מציאות מעורבת בניתוחי עמוד שדרה: Apple Vision Pro במיזוג מותני אנדוסקופי ביפורטלי

סיכום

דוח מקרה זה מתאר את השימוש הראשון בתצוגה המותקנת על ראש במציאות מעורבת במהלך הליך מיזוג אנדוסקופי. המטופלת הראתה שיפור קליני משמעותי לאחר הניתוח, עם הקלה מוחלטת של כאבי הרגל ושיפור הדרגתי בכאבי הגב ובמצב התפקודי, שנמשך במהלך 7 חודשי המעקב לאחר הניתוח.

תקציר

השימוש במציאות מעורבת (MR) בניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים הוצג לאחרונה, ומבטיח לשפר את הוויזואליזציה, לשפר את זרימת העבודה ולתמוך בקבלת החלטות תוך ניתוח. השימוש המוצלח באוזניות Apple Vision Pro (AVP) MR תועד לאחרונה במהלך ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי ביפורטלי. למיטב ידיעתנו, מקרה זה מייצג את השימוש הראשון בטכנולוגיית MR כתוספת לאיחוי עמוד שדרה אנדוסקופי ביפורטלי. גבר בן 81 עם היסטוריה של היצרות מותנית וספונדילוליסטזה דרגה 1 ברמות 4–5 הופיע עם החמרה הדרגתית בכאב רדיקולרי עמיד למדדים שמרניים. בהתבסס על הממצאים הקליניים, המטופלת עברה מיזוג בין-גופני טרנספורמינלי (TLIF) באמצעות גישה אנדוסקופית ביפורטלית. ההליך כלל למינוטומיה אנדוסקופית, דקומפרסיה דו-צדדית, פאסטקטומיה, הצבת כלוב בין-גופי עם השתלת עצם, והתקנת כלי שדרה אחורי ואיחוי. במהלך המקרה, המנתח המנתח לבש את אוזניות AVP MR, שהציגו כמעט תצפית אנדוסקופית חיה על הסביבה האמיתית מבלי לחסום את שדה הניתוח. ה-AVP איחד את ההזנה האנדוסקופית ישירות לקו הראייה של המנתח, מה שביטל את הצורך להזיז את המבט בין שדה הניתוח למוניטורים חיצוניים ותמך בזרימת עבודה ניתוחית ארגונומית ויעילה יותר. המטופל הראה הקלה מלאה של כאב רגליים רדיקולרי (VAS Leg 7 → 0) והתאוששות פונקציונלית משמעותית (ODI 14% → 2%) במשך חודשיים לאחר הניתוח, ללא סיבוכים תוך ניתוח או לאחר הניתוח, ושיפורים אלו נשמרו במהלך המעקב שנמשך שבעה חודשים. מקרה זה מדגים את היתכנות השימוש ב-MR כתוספת לאיחוי אנדוסקופי ביפורטלי ללא סיבוכים שנצפו. ה-AVP HMD סיפק פלטפורמת ויזואליזציה משולבת בקו ראייה שהפחיתה את התלות במוניטורים חיצוניים ותמכה בביצועים כירורגיים ארגונומיים. נדרשת חקירה נוספת להערכת השפעתו על יעילות הניתוח ועל תוצאות המטופלים לטווח הארוך.

