הערכה מבוססת אלסטוגרפיה של תגובת הטיפול לאחר אבלציה בתדר רדיו של גושי בלוטת התריס

Xiaoyun Li; Feifei Zhang

doi:10.3791/71118

Research Article

הערכה מבוססת אלסטוגרפיה של תגובת הטיפול לאחר אבלציה בתדר רדיו של גושי בלוטת התריס

DOI:

10.3791/71118

⸱

July 17th, 2026

Xiaoyun Li¹ , Feifei Zhang²

¹Department of Ultrasound, Xingtai People's Hospital, ²Department of Clinical Medicine, Xingtai Medical College

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול מעקב סטנדרטי של גל גזירה ואלסטוגרפיית עיוות יושם לפני ואחרי אבלציה בתדר רדיו של גושי בלוטת התריס, כדי לכמת שינויים בנוקשות לאורך זמן. באמצעות מידול השפעות מעורבות ורגרסיה רב-משתנית, שינויים אלסטוגרפיים מוקדמים לאחר האבלציה היו קשורים באופן עצמאי לתגובה להפחתת נפח ב-12 חודשים.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אבלציה בתדר רדיו (RFA) היא טיפול זעיר-פולשני מבוסס לגושים שפירים בבלוטת התריס, אך הערכת התגובה מתבססת בעיקר על הפחתה מאוחרת של נפח הקול, מה שמגביל קבלת החלטות מוקדמת לאחר הפרוצדורה. בקבוצה רטרוספקטיבית זו, משתתפים עם גוש בלוטת התריס עם אינדקס יחיד עברו אולטרסאונד ואלוסטוגרפיה במצב B סטנדרטיים בתחילת הניתוח, מיד לאחר האבלציה ובגיל 1, 3, 6 ו-12 חודשים. קשיחות ויחס עיוות של אלסטוגרפיית גלי גזירה (SWE) נרכשו באמצעות אזורי עניין מוגדרים מראש וקריטריוני בקרת איכות. תגובת 12 חודשים הוגדרה על ידי יחס הפחתת נפח (VRR) ≥ 50%. שינויים לאורך זמן הוערכו באמצעות מודלים של השפעות מעורבות ליניאריות, ושינויים אלסטוגרפיים מיידיים לאחר RFA (קו בסיס מיידי מינוס) היו קשורים ל-VRR של 12 חודשים באמצעות קורלציה ורגרסיה רב-משתנית מותאמת לנפח הבסיסי של הקשר, הרכב הקשר, אנרגיה נמסרת וגיל. מתוך 187 המשתתפים, 146 היו מגיבים, ו-41 לא מגיבים. SWE עלתה מיד לאחר RFA במשיבים (31.5 ± 5.1 kPa ל-41.7 ± 5.6 kPa) ובלא מגיבים (35.1 ± 5.3 kPa ל-43.4 ± 5.8 kPa), ואחריה ירידה הדרגתית עם SWE נמוך ב-12 חודשים במשיבים לעומת לא מגיבים (21.6 ± 4.7 לעומת 31.2 ± 5.2 kPa). VRR הופרד מוקדם, עם VRR ב-12 חודשים של 73.6 ± 6.9% בקרב המשיבים לעומת 38.5 ± 8.7% בקרב לא מגיבים. במודלים של השפעות מעורבות, העלייה המיידית ב-SWE הייתה מובהקת (הערכה +10.22 kPa, P < 0.001), והדיברגנציה המאוחרת של הקבוצה הייתה ברורה (הערכת הלא-מגיב × 12 חודשים +9.41 kPa, P < 0.001). שינוי אלסטוגרפי מוקדם היה קשור ל-VRR של 12 חודשים (יחס Δעיונות: r = 0.445, P < 0.001; ΔSWE: r = 0.302, P < 0.001) ונשאר קשור באופן עצמאי ל-VRR במודלים מותאמים (יחס Δעיוות β = 14.80% ל-+1.0, P < 0.001; יחס ΔSWE β = 1.80% ל-+5 kPa, P = 0.011). שינויים אלסטוגרפיים מיידיים לאחר RFA לוכדים השפעות רקמיות מוקדמות ומספקים מידע פרוגנוסטי עצמאי לתגובה נפחית של 12 חודשים.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גושי בלוטת התריס הפכו ל"מחלת גילוי" מגדירה בפרקטיקה האנדוקרינית המודרנית, לא משום שהביולוגיה שלהן השתנתה בפתאומיות, אלא כי ההדמיה הפכה את בלוטת התריס לגלויה בצורה מושלמת ^1,2,3. השכיחות הנמדדת תלויה במידה רבה באופן שבו מחפשים גושים: סינתזות אפידמיולוגיות קלאסיות מעריכות 2%–6% במישוש, כ-19%–35% באולטרסאונד, ועד כ-8%–65% בסדרות נתיחה, מה שממחיש כיצד רגישות השיטה משנה את האפידמיולוגיה הנראית^{לכאורה 1}. בסביבות עם מחסור ביוד ועם טרנסדוסרים בתדר גבוה, סקרי אולטרסאונד יכולים לדווח על שיעורי גילוי גבוהים אף יותר; לדוגמה, מחקר מבוסס אוכלוסייה באמצעות טכנולוגיית 13 מגה-הרץ זיהה גושים ב-68% מהמבוגרים, תוך הדגשת השפעת הציוד והרגישות הבסיסית של בלוטת התריס לשינוי גושי לאורך כל החיים^. סין מספקת תמונה חיה במיוחד של היקף כי אולטרסאונד משולב לעיתים קרובות בבדיקות בריאות. בקבוצת בדיקות בריאות לאומית שכללה 6,985,956 משתתפים, השכיחות הכוללת של גושי בלוטת התריס הייתה 36.9%, עם שכיחות סטנדרטית של גיל ומין של 38.0%, ודומיננטיות נשית בולטת³. גם כאשר רוב הנגעים שזוהו הם איטיים קלינית, ההשלכות הכוללות משמעותיות, כולל דימות חוזר, מפלים פרוצדורליים, ערנות מוגברת לתסמינים, ומתיחות מתמשכת בין הרגעה להתערבות. מתח זה חריף במיוחד בגושים שפירים שהם סימפטומטיים, בולטים קוסמטית או מתרחבים באופן מוכח, שבהם "שפיר" אינו שווה ל"חסרי משמעות", וכאשר תוצאות ממוקדות מטופל לעיתים קרובות תלויות בשאלה האם טיפול יכול להקל על השפעות מקומיות תוך שמירה על תפקוד ומניעת תחלואה כירורגית.

