דיווח מקרה

התערבות פסיכודינמית שלבית לסירוב לבית ספר בהפרעה דו-קוטבית בקרב מתבגרים

DOI:

10.3791/71068

⸱

29 במאי 2026

 , 
1The Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical University

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דוח זה מדגים התערבות פסיכודינמית בת שלושה שלבים להפרעה דו-קוטבית בקרב מתבגרים. מטרתו היא לטפל בסירוב חמור בבית הספר על ידי פתרון קונפליקטים משפחתיים בטריאנגולציה ובפרידה, ולספק מפת דרכים מובנית להשגת התאוששות תפקודית ושילוב מחדש בבית הספר מעבר לייצוב תרופתית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרעה דו-קוטבית בגיל ההתבגרות היא מצב פסיכיאטרי חמור שלעיתים מסובך על ידי התנהגות סירוב לבית הספר, פגיעה תפקודית משתקת שלעיתים נמשכת גם לאחר הייצוב התרופתי של תסמיני מצב הרוח. בעוד שהתרופות מכוונות ביעילות לדיסרגולציה ביולוגית, לעיתים קרובות הן נכשלות בפתרון הקונפליקטים העמוקים בין הפרדה-אינדיבידואציה ודינמיקות משפחתיות פתולוגיות, כמו טריאנגולציה, ששומרות באופן פעיל על נסיגה חברתית. בהתחשב במחסור בפרוטוקולים פסיכותרפיים ידניים לאתגר הקליני הספציפי הזה, מאמר זה מציג פרוטוקול פסיכותרפיה פסיכודינמי מובנה, שלבי, לטיפול בהפרעה דו-קוטבית במתבגרים המקבילה להתנהגות סירוב חמורה בבית הספר. אנו מציגים התערבות מקיפה בת 60 מפגשים המיושמת על מטופלת בת 17. הפרוטוקול משלב תרופות סטנדרטיות עם מודל פסיכודינמי תלת-שלבי: (1) ברית וייצוב; (2) עבודה באמצעות ניתוח חלומות ופרשנות העברה; ו-(3) סיום והפרדה. ההתקדמות נמדדה באמצעות טופוגרפיה של אלקטרואנצפלוגרם סדרתי (EEG) וסולמות פסיכולוגיים סטנדרטיים. יישום פרוטוקול זה היה קשור לפתרון סירוב ללימודים ולכניסה מוצלחת לאוניברסיטה אצל מטופל זה. הערכת אורך הראתה ירידה משמעותית בציוני הדיכאון לטווח התקין, אם כי ציוני החרדה נותרו מעל הסף הקליני במעקב. יתרה מזאת, בעוד שטופוגרפיית ה-EEG הראתה יציבות כללית, חוסר ויסות קל של פס -נמשך. פרוטוקול זה מספק מפת דרכים שלב אחר שלב עבור הרופאים, ומדגיש כי פתרון טריאנגולציה משפחתית בסיסית עשוי להיות מרכיב חשוב בתמיכה בשילוב מחדש מוצלח בבית הספר בהפרעה דו-קוטבית בילדים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרעה דו-קוטבית בילדים (PBD) מהווה מצב פסיכיאטרי כרוני חמור הקשור לפגיעה פסיכוסוציאלית עמוקה ולעומס לא פרופורציונלי על מערכות הבריאות. נתונים אפידמיולוגיים עכשוויים מצביעים על כך ש-PBD נפוץ הרבה יותר ממה שהוכרו היסטורית, ומשפיע על כ-1% עד 3%מאוכלוסיית הנוער העולמית. בניגוד להפרעה דו-קוטבית שהופיעה במבוגרים, הפנוטיפ המוקדם מאופיין לעיתים קרובות במחזור מהיר או בפרק מעורב, שיעורים גבוהים יותר של תחלואה פסיכיאטרית נלווית, ועמידות גבוהה יותר להתערבויות פרמקולוגיות סטנדרטיות2. תצפיות אורך, כמו אלו ממחקר Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY), מדגישות את המסלול המאיר של ההפרעה; מתבגרים עם PBD מבלים חלק ניכר משנותיהם המעצבות עם תסמינים, במיוחד במצבים דיכאניים או מעורבים, מה שמפריע קשותלאבני דרך התפתחותיות.