מבוא

ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי ביפורטלי אומץ יותר ויותר כחלופה זעיר-פולשנית לגישות פתוחות קונבנציונליות ^1,2,3. עם מיקוד מדויק וכלים קטנים, ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי ביפורטלי מפחית הפרעות ברקמות רכות וממקסם את הוויזואליזציה ^1,2. בנוסף, הספרות הנוכחית דיווחה על פוטנציאל להפחתה בשימוש במשככי כאבים לאחר הניתוח ובאובדן דם תוך ניתוח באמצעות אנדוסקופיה, מה שמרמז על תפקיד של טכניקות אנדוסקופיות כאופציה מועדפת לפרוצדורות עמוד שדרה אמבולטוריות ^4,5,6. עם זאת, זרימת העבודה האנדוסקופית הנוכחית מחייבת את המנתח להתייחס למספר מוניטורים חיצוניים, כולל שיטות עזר כמו פלואורוסקופיה ומערכות ניווט תוך ניתוח, בנוסף לשדה הניתוח, מה שיוצר אתגרים ארגונומיים פוטנציאליים. בעוד שטכניקות אנדוסקופיות מאפשרות לעיתים תנוחת ראש ניטרלית יותר בהשוואה לניתוח פתוח, אתגרים ארגונומיים בסביבה זו קשורים לרוב למיקום הידיים, עייפות הכתף ויציבת הגוף. דרישות מצטברות אלו תורמות לעלייה במאמץ השריר-שלד ולעומס קוגניטיבי.

מציאות רבודה (AR) מציבה תמונות דיגיטליות על הסביבה האמיתית, כפי שנראה דרך משקפיים מיוחדים. מציאות מדומה (VR) ממקמת את המשתמש בעולם דיגיטלי לחלוטין דרך אוזניות שחוסמות את הסביבה האמיתית. מציאות מעורבת (MR) משלבת את הסביבה האמיתית והדיגיטלית, ומאפשרת למשתמשים לתקשר בו-זמנית עם אלמנטים מהעולם הווירטואלי והאמיתי באמצעות תצוגות סוחפות headset.MR תצוגות ראש (HMDs) יכולות לשלב ויזואליזציה אנדוסקופית ישירות בשדה הראייה של המנתח, ובכך לשפר את יעילות הניתוח ולהפחית את עומס הארגונומיה של המנתח². MR היא טכנולוגיה חדשנית הפועלת על ידי הטלת מידע דיגיטלי על התצוגה האמיתית של העולם הפיזי באמצעות מכשירים לבישים (כגון HMDs) ומשלבת קלטים סביבתיים כגון מיקום הגוף של הלובש, מיפוי מרחבי, זיהוי עצמים ומיקומים פיזיים ^7,8,9. כל הפונקציות הללו משתלבות כדי לאפשר גישה מהירה לתמונות טרום-ניתוחיות והגדלה משמעותית בתוך התמונה תוך ניתוח, מה שמאפשר שיפור בוויזואליזציה ^2,10. דווח על מספר התקני HMD מבוססי MR ביישומים כירורגיים, כולל Microsoft HoloLens, ובשנים האחרונות גם Apple Vision Pro (AVP)10,11,12,13. דוח מקרה זה שואף לתאר את השימוש ב-AVP HMD כתוסף תוך-ניתוחי במהלך ניתוח מיזוג מותני אנדוסקופי ביפורטלי.

הצגת המקרה:
המטופל היה גבר בן 81 שהגיע עם כאב בישבן הימני וכאב רדיקולרי בגפה התחתונה הימנית שהתפשט לרגל התחתונה הלטרלית ולכף הרגל הגבית. המטופל תיאר את הכאב כקבוע, כאשר התסמינים משתפרים בשכיבה או ישיבה, אך מחמירים בהליכה. הליכה ממושכת מעבר לסף הסבילות שנקבע על ידי המטופל גורמת להחמרה בתסמינים בתוך 24 שעות, מה שמשקף מגבלה קלינית משמעותית בניידות התפקודית. לא הייתה תפקוד לקוי במעיים או בשלפוחית השתן.