בעשור האחרון, אבלציה תרמית מונחית אולטרסאונד עברה מאימוץ נישתי לחלופה מבוססת יותר ויותר לניתוחים לגושים מסוימים בבלוטת התריס, במיוחד גושים מוצקים או מוצקים בעיקר, ובהקשרים שנבחרו בקפידה, גם נגעים חוזרים ^4,5. אבלציה בתדר רדיו (RFA) הפכה לטכניקת הדגל מכיוון שהיא משלבת ויזואליזציה סונוגרפית בזמן אמת עם העברת אנרגיה נשלטת ופרופיל סיבוכים הנוח לידיים מנוסות ^4,5. מעבר למשיכה הברורה של הימנעות מצלקת צוואר הרחם והרדמה כללית במקרים רבים, RFA מתיישבת עם פילוסופיית שמירה על איברים שבה הנגע משוחזר בעוד שמאגר בלוטת התריס נשמר. דיווח התוצאות העכשווי התכנס ליחס הפחתת נפח (VRR), הנבדק בדרך כלל בין 6 ל-12 חודשים, כאשר הצלחת הטיפול בסדרות רבות וניתוחים משותפים שהוגדרו באמצעות ספים כמו לפחות 50% הפחתה בנפח בשנה⁶. ובכל זאת, הפחתת נפח היא בהכרח תחליף מאוחר. ההשפעה הביולוגית של אבלציה מתחילה מיד עם דנאטורציה של חלבונים ונמק קרישי, ואז מתפתחת דרך דלקת, ספיגת פיברוזיס לאורך שבועות עד^{חודשים 6}. כתוצאה מכך, השאלה הקלינית המוקדמת ביותר, כלומר לספק מידע נוסף על תגובת רקמות מוקדמת לאחר האבלציה, לעיתים אינה ניתנת למענה בביטחון באמצעות גודל ^4,6 בלבד. כלי דם דופלר ואקומרקם אפור מוסיפים הקשר שימושי, אך הם עדיין מדדים עקיפים של טרנספורמציית רקמות, והם עלולים להתבלבל בחלון הפוסט-פרוצדורלי המוקדם על ידי היפרמיה תגובתית, בצקת או שינוי נמק הטרוגני. אות מוקדם ואובייקטיבי לטיפול מתאים יכול להצדיק את עוצמת המעקב, לסייע לחזות את הסבירות לעיכוב בתגובה בעוצמה, ועשוי לסייע בזיהוי מטופלים עם דפוסי תגובה אורכיים פחות טובים לפני חודשים של המתנה קפדנית שמתגבשים לתסמינים מתמשכים או צמיחה מחודשת ^2,3.

