מחקר רטרוספקטיבי זה בוחן את השפעת אופטימיזציה המודינמית בהנחיית אקו-לב טרנסופגיאלית תוך ניתוחית על התאוששות מהירה בניתוחי לב. באמצעות יישום פרוטוקול לולאה סגורה המתמקד בפנוטיפינג נפח ותפקוד הלב, ההתערבות הייתה קשורה לזמן הוצאת צינור קצר יותר ולקיצור משך השהייה בטיפול נמרץ בהשוואה לטיפול סטנדרטי.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר מחקר
השפעת אופטימיזציה המודינמית בהנחיית אקו לב טרנסופגיאלית על החלמה מהירה לאחר ניתוח לב
במאמר זה
סיכום
תקציר
סיווג שגוי בנפח הסביבה הניתוחית ותפקוד לקוי של הלב לעיתים קרובות מעכבים התאוששות מהירה לאחר ניתוח לב. מחקר קוהורט רטרוספקטיבי זה העריך האם אופטימיזציה המודינמית בהנחיית אקו לב טרנסופגיאלית (TEE) תוך ניתוח קשורה לשיפור בתוצאות מהירות. שבעים ושניים מטופלים בוגרים שעברו ניתוח לב קיבלו אופטימיזציה מונחית TEE (n = 34) או טיפול סטנדרטי (n = 38). ההתערבות כללה ניהול המודינמי מונחה מטרה, בהתבסס על פנוטיפינג TEE של מצב נפח ותפקוד הלב בנקודות זמן מוגדרות מראש, כולל לאחר ההשראה, לפני מעקף קרדיו-ריאות, במהלך הגמילה ממעקף ולפני סגירת החזה. ההחלטות הקליניות הונחו על ידי קריטריונים אובייקטיביים מוגדרים מראש, כולל תגובתיות באזור קצה החדר השמאלי ונפח השבץ לניהול נוזלים, וחריגות בחלק הפליטה ובתנועת הדופן האזורית לתמיכה אינוטרופית. הסתברות הפוכה לשקלול הטיפול שימשה להתאמה לאי-איזונים בסיסיים. אופטימיזציה מונחית TEE הייתה קשורה לזמן קצר יותר להוצאת הצינור ולהפחתת משך השהייה ביחידת הטיפול הנמרץ בהשוואה לטיפול סטנדרטי. קבוצת ההתערבות הראתה גם שיפור בפרופילי הפרפוזיה המוקדמים לאחר הניתוח ללא עלייה בסיבוכים חמורים. ממצאים אלו מצביעים על כך שאופטימיזציה המודינמית מונחית TEE תוך ניתוחית עשויה לתמוך בהחלמה מהירה לאחר ניתוח לב, אם כי נדרשים מחקרים פרוספקטיביים גדולים יותר לאישור תוצאות אלו.
מבוא
ניתוחי לב, במיוחד החלפת מסתם או הליכים וסקולריים גדולים הכוללים מחזור דם חוץ-גופי, גורמים לשינויים פתופיזיולוגייםמורכבים 1. טראומה כירורגית, תגובות דלקתיות מערכתיות הנגרמות על ידי מחזור דם חוץ-גופי, ופגיעת איסכמיה-רפרפוזיה שריר הלב הן הגורמים העיקריים לתנודות המודינמיות תוך ניתוח. בהובלת עקרונות ההחלמה המואצת לאחר ניתוח (ERAS), פרוטוקול ניתוחי לב במסלול מהיר (FTCP) הפך לנתיב קריטי לשיפור תוצאות המטופלים 2,3. פרוטוקול זה נועד למזער לחץ על איברים מרובים באמצעות ניהול תוך-ניתוחי משופר, ובכך לאפשר הוצאה מוקדמת ולקצר את משך השהייהביחידת טיפול נמרץ (ICU). עם זאת, יישום מוצלח של FTCP תלוי מאוד ביציבות ההמודינמית התוך-ניתוחית. הוכח כי לחץ דם אוקולטי או עומס נפח במהלך הניתוח קשורים קשר הדוק לפגיעה חריפה בכליה לאחר ניתוח, פגיעות שריר הלב וסיבוכים נוירולוגיים. כתוצאה מכך, השגת אופטימיזציה מדויקת של המודינמיקה תוך ניתוח נותרה אתגר קליני קריטי בתחום ניתוחי הלב.
בפרקטיקה הקלינית המסורתית, מרדימים מסתמכים בעיקר על פרמטרי לחץ כמו לחץ ורידי מרכזי (CVP), לחץ עורקי ממוצע (MAP) ותפוקת שתן כדי להעריך את מצב נפח המטופלים. עם זאת, מדדים סטטיים אלה משקפים בצורה לקויה את תגובתיות הנפח בתנאים פיזיולוגייםמורכבים 6. CVP רגיש להפרעות מגורמים רבים, כולל תפקוד מסתם הלב, עמידה בחדר ואוורור בלחץ חיובי, ולעיתים קרובות אינו מייצג במדויק את העומס המקדים האמיתי של החדרהשמאלי 7.
