מחקר זה העריך האם התערבויות סיעודיות בתחומי אורח חיים ואונקולוגיה גינקולוגית משפרות את איכות החיים של נשים עם סרטני גינקולוגיים. שיפור משמעותי נצפה רק בתת-קבוצת סרטן השחלה לאחר 6 חודשים, בעוד שהראיות הכלליות נותרו לא ודאיות מאוד בשל הטרוגניות ניכרת, גדלים קטנים של תתי-הקבוצות ומגבלות מתודולוגיות.
מאמר מחקר
מטא-אנליזה של השפעת התערבויות סיעודיות בתחומי אורח חיים ואונקולוגיה גינקולוגית על שיפור איכות החיים
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מטא-אנליזה זו בחנה את ההשפעה של התערבויות סיעודיות בתחומי אורח חיים ואונקולוגיה גינקולוגית על איכות החיים (QoL). חיפוש סיסטמטי שנערך עד יוני 2026 זיהה 1,123 רשומות. נכללו 13 ניסויים מבוקרים אקראים שבהם השתתפו 915 נשים עם סרטן גינקולוגי. השפעת ההתערבויות הסיעודיות בתחומי אורח חיים ואונקולוגיה גינקולוגית על איכות החיים הוערכה באמצעות הפרשי ממוצעים מאוחדים (MDs) עם רווחי סמך של 95%, תוך שימוש במודלי אפקטים אקראיים עבור האנליזות הכלליות ובמודלי אפקטים קבועים עבור אנליזות של תתי-קבוצות ספציפיות לסוגי סרטן. בהשוואה לקבוצות הביקורת, ההתערבויות שיפרו באופן משמעותי את איכות החיים בקרב נשים עם סרטן השחלה (MD 4.28, 95% CI: 0.45–8.10, p = 0.03; I2 = 0%). לא נמצאו הבדלים משמעותיים באיכות החיים לאחר 6 חודשים בסרטנים מעורבים (MD 2.11, 95% CI: -0.90–5.12, p = 0.17; I2 = 71%), בסרטן של רירית הרחם לאחר 6 חודשים (MD 2.00, 95% CI: –1.49–5.49, p = 0.26; I2 = 0%) או בסרטנים מעורבים לאחר 3 חודשים (MD 6.43, 95% CI: –0.16–13.01, p = 0.06; I2 = 74%). עם זאת, הטרוגניות בולטת, עיצובים והתערבויות מגוונים, גודלי מדגם קטנים וסיכון משתנה להטיה מגבילים את הוודאות של הממצאים, דבר המצריך פרשנות זהירה ואישור באמצעות ניסויים סטנדרטיים ורובוסטיים. התערבויות סיעודיות בתחומי אורח חיים ואונקולוגיה גינקולוגית שיפרו משמעותית את איכות החיים רק בקרב נשים עם סרטן השחלה לאחר 6 חודשים. עם זאת, הטרוגניות ניכרת, מגבלות מתודולוגיות וראיות בעלות ודאות נמוכה מאוד מחייבים פרשנות זהירה, ונדרשים ניסויים סטנדרטיים רחבי היקף יותר.
מבוא
סרטן המקור שלו באיברי הרבייה הנשיים מכונה סרטן גינקולוגי. סרטנים גינקולוגיים, הכוללים גידולים ממאירים של צוואר הרחם, השחלה, הרחם, הנקין ופיתול הפשעת, נותרים בעיה משמעותית של בריאות הציבור, המשפיעה על מיליוני נשים ברחבי העולם1. גידולים אלו אינם הרסניים מבחינה פיזית בלבד, אלא גורמים גם למצוקה רגשית ונפשית משמעותית. למרות התקדמות בטיפול, השכיחות העולמית של גידולים אלו עולה, והפרוגנוזה הכללית נותרת לא חיובית במספר אזורים, במיוחד במקומות שבהם הגישה לשירותי בריאות מוגבלת. מחקרים על טיפול סיעודי באונקולוגיה גינקולוגית מדגישים את הצורך באסטרטגיות מקיפות ורב-תחומיות בניהול המטופלות, בהינתן ההשפעה המשמעותית של גידולים ממאירים אלו על איכות חייהן של נשים2. לעומת זאת, התערבויות סיעודיות מוצלחות חורגות מניהול תסמינים פיזיים כגון כאב ובחילה; הן כוללות גם תמיכה רגשית, ייעוץ פסיכולוגי, הדרכת מטופלות וניהול מקיף של תסמינים. התערבויות אלו הן קריטיות לשיפור תוצאות הטיפול, לסיוע לנשים בניווט במורכבויות של פרוטוקולי הטיפול ולהבטחת טיפול הוליסטי.
תפקידן של התערבויות סיעודיות באיכות החיים מצדיק חקירה נוספת, ובמיוחד בנוגע לאופן שבו היבטים שונים של טיפול סיעודי משפיעים על הרווחה הפיזית, הרגשית והפסיכולוגית בקרב דמוגרפיות שונות של מטופלים3. טיפול סיעודי יעיל עבור חולי סרטן יכול לשפר את רווחתם הכללית. סיעוד באונקולוגיה גינקולוגית הוא דיסציפלינה סיעודית התמחותית המתמקדת במתן תמיכה מקיפה לנשים שdiagnostic עם סרטן גינקולוגי. סרטן גינקולוגי כולל גידולי תאי גרנולוזה, מלנומה של דרכי השתן והמין, סרטן צוואר הרחם שניתן להעבירו ניתוח לשימור פוריות וסרטן של רירית הרחם4. השכיחות של סרטן צוואר הרחם פחתה ברחבי אירופה; עם זאת, הוא ממשיך להוות אתגר בריאותי משמעותי לציבור. הדבר מודגש על ידי נתוני 2018 המצביעים על 61,000 מקרים חדשים ו-25,800 מקרי מוות. תוצאות ההישרדות מעידות על אי-שוויון אזורי, עם שיעור הישרדות יחסי למשך חמש שנים של 62% בין השנים 2000 ל-2007, שנע בין 57% במזרח אירופה ל-67% בצפון אירופה.
סרטן צוואר הרחם ממשיך להוות בעיה בריאותית מרכזית ברחבי העולם, למרות ההתקדמות במניעה ובטיפול. אי-שיוויון זה מדגיש את הצורך בהתערבויות סיעודיות ממוקדות לשיפור תוצאות הטיפול בחולה ולטיפול בפערים במתן הטיפול בסביבות שונות. גידולים גינקולוגיים נוספים, כגון גידולי השחלה, הרחם והפרגודיום, מציבים קשיים בריאותיים ניכרים. סרטן השחלה הוא הגורם השכיח ביותר למוות הקשור לסרטן גינקולוגי ברחבי העולם, עם יותר מ-300,000 מקרים חדשים ו-185,000 מקרי מוות בשנה. שיעורי ההישרדות עבור גידולי שחלה ורחם עולים בדרך כלל מאלו של סרטן צוואר הרחם; עם זאת, נשארים פערים בולטים בין מדינות ואזורים. בדומה לסרטן צוואר הרחם, פערים אלו מושפעים מנגישות לשירותי בריאות, משיטות לגילוי מוקדם ומאפשרויות טיפול. התערבויות סיעודיות ממוקדות הן חיוניות עבור סוגי סרטן אלו כדי לשפר את התוצאות ולהעלות את איכות החיים של נשים ברחבי העולם5.
אחיות בתחום האונקולוגיה הגניקולוגית מעניקות טיפול הוליסטי וממוקד-מטופל שחורג מעבר לתמיכה רגשית. בנוסף למתן תמיכה רגשית, הן מסייעות בתכנון הטיפול, פועלות לקידום צרכי המטופלים ומלוות אותם לאורך תהליך הטיפול. טיפולים יעילים כוללים ניהול תסמינים, הכולל הקלה על כאב, הפחתת עייפות ובקרת בחילות, טיפול פסיכולוגי ותוכניות חינוכיות למטופלים המשפרות הן את התוצאות הרגשיות והן את התוצאות הפיזיות6. אסטרטגיות טיפול רב-תחומיות הכוללות תמיכה פסיכולוגית לצד פיזיותרפיה נמצאו כמועילות במיוחד בשיפור איכות החיים. כתוצאה מכך, אחיות באונקולוגיה גניקולוגית הן חלק בלתי נפרד מניהול התסמינים, חינוך המטופלים וטיפול מקיף, ובכך הן משפרות את תוצאות הטיפול במטופלים6. טיפול סיעודי מומחה זה כולל מתן כימותרפיה, ניטור ופירוש של סימנים חיוניים, ניתוח תגובות לטיפול ומתן תמיכה מקיפה, כשכל אלה מחייבים הכשרה ומיומנות ספציפית בסיעוד אונקולוגי7.
טיפול סיעודי משפר באופן משמעותי את רווחתם של אנשים בסביבות בריאות מגוונות. בתי חולים מספקים טיפול, מנטרים את מצבם של המטופלים ומשתפים פעולה עם הצוות הרפואי. אחיות במרכזי טיפול ביתי מעניקות תמיכה רציפה, מפקחות על מחלות כרוניות ומסייעות למטופלים לשמר את עצמאותם.8איכות חיים כוללת רווחה פיזית, נפשית, רגשית וחברתית. טיפול סיעודי הוא חיוני לשיפור היבטים אלו באמצעות התערבויות ספציפיות. טיפול רציף במטופלים עם מחלות כרוניות מקיף ניטור של מדדים חיוניים, מתן תרופות והדרכה בטכניקות של ניהול עצמי.8התערבויות סיעודיות אלו מנהלות ביעילות מחלות כרוניות, מפחיתות תסמינים ומשפרות את הבריאות הפיזית, ובכך מעלות את איכות החיים הכללית.
סרטני מערכת הרבייה הנשית מהווים בעיה משמעותית של בריאות הציבור לנשים ברחבי העולם, עם למעלה ממיליון אבחונות בשנה, המובילות למוגבלויות פיזיות ממשיות ולהפרעות פסיכוסוציאליות, ובכך מפחיתות את איכות החיים9. מחקרים מצביעים על כך שעד 40% מהנשים שאובחנו עם סרטני מערכת הרבייה הנשית סובלות ממצוקה נפשית ניכרת, בעוד ש-60% מצביעות על ירידה באיכות החיים הקשורה לבריאות במהלך הטיפול (Global Cancer Statistics and Reports)10. Smits וחב' לא מצאו השפעות משמעותיות מטיפולים דומים, מה שמדגיש את חשיבות מעורבות המשתתפים ואיכות היישום בקביעת התוצאות11. המחקר מדגיש את תפקידם הקריטי של האחיות במניעת מחלות, קידום אורח חיים בריא ומענה לצרכים הפיזיים והרגשיים של המטופלות.
