מאמר שיטה

טכניקות אנדוסקופיות חד-פורטליות לדקומפרסיה לומברית: מיקרודיסקאקטומיה אינטרלמינרית, למינקטומיה אינטרלמינרית ומיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית

43 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurological Surgery, School of Medicine, University of California, Davis

במאמר זה

סיכום

כאן אנו מציגים שלושה פרוטוקולים אנדוסקופיים בעלי פורט יחיד (uniportal) עבור דקומפרסיה לומבלית. טכניקות אלו כוללות מיקרודיסקאקטומיה בין-למינרית, למינאקטומיה בין-למינרית ומיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית.

תקציר

ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מאפשר דה-קומפרסיה (שחרור לחץ) עצבית ממוקדת באמצעות הכמות המזערית של רקמה פגיעה במבנים פארא-ספינליים בהשוואה לטכניקות אחרות של ניתוחי עמוד השדרה. למרות שעם בניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי, ניתן להשיג ויזואליזציה מינימלית, מאתגר. זהו המאמר מציג שלבי סקירה של שלושה מפתח חד-פורטלי מותני טכניקות אנדוסקופיות: מיקרודיסקאקטומיה אינטרלמינרית, למינקטומיה אינטרלמינרית ומיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית. באמצעות צילומי ניתוח משולבים, הסרטונים להדגים התוויות, מסלול הפורטל ונקודות ציון אנטומיות קריטיות הייחודיות לכל גישה. 

טכניקת המיקרודיסקאקטומיה האינטרלמינרית מודגמת עבור בקעים דיסקליים מדיאליים ופרא-מדיאליים, תוך דגש על הפרדה בטוחה של ה-ligamentum flavum, הגנה על הק apres-dura והסרה ישירה של הפ фрагמנט תחת ויזואליזציה אנדוסקופית. סגמנט הלמינקטומיה האינטרלמינרית מפרט את הטיפול בסטנוזיס מרכזי ובסטנוזיס של הרסס הלטרלי, תוך הדגשת הסרה מדורגת של עצם, דה-קומפרסיה של שורשים חוצים (traversing) ויוצאים (exiting), והמסטזיס מבוקר בתוך מסדרון מוגבל. רצף המיקרודיסקאקטומיה הטרנספורמינלית מדגים גישה דרך משולש קמבין (Kambin's triangle), פורמינופלסטיקה, וכריתה ממוקדת של הפ фрагמנט ללא פגיעה בתעלת השדרה. טיפים ניתוחיים מתמקדים ביישור הפורטלים, בבקרת השטיפה ובמניעת פגיעה עצבית, בתוספת דיון על מיקום ארגונומי של הידיים ופתרון בעיות תוך-ניתוחיות.  

יחד, הדגמות וידאו אלו מספקות סימוכין חזותיים מקיפים עבור מנתחים העוברים לניתוחים אנדוסקופיים של עמוד השדרה המותני. באמצעות סטנדרטיזציה של שלבי הפרוצדורה והדגשת האוריינטציה האנטומית, זה מאמר שיטה שואף לשפר את השחזוריות ולהרחיב את היכולות הטכניות מיומנות, ולקדם אימוץ בטוח של דה-קומפרסיה אנדוסקופית עבור פתולוגיות של הדיסק והתעלה במבנה המותני. 

מבוא

ניתוח דיסק אנדוסקופי הוקם בשנות ה-70 ומייצג מגמה לכיוון גישות כירורגיות זעיר-פולשניות1. הנוירוכירורגיה נמצאה בחזית ההתקדמות הטכנולוגית, כאשר כל דור הציג כלים חדשים המשפרים את הדיוק הכירורגי, את היעילות ואת התוצאות הקליניות2. השילוב של ויזואליזציה אנדוסקופית עם מסכים חיצוניים הרחיב את אימוצה של גישה כירורגית זו מפתולוגיות מותניות לפתולוגיות חזי었습니다 וצוואריות3.

ניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים ממשיכים לצבור פופולריות בשל הדיוק והגישה בעלת הפולשנות המינימלית למצבים נפוצים של עמוד השדרה, כגון פריצת דיסק. גישות אלו התרחבו לכריתת גידולים, זיהומים וחוסר יציבות סגמנטלית4. הטכניקה מציעה מספר יתרונות, הכוללים נזק מינימלי לרקמות, קיצור משך האשפוז ושיפור בתוצאות עבור המטופלים. הגישה האנדוסקופית מבוצעת באמצעות דיסקציה קפדנית, הרחבה סדרתית והצבת קנולה לעבודה5. לאחר שהגיע למקומו, מקדמים את האנדוסקופ תוך ביצוע דיסקציה לרקמות רכות, עד להשגת המסלול הנכון ולחשיפה של נקודות ציון אנטומיות.

