-עורי. מעקב רציף אחרי פרמטרים המודינמיים, עם תשומת לב מיוחדת לפוטנציאל להיפרקפניה או תסחיף גז הקשור לאינפליציה ממושכת של CO₂.

3. מיקום טרוקר ויצירת שטח עבודה (איור 1 ואיור 2)

  1. מיקום ניתוחי
    1. הנח את המטופל על הגב. המנתח עומד משמאל למטופל, והעוזר עומד מימין. הנח את מוניטור האנדוסקופ בראש המטופל.
  2. מיקום פורט מצלמה (עטרה איפסילטרלית)
    1. בצע חתך בקוטר 1.2 ס"מ (12 מ"מ) לאורך שולי העטרה, מהמיקום של השעה 12 ועד 3 בצד הפגוע.
    2. נתק את הרקמה התת-עורית לשכבת השומן באמצעות אלקטרוקוטיה.
    3. הכנס טרוקר בקוטר 10 מ"מ קרוב לשכבת השומן התת-עורית במישור הפאשיה השטחי.
    4. קדם את הטרוקר לעומק של כ-3 ס"מ מתחת לחריץ העליון כדי לקבוע את פתח התצפית.
    5. הכנס את האנדוסקופ בקוטר 10 מ"מ, בזווית 30 מעלות דרך הפורט הזה.
  3. מיקום פורט תפעולי ראשון (עטרה נגדית)
    1. בצע חתך בקוטר 0.8 ס"מ (8 מ"מ) במיקום השעה 9–12 של העטרה הנגדית.
    2. הכנס טרוקר בקוטר 5 מ"מ לשכבת השומן התת-עורית.
    3. קדימו את הטרוקר תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה עד שהוא מתכנס עם פתח המצלמה במרחב הצוואר הקדמי.
    4. הכנס וו חשמלי דרך הפתח הזה כדי להתחיל להרחיב את מרחב העבודה התת-עורי.
  4. מיקום פורט תפעולי שני (האקסילה הנגדית)
    1. לאחר חשיפת השריר הסטרנוקליידומסטואידי הנגדי, יש לזהות את קו האקסילרי הקדמי בצד הנגדי.
    2. בצע חתך בקוטר 0.8 ס"מ (8 מ"מ) לאורך קפלי העור הטבעיים בקו האקסילרי הקדמי הנגדי.
    3. הכנס טרוקר בקוטר 5 מ"מ כפתח הפעולה השני.
      הערה: המנתח עומד בצד הנגדי לאונה בלוטת התריס הפגועה, בעוד שהעוזר שמחזיק את האנדוסקופ עומד בצד הפגוע.

