סקירה זו משווה תוצאות אנדוקריניות לאחר ניתוח אנדוסקופי ומיקרוסקופי טרנספנואידי לאדנומות בלוטת יותרת המוח ומדגישה תמיכה זהירה ומוגבלת בראיות לגישות אנדוסקופיות.
מאמר סקירה
* These authors contributed equally
סקירה זו משווה תוצאות אנדוקריניות לאחר ניתוח אנדוסקופי ומיקרוסקופי טרנספנואידי לאדנומות בלוטת יותרת המוח ומדגישה תמיכה זהירה ומוגבלת בראיות לגישות אנדוסקופיות.
ניתוח טרנספנואידי נותר טיפול עיקרי לרוב האדנומות היפופיזה המתפקדות והסימפטומטיות שאינן מתפקדות, אך התוצאות היחסיות והבטיחותיות של ניתוחים טרנסספנואידיים אנדוסקופיים (ETS) וניתוחים מיקרוסקופיים טרנסספנואידיים (MTS) עדיין שנויים במחלוקת. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה זו חיפשו ב-PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, ספריית קוקרן, Scopus, ClinicalTrials.gov ורשימות הפניות למחקרים השוואתיים שפורסמו מינואר 2010 עד מרץ 2025. שמונה מחקרים שכללו 769 מטופלים נכללו בניתוח ההצלחה באנדוקרינים, כאשר 392 מטופלים טופלו ב-ETS ו-377 ב-MTS. הערכת ההשפעות האקראיות המאוחדות העדיפה את ETS לנקודת הסיום של הצלחה באנדוקרינים המשולבים, שהוגדרה כהפוגה ביוכימית לאדומות מתפקדות או תפקוד שימור של יותרת המוח בקבוצות מעורבות ולא מתפקדות (יחס סיכון [RR] 1.26, רווח סמך 95% [CI] 1.13–1.41; I2 = 17.8%). תת-הקבוצה התפקודית בלבד הציגה הערכה לא מדויקת ולא מובהקת (RR 1.06, CI 95% 0.63–1.80), בעוד שקבוצות מעורבות העדיפו ETS (RR 1.22, CI 95% 1.11–1.34). דווחו לעיתים רחוקות על דליפת סוכרת משעממת ונוזל מוח-שדרה (CSF) והיו בעלי CIs רחבים. היפופיטויטריות חדשה לא אוחדה באופן משמעותי משום שהאירועים היו דלילים וההטרוגניות בין המחקרים הייתה משמעותית; לכן מוצגות ספירות גולמיות ברמת המחקר. הספרות הזמינה מציעה קשר בין ETS להצלחה אנדוקרינית משופרת, אך הפרשנות מוגבלת על ידי הגדרות תוצאות הטרוגניות, בלבול לפי אינדיקציה, ודומיננטיות של קבוצות רטרוספקטיביות. תוצאות הסיבוכים נותרות חלשות, ולא ניתן להסיק מסקנה חד-משמעית לגבי הבדלים בתחלואה לאחר הניתוח בין הגישות.
אדנומות בהיפופיזה הן גידולי סלר נפוצים ומהוות חלק ניכר מהניאופלזמות התוך-גולגולתיות הראשוניות; נתונים מבוססי אוכלוסייה מצביעים גם על כך שאדנומות קליניות מוכרות פחות ממצאים רדיולוגיים או נתיחות אקראיים 1,2. ההשפעות הקליניות שלהן נעות מהפרשה יתר של הורמונים, כמו אקרומגלי או מחלת קושינג, ועד אפקט המוני עם פגיעה בראייה, כאב ראש והיפופיטויטריות3. הטיפול הרפואי נשאר מרכזי לתתי-סוגים נבחרים של גידולים, במיוחד פרולקטינומות, בעוד שכריתה כירורגית משמשת לעיתים קרובות לאדומות מתפקדות הדורשות שליטה ביוכימית מהירה ולאדנומות סימפטומטיות שאינן מתפקדות הגורמות לדחיסה 3,4.
