מחקר עוקבה פרוספקטיבי זה מצא כי אלימות של בן/בת זוג הייתה קשורה להסתגלות פסיכולוגית לקויה יותר, רמות קורטיזול גבוהות באופן מתמשך, בי perfusion מוקדם מופחת של הסטומה, היענות נמוכה יותר להנחיות הסיעודיות ויותר סיבוכים לאחר הניתוח בקרב נשים עם אנטרוסטומיות. סריקה מוקדמת ותמיכה בין-מחלקה מותאמת עשויות לשפר את ההחלמה ואת איכות החיים.
מאמר מחקר
השפעת אלימות של בן/בת זוג על ההסתגלות הפסיכולוגית לאחר ניתוח ותוצאות סיעודיות בקרב מטופלות עם סטומה במעי: מחקר עוקבה
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
כדי להעריך את ההשפעה של אלימות מצד בן/בת זוג (IPV) על הסתגלות פסיכולוגית לאחר ניתוח ותוצאות סיעודיות בקרב מטופלות עם סטומה של המעי (enterostomy) במחלקות שונות, נערך מחקר עוקבה פרוספקטיבי. בין ינואר לדצמבר 2024, גויסו 188 נשים שעברו ניתוח לסטומת מעי במחלקות למיילדות וגינקולוגיה, כירורגיה קולורקטלית וכירורגיה כללית, והן נעקבו במשך 11 חודשים. חשיפה ל-IPV הוערכה בתוך שבוע לאחר הניתוח, והמשתתפות סווגו כקבוצת IPV (n = 54) או כקבוצת non-IPV (n = 134). שיעור החשיפה ל-IPV היה 28.7%. בהשוואה לקבוצת ה-non-IPV, קבוצת ה-IPV הראתה ציוני חרדה ודיכאון גבוהים יותר, רמות קורטיזול בנסיוב גבוהות יותר באופן עקבי בכל נקודת זמן לאחר הניתוח, וציונים נמוכים יותר של אספקת דם לרירית הסטומה בשלב מוקדם. עד סוף תקופת המעקב, קבוצת ה-IPV הראתה שיעורים גבוהים יותר של סיבוכי סטומה (38.9%) ואשפוזים חוזרים (24.1%), לצד היענות נמוכה יותר לטיפול בסטומה, ציוני היענות סיעודית נמוכים יותר, וציונים נמוכים יותר במדדי איכות החיים. ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית הצביע על כך שחשיפה ל-IPV קשורה באופן בלתי תלוי לסיבוכי סטומה (OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030). ממצאים אלו מרמזים כי IPV מגבירה תגובות לחץ לאחר ניתוח ופוגעת בשיקום של מטופלות עם סטומת מעי. מבחינה קלינית, נתיב סריקה בין-מחלקתי ותמיכה מותאמת לאחר ניתוח למטופלות שנחשפו ל-IPV עשויים לסייע בשיפור ההחלמה והתוצאות הסיעודיות.
מבוא
סטומיה של המעי (Enterostomy) היא התערבות טיפולית קריטית למצבים מעיים מסכני חיים המטופלים במגוון התמחויות כירורגיות, כולל מיילדות וגינקולוגיה (למשל, גידולים גינקולוגיים עם מעורבות של המעי), כירורגיה קולורקטלית (למשל, סרטן המעי הגס והחלחולת) וכירורגיה כללית (למשל, חסימה מעית חמורה)1. על ידי שינוי הפיזיולוגיה הרגילה של פעולת המעי והצורך בשימוש ארוך טווח בעזרי סטומיה, סטומיה של המעי עלולה להוביל למצוקה פסיכולוגית, כולל חרדה ודיכאון, וכן לקשיים בהסתגלות פסיכוסוציאלית — גורמים שעשויים להפריע להחלמה ולשיקום לאחר הניתוח2. אלימות של בן/בת זוג (IPV) מהווה בעיה משמעותית בבריאות הציבור העולמית, המסוגלת להחמיר את נטל התסמינים באמצעות סטרס פסיכולוגי כרוני ושיבוש של התנהגויות מקדמות בריאות. עבור נשים העוברות סטומיה של המעי, התקופה שלאחר הניתוח מהווה שלב פגיע במיוחד, שבו לחשיפה ל-IPV עשויה להיות השפעה מוגברת על ההסתגלות הפסיכולוגית ועל תוצאים רגישים לסיעוד3.
מחקרים קודמים הדגימו כי maladaptation לאחר ניתוח קשור לירידה באיכות החיים בקרב מטופלות עם enterostomies2; סקירות ומאמרי מערכת הדגישו אף הן את הנטל הפיזי והפסיכולוגי המשמעותי של IPV בקרב נשים4,5,6. למרות זאת, נותרו מספר פערי ידע. מרבית המחקרים הקיימים התמקדו בקוהורטות ממחלקה אחת, מה שהגביל את יכולתם ללכוד וריאציות בין-מחלקתיות בהתוויות הבסיסיות ל-enterostomy7. יתרה מכך, הקשר בין IPV לתוצאות לאחר ניתוח במטופלות עם enterostomy נותר בלתי נחקר מספיק, עם מחסור בנתונים פרוספקטיביים זמינים8. לבסוף, דוחות מפורסמים רבים מסתמכים בעיקר על תיאורים נרטיביים, עם שילוב לא מספיק של ייצוגים חזותיים שיכולים לשפר את התקשורת של מסלולי ההחלמה ותוצאות קליניות מרכזיות9. בהתאם לכך, מחקר זה נועד לאפיין את הקשר הדינמי בין חשיפה ל-IPV לבין הסתגלות פסיכולוגית לאחר ניתוח במטופלות עם enterostomy מנקודת מבט בין-מחלקתית, ולבחון את הקשר שלו לתוצאות סיעודיות. כדי להקל על הפרשנות הקלינית, בניית הקוהורט, תהליך המעקב והשינויים לאורך זמן במדדי מפתח הוצגו באמצעות תרשימי זרימה וגרפי מגמות. התוצאות נועדו לסייע בזיהוי שיתופי של מטופלות בסיכון גבוה בין מחלקות שונות ולתמוך בפיתוח אסטרטגיות סיעודיות ממוקדות לאחר ניתוח לחיזוק ההסתגלות הפסיכולוגית ושיפור תוצאות השיקום.