הסתמכות על פרדיגמת ניטור מונעת לחץ זו מובילה לעיתים קרובות לאסטרטגיות טיפול אמפיריות. התרחבות בלתי מובחנת בנפח לשמירת לחץ הדם עלולה להוביל לבצקת בין-ארסטיאלית ולעומס תפקודי גבוה יותר של החדר הימני, מה שמקשה על התאוששות ריאתית לאחר ניתוח8. לעומת זאת, שימוש בתרופות וסואקוטיביות כאשר יעדי הנפח אינם מושגים עשוי לייצב זמנית את קריאות לחץ הדם אך לגרום לפרפוזיה מיקרוקולטורית לקויה. האי-ודאות הטבועה בגישה זו למעקב משמשת לעיתים קרובות כגורם מרכזי לעיכוב בהחלמה לאחר הניתוח 9,10.
היישום הקליני של אקו לב טרנסופגיאלי (TEE) מספק פרדיגמה חשובה להמחשת ניהול המודינמי תוך ניתוח. בניגוד לשיטות ניטור מבוססות לחץ, טכניקה זו מאפשרת רכישה בזמן אמת של פרמטרים נפחיים ודינמיים כגון שטח קצה דיאסטולי של החדר השמאלי, נפח מהלך וחלק פליטה11. כלים קונבנציונליים כמו קטטרים לעורקי ריאה וניתוח קווי מתאר דופק לא מכוילים מספקים ניטור רציף, אך הם נשארים מבוססי לחץ ואינם משקפים במדויק לחצים של מילוי בצד ימין או ליקויים מקומיים בכיווץ במהלך שינויים פיזיולוגיים חריפים11. על ידי תצפית ישירה על חתכי לב, רופאים יכולים להעריך במדויק את מצב סתימות החדר ואת כיווץ שריר הלב. לטכנולוגיה זו יש ערך ייחודי בזיהוי ליקויים של תפקוד הלב הנסתר, ומאפשרת זיהוי מיידי של חריגות תנועה אזוריות בדופן החדר או שינויים בדרגת הרקגיטציה הסמיכית12. המעבר ממעקב לחץ לוויזואליזציה פונקציונלית עשוי לאפשר להחלטות הטיפול להתבסס על ראיות אנטומיות בזמן אמת ולא על הערכות חלופיות. באמצעות הערכה ותיקון חוזרים בצמתים כירורגיים קריטיים, הרופאים יכולים להקים מסגרת קבלת החלטות סגורה המשלבת הערכת מצב נפח עם אופטימיזציה של תפקוד הלב, ובכך תומכת בהתאמה פיזיולוגית13. גישה זו עשויה להיות רלוונטית במיוחד בתרחישים קליניים בסיכון גבוה, כולל מטופלים עם נגעים סמיכים קיימים מראש, תפקוד לקוי אוקולטי בחדר ימין או שברי פליטה גבוליים, אשר עשויים להיות רגישים יותר לגודש חריפה והיפופרפוזיה במהלך שינויים מורכבים בנוזלים. בהתאם לכך, המטרה העיקרית של המחקר הנוכחי הייתה להעריך האם אופטימיזציה המודינמית מונחית TEE קשורה לשיפור ההתאוששות המהירה לאחר ניתוח לב.
המחקר הנוכחי מתמקד בשאלה האם ניהול המודינמי מתוך-ניתוחי משופר יכול לתרגם ליתרונות שיקום מבוסס מסלול קליני על ידי שיפור פרפוזיה לאיברים ויציבות המודינמית סביב הניתוח. מחקר זה נועד להעריך את השפעת פרוטוקולי אופטימיזציה של נפח ותפקוד בהנחיית אקו לב דרך הוושט (TEE) על זמן הגמילה לאחר הניתוח ואיכות ההחלמה המוקדמת בקרב מטופלי ניתוח לב. בהתחשב בעיצוב הרטרוספקטיבי שלו, מחקר זה הוא בעיקר יוצר השערות. המחקר שואף לספק תובנות קליניות האם ניהול מונחה ויזואליזציה עשוי לתמוך במסלולי החלמה מואצים לאחר ניתוח בניתוחי לב.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר נבדק ואושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים הראשון המסונף של האוניברסיטה הרפואית של סין (AF-SOP-07-1.2-01). כל הליכי החקירה בוצעו תוך שמירה קפדנית על הסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית והצהרת הלסינקי מ-1964. בהתחשב בעיצוב המחקר הרטרוספקטיבי והשימוש בנתוני מטופלים אנונימיים, הוועדה ויתרה רשמית על הדרישה להסכמה מדעת.
עיצוב המחקר
מחקר זה השתמש בעיצוב קוהורט רטרוספקטיבי, תוך שימוש במאגר נתונים של ניתוחי לב סביב מרכז יחיד ובמערכת רשומות רפואיות אלקטרוניות לזיהוי והכללת מטופלים זכאים בהתבסס על רשומות קליניות מינואר 2021 עד דצמבר 2023. המטופלים סווגו רטרוספקטיבית לשתי קבוצות בהתבסס על אסטרטגיות הניהול המתועדות שלהם סביב הניתוח: קבוצת האופטימיזציה המונחית TEE תוך ניתוחית (n = 34) וקבוצת הניהול ההמודינמי הסטנדרטית (n = 38). שתי הקבוצות קיבלו ניטור הרדמה סטנדרטי וניהול סביב הניתוח, אך קבוצת ההתערבות עברה הערכת TEE סטנדרטית בנקודות זמן קריטיות במהלך הניתוח ויישמה התאמות ממוקדות בנפח ותפקוד הלב בהתבסס על תוצאות ההערכה, ובכך קבעה תהליך הערכה-התערבות מחדש-הערכה סגורה. קבוצת הביקורת הסתמכה בעיקר על מדדי ניטור קונבנציונליים וניסיון קליני בהחלטות נוזלים ותרופות, מבלי לעקוב אחרי מסלול האופטימיזציה הסגור TEE שהוגדר מראש. פרוטוקול המחקר, הגדרות נקודות זמן מרכזיות לתהליכי עבודה סביב הניתוח, לוגיקת קבלת החלטות בלולאה סגורה, ואסטרטגיות מעבר מהיר לאחר ניתוח מוצגים באיור 1.