אבחון, הערכה ותוכנית:
הניהול הלא-ניתוחי הקודם כלל פיזיותרפיה, תרופות נוגדות דלקת, וחסימות סלקטיביות בשורש עצבי L4 ו-L5, שסיפקו הקלה חלקית וחולפת בלבד. לאחר כישלון בטיפול שמרני, המטופל בחר להמשיך בהתערבות כירורגית. הסכמה מדעת התקבלה לאחר דיון בסיכונים, יתרונות וחלופות. המטופל גם נתן הסכמה לפרסום נתונים קליניים וצילומי ניתוח. הדמיה פלואורוסקופית לפני הניתוח הראתה אנטרוליסטזיס דרגה 1 לא יציבה של L4 על L5 עם חוסר יציבות דינמית קלה, עם שינויים ניווניים רב-רמתיים נלווים, כולל היצרות מרחב הדיסק וארתרופתיה של פאסט, התואמים לספונדילוליסטזה ניוונית והיצרות מותנית (איור 1). הדמיית תהודה מגנטית טרום-ניתוחית (MRI) הדגימה מחלת דיסק ניוונית מרובה וארתרופתיה פאסטית עם היצרות תעלה מרכזית בינונית, היצרות צדדית דו-צדדית, והיצרות נוירופורמינלית בצד ימין ב-L4-L5 (איור 2).

פרוטוקול

1. תהליך אינטגרציה MR

1. יציאת קונסולת הווידאו האנדוסקופית הדיגיטלית חוברה למקודד NDI באמצעות כבל HDMI.
2. מקודד ה-NDI היה מחובר לנתב Wi-Fi ייעודי דרך כבל אתרנט, ונתב ה-Wi-Fi היה מחובר ל-AVP.
3. הגדרות נתב ה-Wi-Fi הותאמו כדי להבטיח חיבור מהיר ואמין.
4. ה-HMD הונח על ראש המנתח, וההקרנה הדיגיטלית ב-4K הוגדרה לשדה הראייה של המנתח לפני שנכנס לתהליך.
5. לאחר שהוקמו הפורטלים הכירורגיים, שידור הווידאו האנדוסקופי הוקרן לשדה הראייה של המנתח דרך ה-HMD. ה-MR HMD נלבש לאורך כל ההליך, והתצוגה הווירטואלית נוצעה אך ורק באמצעות מחוות ידיים באוויר (איור 3).
   הערה: טווח ההשהיה המשוער שנמדד על ידי מערכת ניתוח NDI היה 50–70 מילישניות, דבר שאינו מורגש לעין האנושית, מה שממזער כל עיכוב במהלך הניתוח. הקרנת הווידאו הדיגיטלית ב-4K ניתנת למיקום בכל מיקום בחלל, וגודלה ניתן לכוונון באמצעות מחוות ידיים. הסטריליות נשמרת לאורך כל הדרך, כאשר ה-Apple Vision Pro נשלט אך ורק באמצעות מחוות ידיים באוויר — כמו הקשה של האצבע המורה והאגודל יחד, צביטה וגרירה, או החלקה — שאינן דורשות מגע פיזי עם משטח, מכשיר או שדה ניתוח.