פרוטוקול
הצהרת אתיקה
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של First Affiliated Hospital of Xiamen University (מספר אישור [2024]152). כל החומרים ששימשו במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.
מערך המחקר
מחקר עוקבה פרוספקטיבי, רב-מחלקתי ובמרכז אחד, נערך במחלקות למיילדות וגינקולוגיה, כירורגיה קולורקטלית וכירורגיה כללית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת Xiamen. מטופלות שעברו אנטרוסטומיה בין ינואר לדצמבר 2024 היו כשירות להשתתפות. בתוך שבוע לאחר הניתוח, נבחנה החשיפה ל-IPV באמצעות פריטי קורבנות של סולמות טקטיקות קונפליקט מעודכנים (CTS2) יחד עם ראיון מובנה. השכיחות והתדירות נותחו בנפרד. לצורך דירוג השכיחות, כל פריט קורבנות קודד כ-0 כאשר הפעולה לא התרחשה וכ-1 כאשר היא התרחשה לפחות פעם אחת במהלך 12 החודשים שקדמו לבדיקה; אישור של פריט קורבנות אחד לפחות ב-CTS2, או חשיפה לשליטה כלכלית במהלך הראיון המובנה, הגדירו חשיפה ל-IPV. רשומות רפואיות של פציעות הקשורות לאלימות, תמונות ודיווחים משטרתיים שימשו כראיות תומכות אך לא נדרשו לצורך הסיווג. שני חוקרים הגיעו באופן עצמאי לאותו סיווג בסיס עבור כל 188 המשתתפות. חמישים וארבע משתתפות עמדו בהגדרת החשיפה הבינארית ושובצו לקבוצת ה-IPV, בעוד ש-134 דיווחו על היעדר חשיפה תואמת ושובצו לקבוצת ה-non-IPV; שיעור החשיפה ל-IPV שהתקבל היה 28.7% (54/188). לצורך דירוג התדירות, קטגוריות התגובה של ה-CTS2 הומרו לתדירויות מוערכות של 0, 1, 2, 4, 8, 15 ו-25 וסוכמו על פני פריטי הקורבנות. בקרב 54 המשתתפות שנחשפו ל-IPV, ציון התדירות שנצפה נע בין 9 ל-44; ציונים של < 15, 15–30 ו->30 תוארו כתדירות נמוכה, בינונית וגבוהה, בהתאמה. קטגוריות אלו, שהוגדרו במסגרת המחקר, שימשו למטרות הצגה תיאורית בלבד ולא קבעו את השיוך לקבוצות. השיוך לקבוצה בבסיס נשמר לאורך כל תקופת המעקב, ללא קשר לשינויים מאוחרים יותר בדיווח על חשיפה ל-IPV. זרימת המחקר, הרכבת העוקבה ולוח הזמנים של המעקב סוכמו ב-איור 1.
חישוב גודל המדגם
גודל המדגם נאמד באמצעות תוכנת PASS 15.0. בהתבסס על מחקרים קודמים10, ההנחה של המחברים הייתה כי שיעור ההסתגלות הטובה לסטומה לאחר 6 חודשים יהיה 65% בקבוצת ה-non-IPV ו-35% בקבוצת ה-IPV. עם ערך α דו-זנבי של 0.05, עוצמה (1−β) של 0.90, ומרווח של 15% לנשירה פוטנציאלית, גודל המדגם המינימלי הנדרש היה 168.
משתתפות במחקר
במהלך תקופת המחקר, נבחנו 188 נשים שעברו אנטרוסטומיה (enterostomy) עקב סרטן קולורקטלי, גידולי גינקולוגיים המערבים את דרכי העיכול, חסימה במעי, פרפורציה של המעי או התוויות אחרות, כדי לבחון את התאמתן למחקר. אף אחת לא נפסלה עקב הפרעה פסיכיאטרית או קוגניטיבית חמורה (n = 0), תפקוד לקוי חמור של איבר מרכזי או השרידות הצפויה שהייתה פחות מ-11 חודשים (n = 0), סיבוך פוסט-אופרטיבי חמור הדורש ניתוח חוזר דחוף (n = 0), אנטרוסטומיה קודמת או השתלת איבר מרכזי (n = 0), או סירוב או חוסר יכולת להשלים את המעקב הנדרש ואת ההערכות האובייקטיביות (n = 0); כתוצאה מכך, כל 188 הנשים גויסו למחקר. כל 188 המשתתפות שגויסו השלימו את תקופת המעקב של 11 חודשים, מה שהוביל לשיעור נשירה נצפה של 0%. מטופלות אלו טופלו בין ינואר לדצמבר 2024 במחלקות למיילדות וגינקולוגיה, כירורגיה קולורקטלית וכירורגיה כללית; 30 משתתפות גויסו ממיילדות וגינקולוגיה, 82 מכירורגיה קולורקטלית ו-76 מכירורגיה כללית. משתתפות פוטנציאליות זוהו תחילה באמצעות סריקה של רשומות רפואיות אלקטרוניות. לאחר מכן, חוקרים שהוכשרו לכך ערכו ראיונות פנים אל פנים כדי להסביר את מטרות המחקר וההליכים. לאחר מתן הסכמה מדעת בכתב, המשתתפות המתאימות גויסו, סווגו לפי מצב החשיפה שלהן לאלימות של בן/בת זוג (IPV), והוקצו להן תיקי מעקב אישיים. נתונים על מאפיינים דמוגרפיים, משתנים הקשורים למחלה ולניתוח, הערכות פסיכולוגיות, מדדים פיזיולוגיים אובייקטיביים ותוצאות סיעודיות נאספו באופן שיטתי לאורך תקופת המעקב.