כירורגיה טרנספנואידית (TSS) התפתחה מגישות מיקרוכירורגיות מוקדמות לטכניקות אנדונזליות עכשוויות. תיאורים היסטוריים של TSS מדגישים שיפורים הדרגתיים בהדמיה, גישה אנטומית ובטיחות סביב ניתוח 5,6. הגישה האנדונאזלית האנדוסקופית המלאה תוארה על ידי ינקובסקי ועמיתיו בשנת 1992 ולאחר מכן שופרה לטכניקה שאומצה באופן נרחב, המספקת ויזואליזציה פנורמית ותצפיות בזוויתשל אזורי הסינוס הסלאר, סופרפרסלר, פארסלר ומערה 7,8. יתרונות ויזואליים אלו עשויים לשפר באופן סביר את האדנומקטומיה הסלקטיבית ואת שימור רקמת הבלוטה התקינה, אם כי ניסיון כירורגי, אנטומיה של הגידול ותת-סוג אנדוקריני נותרו גורמים מרכזיים לתוצאה.
סקירות שיטתיות קודמות שהשוו ETS ל-MTS דיווחו על מסקנות הטרוגניות לגבי כריתה כוללת ברוס, הפוגה אנדוקרינית וסיבוכים 9,10,11. נקודות קצה אנדוקריניות קשות במיוחד לסינתזה משום שההפוגה הביוכימית באדומות מתפקדות שונה קלינית משימור תפקוד יותרת המוח בגידולים שאינם מתפקדים. קריטריונים מוסכמים לאקרומגליה ולסטנדרטים של הפוגה אנדוקרינית ספציפית למחלה השתנו עם הזמן, בעוד שדיווח על צירי יותרת המוח לאחר ניתוח נותר לא עקבי12,13. לכן, סקירה זו מעריכה את הספרות ההשוואתית העכשווית תוך תשומת לב מפורשת להטרוגניות המושגית של הגדרות הצלחה לאנדוקרינים, למספר הנמוך של מקורות נתונים אקראיים, ולפוטנציאל לבלבל באמצעות אינדיקציה בקבוצות תצפית.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
סקירה שיטתית זו התבצעה לפי מסגרת הדיווח המועדף לסקירות ומטא-אנליזות שיטתיות (PRISMA) 202014. הסקירה לא נרשמה ב-PROSPERO; הוא נרשם ב-INPLASY (מספר רישום: INPLASY202650157), וקריטריוני הזכאות, התוצאות ותוכנית הניתוח הוגדרו לפני חילוץ נתוני התוצאה. סקר המחקר, חילוץ הנתונים והאימות הסטטיסטי בוצעו על ידי שני סוקרים עצמאיים ונשפטו על ידי סוקר בכיר. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, ספריית קוקריין ו-Scopus נבדקו מ-1 בינואר 2010 עד 1 במרץ 2025, עם סינון נוסף של רשימות ClinicalTrials.gov ומקורות. תאריך תחילת 2010 נבחר להתמקד בפרקטיקה עכשווית של ETS בעקבות אימוץ נרחב של אנדוסקופים מודרניים באיכות גבוהה, ויזואליזציה אנדוסקופית בזווית, ושחזור בסיס גולגולת רב-שכבתי לאחר ניתוח בלוטת יותרת המוח אנדוסקופית התפתח לאחר תקופה זו. אסטרטגיית PubMed שילבה מונחים של טקסט חופשי וכותרות נושאים רפואיים (MeSH) לניאופלזמות יותרת המוח, אנדוסקופיה, ניתוחים מיקרוסקופיים או טרנספנואידיים, ותוצאות אנדוקריניות או סיבוכים: ("נאופלזמות יותרת המוח"[MeSH] או "אדנומה יותרת המוח" או "גידול יותרת המוח" או "גידול יותרת המוח" או "גידול יותרת המוח" או אקרומגאליה או "מחלת קושינג") ו-("אנדוסקופיה"[MeSH] או אנדוסקופי או אנדונזלי) ו-(מיקרוסקופי או טרנספנואידי או "טרנס-ספנואידי") ו-(אנדוקריני או הורמון או היפופיטואיטריזם או הפוגה או "סוכרת אינסיפידוס"[MeSH] או "דליפת נוזל מוח-שדרתי"[MeSH]). תחביר ספציפי למסד נתונים הותאם ללא מסנני עיצוב מחקר, ומחקרים אנושיים בשפה האנגלית נבדקו.
