תסחיף צמנט תוך-לבבי מעוכב במיוחד לאחר ניתוח חוליה דרך העור: דוח מקרה וסקירה של אסטרטגיות ניהול

סיכום

מקרה נדיר של תסחיף צמנט עצם תוך-לבבי מאוחר במיוחד זוהה 2.5 שנים לאחר הצגת ורטברוסלסטיה. הדמיה אבחנתית, הסרה כירורגית תחת מעקף לב-ריאה, והשתלת מעקף בעורק הכלילי במקביל מוצגות.

תקציר

תסחיף מלט לב הוא סיבוך נדיר אך עלול להיות מסכן חיים בניתוח חוליות דרך העור, בדרך כלל מתרחש במהלך או זמן קצר לאחר ההליך. הצגות מאוחרות עדיין לא זוכות להכרה רבה. כאן אנו מדווחים על מקרה נדיר של תסחיף במלט עצם תוך-לבבי 2.5 שנים לאחר ורטברוסלוסטיה. גבר בן 76 עם היסטוריה של ורטברוסלוסטיה מותנית, הציג אי-סבילות מתקדמת לפעילות גופנית וכאבי חזה לסירוגין. אקו-לב טרנס-טוראקי ואנגיוגרפיה ממוחשבת של הלב חשפו שלושה גופים זרים בצורת מוט בצפיפות גבוהה בחדר הימני, אחד מהם היה מוטמע בשריר הלב החדרית. אנגיוגרפיה כלילית הראתה היצרות חמורה של העורק היורד הקדמי השמאלי. בהתחשב בסיכונים לנקב לב ולמחלת עורק כלילי נלווית, בוצעו הסרה ניתוחית סימולטנית של תסחיף הצמנט והשתלת מעקף בעורק הכלילי במסגרת מעקף קרדיו-ריאתי. כל הגופים הזרים הוסרו בהצלחה, ודופן החדר הימני חוזקה. החולה החלים ללא אירועים מיוחדים, עם הקלה של התסמינים ושמירה על תפקוד הלב במהלך 6 חודשי מעקב. דוח זה מדגיש את האפשרות לתסחיף צמנט תוך-לבבי מאוחר מאוד ואסימפטומטי לאחר ורטברוסלסטיה. מעקב קרדיווסקולרי ארוך טווח עשוי להיות מוצדק אצל מטופלים עם היסטוריה של ורטברוסלוסטיה עם תסמינים לב-ריאתיים בלתי מוסברים. למרות שלא הייתה זמינה הדמיה מוקדמת לאחר ורטברוסלסטיה, המסלול האמבולי ככל הנראה עבר דרך מחזור הדם הריאתי לפני שהתייצב בחדר הימני. בהתחשב בהשהיה הא-תסמינית, הדמיית חזה סלקטיבית עשויה לסייע בגילוי מוקדם אצל מטופלים עם דפוסי דליפה בסיכון גבוה, אם כי סקר שגרתי נותר בלתי מעשי.

מבוא

פרטוטנסי חוליות (PVP) היא הליך זעיר-פולשני נפוץ לטיפול בשברים דחיסתיים של חוליות אוסטאופורטיות. על ידי הזרקת מלט עצם פולימתילמתקרילט לגוף החוליה שהתמוטט, PVP משיב ביעילות את יציבות החוליות ומספק הקלה מהירה בכאב¹. למרות יתרונותיה הקליניים, דליפת מלט נותרה סיבוך מוכר, כאשר המקרים המדווחים משתנים מאוד בהתאם לשיטות הגילוי ולתכונות המלט².

רוב אירועי דליפת המלט הם קליניים שקטים ומוגבלים לרקמות רכות פארא-חוליותיות, דיסקים בין-חולייתיים או לתעלת השדרה³. עם זאת, במקרים נדירים, מלט יכול להיכנס למקלעת הווריד החוליתית ולעבור דרך הווריד הנבוב התחתון אל עורקי הריאה או לתאי הלב, מה שמוביל לתסחיף מלט ריאתי או לבבי^. מבין הסיבוכים הללו, תסחיף מלט לבבי נדיר במיוחד, ואחראי לכ-0.1%–0.5% מהתופעות הלוואי הקשורות ל-PVP, אך הוא טומן בחובו סיכון גבוה לתוצאות חמורות כגון נקב לבבי, טמפונדה, הפרעת קצב והלם⁵. האבחון תלוי בשילוב היסטוריה פרוצדורלית עם סימני הדמיה: תסחיפי מלט מופיעים כצפיפות יתר ליניארית/בצורת מוט (≥1,000 יחידות הונספילד) בטומוגרפיה ממוחשבת (CT), שונה מקרישת דם, מיקסומה או צמחייה מסוידת. אבחנה מבדלת כוללת תסחיף תסחיף בצד ימין, זריעה גרורתית או קטעי קטטר שנשארים, אך היסטוריית הוורטברוסלסטיה ומורפולוגיית הקטעים נותנים עדיפות לתסחיף מלט⁶.