מחקרים מצביעים על תוצאות חיוביות עבור מטופלים, כאשר מחקרים אחרונים מראים תוצאות קליניות דומות או אף עדיפות בהשוואה למיקרודיסקאקטומיה פתוחה מסורתית5. מגבלה אחת של גישות אנדוסקופיות שצוינה על ידי מנתחים היא הקושי בוויזואליזציה של האנטומיה ובאישור המיקום הנכון, המסלול ותפיסת העומק6. אתגרים אלו בולטים במיוחד בשלבים מוקדמים של ההכשרה ובמהלך פרקטיקה עצמאית, כאשר קיימים סימנים אנטומיים מוגבלים או מדריכים לקבלת החלטות.

המטרה העיקרית והמטרה החינוכית של כתב יד זה הן כפולות. ראשית, מטרתנו היא לספק מדריך ויזואלי שניתן לשחזור, שלב אחר שלב, לטכניקות אנדוסקופיות המשמשות לדקומפרסיה לומברית. שנית, לשפר את הסטנדרטיזציה הפרוצדורלית תוך תיקוף היעילות של ניתוחי עמוד השדרה האנדוסקופיים. אנו מציגים שלוש טכניקות מרכזיות עם הנחיה שלב אחר שלב ותיעוד ויזואלי תואם. טכניקות אלו כוללות: מיקרודיסצקטומיה אינטרלמינרית, למינקטומיה אינטרלמינרית ומיקרודיסצקטומיה טרנספורמינלית. כתב יד זה ממלא פערים חשובים בספרות על ידי אספקת ויזואליזציה ברורה של כל טכניקה, סטנדרטיזציה פרוצדורלית עם נקודות ציון אנטומיות מוגדרות, ותועלת הדרכתית עבור מנתחים המבקשים לשכלל את הגישות האנדוסקופיות שלהם. המחקר שלנו משלב תיאור טכני עם ראיות ויזואליות, אשר לדעתנו משמשות הן כתיקוף של הטכניקות והן כמדריך מעשי ליישומן.

פרוטוקול

פרוטוקול זה עוקב אחר ההנחיות של ועדת אתיקה למחקר בבני אדם של אוניברסיטת קליפורניה ובוצע בהתאם להצהרת הלסינקי.

1. למינקטומיה בין-למינרית (איור 1)  

  1. אתר את המרווח הבינלמינרי. 
    1. זהה הקצה התחתון של הלמינה הקרניאלית (cranial lamina). זוהי נקודת ההתחלה נקודה עבור הפרוצדורה. 
  2. בצע למינוטומיה (laminotomy) בצד האיפסילטרלי של L4. 
    1. קדחו את השפה התחתונה של הלוח הגולגולתי (cranial lamina), הליכים מצד חיצוני לצד פנימי ו- הארכה בכיוון קרניאלי (למעלה), תוך ביצוע חיתוך תחתון (undercutting) של בסיס הזרימה (spinous process).
    2. הגנו על הקשיחה (dura) באופן בטוח על ידי הישארות חיצונית לרצועה הצהובה (ligamentum flavum) עד לסיום הסרת העצם. הימנעו מקדיחה מרכזית ללא הכוונה. 
  3. מצא את קו האמצע של ה-flavum. 
    1. זהה קו האמצע של ה-ligamentum flavum. מדריכי ציון אלה בטוח כריתת שלפוחית (flavectomy) ודקומפרסיה עצבית. 
  4. בצע קידוח בצד הנגדי (contralateral drilling). 
    1. בצד הקונטרלטרלי, קדחו ודקקו את הקצה המדיאלי העליון של הלמינה הקודלית (caudal lamina) עד לחשיפת ה-ligamentum flavum לאורך שולי הלמינה.
    2. בצעו שטיפה רציפה כדי לפנות את אבקת העצם, לשפר את הנראות ולמזער פגיעה תרמית. 
  5. נתק את הרצועה הצהובה (flavum) מהצד הנגדי. 
    1. בעזרת Kerrison rongeur, זהה נקודות ההחדרה של הרצועה flavum והפרידו אותו מהשוליים הגרמיים הזנביים (caudal).
    2. הפרד בזהירות את הרצועה מ- העצם ללא מתיחה של הקשיחה (dura). 
  6. בצע קידוח איפסילטרלי. 
    1. בצע נוסף קידוח בלמינה האיפסילטרלית (הלמינה באותו צד) לפי הצורך, כדי להגדיל את מרחב העבודה ולהבטיח הסרה מלאה של ה-ligamentum flavum הפרדות. 
  7. נתק את ה-flavum מהצד האיפסילטרלי (אותו צד). 
    1. בעזרת Kerrison rongeur, נתק את ה-ligamentum flavum מהשוליים העצמיים הקרניאליים.
    2. במקרים של היפרטרופיה או הסתייכות, יש לבצע דיסקציה תת-רסנית (sub-ligamentous dissection) זהירה כדי למנוע קרעים בדורה. 
  8. הסר את ה-flavum. 
    1. שימוש בבלוטת יותרת הראש (Pituitary) רונגיירים (Rongeurs) כדי לתפוס ולהסיר את הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) המשוחררת, בדרך כלל תוך עבודה מהכיוון הגודלי (caudal) לכיוון הקראני (cranial), על מנת לפתוח את החלל האפידוראלי.
    2. חשוף רק ไข脂肪 אפידוראלי בעל ברק מובחן כדי לאשר דיסקציה בטוחה אל תוך המדורה האפידוראלית.  
  9. למניקטומיה מלאה. 
    1. הניעו בעדינות את מרכיבי העצב באמצעות מפריד קהה (blunt dissector) ואשרו ששקי התרה (thecal sac) ושורשי העצבים ניידים בחופשיות, המצביע על דה-קומפרסיה מספקת.
    2. שליטה בדימום אפידוראלי באמצעות קוואגולציה באמצעות קוואטרים חשמליים או תרומבין.
    3. לאחר השגת המוסטזיס (עצירת הדימום), שלוף את הקנולה הפעילה וסגור את החתך בעור באמצעות תפר ספיג יחיד. ו- דבק עור. 