כדי להפחית את השפעת ההבדלים בבסיס והטיית הבחירה על הסקת התוצאה במחקרים רטרוספקטיביים, המחקר יישם אסטרטגיות בקרה קלאסיות מבלבלות במהלך ניתוח סטטיסטי כדי להתאים שונות בגורמי סיכון לפני הניתוח, מורכבות ניתוחית ופרמטרים קריטיים סביב הניתוח בין שתי הקבוצות. התוצאות העיקריות התמקדו במדדים המרכזיים של שיקום מהיר במסלולים, תוך הערכת נקודות הבטיחות והיעילות במקביל, כולל משך השהייה בטיפול נמרץ, ימי אשפוז וסיבוכים חמורים סביב הניתוח. הערכה שיטתית זו נועדה להעריך את היתרונות הפוטנציאליים של אסטרטגיית אופטימיזציה סגורה מונחית TEE באוכלוסיות כירורגי לב אמיתיים ואת ההכללה הקלינית שלה.
משתתפים
מחקר זה כלל בדיעבד מטופלים שעברו ניתוחי לב והשלימו ניהול סביב הניתוח במרכז שלנו בתוך חלון זמן המחקר. כדי להבטיח הומוגניות והשוואה בין הערכת TEE תוך ניתוחית לבין התוצאות המהירה סביב הניתוח, קריטריוני ההכללה וההדרה היו כדלקמן.
קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: (1) מטופלי ניתוחי לב בגיל ≥18 שנים, עם סוגי ניתוחים הכוללים השתלת מעקפים של העורקים הכליליים (CABG), ניתוחי סח, או ניתוחים לבביים קונבנציונליים כמו CABG בשילוב עם ניתוחי סמיקי; (2) השלמת הרדמה כללית סטנדרטית ומעקב שגרתי סביב הניתוח, עם נתונים קריטיים מלאים סביב הניתוח, כולל לפחות רשומות כירורגיות והרדמה, רישומי שימוש בנוזלים ותרופות ותרופות תוך-ניתוחיות, רשומות טיפול נמרץ ומידע הקשור להוצאת שטובה; (3) מטופלים שעברו TEE תוך ניתוחי וקיבלו נתוני הערכה תקפים, או אלו שעברו TEE אך מסלול הניהול שלהם סביב הניתוח יכול להיות מסווג בבירור כקבוצת אופטימיזציה סגורה מונחית TEE או קבוצת ניהול סטנדרטית; ו-(4) לאחר הניתוח, מטופלים שאושפזו ליחידת טיפול נמרץ או עברו מסלול התאוששות מהרדמה וקיבלו הערכה מהירה של ניהול שיקום מסלול, עם תוצאות ראשוניות ותוצאות משניות מדידות.
הקריטריונים להוצאה היו כדלקמן: (1) מטופלים עם התוויות נגד ל-TEE או מצבים שמנעו מיקום בטוח של TEE או רכישת תמונה תקפה, כגון נגעים חמורים מאושרים בוושט (למשל, היצרות הוושט, דליות בוושט עם סיכון גבוה לדימום, גידולים בוושט או היסטוריית חור) או הערכות הרדמה אחרות שנחשבו כבלתי מתאימות להנחת TEE; (2) ביצוע מחדש של סטרנוטומיה, ניתוחי חירום או מצילי חיים, שוק קרדיוגני לפני ניתוח, או מקרים הדורשים תמיכה מיידית בחיים חוץ-גופיים (ECMO תוך ניתוחי או לאחר הניתוח) או חוסר יציבות סביב הניתוח שמנע פרוטוקולי הערכה וניהול סטנדרטיים דומים; (3) מטופלים עם מחלת לב מבנית מורכבת או חריגות אנטומיות, הפרעות קצב חמורות, או גורמים אחרים שהפריעו לפרשנות אמינה של פרמטרי מפתח TEE או הפריעו באופן משמעותי להערכת מצב נפח ותפקוד לב; (4) נתוני ליבה סביב האופרטיביים חסרים או לא שלמים, במיוחד חוסר יכולת לקבל תוצאות ראשוניות או מידע חשיפה קריטי, כולל יישום אופטימיזציה סגורה של TEE ורשומות צמתים מרכזיות; ו-(5) מוות בתוך 24 שעות לאחר הניתוח או הפסקת טיפול או העברה מסיבות שאינן קשורות למחקר שמנעו מעקב מלא אחרי התוצאות.