למרות העלייה בשכיחות, הזיהוי הקליני של PBD נותר מלא במורכבות. עדויות מטא-אנליטיות עדכניות הדגישו בעקביות תקופת "השהיה אבחנתית" קריטית, והראו כי מטופלים לעיתים קרובות סובלים מעיכוב של מספר שנים בין הופעת התסמינים לניהול קליני מדויק4. מרווח זה מייצג חלון הזדמנות מיותר, שבו מתבגרים מאובחנים לעיתים קרובות בטעות עם הפרעת דיכאון מג'ורי (MDD) או הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD). סיווג שגוי כזה לא רק מעכב טיפול מתאים לייצב מצב הרוח, אלא גם עלול לגרום לחוסר יציבות איאטרוגנית באמצעות שימוש בלתי מתנגד בנוגדי דיכאון או ממריצים, ובכך להאיץ את תהליך ההצתה של המחלה 2,4.

אחת ההשלכות הפונקציונליות המחלישות ביותר של PBD לא מטופל או מטופל חלקית היא התנהגות סירוב בבית הספר (SRB). בניגוד להיעדרות מהלימודים, שמרמזת על בעיית התנהגות סמויה ללא מצוקה רגשית, SRB מוגדר על ידי סירובו של ילד להגיע לבית הספר הנובע מאי נוחות רגשית עזה, כולל חרדה קשה, תלונות סומטיות וגמילה דיכאונית. ההגדרה המייסדת של קירני לגבי SRB מדגישה את ההטרוגניות שלה, ומזהה אותה כנתיב משותף סופי לצורות שונות של דיסרגולציה רגשית6. בהקשר של PBD, SRB אינו רק עבירה התנהגותית אלא סימן שומר של פסיכופתולוגיה חריפה. מחקרים קהילתיים הראו שילדים עם SRB מציגים שיעורים גבוהים משמעותית של הפרעות מצב רוח וחרדה בהשוואה לבני גיל שאינם מסרבים. המנגנון המקשר בין PBD ל-SRB הוא רב-ממדי. הראיות מצביעות על כך שתסמיני חרדה, שלרוב נלווים או מהותיים למצבים מעורבים דו-קוטביים, הם מנבאים חזקים לנוכחות לקויה בלימודים8. יתרה מזאת, ההשלכות הקוגניטיביות של PBD, כולל ליקויים בתפקוד ניהולי וריכוז מתמשך, נמשכות גם בתקופות אאוטימיות, מה שהופך את הסביבה האקדמית למכבידה קוגניטיביתעבור תלמידים אלה. ההשלכות ארוכות הטווח של ניתוק החינוך הזה חמורות; ללא התערבות אפקטיבית, SRB מתגבש לפרישה חברתית כרונית, מה שמוביל לכישלון אקדמי ולהדרה סוציו-אקונומית ארוכת טווח10. הקריסה התפקודית העמוקה הזו משפיעה קשות על איכות החיים הכוללת של צעיר, היבט של פגיעה שקשה לא פחות מזה שנראה במחלות כרוניות חמורות אחרות. הדגשת נטל איכות החיים הזו היא קריטית להבנת הדחיפות שבפיתוח התערבויות פסיכוסוציאליות יעילות11.

הדחיפות של התערבות יעילה מתעצמת עוד יותר בשל הקטלניות הגבוהה הקשורה ל-PBD. היסטוריה של ניסיונות התאבדות משמשת כמנבא חזק לתחזית לקויה אצל חולים דו-קוטביים בילדים, כאשר הסיכון מחמיר במהלך פרקים מעורבים שבהם אנרגיה גבוהה חופפת למצב רוח דיספורי12. סיכון זה קשור באופן בלתי נפרד לסביבת המשפחה של המטופל. ראיות אמפיריות מראות כי תפקוד לקוי משפחתי, המאופיין בקונפליקט גבוה ולכידות נמוכה, משמש כמתון סביבתי עיקרי של קורס המחלה13. במקרים רבים, התסמינים של המתבגר נשמרים על ידי הומאוסטזיס משפחתי פתולוגי, המחייב התערבויות החורגות מהמטופל הפרטי.