מחקרים זכאים רשמו מבוגרים עם אדנומות יותרת המוח המאומתות רדיולוגית או היסטולוגית והשוו ישירות ETS טהור ל-MTS קונבנציונלי. מחקרים שהיו מוגבלים לנגעים סלאריים לא אדנומטיים, אוכלוסיות ילדים, ניתוחים חוזרים, ניתוחי חילוץ לאחר רדיותרפיה, פתולוגיות מעורבות של בסיס גולגולת ללא תוצאות ספציפיות לאדנומה, או סדרות חד-זרועיות לא הושמטו. המטרה העיקרית הייתה הצלחה אנדוקרינית, שהוגדרה לפי מאמר המקור כהפוגה ביוכימית לגידולים מתפקדים או שימור תפקוד יותרת המוח עבור קבוצות מעורבות או לא מתפקדות. נקודת הסיום המורכבת הזו שימשה לסינתזה כמותית משום שהיא ייצגה את התוצאה האנדוקרינית הניתנת להפקה העקבית ביותר במחקרים השוואתיים; עם זאת, הוא משלב תוצאות קליניות שונות ומתפרשת כאות השוואתי רחב ולא כנקודת סיום ביולוגית אחת. תוצאות משניות כללו סוכרת אינסיפידוס לאחר ניתוח, דליפת נוזל מוחי שדרשה התערבות, והיפופיטויטריה חדשה לאחר הניתוח.
הרשומות נוהלו במנהל הפניות, כפילויות הוסרו, והכותרות והתקצירים הוערכו באופן עצמאי על ידי Wang WC ו-Zhang HD. הטקסטים המלאים הוערכו לאחר מכן לפי קריטריוני הזכאות על ידי אותם סוקרים, כאשר המחלוקות נפתרו בהסכמה והתייעצות עם ג'אנג פ. החיפוש זיהה 3,542 רשומות (PubMed/MEDLINE n = 1,050; Embase n = 1,200; אוסף הליבה של Web of Science n = 750; Scopus n = 450; ספריית קוקריין n = 85; ClinicalTrials.gov/reference מציין n = 7); 695 רשומות כפולות הוסרו, והשאירו 2,847 רשומות מסוננות לאחר הסרת העתקים; לאחר סינון הכותרות והתקצירים, 2,802 רשומות הוצאו, ו-45 מאמרים מלאים הוערכו לזכאות. שלושים ושבעה מאמרים מלאים הוצאו משום שלא היו להם משווה מיקרוסקופי, לא סיפקו תוצאות אנדוקריניות או סיבוכים שכבתיות, אדנומות מעורבות עם פתולוגיות אחרות, דיווחים על אוכלוסיות חופפות, גודל מדגם לא מספק, או שלא היו זמינים באנגלית. שמונה מחקרים השוואתיים נכללו בסינתזה הכמותית, כפי שמוצג באיור 1. גיליון חילוץ הנתונים וסקריפט הניתוח מסופקים כקבצים משלימים.