פרוטוקול אופטימיזציה מונחה-TEE
מחקר זה יישם אסטרטגיית אופטימיזציה סגורה למצב נפח ותפקוד הלב, בהנחיית אקו-לב טרנסופאגיאלי (TEE) תוך ניתוח בקבוצת ההתערבות. הפרוטוקול כלל שרשרת קבלת החלטות רציפה של זיהוי פנוטיפים, הערכת תפקוד לב, התערבות ממוקדת והערכה מחודשת מיידית באמצעות מישורי TEE סטנדרטיים בנקודות זמן קריטיות סביב הניתוח, ובכך שמר על פרפוזיה יעילה וקידם התאוששות מהירה לאחר הניתוח ללא עומס נפח מיותר. בדיקות TEE בוצעו על ידי מרדימים מוסמכים באמצעות גשוש מבוגרים רב-מישורי המחובר למערכת אקו-לב מתקדמת, בהתאם לפרוטוקול הדמיה מוסדי סטנדרטי. הערכות אקו לב בסיסיות בוצעו מיד לאחר השראת ההרדמה, עם הערכות מובנות בנקודות זמן מפתח, כולל לפני מעקף קרדיו-ריאתי (CPB), במהלך הסרת המשאבה או הגמילה מ-CPB, ולפני סגירת החזה. כל הערכה התבצעה לפי פרוטוקולי רכישת ומדידה אחידים של מישור כדי להבטיח השוואה ומעקב בין נקודות זמן שונות.
בנוגע להערכת מצב הנפח, הפרוטוקול התמקד בפנוטיפים של מילוי לב וסבילות לנפח, תוך שילוב מצב מילוי החדר השמאלי, מאפייני עומס הלב הימני ורמזים אולטרסונוגרפיים הקשורים לפרפוזיה להערכה שכבתית. במיוחד, הפרוטוקול שם דגש על רכישת תצוגות חתך מרכזיות, כולל תצוגת ארבעת החדרים של הוושט התיכון, תצוגת שני תאים באמצע הוושט, ותצוגת הציר הקצר של החדר השמאלי הטרנסגסטרית. בכל אבן דרך מוגדרת מראש נרשמו מדידות מדויקות של אזור קצה דיאסטולי, נפח הקו וחלק הפליטה בפרישה מוגדרת מראש. הערכות איכותניות וחצי-כמותיות בוצעו עם תשומת לב מיוחדת לסתימה בקצה החדר השמאלי, אינטראקציה קרדיאלית שמאלית-ימין המצביעה על ידי מורפולוגיית מחיצה ותנועה, ומגמות העלאת לחץ עלייה בעלויות העלייה התואמות עומס נפח. לחץ העלייה השמאלית הוערך בעקיפין באמצעות המהירות הדיאסטולית המוקדמת של השידור ליחס מהירות דופלר של הרקמה המוקדמת (יחס E/e′). בהערכת תפקוד הלב, הפרוטוקול הדגיש את הזיהוי הסינכרוני של פנוטיפים קליניים נפוצים כגון תפקוד סיסטולי לקומה השמאלית, פגיעה בלב ימין, או דיכוי שריר הלב החולף לאחר הסרת המשאבה. מדדים פונקציונליים רב-פעמיים נבחרו בהתבסס על מצב מחזור הדם תוך הניתוח לניתוח מגמה, כדי לתמוך בהתערבויות ממוקדות ומותאמות אישית לאחר מכן. נקודות המבט המרכזיות של TEE ונקודות המדידה לרכישה ופרשנות מוצגות באופן שיטתי באיור 2 כדי לאפשר הערכה עקבית בין מקרים ונקודות זמן.
בהתערבות והערכה מחודשת, המחקר אימץ מסגרת קבלת החלטות אלגוריתמית מוגדרת מראש, שבה מסלול ההתערבות התבסס על תגובתיות נפח, סבילות לנפח ורזרבה תפקודית לבבית. תגובתיות בנפח חיובי הוגדרה כעלייה בנפח שבץ של >10% לאחר אתגר סטנדרטי של נוזל קריסטלואידי של 250 מ"ל. למטופלים עם סימנים של תגובתיות נפח וסבילות לנפח, בוצע אתגר נוזלים במינון נמוך, ואחריו הערכה מחודשת מהירה של אזור קצה הדיאסטולי של החדר השמאלי, נפח השבץ ורמזים של אולטרסאונד הקשורים לפרפוזיה זמן קצר לאחר ההתערבות, כדי לוודא האם הושגו שיפור יעיל בעומס מוקדם ושיפור תפוקת הלב. למטופלים עם סימנים לסבילות ירודה לנפח או סיכון לגודש, נמנעו מהחלפת נוזלים אמפירית, ובמקום זאת, תרופות וסואוזאקטיביות קיבלו עדיפות לווסת לחץ הפרפוזיה או שימשו אמצעים כמו הפחתת עומס לאחר העומס והתאמת פרמטרי האוורור לשיפור תנאי העומס הלבבי. אם נצפתה פנוטיפ של חוסר ספיקת כיווץ או תפקוד לקוי של החדר הימני, או אם שבר הפליטה של החדר השמאלי ירד מתחת ל-45% או שנוצרו חריגות תנועה אזוריות חדשות יחסית לקו הבסיס לאחר ההשראה, התחילה תמיכה אינוטרופית חיובית תוך שמירה על לחץ פרפוזיה כלילי מספק, והכיוון והיעילות של ההתערבות הוערכו מחדש באמצעות TEE. ההתערבויות הקליניות תועדו במסגרת מובנית של הערכה-התערבות-הערכה מחודשת. אלגוריתם הלולאה הסגורה של זיהוי פנוטיפ, התערבות ממוקדת והערכה מחדש מיידית, וכן נקודות ההחלטה המרכזיות ונתיבי הפעולה תחת פנוטיפים שונים מסוכמים ויזואלית באיור 3 כדי להבטיח עקביות קלינית ולמזער הטיה הנגרמת מהבדלים חווייתיים.