2. מיקרודיסקאקטומיה בין-שכבתית  (איור 2)

  1. אוריינטציה ו- ויזואליזציה  
    1. בצע גישה בין-למינרית באמצעות קנולה לעבודה, וזהה את הכיוון והנראות באמצעות כהויה ושטיפה.
    2. שיפור כירורגי נראות שדה והומיסטזיס באמצעות כהבה.   
  2. הסר רקמה רכה.
    1. נתיחה רקמה רכה ו- שרירים פארא-ספינליים באמצעות קוואטרזציה דו-קוטבית ו- פינצטות לאריתית/לבלוטת הפיתויה אל הקמה מסדרון עבודה פנוי. המשיכו עד לחשיפת הרצועה הצהובה (ligamentum flavum). בגובה L5/S1, החלון הבינ-למינרי הוא בדרך כלל רחב מספיק כך שאין צורך בקידוח כדי להשיג גישה לחלל הדיסק. 
  3. יש לבצע כריתה של הרצועה הצהובה (ligamentum flavum)
    1. בצע חיתוך וכריתה זהירים של ה-ligamentum flavum. הרחב את הפגם ב-flavum וחשוף את הדורה ואת שורש העצב באמצעות micro-rongeurs. ומנקבי קריסון (Kerrison punches).
    2. הרחב את המסדרון דרך ה-flavum כ- נחשב נחוץ באמצעות מנקבי קריסון (Kerrison punches).  
  4. גיוס מבנים עצביים
    1. זהה את השפה הצדית של שורש העצב ואת הקרום העוטף (dural) שקיק יש לבחון ולהסיר את הקרומים הפרי-עצביים (perineural membrane) באמצעות מלקחי כיסום מיקרוסקופיים (Micro-rongeurs). יש לזהות את שק הדורה (dural sac) ואת שורש העצב בעת כניסתם ל- נקה תצוגה 
    2. החדירו Probe קהה אל תוך הנוירופורמן (neuroforamen) כדי להניע את שורש העצב. הזיזו בעדינות את העצב באמצעות רטרקטור לשורשי עצב, ובדקו בזהירות בכל הכיוונים כדי לוודא שהעצב חופשי מרקמות סביב. הקמה מבט ברור על פריצת הדיסק. 
  5. פתח את ה-annulus fibrosus והוצא את הדיסק.  
    1. החדירו את הקנולה עמוק יותר לתוך המרווח הבין-למינרי (interlaminar) חלון, הרחקה של מבני העצבים וחשיפה של פריצת הדיסק.
    2. הסר את חומר הפריצת הדיסק באמצעות פינצטה ב- בצורה חלקית ומדורגת לשחרור הלחץ מהמרכיבים העצביים.
  6. חפש בקריאות שבירה שיורית.
    1. סובב את הקנולה כדי לדמות את כל הזוויות של מרווח הדיסק. זהה והסר כל שארית של חומר פריצת דיסק באמצעות פינצטה כדי להבטיח דקומפרסיה מלאה. 
  7. יש לאשר כי התבצע דה-קומפרסיה (שחרור לחץ) מספקת.
    1. יש לאשר דה-קומפרסיה (הפסקת לחץ) נאותה על ידי וידוא הרפיה ותנועה חופשית של שורש העצב, יחד עם פעימות של שק הדורה. שלב זה מסמן את סוף הפרוצדורה.
    2.  עצור את הדימום באמצעות חומרי אבלציה (כריתה) ועוצרי דימום. בצעו בדיקה סופית, אשר העצב הוא שחרור מלחץ (decompressed) וכי אין דימום שרידים.  

3. מיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית  (איור 3)

  1. קביעת אוריינטציה טרנספורמינלית ואופטימיזציה של הוויזואליזציה.
    1. ביצוע גישה טרנספורמינלית וזיהוי האוריינטציה והנראות באמצעות כוויות ושטיפה.
    2. ביצוע כוויות לכלי דם מדממים כדי לשפר את הנראות של השדה הכירורגי  תוך השגת המוסטזיס.  
  2. הסרת רקמות (Debulking) ואישור האנטומיה.
    1. הסרת רקמות מסביבות וזיהוי נקודות ציון קריטיות, הכוללות את: הפדיקל הקודאלי, התהליך המפרקי העליון, חומר מהדיסק ושורש העצב החולף.  
    2. זיהוי ברור מונע פגיעה בעצב וקרעים בדורה. 
  3. ביצוע שחרור הטבעת (annular release) ודיסקאקטומיה.
    1. שחרור הי הדבקות פיברוטיות המקבעות את פרגמנט הדיסק למבנים עצביים באמצעות Rongeurs אנדוסקופיים.
    2. נייד של מבנים עצביים ושחרורם מהדבקות ומרקמה פיברוטית באמצעות גששים קהים או Pen fields אנדוסקופיים.
    3. לאחר הנייד, הסרת הפרגמנטים באמצעות מלקחי  Kerrison אנדוסקופיים. מעבר מחזורי בין הכלים  לפי הצורך.  
  4. אישור דקומפרסיה נאותה.
    1. ביצוע דקומפרסיה סופית. שתי נקודות קצה מאשרות הצלחה: פעימות של שק הדורה מעידות על הפגת הלחיצה, ותנועה חופשית של שורש העצב ללא קיבוע מאשרת דקומפרסיה נאותה.  
    2. אישור באמצעות העברת גשש קהה מעל ומתחת לשורש העצב.  
  5. השגת המוסטזיס וביצוע בדיקות סופיות. 
    1. שליטה בדימומים באמצעות אבלציה בגלי רדיו וחומרי המוסטזיס.
    2. ביצוע בדיקה סופית, אישור שהעצב עבר דקומפרסיה, והשגת המוסטזיס.      

תוצאות

המחקר כולל שלושה מטופלים שעברו גישה אנדוסקופית זעיר-פולשנית להשגת דה-קומפרסיה (שחרור לחץ) לומברית עקב פריצת דיסק. כל שלושת המטופלים חוו הקלה בתסמינים כפי שתועד בהערות המעקב. ויזואליזציה תוך-ניתוחית באמצעות האנדוסקופ איששה את ביצוע הדה-קומפרסיה של שק התעלה העצבית (thecal sac) ו/או של שורש העצב.

עבור הלמינוטומיה הבין-לוחית, זוהה המרווח הבין-לוחית, ולאחריו בוצעה למינוטומיה. הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) הופרדה ולאחר מכן הוסרה. לאחר מכן שוחרר שק התייקה, וניתן היה לראות דקומפרסיה מלאה. שלבים אלה בוצעו באופן דו-צדדי (איור 1).

עבור המיקרודיסצקטומיה הבין-למינרית (interlaminar microdiscectomy), הוסר הרקמה הרכה הסובבת. לאחר שניתן היה לראות את ה-ligamentum flavum, בוצע פתח שהורחב לאחר מכן. לאחר שניתן היה לראות את שק התהקה (thecal sac), הוא הוגן באמצעות הקנולה העובדת. לאחר מכן הוסר הבלט של הדיסק, וביצוע הדקומפרסיה של שק התהקה אושש באופן חזותי (איור 2).

עבור המיקרודיסצקטומיה הטרנספורמינלית, בוצעה כניסה למשולש קמבין (Kambin's triangle). רקמה רכה סביבית נחתכה והוסרה. הטבעת (annulus) והבקע הדיסקי נראו והוסרו. לאחר מכן נבדקה שורש העצב כדי להבטיח דה-קומפרסיה תקינה (איור 3).