המחקר הנוכחי מבקש להעריך את ההשפעות של התערבויות באורח החיים וטיפול סיעודי בגינקולוגיה אונקולוגית על שיפור איכות החיים של נשים המאובחנות עם גידולים ממאירים בגינקולוגיה, באמצעות סקירה שיטתית ומטא-אנליזה. המחקר שואף להעריך את ההשפעה של התערבויות ספציפיות באורח החיים וטיפול סיעודי בגינקולוגיה אונקולוגית על היבטים חיוניים של איכות החיים, כולל רווחה פיזית, רגשית וחברתית. התמקדות במדדים סטנדרטיים של איכות חיים ובאסטרטגיות התערבות המוגדרות במפורש מספקת נתונים מעשיים על יעילותן של שיטות אלו. מחקר זה בוחן באופן ספציפי את ההשפעות בטווח הקצר (בתוך שישה חודשים) של טיפול סיעודי פסיכולוגי אינטנסיבי על הרווחה הרגשית והחברתית. מתודולוגיה ממוקדת זו מספקת ניתוח מקיף של השפעת התערבויות ספציפיות על תוצאות איכות החיים ומספקת ראיות להנחיית אסטרטגיות טיפול מותאמות אישית.
סקירות שיטתיות קודמות, כולל זו של Smits et al.11, העריכו בעיקר התערבויות באורח החיים בקרב נשים עם סרטן של רירית הרחם והשחלה, וכללו מספר קטן יחסית של מחקרים. מאז, נאספו ראיות נוספות, ושום סקירה שיטתית לא העריכה באופן מקיף הן התערבויות באורח החיים והן טיפול סיעודי בגינקולוגיה אונקולוגית במגוון רחב יותר של גידולים גינקולוגים ממאירים. לפיכך, סקירה שיטתית ומטא-אנליזה זו נועדו לסנתז את הראיות הנוכחיות בנוגע להשפעותיהן של התערבויות אלו על איכות החיים.
פרוטוקול
קריטריוני התאמה
מחקרים נחשבו כשמיים אם עמדו בכל הקריטריונים הבאים: (1) כללו נשים עם כל סוג של גידול גינקולוגי ממאיר; (2) העריכו התערבות מוגדרת באורח החיים או התערבות בהובלת אחיות; (3) דיווחו על נתונים כמותיים של איכות חיים; ו-(4) היו מחקרים השוואתיים (התערבות לעומת קבוצת ביקורת) או מחקרים תצפיתיים של מסלולי התפתחות שסיפקו נתוני איכות חיים תיאוריים רלוונטיים; (5) פורסמו ב- אנגלית. עבור המטא-אנליזה הכמותית של התערבות לעומת קבוצת ביקורת, נדרשה קבוצת השוואה מקבילה12שני מחקרים ללא קבוצת השוואה נשמרו לצורך סינתזה נרטיבית בלבד.13לא הוחלו הגבלות גיאוגרפיות.
מקורות מידע
תהליך בחירת המחקרים המלא מוצג באיור 1 כתרשים זרימה של PRISMA. חיפוש בוצע במאגרי המידע The Cochrane Library, Embase, Google Scholar, OVID ו-PubMed מהקמתם ועד יוני 2026. הרשומות שנמצאו יובאו ל-EndNote 20, ורשומות כפולות הוסרו. שני סוקרים סיננו באופן עצמאי כותרות ותקצירים, ולאחר מכן בוצעה הערכה של הטקסט המלא עבור מחקרים שעשויים להיות מתאימים. מחלוקות נפתרו באמצעות דיון. פרסומים בשפה האנגלית בלבד נשקלו להכללה, בהתאם לקריטריוני ההסמיך שנקבעו מראש.
אסטרטגיית חיפוש
אסטרטגיית החיפוש פותחה באמצעות מסגרת PICOS: אוכלוסייה—נשים עם אונקולוגיה גינקולוגית; התערבות—התערבויות סיעודיות או התערבויות לאורח חיים; השוואה—טיפול רגיל או התערבויות חלופיות; תוצאה—איכות חיים; עיצוב מחקר—ללא הגבלות14. קבוצה מקיפה של מילות מפתח ומונחים של אוצר מילים מבוקר שימשה בכל מאגרי המידע; מחרוזות החיפוש המפורטות עבור כל מאגר מידע מופיעות ב טבלה 113.
תהליך הבחירה
לאחר שליפת הטקסט המלא, שני סוקרים אישרו באופן בלתי תלוי שכל דוח עומד בכל קריטריוני ההכשרה. בנוסף, הם ביצעו הצלבה של רשימות המחברים, שמות הניסויים (למשל, SUCCEED, WALC, BENITA, TOPCAT‑G), תקופות הגיוס ומרכזי המחקר כדי לזהות קבוצות חולים חופפות. קבוצות חולים בעלות פוטנציאל לחפיפה זוהו ותועדו. כאשר דוחות חופפים תרמו לניתוח הראשוני, השפעתם הוערכה בניתוח רגישות שנקבע מראש, אשר הוציא מהכלל את מערך הנתונים החופף.
חילוץ נתונים ומדדי תוצאה
שני בודקים חילצו באופן עצמאי נתונים מכל 15 הדיווחים שנכללו, תוך שימוש בטופס חילוץ נתונים סטנדרטי שעבר פיילוט. מחלוקות נפתרו בהסכמה עם המחבר המקשר. עבור כל מחקר, נרשם המידע הבא: המחבר הראשון, שנת הפרסום, מדינה, מערך המחקר, סוג הסרטן, תיאור ההתערבות, תיאור קבוצת הביקורת, גודל המדגם לכל קבוצה, גיל המשתתפים ושלב המחלה, כלי למדידת איכות חיים (QoL), נקודות זמן שנבדקו, וכל נתוני ה-QoL המספריים (ממוצעים, מדדי פיזור וגודל מדגם לכל זרוע)15.
איחוד כמותי (13 מחקרים השוואתיים)
עבור המטא-אנליזה של ההתערבות לעומת קבוצת הביקורת, הוצאו ציונים סופיים לאחר ההתערבות (ממוצעים וסטיות תקן) בנקודות הזמן שהוגדרו מראש (3 ו-6 חודשים) עבור שתי הקבוצות. במקרים שבהם מחקר דיווח הן על ציונים סופיים והן על ציוני שינוי, הותירו רק את הציונים הסופיים16. הגישה המתודולוגית למטא-אנליזה ולהערכת איכות המחקרים התבססה על הנחיות Cochrane המקובלות17. בחירת המודל למטא-אנליזה שקלה את ההומוגניות הקלינית והמתודולוגית הצפויה בין המחקרים18, וההומוגניות הסטטיסטית כוונתה באמצעות מדד ה-I2 כפי שתיארו Higgins ואח'19. 13 המחקרים ההשוואתיים שנכללו בסינתזה הכמותית מסוכמים בטבלה 220,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
מדדי תוצאה של איכות חיים, התאמה ומדד השפעה
כלי המדידה הספציפיים לאיכות החיים (QoL) ששימשו בכל מחקר נרשמו. הסולמות שזוהו כללו את הערכה תפקודית של טיפול בסרטן – כללי (FACT‑G), FACT‑Ovarian (FACT‑O), FACT‑Endometrial (FACT‑En), שאלון איכות החיים של הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן Core 30 (EORTC QLQ‑C30), את Short Form‑36 (SF‑36), וסולמות ספציפיים למצב רפואי. בכל הכלים, ציונים גבוהים יותר העידו על איכות חיים טובה יותר, ולא נכללו כלים בעלי דירוג הפוך. לפיכך, כל נתוני איכות החיים שהופקו הותאמו לאותו מדד, כאשר הפרש ממוצע (MD) חיובי העדיף בעקביות את קבוצת ההתערבות.
עבור המטא-אנליזה הראשונית, הופקו הציונים הסופיים לאחר ההתערבות במקום ציוני השינוי מקו הבסיס. החלטה זו התבססה על: (i) לא כל המחקרים דיווחו על ציוני שינוי או על סטיות התקן שלהם; (ii) ציונים סופיים משקפים את מצב איכות החיים (QoL) המוחלט לאחר הטיפול, שהוא בעל משמעות קלינית; ו-(iii) שימוש בציונים סופיים מקסם את מספר המחקרים שניתן היה לאחד. כאשר מחקר דיווח על מספר סבי-סולמות של איכות חיים, ניתן קדימות לציון איכות החיים הכללי או לציון FACT-G הכולל כתוצאה ראשונית; במקרה שלא היו זמינים, נעשה שימוש בסבי-סולם של תפקוד פיזי, כאשר חריגה זו צוינה במפורש בהערה שוליים ב טבלה 2.
נעשה שימוש ב-MD גולמי כמדד להשפעה במקום בהפרש ממוצעים מתוקנן (SMD), מכיוון שכל הכלים שנכללו תוקפו למדידת אותו מבנה בסיסי—איכות חיים הקשורה לבריאות—בסולמות דומים רעיונית (סכומים כוללים בטווח של 0–100 או 0–148). ה-MD ניתן לפירוש ישיר ביחידות המקוריות של סולמות אלה והוא בעל משמעות קלינית רבה יותר מאשר SMD המבוטא ביחידות של סטיית תקן. לא נעשה שימוש באומדנים מותאמים (למשל, ממוצעים מותאמים ב-ANCOVA), מכיוון שהמשתנים המסייעים להתאמה השתנו במידה רבה בין המחקרים, מה שפגע ביכולת ההשוואה.
המרה של סטיות תקן
כאשר מחקרים דיווחו על טעויות תקן (SEs) או על רווחי סמך של 95% במקום סטיות תקן, הן הומרו ל-SDs באמצעות נוסחאות סטנדרטיות: SD = SE × √n עבור SEs, ו-SD = √n × (upper CI – lower CI) / (2 × 1.96) עבור 95% CIs. עבור מחקרים שהציגו חציונים עם טווחי בין-רבעונים (IQR), ממוצעים או SDs לא חושבו בשיטת השלמה (imputation); נתונים אלו הופקו באופן נרטיבי ולא נכללו בחישובי ה-MD המאוחדים. השלמה כזו לא נדרשה עבור 13 המחקרים שתרמו לסינתזה הכמותית.