2. הליך כירורגי

1. הרדמה ומיקום המטופל
   1. המטופל זוהה וסומן באזור ההחזקה שלפני הניתוח.
   2. לאחר השראת הרדמה כללית, המטופל הונח על שכיבה על שולחן ג'קסון OSI עם כל הבליטות העצמות מרופדות כראוי.
   3. אנטיביוטיקה תוך-ורידית מונעת וגרם חומצה טרנקסמית ניתנה לפני החתך.
   4. מכשירי דחיסה רציפים הוטמעו בשתי הגפיים התחתונות למניעת קריקת ורידים עמוקים לאורך כל ההליך.
2. לוקליזציה וסימון טרום-ניתוח
   1. העור היה מוכן ומכוסה בצורה סטרילית רגילה.
   2. פלואורוסקופיה שימשה למיקום רמת הניתוח. רמת L4–5 אושרה פלואורוסקופית, וקווי הפדיקולה האמצעיים והמדיאליים סומנו. אתרי החיתוך המתוכננים סומנו (איור 3).
   3. לאחר חתכים בעור ובפציאליה, השתמשו במרחבים סדרתיים ליצירת תעלה דרך הרקמות הרכות.
   4. האדוונטיציה (שכבת רקמת החיבור הפריואוסטאלית) ננתכה באופן ישיר מהלמינה המקבילית באמצעות דיסקטור הרקמות הרכות. רטרקטור חצי-צינורי הותקן דרך פורטל העבודה כדי לשמור על מסלול היציאה.
3. הליך אנדוסקופי
   1. מצלמה ארתרוסקופית בזווית 0° הוכנסה לפורטל הצפייה.
   2. למינוטומיה L4–5 בוצעה באמצעות בור מהיר דרך פורטל העבודה, שנחפר עד לגובה פלאבום הרצועה.
   3. החיבורים של רצועת הרצועה שוחררו בהיקף באמצעות Kerrisons ו-curettes מעוקלים. הרצועה הפלבום נכרתה בלוק באמצעות רונגור יותרת מוח.
   4. התהליכים המפרקיים התחתונים והעליון בצד השני נכרתו באמצעות אוסטאוטום לביצוע הפסטקטומיה. העצם מהפייסקטקטומיה נקטפה ועובדה לצורך השתלה עצמית.
   5. משולש קמבין זוהה, בוצעה אנולוטומיה, וחומר דיסק שטחי הוסר באמצעות סכין טבעתית.
   6. מרחב הדיסק הוכן באמצעות שילוב של מכונות גילוח, קורטים ורונג'ורים בלוטת יותרת המוח להסרת חומר הדיסק ולחות הקצה הסחוסיים.
   7. ההשתלה האוטומטית שנאספה מהפייסטקטומיה נארזה במרחב הדיסק. הכלוב הבין-גופני נפגע לתוך מרחב הדיסק.
   8. מיקום הכלוב אושר באמצעות פלואורוסקופיה, והכלוב הורחב לאחר מכן לתצורתו הסופית. מרחב הכלוב והדיסק מולאו מחדש באלוגרפט מטריצת עצם מפורקת מינרלים.
   9. המוסטזיס הושג באמצעות קרישה בתדר רדיו, חומרים המוסטטיים נספגים ושעוות עצם. המצלמה האנדוסקופית ותעלה הפועלת הוסרו.
4. כלי כלי נגינה פרקוטניים
   1. פלואורוסקופיה שימשה למיקום חתכי העור. בוצעו חתכים בעור ובפשיה, וניתוח קהה הועבר דרך הפאשיה העמוקה כדי לחשוף את מפרקי הפאסט והתהליכים הרוחביים.
   2. מחט ג'משידי הייתה מחוברת לקיר הצידי של הפדיקל השמאלי L4. נעשה שימוש בפלואורוסקופיה AP ובפלואורוסקופיה לטרלית לאישור מסלול ומיקום המחט המתאימים, ואז המחט הוקדמה לסימן 25 מ"מ (איור 4).
   3. חוט הנחיה הוקדם לגוף החוליות, ומחט הג'משידי הוסרה. בורג הפדיקל בגודל המתאים נמדד והוכנס. תהליך זה חזר על עצמו עבור הפדיקל L4 הימני וברגי L5 הדו-צדדיים.
   4. מוטות בגודל מתאים הונחו מעל צבעוני הברגים, ובריגי הקיבוע הונחו. הברגים סוף סוף הוחדרו.
   5. כל המדריכים הוסרו, והוקלטו תמונות סופיות של AP ותמונות פלואורוסקופיות צדדיות כדי לאשר מיקום חומרה מספק (איור 5).
   6. הפצעים נסגרו בשכבות, והונחה ניקוז תת-פאשיאלי.
      הערה: המטופל הוצא מהאינסטזה והועבר ליחידת טיפול לאחר ההרדמה לאחר אישור מצבו היציב. ההערכה של אובדן הדם וסיבוכים תוך ניתוחיים מתועדים.