קריטריוני הכללה והחרגה
קריטריוני הכללה: גיל ≥18 שנים; בהכרה ובמצב של אוריינטציה; בעלי יכולת תקשורת מילולית והבנת קריאה המספיקה להשלמת שאלונים, הערכות והליכי מעקב; עוברים סטומיה ראשונה (קבועה או זמנית), עם מורפולוגיה יציבה של הסטומה לאחר הניתוח וללא סיבוכים חמורים מיידיים; נמצאים כעת במערכת יחסים עם בן/בת זוג (נשואים או ידועים בציבור), עם חשיפה פוטנציאלית ל-IPV; נכונות להשתתף ומתן הסכמה מדעת בכתב.
קריטריונים להדרה: אבחנה טרום-ניתוחית של הפרעות פסיכיאטריות חמורות (למשל, סכיזופרניה, הפרעת דיכאון מז'ורי) או ליקוי קוגניטיבי; תפקוד לקוי חמור של איברים מרכזיים (למשל, לב, כבד, כליות) עם משך הישרדות צפוי של פחות מ-11 חודשים; הופעת סיבוכים פוסט-אופרטיביים חמורים (למשל, נמק של הסטומה, זיהום חמור) המחייבים ניתוח חוזר דחוף; היסטוריה של אנטרוסטומיה קודמת או השתלת איבר מרכזי; סירוב להשתתף, חוסר יכולת לעמוד בדרישות המעקב, או חוסר רצון לעבור הערכה של מדדים אובייקטיביים.
חלוקה לקבוצות
במהלך שבוע לאחר הניתוח, נבחנה החשיפה ל-IPV באמצעות סוללת השאלונים המעודכנת Conflict Tactics Scales (CTS2)11 בשילוב עם ראיונות מובנים. במידה וזמינים, נאספו חומרי תמיכה (למשל, רשומות רפואיות המתעדות פגיעות הקשורות לאלימות ותמונות של פגיעות פיזיות). סטטוס החשיפה בנקודת הבסיס נקבע על פי תשובות המשתתפים לגבי התרחשות האירועים ב-CTS2 ועל פי הגילויים שעלו במהלך הראיון המובנה, בעוד שרשומות רפואיות, תמונות ודוחות משטרתיים שימשו אך ורק כראיות תומכות ולא היו דרישה לסיווג. מטופלים שדיווחו על כל צורה של אלימות (אלימות פיזית, אלימות רגשית, שליטה כלכלית וכדומה) שובצו לקבוצת ה-IPV, בעוד שמי שלא דיווחו על IPV שובצו לקבוצת ה-non-IPV. שני החוקרים הגיעו באופן עצמאי לאותה סיווג חשיפה בנקודת הבסיס עבור כל 188 המשתתפים; כתוצאה מכך, אף מקרה לא דרש פסיקה באמצעות הסכמה. בסופו של דבר, 54 מטופלים נכללו בקבוצת ה-IPV ו-134 מטופלים בקבוצת ה-non-IPV.
מדדי תוצאה
טבלת השוואת נתוני בסיס: נאספו בתוך שבוע לאחר הניתוח. המדדים האובייקטיביים כללו גיל, משך הניתוח, איבוד דם תוך-ניתוחי, קוטר הסטומה, סוג המחלה הראשונית וגישה ניתוחית; המדדים הסובייקטיביים כללו רמת השכלה והכנסה כלכלית. משתנים אלו שימשו להערכת הדמיות נתוני הבסיס בין הקבוצות. טבלת הופעת IPV וראיות אובייקטיביות: נאספו בקו הבסיס (בתוך שבוע לאחר הניתוח) ובשישה חודשים לאחר הניתוח. בנוסף לשכיחות וסוג ה-IPV, נרשמו מדדים אובייקטיביים (מספר ביקורים רפואיים בגין פציעות הקשורות לאלימות, מקרים עם תיעוד צילומי של פציעה ורישומים על מעורבות משטרתית) כדי לחזק את ההערכה.
הסתגלות פסיכולוגית אורך ומדדים פיזיולוגיים אובייקטיביים: נאספו בחודשים 1, 3, 6, 9 ו-11 לאחר הניתוח. תוצאות פסיכולוגיות הוערכו באמצעות סולם דירוג עצמי לחרדה בן 20 פריטים (SAS) וסולם דירוג עצמי לדיכאון בן 20 פריטים (SDS), שניהם משתמשים באפשרויות תגובה של ארבע נקודות; ציונים סטנדרטיים גבוהים יותר מעידים על נטל תסמינים רב יותר, וציונים של ≥50 ו-≥53 שימשו לזיהוי תסמיני חרדה ודיכאון רלוונטיים קלינית, בהתאמה12. מאחר שרק ציונים כוללים נשמרו במערך הנתונים האנליטי, לא חושבו מקדמי עקביות פנימית ספציפיים לקוהורט. המדדים הפיזיולוגיים כללו רמות קורטיזול (Cor) בסרום וציוני אספקת דם לרירית הסטומה (0–3 נקודות; 3 מעיד על אספקת דם תקינה, וציונים נמוכים יותר מעידים על פרפוזיה גרועה יותר).
מדדי תוצאה סיעודיים סובייקטיביים ואובייקטיביים: נאספו בנקודת הסיום של מעקב בן 11 חודשים. התוצאים האובייקטיביים כללו שכיחות של סיבוכי סטומה, שיעור אשפוזים חוזרים, שיעור ציות לטיפול בסטומה (הוערך באמצעות הערכה במקום; 1 = צייתן, 0 = לא צייתן), הזמן עד להליכה ראשונה לאחר הניתוח ומשך האשפוז בבית החולים. התוצאים הסובייקטיביים כללו היצמדות לתוכנית הסיעודית לאחר הניתוח, שהוערכה באמצעות סולם של 12 פריטים ייחודי למחקר עם ארבע אפשרויות תגובה לכל פריט וטווח ציונים כולל של 12–48; ציונים של ≥36 העידו על היצמדות גבוהה יותר. הסולם לא עבר תיקוף פסיכומטרי חיצוני רשמי; לכן, התוצאה נחשבה כחקרנית (exploratory). איכות החיים הוערכה באמצעות EORTC QLQ-C3013 (חמישה ממדים תפקודיים, כולל תפקוד פיזי, רגשי וחברתי; ציונים גבוהים יותר מעידים על איכות חיים טובה יותר).