דיווחים קודמים מצביעים על כך שתסחיף מלט לבבי מופיע בדרך כלל באופן חריף או תת-חד, ומתרחש במהלך הניתוח או תוך שעות עד מספר חודשים לאחר PVP⁶. תופעות קליניות עשויות לכלול כאבים פתאומיים בחזה, קוצר נשימה או חוסר יציבות המודינמית, שלעיתים מובילים להתערבות חירום ^4,5. לעומת זאת, תסחיף צמנט תוך-לבבי מאוחר או ללא תסמינים נותר לא מוכר היטב, ומקרים שהתגלו שנים לאחר ההליך הראשוני נדירים מאוד. מנגנונים פוטנציאליים להופעה אולטרה-מאוחרת כזו עדיין לא נחקרו, אך עשויים לכלול פיצול הדרגתי והגירה איטית של צמנט פאראוורטבר שאריתי, לצד שינויים אדפטיביים בשריר הלב, כולל פיברוזיס וכיסוי, שמפחיתים באופן זמני את הסיכונים להפרעת קצב או חור למרות נוכחות כרונית של גופים זרים ^7,8.

בנוסף, כיום אין הסכמה לגבי אסטרטגיות אבחון אופטימליות או אלגוריתמים לניהול תסחיף צמנט תוך-לבבי. אפשרויות הטיפול המדווחות בספרות נעות מתצפית שמרנית וטיפול נוגד קרישה ועד שאיבה דרך העור או הסרה כירורגית פתוחה, בהתאם לגודל, מיקום וההשפעה הקלינית של שבר המלט 9,10,11,12.

בניגוד לרוב המקרים המדווחים של תסחיף אקוטי או תת-אקוטיבי, דוח זה מתעד תסחיף צמנט תוך-לבבי עם עיכוב אולטרה-(>שנתיים), בתחילה ללא תסמינים, שנוהל בניתוח בשילוב עם השתלת מעקף עורקי לב (CABG). מטרותינו הן (1) לפרט את מסלול האבחון הרב-מודלי לתסחיפי צמנט תוך-לבבי שמופיעים מאוחר; (2) להדגים אסטרטגיה ניתוחית חד-שלבית להסרת מלט נלווה ו-CABG, תוך הימנעות מהתערבויות שלביות; ו-(3) מדגישים את הצורך בערנות ארוכת טווח גם שנים לאחר ניתוח חוליות, היבט שפחות מודגש בספרות קודמת שהתמקדה בסיבוכים סביב הניתוח.

הצגת המקרה:
מחקר זה מתאר גבר בן 76 עם היסטוריה של ניתוח חוליות מותני, שהציג סיום מתקדם לפעילות גופנית וכאבי חזה לסירוגין 2.5 שנים לאחר ההליך. הבדיקה הראשונית לא גילתה דקומפומציה קרדיו-ריאתית חריפה, אך הדמיה מאוחרת יותר זיהתה גופים זרים תוך-לביים בלתי צפויים לצד מחלת עורקים כלילית משמעותית (CAD).

אבחון, טיפול ותוכנית:
הדמיה רב-מודלית, שכללה אקו לב טרנס-טוראצי, CT אנגיוגרפיה לבבית ואנגיוגרפיה כלילית, זיהתה שלושה תסחיפי מלט בצורת מוט בתוך החדר הימני, כאשר אחד מוטמע בשריר הלב, לצד היצרות חמורה של העורק היורד הקדמי השמאלי (LAD). לאחר ייעוץ רב-תחומי, פותחה אסטרטגיה ניתוחית חד-שלבית: הסרת צמנט תוך-לבבי תחת מעקף קרדיו-ריאה (CPB) בשילוב עם CABG כדי לטפל בשתי הפתולוגיות בו-זמנית.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי השני בליאוצ'נג (מספר אישור: XY2024-LC-038). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל לפרסום דוח המקרה והתמונות הנלוות. שלבי הפרוטוקול מוצגים באיור משלים 1.