האלסטוגרפיה מרתקת בסביבה זו כי היא מודדת תכונה פיזיקלית שאאבלציה נועדה לשנות. אלסטוגרפיית אולטרסאונד, הכוללת טכניקות מבוססות מאמץ וגלי גזירה, מאפיינה את קשיחות הרקמה באופן חצי-כמותי דרך דפוסי עיוות או כמותית דרך מהירות גלי גזירה ומודולוס אלסטי^{נגזר 7}. בהדמיית בלוטת התריס, אלסטוגרפיה הוערכה באופן נרחב כתוספת לסטרטיפיקציה של סיכון לממאירות. עם זאת, בדיקות קפדניות הפחיתו את ההתלהבות המוקדמת לגבי ערכה האבחנתי ההדרגתי לעומת אולטרסאונד קונבנציונלי באוכלוסיות קליניות רחבות, ומזכירות לתחום שפיזיקה אלגנטית אינה מבטיחה רווח קליני בכל הקשרים⁸. הבעיה לאחר האבלציה שונה. כאן, הנגע המטרה ידוע ומטופל. המשימה אינה הבחנה היסטולוגית אלא הערכת תגובה, והמעבר הביולוגי המרכזי הוא מרקמה בת קיימא ועיוותית לכיוון רקמה נקרוטית ופיברוטית פחות תואמת. מחקרים קליניים מוקדמים במודאליות תרמיות תומכים בהנחה מכנית זו. אצל מטופלים שעברו אבלציה במיקרוגל, ניקוד מבוסס אלסטוגרפיה הראה שינוי מבני מדיד לאחר הטיפול והוצע ככלי מעקב ישים⁹. בקבוצות RFA, אלסטוגרפיה נחקרה כשיטה לכימות שינויים בנוקשות בגושים מטופלים וברקמות ייחוס סמוכות, ומציעה חלון פוטנציאלי לעיצוב מחדש מושרה על ידי אבלציה שעשוי להתקדם לפני התכווצות מקרוסקופית¹⁰. עבודות עקומת למידה טכניות שילבו גם אלסטוגרפיה במאמץ כחלק מאפיון סונוגרפי סביב התהליך, המשקף הכרה הולכת וגדלה, אם כי עדיין לא עקבית, שדפוסי קשיחות יכולים להוסיף מידע מעבר לגודל¹¹. יחד, מחקרים אלו מצביעים על כך שאלסטוגרפיה יכולה להתפתח מתוספת אבחנתית לסמן ביולוגי תגובה. עם זאת, היעדר תקנון פרוטוקולים ושונות בשיטות רכישה ממשיכים להיות מחסומים חשובים ליישום קליני רחב יותר^10,11. הדוחות הקיימים משתנים במודאליות האלסטוגרפיה, פרמטרי הרכישה, אסטרטגיית אזור העניין, בחירת רקמות ייחוס ותזמון ההערכה, מה שמקשה על תרגום שינויים בקשיחות לכללים קליניים חזקים שיכולים להנחות קבלת החלטות מוקדמת בין מפעילים ופלטפורמות.