רצף ניתוח עמוד השדרה האנדוסקופי: המרווח הבין-למינרי, למינוטומיה, ניתוק ה-flavum, דה-קומפרסיה.
איור 1: למינוטומיה בין-למינרית. למינוטומיה בין-למינרית אנדוסקופית המראה זיהוי של המרווח הבין-למינרי, הסרה של ה-ligamentum flavum, ודה-קומפרסיה דו-צדדית של שק התקה (thecal sac). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תהליך ניתוח עמוד השדרה האנדוסקופי: רקמה רכה, ligamentum flavum, פריצת דיסק, שלבי דקומפרסיה.
איור 2: מיקרודיסקקטומיה בין-למינרית. מיקרודיסקקטומיה אנדוסקופית בין-למינרית המראה פנסטרציה של ה-ligamentum flavum, הגנה על שק התהקה (thecal sac) באמצעות הקנולה הפעילה, והסרה של פריצת הדיסק עם דקומפרסיה מאומתת. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תהליך ניתוח עמוד השדרה האנדוסקופי, המראה הסרה של רקמה רכה ודה-קומפרסיה של שורש העצב.
איור 3: מיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית. מיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית אנדוסקופית דרך משולש קמבין (Kambin's triangle), המראה ויזואליזציה והסרה של פריצת הדיסק עם בדיקה של שורש העצב לאחר הדה-קומפרסיה. אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

פריצת דיסק מותנית מהווה 5% מההפרעות בגב התחתון ונותרה אחת האינדיקציות השכיחות ביותר לניתוח עמוד השדרה7. בחולים עם כאב רדיקולרי וללא גרעונות נוירולוגיים חמורים, מומלץ על טיפול שמרני למשך 4–6 שבועות. עבור חולים עם תסמינים פרוגרסיביים או מתמשכים למרות טיפול שמרני לא פולשני, מומלצת מיקרודיסקאקטומיה. מיקרודיסקאקטומיה מבוצעת באופן מסורתי בגישה פתוחה, אך כיום ניתן לבצעה בגישה טובולרית או אנדוסקופית4. בהשוואה בין מיקרודיסקאקטומיה אנדוסקופית לגישה הפתוחה, נתונים ארוכי טווח של 5 שנים אינם מראים הבדלים משמעותיים ברמות הכאב, במדדים תפקודיים או בשיעורי ניתוחים חוזרים8. בהשוואה לגישות אחרות, מיקרודיסקאקטומיה אנדוסקופית היא הפולשנית ביותר במידה מינימלית. הטכניקה האנדוסקופית צוברת פופולריות בשל תוצאות חיוביות המראות חזרה מהירה יותר לעבודה, שהייה קצרה יותר בבית החולים ופחות זיהומים בהשוואה לטכניקות פתוחות9.

שיעורי הסיבוכים במיקרודיסקאקטומיה אנדוסקופית נעים בין 9%–10%, כאשר הסיבוכים השכיחים ביותר הם הישנות (6.6%) וניתוח חוזר (4.3%)10. קיימת עקומת למידה הקשורה לגישה זו של כ-20–50 מקרים5. יתרון נוסף הוא שברגע שמושגת מיומנות, זמן הניתוח פוחת ב-50%11. בהשוואה ישירה בין טכניקות פתוחות לאנדוסקופיות, הן שקולות מבחינת מדדי הכאב והתפקוד של המטופלים12. מטא-אנליזה עדכנית מראה כי למיקרודיסקאקטומיה אנדוסקופית היו גם שיעורי ניתוחים חוזרים נמוכים יותר בהשוואה לניתוח פתוח13. קיימות ראיות ברורות לכך שלגישות אנדוסקופיות יש יתרונות פרי-אופרטיביים, כולל פחות איבוד דם, הקלה מיידית על הכאב לאחר הניתוח, חזרה מהירה יותר לעבודה וחשיפה מופחתת לקרינה12.

בחירת המטופלים היא מרכיב מפתח להשגת תוצאות חיוביות. מטופלים מתחת לגיל 45, כאלה עם תסמינים שמשך הופעתם פחות מ-12 חודשים, ומטופלים עם רדיקולופתיה מבודדת ללא כאב גב משמעותי, מראים בדרך כלל שיפור בתוצאות14. מועמדים שאינם מתאימים כוללים מטופלים עם חוסר יציבות של עמוד השדרה, מקרים חמורים יותר כגון תסמונת זנב הסוס (cauda equina syndrome), או מטופלים עם הידבקויות פיברוטיות7.