1. הערכה טרום-ניתוחית

1. בוצע אקו-לב טרנס-חזה לזיהוי גופים זרים תוך-לביים ולהערכת תפקוד הלב.
2. בוצע אנגיוגרפיה של CT קרדיאלי כדי לקבוע את גודל, צורה ומיקום תסחיף המלט. כפי שמודגם באיור 1, תסחיף צמנט תוך-לבבי אושר, וקרישת דם או גידול נשללו על ידי ממצאי ה-CT הללו.
3. בוצעה אנגיוגרפיה כלילית להערכת CAD נלווי. הפתולוגיה הכפולה נקבעה באיור 2, והוצגה היצרות חמורה של עורקי LAD לצד שברי מלט רדיופאקיים.
4. נערכה ייעוץ רב-תחומי, שכלל קרדיולוגיה, כירורגיית לב, רדיולוגיה ואורתופדיה. המקור התסחיף נמצא מדליפת מלט פארא-חולייתי הסמוכה לעמוד השדרה המותני באיור 3.
   1. נבדקו ניידות אמבולוס ומעורבות שריר הלב בהדמיה; נבדק האם התסמינים קשורים יותר לגירוי מלט או למחלת כליליים בסיסית; והשוו את הסיכונים של ניתוח משולב לעומת ניתוח שלבים. בוצעה הסרת מלט חד-שלבי יחד עם CABG אם התסחיף הראה הטבעה בסיכון גבוה והנגעים הכליליים היו מתאימים לתיקון מקביל.

2. הכנה כירורגית

1. הונחה הרדמה סטנדרטית לפני הניתוח, והושרה הרדמה כללית באמצעות אינטובציה אנדוטרכיאלית; אושרו אוורור מספק וחמצון באמצעות .קפנוגרפיה ופולס אוקסימטריה.
2. הוכח ניטור המודינמי פולשני, כולל קטטר לחץ דם עורקי, קטטר ורידי מרכזי ואלקטרוקרדיוגרפיה רציפה, ונערך זמן קרישה מופעל (ACT) לאורך כל ההליך.
3. ציוד CPB, כולל החמצן, מסנן עורקי ומערכת מתן קרדיופלגיה, הוכן ונבדק, והובטח זמינות מיידית של מכשירי מיקרוכירורגיה, צריבה דו-קוטבית וחומרי תיקון דפנות חדרים.
4. בוצעה סטרנוטומיה חציונית על ידי חלוקה אנכית של עצם החזה; קצוות הסטרנל נמשכו לאחור באופן רחב כדי להשיג חשיפה ברורה של מבני הפריקרדיום והמדיאסטין הקדמי.
5. הפריקרדיום נחתך לאורך והושתל בקצוות סטרנליים כדי להשיג חשיפה מלאה של האאורטה העולה, גם הווריד הנוב, העלייה הימנית והחדרון הימני.
6. העורק הפנימי השמאלי (LIMA) נקטף כהשתלת מעקף עם ניתוח מדויק לשמירת זרימת הדם ומניעת פגיעה במבנים סמוכים; ה-LIMA שנקטף היה עטוף בגזה לחה, ספוגת בפפברין כדי למנוע עוויתות.

3. מעקפים קרדיו-ריאתיים ודום לב

1. נתרן הפארין הסיסטמי ניתן במינון של 300–400 IU/kg להשגת ACT > 480 שניות; ה-ACT אושר בבדיקות נקודת טיפול לפני הקניולציה.
2. האאורטה העולה עברה קנולה עם קנולה עורקית; קנולציה דו-קבלית בוצעה דרך העלייה הימנית, תוך התמקדות בוורידי החוב העליון והתחתון, כדי להקים CPB מלא.
3. CPB החל עם התאמת זרימת דם הדרגתית לשמירה על פרפוזיה מערכתית יציבה; המטופל קירר ל-32–34 מעלות צלזיוס (היפותרמיה מערכתית) להגנה על שריר הלב.
4. קלאמפ רוחבי באאורטה הונח על האאורטה העולה פרוקסימלי לקנולה העורקית; קרדיופלגיה קריסטלואידית קרה (4 מעלות צלזיוס) ניתנה לשורש האאורטה במינון של 15–20 מ"ל/ק"ג כדי לגרום לדום לב אלקטרומכני מהיר.
5. עירוי הקרדיופלגיה חזר על עצמו כל 20–30 דקות, או לפי הצורך, כדי לשמור על היפותרמיה של שריר הלב ושקט אלקטרומכני; טמפרטורת שריר הלב נמדדה באופן רציף.