תיאור טיפול סטנדרטי
קבוצת הביקורת פעלה לפי פרוטוקולי ההרדמה וההמודינמיקה שנקבעו על ידי המרכז לניתוחי לב, במטרה לשמור על יציבות מחזור הדם, להבטיח פרפוזיה לאיברים ולהפחית סיכונים הקשורים להיפופרפוזיה ולעומס נפח בשלבים ניתוחיים שונים. כל המטופלים עברו ניטור לחץ עורקי פולשני בנוסף למעקב סטנדרטי, עם הערכה דינמית שכללה פרמטרים הקשורים לפרפוזיה כגון קצב לב, קצב, פלטת שתן, ניתוח גזי דם ורמות לקטט. ניהול פרי-אופרטואלי התבסס על גישת סטרטיפיקציה קלינית, עם התאמות מקיפות לניהול נפח, תרופות ואזואקטיביות ותמיכה אינוטרופית חיובית בהתבסס על שינויים המודינמיים כדי לענות על הדרישות הפיזיולוגיות בשלב ההשראה, תקופת המעבר לפני ואחרי מעקף קרדיו-ריאתי, ותקופת הפרי-כירורגיה.
בניהול נפח, קבוצת הביקורת קיבלה בדרך כלל החלטות להחלפת נוזלים בהתבסס על גורמים כמו איבוד דם, תפוקת שתן, רמות לחץ עורקים, עוצמת תנודות במחזור הדם ושינויים בעומק ההרדמה. סוג הנוזל העיקרי להידרציה מחדש היה קריסטלואידים, שהושלמו בקולואידים ומוצרי דם בעת הצורך לתיקון גירעון בנפח וירידה ברמות ההמוגלובין. כדי להתמודד עם דילול דם הקשור למחזור הדם החוץ-גופי, שינוי בהתפלגות נפח ואי-יציבות מחזור הדם החולפת לאחר הסרת המשאבה, קבוצת הביקורת השתמשה בעיקר באסטרטגיית החלפת נוזלים והעברת נוזלים מונעת אינדיקטורים קונבנציונלית, תוך הדגשת התאמה הדרגתית של עומס הנפח תוך שמירה על המודינמיקה מקובלת. עם זאת, לא בוצעה פרשנות מובנית או ניהול מדורג של פנוטיפים של תגובתיות נפח או סבילות נפח.
בניהול תרופות כלי דם ותמיכה אינוטרופית חיובית, קבוצת הביקורת התמקדה בעיקר בשמירה על לחץ עורקי מטרה ללחץ דם נמוך או לחץ פרפוזיה לא מספק. זה הושג בדרך כלל באמצעות טיטרציה של תרופות פרסור לתיקון הרחבת כלי דם הקשורה להרדמה, ירידה בטונוס כלי הדם לאחר מעקף קרדיו-ריאתי, או היפוטנס שנגרם מהיפווולמיה. אם נצפו תסמינים קליניים כמו תפוקה לבבית לא מספקת או ירידה בכיווצי שריר הלב לאחר הסרת המשאבה, ניתנו תרופות אינוטרופיות חיוביות בהתבסס על שיקול דעת קליני, בשילוב עם ניהול נפח והתאמות פרמטרי הנשמה לטיפול מקיף. עבור הפרעות קצב או קצב לב לא יציב, בוצעו התערבויות פרמקולוגיות או קרדיוברסיה חשמלית לפי עקרונות קונבנציונליים של הרדמה חוץ-גופית כדי להחזיר את המצב ההמודינמי המקובל.
לגבי שיטות ניטור, קבוצת הביקורת השתמשה באקו לב דרך הוושט רק כאשר היה סימן קליני, כגון כאשר חשד ללקוי בתפקוד סריחי, קרישה תוך-לבבית או ניתוק משאבה. עם זאת, קבוצת הביקורת לא יישמה פרוטוקול אופטימיזציה סגורה מונחה TEE מוגדר מראש, ולא הייתה דרישה להשלים רכישה והקלטה סטנדרטית של חתך בנקודות מפתח קבועות או לחייב הערכה מחודשת מיידית לאחר ההתערבות TEE ושרשראות קבלת החלטות מובנות. כתוצאה מכך, השימוש ב-TEE בקבוצת הביקורת היה יותר מבוסס על בעיות או קבלת החלטות בסיוע אמפירי במקום לשמש ככלי מרכזי לאופטימיזציה של נפח ותפקוד לבבי מכוון מטרה.
לגבי המעבר לאחר הניתוח, קבוצת הביקורת נוהלה בהתאם לפרוטוקול הניטור והאקסטובציה הקונבנציונלי לאחר הקבלה לטיפול נמרץ. הערכות האקסטובציה והגמילה התבססו בדרך כלל על קריטריונים מקיפים הכוללים יציבות מחזור הדם, מצב חמצון ונשימה, התאוששות ההכרה, ורמות של הקלה והרדמה, כאשר צוות הטיפול הנמרץ קבע את קצב הגמילה בהתבסס על ביטויים קליניים ואינדיקטורים שגרתיים. קבוצת הביקורת גם עמדה בדרישות הבסיסיות של גישת המסלול המהיר, אך הניהול הסביבתי שלה חסר את התמיכה הפנוטיפית הפיזיולוגית המובנית שסיפקה אופטימיזציה סגורה של TEE תוך ניתוח, ולכן הסתמכה יותר על מדדים מסורתיים וניסיון קליני לקידום והתאמת המסלול. באמצעות התיאור לעיל, אסטרטגיות הניהול של קבוצת הביקורת הובחנו בבירור מאלו של קבוצת ההתערבות מבחינת בסיס קבלת החלטות, סטנדרטיזציה של תזמון ההערכה ומנגנוני הערכה מחדש לאחר ההתערבות, מה שסיפק בסיס להשוואה מאוחרת של השפעת שתי האסטרטגיות על תוצאות מהירות.