הקשר בין תדירות ה-IPV לבין מדדי סטרס אובייקטיביים: ציוני תדירות ה-CTS2 נותחו ביחס לריכוזי קורטיזול בנסיוב (serum) שנמדדו במקביל בנקודות זמן של 1, 3, 6, 9 ו-11 חודשים לאחר הניתוח, בקרב משתתפים שסווגו כחשופים ל-IPV בנקודת הבסיס.
אבחנה ואקטיבציה אובייקטיביות של סיבוכי סטומה: נאספו נתונים בטווח של 1 עד 11 חודשים לאחר הניתוח. נרשמו מספרם ושיעורם של הסיבוכים, הבסיס האבחנתי (בדיקה גופנית ו/או דימות), ומספר ההתערבויות עבור כל סוג סיבוך (למשל, דרמטיטיס פריסטומלית, בלט של הסטומה).
השוואות ברמת המחלקה של חשיפה ל-IPV ומדדי לחץ אובייקטיביים: נאספו בתוך שבוע לאחר הניתוח כדי להשוות את שיעורי החשיפה ל-IPV ואת רמות ה-Cor הממוצעות בין המחלקות.
גורמי סיכון לתוצאות שליליות: נאספו בנקודת הסיום של המעקב בחודש ה-11. גורמי סיכון אובייקטיביים ומצב חשיפה ל-IPV נכללו לצורך הערכת יחסי סיכוי (ORs) ומרווחי ברכה של 95% (CIs) לתוצאות סיעודיות שליליות (שהוגדרו כהתרחשות של סיבוכים).
בקרת איכות
כל החוקרים עברו הכשרה סטנדרטית על כלי ההערכה ועל נהלי הבדיקה של המדדים האובייקטיביים. הנתונים הוזנו פעמיים ונבדקו הצלבתית כדי לשפר את הדיוק. מעריכי התוצאות לא היו מסווגים באופן רשמי למצב ה-IPV; עם זאת, מדידות קורטיזול בסרום התבצעו באמצעות נהלי מעבדה סטנדרטיים, וסיבוכים בסטומה הוערכו על פי קריטריונים קליניים שנקבעו מראש. השלמת המעקב נתמכה באמצעות תזכורות בהודעות טקסט וצוות מעקב ייעודי; כל 188 המשתתפים השלימו את המעקב בן ה-11 חודשים, ולא היה איבוד של משתתפים מהמעקב. בדיקת המדדים האובייקטיביים בוצעה בהתאם לתקני מעבדה ולקריטריונים של הערכה קלינית כדי לצמצם את טעות המדידה.
ניתוח סטטיסטי
לביצוע הניתוחים הסטטיסטיים נעשה שימוש ב-SPSS 26.0 עם ערך α דו-זנבי של 0.05. משתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n (%) והושוו באמצעות מבחן χ2. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD). מבחני t למדגמים בלתי תלויים הוחלו על נתונים בעלי התפלגות נורמלית ושונות הומוגנית; עבור נתונים שאינם בעלי התפלגות נורמלית נעשה שימוש במבחן Mann-Whitney U. ניתוח שונות למדידות חוזרות (Repeated-measures ANOVA) שימש להשוואת שינויים לאורכיים ב-SAS, SDS וקורטיזול בנסיוב, תוך הערכת השפעות של קבוצה, זמן ואינטראקציה בין קבוצה לזמן. התפלגויות השאריות נבחנו גרפית, הומוגניות השונות הוערכה באמצעות מבחן Levene, וספריות (sphericity) הוערכה באמצעות מבחן Mauchly; תיקוני Greenhouse–Geisser הוחלו כאשר הספריות הופרה. כאשר השפעה לונגיטודינלית כוללת (omnibus) הייתה מובהקת, הוחל תיקון בונפרוני (Bonferroni) על חמש ההשוואות בין-קבוצתיות בנקודות זמן ספציפיות בתוך תוצאה זו. אותו תיקון הוחל על חמש המתאמים בין ציוני תדירות CTS2 לריכוזי קורטיזול בנסיוב. לא הוחל תיקון גלובלי על תוצאות משניות מוגדרות מראש ונפרדות, אשר פורשו בנפרד באמצעות ערכי p דו-צדדיים מדויקים. כיוון שציון אספקת הדם לרירית הסטומה היה מדד סודר (ordinal) בטווח של 0 עד 3, השוואות בין-קבוצתיות בכל נקודת זמן לאחר הניתוח בוצעו באמצעות מבחן Mann–Whitney U. ניתוח מתאם פירסון שימש להערכת הקשרים בין ציוני תדירות CTS2 לריכוזי קורטיזול בנסיוב. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית שימשה לזיהוי גורמי סיכון עצמאיים לתוצאות פוסט-אופרטיביות שליליות. כל המשתנים בבסיס (baseline) והמשתנים ה longitudinal שנכללו בניתוחים הסופיים היו מלאים עבור 188 המשתתפים. רשומות ריקות בשדות מותנים, כגון סוג הסיבוך בקרב משתתפים ללא סיבוך בסטומה או ראיות תומכות בקרב משתתפים ללא חשיפה ל-IPV, ייצגו היעדר או אי-רלוונטיות ולא נתונים חסרים; לפיכך, לא בוצע השלמה סטטיסטית של נתונים (imputation).
תוצאות
השוואת נתוני הבסיס בין הקבוצות
מאפייני הבסיס מסוכמים בטבלה 1. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בגיל, משך הניתוח, איבוד דם תוך-ניתוחי, קוטר הסטומה, מקור המטופלים, הגישה הניתוחית או הרמה ההשכלית; עם זאת, התפלגות ההכנסה החודשית של משק הבית הייתה שונה באופן מובהק בין הקבוצות (p < 0.05). מרבית מאפייני הבסיס היו ברי-השוואה בין הקבוצות, אם כי ההכנסה החודשית של משק הבית הייתה שונה באופן מובהק בין הקבוצות.