מחקר זה נועד לטפל בפער התרגומי הזה על ידי הערכת גישה מבוססת אלסטוגרפיה להערכת תגובת הטיפול לאחר RFA של גושי בלוטת התריס, תוך תשומת לב מפורשת ליישום מעשי במעקב שגרתי. הנחת היסוד המרכזית של המחקר הנוכחי היא שתגובה לאחר RFA היא במהותה תהליך ביומכני שמתחיל בפגיעה תרמית ומתקדם דרך שינויים מבניים ונוקשות לאורך זמן לאחר האבלציה, ולכן מדדי הקשיחות צריכים להשתנות בצורה עקבית כיוונית וניתנת לפרשנות קלינית. הועלתה השערה שאינדקסים שמקורם באלאסטוגרפיה יראו שינויים שיטתיים לאחר האבלציה התואמים את אפקט הטיפול, יעקבו אחר מסלול התגובה על פני המעקב, ויספקו מידע משלים לנקודות קצה קונבנציונליות כמו VRR וכלי דם דופלר, במיוחד בתקופה המוקדמת שבה הערכת גודל היא הפחות אינפורמטיבית ^4,6,7. החידוש של המחקר הנוכחי טמון בשינוי מסגרת האלסטוגרפיה מתכונה נוספת להבחנת ממאירות לקריאה אובייקטיבית וכמותית של טרנספורמציה רקמית לאחר האבלציה, ובהתאמת מדידות אלסטוגרפיה עם השאלות הקליניות שמניעות את הניהול לאחר RFA, כולל הערכת תגובת טיפול לאורך זמן ואפיון שינוי נוקשות לאחר האבלציה במהלך המעקב. אם האלסטוגרפיה תוכל להפעיל את השאלות הללו באופן אמין, יש לה פוטנציאל לקצר את לולאת המשוב בין ההתערבות לתוצאה, מה שעשוי לאפשר אפיון מוקדם יותר של דפוסי תגובה לאורך זמן לאחר RFA תוך שמירה על היתרונות המינימלי-פולשניים שהפכו את RFA של בלוטת התריס לאפשרות חשובה יותר ויותר עבור מטופלים עם גושים שפירים אך מכבידים ^4,6.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הצהרת אתיקה
כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות של בית החולים שינגטאי ובהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי ותיקוניה המאוחרים יותר. המחקר נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים שינגטאי; מכיוון שכל המשתתפים סיפקו הסכמה קלינית מודעת סטנדרטית לבדיקות RFA ואולטרסאונד כחלק מהטיפול השגרתי, הוועדה אישרה את המחקר עם ויתור על הסכמה בכתב נוספת למחקר ואישור בעל פה להשתתפות במחקר במידת הצורך. סודיות המשתתפים הוגנה באמצעות ניהול נתונים מאובטח ומוגבל בגישה, עם הסרת זיהוי כל נתוני המחקר לפני הניתוח.