4. ניתוח דפים והקמת שטח עבודה

  1. יצירת המרחב הראשונית
    1. חברו את מערכת הספיפת CO₂ וקבעו את קצב זרימת הגז ל-10 ליטר לדקה עם לחץ התחלתי של 4 מ"מ כספית.
    2. צרו מרווח תת-עורי קרוב מתחת לעור באמצעות הרחבת מחט.
    3. הרחבו את המרווח הצידי כדי למקם טרוקר שני. המשך את הדיסקציה מתחת לפאשיה השטחית עד לפתח העליון של הסטרנל. לאחר מכן, הפרדו את הדש לאורך המישור ממש מעל שריר הפלטיסמה באמצעות וו הקיבה החשמלית.
    4. המשיכו לנתח עליון לאורך המישור התת-פלטיסמלי לגובה סחוס בלוטת התריס ולרוחב אל הגבול הקדמי של שריר הסטרנוקליידומסטואיד.
  2. הרחבת שטח העבודה
    1. הגדילו את לחץ ה-CO₂ ל-6 מ"מ כספית.
    2. הרחיב את מרחב העבודה דו-צדדית לגבולות האחוריים של שרירי הסטרנוקליידומסטואיד.
    3. הגבר את לחץ השאיבה ל-8 מ"מ כספית ושמור על לחץ זה לאורך כל ההליך.
  3. גישה לקו האמצע וחשיפה לבלוטת התריס
    1. זהה את הלינאה אלבה (רפה קו האמצע בין שרירי הרצועה) תחת ויזואליזציה אנדוסקופית.
    2. חתכו את הרפה האמצעית מהפוסה העליונה לתחתונה לסחוס הקריקותירואיד כלפי מעלה וחשפו את מצר בלוטת התריס.
  4. מיפוי בלוטות לימפה ונסיגה של שריר הרצועה
    1. נתח את המרחב הפרה-טרכאלי כדי להפריד את מצר בלוטת התריס מדופן קנה הנשימה הקדמית.
    2. חתך את מצר בלוטת התריס באמצעות סכין אולטרסונית.
    3. הזרקו 0.2 מ"ל של מעקב ננו-פחמן (ריכוז: 50 מ"ג/מ"ל) לפרנכימת בלוטת התריס סביב הגוש המטרה כדי להקל על זיהוי בלוטות הלימפה. לפני הזריקה, יש שאיפה כדי לשלול מיקום תוך-כלי דם.
      הערה: תופעות לוואי פוטנציאליות כוללות כתמים מקומיים קלים בעור (בדרך כלל נפתרים מעצמם) ותגובות אלרגיות נדירות. שימוש במחט מזרק של 20 מ"ל (18 גרם) כמעטפת דקירה יכול לסייע במניעת כתמי עור.
    4. יש להקדיש 5 דקות לדיפוזיה של המעקב בבלוטות התריס ובלוטות הלימפה האזוריות.
    5. בצע השעיית שריר רצועה דרך העור על ידי העברת תפרים דרך העור, סביב שרירי הרצועה, וחזרה החוצה דרך העור.
    6. אבטח את תפרי התלייה לרצועות משיכה אלסטיות והפעל אחיזה צדדית כדי לחשוף במלואו את בלוטת התריס.

5. הנעת האונה של בלוטת התריס וכריתת הקוטב העליון

  1. דיסקציה לטרלית של בלוטת התריס
    1. נתח את המרווח בין אונה בלוטת התריס לשריר סטרנותרואיד באמצעות וו הקיבה החשמלית.
    2. הארכי את הדיסקציה לצד אל הגבול הצידי של אונת בלוטת התריס.
    3. חשפו את עורק הקרוטיד הנפוץ בצד הפגוע.
  2. פירוק קוטב עליון
    1. נתח את המרחב שלפני קנה הנשימה באמצעות וו הקיבה החשמלית, והעמיק עד לרמת רצועת ברי.
    2. זהה את המרווח בין הקוטב העליון של בלוטת התריס לשריר הקריקותירואידי.
    3. הניעו באופן ישיר את החלל הצידי העליון של בלוטת התריס.
    4. לחבר ולחלק את כלי הדם העליונים של בלוטת התריס קרוב לקפסולה של בלוטת התריס באמצעות הסכין האולטרסונית לשמירה על הענף החיצוני של עצב הגרון העליון.
      זהירות: יש לנקוט זהירות רבה כדי להימנע מפגיעה בענף החיצוני של עצב הגרון העליון, הנמצא בקרבה לכלי הדם העליונים של תריס.