סיכון ההטיה הוערך באמצעות עקרונות Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) עבור נתונים אקראיים ותחומי ROBINS-I למחקרים תצפיתיים15. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו בגרסת R 4.3.0 באמצעות חבילות המטא והמטאפור, וגרפיקות סיכון הטיה הוכנו עם robvis וסופקו כאיור משלים S1 ואיור משלים S2 16,17,18,19. יחסי סיכון עם רווח בר-סמך של 95% השוו את ETS ל-MTS. מודלים של השפעות אקראיות הוגדרו מראש כראשוניים בשל הטרוגניות קלינית ומתודולוגית בין מוסדות, תקופות זמן, מומחיות ניתוחית, סוגי גידולים והגדרות אנדוקריניות. ההטרוגניות סוכמה באמצעות I2, τ2, ומרווחי חיזוי כאשר הדבר רלוונטי. גרפים של משפך נוצרו רק כתצוגות חזותיות חקרניות, משום שפחות מ-10 מחקרים תרמו לניתוח הראשוני, מה שהפך מבחני אסימטריה פורמליים לבלתי אמינים.
שמונת המחקרים שנכללו פורסמו בין השנים 2014 ל-2025 וייצגו את גרמניה, דנמרק, תאילנד, בולגריה, הודו, טורקיה ומצריםבשנים 20,21,22,23,24,25,26,27. מחקר אחד היה ניסוי מבוקר אקראי, ושבעה היו קבוצות השוואתיות תצפיתיות, כולל עיצובים רטרוספקטיביים, פרוספקטיביים ועיצובים פרוספקטיביים-רטרוספקטיביים מעורבים; מחקר מצרים של איברהים ואחרים סווג כקבוצה פרוספקטיבית שתתאים לטבלה 127. טבלה 1 מסכמת את מאפייני המחקר, כולל מכני הניתוח עבור מולר ואח' בניתוח הצלחת האנדוקרינים ועבור איברהים ואח' כפי שמוצג בגרף היער המצטבר. הנתונים הדמוגרפיים של המטופלים לא היו ניתנים לחילוץ אחיד בין המחקרים. התיאור הדמוגרפי הגדול ביותר הזמין הגיע מנויפיתאק ואחרים, כאשר קבוצת ה-ETS הייתה בגיל ממוצע של 48.8 שנים ו-77 מתוך 138 מטופלים היו גברים, בעוד שקבוצת ה-MTS הייתה בגיל ממוצע של 53.8 שנים ו-44 מתוך 72 מטופלים היו גבריםבני 22. Savik ואחרים דיווחו על 52 מטופלים בסך הכל, מתוכם 23 גברים ו-29 נשים, שמחולקים שווה בשווה בין ETS ל-MTS25. מחקרים אחרים דיווחו באופן משתנה על גיל, מין, גודל גידול, תת-סוג הורמונים, פלישה לסינוסים מערותיים או מעקב, מה שהגביל את ההתאמה הפורמלית להשוואה בסיסית.
ניתוח ההצלחה האנדוקריני הראשי כלל 392 מטופלי ETS ו-377 מטופלי MTS. מודל ההשפעות האקראיות העדיף ETS על פני MTS (RR 1.26, רווח בר-סמך 95% 1.13-1.41; I2 = 17.8%), עם מרווח חיזוי בין 1.06 ל-1.51 (איור 2A). ניתוח תת-קבוצות לפי מצב תפקודי הגידול הראה הערכה לא מובהקת ולא מדויקת בקבוצות תפקוד בלבד (RR 1.06, CI 95% 0.63-1.80), בעוד שקבוצות מעורבות העדיפו ETS (RR 1.22, CI 95% 1.11-1.34; איור 2B). תת-קבוצות עיצוב מחקר הראתה כי לניסוי האקראי היחיד הייתה הערכה קרובה לאפקט המצטבר, בעוד שהמחקרים התצפיתיים גם העדיפו את ETS אך היו בעלי רגישות גבוהה יותר לבלבל שאריתי (איור 2C). ניתוח רגישות באמצעות השמטה רציפה מכל מחקר הניב RRs מאוחדים בין 1.20 ל-1.30, מה שמרמז כי ההערכה הנקודתית הראשית לא הונעה על ידי מחקר יחיד.