קיימים חסרונות לטכניקה זו המצדיקים תשומת לב נוספת. ראשית, קיימת עקומת למידה, הדורשת 20–50 מקרים כדי להגיע למיומנות. שנית, למרות שקיימת ויזואליזציה טובה של האנטומיה מרגע שהקנולה הפעילה והאנדוסקופ במקומם, ההגעה לשלב זה עלולה להיות קשה ודורשת מיומנות ניכרת. שלישית, מרגע הכניסה למרחב הניתוחי, אין ויזואליזציה של האנטומיה הסובבת לצורך התייחסות; את כל העבודה הנדרשת יש לבצע בתוך הקנולה. אתגרים אלו מדגישים את הצורך בתיעוד פרוצדורלי ברור ובהנחיה חזותית.

יש לציין מספר וריאציות טכניות של דה-קומפרסיה בין-למינרית (interlaminar decompression). הראשונה היא הגישה הקונטרלטרלית (contralateral approach), שבה המנתח פועל מהצד הנגדי לפתולוגיה הדומיננטית. מסלול זה עשוי לשפר את דרגות החופש של המנתח ולספק קו ישיר יותר למטרה עם ארגונומיה טובה יותר. Kim וחב' מצאו כי גישה זו יתרונית במקרים של סטנוזיס ספונטני אסימטרי, שבהם תהליך ספניסטי (spinous process) שסטה או פצט היפרטרופי מגבילים גישה איפסילטרלית15. גם העיתוי והשיטה להסרת הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) עשויים להשתנות. לעיתים קרובות משאירים את הרצועה הצהובה ללא פגע עד להשלמת הדה-קומפרסיה הגרמית, ובכך היא מגנה על האלמנטים העצביים שמתחתיה מפני המקדח ומכליים חדים אחרים לפני הניתוק הסופי16. לאחר מכן ניתן להסיר את הרצועה כבלוק אחד (en bloc) או בחלקים (piecemeal)17. חלק מהמנתחים מדווחים כי כריתה כבלוק אחד היא האפשרות היעילה והבטוחה יותר, אך הראיות נותרות מוגבלות ודורשות מחקרים נוספים18.

על המנתחים להיות ערוכים לניהול סיבוכים הספציפיים לטכניקות אלו. דוגמה אחת כוללת קרעים דורליים מקריים, המטופלים בהתאם לגודלם ומאפייניהם. קרעים קטנים מטופלים לרוב באופן שמרני או באמצעות סוכנים להמוסטזיס, בעוד שפגמים גדולים יותר (>10 mm) עשויים לדרוש תיקון באמצעות טלאי אנדוסקופי או המרה לפרוצדורה פתוחה19,20. בקרת השטיפה היא משתנה כירורגי חשוב נוסף שיש להביאו בחשבון. שטיפה רציפה שומרת על שדה העבודה ותומכת בהמוסטזיס, אך לחץ גבוה וממושך כרוך בסיכונים משלו. ספי סף רשמיים לא נקבעו, אם כי ההמלצות הנוכחיות נוטות לשמירה על לחץ שטיפה נמוך מ-30 mmHg21. סיבוכים שדווחו כוללים כאבי ראש, כאבי צוואר, פרכוסים, דיסרפלקסיה אוטונומית ויתר לחץ תוך-גולגולתי22,23. יש להימנע משטיפה בלתי מבוקרת. הסיכונים הקשורים לשטיפה צריכים להיות חלק מהדיון הפרה-אופרטיבי עם המטופל. יתרה מכך, על המנתח לשקול פגיעה הקשורה לשטיפה כאשר מטופל מראה גרעון נוירולוגי בלתי צפוי במהלך ההחלמה.

ניתוחים אנדוסקופיים של עמוד השדרה מניבים תוצאות טובות, אך הם כרוכים בסיכונים ממשיים המצדיקים דיווח גלוי. הסיבוכים הם מקומיים ומערכתיים, חלקם מיידיים וחלקם מאוחרים. אלו שהם המשמעותיים ביותר בפרקטיקה הם פגיעה במבנים עצביים, קרעים דורליים ומבניים אחרים, כאב שיורי וגריעות נוירולוגיות מתמשכות24.