תוצאות, הגדרות וחלונות זמן
מחקר זה קבע תוצאות המבוססות על מדדים מרכזיים של התאוששות מהירה במסלול בניתוחי לב. התוצאות העיקריות התמקדו במדדים הקשורים לאקטיבציה כדי לשקף את השגת קריטריוני מסלול מהיר, כולל זמן הוצאת הצינור או אירועי עקירת הנשיפה המאוחרת. הקלה מאוחרת הוגדרה באמצעות סף קליני נפוץ, כלומר הנשמה מכנית לאחר הניתוח שנמשכת יותר מ-24 שעות. תקופת התצפית על התוצאות הראשוניות נקבעה בדרך כלל בסוף הניתוח או במועד הקבלה לטיפול נמרץ, כאשר נקודת הסיום הייתה השלמת הנשיפה או עמידה בקריטריונים לעיכוב בהוצאת הנשיפה.
תוצאות משניות שימשו להערכת היעילות והבטיחות של האסטרטגיה. תוצאות היעילות כללו את משך השהייה בטיפול נמרץ ומשך האשפוז. תוצאות הבטיחות כללו סיבוכים מרכזיים סביב הניתוח, עם התמקדות מרכזית בפגיעה חריפה בכליה (AKI), אירועים הקשורים לתפוקת לב נמוכה (LCO), סיבוכי ריאה, אינטובציה מחודשת, פרפור פרוזדורים (AF), אירועים הקשורים לדימום משמעותי וזיהומים. AKI הוערך לפי קריטריוני השלב של KDIGO, סיבוכי ריאות סווגו על בסיס אבחון קליני ותמיכה בהדמיה, ואירועים הקשורים ל-LCO נקבעו לפי רשומות קליניות וצרכי טיפול תומך. חלון התצפית לסיבוכים היה בעיקר תקופת האשפוז לאחר הניתוח והוארך לאשפוזים קצרים או אשפוזים חוזרים לטיפול נמרץ לאחר השחרור אם היו רשומות מעקב זמינות במערכת הרשומות הרפואיות. כל התוצאות נלקחו ונבדקו באופן אחיד בהתבסס על רשומות רפואיות אלקטרוניות כדי להבטיח עקביות ושחזור של ההגדרות.
משתנים, נתונים חסרים ובקרת איכות
כדי לצמצם את השפעת גורמים מבלבלים במחקרים רטרוספקטיביים על השוואות תוצאות, מחקר זה הגדיר מראש וחילץ משתנים שהיו קשורים קשר הדוק לתוצאות המהירות, כולל גורמי סיכון בסיסיים למטופלים, מורכבות ניתוחית וגורמי התערבות מרכזיים סביב הניתוח. משתנים בסיסיים כללו גיל, מגדר, מדד מסת גוף (BMI), תפקוד הלב הבסיסי ותחלואות נלוות עיקריות. משתנים פרי-אופרטיים התמקדו בסוג הניתוח, משך מחזור הדם החוץ-גופני (CPB), זמן ההרדמה החוצה באאורטה, הרדמה ומשך ניתוח, איבוד דם תוך ניתוח ועירוי, נפח נוזלים כולל, וכן שימוש בתרופות וסוכנים ואינוטרופיקטיביים חיוביים. משתנים אלו שימשו הן להערכת השוואה בין שתי הקבוצות והן להתאמה לבלבול בשיטות ניקוד נטייה מאוחרות ומודלים מרובי משתנים, ובכך לשפר את עמידות ההסקה הסיבתית.
נתונים חסרים נוהלו בזהירות. ראשית, בוצע אימות שלמות עבור מידע חשיפה מרכזי ותוצאות ראשוניות. אם חסרים תוצאות ראשוניות או מידע על קבוצות, הם הוצאו מהניתוח. עבור ערכים חסרים קלים במשתנים משתנים, ניתוח מקרה מלא הועדף, והשפעת הנתונים החסרים על יציבות התוצאה הוערכה בניתוחי רגישות. כאשר משתנים מרכזיים כללו שיעור גבוה של ערכים חסרים, יושם טיפול מתאים המבוסס על המנגנון החסר, עם הסברים מפורשים בתוצאות כדי למנוע הטיה שיטתית.
לצורך בקרת איכות, מחקר זה העריך את עוצמת הביצוע של מסלול האופטימיזציה הסגורה של TEE באמצעות רשומות מובנות, כולל האם הערכות TEE הושלמו בנקודות זמן מפתח, האם רשומות הערכה מחדש לאחר ההתערבות זמינות, והאם תרופות קריטיות ומידע נוזלי סביב הניתוח היו ניתנים למעקב. חילוץ הנתונים בוצע על ידי חוקרים מיומנים לפי מילון משתנים מוגדר מראש, כאשר אימות הדדי בוצע בעת הצורך. ערכים חריגים ורשומות לא עקביות לוגית נבדקו מול רשומות רפואיות מקוריות לצורך אישור. על ידי סטנדרטיזציה של הגדרות משתנים, איחוד חלונות תצפית ויישום נהלי אימות שכבתיים, מחקר זה צמצם הטיית מידע והגביר את האמינות והשחזוריות של התוצאות.