ניתוחי הסיבוכים היו פחות ודאיים משמעותית מניתוח הצלחת האנדוקרינים. שני מחקרים דיווחו על סוכרת אינסיפידוס לאחר ניתוח, וההערכה המאגדת לא הראתה הבדל אמין סטטיסטית בין הגישות (RR 1.89, CI 95% 0.72–4.96; איור 2D). שני מחקרים דיווחו על דליפת CSF שדורשת התערבות, שוב ללא הבדל אמין (RR 1.15, CI 95% 0.15-8.90; איור 2E). ניתוחים אלה חלשים משום שמספר המחקרים והאירועים התורמים היה קטן, וה-CIs הרחבים כוללים תועלת ונזק קלינית חשובים. היפופיטויטריזם חדש לאחר ניתוח לא אוחד באופן משמעותי. Noiphithak ואח' דיווחו על ליקויים חדשים ב-24 מתוך 138 חולי ETS וב-17 מתוך 72 מטופלי MTS, בעוד שמולר ואח' דיווחו על 1 מתוך 30 חולי ETS ו-41 מתוך 120 חולי MTS עם ליקויים חדשים בהיפופיזה בתת-הקבוצה של ניתוח אנדוקריני. ההטרוגניות ואירועי ETS הדלילים יצרו CI מאוחד לא יציב חישובית; כתוצאה מכך, איור 2F מציג ספירות גולמיות ברמת המחקר והערכות מחקר בודדות ללא יהלום סיכום. ניתוח רגישות של השאר-אחד-אאוט להצלחה אנדוקרינית מוצג באיור 2G, וגרף המשפך החקרני מוצג באיור 3.
הקשר הברור בין ETS להצלחה אנדוקרינית הוא סביר ביולוגית. אנדוסקופים מספקים תאורה משופרת, תצפית פנורמית מקרוב ובדיקה זווית של שקעים פרסלריים שקשה לראות אותם דרך המיקרוסקופ. ויזואליזציה טובה יותר עשויה לתמוך בהסרת גידול מלאה יותר תוך הפחתת אחיזה ברקמת יותרת המוח התקינה הדחוסה. שיפורים בסגירת בסיס הגולגולת האנדוסקופית, כולל שחזור רב-שכבתי ושימוש סלקטיבי בפלפים וסקולריים, גם הם מפחיתים את החששות שגישות אנדוסקופיות מוקדמות נושאות סיכון גבוה יותר לדליפת CSF28.
עם זאת, אין לפרש את ההערכה המאוחדת של הצלחה האנדוקרינית כהוכחה חד-משמעית לעליונות, משום שנקודת הקצה המורכבת ממזגת הפוגה ושימור תפקוד, ורוב הראיות מגיעות מקוהורטות לא אקראיות. בלבול באמצעות אינדיקציה הוא דאגה מהותית בבסיס הראיות הזה. שישה מתוך שמונת המחקרים שנכללו היו קבוצות תצפיתיות רטרוספקטיביות, והגישה הכירורגית נקבעה לעיתים קרובות לפי תקופה, העדפת המנתח, אימוץ מוסדי של אנדוסקופיה, אנטומיית גידול, או קושי טכני צפוי במקום הקצאה אקראית. גודל הגידול הבסיסי, חדירת סינוס מערה, דרגת Knosp, הארכת סופרפרסלר, טיפול קודם, ותת-סוג ההורמונים לא היו מאוזנים או מותאמים באופן עקבי. גורמים אלו משפיעים רבות הן על שלמות הכריתה והן על ההתאוששות האנדוקרינית29. לכן, היתרון הנצפה של ETS עשוי לשקף חלקית בחירת מקרים, ניסיון מוסדי מצטבר, שיפור בהדמיה או הערכה אנדוקרינית עכשווית, ולא רק שיטת הדמיה.