הנחיות הטיפול הבינלאומיות הנוכחיות, כולל הרשת הקנדית לטיפולי מצב רוח וחרדה (CANMAT)/האגודה הבינלאומית להפרעות דו-קוטביות (ISBD) והנחיות האגודה ההודית לפסיכיאטריה לילדים, מעדיפות טיפול תרופתי כאבן יסוד לניהול14,15. מייצבי מצב רוח ואנטי-פסיכוטיים מהדור השני נקבעו כסוכנים קו ראשון לייצוב אקוטי 2,14,15. עם זאת, למרות שחומרים אלו יעילים בהפחתת עוצמת תנודות מצב הרוח, היכולת שלהם לשקם התאוששות תפקודית מוגבלת. הראיות מראות פער משמעותי בין הפחתת תסמינים לבין שיקום תפקודי; רבים מהמתבגרים חווים אוטימיה אך נשארים מוגבלים תפקודית, במיוחד בכל הנוגע לשיקום בבתי הספר וכישורים חברתיים16. "פער פונקציונלי" זה מרמז כי ייצוב ביולוגי הוא תנאי הכרחי אך לא מספק להחלמה במקרים מורכבים של PBD 2,17.

כדי לגשר על הפער הזה, מומלץ יותר ויותר התערבויות פסיכוסוציאליות משלמות. ניסויים אקראיים קבעו באופן ברור את היעילות של טיפול ממוקד משפחה (FFT) וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) בהפחתת שיעורי הישנות וייצוב תסמינים בקרב צעירים בסיכוןגבוה 17,18. התערבויות אלו מדגישות בדרך כלל חינוך פסיכולוגי והכשרת מיומנויות תקשורת. עם זאת, עבור תת-קבוצה של מתבגרים עמידים לטיפול, במיוחד אלו עם SRB חמור, גישות פסיכו-חינוכיות ומבוססות מיומנות אלו עשויות שלא להספיק. גישה פסיכודינמית הופכת להכרחית קלינית כאשר סירוב ללימודים נובע לא רק מחוסר התנהגותי או חוסר מיומנויות התמודדות, אלא גם על ידי קונפליקטים משפחתיים חמורים ומושרשים. במקרים מורכבים רבים, חוסר היכולת של המתבגר להגיע לבית הספר קשור עמוקות ל"טריאנגולציה" המשפחתית הפתולוגית. בדינמיקה זו, מחלת המטופל הופכת בטעות לנקודת המוקד שמסיטה או מתווכת את מצוקת ההורים19,20. כתוצאה מכך, המתבגר הופך ל'תקוע' התפתחותית, ואינו מסוגל להשיג אוטונומיה נורמלית (הפרדה-אינדיבידואציה) כי התלות המתמשכת שלו מייצבת את יחידת המשפחה. כאשר מחסומים בין-אישיים עמוקים והגנות רגשיות כאלה חוסמים החלמה, המטופלים לעיתים קרובות אינם מסוגלים להתמודד עם CBT סטנדרטי. התמודדות עם זה דורשת שיטה טיפולית שמתקדמת מעבר לניהול מודע של התסמינים ולפנות ישירות ולשנות את דפוסי מערכת היחסים המשפחתית, תוך שמירה פעילה על ההתרחקות החברתית.

למרות הצורך הקליני להתמודד עם דינמיקות מורכבות אלו אצל חולי PBD, קיימת מחסור בפרוטוקולים מובנים וניתנים לשחזור בספרות. סקירות עדכניות מציינות שבעוד שטיפולים פסיכואנליטיים מראים פוטנציאל, בסיס הראיות מפוצל בשל היעדר גישות ידניות המתאימות לסביבות קליניות חריפות21. כדי להתמודד עם הצורך הבלתי מסופק הזה, מחקר זה מגדיר פרוטוקול פסיכותרפיה פסיכודינמי שלבי, המיועד במיוחד להפרעה דו-קוטבית בקרב מתבגרים המקביל לסירוב לבית הספר. מבוסס על שילוב של ייצוב פרמקולוגי ופסיכולוגיית עומק, פרוטוקול זה מפעיל מודל תלת-שלבי: (1) ברית וייצוב, (2) עיבוד טראומה ועבודה דרכה, ו-(3) סיום והפרדה. על ידי הצגת מסגרת פרוצדורלית מפורטת לצד ניתוח מקרה מייצג, מאמר זה ממחיש כיצד מיקוד במנגנוני הגנה עמוקים ויחסי חפץ משפחתיים עשויים להקל על התאוששות פונקציונלית ושילוב מחדש בבית הספר במקרים שבהם הניהול הקונבנציונלי נכשל.