6. ניתוח קשרי לימפה מרכזיים

  1. חשיפה לתא מרכזי
    1. למשוך את אונה בלוטת התריס למעלה ולמדיאליים כדי להרים את החלק המרכזי של השומן והרקמה הלימפאתית.
    2. השתמשו בסקלפל אולטרסוני כדי לחלק את השומן הפררכיאלי והרקמה הלימפתית באופן שיטתי.
  2. דיסקציה צדדית לאורך הרצועה הבלוטירית-אפיגלוטית
    1. זהה את הרצועה התירו-אפיגלוטית (רצועת ברי).
    2. נתח את מרחב בלוטת התריס הלטרלית למעלה ולרוחב לאורך מישור הרצועה האפיגלוטית.
    3. הפרדו בזהירות וחשפו את בלוטת הפאראתירואיד התחתונה.
    4. שמרו על אספקת הדם לבלוטת הפראתירואיד התחתונה על ידי שמירה על הפדיקולה הוסקולרית שלה.
  3. זיהוי עצב הואגוס
    1. השתמשו בגלש ניטור העצבים כדי לחקור את העורק הקרוטידי המשותף.
    2. אשר את אות העצב הוואגוס ותעד את המשרעת הבסיסית.
      הערה: יש להפעיל ניטור עצבי רציף לאורך כל ההליך כדי למזער את הסיכון לפציעה חוזרת בעצב הגרון.

7. זיהוי וניתוק חוזר של עצב הגרון

  1. מיקום חוזר של עצב הגרון
    1. השתמשו במלקחיים לניטור עצבים לביצוע ניתוח קהה מדיאלי לבלוטת הפראתירואיד התחתונה.
    2. זהה את אות עצב הגרון החוזר באמצעות מערכת ניטור העצבים.
    3. אשר ויזואלית את מיקום עצב הגרון החוזר.
      הערה: העצב הגרון החוזר בדרך כלל עובר בחריץ הטרכאווושט אך קיימות הבדלים אנטומיים. תמיד וודא את מיקום העצבים עם זיהוי ויזואלי ומעקב עצבי.
  2. יצירת מנהרת עצב גרון חוזרת
    1. הקמת מנהרת ניתוח בטוחה סביב עצב הגרון החוזר.
    2. חלקו את רקמת הפאסיה הוסקולרית הצדדית באמצעות סכין האולטרסוני, תוך שמירה על ויזואליזציה ברורה של העצב.
    3. השתמשו במלקחיים קהים כדי להניע בעדינות את עצב הגרון החוזר לתחתון, וליצור מרווח בין הוושט לקפסולה האחורית של בלוטת התריס.
      זהירות: בעת שימוש בסקלפל אולטרסוני בקרבת עצב הגרון החוזר, שמור על מרחק מינימלי של 3–5 מ"מ. הפעל את המכשיר רק כאשר הלהב נראה בבירור והימנע מהפעלה עיוורת. השתמש בצד הקהה הרחק מהעצב כשאפשר.
  3. דיסקציה עליונה של העצב הלרינגיאלי החוזר
    1. המשך לנתח את העצב הלרינגיאלי החוזר כלפי מעלה לאורך מסלולו.
    2. עקבו אחרי העצב לנקודת הכניסה שלו אל הגרון בגובה מפרק הקריקותירואיד.
    3. זהה ושמר בקפידה את בלוטת הפאראתירואיד העליונה לאורך קפסולת בלוטת התריס.
    4. הפריד את בלוטת הפראתירואיד העליונה מהתריס תוך שמירה על אספקת הדם שלה.

8. כריתת אונות בלוטת התריס

  1. חלוקת רצועות ברי
    1. משכו בעדינות את עצב הלרינגוס החוזר בתחתית באמצעות דיסקציה קהה.
    2. חלקו את רצועת ברי בלוטת התריס באמצעות סכין אולטרסוני תחת ראייה ישירה של עצב הגרון החוזר.
    3. חשפו את נקודת הכניסה של עצב הגרון החוזר אל הגרון.
  2. דיסקציה אחורית של בלוטת התריס
    1. למשוך את אונה בלוטת התריס קדמית ולעלונה.
    2. זהה וחלק את הענף האחורי של עורק התריס העליון קרוב לקפסולה האחורית של בלוטת התריס באמצעות סכין אולטרסוני.
    3. השלמו את ההנעה של אונת בלוטת התריס מכל ההתקשרות.
  3. הסרת דגימות
    1. הניחו את אונה בלוטת התריס שנחתכה ואת רקמת בלוטת הלימפה בתא המרכזי בשקית שאיבת דגימה סטרילית.
    2. הסר את שקית הדגימה דרך פתח המצלמה (חתך בעטרה איפסילטרלית).
    3. במידת הצורך, האריך מעט את החתך העטרתי כדי להקל על הוצאת הדגימה.
      הערה: המיקום הטרנס-אריאולרי מאפשר הארכת חתך עם הסתרה קוסמטית מצוינת.