3. טיפול לאחר ניתוח ומעקב

1. הכאב לאחר הניתוח נשלט היטב, והניקוז הכירורגי הוסר לפני השחרור. המטופל שוחרר ביום הניתוח.
2. המטופל קיבל הוראה לשאת משקל כפי שנסבל ולעמוד באמצעי זהירות סטנדרטיים בעמוד השדרה — הימנעות מכיפוף עמוד שדרה עמוק, הרמת משקל מעל 10 פאונד וסיבוב מופרז — במשך 3 חודשים לאחר הניתוח.
3. מעקב קליני שגרתי נקבע לאחר שבועיים, חודשיים, שישה חודשים ושנה לאחר הניתוח.
4. בכל ביקור מעקב נרשמו ציוני סולם אנלוגי חזותי (VAS) לכאבי גב ורגליים ומדד הנכות אוסווסטרי (ODI) להערכת כאב לאחר ניתוח ותוצאות תפקודיות.

תוצאות

תוצאות קליניות
מיד לאחר הניתוח, המטופלת דיווחה על ציון כאבי גב של 6/10 ב-VAS וציון כאב רגליים של 0/10 ב-VAS. בדיקה מוטורית הראתה חוזק 5/5 בכל המיוטומים L2–S1, עם תחושה שלמה לאורך כל התפלגות הדרמטום הדו-צדדית L2–S1.

במעקב של שבועיים, המטופל דיווח על שיפור בכאבי הגב ל-3 מתוך 10, כאשר כאב הרגל נשאר 0 מתוך 10. תוצאת ה-ODI בביקור זה הייתה 54%.

במעקב לאחר הניתוח שנמשך חודשיים, כאבי הגב של VAS השתפרו עוד יותר ל-2 מתוך 1...

דיון

למיטב ידיעתנו, זהו המקרה המדווח הראשון שמדגים את היתכנות שילוב ה-AVP HMD כתוסף תוך-ניתוחי בניתוח מיזוג אנדוסקופי. החולה הראה שיפור תסמיני מוקדם, עם הקלה מוחלטת של כאב הרגל ושיפור במצב הגב והתפקוד במשך חודשיים לאחר הניתוח, וימשיך להיות במעקב לאורך זמן לשינויים במסלול התסמינים. ראוי לציין כי ההחמרה החולפת במצב התפקודי שנצפה במעקב של שבועיים לאחר הניתוח תואמת את דפוסי ההחלמה המוקדמים הצפויים לאחר מיזוג מותני, שבמהלכם כאב לאחר הניתוח, הגבלת פעילות והחלמה ברקמות רכות בדרך כלל גורמים לעלייה זמ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
dualPortal Semitubular Cannula	Amplify Surgical
dualPortal Sequential Dilators	Amplify Surgical
dualPortal T-Handle	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Expandable TLIF Cage	Amplify Surgical
DualX TLIF Locking Screw	Amplify Surgical
DualX Bone graft funnel and inserter	Amplify Surgical
dualPortal Kerrison rongeurs	Amplify Surgical
dualPortal Curved curettes	Amplify Surgical
dualPortal Pituitary ronguers	Amplify Surgical
dualPortal Nerve hook	Amplify Surgical
dualPortal Ball tipped probe	Amplify Surgical
dualPortal Penfield dissectors	Amplify Surgical
dualPortal Annular dissector	Amplify Surgical
dualPortal Scope retractor	Amplify Surgical
dualPortal Hemostatic agent applicator tip	Amplify Surgical
Arthroscope, 0 degree	Stryker
High speed burr, 3 mm diamond matchstick tip	Stryker
Shaver, 4 mm oval fluted bone cutting tip	Arthrex
Radiofrequency wand, 90 degree	Arthrex
Radiofrequency wand, 50 degree small tip	Arthrex
Irrigation pump tubing	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
DBM fiber allograft	Seaspine
NDI analyses system
MR Integration hardware
OSI Jackson table
tranexamic acid