הצגת המקרה:

נערה בת 17 אושפזה במחלקת בריאות הנפש אמבולטורית במרץ 2021 עם היסטוריה משמעותית של חוסר יציבות רגשית וסירוב חריף ללימודים. התסמינים הופיעו לראשונה ב-2016 כפגיעה עצמית לא אובדנית (NSSI), במיוחד חיתוך שורש כף היד, שהתרחשו לסירוגין בתקופות של לחץ. לפני הקבלה, המטופלת הייתה תלמידה מצטיינת, ודורגה ראשונה בכיתה. עם זאת, בסמסטר השני של שנתה השנייה, בעקבות מותה הבלתי צפוי של סבתה מצד אמה, ששימשה כדמות התקשרות מרכזית, החלה לחוות התקפי בכי בלתי מוצדקים, בדידות עמוקה ונדודי שינה חמורים. היא דיווחה על מחשבות אובדניות מפורשות, כולל תוכניות ספציפיות לקפוץ מבניין, טביעה או מנת יתר. מאמצי בני המשפחה וצוות בית הספר לנהל את מצבה לא היו יעילים, שכן המטופלת הרגישה לא מובנת על ידי הוריה ופחדה משיפוט חבריה, מה שהוביל להימנעות מוחלטת מסביבת בית הספר. למרות הצלחתה האקדמית הקודמת, תסמיני הדיכאון החמירו בהדרגה בשבועות שקדמו לקבלה, והתאפיינו ב"התגבשות" של קולות פנימיים סותרים המתלבטים האם להמשיך לחיות. למטופל לא הייתה היסטוריה רפואית בולטת של מחלות מוח אורגניות. ההיסטוריה המשפחתית חשפה דינמיקות בין-אישיות מורכבות: האב היה מרוחק רגשית, בעוד האם, שהייתה צעירה מהאב ב-12 שנים, הראתה חוסר יציבות רגשית בולט.

בבדיקה גופנית, המטופלת נראתה קטנה פיזית והימנעה מקשר עין על ידי הורדת הכובע שלה. היא הייתה ערנית אך זהירה. בדיקה נוירולוגית לא גילתה ליקויים מוקדיים. בדיקות מעבדה, כולל בדיקות תפקוד בלוטת התריס וספירת דם מלאה, היו בטווח הייחוס התקין. עם זאת, אלקטרואנצפלוגרם (EEG) הראה קצב רקע של 9–10 הרץ פעילות α בשילוב עם עלייה בהספק פס θ (5–7 הרץ), מה שמרמז על תפקוד לקוי קל של הקורטקס ולא פריקות אפילפטיפטי.

אבחון, הערכה ותוכנית:

מצבו של המטופל אובחן כהפרעה דו-קוטבית, מצב דיכאוני נוכחי עם תווי פנים מעורבים, טיפול נלווה להתנהגות סירוב לבית הספר ובעיה יחסית בין הורה לילד (קוד V-code לפי DSM-5).

עם הקבלה, סדרי העדיפויות הקליניים כללו ייצוב סיכון התאבדות מיידי ופיתוח הבנה פסיכודינמית של היווצרות תסמינים. תהליך האבחון דבק בקפידה בקריטריוני DSM-5 וטיפל באופן שיטתי באבחנות מבדלות. בעוד שההופעה החיצונית בתחילה דמתה להפרעת דיכאון מג'ורי (MDD), התמונה הקלינית של המטופל כללה מאפיינים רגשיים מעורבים מובחנים (למשל, מתח פסיכומוטורי פנימי חמור, מחשבות סותרות רצות ו-NSSI אימפולסיבי) לצד היסטוריה רטרוספקטיבית מתועדת של תסמינים היפומאניים קצרים, לדוגמה, תקופות של ירידה בצורך בשינה עם פעילות אקדמית אינטנסיבית ממוקדת מטרה לפני הקריסה הדיכאנית. זה, יחד עם היסטוריה משפחתית חזקה של חוסר יציבות במצב הרוח, קבע את האבחנה של הפרעת ספקטרום דו-קוטבית על הפרעת דיכאון (MDD). הפרעת חרדה חברתית ראשונית נשללה, שכן הפחד שלה משיפוט חברתי היה משני לעומת ההתרחקות הדיכאונית והבושה העמוקה, ולא פחד ראשוני מבחינה חברתית. יתרה מזאת, למרות שנלקחה בחשבון הפרעת אישיות גבולית, בהתחשב ב-NSSI ובחוסר יציבות רגשית, התקפי מצב הרוח שלה היו מתמשכים ואוטונומיים ולא רק תגובתיים לפגיעות בין-אישיות.