9. הערכת בלוטות פאראתירואיד והמוסטאזיס

  1. אימות תפקוד עצבי
    1. חקור מחדש ואשר את האות החוזר של עצב הגרון באמצעות גלאי ניטור עצבי.
    2. אמת את אות עצב הואגוס כדי להבטיח שלמות עצב.
    3. תעד את אמפליטודות ניטור העצבים הסופיים להשוואה עם ערכי בסיס.
    4. אם מתרחש אובדן אות (LOS) בעצב הלרינגיס החוזר במהלך הניטור, יש ליישם את האלגוריתם הבא:
      1. עצרו את הניתוח מיד.
      2. אמת את מיקום האלקטרודות ושלמות העצבים,
      3. שקול לבצע שלב את הסרת האונה הנגדית אם אושר קו הראייה האיפסילטרלי.
      4. העריך את הצורך בהמרה לניתוח פתוח. תעד את קו הראייה ועדכן את המטופל לאחר הניתוח.
  2. הערכת כחיות פאראתירואיד
    1. בדקו את בלוטות הפראתירואיד התחתונות והעליונות לאספקת דם מספקת.
    2. העריך את צבע בלוטת הפראתירואיד ומילוי הנימים.
    3. אם אספקת הדם הפאראתירואידי נראית פגומה (צבע כהה, אין מילוי קפילרי), בצע אוטורמנטציה מיידית לשריר הסטרנוקליידומסטואיד.
  3. אימות המוסטזיס
    1. הפחיתו את לחץ הספינה של CO₂ ל-4 מ"מ כספית כדי לזהות נקודות דימום.
    2. השגת המוסטזיס מדוקדק באמצעות סכין אולטרסוני או אלקטרוקוטריה דו-קוטבית.
    3. השקה את שדה הניתוח במי מלח חמים ואשר המוסטזיס מלא.

10. סגירת פצע

  1. החזרת שריר הרצועה
    1. הסר את תפרי שריר הרצועה הדרך העורית.
    2. החזר את שרירי הרצועה בקו האמצע באמצעות תפר 4-0 עם תפר ספיגה בקוטר 4-0 בריצה רציפה.
  2. מיקום הניקוז
    1. הצב ניקוז יניקה סגור דרך אחד מיציאות הפעולה של 5 מ"מ.
    2. מקם את קצה הניקוז במיטת בלוטת התריס.
    3. אבטח את הניקוז לעור עם תפר.
  3. סגירת אתר הנמל
    1. הסר את כל הטרוקרים תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה.
    2. סגור את החתכים הארולריים עם תפרים תת-עוריים נספגים של 4-0.
    3. סגור את חתך האקסילרי עם תפר תת-עורי נספג 4-0.
    4. מרחו רצועות דבק סטריליות על כל החתכים.
  4. תחבושת דחיסה
    1. כסו את אתרי הדקירה בחזה בגזה סטרילית.
    2. החלו רצועת לחץ על החזה למשך 12 שעות כדי למזער הצטברות נוזלים תת-עוריים.