עיצוב המחקר והסכימה הכוללת
מחקר זה תוכנן כקבוצה קלינית רטרוספקטיבית, במרכז יחיד, להערכת הערכה מבוססת אלסטוגרפיה של תגובת הטיפול לאחר RFA מונחה אולטרסאונד של גושי בלוטת התריס. מטופלים זכאים ברצף שעברו RFA במוסד שלנו נבדקו ונרשמו עד שהושג יעד מוגדר מראש של 187 משתתפים. כדי להבטיח עצמאות אנליטית ולמנוע קיבוץ בתוך המטופל, נכללה רק גוש אינדקס אחד לכל משתתף, שהוגדרה מראש כגוש שנבחר לטיפול במפגש האבלציה האינדקסית. חולים עם מחלות תריס דיפוזיות שעשויות להשפיע משמעותית על מדידות נוקשות רקע של בלוטת התריס, כולל דלקת בלוטת התריס הדפוזית עם מעורבות פרנכימית הטרוגנית בולטת, מחלת גרייבס לא מבוקרת, דלקת בלוטת תריס דיפוזית או זבל דיפוזי, הוצאו מהמחלה. חיוביות מבודדת לאוטונוגדנים של בלוטת התריס ללא הפרעה מבנית מפוזרת בבלוטת התריס באולטרסאונד לא נחשבה לקריטריון הוצאה.

המחקר התבצע לפי תהליך עבודה אחיד לאורך זמן. הערכה קלינית בסיסית ודימות בוצעו בתוך שבועיים לפני האבלציה וכללו אולטרסאונד קונבנציונלי, הערכת דופלר ורכישת אלסטוגרפיה באמצעות פרוטוקול מוגדר מראש. RFA בוצע תחת הנחיות אולטרסאונד בזמן אמת בהתאם לסטנדרטים מוסדיים. הדמיה מיידית לאחר האבלציה התבצעה תוך 30 דקות מהעברת האנרגיה כדי לתעד הצלחה טכנית ושינויים חריפים ברקמות. ביקורי מעקב מתוכננים נערכו ב-1, 3, 6 ו-12 חודשים לאחר האבלציה, כאשר אולטרסאונד ואלאסטוגרפיה חוזרים בוצעו בכל נקודת זמן תוך שימוש בהגדרות רכישה זהות ואסטרטגיות מדידה למזעור שונות טכנית.

חישוב גודל מדגם והנחות סטטיסטיות
נקודת הסיום העיקרית להערכת גודל המדגם הייתה השינוי בתוך הגשר באלסטוגרפיה הכמותית חודש לאחר האבלציה בהשוואה לקו הבסיס, כפי שהתבטא בהבדל בקשיחות ממוצעת (למשל, מודול אלסטי בקליפ-פסקל) שנמדד באמצעות אסטרטגיית אזור עניין סטנדרטית. מכיוון שהניתוח הראשוני משווה מדידות זוגיות בתוך אותו גוש, גודל המדגם הוערך באמצעות מסגרת הפרש ממוצע מזווג. יהי Δ מסמן את השינוי הממוצע הצפוי בקשיחות מהבסיס לחודש אחד, ו-σ_d מסמן את סטיית התקן של ההפרשים הזוגיים. למבחן דו-צדדי ברמת מובהקות α עם עוצמה 1−β, גודל המדגם הנדרש הוא:

figure-protocol-1

באמצעות α = 0.05 (דו-צדדי) והספק 1−β = 0.80, Z1−α/2 = 1.96 ו-Z1−β = 0.84. בהתבסס על מדידות פיילוט ושונות שפורסמה לאחר האבלציה באלסטוגרפיה של בלוטת התריס, המחקר הניח β_d = 35 kPa ושינוי קליני שמרני Δ = 8 kPa. זה מניב גודל מדגם מינימלי נדרש של לפחות 150 משתתפים לניתוח זוגי ראשוני של קשיחות שמקורה באלאסטוגרפיה לפני ואחרי RFA.

הערכה קלינית בסיסית לפני האבלציה
בעת ההרשמה, התקבלה היסטוריה קלינית סטנדרטית עם דגש על תסמינים וגורמים הקשורים לגוש הרלוונטיים לבטיחות פרוצדורלית. נרשמו גיל, מין, מדדים אנתרופומטריים ומחלות נלוות רלוונטיות, כולל מחלות לב וריאות, סוכרת, מחלת כליות כרונית, וניתוח צוואר או הקרנה קודמים. תרופות עדכניות תועדו, עם דגש מיוחד על תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה, וכל התאמות פרה-פרוצדורליות מתוכננות בהתאם למדיניות המוסדית נרשמו. האינדיקציה ל-RFA אושרה, וציינה האם הגורם העיקרי הוא תסמינים דחיסיים, דאגה קוסמטית, גדילה מתועדת בהדמיה סדרתית, או שילוב של הגורמים הללו.