4. הסרת תסחיף צמנט תוך-לבבי

1. מיקום שברי המלט בחדר הימני (RV) אושר באמצעות בדיקה ויזואלית ישירה ואקו לב דרך הוושט (TEE) תוך ניתוח; הקטע המוטמע ממופה על קיר ה-RV החופשי.
2. בוצעה ונטריקולוטומיה ימנית מוגבלת באתר מרוחק מהקטע המוטמע במלט כדי למנוע פגיעה נוספת בשריר הלב; השתמשו באחיזה ומשיכה עדינה לחשיפת שלושה אמבולי מלט בצורת מוט בצפיפות גבוהה.
3. עבור השבר המוטמע בשריר הלב החדרית, הסיבים הסובבים של שריר הלב נחתכו בחדות באמצעות מיקרוסיסורים כדי לשחרר את המלט ללא מניפולציה כוחנית; נמנעו מגירודים או שריקות של שריר הלב הסמוך.
4. כל שלושת תסחיפי המלט הוצאו לחלוטין באמצעות מלקחיים מיקרוכירורגיים; ההסרה המלאה אושרה באמצעות בדיקה ישירה ו-TEE כדי לשלול שברים שאריתיים. השליפה המוצלחת של כל תסחיפי המלט התוך-לבבי אומתה באיור 4, עם התאמת מורפולוגיה בהדמיה טרום-ניתוחית.
5. קיר הקרוואן תוקן על ידי הצבת תפרי מזרן מופרעים עם חיזוק לבד כדי למנוע דימום ולחזק את אזור ההטמעה הקודמת; הוונטריקולוטומיה הייתה סגורה היטב בשכבות.
6. מכשיר השסתום הטריקוספידי וחלל ה-RV נבדקו בקפידה כדי לוודא שאין נזק למבני הסמכים או לחומר זר שאריתי.

5. השתלת מעקף עורק כלילי

1. זוהה הקטע החזק מאוד של עורק ה-LAD הרחוק מהנגע; כלי המטרה הוכן על ידי פתיחת הארטריוטומיה עם מיקרוסכין והרחבה עדינה.
2. בוצעה אנסטומוזה מקצה לצד בין הקצה המרוחק של השתל LIMA שנקטף לעורק ה-LAD באמצעות תפרים רציפים של 7–0 פוליפרופילן; הובטח מיקום מדויק של התפרים כדי למנוע היצרות שתל או דימום.
3. האנסטומוזה נבדקה לפטנסי והמוסטזיס על ידי שחרור זרימת דם עדינה דרך השתל; לא אושרה דליפה באתר האנסטומטי.
4. הגנה על שריר הלב נשמרה במהלך השתל עם קרדיופלגיה קרה לסירוגין לפי הצורך; שדה הניתוח נשמר נקי וללא דם לאנסטומוזה מדויקת.

6. גמילה מעקיפה וסגירה

1. המטופל חומם בהדרגה ל-36–37 מעלות צלזיוס (נורתורמיה מערכתית) בזמן טיפול ב-CPB; פעילות חשמלית קרדיאלית ספונטנית שוחזרה באמצעות דפיברילציה במידת הצורך.
2. תרופות אינוטרופיות ווסואזואקטיביות הותאמו לשמירה על לחץ דם ותפוקת לב תקינה; המטופל נגמל בהדרגה מ-CPB בהדרגה תחת הנחיית TEE.
3. פרוטמין סולפט ניתן להיפוך הפריטזיזציה, בדרך כלל ביחס של 1:1 בהתבסס על המינון הראשוני של הפארין, וה-ACT נורמל לאישור המוסטזיס מספק.
4. צינור ניקוז פריקרדיאלי אחד וצינור ניקוז מדיאסטינלי אחד הונחו כדי לפנות נוזלים שנותרו ולמנוע טמפונדה; כל הצינורות היו מאובטחים היטב.
5. הסטרנום נסגר במספר חוטי נירוסטה; הרקמה התת-עורית והעור הוערכו בשכבות עם תפרים נספגים ולא נספגים, בהתאמה.

7. ניהול ומעקב לאחר הניתוח

1. המטופל אושפז ביחידת טיפול נמרץ לבבי (ICU) לצורך ניטור המודינמי, אלקטרוקרדיוגרפי ונשימתי רציף. תועדו סימני חיים שעתיים, יציאת צינור החזה ושתן. סמנים ביולוגיים קרדיאליים, ספירת דם, קרישה ואלקטרוליטים נבדקו מדי יום.
2. אספירין לטווח ארוך וקלופידוגרל לטווח קצר נרשמו לטיפול בהשתל. אנטיביוטיקה מונעת, חוסמי בטא וסטטינים שימשו כטיפול שגרתי לאחר הניתוח.
3. אקו לב טרנס-טוראקי בוצע תוך 24 שעות לאחר הניתוח כדי לאשר הסרת מלט מלאה ותפקוד לב תקין. נלקחו צילומי רנטגן של החזה עד להסרת הניקוז.
4. המטופל שוחרר כאשר היה יציב קלינית. המעקב נקבע לאחר 6 חודשים עם הערכה קלינית ואקו-לב. הומלץ לדווח במהירות על תסמינים קרדיו-ריאתיים חדשים.