11. טיפול לאחר הניתוח

  1. ניהול מיידי לאחר הניתוח
    1. לספק חמצן נוסף ב-2–4 ליטר לדקה דרך קנולה באף למשך 6 שעות לאחר הניתוח.
    2. תנו משככי כאבים לפי הצורך לשליטה בכאב.
    3. ספק תרופות נגד הקאה אם מתרחשת בחילה.
    4. עקבו אחרי סימנים חיוניים כל שעתיים במשך 12 השעות הראשונות.
  2. ניהול ניקוז
    1. מאזן את יציאת הניקוז כל 4 שעות.
    2. הסר את הניקוז כאשר הפלט < 30 מ"ל על 24 שעות, בדרך כלל ביום הראשון או השני לאחר הניתוח.
  3. ניטור מעבדה
    1. בדקו את רמות הסידן וההורמונים הפראתירואידי בסרום ביום הראשון לאחר הניתוח.
    2. יש להוסיף חומר סידן וויטמין D דרך הפה אם מתגלה היפוקלکمیה.
  4. תכנון שחרור
    1. הערכו את המטופל למוכנות לשחרור: שליטה מספקת בכאב, סבילות לצריכה דרך הפה, הסרת ניקוז ורמות סידן יציבות.
    2. ספקו הוראות שחרור כולל טיפול בפצע, הגבלות פעילות וטיפול תרופתי.
    3. קבעו תור מעקב לשבוע לאחר הניתוח.

12. פרוטוקול מעקב

  1. מעקב קצר טווח
    1. העריכו את המטופל בשבוע לאחר הניתוח כדי להעריך את החלמת החתך ולהסיר תפרים שנותרו אם השתמשו בתפרים שאינם נספגים.
    2. בדקו בדיקות תפקוד בלוטת התריס והתאימו את החלפת הורמון בלוטת התריס לפי הצורך.
  2. מעקב ארוך טווח
    1. קבעו ביקורי מעקב בחודשים 1, 3 ו-6 חודשים לאחר הניתוח.
    2. בצע בדיקות תפקוד בלוטת התריס ואולטרסאונד בצוואר בכל ביקור.
    3. במקרים ממאירים, יש לרכוש רמות תירוגלובולין בסרום ולשקול טיפול ביוד רדיואלי בהתבסס על תוצאות הפתולוגיה ודירוג הסיכון.

13. כריתת בלוטת התריס הדו-צדדית (במידת הצורך)

  1. למטופלים הזקוקים לכריתת בלוטת תריס מלאה, יש לשקף את אותו הליך גם לאונה הנגדית.
  2. לאחר סיום הניתוח האב-צלעי, בקש מהמנתח ולעוזר למקם את עצמם לצד הנגדי. זהה ושמר את עצב הגרון ובלוטות הפראתירואיד החוזרות בצד הנגדי באמצעות אותן טכניקות שתוארו לעיל.
    הערה: ניתן לבצע את ההליך כפעולה חד-שלבית ללא מיקום פורט נוסף.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

במקרה מייצג זה, אישה בת 29 עם קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס באורך 1.2 ס"מ באונה ימין של בלוטת התריס (שלב 8 של AJCC T1aN0M0)10עברה CABBA-ET מוצלחת (טבלה 1). המטופל הביע חששות קוסמטיים גדולים ורצה מראה צוואר ללא צלקות. שאיפת מחט עדינה לפני הניתוח אושרה קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס. המטופל עמד בכל קריטריוני ההכללה ללא התוויות נגד.

ההליך הכירורגי (איור 3) הושלם בהצלחה עם הפרמטרים הבאים: סך...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

טכניקת CABBA-ET מייצגת התקדמות משמעותית בכריתת בלוטת תריס אנדוסקופית חוץ-צווארית, המתמודדת עם מגבלות מרכזיות של גישות קיימות תוך שמירה על בטיחות אונקולוגית. פרוטוקול זה מספק הוראות מפורטות שלב אחר שלב המאפשרות שכפול מדויק על ידי מנתחים ברמות ניסיון שונות.