השוואה של שכיחות IPV וראיות אובייקטיביות בין הקבוצות
בנקודת הבסיס, אלימות רגשית הייתה תת-הסוג השכיח ביותר של IPV שדווח בקבוצת ה-IPV, ואחריה אלימות פיזית ושליטה כלכלית; 16.7% מהמטופלים דיווחו על חשיפה לכל שלושת הסוגים. בקבוצת ה-non-IPV לא דווח על IPV. לגבי ראיות תומכות, ב-14 מקרים (25.9%) בקבוצת ה-IPV היו רשומות רפואיות של פציעות הקשורות לאלימות, ב-10 מקרים (18.5%) סופקו ראיות צילומיות לפציעה פיזית, וב-4 מקרים (7.4%) הייתה מעורבות משטרתית, בעוד שבקבוצת ה-non-IPV לא זוהו ראיות כאלה. 6 חודשים לאחר הניתוח, 45 מתוך 54 המשתתפים מקבוצת ה-IPV בנקודת הבסיס (83.3%) דיווחו על IPV מתמשך, בעוד ש-9 משתפים (16.7%) לא דיווחו על כך; למרות זאת, כל 54 המשתתפים נותרו בקבוצת ה-IPV של נקודת הבסיס לצורך הניתוחים האורכיים. שלושת המשתתפים שדיווחו על צורות חדשות של אלימות היו כבר חברים בקבוצת ה-IPV של נקודת הבסיס, ואף משתף מקבוצת ה-non-IPV של נקודת הבסיס לא דיווח על IPV או שינה קבוצה במהלך המעקב (Table 2).
שינויים דינמיים בהסתגלות פסיכולוגית לאחר ניתוח ובמדדים פיזיולוגיים אובייקטיביים בין הקבוצות
ציוני SAS ו-SDS היו גבוהים יותר בקבוצת ה-IPV בכל חמש ההערכות שלאחר הניתוח, וכך גם ריכוזי קורטיזול בסרום (כולם עם תיקון Bonferroni, p < 0.05); ריכוז הקורטיזול הממוצע הגבוה ביותר בקבוצת ה-IPV נצפה בחודש הראשון לאחר הניתוח (270.0 ± 46.1 ng/mL). ציוני אספקת דם לרירית הסטומה היו נמוכים יותר בקבוצת ה-IPV בחודשים 1 ו-3 (שניהם עם תיקון Bonferroni, p < 0.05), בעוד שההבדלים בחודשים 6, 9 ו-1 לא היו מובהקים סטטיסטית (איור 2). מבחן Mauchly הצביע על הפרות של הספירולוגיה (sphericity) עבור SAS (W = 0.903, p = 0.026) וקורטיזול בסרום (W = 0.83, p = 0.06), אך לא עבור SDS (W = 0.959, p = 0.53); לפיכך דווחו תוצאות מתוקנות לפי Greenhouse – Geisser עבור SAS וקורטיזול בסרום. אינטראקציות מובהקות בין קבוצה לזמן נצפו עבור SAS (F[3.81, 708.0] = 3.20, p = 0.014) וקורטיזול בסרום (F[3.76, 69.35] = 7.204, p < 0.001), בעוד שהאינטראקציה עבור SDS לא הייתה מובהקת (F[4, 74] = 1.9, p = 0.093).
השוואה של תוצאות סיעודיות סובייקטיביות ואובייקטיביות לאחר הניתוח בין הקבוצות
השכיחות של סיבוכי סטומה הייתה גבוהה יותר בקבוצת ה-IPV מאשר בקבוצת ה-non-IPV (p < 0.01). קבוצת ה-IPV הראתה גם שיעורי אשפוז חוזר גבוהים יותר, זמן ממושך יותר עד להליכה ראשונה לאחר הניתוח, שהויות ארוכות יותר בבית החולים וציות נמוך יותר לטיפול בסטומה (p < 0.05). תוצאות סובייקטיביות היו גרועות באופן דומה בקבוצת ה-IPV, כולל ציון ציות סיעודי נמוך יותר (3.9 ± 4.5 לעומת 39.0 ± 3.5, p < 0.05) וציוני איכות חיים נמוכים יותר במגוון תחומים (p < 0.05) (טבלה 3).
מתאם בין ציוני השכיחות של CTS2 לבין ריכוזי קורטיזול בנסיוב
ניתוח מתאם פירסון הראה קשרים חיוביים בין ציוני השכיחות של CTS2 לבין ריכוזי קורטיזול בנסיוב בחודשים 1, 3, 6, 9 ו-1 לאחר הניתוח (r = 0.535, 0.704, 0.745, 0.672, ו-0.604, בהתאמה; כל ערכי ה- p המתואמים לפי בונפרוני < 0.01) (איור 3).
הבדלים באבחנה אובייקטיבית ובהתערבות בסיבוכי סטומה בין הקבוצות
דרמטיס פריסטומלית הייתה הסיבוך השכיח ביותר בקבוצת ה-IPV (2.2%), ואחריה פרולפס של הסטומה (9.3%) והיצרות של הסטומה (7.4%); דרמטיס פריסטומלית הייתה גם הסיבוך השכיח ביותר בקבוצת ה-non-IPV (6.7%). מרבית הסיבוכים אובחנו באמצעות בדיקה גופנית, כאשר 4 מקרים של פרולפס של הסטומה בקבוצת ה-IPV אושרו בנוסף באמצעות אולטרסאונד בטני. מספר ההתערבויות הממוצע הקשור לסיבוכים היה גבוה יותר בקבוצת ה-IPV (1.9 ± 0.6 לעומת 1.2 ± 0.5, p < 0.05), וגם שיעור המקרים שדרשו התערבות כירורגית היה גבוה יותר (13.0% לעומת 3.7%, p < 0.05) (טבלה 4).