טיפול בנתונים חסרים
הערכות של כוונת טיפול (ITT) הופקו באופן מועדף כאשר דווחו במפורש, שכן הן מספקות את ההערכה השמרנית והבלתי מוטה ביותר של אפקט הטיפול. במקרים שבהם נתוני ITT לא היו זמינים, הופקו נתוני per-protocol או נתוני complete-case כפי שדווחו על ידי המחברים המקוריים. ממוצעים, סטיות תקן (SDs) או ערכי תוצאה חסרים לא הושלמו; החסר תועד עבור כל מחקר ונלקח בחשבון בניתוח הרגישות. מחקרים שבהם לא דווחו SDs עבור נקודות זמן מרכזיות סומנו, והמחברים האחראים לו הגיעו אליהם באמצעות דואר אלקטרוני כדי לבקש את הסטטיסטיקות החסרות. אם לא התקבלה תגובה תוך שבועיים, נעשה שימוש בנתונים השמרניים ביותר שזמינים (למשל, SD בסיס מאוחד אם ה-SD לאחר ההתערבות היה חסר) או שנקודת הזמן הספציפית הוצאה מהאיחוד.
זרועות התערבות מרובות ובקרות משותפות
אף אחד מהמחקרים שנכללו לא הציג יותר מזרוע התערבות אחת של אורח חיים פעיל/סיעודי בהשוואה לקבוצת ביקורת אחת משותפת, דבר שהיה מחייב פיצול של מדגם הביקורת לצורך הניתוח. במחקר אחד בעל עיצוב פקטוריאלי (McCloy et al.30), הנתונים הופקו מזרוע השילוב של פעילות גופנית ומיינדפולנס ומזרוע ביקורת של טיפול רגיל, כדי לפשט את האיגור ולמנוע ספירה כפולה. עבור קבוצות הניסוי החופפות של SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 ו-McCarroll et al.23), שני הדיווחים נשמרו בטבלת ההפקה. עבור מטא-אנליזה ראשונית, שני מערכי הנתונים נכללו (מאחר שדיווחו על איכות חיים - QoL באותה נקודת זמן). בניתוח רגישות שנקבע מראש, הדיווח האחרון הוּסר כדי להעריך את השפעת הכפילות של הקבוצה על האומדן המאוחד; התוצאות מדווחות בטקסט.
מחקרים תצפיתיים לא-השוואתיים
עבור שני דוחות (Budisan et al.33 ו-Betea et al.34), שחסרו קבוצת ביקורת מקבילה, לא הופקו נתונים השוואתיים של התערבות מול ביקורת (כלומר, לא ניתן היה לחשב MD). במקום זאת, הופקו נתונים תיאוריים של מסלול איכות החיים (QoL) (שינויים תוך-קבוצתיים לאורך זמן) והם הוצגו באופן נרטיבי בטקסט וב-טבלה 2. נתונים אלו לא נכללו בשום תרשים יער (forest plot) או בסינתזה כמותית מאוחדת.
הערכת סיכון להטיה
הטיית פרסום פוטנציאלית והשפעות אחרות של מחקרים קטנים הוערכו באמצעות בדיקה ויזואלית של תרשימי משפך (funnel plots) ומבחן הרגרסיה הלינארית של Egger (ההמבצע רגרסיה של אפקט ההתערבות הסטנדרטי על דיוקו). מכיוון שלמבחן של Egger יש עוצמה סטטיסטית מוגבלת כאשר מספר המחקרים קטן (בדרך כלל <10), תרשימי המשפך ומבחני Egger הוגדרו מראש ויבוצעו רק עבור מטא-אנליזות הכוללות 10 מחקרים או יותר. עבור תוצאים עם פחות מ-10 מחקרים תורמים, תרשימי המשפך וערכי ה-p של מבחן Egger אינם מדווחים, שכן מבחנים אלו הם בעלי עוצמה נמוכה ועלולים להניב תוצאות מטעות17.
שני בודקים העריכו באופן עצמאי את האיכות המתודולוגית של 15 הדיווחים שנכללו, וחילגויות נפתרו באמצעות דיון עם המחברים המקשרים. מכיוון שהמחקרים שנכללו כללו הן ניסויים רנדומליים מבוקרים (RCTs; n = 13) והן מחקרי עקובה תצפיתיים לא רנדומליים (n = 2; Budisan et al.33; Betea et al.34), יושמו כלים ספציפיים לסוג העיצוב.
עבור ניסויי RCT (13 מחקרים), נעשה שימוש בכלי Cochrane RoB 2.0 (גרסה מעודכנת), אשר העריך כל מחקר בחמישה תחומים17: (1) תהליך ההקצאה האקראית – יצירת הרצף והסתרת ההקצאה; (2) סטיות מההתערבויות המתוכננות – סמיות של המשתתפים והצוות, והאם הניתוח בוצע לפי כוונת הטיפול (intention‑to‑treat); (3) נתוני תוצאה חסרים – שלמות המעקב והטיפול בנשירה; (4) מדידת התוצאה – סמיות של מעריכי התוצאות (רלוונטי במיוחד עבור איכות חיים בדיווח עצמי, שבה סמיות פחות מעשית אך עדיין נלקחה בחשבון); (5) בחירת התוצאה המדווחת – סיכון לדיווח סלקטיבי של תוצאות (נבדק מול רישומי ניסויים או פרוטוקולים שפורסמו, במידה וזמינים).
כל תחום דורג כסיכון נמוך, חששות מסוימים, או סיכון גבוה. לאחר מכן הוקצב שיפוט כולל של סיכון להטיה עבור כל מחקר: נמוך (כל התחומים נמוכים), חששות מסוימים (תחום אחד או יותר עם חששות מסוימים), או גבוה (כל תחום שדורג כסיכון גבוה או מספר תחומים עם חששות מסוימים). עבור תוצאות בדיווח עצמי, כגון איכות חיים, סימיון של משתתפים הוא לרוב בלתי אפשרי; לכן, שיפוט של סיכון גבוה לא הוקצב באופן אוטומטי בשל היעדר סימיון המשתתפים. תחת זאת, היעדר הסימיון צוין במפורש כמקור פוטנציאלי להטיית ביצועים בהערכת תחום 2.
עבור מחקרי עקב (cohort) תצפיתיים לא אקראים (2 מחקרים), Budisan et al.33 ו-Betea et al.34 לא כללו קבוצת השוואה מקבילה ולא נכללו במטא-אנליזה הכמותית. עבור מחקרים אלו, נעשה שימוש במדד Newcastle-Ottawa Scale (NOS), המותאם למחקרי עקב, כדי להעריך את הבחירה, את ההשוואתיות (שלא הייתה רלוונטית בשל היעדר קבוצת השוואה) ואת קביעת התוצאה. עם זאת, מכיוון שחסרה בהם זרוע בקרה, הם נשפטו כבעלי סיכון גבוה להשפעות של משתני בלבול והטיית בחירה בכל הסקה סיבתית. הם נשמרו למטרות תיאוריות בלבד; פרופילי סיכון ההטיה שלהם אינם משפיעים על הערכות האפקט המאוחדות, אך הם מתועדים ב טבלה 2.
סיכום סיכון להטיה
נוצרה דמות סיכום של סיכון להטיה (תרשים רמזור), המציגה את השיפוטים ברמת התחום עבור כל RCT. בקצרה, החששות השכיחים ביותר בקרב ה-RCTs היו: (i) חוסר בסמיות של המשתתפים והצוות להתערבויות באורח החיים (תחום 2 – חששות מסוימים/סיכון גבוה ב-9 מתוך 13 מחקרים), ו-(ii) נתוני תוצאה חסרים עקב נשירה (תחום 3 – חששות מסוימים ב-4 מחקרים). אף מחקר לא דורג כבעל סיכון נמוך בכל התחומים; לרובם (8/13) היו חששות מסוימים, ו-5/13 דורגו כבעלי סיכון גבוה בכלל, בעיקר בשל חוסר בסמיות וגדלי מדגמים קטנים שהובילו לחוסר דיוק.
וודאות העדויות (GRADE)
הוערכה הוודאות הכוללת של גוף הראיות עבור כל תוצאה מאוחדת באמצעות ה- מסגרת GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), בהתאם למדריך GRADE ובשימוש בתוכנת GRADEpro GDT. רמת הוודאות דורגה כ- גבוה, בינוני, נמוך, או נמוך מאוד בחמישה תחומים: סיכון להטיה, חוסר עקביות, עקיפות, חוסר דיוק והטיית פרסום. התוצאים שהוערכו כוללים (1) איכות חיים (QoL) לאחר 6 חודשים – (1) גינקולוגיה אונקולוגית כללית (MD משולב מ-9 מחקרים השוואתיים); (2) איכות חיים (QoL) לאחר 6 חודשים – סרטן השחלה (MD משולב מ-2 מחקרים השוואתיים); (3) איכות חיים (QoL) לאחר 6 חודשים – סרטן רירית הרחם (MD משולב מ-4 מחקרים השוואתיים, כולל קהל מחקרים חופפים של SUCCEED); (4) איכות חיים (QoL) לאחר 3 חודשים – גינקולוגיה אונקולוגית כללית (MD משולב מ-6 מחקרים השוואתיים).
מדד אפקט ומודל מטא-אנליזה
מודלים של שונות הפוכה עם השפעות אקראיות (Random-effects inverse-variance models) שימשו לניתוחים הכלליים ל-6 חודשים ול-3 חודשים, מכיוון שנחזה שיהיהו הטרוגניות קלינית ומתודולוגית משמעותית בין המחקרים, כולל הבדלים בסוגי הסרטן, מרכיבי ההתערבות, העוצמה, משך הזמן ותנאי הבקרה18. מודלים של שונות הפוכה עם השפעה קבועה (Fixed-effect inverse-variance models) שימשו לניתוחי תתי-הקבוצות של סרטן השחלה וסרטן רירית הרחם, שבהם לא נצפתה הטרוגניות סטטיסטית (I2 = 0%). ההטרוגניות הוערכה באמצעות המדד הסטטיסטי I219.