מספר שלבים קריטיים לביצוע מוצלח של CABBA-ET. ראשית, מיקום מדויק של טרוקר הוא חיוני. יש למקם את פורט המצלמה האראולרי האיזו-צדדי כדי לספק ויזואליות מיטבית של כל מיטת בלוטת התריס והתא המרכזי. פתחי הפעולה האראולר...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים מנוגדים או ניגודי עניינים הקשורים לעבודה זו.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט מבית החולים השישי של שנגחאי (מספר מענק YNLC201905). אנו מודים לצוות האחיות ולצוות ההרדמה בבית החולים השישי של שנגחאי על תמיכתם בביצוע ההליכים הללו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
10 מ"מ 30 מעלות אנדוסקופKarl Storz26003BAמצלמת לפרוסקופית סטנדרטית
תפר מחוספס 4-0CovidienVLOC180לסגירת שרירי רצועה
ניקוז שאיבה סגורAiyuanAY-Y12-G15012 פרנץ
מנפח CO2Karl Storz264305 20שומר על לחץ 8 מ"מ כספיגה
מלקט מעקב עצבי אנדוסקופיMedtronic8225490מלקט גירוי
גשש נאנו-פחמןChongqing LummyN/Aמיפוי בלוטות לימפה
מערכת ניטור עצביMedtronicNIM 3.0ניטור רציף
סכין גלי קוליתEthiconHARMONIC ACEלאיטום כלי דם

מקורות

  1. Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME. Thyroid cancer: A review. JAMA. 2024;331(5):425-35.
  2. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules: A Review. JAMA. 2018;319(9):914-24.
  3. Kobaly K, Kim CS, Mandel SJ. Contemporary management of thyroid nodules. Annu Rev Med. 2022;73:517-28.
  4. Li X, Ding W, Zhang H. Surgical outcomes of endoscopic thyroidectomy approaches for thyroid cancer: a systematic review and network meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1256209.
  5. Chung YS, Choe JH, Kang KH, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg. 2007;31(12):2302-6.
  6. Bakkar S, Al Hyari M, Naghawi M, Corsini C, Miccoli P. Transoral thyroidectomy: a viable surgical option with unprecedented complications-a case series. J Endocrinol Invest. 2018;41(7):809-13.
  7. Ma T, Shi P, Zhang X, Liang M, Wang L, Shi Y. Transoral and submental endoscopic thyroidectomy (TOaST) for early stage papillary thyroid carcinoma: a real-world data retrospective cohort study. Surg Endosc. 2023;37(10):7649-57.
  8. Zheng D, Yang Q, Wu J, et al. Global trends in research of endoscopic thyroidectomy from 2013 to 2022: a scientometric and visualization analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1199563.
  9. Lu Q, Zhu X, Wang P, Xue S, Chen G. Comparisons of different approaches and incisions of thyroid surgery and selection strategy. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1166820.
  10. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer International Publishing: American Joint Commission on Cancer; 2017.
  11. Lee DY, Baek SK, Jung KY. Endoscopic thyroidectomy: retroauricular approach. Gland Surg. 2016;5(3):327-35.
  12. Zhang D, Park D, Sun H, et al. Indications, benefits and risks of transoral thyroidectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(4):101280.
  13. Shimazu K, Shiba E, Tamaki Y, et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13(3):196-201.
  14. Saavedra-Perez D, Manyalich M, Dominguez P, et al. Thyroidectomy via unilateral axillo-breast approach (UABA) with gas insufflation: prospective multicentre European study. BJS Open. 2022;6(4).
  15. Zhang Z, Xia F, Li X. Ambulatory endoscopic thyroidectomy via a chest-breast approach has an acceptable safety profile for thyroid nodule. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:795627.
  16. Ding Y, Qiu C, Zhu C, et al. Comparison of gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy, endoscopic thyroidectomy via areola approach and conventional open thyroidectomy in patients with unilateral papillary thyroid carcinoma. World J Surg Oncol. 2024;22(1):148.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

רפואהגיליון 233גיליון 233ערך ריקגיליוןכריתת בלוטת התריס אנדוסקופיתקרצינומה של בלוטת התריסאסתטיקה של הצוואר
גישה חדשנית של אקסילו-בילטרלי-שד לניתוח אנדוסקופי של בלוטת התריס
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.