הבדלים בשיעור החשיפה ל-IPV ובמדדי לחץ אובייקטיביים בין המחלקות
שיעור החשיפה ל-IPV היה הגבוה ביותר בקרב מטופלים ממחלקת מיילדות וגינקולוגיה (12/30, 40.0%), ואחריהם כירורגיה קולורקטלית (22/82, 26.8%) וכירורגיה כללית (20/76, 26.3%); ההבדל בשיעורי החשיפה ל-IPV בין המחלקות לא היה מובהק סטטיסטית (χ2 = 2.2, p = 0.329). בתוך כל מחלקה, רמות Cor הממוצעות היו גבוהות יותר בקבוצת ה-IPV מאשר בקבוצת ה-non-IPV בכל אחת מחמש נקודות הזמן שלאחר הניתוח (p < 0.05). בקרב מטופלים שנחשפו ל-IPV, רמות Cor היו שונות בין המחלקות לאחר חודש אחד (F = 5.656, p = 0.06), אך לא בחודשים 3, 6, 9 או 1 (p > 0.05) (טבלה 5).
גורמי סיכון לתוצאות סיעודיות שליליות לאחר ניתוח
בוצעה רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כאשר תוצאות סיעודיות שליליות לאחר ניתוח (הופעת סיבוכים) שימשו כמשתנה התלוי, וגיל, סוג הסטומה, רמת Cor, סטטוס חשיפה ל-IPV וגורמי מועמדות אחרים שימשו כמשתנים בלתי תלויים (Table 6). חשיפה ל-IPV הייתה קשורה באופן בלתי תלוי לסיבוכי סטומה (OR = 3.764, 95% CI 1.13 – 12.505, p = 0.030), בעוד שהמדדים אחרים שנכללו במודל לא היו מובהקים סטטיסטית (Table 7).
זמינות נתונים:
נתונים גולמיים עבור מחקר זה מסופקים בטבלה נלווית 1.
איור 1תרשים זרימה של מחקר העוקבה הפרוספקטיבי. מוצגים סינון המשתתפים, הערכת IPV, הקצאה לקבוצות, נקודות זמן למעקב, איסוף תוצאים וניתוחים סטטיסטיים במחקר עוקבה פרוספקטיבי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2שינויים דינמיים בהסתגלות פסיכולוגית ובמדדים פיזיולוגיים אובייקטיביים לאחר ניתוח. (A(שינויים ב-SAS.)B) שינויים ב-SDS. (סיליקון) שינויים ב-Cor. (ד') שינויים במד הובלת הדם ברירית בפתח הסטומה. * מציין p < 0.05 בהשוואה לקבוצת ה-non-IPV. השוואת מסלולים פוסט-אופרטיביים של חרדה, דיכאון, קורטיזול בנסיוב וציוני אספקת דם לרירית הסטומה בין קבוצת ה-IPV לקבוצת ה-non-IPV. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3מתאם בין ציון השכיחות של CTS2 לבין רמות קורטיזול בנסיוב. (A) הקשר בין Cor לבין IPV בחודש הראשון. (B(הקשר בין Cor ל-IPV לאחר 3 חודשים. (C) הקשר בין Cor ל-IPV לאחר 6 חודשים. (ד') הקשר בין Cor לבין IPV בגיל 9 חודשים.ה) הקשר בין Cortisol לבין IPV בחודש ה-1. מוצגים מתאמים בין ציוני חומרת IPV המבוססים על CTS2 לבין רמות קורטיזול בסרום בחודשים 1, 3, 6, 9 ו-1 לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 1: השוואה של מאפייני הבסיס בין קבוצת ה-IPV לקבוצת ה-non-IPV. מסכמת מאפיינים דמוגרפיים, פרי-אופרטיביים, מחלקתיים, סוציו-אקונומיים וכירורגיים של הבסיס, יחד עם חומרת ה-IPV בקבוצת ה-IPV. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.
טבלה 2: שכיחות של אלימות בין בני זוג וראיות תומכות אובייקטיביות בקבוצת ה-IPV. מסכם את סוגי האלימות בתוך המשפחה (IPV), פגיעות הקשורות לאלימות, ראיות תומכות אובייקטיביות, אלימות מתמשכת וצורות אלימות שדווחו לאחרונה בנקודת זמן של 6 חודשים. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה 3: השוואה של תוצאות סיעודיות סובייקטיביות ואובייקטיביות לאחר ניתוח בין הקבוצות. השוואה של סיבוכי סטומה, קצב אשפוז חוזר, מדדי החלמה, היענות לטיפול, היענות סיעודית ותוצאות איכות חיים בין שתי הקבוצות. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה 4: אבחנה אובייקטיבית והתערבות בסיבוכי סטומה בין הקבוצות. משווה את השכיחות של סיבוכי סטומה משמעותיים, את מספר ההתערבויות הקשורות לסיבוכים ואת הצורך בהתערבות כירורגית בין הקבוצות. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה 5: שיעור החשיפה ל-IPV ורמות קורטיזול בנסיוב במחלקות שונות. מציגה את גדלי הקבוצות של IPV ושל נבדקים ללא IPV, ורמות קורטיזול סדרתיות בנסיוב במחלקות לכירורגיה קולורקטלית, מיילדות וגינקולוגיה, וכירורגיה כללית. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה 6: הקצאת משתנים לניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. מרכזת את כללי הקידוד והקצאות המשתנים ששימשו בניתוח הרגרסיה הלוגיסטית הרב-משתנית. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
טבלה 7: ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית של גורמי סיכון לתוצאות סיעודיות שליליות לאחר ניתוח. מציגה מקדמי רגרסיה, מבחני מובהקות, יחסי סיכויים (odds ratios) ומרווחי סמך עבור גורמים חוזים לתוצאות סיעודיות שליליות לאחר ניתוח. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה נלווית 1: נתונים גולמיים. כל ערכי הנתונים הגולמיים ששימשו לשרטוט הגרפים ולביצוע הניתוח מפורטים בטבלה זו. אנא לחצו כאן כדי להוריד את הקובץ.