ההומוגניות כמתה באמצעות מדד I²2 סטטיסטיקה, כאשר ספים של 25%, 50% ו-75% מייצגים הטרוגניות נמוכה, בינונית וגבוהה, בהתאמה. בנוסף ל-I2, τ2 דווח עבור ניתוחי אפקטים אקראיים כדי לכמת את הגודל המוחלט של השונות הבין-מחקרית. כל הניתוחים בוצעו באמצעות ה- מטא ו- מטאפורה חבילות ב-R (גרסה 4.3.1).
הצדקה לאיחוד נתונים למרות הטרוגניות משמעותית וטיפול בהטרוגניות
עבור הניתוח הראשוני למשך 6 חודשים, אני2 = 71% העידו על הטרוגניות משמעותית. איחוד נתונים נחשב למתאים תחת מודל השפעות אקראיות מהסיבות הבאות: (i) האומדן המאוחד מייצג את ה- ממוצע השפעה על פני מגוון של התערבויות ואוכלוסיות, וזוהי שאלת סיכום לגיטימית; (ii) מודל האפקטים האקראיים (random-effects model) משלב במפורש שונות בין-מחקרים (τ2(iii) ניתוחי תתי-קבוצות שנקבעו מראש בוצעו לפי סוג הסרטן (שחלורי, אנדומטריאלי) כדי להסביר מקורות קליניים להטרוגניות; (iv) ניתוחי השפעה ורגישות בוצעו כדי להעריך את החסון (robustness) של האומדן המאוחד.
ההחלטה לאחד מחקרים למרות הטרוגניות סטטיסטית משמעותית הונחתה על ידי העקרונות הבאים:2 פירוש — I2 ערכים של 25%, 50% ו-75% נקבעו מראש כדי לייצג הטרוגניות נמוכה, בינונית וגבוהה, בהתאמה. I2 ערך העולה על 75% מעיד על הטרוגניות ניכרת, העשויה להפוך את האיחוד (pooling) לבלתי הולם אם לא ניתן להסביר את ההטרוגניות באופן משמעותי באמצעות גורמים קליניים או מתודולוגיים. עבור הניתוח הכללי הראשוני ל-6 חודשים (I2 = 71%), ניתוחי תתי-קבוצות לפי סוג הסרטן (שחלה, רירית הרחם) נקבעו מראש כדי לבחון מקורות קליניים להומוגניות. חלוקה לתתי-קבוצות הפחיתה באופן משמעותי את I2 ל-0% הן בתת-קבוצה של סרטן השחלה והן בתת-קבוצה של סרטן הרחם, מה שמרמז כי חלק עיקרי מההטרוגניות הכוללת מיוחס להבדלים בסוג הסרטן ובמטרות ההתערבות הקשורות אליו. עם זאת, מכיוון שתת-קבוצות אלה כוללות מספר מצומצם מאוד של מחקרים, לא ניתן להסיק באופן מהימן כי ההטרוגניות מוסברת במלואה.
ביצוע איחוד נתונים נחשב מוצדק עבור הניתוח הכללי של 6 חודשים מכיוון ש: (i) הוא מספק ממוצע סיכומי של ההשפעה על פני מגוון רחב של התערבויות, וזוהי שאלה מטא-אנליטית לגיטימית; (ii) τ2 מדווח במפורש כדי לכמת את השונות בין המחקרים; (iii) בוצעו ניתוחי השפעה כדי לבדוק תוצאות המונעות על ידי ערכים חריגים; ו-(iv) האומדן המאוחד אינו נתפס כסופי או כבעל השפעה קלינית — הוא מפורש כמייצר היפותזות ומלווה בסייגים רבים בדיון.
בהתאם למדריך של Cochrane, כאשר I2 עולה על 75%, ואנליזות של תתי-קבוצות אינן מסבירות באופן משכנע את ההטרוגניות, יש לפרש את ההערכות המאוחדות בזהירות רבה. בהתחשב במספר המועט של המחקרים בתתי-הקבוצות, לא ניתן לקבוע בוודאות כי ההטרוגניות הוסברה במלואה. לפיכך, ההערכה המאוחדת הראשונית מוצגת בעיקר למטרות תיאוריות וסביבתיות ואינה מהווה בסיס להמלצות קליניותות. כל הסטטיסטיקות של ההטרוגניות (I2, τ2) ואנליזות הרגישות מדווחות באופן שקוף, ובכך מאפשרות לקוראים להעריך את היציבות של ההערכות עצמן.
ניתוחי תתי-קבוצות, רגישות והשפעה
כדי לבחון מקורות להטרוגניות, בוצעו הניתוחים הבאים שנקבעו מראש, מבלי לבצע מטא-רגרסיה: 1) עבור ניתוחי תתי-קבוצות, תוצאת 6 החודשים הכללית פולחה לפי סוג הסרטן (שחלה, רירית הרחם) כדי לבחון האם ההשפעה השתנתה בהתאם לאתר הגידול; 2) ניתוח רגישות (קוהורטות חופפות): כדי להעריך את ההשפעה של קוהורטות חופפות בניסוי SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 ו-McCarroll ואח'.23), ניתוח תת-הקבוצה של רירית הרחם בוצע שוב ללא הכללת המחקר של McCarroll et al.233) ניתוח השפעה בשיטת השמטת מחקר בודד (Leave-one-out): כל מחקר הוסר באופן שיטתי, וה-MD המאוחד וה-I2 חושבו מחדש עבור התוצאה הכללית בטווח של 6 חודשים, כדי לבחון אם מחקר בודד השפיע באופן לא פרופורציונלי על התוצאות או על ההטרוגניות; 4) השוואה למודל אפקטים קבועים (Fixed‑effect model): למען השלמות, אומדנים מאוחדים חושבו גם תחת מודל אפקטים קבועים (שקלול שונות הפוכה) לצורך השוואה לתוצאות מודל האפקטים האקראיים; כל פער משמעותי יעיד על כך שההטרוגניות בין המחקרים משפיעה באופן מהותי על האומדן.
לא בוצע מטא-רגרסיה (Meta-regression) לבחינת משתנים מסתייגים רציפים (למשל, גיל, איכות חיים בנקודת הבסיס, משך ההתערבות) מכיוון שמספר המחקרים בכל תת-קבוצה (≤(9 עבור התוצאה הכללית ל-6 חודשים) אינו מספיק כדי להפיק מקדמי רגרסיה מהימנים. עם <כאשר ישנם פחות מ-10 מחקרים לכל משתנה בקרב המשתנים המסבירים (covariates), למטא-רגרסיה יש עוצמה סטטיסטית נמוכה מאוד והיא נוטה לשגיאות מסוג I, ובנוסף, הנתונים הזמינים על המשתנים המסבירים דווחו באופן שאינו עקבי בין המחקרים.
הטיית פרסום
אף אחת מהתוצאות המאוחדות לא כללה 10 מחקרים או יותר. לכן, לא בוצעו תרשימי משפך (funnel plots) ומבחני רגרסיה של Egger, כיוון שהערכות אלו היו בעלות עוצמה סטטיסטית נמוכה ועלולות להטעות בהתחשב במספר המחקרים הזמינים.
תוצאות
בחירת מחקרים
חיפוש ספרות שיטתי במאגרי PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid ו-Google Scholar עד יוני 2026 העלה 1,123 רשומות. לאחר הסרת 897 כפילויות, 226 רשומות עברו סינון של כותרות ותקצירים. מתוכן, 124 רשומות נ excluded על סמך קריטריוני ההתאמה. הערכה של טקסט מלא בוצעה עבור 102 דוחות, שמתוכם נפסלו 89, כאשר הסיבות לכך תועדו בדיאגרמת הזרימה של PRISMA (איור 1; קובץ משלים 1). בסופו של דבר, 15 דוחות עמדו בקריטריוני ההכללה ונכללו בסקירה השיטתית, הכוללת 13 ניסויים רנדומליים מבוקרים השוואתיים ו-2 מחקרים תצפיתיים לא-השוואתיים. שלושה-עשר ניסויים רנדומליים מבוקרים סיפקו נתונים שניתן להוציא עבור התערבות מול ביקורת לניתוח מטא קוונטיטיבי, בעוד שני מחקרים תצפיתיים נשמרו לצורך סינתזה נרטיבית בלבד20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
איור 1 מציג את תרשים הזרימה של PRISMA 2020 המפרט את תהליך הסינון והבחירה. 13 ניסויים מבוקרים אקראים סיפקו נתונים שניתן להוציא עבור השוואה בין התערבות לבקרה לצורך מטא-אנליזה כמותית20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32.
מאפייני המחקר
המאפיינים של 15 הדיווחים שנכללו מסוכמים בטבלה 2. שלושה עשר RCTs השוואתיים תרמו נתונים לסינתזה הכמותית, בעוד ששני מחקרים תצפיתיים נשמרו לסינתזה נרטיבית בלבד. ב-13 ה-RCTs ההשוואתיים נכללו 915 נשים, כאשר 468 משתתפות הוקצו לקבוצות התערבות של אורח חיים או סיעות, ו-447 לקבוצות ביקורת, כפי שדווח במקור.
עבור המטא-אנליזות הכמותיות, 13 ה-RCTs ההשוואתיים כללו 915 משתתפים (468 בקבוצת ההתערבות, 447 בקבוצת הביקורת). ה-RCTs שנכללו פורסמו בין השנים 2009 ל-2025 ונערכו במספר מדינות, כולל ארצות הברית, דנמרק, בריטניה, סין, מצרים ורומניה. סוגי הסרטן כללו סרטן השחלה (2 מחקרים), סרטן רירית הרחם (4 מחקרים), וסרטנים גינקולוגיים מעורבים (7 מחקרים). ההתערבויות היו מגוונות מאוד וכללו: תוכניות אימון מובנות, שינוי תזונתי, ייעוץ לירידה במשקל, מפגשים פסיכו-חינוכיים, מעקב בהובלת אחות, טיפול ביוזמת המטופל, מיינדפולנס מבוסס אפליקציה והתערבויות משולבות לאורח חיים. משכי המעקב נעו בין 3 ל-6 חודשים.