הערכות פסיכומטריות סטנדרטיות (סולם דיכאון מדרג עצמי [SDS], סולם חרדה עצמי [SAS], רשימת סימפטומים 90 [SCL-90]) שימשו לא ככלי אבחון ראשוניים, אלא כדי לקבוע כמותית את המצוקה הסובייקטיבית של המטופל ולמעקב אחר תנודות התסמינים במהלך הטיפול. ציון SDS היה 57, וציון SAS היה 51, שניהם חרגו מהסף הקליני ואישרו את נטל החרדה הגבוה שגרם לה לסרב לבית הספר. ניסוח פסיכודינמי זיהה מבנה משפחתי "משולש" שבו המטופל שימש כחיץ בין אב מנוכר לאם דומיננטית ופולשנית, מה שתרם להתפתחות סופר-אגו נוקשה ועוינות מדוכאת. בהינתן הסיכון הגבוה להתאבדות ובמורכבות הדינמיקה המשפחתית, הוצגה גישה טיפולית דו-מודאלית קלינית.

לאחר דיון רב-תחומי וקבלת הסכמה מדעת מהאפוטרופוס החוקי, המטופל נקבע לקורס של 60 מפגשים של פסיכותרפיה דינמית בשילוב עם תרופות. פרוטוקול מובנה זה נבחר על פני תרופות בלבד כדי לטפל בארגון אישיות ותגובות הקשורות לטראומה, כמו סירוב לבית הספר לנהיגה. תוכנית הטיפול כללה טיטרציה מדויקת של סרטרלין וקוטיאפין. סרטרלין הושק במטרה לתקוף בדחיפות את תסמיני הדיכאון החמורים והחרדה המשביתת. חשוב לציין, כדי להפחית את הסיכון הידוע להחלפה אפקטיבית הנגרמת על ידי תרופות נוגדות דיכאון (החלפה מאנית) בחולים דו-קוטביים, קווטיאפין ניתנה במשותף. אסטרטגיית אנטי-פסיכוטיקה אטיפית במינון נמוך (קווטיאפין 25–50 מ"ג) נבחרה במיוחד על פני מייצבי מצב רוח מסורתיים (כגון ליתיום או ולפרואט) בשל היעילות הכפולה שלה: מתן הצלה מהירה לאינסומניה חמורה ופעולה כ"תקרה" מייצבת מצב רוח מפני הפעלה אפשרית שנגרמה על ידי סרטרלין. במקביל, הפסיכותרפיה פעלה לפי מודל תלת-שלבי: בניית ברית, עיבוד טראומה והפסקה/הפרדה. ניהול לאחר הטיפול כלל פגישות מעקב במהלך הפסקות האוניברסיטה למעקב אחר הסתגלות חברתית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה בוצע בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי הראשון בליאניונגאנג (אישור מס' LW-20260325001-01). הסכמה מדעת בכתב לטיפול, וכן הסכמה מפורשת לפרסום דוח המקרה הזה וכל נתונים/נתונים שאינם מזוהים נלווים, התקבלה מהמטופלת ומהאפוטרופוס החוקי שלה.

1. בחירת מטופלים וההכנה לפני הטיפול

  1. נערה בת 17 נבחרה על בסיס אבחנה לפי DSM-5 של הפרעה דו-קוטבית (אפיזודה מדוכאת עם מאפיינים מעורבים), נלווה לסירוב חמור לבית הספר והיסטוריה של פגיעה עצמית לא אובדנית (NSSI).
  2. הערכת בסיס: המטופל עבר בדיקות פסיכולוגיות מקיפות (SDS, SAS, SCL-90) וסריקת ביולוגית (טופוגרפיה EEG כמותית) כדי לקבוע מדדים בסיסיים ולשלול נגעים אורגניים במוח.
  3. מסגרת טיפולית: נקבע חוזה טיפולי, שקבע קורס בן 60 מפגשים בתדירות של פעם בשבוע (60 דקות למפגש) ליצירת "סביבת החזקה" יציבה וצפויה.