ניתוח סטטיסטי
מחקר זה השתמש בתוכנה סטטיסטית סטנדרטית לעיבוד וניתוח נתונים. משתנים רציפים הוערכו תחילה למאפייני התפלגות. נתונים עם התפלגות נורמלית בקירוב הובאו לסטיית תקן ממוצעת ±, והשוואות בין-קבוצות בוצעו באמצעות מבחני מדגמים עצמאיים. הנתונים עם התפלגות מעוותת הוצגו כחציון ורבעון, והשוואות בין-קבוצתיות בוצעו באמצעות מבחנים לא פרמטריים. משתנים קטגוריים הוצגו בתדירות ואחוזים, והשוואות בין-קבוצות בוצעו באמצעות מבחן כי-ריבוע או מבחן פישר המדויק. כל המבחנים היו דו-צדדיים, כאשר ערך P < 0.05 הוא הקריטריון למשמעות סטטיסטית.
בהינתן שמחקר זה תוכנן כקבוצה רטרוספקטיבית, נעשה שימוש בהסתברות הפוכה לשקלול טיפול (IPTW) לניתוח ראשוני לשליטה בגורמים מבלבלים ולהפחתת השפעת ההבדלים בבסיס והטיית הבחירה על הסקת התוצאה. ציוני הנטייה הוערכו באמצעות רגרסיה לוגיסטית בינארית, כאשר משתנים נוספים נבחרו בהתבסס על רלוונטיות קלינית וידע קודם, וכללו מאפיינים דמוגרפיים, מחלות רקע, מדדי תפקוד לב וכלייתי לפני הניתוח, וכן פרמטרים מרכזיים סביב הניתוח וקטגוריות הליכים כירורגיים המשקפים מורכבות ניתוחית. משתנים חיוניים כללו גיל, מין, EuroSCORE II, שבר פליטה בסיסי של החדר השמאלי ומשך CPB. בהמשך, הוחל משקל הסתברות הפוך לניתוח משוקלל, והתפלגות המשקל אומתה כדי למנוע אי-יציבות הנגרמת ממשקלים קיצוניים. לפני ואחרי השקיל, נעשה שימוש בהבדלים ממוצעים סטנדרטיים (SMD) להערכת איזון משתנים, כאשר ערכי SMD < 0.10 הצביעו על איזון טוב. תוצאות האבחון המאוזנות מוצגות בטבלה 1.
ניתוח התוצאה בוצע במסגרת משוקללת. התוצאות העיקריות היו מדדים הקשורים להוצאת הטובציה, במיוחד זמן עד ההוצאה ואירועי עכיבה בהוצאה, והערכות השפעה דווחו עם מרווחי ביטחון מתאימים. לתוצאות רציפות כגון משך שהייה בטיפול נמרץ ומשך האשפוז, נבחרו מודלים משוקללים מתאימים על בסיס מאפייני התפלגות להשוואה. סיבוכים סביב ניתוח ותוצאות קטגוריות נוספות הושוו גם הם בין קבוצות והוערכו להשפעות לאחר שקילה. כדי לשפר את עמידות התוצאות, בוצעו ניתוחי רגישות נוספים, שכללו הערכה חוזרת של התוצאה הראשונית תחת הגדרות מודל שונות ובדיקת השפעת השינויים בבחירת משתנים מרכזיים על כיוון ועוצמת ההשפעות, ובכך אימות עקביות ואמינות מסקנות המחקר.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
מאפייני בסיס
מחקר זה כלל 72 מטופלים בניתוחי לב: 34 בקבוצת האופטימיזציה הסגורה מונחית TEE ו-38 בקבוצת הניהול הקונבנציונלי. שתי הקבוצות היו בדרך כלל דומות ברוב המאפיינים הדמוגרפיים ובמחלות הנלוות הבסיסיות, ללא הבדלים מובהקים סטטיסטית בהתפלגות מגדרית, מדד מסת הגוף (BMI), מצב עישון, או הפרופוריות של לחץ דם גבוה, סוכרת, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) ופרפור פרוזדורים לפני ניתוח. הערכת סיכון טרום-ניתוחית הראתה כי ציוני EuroSCORE II היו דומים בין ק...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
מחקר מבוקר רטרוספקטיבי זה בשתי קבוצות התמקד בהערכה בזמן אמת ובאופטימיזציה של מצב הנפח ותפקוד הלב באמצעות אקו-לב דרך הוושט (TEE) תוך ניתוח. התוצאות הראו שיפור כולל בתוצאות המסלול המהיר, עם ביטויים מרכזיים שכוללים קיצור משך הנשימה המכנית ומעבר חלק יותר סביב הניתוח15. ממצאים אלו תואמים ראיות עדכניות התומכות במושג ההחלמה המהירה בניתוחי לב, המדגיש הפחתת סיבוכים ריאתיים ותנודות בתפקוד האיברים באמצעות אסטרטגיות התערבות סביב ניתוח מעשיות. גישה זו ל...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
תודות
המחברים מביעים את תודתם לצוות הרפואי במחלקה להרדמה, בית החולים הראשון המסונף של אוניברסיטת הרפואה הסינית, על סיוכם היקר באיסוף נתונים קליניים וביישום פרוטוקול TEE תוך-ניתוחי. אנו מודים גם למחלקת השיקום, בית החולים שנגג'ינג של אוניברסיטת הרפואה הסינית, על התמיכה המנהלית. במהלך הכנת כתב היד, טכנולוגיות בינה מלאכותית גנרטיבית שימשו אך ורק לשיפור שפה ועיצוב מבני. לאחר יישום כלים אלו, המחברים בדקו וערכו את כתב היד לעומק, תוך שהם לוקחים על עצמם אחריות מלאה לתוכן הקליני הסופי ולשלמות המדעית. מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מסוכנות מימון כלשהי במגזר הציבורי, המסחרי או הלא-רווחי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| תחנת עבודה של אנסטזיה | Drä גר | פרסאוס A500 | משמש למתן הרדמה כללית והנשמה |
| מערכת ניטור המודינמית | אדוארדס מדעי החיים | EV1000 | ניטור רציף של לחץ עורקי והמודינמיקה |
| תוכנת R | קרן R למחשוב סטטיסטי | גרסה 4.2.1 | תוכנה בקוד פתוח המשמשת להערכת ניקוד נטייה וניתוח משוקלל |
| סטטיסטיקות SPSS | IBM | גרסה 26.0 | משמש לעיבוד נתונים דמוגרפיים וניתוח סטטיסטי ראשוני |