כלי הערכת איכות החיים כללו את: Functional Assessment of Cancer Therapy–General (FACT-G), FACT-Ovarian (FACT-O), FACT-Endometrial (FACT-En), European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30), Short Form-36 (SF-36), וסולמות ספציפיים למצב הרפואי. כל הכלים דורגו כך שערכים גבוהים יותר העידו על איכות חיים טובה יותר.
הערכת סיכון להטיה
סיכון להטיה הוערך באמצעות כלי Cochrane RoB 2.0 עבור 13 ה-RCTs ומאת סולם Newcastle-Ottawa עבור שני מחקרי העקבה התצפיתיים. סיכום של שיפוטי רמת הדומיין מוצג בגרף "רמזור" של הסיכון להטיה. עבור ה-RCTs, החששות המתודולוגיים הנפוצים ביותר היו: (1) דומיין 2 (סטיות מההתערבויות המתוכננות): סמיות של משתתפים ואנשי צוות להתערבויות באורח החיים לא הייתה khảששית באף מחקר; 9 מתוך 13 מחקרים (69%) דורגו כבעלי "חששות מסוימים" או "סיכון גבוה" בדומיין זה; (2) דומיין 3 (נתוני תוצאה חסרים): בארבעה מחקרים (31%) היו נתוני תוצאה חסרים בשל שיעורי נשירה שעברו את 20%, ודורגו כבעלי "חששות מסוימים"; (3) - דומיין 1 (תהליך הרנדומיזציה): שבעה מחקרים (54%) תיארו באופן הולם את יצירת הרצף ואת הסתרת ההקצאה; בשאר המחקרים הדיווח היה לא ברור או לא מספק; (4) דומיין 4 (מדידה של התוצאה): כל המחקרים השתמשו במכשירי דיווח עצמי מתוקפים של QoL; עם זאת, סמיות של מעריכי התוצאה לא דווחה באופן עקבי; (5) דומיין 5 (בחירת התוצאה המדווחת): לשש מהמחקרים (46%) היו פרוטוקולים רשומים מראש; בשאר המחקרים לא היו פרוטוקולים זמינים, דבר המעלה חששות לגבי דיווח סלקטיבי של תוצאות.
הערכות כלליות של סיכון להטיה: אף מחקר לא דורג כבעל סיכון נמוך בכל התחומים. שמונה מחקרים (62%) נשפטו כבעלי "חששות מסוימים" באופן כללי, וחמישה מחקרים (38%) דורגו כבעלי "סיכון גבוה" באופן כללי, בעיקר בשל היעדר סמיות וגודל מדגם קטן, שהובילו לחוסר דיוק.
עבור שני מחקרי העוקבה התצפיתיים (Budisan et al.33; Betea et al.34), היעדרה של קבוצת השוואה מקבילה הוביל לסיכון גבוה להשפעה של משתנים מתערבים ולהטיית בחירה עבור כל הסקה סיבתית. מחקרים אלו נשמרו רק עבור סינתזה נרטיבית ולא תרמו להערכות האפקט המאוחדות.
תוצאים ראשוניים
איכות חיים לאחר 6 חודשים – גינקולוגיה אונקולוגית כללית
תשעה ניסויים מבוקרים אקראים (RCTs) השוואתיים סיפקו נתונים בנקודת הזמן של 6 חודשים, שכללו 693 משתתפים (358 בקבוצת ההתערבות ו-335 בקבוצת הביקורת). ההבדל הממוצע המאוחד (MD) באמצעות מודל השפעות אקראיות לא הראה שיפור מובהק סטטיסטית באיכות החיים לאחר 6 חודשים בהשוואה לקבוצת הביקורת (MD = 2.11; 95% CI: –0.90 עד 5.12; p = 0.17).
איור 2 מציג את תרשים היער (forest plot) עבור ניתוח זה. ההטרוגניות הייתה משמעותית: I2 = 71%, τ2 = 10.60.
איכות חיים לאחר 6 חודשים – תת-קבוצת סרטן השחלה
שני מחקרים (Zhou et al.25; Maurer et al.29) סיפקו נתונים ספציפיים לסרטן השחלה, שכללו 124 משתתפים (66 בקבוצת ההתערבות, 58 בקבוצת הביקורת). ה-MD המשולב הצביע על שיפור מובהק סטטיסטית באיכות החיים לטובת קבוצת ההתערבות (MD 4.28; 95% CI 0.45–8.10; p = 0.03). איור 3 מציג את תרשים היער (forest plot) עבור ניתוח זה. ההטרוגניות הייתה נמוכה: I2 = 0%, τ2 = 0.
איכות חיים לאחר 6 חודשים – תת-קבוצת סרטן רירית הרחם
ארבעה מחקרים (Von Gruenigen et al.21; McCarroll et al.23; Rossi et al.24; Jeppesen et al.26) סיפקו נתונים עבור סרטן הרחם, הכוללים 172 משתתפים (92 בקבוצת ההתערבות, 80 בקבוצת הביקורת). כדי להעריך את ההשפעה של קבוצות חופף מתוך ניסוי SUCCEED, ניתוח תת-הקבוצה של סרטן הרחם בוצע שנית, תוך הדרת McCarroll et al.23. ה-MD המאוחד השתנה באופן זניח מ-2.00 (95% CI: –1.49–5.49) ל-1.87 (95% CI: –1.62–5.36), ו-I2 נותר 0%. הדרת McCarroll et al. לא שינתה באופן מהותי את האומדן המאוחד; האפקט נשאר לא מובהק סטטיסטית, והטרוגניות לא נצפתה (I2 = 0%). איור 4 מציג את תרשים היער (forest plot) עבור ניתוח זה. ההטרוגניות הייתה נמוכה: I2 = 0%, τ2 = 0.
איכות חיים לאחר 3 חודשים – גינקולוגיה אונקולוגית כללית
ששה מחקרים השוואתיים (Von Gruenigen et al.21; Donnelly et al.22; McCarroll et al.23; Maurer et al.29; Elzeblawy Hassan et al.32; McCloy et al.30) דיווחו על תוצאות לאחר 3 חודשים, עם סה"כ 275 משתתפים (140 בקבוצת ההתערבות ו-135 בקבוצת הביקורת). ה-MD המאוחד לא הראה הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצת ההתערבות לקבוצת הביקורת (MD 6.43, 95% CI: −0.16 to 13.01, p = 0.06). איור 5 מציג את תרשים היער (forest plot) עבור ניתוח זה. ההטרוגניות הייתה משמעותית (I2 = 74%, τ2 = 42.53).
ניתוחי תתי-קבוצות
ניתוחי תתי-קבוצות שהוגדרו מראש לפי סוג הסרטן בוצעו כדי לבחון מקורות של הטרוגניות. עבור תוצאת הגינקולוגיה האונקולוגית הכללית ל-6 חודשים: (1) תת-קבוצת סרטן השחלה (2 מחקרים): I2 = 0%, τ2 = 0; MD 4.28 (95% CI 0.45–8.10); (2) תת-קבוצת סרטן רירית הרחם (4 מחקרים): I2 = 0%, τ2 = 0; MD 2.00 (95% CI: –1.49–5.49)
חלוקה לתתי-קבוצות לפי סוג הסרטן הפחיתה באופן משמעותי את ההטרוגניות מ-I2 = 71% בניתוח הכולל ל-0% בתוך כל תת-קבוצה. עם זאת, המספר המועט של מחקרים בתוך כל תת-קבוצה (2 ו-4, בהתאמה) מגביל את הדיוק של אומדני תתי-הקבוצות הללו.
בדיקת אינטראקציה פורמלית בין תת-קבוצות לא בוצעה, מכיוון שמספר המחקרים לכל תת-קבוצה (<10) לא היה מספיק כדי להפיק אומדני אינטראקציה מהימנים. הבדלים גלויים במובהקות הסטטיסטית בין תת-הקבוצות של השחלה ורירית הרחם לא צריכים להתפרש כראיה להשפעות טיפוליות שונות לפי סוג הסרטן.
בדומה לכך, לא בוצע מבחן אינטראקציה רשמי של זמן (time-by-interaction) בין התוצאות של שלושה חודשים לבין אלו של שישה חודשים.
ניתוחי רגישות
הדרה של קהלים חופפים
כדי להעריך את ההשפעה של קבוצות הנבדקים החופפות בניסוי SUCCEED (Von Gruenigen et al.21 ו-McCarroll et al.23), בוצעה שוב אנליזה של תת-הקבוצה של רירית הרחם (endometrial), תוך החרגת McCarroll et al.23.
ה-MD המאוחד השתנה באופן שולי מ-2.00 (95% CI: –1.49–5.49) ל-1.87 (95% CI: –1.62–5.36), וה-I2 נותר 0%. נתון זה מצביע על כך שהקוהורט הכפול לא השפיע באופן מהותי על הערכת הנקודה או על המסקנה שאין אפקט מובהק.
עבור התוצאה הכללית לאחר 6 חודשים, ה exclusion של McCarroll et al. שינה את ה-MD המאוחד מ-2.11 (95% CI: −0.90–5.12) ל-2.33 (95% CI: −1.16–5.82), כאשר ה-I2 השתנה מ-71% לכ-72%. האפקט נשאר לא מובהק סטטיסטית, מה שמעיד על כך שההדרה של הקוהורט החופף לא שינתה באופן מהותי את המסקנה הכללית.
ניתוח השפעה בשיטת השמטת תצפית אחת (Leave-one-out influence analysis)
הסרה רצופית של מחקרים בודדים הניבה ערכי MD משולבים שנעו בין בערך 1.29 ל-4.33. ההטרוגניות נותרה באופן כללי משמעותית לאחר החרגת רוב המחקרים; עם זאת, החרגת McCorkle et al.20 הפחיתה את I2 ל-0%, דבר המעיד על כך שמחקר זה תרם באופן משמעותי להטרוגניות שנצפתה בין המחקרים. לפיכך, יש לפרש את הממצאים הכוללים בזהירות.
השוואת מודל אפקטים קבועים
במסגרת מודל של אפקטים קבועים (fixed-effect model), ה-MD המשולב עבור התוצאה הכללית בטווח של 6 חודשים היה 3.80 (רווח ברחב של 95%: 2.97–4.62), בעוד שמודל השפעות אקראיות הניב MD של 2.11 (95% CI: −0.90–5.12). ההבדל במובהקות הסטטיסטית בין שני המודלים מעיד על כך שההטרוגניות הבין-מחקרית משפיעה באופן מהותי על ההסקה המאוחדת. בהינתן ההטרוגניות המשמעותית (I2 (71% =), אומדן השפעות אקראיות נחשב למתאים יותר לצורך הפרשנות.