2. ייצוב פרמקולוגי וביולוגי

  1. היגיון ההתחלה: החלה טיפול תרופתי עם סרטרלין (50 מ"ג ליום) כדי להתמקד בגמילה דיכאונית חריפה וקווטיאפין (25 מ"ג ליום לפני השינה) לטיפול באינסומניה ולשמש כ"תקרה" מייצבת מצב רוח מפני החלפה מאנית אפשרית שנגרמה על ידי תרופות נוגדות דיכאון.
  2. לוגיקת הטיטרציה: המינונים נשמרו במשך 4 השבועות הראשונים כדי להעריך את הסבילות. בין החודשים 2–4 (התואם לשלב II של הפסיכותרפיה), הסרטרלין הוגדל ל-100 מ"ג ליום וקוויטיאפין ל-50 מ"ג ליום כדי לנהל חרדה עמידה במהלך עיבוד הטראומה.
  3. תיאום: סקירות התרופות נערכו פעמיים בשבוע במשך החודשיים הראשונים, ולאחר מכן חודשיות. הפסיכיאטר והפסיכותרפיסט קיימו פגישות תיאום דו-שבועיות כדי ליישר התאמות פרמקולוגיות עם התגובתיות הרגשית של המטופל שנצפו במפגשים.

3. הליך פסיכותרפיה פסיכודינמי (60 מפגשים)

  1. שלב I: ברית וייצוב (מושבים 1–12)
    1. בשלב זה, המטפל השתמש בהקשבה פעילה ובהתאמה אמפתית כדי ליצור "סביבת החזקה", מרחב לא שיפוטי להכיל את החרדה הכבדה של המטופל ללא פרשנות אנליטית מיידית.
    2. ההתקדמות לשלב II דרשה ייצוב מחשבות אובדניות חריפות, נוכחות סדירה במפגשים, ויכולת המטופל להפגין את עצמו בזמן מצוקה.
  2. שלב ב': עבודה ועיבוד טראומה (מפגשים 13–49)
    1. מוקד הטיפול עבר לפרשנות הגנות לא מודעות (למשל, אינטלקטואליזציה, הכחשה). ניתוח החלום שימש על ידי בקשה מהמטופל להתחבר בחופשיות לדימויים של חלום, שחשפו שוב ושוב עוינות מדוכאת כלפי הדמות האימהית.
    2. פרשנות העברה שימשה כאשר המטופלת השליכה את פחדה מביקורת אימהית על המטפלת, מה שאפשר למטפל להדגיש ולאתגר בעדינות את דפוסי היחסים הללו בזמן אמת.
    3. המעבר לשלב הבא דרש מהמטופל הכרה קוגניטיבית בדינמיקת ה"טריאנגולציה" המשפחתית והפחתה מוכחת בדחפים של NSSI בעת התמודדות עם קונפליקט משפחתי.
  3. התערבות במשבר (מושבים 50–51)
    1. לאחר החמרה שנגרמה מחוסר יציבות אימהית, הנייטרליות האנליטית הופסקה זמנית לטובת התערבות משבר תומכת ישירה.
      הערה: במהלך הטיפול התגלה כי המטופל בלע באימפולסיביות חבילת שלפוחיות שלפוחיות של קווטיאפין (כ-14 טבליות, 25 מ"ג כל אחת; סך הכל 350 מ"ג) בבית. היא לא חשפה באופן פעיל את הבליעה הזו למשפחתה באותה תקופה וישנה בעקבות ההשפעות המרגיעות העמוקות ללא התערבות רפואית דחופה. בהערכה פסיכיאטרית במרפאה, היא הייתה ערנית לחלוטין ויציבה רפואית. למרות שהומלץ בחום אשפוז פסיכיאטרי, גם המטופלת וגם משפחתה סירבו באופן מוחלט לאשפוז. בהתחשב בסימני החיים היציבים שלה, צוות הטיפול הסכים להמשיך בטיפול אינטנסיבי במרפאות חוץ. המטפל תיאם עם הפסיכיאטר כדי לקבוע חוזה בטיחות מחמיר 24 שעות ביממה, המחייב את המשפחה לנעול את כל התרופות בבטחה. המטפל אז הנחה דיאלוג תיקוני בין המטופל לאם, ואישר את פחד המטופל מנטישה.
  4. שלב III: הפרדה וסיום (מושבים 52–60)
    1. הטיפול התמקד בתהליך "הפרדה-אינדיבידואציה" של מתבגרים, שהונע בעקבות מבחן הכניסה הקרוב לאוניברסיטה. הדמיה עתידית כללה תרגילי דמיון מונחה שבהם המטופל ניווט מילולית תרחישים היפותטיים באוניברסיטה (למשל, ניהול חיי המעון, קונפליקטים בין חברים) כדי לבנות כוח אגו ואוטונומיה.
    2. השלמת הפרוטוקול בהצלחה הוגדרה על ידי השלמת בדיקת גאוקאו של המטופלת ועל מוכנותה המילולית לנהל מצוקה רגשית באופן עצמאי.