עקומת הלמידה תלולה, ורוב המנתחים אינם נחשפים לטכניקות אלו במהלך ההתמחות, וזו בדיוק הסיבה לכך שסימוכין ויזואליים שלב-אחר-שלב הם חשובים. המחסום הבא הוא העלות. המכשור יקר, ובאזורים מתפתחים או כאלו שאינם מקבלים מענה מספק לעיתים קרובות אין גישה לכלים כלל. גם לבחירת המקרה יש חשיבות. פרגמנט שנדחק כלפי מטה, בקע מסתת (calcified herniation), או היצרות מרכזית נלווית עשויים עדיין להעדיף גישה פתוחה קונבנציונלית. טכניקות אנדוסקופיות מקשות גם על השמירה על הקימור התקין ועל השבת היישור הביומכני, וביצוע תיקון של הסגמנט הוא קשה יותר אם עולה צורך בניתוח שני24.

מטרתו של מאמר זה היא להדגים את הטכניקה הנוכחית ואת שלבי הפרוצדורה הנחוצים לביצוע דה-קומפרסיה (הפחתת לחץ) לומברית תקינה. הפרוטוקול מציג סדרה של גישות להפחתת הלחץ מהעמוד השדרה בעקבות פריצת דיסק. מיקרודיסקאקטומיה אינטרלמינרית מאפשרת הסרה של פריצת הדיסק דרך החלון האינטרלמינרי. למינקטומיה אינטרלמינרית כוללת הסרה של עצם ומועילה אף היא במקרים של פריצת דיסק. מיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית מאפשרת גישה צדית לפורמינה ולמרחב הדיסק, ובכך מספקת מסלול חלופי לביצוע דה-קומפרסיה.

חדשנויות טכנולוגיות מרחיבות את היכולות של גישות אנדוסקופיות. אלו כוללות תעלות עבודה רחבות יותר, כלובים הניתנים להרחבה, אנדוסקופיה בתלת-ממד, רובוטיקה ומציאות רבודה3. באופן כללי, אנו מאמינים ששלוש גישות אנדוסקופיות אלו מציעות טיפול יעיל עבור בלט דיסק תוך גרימה לנזק מינימלי לרקמות והתאוששות מהירה. אנו מאמינים שטכניקה זו תמשיך להתפתח בעתיד.

גילויים

ד"ר ריצ'ארד פרייס מעורב בהוראה ובייעוץ עבור Joimax, Stryker ו-VB Spine. לכל שאר המחברים אין הצהרות לגבי ניגודי עניינים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
יחידת פלואורוסקופיה ניידת C-arm (OEC)GE HealthCarehttps://www.gehealthcare.com/products/surgical-imagingפלואורוסקופיה מותנית תוך-ניתוחית; דגם OEC בהתאם למוסד
ChloraPrepBD (Becton Dickinson)930815אנטיספטיקה לעור; הכנה כירורגית באמצעות כלורהексиדין גלוקונט ואיסופרופיל אלכוהול
Dermabond AdvancedEthicon (Johnson & Johnson)DNX12דבק לרקמה; סגירה טופית של העור
מקדח יהלום, קצה כדורי (abrasor)JoimaxJSBDA323534Cהסרה אנדוסקופית של עצם; 3.5 x 320 mm, וכן 4.5 x 265 mm (JSBDA274544C)
ראש מצלמה אנדוסקופית (1788) עם מחברStryker1788וידאו אנדוסקופי
מקדח מהיר וידית שייבר (Shrill)Joimaxhttps://www.joimax.com/en/shrill/הסרת עצם ורקמה רכה; מפעיל את מקדח היהלום
iLESSYS ProJoimaxhttps://www.joimax.com/en/ilessys/מערכת אנדוסקופית בין-למינרית; אנדוסקופ עם תעלה עבודה וסט מכשירים (רונגורים, מלקחי Endo-Kerrison); גישה בין-למינרית
סט צינוריות שטיפה (Versicon)JoimaxJTSB350Dלשימוש חד-פעמי; עבור משאבת שטיפה Versicon JISP3000
Jamshidi (11 G x 6 in)BD (Becton Dickinson)DJ6011Xמחט לגישה לעצם; גישה עצמית דרך העור
SurgifloEthicon (Johnson & Johnson)2994מטריקס המוסטטי עם תרומבין (מטריקס המוסטטי זרימ כמשולב עם תרומבין רקומביננטי [Recothrom])
ערכת גישה טרנספורמינלית עם 3 רימרים (TESSYS)JoimaxTDAK0020דילטורים ורימרים סדרתיים לפורמינופלסטיקה
מערכת אנדוסקופית טרנספורמינלית (TESSYS)Joimaxhttps://www.joimax.com/en/tessys/אנדוסקופ עם תעלה עבודה וסט מכשירים (תופסנים, חותכים, מלקחי Endo-Kerrison); גישה טרנספורמינלית
VaporflexJoimaxJVP32024פרוב רדיו-פרקוונסי ביפולרי; קצה כדורי; 320 mm ו-275 mm (JVP28024); המוסטזה ואבלציה של רקמה
Vicryl Plus Ethicon (Johnson & Johnson)VCP864Dחוט תפר ספיג, polyglactin 910 (3-0, 18 in); סגירה תת-עורית וסגירת העור 