הטיית פרסום
אף אחת מהתוצאות המרוכזות לא כללה 10 מחקרים או יותר. לפיכך, לא בוצעו תרשימי משפך (funnel plots) ומבחני רגרסיה של Egger, כיוון שהערכות אלו היו חסרות עוצמה סטטיסטית ועלולות להטעות בהינתן מספר המחקרים הזמינים.
על אף שלא בוצעה הערכה רשמית בשל המספר המצומצם של המחקרים, לא ניתן לשלול הטיית פרסום ודיווח סלקטיבי. לפיכך, יש להביא בחשבון את האפשרות שממצאים שליליים או חסרי משמעות נותרו ללא פרסום בעת פרשנות הראיות.
זמינות נתונים
מערך הנתונים שנותח במהלך המחקר הנוכחי זמין ב-10.5281/zenodo.21777130 (https://doi.org/10.5281/zenodo.21777130).
איור 1: תרשים זרימה של PRISMA 2020 לבחירת מחקרים. תרשים זרימה הממחיש את הזיהוי, הסינון, הערכת ההתאמה וההכללה של מחקרים המעריכים התערבויות של אורח חיים וסיעוד באונקולוגיה גינקולוגית על איכות החיים של נשים עם סרטני גינקולוגיים. אנא לחצו כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תרשים יער (Forest plot) של איכות החיים לאחר 6 חודשים בקרב נשים עם סרטני מערכת הרבייה הנשית. תרשים יער המשווה התערבויות באורח חיים ובסיעוד אונקולוגי גינקולוגי מול קבוצות ביקורת עבור איכות החיים במעקב של 6 חודשים. התוצאות מוצגות כהפרשי ממוצעים (MDs) עם רווחי סמך (CIs) של 95% תוך שימוש במודל אפקטים אקראיים. ערכי MD חיוביים מעדיפים את קבוצת ההתערבות. הטרוגניות מדווחת באמצעות הסטטיסטי I2. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תרשים פורסט של איכות חיים לאחר 6 חודשים בקרב נשים עם סרטן השחלה. תרשים פורסט המראה את ההשפעה של התערבויות באורח חיים ובסיעוד אונקולוגי גינקולוגי על איכות החיים במעקב של 6 חודשים בקרב נשים עם סרטן השחלה. התוצאות מוצגות כהבדלים ממוצעים (MDs) עם רווחי סמך (CIs) של 95%. ערכי MD חיוביים מעדיפים את קבוצת ההתערבות, וההטרוגניות מסוכמת באמצעות מדד I2. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: תרשים יער (Forest plot) של איכות החיים לאחר 6 חודשים בנשים עם סרטן של רירית הרחם. תרשים פורסט (Forest plot) המשווה התערבויות סיעודיות בתחומי אורח חיים ואנקולוגיה גינקולוגית מול קבוצות ביקורת עבור איכות חיים במעקב של 6 חודשים בקרב נשים עם סרטן של רירית הרחם. התוצאות מוצגות כהפרשי ממוצעים (MDs) עם רווחי סמך (CIs) של 95%. ערכי MD חיוביים מעדיפים את קבוצת ההתערבות, וההטרוגניות מדווחת באמצעות ה-I²2 סטטיסטיקה אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: פורסט פלוט של איכות חיים לאחר 3 חודשים בנשים עם סרטני גינקולוגיים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
תרשים פוrest המשווה בין התערבויות סיעודיות בתחומי אורח חיים ואונקולוגיה גינקולוגית לבין קבוצות ביקורת עבור איכות חיים במעקב של 3 חודשים. התוצאות מוצגות כהפרשי ממוצעים (MDs) עם רווחי סמך (CIs) של 95% תוך שימוש במודל של השפעות אקראיות. ערכי MD חיוביים מעדיפים את קבוצת ההתערבות. ההטרוגניות מדווחת באמצעות הסטטיסטי I2.
טבלה 1: אסטרטגיות חיפוש במאגרי נתונים ששימשו לסריקת הספרות. אסטרטגיות חיפוש מקיפות שימשו לזיהוי מחקרים מתאימים ב-PubMed, Embase, Cochrane Library, Ovid ו-Google Scholar. מונחי החיפוש שילבו אוצר מילים מבוקר ומילות מפתח בטקסט חופשי הקשורות לסרטני גינקולוגיים, התערבויות באורח חיים, סיעוד אונקולוגי ואיכות חיים. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
טבלה 2: מאפיינים של ה-RCTs שנכללו. סיכום מאפייני המחקרים שנכללו, כולל עיצוב המחקר, סוג הסרטן, ההתערבות והקבוצה להשוואה, גודל המדגם, כלי להערכת איכות חיים, משך המעקב וההתאמה להכללה במטא-אנליזה הכמותית. מחקרים ללא קבוצת השוואה מתאימה נכללו רק בסינתזה האיכותנית. אנא לחצו כאן כדי להוריד טבלה זו.
קובץ נלווה 1: רשימת תיוג PRISMA 2020. רשימת תיוג PRISMA 2020 מלאה המציינת את מספרי העמודים בכתב היד התואמים לכל פריט דיווח, בהתאם להצהרת PRISMA 2020 לדיווח על סקירות שיטתיות ומטא-אנליזות.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
דיון
הניתוח הראשוני ל-6 חודשים לא הראה שיפור בעל מובהקות סטטיסטית באיכות החיים (QoL) עבור סרטני גינקולוגיים מעורבים (MD 2.11, 95% CI: −0.90 עד 5.12, p = 0.17), בעוד ששיפור משמעותי נצפה בתת-הקבוצה של סרטן השחלה (MD 4.28, 95% CI: 0.45–8.10, p = 0.03). לא נצפתה השפעה משמעותית עבור סרטן של רירית הרחם ב-6 חודשים (MD 2.00, 95% CI: −1.49 עד 5.49, p = 0.26) או עבור סרטנים מעורבים ב-3 חודשים (MD 6.43, 95% CI: −0.16 עד 13.01, p = 0.06).
ממצאים אלו אינם מעידים על תועלת כוללת משמעותית באיכות החיים (QoL) לאחר 6 חודשים, אם כי נצפתה השפרה משמעותית בתת-הקבוצה של חולות סרטן השחלה. הניתוח הראשוני ל-6 חודשים הראה הטרוגניות ניכרת (I2 = 71%), וודאות הראיות לפי מדד GRADE עבור כל התוצאים המאוחדים דורגה כנמוכה מאוד. כתוצאה מכך, יש לראות בתוצאות אלו כיווני מחקר להצבת היפותזות ולא ככאלו המשנות את הפרקטיקה הקלינית.
באופן קריטי, ההבדלים הניכרים במובהקות בין סוגי הסרטן ובנקודות הזמן השונות לא נבחנו באופן רשמי מבחינת אינטראקציה, ואין לפרשם כראיה ליעילות דיפרנציאלית. הדפוסים שנצפו עשויים לשקף הבדלים באוכלוסיות המחקר, ברכיבי ההתערבות, בגדל המדגמים או מקריות, ולאו דווקא הבדלים ביולוגיים או זמניתים ממשיים. כל מסקנה הנוגעת לעיתוי או להשפעות ספציפיות לגידול היא השערית ומצריכה אישור בניסויים עתידיים מסוג head-to-head.
השוואה למחקרים קודמים
הממצאים הנוכחיים תואמים באופן חלקי את הסקירה הסיסטמטית המוקדמת של Smits et al.10 אשר העריכו התערבויות באורח החיים בקרב נשים עם סרטן של רירית הרחם ושחלות, ומצאו ראיות מוגבלות לשיפורים משמעותיים באיכות החיים (QoL). עם זאת, ההכללה הרחבה יותר של התערבויות סיעודיות ומחקרים נוספים שפורסמו מאז 2015 מספקת תמונה עדכנית יותר, אם כי עדיין לא ודאית. רמת הוודאות הנמוכה מאוד לפי מדד GRADE בסקירה זו היא זהירה משמעותית מהמסקנות של חלק מהמחקרים הראשוניים, ו ello משקף את ההערכה המתודולוגית הקפדית יותר שיושמה בסקירה הנוכחית ואת ההכרה המפורשת במגבלות הגלומות בבסיס הראיות.11.
התועלת שנצפתה בתת-הקבוצה של סרטן השחלה עקבית עם מחקרים קודמים של Zhou et al.25 ו-Maurer et al.29, שדיווחו כי התערבויות של פעילות גופנית מובנית שיפרו את התפקוד הפיזי ואת הרווחה הכללית בקרב שורדות סרטן השחלה. ניתן להסביר זאת על ידי הירידה המשמעותית בכושר הגופני, הנוירופתיה המושרית על ידי כימותרפיה וסיבוכים בבטן המשפיעים על הניידות באוכלוסייה זו, מה שהופך התערבויות של פעילות גופנית למועילות במיוחד. עם זאת, מספרם המועט של המחקרים (n = 2) מונע הג으ה מסקנות חזקות.
לעומת זאת, הממצא השלילי עבור סרטן הרחם לאחר 6 חודשים סותר מספר דיווחים חיוביים מוקדמים מניסויים בודדים (למשל, Von Gruenigen et al.21; Rossi et al.24). איחוד מחקרים אלו, הכולל קהלות חופפות מניסוי SUCCEED, לא גילה השפעה מובהקת, מה שמרמז כי ממצאים חיוביים מוקדמים היו עשויים להיות מוערכים ביתר בשל גדלי מדגם קטנים או הטיות פרסום. היעדר השפעה מובהקת עשוי לשקף גם את אופיה ההטרוגני של שורדות סרטן הרחם, אשר סובלות לעיתים קרובות מהשמנה ומתסמונת מטבולית, ומצריכות התערבויות אינטנסיביות או מותאמות יותר כדי להשיג שיפורים מדידים באיכות החיים (QoL).
הממצאים הנוכחיים עולים בקנה אחד עם עבודתם של Mokhtari-Hessari and Montazeri35, שדיווחו על שיפורים משמעותיים באיכות החיים (QoL) כתוצאה מהתערבויות סיעודיות בקרב חוליות סרטן השד. באופן דומה, Aktas and Terzioglu36 מצאו כי טיפול סיעודי ביתי שיפר באופן ניכר את איכות החיים בקרב נשים המקבלות טיפול לאונקולוגיה גינקולוגית, ו-Ma et al.37 הדגימו כי טיפול סיעודי פסיכולוגי אינטנסיבי הפחית מצבי רוח שליליים ושיפר את איכות החיים בקרב חוליות סרטן צוואר הרחם. אותות עקביים אלו, המופיעים בסוגי סרטן ובהקשרים שונים, מדגישים את הערך הפוטנציאלי של טיפול סיעודי מקיף, אם כי האיכות המתודולוגית של הראיות התומכות נותרה מקור לדאגה.
מנגנונים סבירים
אף על פי שהערכות המאוחדות אינן יכולות לבסס קשר סיבתי, מספר נתיבים עשויים להסביר את אותות איכות החיים (QoL) שנצפו. פעילות גופנית מובנית ושינוי תזונתי מפחיתים את ה-pro‑ציטוקינים דלקתיים (למשל, IL‑6, TNF‑α) ו-C‑חלבון ריאקטיבי, הקשור לסרטן‑קשורה לעייפות, כאב ודיכאון. אצל שורדות סרטן של הרחם ושל השדיים, ירידה במשקל ופעילות גופנית מורידות גם את רמות האסטרוגן ו-IGF‑1 רמות, אשר עשויות להשפיע על מטבוליזם הגידול ועל מאזן האנרגיה המערכתי. מבחינה פסיכוסוציאלית, אחות‑הובלת פסיכו-אדוקציה, ייעוץ ומעקב קבוע‑עלול להגביר את ה-self‑יעילות, הפחתת הפחד מהחזרה, ושיפור ההיענות לטיפול. ככל שה-6 עקביים יותר‑חודש (לעומת 3‑חודש) עשויים לשקף את הזמן הדרוש לכך ששינויים התנהגותיים יהפכו להרגל ולכך שהסתגלויות ביולוגיות יצטברו (אם כי לא נבחנו באופן פורמלי). עם זאת, אף אחד מהמנגנונים הללו לא נמדד באופן ישיר במחקרים שנכללו; דיון זה הוא ספקולטיבי ונועד להנחות מחקרים מכניסטיים עתידיים.
מגבלות מתודולוגיות
היעדר רישום פרוטוקול פרוספקטיבי: מגבלה עיקרית היא היעדר רישום במאגר פרוספקטיבי (למשל, PROSPERO, INPLASY או OSF Registries). בהיעדר פרוטוקול רשום מראש הנגיש לציבור, קיים פוטנציאל להטיה בדיווח או בהוצאה סלקטיבית של תוצאות, שכן לא ניתן לאמת באופן עצמאי את בחירת המחקרים, חילוץ הנתונים והחלטות הניתוח אל מול תכנית שהוגדרה מראש. על הקוראים לפרש את האומדנים המאוחדים בהתחשב בכך.
הטרוגניות גבוהה: בניתוח הראשוני ל-6 חודשים נרשם I2 = 71%, אשר על פי הנחיות Cochrane נחשב כ"ניכר" ולעתים מהווה קריטריון לאי-איחוד נתונים. אף שחלוקה לתתי-קבוצות לפי סוג הסרטן הפחיתה את ה-I2 ל-0% הן עבור תת-הקבוצה של סרטן השחלה והן עבור תת-הקבוצה של סרטן הרחם, כל תת-קבוצה הכילה מספר קטן של מחקרים (2 ו-4, בהתאמה), מה שהפך אומדנים אלו לבלתי מדויקים. לא ניתן לייחס את ההטרוגניות בביטחון לסוג הסרטן בלבד. מקורות אפשריים אחרים—הבדלים בעצימות ההתערבות, משך הזמן, אופן הביצוע, תנאי הבקרה, מאפייני המשתתפים בבסיס והמדד לתוצאה—לא נבחנו באופן פורמלי בשל מחסור בנתוני משתנים מסבבים (covariates). בהתחשב בשיקולים אלו, יש להתייחס ל-MD המאוחד בניתוח הראשוני כסיכום שנוצר באופן מתמטי ולא כאומדן בעל משמעות קלינית.
סיכון להטיה: אף RCT לא דורג כבעל סיכון נמוך בכל התחומים של Cochrane RoB 2.0. רובם דורגו כבעלי "חששות מסוימים" או "סיכון גבוה," בעיקר בשל היעדר סמיות של המשתתפים (בלתי נמנע בהתערבויות באורח חיים) ונתוני תוצאה חסרים. הכללה של קהלי מטרה חופפים מתוך ניסוי SUCCEED מנפחת באופן מלאכותי את המשקל של אותה התערעות ספציפית בתת-הקבוצה של רירית הרחם; ניתוח רגישות שהוציא את הכפילויות לא שינה באופן מהותי את אומדן הנקודה, אך הדבר נותר מגבלה מבנית.
הכללת מחקרים תצפיתיים: שניים מתוך 15 הדיווחים שנכללו היו חסרים לחלוטין קבוצת השוואה (Budisan et al.33; Betea et al.34). למרות שמחקרים אלו נשמרו לצורך סינתזה נרטיבית כדי למנוע הטיות בחירה, לא ניתן היה לכלול אותם בניתוח המאוחד של השפעות ההתערבות, והם נשפטו כבעלי סיכון גבוה למשתנים מתערבים ולהטיות בחירה.
גיוון בהתערבויות ובתוצאות: מחקרי ההשוואה כללו מגוון רחב של התערבויות—תוכניות פעילות גופנית מובנות, שינויים תזונתיים, ייעוץ להורדה במשקל, מפגשים פסיכו-חינוכיים, מעקב בהובלת אחיות, טיפול ביוזמת המטופל ומיינדפולנס מבוסס אפליקציה. איחוד של התערבויות מגוונות כאלו תחת המונח הכולל "התערבות סיעודית/סגנון חיים" מספק הערכה של האפקט הממוצע, אך ממוצע זה עשוי שלא לחול על סוג התערבות ספציפי כלשהו. באופן דומה, למרות שכל המחקרים מדדו איכות חיים (QoL) הקשורה לבריאות, הם השתמשו במכשירים שונים (FACT-G, FACT-O, FACT-En, EORTC QLQ-C30, SF-36), דבר שעשוי להוביל להומוגניות עקיפה.
לא ניתן היה להעריך באופן מהימן הטיות פרסום, מכיוון שמעדייני התוצאות המאוחדים לא נכללו 10 מחקרים או יותר. לפיכך, לא בוצעו תרשימי משפך ומבחני רגרסיה של Egger. גודל המדגמים הקטן והשכיחות הגבוהה של מחקרים חיוביים בספרות מעלים את האפשרות שממצאים שליליים או אפסיים נותרו ללא פרסום.
מעקב קצר והיעדר ניתוחי תתי-קבוצות: מרבית המחקרים כללו תקופות מעקב קצרות (3–6 חודשים), מה שהגביל את ההבנה לגבי הקיימות ארוכת הטווח של השיפורים באיכות החיים (QoL). היעדרם של ניתוחי תתי-קבוצות מקיפים (למשל, לפי גיל, שלב המחלה, מעמד סוציו-אקונומי) פגע בזיהוי קטגוריות ספציפיות של חולים שעשויות להפיק את התועלת הגדולה ביותר.
וודאות GRADE
הערכת GRADE הפורמלית דירגה את רמת הוודאות הכוללת של הראיות עבור כל ארבעה תוצאות מאוחדות כנמוכה מאוד. שיפוט זה משקף: (i) סיכון חמור עד חמור מאוד להטיה בקרב ה-RCTs שנכללו; (ii) חוסר עקביות חמור מאוד עבור התוצאה הראשונית ב-6 חודשים (I2 = 71%); (iii) אי-ישירות עבור תת-הקבוצה של רירית הרחם, שגייסה בעיקר שורדות עם עודף משקל/השמנה, דבר המגביל את היכולת להכללה; ו-(iv) חוסר דיוק חמור עד חמור מאוד בשל גדלי מדגם כוללים קטנים לכל תת-קבוצה ומרווחי סמך רחבים שחוצים לעיתים קרובות את ערך האפס. כתוצאה מכך, הביטחון בהערכות האפקט מוגבל מאוד; סביר שהאפקטים האמיתיים יהיו שונים באופן מהותי מהערכות הנקודה שדווחו.
השלכות קליניות
בשל הוודאות הנמוכה מאוד של הראיות וההטרוגניות המשמעותית, ממצאים אלו הם היפותטיים‑יצירה במקום תרגול‑משתנים. קלינאיים לא צריכים לשנות את הטיפול התומך השגרתי בהתבסס על הערכות מאוחדות אלו. עם זאת, מספר תצפיות זהירות עשויות להנחות דיונים עם מטופלים: (i) החלטות על טיפול תומך צריכות להיות מותאמות אישית להעדפות המטופל ולהקשר הקליני; (ii) תת-הקבוצה של סרטן השחלה הראתה את הסימן העקבי היחיד מבחינה סטטיסטית (MD 4.28, 95% CI: 0.45–(8.10), דבר המצביע על כך שאוכלוסייה זו עשויה להפיק תועלת מיוחדת מהתערבויות של פעילות גופנית, אם כי מסקנה זו מבוססת על שני מחקרים קטנים בלבד. הסימנים החיוביים העקביים לאורך המחקרים מדגישים את חשיבותה של טיפול סיעודי מקיף, הכולל ניהול כאב, תמיכה רגשית, הדרכת מטופלים ותיאום טיפול, כמרכיב ליבה בטיפול רב-תחומי בסרטן. באופן מכריע, ההבדלים הנראה לעין בין סוגי הסרטן ובנקודות זמן שונות לא נבחנו רשמית עבור אינטראקציה, ולכן אין לפרש אותם יתר על המידה.
מחקר עתידי
סקירה זו חושפת פערים קריטיים בראיות שעל מחקרים עתידיים לתת להם מענה. גבוה‑יש צורך דחוף בניסויים קליניים אקראיים ומסנורבים (RCTs) איכותיים ורב-מרכזיים, עם התערבויות סטנדרטיות ומנוהלות לפי פרוטוקול ידני, פרוטוקולים שפורסמו, כוונה‑אל‑ניתוחי טיפולים, מעקב ממושך יותר‑למעלה (≥12 חודשים), ואנליזות של תתי-קבוצות שהוגדרו מראש עם בדיקת אינטראקציה פורמלית. מחקרים מכניסטיים צריכים לכלול הערכות של סמנים ביולוגיים (ציטוקינים דלקתיים, פרופילים הורמונליים) ומתווכים פסיכו-סוציאליים מתוקפים (עצמי‑יעילות, תמיכה חברתית) כדי לזהות אילו מרכיבי התערבות הם היעילים ביותר ואילו תתי-קבוצות של חולים מפיקות את התועלת המרובה ביותר. נדרשות גם הערכות כלכליות כדי להעריך את העלות‑יעילות ויסייעו בהקצאת משאבים. סקירות שיטתיות עתידיות עם בסיס ראיות רחב יותר צריכות לבחון האם מטה-‑האם ניתוח נשאר הולם עבור התערבויות מגוונות שכאלו, או שמא סינתזה נרטיבית תהיה אינפורמטיבית יותר. לבסוף, המטופל‑תוצאות מרוכזות—כולל דומיין‑מדדים ספציפיים לאיכות חיים (QoL) ומטופל‑מדדי חוויה מדווחים—יש לתת לכך עדיפות, תוך שילוב מעורבות של מטופלים והציבור בתכנון המחקר כדי להבטיח שהמחקר יעסוק במה שחשוב ביותר לנשים עם גידולים גינקולוגיים ממאירים.
מטא-אנליזה זו לא מצאה שיפור מובהק סטטיסטית באיכות החיים (QoL) הכללית בטווח של 3 או 6 חודשים בקרב נשים עם סרטני מערכת הרבייה הנשית. שיפור מובהק נצפה בתת-הקבוצה של סרטן השחלה לאחר 6 חודשים, בעוד שבסרטן גוף הרחם לא נצפתה השפעה מובהקת. עם זאת, הטרוגניות ניכרת, מגבלות מתודולוגיות, גדלי תת-קבוצות קטנים וראיות ברמת ודאות נמוכה מאוד מחייבים פרשנות זהירה. יש צורך בניסויים גדולים ומתוכננים היטב, עם התערבויות סטנדרטיות ומעקב ממושך יותר, כדי להבהיר את השפעותיהן של התערבויות סגנון חיים וסיעוד על איכות החיים של נשים עם גידולים ממאירים במערכת הרבייה הנשית.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| EndNote | Clarivate Analytics | <קישור ל-"https://endnote.com/">https://endnote.com | ניהול מקורות, הסרת כפילויות, עיצוב ציטוטים |
| GRADEpro GDT | אוניברסיטת מקמאסטר ו-Evidence Prime | אוניברסיטת מקמאסטר / Evidence Prime; https://gradepro.org | הערכת ודאות לפי GRADE (גרסה מקוונת) |
| רשימת הבדיקה של PRISMA 2020 | הצהרת PRISMA | הצהרת PRISMA; https://www.prisma-statement.org | דיווח על ציות |
| R | R Foundation for Statistical Computing | R Foundation; https://cran.r-project.org | ניתוח סטטיסטי, ניתוחי רגישות, ניתוחי השפעה, דמויות (גרסה 4.3.1 ומעלה) |
| חבילת R: meta | CRAN | CRAN; https://cran.r-project.org/package=meta | פונקציות מטא-אנליזה (איחוד נתונים, הטרוגניות, תרשימי יער, תרשימי משפך) גרסה 6.0.0 או גבוהה יותר |
| חבילת R: metafor | CRAN | CRAN; https://cran.r-project.org/package=metafor | הערכת REML, דיאגנוסטיקה של השפעה, פונקציות מטא-אנליטיות נוספות (4.0.0 או גבוה יותר) |
| מנהל סקירות | RevMan | Cochrane Collaboration; https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman[reference:14] | מטא-אנליזה (איחוד נתונים, תרשימי יער, הטרוגניות, הערכת סיכון להטיה) גרסה 5.4 |
מקורות
- Ackroyd SA, Shih YCT, Kim B, Lee NK, Halpern MT. A look at the gynecologic oncologist workforce – are we meeting patient demand Gynecol Oncol. 2021;163(2):229-36.
- Williams N, et al. The supportive care needs of women experiencing gynaecological cancer: a Western Australian cross-sectional study. BMC Cancer. 2018;18(1):912.
- Bizzarri N, et al. Building a personalized medicine infrastructure for gynecological oncology patients in a high-volume hospital. J Pers Med. 2022;12(1):3.
- Buckley L, Robertson S, Wilson T, Sharpless J, Bolton S. The role of the specialist nurse in gynaecological cancer. Curr Oncol Rep. 2018;20(10):83.
- Parkinson N, Pratt H. Clinical nurse specialists and the psychosexual needs of patients with gynaecological cancer. Br Menopause Soc J. 2005;11(1):33-5.
- Kobleder A, Mayer H, Gehrig L, Senn B. “Promoting continuity of care”—specialist nurses’ role experiences in gynaecological oncology: a qualitative study. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4890-8.
- Cook O, McIntyre M, Recoche K, Lee S. “Our nurse is the glue for our team”—multidisciplinary team members' experiences and perceptions of the gynaecological oncology specialist nurse role. Eur J Oncol Nurs. 2019;41:7-15.
- Lavdaniti M, et al. Factors influencing quality of life in breast cancer patients six months after the completion of chemotherapy. Diseases. 2019;7(1):26.
- Perry S, Kowalski TL, Chang CH. Quality of life assessment in women with breast cancer: benefits, acceptability and utilization. Health Qual Life Outcomes. 2007;5(1):24.
- Chhikara BS, Parang K. Global cancer statistics 2022: the trends projection analysis. Chem Biol Lett. 2023;10(1):451.
- Smits A, et al. The effect of lifestyle interventions on the quality of life of gynaecological cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2015;139(3):546-52.
- Stroup DF, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. JAMA. 2000;283(15):2008-12.
- Page MJ, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Liberati A, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34.
- Gupta S, et al. Efficacy of generic oral directly acting agents in patients with hepatitis C virus infection. J Viral Hepat. 2018;25(7):771-8.
- Adeiza SS, Aminul I. Meta-meta-analysis of the mortality risk associated with MRSA compared to MSSA bacteraemia. Infez Med. 2024;32(2):131-7.
- Higgins J, et al., editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 2nd ed. Wiley & Sons; Chichester, UK; 2019.
- Sheikhbahaei S, et al. FDG-PET/CT and MRI for evaluation of pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer: a meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Oncologist. 2016;21(8):931-9.
- Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-60.
- McCorkle R, et al. Effects of a nursing intervention on quality of life outcomes in post-surgical women with gynecological cancers. Psychooncology. 2009;18(1):62-70.
- Von Gruenigen VE, et al. A randomized trial of a lifestyle intervention in obese endometrial cancer survivors: quality of life outcomes and mediators of behavior change. Health Qual Life Outcomes. 2009;7(1):17.
- Donnelly CM, et al. A randomised controlled trial testing the feasibility and efficacy of a physical activity behavioural change intervention in managing fatigue with gynaecological cancer survivors. Gynecol Oncol. 2011;122(3):618-24.
- McCarroll ML, et al. Self-efficacy, quality of life, and weight loss in overweight/obese endometrial cancer survivors (SUCCEED): a randomized controlled trial. Gynecol Oncol. 2014;132(2):397-402.
- Rossi A, et al. Feasibility of a physical activity intervention for obese, socioculturally diverse endometrial cancer survivors. Gynecol Oncol. 2016;142(2):304-10.
- Zhou Y, et al. Randomized trial of exercise on quality of life in women with ovarian cancer: Women’s Activity and Lifestyle Study in Connecticut (WALC). J Natl Cancer Inst. 2017;109(12).
- Jeppesen M, Jensen P, Hansen D, Christensen R, Mogensen O. Patient-initiated follow up affects fear of recurrence and healthcare use: a randomised trial in early-stage endometrial cancer. BJOG. 2018;125(13):1705-14.
- Morrison V, et al. Trial of optimal personalised care after treatment—gynaecological cancer (TOPCAT-G): a randomized feasibility trial. Int J Gynecol Cancer. 2018;28(2):401-11.
- Ngu SF, et al. Nurse-led follow-up in survivorship care of gynaecological malignancies—a randomised controlled trial. Eur J Cancer Care (Engl). 2020;29(6):e13325.
- Maurer T, et al. Randomised controlled trial testing the feasibility of an exercise and nutrition intervention for patients with ovarian cancer during and after first-line chemotherapy (BENITA-study). BMJ Open. 2022;12(2):e054091.
- McCloy K, et al. Management of fatigue in gynaecological cancer: a feasibility study of an app-based exercise and mindfulness intervention. Gynecol Oncol Rep. 2025;60:101807.
- Darwish EAF, Tayel SEA, Meleis MEH, Abou Elwafa HE, Shaaban Marouf FSA. A randomized controlled trial of the effect of a psychoeducational intervention program on quality of life of patients with gynecological cancers. Alex J Med. 2025;61(1):6-14.
- Elzeblawy Hassan H, Khalaf Gooda W, Ragabahmed T, Shehta Said Farag D. Marital, sexual satisfaction and quality of life among post-hysterectomy women: impact of nursing counseling guided by BETTER model. Egypt J Health Care. 2025;16(1):99-116.
- Budisan C, et al. Physical, emotional, and stress-related dynamics over six months in newly diagnosed epithelial ovarian cancer survivors. J Clin Med. 2025;14(14):5087.
- Betea R, et al. Quality-of-life trajectories and perceived stress in women treated for uterine cancer: a six-month prospective study. Healthcare (Basel). 2025;13(15):1787.
- Mokhtari-Hessari P, Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: review of reviews from 2008 to 2018. Health Qual Life Outcomes. 2020;18(1):338.
- Aktas D, Terzioglu F. Effect of home care service on the quality of life in patients with gynecological cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(9):4089-94.
- Ma Y, Kamalibaike M, Xin C, Li L. Effect of the intensive psychological nursing on adverse mood and quality of life in patients with cervical cancer. Am J Transl Res. 2021;13(8):9633-8.