נטל התסמינים הבסיסי נקבע באמצעות מכשיר מוגדר מראש. נבדקו תסמינים מקומיים כמו דיספגיה, לחץ בגרון, תחושת גוף זר, קוצר נשימה ותלונות הקשורות לקול, וחומרתם תועדה באמצעות סולם דירוג מספרי או ציון תסמינים שאומץ על ידי מוסדות. כאשר השפעה קוסמטית הייתה אינדיקציה, המראה האסתטי דורג באמצעות סולם קוסמטי סטנדרטי, ותועדה אי שביעות רצון שדווחה על ידי המטופלים. היסטוריה רלוונטית של תריס התריס, כולל משך המודעות לגושים, תוצאות שאיפת מחט דקה, אסטרטגיית אישור ציטולוגיה שפירה קודמת (דגימה בודדת לעומת חוזרת לפי הצורך), וכל טיפול רפואי קודם למחלת בלוטת התריס.

בדיקות בסיסיות במעבדה התקבלו בהתאם לפרקטיקה קלינית שגרתית, כולל הורמון מגרה את בלוטת התריס ופרמטרים נוספים לתפקוד בלוטת התריס במידת הצורך. דוחות ציטולוגיה ופתולוגיה שאישרו מצב שפיר לגוש האינדקס, וכן כל תיעוד סיכוני סיכון אולטרסאונד אם קיים, נבדקו ותועדו. הוכחה הערכת בטיחות בסיסית, שכללה סימנים חיוניים והערכת דרכי נשימה ממוקדת כאשר הגוש נגע בקנה הנשימה או גרם לתסמינים המצביעים על פגיעה בדרכי הנשימה. לוח הזמנים המתוכנן למעקב תועד, והוראות קדם-הדמיה סטנדרטיות, כולל הימנעות מבליעה במהלך רכישת האלסטוגרפיה, חוזקו לשיפור עקביות המדידה בין הביקורים.

רכישת אולטרסאונד קונבנציונלית ומדידת נפח גושים
אולטרסאונד בגווני אפור בוצע כאשר המטופל שוכב על הגב והצוואר מתוח בעדינות. נעשה שימוש בפריסט סטנדרטי של הדמיה, והגדרות מפתח נשמרו עקביות לאורך כל הביקורים, כולל טווח תדרים, עומק, פוקוס, רווח וטווח דינמי. קצב הפריימים, טווח סולם האלסטוגרפיה, ההתמדה והגדרות החלקה נשמרו קבועים לאורך בדיקות בסיס ומעקב. בדיקות אולטרסאונד בוצעו באמצעות מתמר מערך ליניארי בתדר גבוה (5–14 מגה-הרץ) המצויד בפונקציונליות אלסטוגרפיית גלי גזירה ומתח. כל בדיקות האולטרסאונד והאלסטוגרפיה בוצעו באותה פלטפורמת אולטרסאונד וגרסת תוכנה לאורך כל תקופת המחקר, כדי למזער שונות בין-מערכתית במדידות קשיחות. נרכשו תצוגות רוחביות ואורך שהגדירו בבירור את שולי הגושים ואת הנקודות האנטומיות הסמוכות. הקוטרים האורתוגונליים המקסימליים של הגוש האינדקסי — הקדמי האחורי (A), הרוחבי (B) והאורך (C)—נמדדו. קליפרים אלקטרוניים הוצבו בקצה החיצוני של הגוש בתמונות קפואות, כדי למנוע הכללת הפרנכימה או ההילה הפרינודולרית הסובבת. כל המדידות נרשמו במילימטרים, וכאשר היה אפשרי, כל מימד חזר על עצמו ונעשה שימוש בערך הממוצע. נפח הנודולים חושב באמצעות נוסחת האליפסואיד:

figure-protocol-2

אותה גישת מדידה חזרה על עצמה בכל ביקור מעקב. ה-VRR חושב כך:

figure-protocol-3

רכישת אלסטוגרפיה ובקרת איכות
אלסטוגרפיה בוצעה מיד לאחר אולטרסאונד קונבנציונלי כאשר המטופל שוכב על הגב והצוואר מורחב. המטופל התבקש להימנע מבליעה ולהשעות לזמן קצר את הנשימה במהלך הרכישה כדי למזער ארטיפקטים של תנועה. אותו מצב אלסטוגרפיה והגדרות שימשו בכל הביקורים.

לצורך אלסטוגרפיה של גלי גזירה, תיבת הדגימה הונחה כך שתכלול את החלק המוצק של הגוש האינדקס, וכאשר אפשרי, את רקמת בלוטת התריס התקינה הסמוכה בעומק דומה. אזורים מעגליים מוקמו בהעדפה בתוך הרכיב המוצק המרכזי של הגוש, תוך הימנעות מנגנון ציסטי, מקרוקלציפיקציה, אזורי הילה היקפיים ושינוי ברור בחלל לאחר האבלציה. לאחר מיקום אזורי העניין, החלה רכישת התמונה רק כאשר מפת הצבעים האלסטוגרפית נשארה יציבה ויזואלית לפחות 3–5 שניות. הערכת הקשיחות הפרינודולרית לא שולבה באופן שיטתי בפרוטוקול הרכישה המוגדר מראש, משום שמטרת המחקר העיקרית התמקדה בהתפתחות הקשיחות האורכית בתוך הגוש המטופל עצמו. הושגו לפחות שלוש מדידות טכניות מתקנות, וערך הקשיחות החציוני נרשם כמדד הראשוני; הטווח הבין-רבעוני תועד כאשר היה זמין.

באלסטוגרפיית מאמץ, בוצעה דחיסה עדינה ועקבית בהנחיית מדד האיכות של המערכת. הדחיסה בוצעה ידנית בתדר איטי וקצבי תוך ניטור מד האיכות בזמן אמת שסיפקה מערכת האולטרסאונד. נמנע מלחץ פרוב מופרז, שגרם לעיוות גלוי של קפסולת בלוטת התריס או למיפוי צבע אלסטוגרפי לא יציב. הוגדר אזור ייחוס מעניין ברקמת בלוטת התריס התקינה הסמוכה בעומק דומה, ויחס העיוות חושב. כל רצף רכישת אלסטוגרפיה נשמר במשך כ-5–10 שניות כדי להבטיח ייצוב תמונה ודגימה ניתנת לשחזור. נאספו לפחות שלוש מדידות מקובלות ונרשמה הערך החציוני.

המדידות התקבלו רק כאשר מפת האלסטוגרפיה הייתה יציבה, מיקום אזור העניין פעל לפי הכללים שנקבעו מראש, ולא הייתה תנועה גסה או ארטיפקט דחיסה. מדידות עם מילוי צבע לא שלם, ריקים ברורים באות באזור העניין, או תנודות מסומנות בין פריימים נדחו ונרכשו מחדש. בדיקות אולטרסאונד ואלסטוגרפיה בוצעו בחדר בדיקה מבוקר טמפרטורה כדי למזער השפעות סביבתיות על מדידות נוקשות הרקמות. תמונות אלסטוגרפיה מייצגות עם תמונות מצב B מתאימות נשמרו בכל נקודת זמן למעקב ובדיקת איכות.