דיון
מחקר עוקבה פרוספקטיבי זה בחן את הקשר בין חשיפה לאלימות של בן/בת זוג (IPV) לבין ההחלמה לאחר ניתוח בקרב מטופלות עם סטומיה של דרכי העיכול ממחלקות שונות. חשיפה ל-IPV זוהתה בקרב 28.7% מהמשתתפות. בהשוואה לקבוצה שלא נחשפה ל-IPV, נשים בקבוצת ה-IPV הראו ציוני חרדה ודיכאון גבוהים משמעותית, רמות סרום קורטיזול (Cor) מוגברות בנקודות זמן לאחר הניתוח, וציונים נמוכים יותר של אספקת דם לרירית הסטומה בשלב מוקדם. בתוך 11 חודשים לאחר הניתוח, קבוצת ה-IPV חוותה שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים הקשורים לסטומה ואשפוזים חוזרים, לצד היענות נמוכה יותר להנחיות סיעודיות וירידה באיכות החיים. ראוי לציין כי בבדיקות רב-משתניות, IPV נשאר גורם סיכון בלתי תלוי לתוצאות פוסט-אופרטיביות שליליות.
בנוגע להתאמה פסיכולוגית, ציוני ה-SAS וה-SDS בקבוצת ה-IPV היו גבוהים יותר באופן עקבי לאורך תקופת המעקב, והגיעו לשיאם לאחר 3 חודשים. דפוס זה עולה בקנה אחד עם ראיות לכך שנשים שנחשפו ל-IPV פסיכולוגי או פיזי חווים נטל רב יותר של תסמיני חרדה ודיכאון מאשר נשים ללא חשיפה כזו14. בהקשר של התאוששות לאחר ניתוח לביצוע אנטרוסטומיה, הממצאים הנוכחיים מצביעים עוד על כך שההשפעה של IPV על ההסתגלות הפסיכולוגית תלויה בזמן, כאשר ההשפעה היא הבולטת ביותר במהלך השלב המוקדם של ההתאוששות מהסטומה. מנקודת מבט פיזיולוגית, ריכוזי קורטיזול בנסיוב נותרו גבוהים בקבוצת ה-IPV והיו קשורים באופן חיובי לציון התדירות של ה-CTS2, בדומה לדיווחים קודמים על שיבוש בוויסות הקורטיזול בקרב נשים שנחשפו ל-IPV15. ממצאים אלו, שהורחבו למטופלות עם אנטרוסטומיה, תומכים במסלול מנגנוני שבו סטרס כרוני הקשור לאלימות עלול לפגוע בהתאוששות הפיזיולוגית המוקדמת, כולל פגיעה בפרפוזיה של רירית הסטומה.
תוצאות הסיעוד היו גרועות באופן משמעותי גם בקרב מטופלים שנחשפו לאלימות בין בני זוג (IPV). בקבוצת ה-IPV נרשם שיעור גבוה יותר של סיבוכים בסטומה מאשר בקבוצת ה-non-IPV, ממצא המרחיב דיונים סיעודיים קודמים שקראו לזיהוי ותגובה נמרצים יותר ל-IPV16. ייתכן שההיענות הנמוכה יותר לטיפול בסטומה ולהנחיות הסיעודיות שנצפתה בקבוצת ה-IPV תרמה לשיעור הסיבוכים הגבוה יותר, אם כי תכנון המחקר התצפיתי הנוכחי אינו יכול לבסס תיווך או סיבתיות. פרשנות זו עולה בקנה אחד עם ראיות לכך שחינוך מובנה לניהול אסטומיה ומיומנות גבוהה יותר בטיפול עצמי קשורים לפחות סיבוכים הקשורים לאסטומיה17,18. בנוסף, עיכוב בניידות ושהות ממושכת יותר בבית החולים בקבוצת ה-IPV מרמזים על השתתפות מוגבלת בהתנהגויות שיקומיות ועל ניצול גבוה יותר של משאבי בריאות. מנקודת מבט בין-מחלקתית, חשיפה ל-IPV נראתה שכיחה ביותר במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, בעוד שרמות הקורטיזול בקרב מטופלים שנחשפו ל-IPV נבדלו בין המחלקות בחודש הראשון אך היו דומות לאחר מכן. דפוס זה מרמז כי IPV עשויה להפעיל השפעת סטרס פיזיולוגית עקבית באופן רחב על פני מחלקות שונות של מחלות ראשוניות, מה שתומך ברציונל לנתיבי סריקה ותגובה מתואמים. רוב המחקרים הקודמים הוגבלו למחלקה אחת ולא שיקפו מאפיינים משותפים כאלו בין מחלקות19,20. עם זאת, חלק מהמחקרים הצביעו על כך שהשפעת ה-IPV על התוצאות עשויה להיות ממותנת על ידי תמיכה חברתית21, אך משתנה ממתן זה לא נכלל במחקר זה ומצריך בחינה נוספת.
על בסיס תוצאות אלו, ניתן לשקול מנגנון סריקת IPV בין-מחלקתי כחלק מהטיפול השגרתי, באופן אידיאלי כזה שיתחיל תוך שבוע אחד מהניתוח. תמיכה פסיכולוגית מוגברת במהלך שלושת החודשים הראשונים לאחר הניתוח, יחד עם הדרכה מותאמת אישית לטיפול בסטומה ותמיכה בהיצמדות לטיפול, עשויות להיות רלוונטיות במיוחד עבור מטופלים שנחשפו ל-IPV. למחקר זה מספר מגבלות. כקוהורט ממרכז יחיד, ייתכן שההכללה החיצונית מוגבלת. הערכת ה-IPV התבססה על דיווח עצמי שהושלם על ידי ראיות אובייקטיביות חלקיות, מה שמותיר פוטנציאל לתת-דיווח ולהטיית זיכרון. בנוסף, היעדר סמיות פורמלית של המעריכים עשוי היה להביא להטיית מדידה, במיוחד עבור תוצאות המבוססות על שאלונים. מעקב של 11 חודשים אינו לוכד תוצאות ארוכות טווח מעבר לשנה אחת. מתווכים או ממתנים פוטנציאליים (למשל, תמיכה חברתית וסגנון התמודדות) לא הוערכו. למרות שבוצע תיקון Bonferroni להשוואות חוזרות ספציפיות לזמן בתוך כל תוצאה אורכית ולחמש אנליזות המתאם, לא בוצעה התאמה גלובלית על פני כל התוצאים המשניים הנפרדים; לכן יש לשקול סיכון שיורי לשגיאה מסוג I בעת פרשנות הממצאים המשניים. סולם ההיצמדות לסיעוד הספציפי למחקר לא עבר תיקוף פסיכומטרי חיצוני פורמלי, מה שמגביל את היכולת להשוות ולפרש תוצאה חקרנית זו. מחקרים עתידיים צריכים לשקול תכנוני רב-מרכזיים עם מדגמים גדולים יותר, מעקב ארוך יותר ומשתנים פסיכוסוציאליים נוספים כדי לדייק את המסלולים הסיבתיים ואת יעדי ההתערבות.