4. הערכת תוצאות

  1. הערכה פסיכומטרית: סולמות SDS ו-SAS בוצעו על ידי פסיכומטריסט קליני עצמאי במרווחי זמן קבועים—קו בסיס, חודש 1, חודש 3, לפני הבדיקה ואחריו, כדי לכמת באופן אובייקטיבי את הפחתת התסמינים ללא הטיה טיפולית.
  2. הערכה תפקודית: תפקוד חברתי הוערך באופן אובייקטיבי על ידי מעקב אחר רשומות נוכחות בבית הספר (התקדמות מהיעדרות מוחלטת לכניסה מחדש מדורגת, ולבסוף נוכחות מלאה) והשתתפות מוצלחת בבחינת הכניסה הלאומית למכללות.

5. מעקב לאחר הטיפול

  1. הפסיכותרפיה הסתיימה במפגש 60 עם עזיבת המטופל לאוניברסיטה, בעוד שהטיפול התרופתי נמשך.
  2. הפסקה אקדמית ראשונה (מושב 61): נערך מפגש המשך מובנה במהלך חופשת החורף. ההערכה התמקדה בהסתגלות סביבתית, במיוחד בהערכת אינטגרציה במעונות, הישגים אקדמיים, עמידה בתרופות והיעדר NSSI.
  3. מעקב (6 חודשים): הפרוגנוזה לטווח ארוך הוערכה באמצעות ראיון פסיכיאטרי מקיף למעקב אחר הישנות רגקטיבית (הישנות מאנית או דיכאנית), סקירת דרישות התרופות המתמשכות, ואישור אובייקטיבי של תפקוד אקדמי וחברתי מתמשך.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול ההתערבות הפסיכודינמית הושלם במלואו במשך 18 חודשים, למרות אופיו המסוכן של המקרה. מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים מסוכמים בטבלה 1. חשוב לציין, מעקב אורך של ציוני הערכה פסיכולוגית הצביע על קשר זמני בין שלבי הטיפול לשיפור התסמינים (איור 1).

ציון ה-SDS של המטופל ירד מקו בסיס של 57 (המצביע על דיכאון בינוני עד חמור) ל-43 (בטווח התקין) בסיום הטיפול, אם כי עליות חולפות התרחשו בתקופות של "סגר" ומשבר חריף. ויזוא...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר המקרה הנוכחי מציע את התועלת הקלינית הפוטנציאלית וההיתכנות של פרוטוקול פסיכותרפיה פסיכודינמית מובנה, שלבי, בטיפול בהפרעה דו-קוטבית במתבגרים (BD) המקבילה להתנהגות סירוב חמורה (SRB). בעוד שההנחיות הנוכחיות נותנות עדיפות לטיפול תרופתי לייצוב תסמינים14,15, התצפיות מצביעות על כך שבפגיעה תפקודית ספציפית של סירוב לבית הספר, ההפוגה הביולוגית עשויה להיות תנאי הכרחי אך לא מספק להחלמה תפקודית. המטופל השיג אאוטימיה יחסית מוקדם במהלך הטיפ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לא רלוונטי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Neurofax EEG-1200 ניהון קוהדןמערכת טופוגרפיה דיגיטלית EEG
קווטיאפין פומראטאסטרהזנקהNDC 0310-0275 
R Software (גרסה 4.2.0)קרן R למחשוב סטטיסטימאגר CRAN
סולם חרדת דירוג עצמי (SAS)וו.וו.ק. זונג (מפתח)סולם סטנדרטי בן 20 פריטים
מדד דיכאון בדירוג עצמי (SDS)וו.וו.ק. זונג (מפתח)סולם סטנדרטי בן 20 פריטים
סרטרלין הידרוכלורידפייזרNDC 0049-4900 
רשימת בדיקה לתסמינים-90 (SCL-90)ל.ר. דרוגאטיס (מפתח)גרסת SCL-90-R סטנדרטית