מקורות

  1. Heo DH, Kim HS, Whang YH, Lee DC, Lim K. History of endoscopic spine surgery: where did it all begin? Development of indications and techniques. Spine J. 2026;26(3):467-478.
  2. Vaishnav AS, Othman YA, Virk SS, Gang CH, Qureshi SA. Current state of minimally invasive spine surgery. J Spine Surg. 2019;5(Suppl 1):S2-S10.
  3. Hahn BS, Park JY. Incorporating new technologies to overcome the limitations of endoscopic spine surgery: navigation, robotics, and visualization. World Neurosurg. 2021;145:712-721.
  4. Ahn Y. A historical review of endoscopic spinal discectomy. World Neurosurg. 2021;145:591-596.
  5. Kapetanakis S, Chatzivasiliadis M, Gkantsinikoudis N, Pazarlis K. Full-endoscopic lumbar discectomy: a review of the surgical techniques, indications and anatomical considerations. J Clin Med. 2025;14:8961.
  6. Kwon B, Moon A. Advances in endoscopic lumbar spine surgery: a comprehensive review of the techniques used for the treatment of lumbar disc herniations and spinal stenosis and lumbar spinal fusion. Spine J. 2026;26(3):457-466.
  7. Sayed D, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) evidence-based clinical guideline of interventional treatments for low back pain. J Pain Res. 2022;15:3729-3832.
  8. Overdevest GM, et al. Tubular discectomy versus conventional microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation: long-term results of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(12):1008-1016.
  9. Yong JH, Wang E, Chin BZ, Hey HWD. Full-endoscopic versus microscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis of 4,186 cases. Spine J. 2026;26(5):981-995.
  10. Rajamani PA, et al. A 2-year outcomes and complications of various techniques of lumbar discectomy: a multicentric retrospective study. World Neurosurg. 2021;156:e319-e328.
  11. Olinger C, et al. Initial learning curve after switching to uniportal endoscopic discectomy for lumbar disc herniations. Eur Spine J. 2023;32:2694-2699.
  12. Chang H, et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2023;32:542-554.
  13. Di L, et al. A systematic review and meta-analysis of preoperative characteristics and postoperative outcomes in patients undergoing endoscopic spine surgery: Part I endoscopic microdiscectomy. J Clin Med. 2025;14:6757.
  14. Jiang X, Zhou X, Xu N. Clinical effects of transforaminal and interlaminar percutaneous endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 2018;97:e13417.
  15. Kim JS, et al. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: a technical note. Asian Spine J. 2021;15:688-700.
  16. Kim HS, Wu PH, Jang IT. Lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression outside-in approach: a proctorship guideline with 12 steps of effectiveness and safety. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S99-S109.
  17. Li C, et al. En bloc resection of the ligamentum flavum for bilateral decompression in unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a 2-year follow-up study. J Orthop Surg Res. 2024;19:815.
  18. Park CW, Oh JYL. Biportal endoscopic en bloc removal of the ligamentum flavum for spinal stenosis: nuances for the "butterfly" technique. Asian Spine J. 2024;18(4):587-593.
  19. Trathitephun W, et al. Intraoperative management of iatrogenic durotomy in endoscopic spine surgery: a systematic review. Neurospine. 2024;21(3):756-766.
  20. Kim HS, et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 2020;139:e13-e22.
  21. Liu D, Mobbs RJ. Risk analysis of neurological deterioration associated with fluid insufflation in uniportal spine endoscopy: a case series and literature review. Int J Spine Surg. 2025;19(3):279-287.
  22. Vargas RAA, et al. Durotomy- and irrigation-related serious adverse events during spinal endoscopy: illustrative case series and international surgeon survey. Int J Spine Surg. 2023;17(3):387-398.
  23. Farshad M, et al. Intra-, epidural and intracranial pressure changes during interlaminar endoscopy, with and without dural tear. Neurospine. 2025;22(2):583-591.
  24. Kim HS, et al. Complications and limitations of endoscopic spine surgery and percutaneous instrumentation. Indian Spine J. 2020;3:78-85.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

טכניקות אנדוסקופיות חד-פורטליות לדקומפרסיה לומברית: מיקרודיסקאקטומיה אינטרלמינרית, למינקטומיה אינטרלמינרית ומיקרודיסקאקטומיה טרנספורמינלית
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.