לסיכום, IPV היה קשור למצוקה פסיכולוגית גבוהה יותר לאחר הניתוח, להתאוששות פיזיולוגית לקויה ולתוצאות סיעודיות גרועות יותר בקרב נשים שעברו Enterostomy, והוא נותר גורם סיכון עצמאי לתוצאות פוסט-אופרטיביות שליליות. שילוב של סריקת IPV ותמיכה ממוקדת במסלולי טיפול פוסט-אופרטיביים בין-מחלקתיים עשוי לשפר את השיקום ואת איכות החיים באוכלוסייה זו.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים פיננסיים ידועים או מערכות יחסים אישיות שעלולים היו להשפיע על העבודה המדווחת במאמר זה.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי פרויקט המדע והטכנולוגיה של שיאמן (מענק מס' 3502Z20254ZD1085).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סולם הערכת סטומה רפואית | פיתוח עצמי (מתוקף) | N/A | הערכה של אספקת הדם לרירית הסטומה |
| קורא מיקרופלייטים | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | משמש למדידת בליעה ב-ELISA |
| צנטריפוגה מקוררת | Eppendorf | 5810R | הפרדת סרום |
| סולמות טקטיקות קונפליקט מעודכנים (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | משמש להערכת חשיפה לאלימות מצד בן/בת זוג |
| סולם דירוג עצמי לחרדה (SAS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | שאלון סטנדרטי |
| סולם דירוג עצמי לדיכאון (SDS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | שאלון סטנדרטי |
| ערכה ל-ELISA של קורטיזול בסרום | Elabscience Biotechnology (China) | E-EL-H1585 | כימות רמות קורטיזול |
| תוכנה לניתוח סטטיסטי | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | ניתוח נתונים |
מקורות
- Ko HF, Wu MF, Lu JZ. A randomized control study: The effectiveness of multimedia education on self-care and quality of life in patients with enterostomy. Int Wound J. 2023;20(10):4244-52.
- Liao Y, et al. Social isolation profiles and conditional process analysis among postoperative enterostomy patients with colorectal cancer. BMC Psychol. 2024;12(1):782.
- Kyle J. Intimate Partner Violence. The Medical Clinics of North America. 2023;107(2):385-95.
- Halloran EC, Ho TF. Intimate Partner Violence. Am Fam Physician. 2025;112(1):62-71.
- Ali T, et al. Intimate partner violence against women: a comprehensive depiction of Pakistani literature. East Mediterr Health J. 2021;27(2):183-94.
- The Lancet P. Intimate partner violence and trauma. Lancet Psychiatry. 2022;9(6):423.
- Scott S, Brameier DT, Tryggedsson I, Suneja N, Stenquist DS, Weaver MJ, et al. Intimate partner violence: An updated review of prevalence, identification, and screening tools for orthopedic surgeons and training in medical education. Injury. 2024;55(10):111800.
- Mojahed A, et al. Intimate partner violence against women in the Arab countries: a systematic review of risk factors. Trauma Violence Abuse. 2022;23(2):390-407.
- Osborn M, Rajah V. Understanding formal responses to intimate partner violence and women's resistance processes: a scoping review. Trauma Violence Abuse. 2022;23(5):1405-19.
- Smith C, Murray A. Addressing caregiver intimate partner violence in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2025;41(6):489-95.
- Capinha M, Rijo D, Matos M, Pereira M. Interpartner agreement on intimate partner violence reports: evidence from a community sample of different-sex couples. Assessment. 2024;31(5):980-93.
- Dunstan DA, Scott N. Assigning clinical significance and symptom severity using the Zung scales: levels of misclassification arising from confusion between index and raw scores. Depress Res Treat. 2018;2018:9250972.
- Cocks K, Wells JR, Johnson C, Schmidt H, Koller M, Oerlemans S, et al. Content validity of the EORTC quality of life questionnaire QLQ-C30 for use in cancer. Eur J Cancer. 2023;178:128-38.
- Stefania C, Rogier G, Beomonte Zobel S, Velotti P. The relation of anxiety and avoidance dimensions of attachment to intimate partner violence: A meta-analysis about victims. Trauma Violence Abuse. 2023;24(2):1047-62.
- Romero-Martinez A, et al. Hormonal differences in intimate partner violence perpetrators when they cope with acute stress: a pilot study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11).
- Jack SM, Wilson D, Bradbury-Jones C. Advancing nursing's response to the wicked problem of intimate partner violence. J Adv Nurs. 2023;79(4):e18-e20.
- Yeo H, Park H. Benefits of a single-session, in-hospital preoperative education program for patients undergoing ostomy surgery: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2023;50(4):313-318.
- Wang Y, et al. Effect of enterostomal therapist-led visual health education combined with peer education on the self-nursing ability, quality of life, and peristomal complications in patients with a permanent colostomy. Patient Prefer Adherence. 2024;18:1271-1280.
- Barez MA, Goudarzi F, Sharifi N, Ahmadi A, Sharifi A, Moradi M, et al. Investigating the relationship between intimate partner violence, reproductive health, and pregnancy outcome: a systematic review. Reprod Health. 2025;22(1):255.
- Kifle ME, Aychiluhm SB, Anbesu EW. Global prevalence of intimate partner violence during the COVID-19 pandemic among women: systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health. 2024;24(1):127.
- Davies RL, Rice K, Rock AJ. The extended social network-oriented support model for intimate partner violence survivors. Int J Ment Health Nurs. 2024;33(6):2394-9.