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Liu, L., Meng, M., Zhu, X., Zhu, G. Research Status in Clinical Practice Regarding Pediatric and Adolescent Bipolar Disorders. Front Psychiatry. , (2022).
  2. Grande, I., Berk, M., Birmaher, B., Vieta, E. Bipolar disorder. Lancet. , (2016).
  3. Birmaher, B., et al. Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry. , (2006).
  4. Scott, J., Graham, A., Yung, A., Morgan, C., Bellivier, F., et al. A systematic review and meta-analysis of delayed help-seeking, delayed diagnosis and duration of untreated illness in bipolar disorders. Acta Psychiatr Scand. , (2022).
  5. Di Vincenzo, C., et al. School refusal behavior in children and adolescents: a five-year narrative review of clinical significance and psychopathological profiles. Ital J Pediatr. , (2024).
  6. Kearney, C. A. School absenteeism and school refusal behavior in youth: a contemporary review. Clin Psychol Rev. , (2008).
  7. Egger, H. L., Costello, E. J., Angold, A. School refusal and psychiatric disorders: a community study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. , (2003).
  8. Finning, K., et al. Review: The association between anxiety and poor attendance at school - a systematic review. Child Adolesc Ment Health. , (2019).
  9. Best, M. W., et al. Neurocognition and psychosocial functioning in adolescents with bipolar disorder. J Affect Disord. , (2017).
  10. Maynard, B. R., et al. Treatment for school refusal among children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Res Soc Work Pract. , (2018).
  11. Milic, J., Stankic, D., Stefanovic, D. Eating Disorder and Quality of Life. Eating Disorders. Patel, V., Preedy, V. , Springer. Cham. (2022).
  12. Goldstein, T. R., et al. History of suicide attempts in pediatric bipolar disorder: factors associated with increased risk. Bipolar Disord. , (2005).
  13. Sullivan, A. E., Judd, C. M., Axelson, D. A., Miklowitz, D. J. Family functioning and the course of adolescent bipolar disorder. Behav Ther. , (2012).
  14. Yatham, L. N., et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. , (2018).
  15. Gautam, S., et al. Clinical Practice Guidelines for Bipolar Affective Disorder (BPAD) in Children and Adolescents. Indian J Psychiatry. , (2019).
  16. Vallarino, M., et al. An evidence map of psychosocial interventions for the earliest stages of bipolar disorder. Lancet Psychiatry. , (2015).
  17. Miklowitz, D. J. A review of evidence-based psychosocial interventions for bipolar disorder. J Clin Psychiatry. , (2006).
  18. Miklowitz, D. J., et al. Effects of family-focused therapy vs enhanced usual care for symptomatic youths at high risk for bipolar disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. , (2020).
  19. Morriss, R. K., van der Gucht, E., Lancaster, G., Bentall, R. P. Adult attachment in bipolar 1 disorder. Psychol Psychother. , (2009).
  20. Sharma, P., Sinha, U. K. Defense mechanisms in mania, bipolar depression and unipolar depression. Psychol Stud. , (2010).
  21. Stefana, A., et al. Probing the impact of psychoanalytic therapy for bipolar disorders: A scoping review. Int Forum Psychoanal. , (2024).
  22. Bowen, M. Theory in the practice of psychotherapy. Family Therapy: Theory and Practice. Guerin, P. J. , Gardner Press. New York. (1976).
  23. Blos, P. The second individuation process of adolescence. Psychoanal Study Child. , (1967).
  24. Kayış, H., Kinter, R. Ç, Anılır, G., Köse, S., Bildik, T., et al. The effects of separation-individuation characteristics in adolescents with anorexia nervosa. Ege J Med. , (2025).
  25. Winnicott, D. W. The theory of the parent-infant relationship. Int J Psychoanal. , (1960).
  26. Chambers, J. The neurobiology of attachment: From infancy to clinical outcomes. Psychodyn Psychiatry. , (2017).
  27. Milic, J., et al. From fear to hope: Understanding preparatory and anticipatory grief in women with cancer—A public health approach to integrating screening, compassionate communication, and psychological support strategies. J Clin Med. , (2025).
  28. Fonagy, P., et al. What we have changed our minds about: Part 1. Borderline personality disorder as a limitation of resilience. Borderline Personal Disord Emot Dysregul. , (2017).
  29. Milic, J., Zrnic, I., Vucurovic, M., et al. Short communication on proposed treatment directions in bipolar disorder: A psychotherapy perspective. J Clin Med. , (2025).
  30. Egana-delSol, P., Sun, X., Sajda, P. Neurophysiological markers of emotion regulation predict efficacy of entrepreneurship education. Sci Rep. , (2023).
  31. Milic, J., Zrnic, I., Grego, E., et al. The role of artificial intelligence in managing bipolar disorder: A new frontier in patient care. J Clin Med. , (2025).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

EEG

מאמרים קשורים