תוצאות

הדמיה אבחנתית אישרה שלושה תסחיפי צמנט תוך-לבבי בצורת מוט, כאשר אחד תקוע בשריר הלב של ה-RV, והיצרות חמורה של עורק LAD, כאשר מלט פר-חולייתי מרמז על מסלול נדידה ורידי. כל התסחיפים הוסרו בהצלחה באמצעות. ונטריקולוטומיה ימין בסיוע CPB, ואחריה מיד השתלת LIMA-ל-LAD. משך הניתוח הכולל היה 215 דקות, עם זמן CPB של 112 דקות וזמן קלאמפ רוחבי של האאורטה של 78 דקות. המטופלת הוצאה מהצינור ביום הראשון לאחר הניתוח והועברה מהטיפול הנמרץ ביום השלישי. כאב החזה נפתר לחלוטין, והסבילות לפעילות גופנית הש...

דיון

תסחיף מלט לבבי הוא סיבוך נדיר אך חמור של PVP. רוב המקרים המדווחים מתרחשים באופן חריף או בפרק זמן קצר לאחר הניתוח וקשורים לתסמינים קרדיו-ריאתיים ברורים ^4,5,7. לעומת זאת, המקרה הנוכחי מראה כי תסחיף צמנט תוך-לבבי יכול להישאר ללא תסמינים לתקופה ממושכת ולהתגלות יותר משנתיים לאחר ההליך הראשוני, מה שמרחיב את הטווח הקליני הידוע של סיבוך זה. טומוגרפיה ממוחשבת אנגיוגרפיה ריאתית, תוך שימוש בפרוטוקול תסחיף ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	סוכן נוגד טסיות המשמש לשמירה על פטנטיות השתלים הכליליים
חוסם בטא	ספק ספציפי למוסד	www.astrazeneca.com	משמש להגנה קרדיווסקולרית לאחר הניתוח
מערכת מעקפים קרדיופולמונרית	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	מערכת תחלולה מלאה עם מחמצן ומסנן עורקי
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	משמש לטיפול נוגד טסיות כפול לטווח קצר
תמיסת קרדיופלגיה קריסטלואידית קרה	ספק ספציפי למוסד	N/A	משמש להגנה על שריר הלב והשראת עצירת לב
הפארין נתרן	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	נוגד קרישה סיסטמי המשמש במהלך מעקף קרדיופולמונרי
ערכת קטיף עורק הממארה הפנימי השמאלי	Medtronic	www.medtronic.com	כלים המשמשים לקטיף עורק הממארה הפנימי השמאלי
סכין מיקרו	Fine Science Tools	10056-12	משמש לחתכים עורקיים כליליים ופירוק כירורגי דק
מספריים מיקרו	Fine Science Tools	14060-09	משמשים לפירוק חד סביב שברי מלט מוטבעים
מלקחיים מיקרוכירורגיים	Fine Science Tools	11003-12	משמשים להסרת תסחיפי מלט תוך-לבביים
פפאוורין הידרוכלוריד	Pfizer	www.pfizer.com	משמש למניעת התכווצות עורק הממארה הפנימי השמאלי
מלט עצם פוליאמטיאקרילט (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	מלט עצם המשמש במהלך ורטברופלסטיקה
תפור פוליפרופילן, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	משמש לחיבור עורק הממארה הפנימי השמאלי לעורק החזיתי התחתון השמאלי
פרוסטמין סולפט	Pfizer	NDC 0069-0925-01	משמש לביטול השפעת הפרין לאחר מעקף קרדיופולמונרי
סטטינים	ספק ספציפי למוסד	www.pfizer.com	משמש למניעה משנית לטווח ארוך לאחר השתלת עורקים כליליים
רפידות פילט	B. Braun	1021355	משמשים לחיזוק תיקון הקיר החדרי הימני
מערכת אקוקרדיוגרפיה טרנס-סופגנית	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	משמשים במהלך הניתוח לאיתור תסחיפי מלט ולאישור הסרה מלאה