הניסיון המנתח גם משפיע על הפרשנות. עקומת הלמידה לניתוח יותרת המוח אנדוסקופית יכולה להשפיע על זמן הניתוח, היקף הכריתה, דליפת נוזל מוחי (CSF), הפוגה אנדוקרינית ושיעורי סיבוכים 30,31,32. מספר מחקרים בתקופה שנכללה נערכו לאחר שטכניקות אנדוסקופיות התבססו במרכזים בעלי נפח גבוה, מה שעשוי להפוך את התוצאות לרלוונטיות יותר לצוותי יותרת מוח מנוסים מאשר לסביבות בנפח נמוך שאימצו לראשונה אנדוסקופיה. מסיבה זו, הראיות תומכות בהכשרה מוסדית קפדנית, שיתוף פעולה רב-תחומי מבוסס גולגולת וניטור תוצאות במקום החלפה אוטומטית של ETS ב-MTS בכל הקשר קליני.
מחקר השוואתי עתידי צריך לתת עדיפות לעיצובים פרוספקטיביים עם נקודות קצה אנדוקריניות סטנדרטיות ואפיון גידול בסיסי שקוף. קבוצות אדנומה מתפקדות צריכות להשתמש בקריטריוני הפוגה ביוכימיים ספציפיים למחלה, וקבוצות אדנומה לא מתפקדות צריכות לדווח על צירי יותרת המוח בנפרד לפני ואחרי הניתוח. מחקרים צריכים לתעד גודל הגידול, פולשניות, דרגת Knosp, הארכת סופרסלר, ניתוח או רדיותרפיה קודמים, ניסיון מנתח, טכניקת שיקום ומשך המעקב. מחקרי רישום אקראיים או פרוספקטיביים בעלי כוח מספק רב-מרכזיים יהיו בעלי ערך מיוחד לתוצאות סיבוכים, שבהן הניתוחים הנוכחיים נשלטים על ידי אירועים מועטים ואי-ודאות רחבה. עלות, איכות חיים, תוצאות ויזואליות, חזרה וצורך בהחלפת הורמונים לטווח ארוך צריכים להיכלל גם הם כדי להבהיר את הערך הממוקד במטופל של כל גישה. מחקר תצפיתי נוסף גם מקשר בין מאפייני הגידול ורמות ההורמונים להפוגה ומדגישה את הצורך במאגרי נתונים השוואתיים מדווחים באופן מלא יותר 33,34.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה זו מצביעות על כך ש-ETS קשור להצלחה אנדוקרינית גבוהה יותר מ-MTS במחקרים השוואתיים עכשוויים של ניתוח אדנומה בהיפופיזה. ההערכה הראשונית המאגדת העדיפה את ETS, וניתוח רגישות של השאר-אחד-אאוט לא זיהה אף מחקר שאחראי לתוצאה. עם זאת, יש לפרש את הראיות בזהירות, שכן נקודת הסיום משלבת הפוגה ביוכימית באדומות מתפקדות עם שימור תפקוד יותרת המוח בקבוצות מעורבות ולא מתפקדות. תת-הקבוצה התפקודית בלבד לא הייתה מובהקת סטטיסטית, רוב המחקרים שנכללו היו רטרוספקטיביים, וההשוואה הבסיסית של...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
לא התקבל מימון ספציפי לעבודה זו. סיוע בעריכת שפה שימש לשיפור הדקדוק, העיצוב ועקביות בסגנון כתב העת; כל התוכן המדעי, בחירת המחקרים, חילוץ הנתונים, הניתוח הסטטיסטי, פרשנות הנתונים וההחלטות הסופיות נשארים באחריות המחברים. לא נעשה שימוש בכלי בינה מלאכותית לסינון מחקרים, חילוץ נתונים, ניתוח סטטיסטי או פרשנות מדעית.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה