הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד ושיקום משולב ללכידת עצב פרונאלי נפוץ לאחר ניתוח

סיכום

מאמר זה מדגים הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד ותוכנית שיקום מובנית וממוקדת משימה ללכידה נפוצה בעצב הפרונאלי לאחר ניתוח.

תקציר

לכידת עצב פרונאלי נפוץ (CPN) לאחר ניתוח היא סיבה אטרוגנית נפוצה לנפילת כף הרגל, ופרוטוקול שיקום קיים קיים כיום חסר. מאמר זה מספק הדגמה חזותית שלב אחר שלב של גישה משולבת, המשלבת הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד עם שיקום מובנה וממוקד משימה. הפרוטוקול כולל: (1) זיהוי אולטרסאונד בזמן אמת של לכידת CPN; (2) הידרודיסקציה במישור, רב-רבעית, באמצעות הזרקת דקסטרוז, לידוקאין ומקובלאמין של 5%; ו-(3) תוכנית שיקום מדורגת שהחלה 24 שעות לאחר ההליך, שכללה גלישה עצבית, אולטרסאונד טיפולי, גירוי חשמלי נוירומוסקולרי וחמישה מודולי אימון ממוקדי משימה. במקרה המייצג, זווית הרגל-כף הרגל במהלך המאמץ המקסימלי של הדורסיפלקציה הראתה ירידה של 38° (מ-142° ל-104°), וניתוח ההליכה הראה שיקום מרווח כף הרגל בשלב העקב, דחיפה ושלב הנדנדה. בדיקת EMG לאחר ההתערבות חשפה פוטנציאלי עצבוב מחדש בשוקיות הקדמיות, בפרונאוס לונגוס ובאקסטנסור הלוקסיס לונגוס. פרוטוקול זה, המעוצב ויזואלית, מדגים את ההיתכנות של שילוב דקומפרסיה של עצב דרך העור עם שיקום ממשימה ספציפית, ומציע מסגרת ניתנת לשכפול לניהול לכידת CPN עמידה לאחר הניתוח.

מבוא

תפקוד לקוי של עצב פרונאלי משותף (CPN) לאחר ניתוח הוא גורם משמעותי לתחלואה. בעוד שפציעה ישירה תוך ניתוחית (למשל, מפריקת ברך או שבר בפיבולרי) היא אטיולוגיה מוכרת ^1,2, מנגנון ערמומי יותר ולעיתים קרובות מתעלמים ממנו הוא דחיית לכידה על ידי רקמת צלקת פיברוטית לאחר ניתוח². בניגוד לנזק מבני חריף, הצלקות הללו נוצרות בהדרגה, ויוצרות מחסום דחיסה כרוני סביב העצב. הדחיסה הזו לא רק קושרת מכנית את העצב, ומעכבת את ההובלה האקסונלית, אלא גם פוגעת באופן קריטי באספקת הדם המיקרווסקולרית שלו, מה שמוביל לפציעה איסכמית שמחמירה עוד יותר את הפרעת התפקוד העצבי². כתוצאה מכך, החולים מפתחים נפילת רגליים, חריגות בהליכה וליקויים חושיים ^3,4, הפוגעים קשות בניידות ובאיכות החיים.

הניהול הקונבנציונלי התבסס בעיקר על אמצעים שמרניים ותרגילים שיקומיים שמטרתם לשמור על ניידות המפרקים, לעכב אטרופיה שרירית ולתמוך בהתאוששות עצבית. עם זאת, כאשר העצב עטוף בצפיפות ברקמת צלקת, גישה פונקציונלית זו, שהיא בעיקר "במורד הזרם", מגיעה לעיתים לרמת רמה טיפולית כי היא אינה מתמודדת עם המחסום הפיזי שנוצר על ידי הצלקות הפרינוירליות⁴. לעומת זאת, נוירוליזה כירורגית פתוחה, אף שהיא מתמודדת ישירות עם הלכידה, היא פולשנית, טומנת בחובה סיכונים לדימום ויצירת צלקות חדשות, ולעיתים קרובות נבחנת בזהירות — במיוחד אצל צעירים ופעילים שעבורם שיקום תפקודי^{הוא בראש} סדר העדיפויות. לכן, יש צורך בטכניקה זעיר-פולשנית שמשחררת את העצב ביעילות מההידבקויות תוך הימנעות מהמחלה של ניתוח פתוח.

טכניקות פרקוטניות מונחות אולטרסאונד שינו לאחרונה את האבחון והניהול של הפרעות עצביות פריפריות. בין הטכניקות הללו, הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד היא התערבות זעיר-פולשנית המשתמשת בסונוגרפיה בזמן אמת כדי למקם מחט בממשק ההידבקות העצבית. לחץ הידרוסטטי מהנוזל המוזרק מפריד מכנית בין ההידבקויות כדי להקל על הדחיסה, ומציע חלופה ניתנת לוויזואליה, פחות טראומטית וניתנת לחזרה לניתוח ^7,8,9. בעוד שההידרודיסקציה מטפלת ביעילות ברכיב המכני של הלכידה, היא לבדה אינה משחזרת תפקוד מוטורי מתואם או מאמנת מחדש את המסלולים הנוירומוטוריים שנפגעו על ידי דחיסה כרונית. ההתאוששות העצבית לאחר דקומפרסיה דורשת לא רק הסרת המחסום הפיזי אלא גם חינוך נוירומוסקולרי שיטתי כדי לתרגם את המשכיות העצבית המשוחזרת לתנועה פונקציונלית. לכן, שילוב דקומפרסיה מכנית עם תוכנית שיקום מובנית וספציפית למשימה הוא חיוני להשגת התאוששות תפקודית משמעותית.

הפרוטוקול המחשי הזה מדגים באופן חזותי: (1) זיהוי בזמן אמת של ה-CPN וההידבקויות הפריונרליות; (2) מיקום מחטים במישור וחיתוך רב-רבעי; ו-(3) פרוטוקול שיקום מדורג שמתחיל 24 שעות לאחר ההליך. על ידי שילוב שני המרכיבים המשלימים הללו—דקומפרסיה דרך העור ואימון נוירומוטורי ממוקד מחדש—תהליך עבודה זה מטפל הן בהיבטים המבניים והן בפונקציונליות של ההתאוששות, ומציע גישה מקיפה שמועילה על פני כל אחת מההתערבויות בלבד. כל שלב מוצג בפורמט ממוספר, מונחה חזותית, כדי לתמוך בשכפול על ידי קלינאים עם ניסיון בסיסי באולטרסאונד השריר-שלד.

פרוטוקול

כל ההליכים בוצעו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ובהסכמה מודעת למטופל. פרוטוקול זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים TCM וונג'ואו של האוניברסיטה הרפואית הסינית של ג'ג'יאנג (מספר אישור: WZY2025-LW-068-02).

1. הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד ללכידת CPN

הערה: בהדגמה זו בוצעה סשן יחיד. התערבות חוזרת, אם נלקח בחשבון, צריכה להתבסס על ליקויים תפקודיים מתמשכים או על ראיות סונוגרפיות ללכידה שאריתית, כאשר התדירות והמספר הכולל מותאמים אישית; קריטריונים מבוססי ראיות טרם נקבעו.

1. הכנת חומרים וציוד
   1. הכינו מכשיר אולטרסאונד המצויד במתמר מערך ליניארי בתדר גבוה (למשל, 10–15 מגה-הרץ) ויכולת דופלר צבע.
   2. כוונן את הגדרות האולטרסאונד הראשוניות: הגדר את העומק ל-3–4 ס"מ כדי להקיף את אזור היעד; כוון את הגיין כדי להבחין בבירור בין פסיקות העצבים ההיפראקואיות לרקע השריר ההיפואקואי.
   3. הכינו מחט של 22 גרם או 25 גרם, 50–80 מ"מ (מחט חסימת עצב קהה) ומזרק של 10 מ"ל.
   4. בתנאים אספטיים, יש להכניס 1 מ"ל של 50% דקסטרוז, 1 מ"ל של 2% לידוקאין, 1 מ"ל מקובלאמין (500 מיקרוגרם/מ"ל) ו-7 מ"ל של 0.9% כלוריד נתרן למזרק להכנת תמיסה של 10 מ"ל.
      הערה: הריכוז הסופי של דקסטרוז הוא 5%.
   5. הכינו פריטים סטריליים נוספים: ג'ל אולטרסאונד, חומרי חיטוי עור (למשל, פובידון-יוד), כיסוי גלאי אולטרסאונד סטרילי, כפפות סטריליות וגזה סטרילית.
2. הנחו את המטופל לשכב על שכב כשהרגל האיזו-צדדית חשופה. תנו למפעיל לעמוד בצד האיפסילטרלי של המטופל, מול מסך האולטרסאונד. הניחו כרית קטנה מתחת לקרסול השני כדי לשמור על הברך במתיחה מלאה והקרסול במצב נייטרלי. מישוש וסמן את הקפל הפופליטיאלי, הראש הפיבולרי והקונדיל הלטרלי של הירך לפני מיקום הגשוש.
3. זיהוי עצבים ומיקום אתר לכידת העצבים
   1. מרחו כמות נדיבה של ג'ל קישור על העור מעל הפוסה הפופליטיאלית. החזק את המתמר הליניארי באחיזה יציבה ויציבה, תוך כיוון רוחבי (בניצב לציר הארוך של הגפה). הנח את הטרנסדוסר לרוחב מעל הפוסה הפופליטיאלית, מיישר אותו עם קפל הפופיליטאלי. זהה את כלי הדם הפופליטאליים, ואז אתר את עצב הסיאטי ממש לרוחב של כלי הדם.
   2. הזיזו את הגשוש לכיוון כף הרגל (לכיוון כף הרגל) תוך שמירה על כיוון רוחבי כדי לעקוב אחרי העצב הסיאטי אל הפיצול שלו אל עצבי השוקה והעצבים הפרונאליים המשותפים. שמור על לחץ קל עקבי כדי להימנע מדחיסת המבנים שמתחתיו.
      הערה: אתר הפיצול מציג מראה אופייני של "חבילות כפולות" שבו שני מבנים אליפטיים והיפראאקואיים נפרדים. החבילה הממוקמת לרוחב היא ה-CPN (איור 1).
   3. המשיכו להחליק את הגלאי בכיוון הדיסטלי לרמה התחתונה מעט מראש הפיבולרי כדי לזהות היכן ה-CPN בדרך כלל מתפצל לתוך העצבים הפרונאליים השטחיים והעמוקים.
   4. סרקו בזהירות לאורך מסלול העצב המזוהה על ידי תרגום איטי של הטרנסדוסר קרוב לסטל תוך שמירה על מישור רוחבי. חפש סימנים ללכידה, כולל נפיחות עצב מוקד, היפואקוגניות אזורית, ואובדן הפרדה ברורה מרקמת הצלקת הסובבת. סובבו את המתמר למישור אורך במידת הצורך כדי להעריך את מסלול העצב ולאשר את רמת הדחיסה המקסימלית. לגישה סטנדרטית להערכת סונוגרפיה של הברך, יש לעיין בדוח קודם¹⁰.
4. הקמת שדה סטרילי ותכנון מסלול מחט
   1. בצע חיטוי עור סטנדרטי של האזור הפרוצדורלי באמצעות פובידון-יוד או כלורהקסידין במעגלים קונצנטריים מהמרכז החוצה. הניחו וילונות סטריליים כדי ליצור שדה סטרילי, והשאירו רק את אתר הכניסה לעור חשוף.
   2. כסו את מתמר האולטרסאונד בכיסוי חיישן סטרילי, כדי לוודא שלא יישארו בועות אוויר בין המכסה לפנים של המתמר. מרחו ג'ל סטרילי על פני השטח של הגלאי.
   3. בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, מרכז את עצב המטרה על המסך. הפעל מצב דופלר צבעוני וסרוק את הטרנסדוסר כדי לזהות ולסמן את מיקום כלי הדם הסמוכים (למשל, עורק פופליטאלי, עורק גניקולר לטרלי עליון) כדי למנוע פגיעה וסקולרית מהמחט.
   4. תכנן מסלול מחט בטוח במישור. באמצעות הטרנסדוסר כהפניה, קבע את נקודת הכניסה לעור כך שמסלול המחט יימנע ממבנים נוירווסקולריים. גישה לטרלית (כניסה מהצד הלטרלי של הרגל, כאשר המחט מכוונת מדיאלית לכיוון העצב) מועדפת בדרך כלל ל-CPN בצוואר הפיבולרי, בעוד שגישה מדיאלית עשויה לשמש לאתר הפיצול. סמן את נקודת הכניסה המתוכננת עם טוש סטרילי.
   5. לפני דקירה בעור, יש לבצע הערכה סופית בזמן אמת על ידי נדנוד עדין של הטרנסדוסר קרוב ומרוחק כדי לוודא שהמסלול הנבחר נשאר נקי מכלי הדם ומיושר לציר הארוך של העצב. אם העצב מוסתר על ידי רקמת צלקת מעליה או אם המסלול המתוכנן אינו נשמר במישור ההדמיה, יש להתאים את נקודת הכניסה או זווית הגישה לעור בהתאם לפני ההתקדמות.
5. הכנסת מחט והכוונה בזמן אמת
   1. החזק את המחט ביד הדומיננטית באמצעות אחיזת עיפרון כדי לאפשר שליטה עדינה. החזק את הטרנסדוסר עם היד הלא-דומיננטית, תוך שמירה על לחץ יציב וקל. השתמשו בהיבט ההיפותנרי או בגבול האולנרי של היד הלא-דומיננטית כדי לייצב בעדינות את העור הסמוך לאתר הכניסה המתוכנן, ובכך להפחית את תנועת הרקמה במהלך החדרת המחט.
   2. בוויזואליזציה רציפה של אולטרסאונד, התקדמו לאט את המחט לאורך המסלול המתוכנן באמצעות תנועות קצרות, מבוקרות וצעדיות. שמור על המחט מקבילה לציר הטרנסדוסר כדי לשמור על כל הציר בתוך מישור ההדמיה.
   3. ודא שכל ציר המחט, במיוחד הקצה, נשאר בתוך מישור הדימות האולטרסאונד בכל עת. השתמש בהתאמות עדינות בשורש כף היד כדי להסיט את המחט אם היא סוטה מהמישור. אם קצה המחט מוסתר או סוטה ממישור ההדמיה, עצרו התקדמות, בצעו סיבוב עדין של פרק כף היד כדי ליישר מחדש את המחט עם ציר הטרנסדוסר, וקבלו מחדש את הקצה לפני ההמשך.
   4. כוון בדיוק את קצה המחט למיקום היעד: הממשק בין אפינוריום העצב ההיפראקואי לרקמת הלכידת ההיפואקואי הסמוכה.
      הערה: הקצה צריך להיות ממוקם מיד ליד העצב, לא בתוכו.
   5. וודא שמיקום קצה המחט הסופי סמוך, אך לא בתוך החומר העצבי, על ידי סיבוב הטרנסדוסר מעט קרוב ורחוק כדי לראות את הקצה במישורים מרובים.
      זהירות: הימנע מהזרקה תוך-עצבית. אם המטופל מדווח על פארסטזיה או כאב חד במהלך התקדמות המחט, משך מעט את המחט והפנה את המקום.
6. ביצוע הידרודיסקציה
   1. בהנחיית אולטרסאונד רציפה בזמן אמת, יש להזריק באיטיות 0.5–1.0 מ"ל מהתמיסה המוכנה. השתמש בלחץ אצבע יציב ועדין על הבוכנה של המזרק. התבוננו ביצירת והתרחבות בזמן אמת של כיס נוזל אנאקואי בקצה המחט. אם כיס הנוזל מתרחב באופן לא סימטרי או מתארך הרחק מממשק העצב-אפינוריום במקום להפריד את העצב מההידבקות, עצרו את ההזרקה, ערכו מחדש את מיקום קצה המחט, והפנו בעדינות את הקצה לעבר הממשק היעד לפני החידוש.
      הערה: הידרודיסקציה ראשונית מוצלחת מתבטאת על ידי היווצרות והתרחבות בזמן אמת של כיס נוזל אנאקואי בקצה המחט, שמתחיל להפריד את הגבול ההיפראקואי של העצב מהרקמה הדבוקה (איור 2).
   2. תמיד יש לשאוף לפני ההזרקה כדי לוודא שהיעדר דם ולהימנע מהנחת דם תוך-כלי דם.
      אזהרה: יש להפסיק מיד את ההזרקה אם פתאום מתעוררת התנגדות משמעותית או אם המטופל מדווח על כאב חמור או מקרין. במקרים כאלה, משכו מעט את המחט והערכו מחדש את מיקום הקצה.
   3. כדי להשיג שחרור עצב היקפי, משוך מעט את המחט ב-1–2 מ"מ וכיוון מחדש את זווית הקצה. כדי למקם מחדש את קצה המחט לרבע חדש, יש למשוך את המחט חלקית עד שהקצה נמצא ממש מחוץ לממשק האפינויריאלי-הידבקות (כ-1–2 מ"מ קרוב לאתר ההזרקה הראשוני). באמצעות סופינציה עדינה של שורש כף היד או פרונציה, כדי לשנות את זווית המסלול תוך שמירה על המחט במישור ההדמיה, מקדמות את הקצה לעבר הרבע הרצוי (למשל, קדמי, אחורי, מדיאלי או לטרלי) תחת ויזואליזציה רציפה. הזריק עוד 0.5–1.0 מ"ל אליקוט במיקום החדש הזה.
   4. חזור על תהליך מיקום המחט וההזרקה המתואר בשלב 1.6.3 במשך 2–4 מחזורים כדי לכסות רבעים שונים סביב העצב (למשל, קדמי, אחורי, מדיאלי, לטרלי); טווח זה מבוסס על הניסיון הפרוצדורלי של המחברים ולא על סטנדרט טיפולי מאומת. נפח ההזרקה הכולל נע בדרך כלל בין 3 ל-6 מ"ל.
      הערה: אם מתקיימת התנגדות משמעותית במהלך ההזרקה הראשונית עקב רקמת צלקת צפופה, יש למשוך מעט את המחט כדי ליצור כיס נוזל "טייס" שטחי במישור רקמה נגיש יותר. זה יוצר מרחב עבודה הידראולי כדי להקל על התקדמות המחטים והכריכה העמוקה יותר.
   5. כדי לעקוב אחרי פרוטוקול זה, המשיכו בהזרקה רבעית עד שהדמיית אולטרסאונד תראה הפרדה מתווכת נוזלים של >> 50% מהיקף העצב מהרקמה הדביקה שמסביב. סובבו מעט את הטרנסדוסר כדי לראות את העצב הן במישורים הרוחביים והן באורכיים כדי לאשר שחרור היקפי.
      הערה: קריטריון ההפרדה המתווך בנוזלים מבוסס על הניסיון הפרוצדורלי של המחברים ומיועד להיות מדריך פרקטי תוך-פרוצדורלי ולא נקודת סיום טיפולית מבוססת ראיות.
7. ניהול לאחר הפרוצדורה
   1. בסיום, משכו בעדינות את המחט תוך הפעלת לחץ נגד עדין ביד הלא-דומיננטית לייצוב הרקמות. הפעילו לחץ קצר וקל על אתר ההחדרה עם גזה סטרילית למשך 30–60 שניות כדי להשיג המוסטזיס.
   2. בצע בדיקת אולטרסאונד סופית באזור המטופל. סרקו את העצב מהפרוקסימלי לדיסטלי הן במישור הרוחבי והן במישור האורכי. אשר את היקף הפרדת העצבים ולשלול סיבוכים מיידיים הקשורים להליך, כגון דימום פעיל או היווצרות המטומה.

2. פרוטוקול שיקום פוסט-הידרודיסקציה

הערה: שלב השיקום השני מתחיל 24 שעות לאחר הליך ההידרודיסקציה. המטרה המרכזית שלו היא לנצל את המסלול העצבי המשוחזר להשגת שיקום תפקודי.

1. גלישה עצבית (מוביליזציה נוירודינמית)
   התוויות נגד: בצע את התמרון הזה רק בהיעדר דלקת עצבית חריפה, חשד לקרע עצבי, ממאיריות מקומית או חוסר יציבות חמור (למשל, שבר חריף).
   אמצעי זהירות: יש לנקוט זהירות אצל מטופלים עם נוירופתיה היקפית חמורה או לאחר תיקון עצבי אחרון.
   אזהרה: הפסיקו מיד את התמרון אם הוא משחזר או מחמיר את הכאב הנוירוגני החד או הרדיקולרי של המטופל.
   1. מקם את המטופל על שכיבה כשהגפה התחתונה הפגועה פונה למפעיל. הרגל הנגדית נשארת רפויה, והירך הדיסטלית נתמכת על משטח יציב. הברך כפופה ל-20–30°, והקרסול נשמר במצב ניטרלי.
   2. בצע את הטכניקה כך:
      1. מתיחה: ייצוב כף הרגל של המטופל. בצע בהדרגה כיפוף פסיבי של הקרסול עם היפוך עד שתרגיש תחושת מתיחה עצבית קלה (לא כאב).
      2. גלישה: תוך שמירה על מיקום הקרסול, כופף את הברך בקצב ל-60–70° ואז מחזיר אותה ל-20–30°. זה מהווה מחזור אחד.
      3. מינון: בצע 10–15 מחזורים. החזיר לזמן קצר את הקרסול למצב הנייטרלי בין המחזורים.
2. מודליות פיזיקליות
   1. יש ליישם אולטרסאונד טיפולי לאחר ההידרודיסקציה לשיפור הפרפוזיה המיקרווסקולרית המקומית ולהפחתת בצקת פרינוירלית, מה שעשוי להרחיב את אפקט הדקומפרסיה המכנית על ידי הגבלת ההידבקות המוקדמת ותמיכה בהתאוששות מיקרו-סביבה עצבית.
      1. מרחו ג'ל קישור אולטרסאונד באופן שווה על עור אזור הטיפול, תוך כיסוי מסלול ה-CPN מהפוסה הפופיליטיאלית ועד לגבול התחתון של צוואר הפיבולרי.
      2. כוון את מתמר האולטרסאונד לתדר של 1 MHz, עוצמה של 0.5–0.8 W/cm², ופעל במצב פולס עם מחזור עבודה של 20–25% (למשל, יחס פולסים של 1:4).
         זהירות: הימנע משימוש במצב רציף על עצבים שטחיים כדי למנוע פגיעה תרמית.
      3. הזז את ראש הסאונד בתנועות מעגליות איטיות ורציפות מעל האזור במהירות של כ-4 ס"מ/שנייה במשך 8 דקות.
   2. גירוי חשמלי נוירומוסקולרי (NMES)
      1. הנח שני אלקטרודות טיפול (כ-5 × 5 ס"מ כל אחת) לאורך הבטן של שריר הטיביאליס הקדמי. הנח את האלקטרודה הייחוס על גב כף הרגל.
      2. כוון את המגרה לספק גל מרובע דו-פאזי בתדר 20–25 הרץ, עם רוחב פולס של 200–250 מיקרושניות, ויחס הפעלה/כיבוי של 1:3 ל-1:5. הגדילו את המשרעת כדי לגרום לכיווץ דורסיפלקשן בינוני עד חזק וללא כאב. גירוי למשך 15–20 דקות.
         הערה: פרוטוקול זה נועד לשמור על מסת שריר והתרגשות במהלך העצבוב מחדש.
         מבין רכיבי השיקום, הכשרה ממוקדת משימה מהווה את ההתערבות המרכזית הנתמכת על ידי ראיות.
3. הכשרה ממוקדת משימה
   1. אימון הליכה עקב-אצבע
      1. הנחו את המטופל ללכת מקצה אחד של השביל לקצה השני.
      2. רמז מילולי למטופל להתמקד בשני מרכיבים מרכזיים: יצירת מגע ראשוני עם העקב ויצירת דחיפה חזקה מהקדמת כף הרגל במהלך הטוא-אוף.
      3. יש לעקוב ולהנחות את המטופל לשמור על יציבה זקופה ומבט קדימה לאורך כל ההליכה.
      4. קריטריוני התקדמות: הגברת הקושי כאשר המטופל מצליח להשלים שלושה הליכות רצופות עם הדפוס הנכון. התקדמו על ידי הגברת מהירות, הליכה על שטיח עם ערימה נמוכה, או הליכה בשביל מעוקל.
   2. בעיטת כדור צדדית עם שליטה באצבעות
      1. הניחו כדורגל רך (גודל 4 או 5) על הרצפה ליד הרגל הפגועה. הנחו את המטופל לעמוד תוך נשיאת רוב משקלו על הרגל הלא מושפעת.
      2. תנו למטופל להשתמש בגבול המדיאלי של כף הרגל הפגועה כדי להקיש בעדינות על הכדור לצדדים, תוך התמקדות בהפיכת הקרסול המבוקרת.
      3. תבקש מהמטופל להשתמש בגבול הצידי של אותה כף רגל כדי להקיש את הכדור אחורה, תוך התמקדות בכפיפה מבוקרת של הקרסול.
      4. קריטריוני התקדמות: התקדמות על ידי הגדלת הכוח/המרחק של הברז, שימוש בכדור קטן או מנופח חלקית, או ביצוע הפעילות כאשר המטופל עומד על כרית קצף עם הרגל הלא מושפעת.
   3. חציית מכשולים על קרקע מישורית
      1. הניחו סדרה של בלוקי קצף בצפיפות נמוכה (למשל, 5 ס"מ, 10 ס"מ ו-15 ס"מ גובה) בקו על הקרקע, במרחק של כעד אחד זה מזה.
      2. הנחו את המטופל לגשת למכשול הראשון ולעבור מעליו, תוך שימוש ברגל הפגועה כרגל הנדנדה.
      3. תנו למטופל להתמקד בהרמת רגל הנדנדה עם כיפוף מתאים של הירך והברך כדי לעבור את המכשול מבלי לגעת בו.
      4. הדגש נחיתה מבוקרת על הרגל הפגועה, ואחריה עמידה יציבה לפני המעבר למכשול הבא.
      5. קריטריוני התקדמות: התקדמות על ידי הגדלת גובה המכשול, הקטנת רוחב בסיס התמיכה בזמן הנחיתה, או מתן דריכת המטופל מעל מכשולים בתבנית זיגזג.
   4. עמידה ברגל אחת
      1. הנחו את המטופל לעמוד על הרגל הפגועה. למען בטיחות, מקם אותם ליד משטח יציב (למשל, משטח עבודה). אפשר למטופל להשתמש בתמיכה קלה בקצות האצבעות על המשטח לשם שיווי משקל.
      2. הנחו את המטופל לשמור על עמידת רגל אחת עם הברך מעט כפופה. המטרה בכל חזרה היא לשמור על העמדה עד 30 שניות.
      3. קריטריוני התקדמות: התקדמות על ידי הפחתה הדרגתית של תמיכת קצות האצבעות ללא תמיכה, עצום עיניים של המטופל, או ביצוע עמידה על משטח לא יציב (למשל, כרית איזון קצף).
   5. הליכה במדרגות
      1. תנו למטופל להתאמן על מדרגת גובה סטנדרטי (כ-15 ס"מ). ודא שיש מעקה זמין.
      2. בעלייה, הנחו את המטופל להוביל עם הרגל הפגועה, תוך התמקדות בשליטה הקונצנטרית הנדרשת להרמת משקל הגוף.
      3. בירידה, הנחו את המטופל להוריד את הגוף עם הרגל הפגועה, תוך התמקדות בשליטה האקסצנטרית להשגת תנועה איטית ויציבה.
      4. קריטריוני התקדמות: התקדמות על ידי הפחתה הדרגתית של השימוש במעקה, הגדלת מספר הצעדים ברצף, נשיאת חפץ קל, או תרגול על מדרגות בגבהים שונים.
         הערה: טבלה 1 מסכמת את פרוטוקול השיקום לאחר ההידרודיסקציה.

תוצאות

התאוששות פונקציונלית
בהתאם לפרוטוקול המשולב, זווית הרגל-כף הרגל במהלך הדורסיפלקציה המקסימלית הרצונית השתפרה מ-142° לפני ההתערבות ל-104° לאחר ההתערבות, מה שמייצג הפחתה של 38° (נמדדת בישיבה; איור 3). הרווח הפונקציונלי הזה לווה בנרמול ביומכניקת ההליכה. ניתוח הליכה לפני הטיפול הראה פגיעות אופייניות בשיתוק עצב פרונאלי נפוץ (CPN), כולל פגיעה בקדמת כף הרגל במגע הראשוני (איור 4A), דחיפה לא יעילה בעמידה סופית (

דיון

מאמר זה מדגים גישה משולבת המשלבת הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד עם שיקום מובנה לניהול לכידת עצב פרונאלי משותף עמיד (CPN). ההתאוששות התפקודית שנצפתה ממחישה סינרגיה פוטנציאלית: התערבות מבנית מדויקת יוצרת את התנאים הפיזיים הנדרשים, אותם אימון נוירומוטורי עשוי לנצל כדי לשחזר את התפוקה.

ביצוע מוצלח של ההליך תלוי במספר שלבים מרכזיים ומודרכים ויזואלית. ההתערבות הבסיסית היא הידרודיסקציה מונחית אולטרסאונד. דבר זה דורש זיהוי מדויק של ה-CPN בפיצול שלו (מזוהה לפי המראה הא...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
50% Glucose Injection	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	25G95J1	מרכיב של חומר ההזרקה (1 מ"ל, 5% ריכוז סופי)
Adhesive Dressing	Zhende Medical Co., Ltd.	N2206070111-2	כיסוי לאתר החדרת המחט לאחר ההליך
Balance Pad	Zhangjiagang Aonfit Trading Co., Ltd.	ATZJ383	כלי אימון לאימון עמידה על רגל אחת
Blunt-Tip Nerve Block Needle (22 G או 25 G, 50–80 מ"מ)	Zhejiang Kindly Medical Devices Co., Ltd.	C20251117	להידרודיסקציה מודרכת אולטראסאונד במישור
Foam Blocks	Zhangjiagang Aonfit Trading Co., Ltd.	ATY0520	מכשולים לאימון חציית קרקע ברמה
Iodophor Disinfectant	Shandong Xiaoboshi Disinfection Technology Co., Ltd.	20250902K	חיטוי העור לפני החדרת המחט
Lidocaine Injection	Hunan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd.	R24101103	מרכיב של חומר ההזרקה
Mecobalamin Injection	Eisai China Inc.	230658	תמיכה נוירוטרופית בחומר ההזרקה (1 מ"ל)
Medical Underpad	Zhende Medical Supplies Co., Ltd.	20250911C	הגנה על משטח מיקום המטופל
Neuromuscular Electrical Stimulation Device	Beijing Yaoyangkangda Medical Equipment Co., Ltd.	KT-90B	חייב לספק גל ריבועי דו-פאזי.
Sodium Chloride Injection (0.9%)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	25I89B4	ממיס לחומר ההזרקה
Soft Soccer Ball	Peak (China) Co., Ltd.	YQ03207	מטרה לאימון בעיטה בצד
Sterile Gauze	Henan Yadu Industrial Co., Ltd.	2509CA3138	הפעלת לחץ על אתר הניקוב
Sterile Latex Gloves	Beijing Ruijing Latex Products Co., Ltd.	2025072425	שמירה על טכניקה אספטית
Sterile Probe Cover	Zhejiang Chun'an County Renhe Medical Products Industry and Trade Co., Ltd.	A1440EP	כיסוי סטרילי לגשש האולטראסאונד
Sterile Syringe (10 מ"ל)	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	202601076	הכנת נפח חומר ההזרקה הכולל (10 מ"ל)
Therapeutic Ultrasound Device	Shanghai Xibei Huachao Intelligent Medical Technology Co., Ltd.	Sonosail 2	עם ראש מתמר 1 מגה-הרץ ליישום פולסים.
Ultrasound Gel	Hangzhou Kaipule Medical Equipment Co., Ltd.	KL-250	צמד אקוסטי להדמיית אולטראסאונד
Ultrasound System	Fujifilm SonoSite Co., Ltd.	SII	עם פונקציית דופלר צבעוני. שימוש במתמר מערכי ליניארי בתדר גבוה (10–15 מגה-הרץ).