| גשושית TEE למבוגרים מרובת מישורים | GE Healthcare / Philips Healthcare | גשושית רב-מישורית למבוגרים | גלאי סטנדרטי למבוגרים להדמיה טרנסופגיאלית סביב הניתוח |
| מערכת אקו-לב טרנסופגיאלית | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | משמש להדמיה לבבית תוך ניתוחית ולהערכה הדינמית |
מקורות
- MacKay, E. J., et al. Surgical volume and outcomes of intraoperative transesophageal echocardiography in coronary artery bypass graft. JAMA Netw Open. 10, e2540559 (2025).
- Schneider, C., et al. Enhanced recovery after surgery program for patients undergoing isolated elective coronary artery bypass surgery improves postoperative outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2, 597-607.e592 (2024).
- Kruse, J., et al. Enhanced recovery after minimally invasive valve surgery - ultra-fast extubation versus standard weaning strategy. Sci Rep. 1, 35048 (2025).
- Yu, J., et al. Continuous monitoring of left ventricular function in postoperative intensive care patients using artificial intelligence and transesophageal echocardiography. Intensive Care Med Exp. 1, 54 (2024).
- Du, J., et al. Impact of transesophageal echocardiography dynamic monitoring of left ventricular preload on postoperative gastrointestinal function in colorectal cancer patients undergoing radical surgery. Ann Med Surg (Lond). 4, 1977-1982 (2024).
- Grant, M. C., et al. Perioperative care in cardiac surgery: a joint consensus statement by the enhanced recovery after surgery cardiac society, ERAS international society, and the society of thoracic surgeons. Ann Thorac Surg. 4, 669-689 (2024).
- Jaffer, A., et al. Optimizing recovery in cardiac surgery: a narrative review of enhanced recovery after surgery protocols and clinical outcomes. Med Sci (Basel). 3, 128 (2025).
- Fischer, M. O. Goal-directed perioperative haemodynamic therapy: need for a modern perioperative care loop. Br J Anaesth. 4, 840-843 (2025).
- Othenin-Girard, A., et al. Enhanced recovery after surgery protocols in cardiac surgery: impact on opioid consumption. J Clin Med. 5, 1768 (2025).
- Dimitroglou, Y., et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic guidance in cardiac surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 3, 93 (2025).
- Engelman, D. T., et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg. 8, 755-766 (2019).
- Patel, A. A. K., Pandya, M., Desai, S. Effect of goal-directed fluid therapy on postoperative outcomes in valvular heart surgery patients. J Heart Valve Dis. 30, 97-101 (2025).
- Edwards, M. R., Kunst, G., Forni, L. G., Chappell, D., Miller, T. E. Perioperative quality initiative consensus statement on goal-directed haemodynamic therapy. Br J Anaesth. 3, 547-560 (2025).
- Nicoara, A., et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach. J Am Soc Echocardiogr. 6, 692-734 (2020).
- Gunaydin, S., Simsek, E., Engelman, D. Enhanced recovery after cardiac surgery and developments in perioperative care: a comprehensive review. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 1, 121-131 (2025).
- Liang, J., Ma, X., Liang, G. Transesophageal echocardiography: revolutionizing perioperative cardiac care. Biomol Biomed. 2, 314-326 (2025).
- Reeves, S. T., et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement. J Am Soc Echocardiogr. 5, 443-456 (2013).
- OPTIMISE II Trial Group. Cardiac output-guided haemodynamic therapy for patients undergoing major gastrointestinal surgery: optimise II randomised clinical trial. BMJ. 387, e08043 (2024).
- Gregory, A., et al. ERAS/STS 2024 expert consensus statement on perioperative care in cardiac surgery: continuing the evolution of optimized patient care and recovery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 10, 2155-2162 (2024).
- d’Empaire, P. P., Neethling, E., Giron-Arango, L. POCUS spotlight: resuscitative perioperative transesophageal echocardiography. ASRA Pain Med News. 49, (2024).
- Schneider, C., et al. Optimizing patient blood management through intraoperative goal-directed fluid therapy protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program. J Thorac Cardiovasc Surg. 3, 671-680 (2025).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