נוהל RFA
RFA בוצע בהנחיית אולטרסאונד מתמשכת על ידי מפעילים שסיימו הכשרה מוסדית בטכניקות אבלציה של תריס, בעלי ניסיון של יותר מ-5 שנים בהתערבויות מונחות אולטרסאונד בלוטת התריס, וכל אחד מהם ביצע יותר מ-200 הליכים של RFA בלוטת התריס לפני תחילת המחקר. החולה היה מונח על הגב עם הצוואר מורחב. אזור צוואר הרחם הוכן וכוסה בטכניקת סטרילית סטנדרטית. ההרדמה המקומית ניתנה בהתאם לפרקטיקה שגרתית; טשטוש מודע שימש כאשר נדרשה קלינית, עם ניטור מתמשך של סימנים חיוניים.

האלקטרודה בתדר הרדיו הוכנסה לגוש האינדקס תחת הנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, תוך שימוש בגישה טרנסיסטמית לשיפור יציבות האלקטרודות ולמזעור הזזות לא מכוונות. כאשר הגוש האינדקסי היה סמוך לקנה הנשימה, מעטפת התרדמה, הוושט או אזור עצב הגרון החוזר, בוצעה הידרודיסקציה על ידי הזרקה איטית של נוזל סטרילי בהנחיית אולטרסאונד כדי לשמור על הפרדה נראית לעין בין אזור האבלציה למבנים קריטיים סמוכים לאורך כל אספקת האנרגיה.

אנרגיית תדר רדיו הועברה באמצעות טכניקת ירי נע, שהחלה בחלק העמוק ביותר של הגוש ומתקדמת באופן שיטתי לעבר האזורים השטחיים להשגת אזורי אבלציה חופפים. כל יחידת אבלציה טופלה עד ששינוי היפראקואי חולף תפס את האזור המיועד לפני שקצה האלקטרודה הועבר לחלק הסמוך שלא טופל. ההספק הותאמה בתגובה לשינויים אקוגניים בזמן אמת ולסבילות המטופל, ואבלציה נמשכה עד שהגוש הממוקד הראה את השינוי ההיפראקואי החולף הצפוי, וכלי הדם התוך-נודולריים ירדו משמעותית בהערכת דופלר. אבלציה מספקת נתמכה בנוסף על ידי ויזואליזציה של אזור היפראקואי רציף המכסה את יחידת הטיפול הממוקדת ללא אותות כלי דם תוך-נודולריים שאריתיים ברורים.

פרמטרים פרוצדורליים מרכזיים, כולל זמן האבלציה, טווח ההספק, הערכת האנרגיה שהועברה, שימוש בהידרודיסקציה וכל אירוע תוך-פרוצדורלי. לאחר סיום האבלציה, המטופל נצפה לפי הפרוטוקול המוסדי, וניתנו הוראות סטנדרטיות לאחר הפרוצדורה. האבלציה הופסקה זמנית או הופסקה כאשר המטופלים פיתחו כאב משמעותי, שינוי קול, שיעול בלתי נשלט, נפיחות מתקדמת או ממצאים אחרים שהעלו חשש לפגיעה תרמית או לסיבוכים פרוצדורליים.

הדמיה ותיעוד מיידיים לאחר האבלציה
בתוך 30 דקות לאחר סיום ה-RFA, בוצעה בדיקת אולטרסאונד מיידית לאחר הפרוצדורה, תוך שימוש באותם פריסטים של הדמיה כמו קו הבסיס. תמונות בגווני אפור נרכשו כדי לתעד את היקף השטח המטופל ולזהות תכונות טיפוסיות לאחר האבלציה, כולל היפראקוגניות חולפת ושינויים בארכיטקטורה הפנימית. הוערכו כלי דם תוך-נודולריים ופרינודולריים באמצעות דופלר צבע או כוח לאישור הפחתה או היעדר זרימת הדם באזור המוסל.

רכישת האלסטוגרפיה חזרה על עצמה לאחר שהתנועה החולפת הקשורה לפרוצדורה נפתרה והמטופל הצליח לשמור על השעיית נשימה יציבה, בהתאם לפרוטוקול הרכישה הזהה ששימש בתחילת הדרך. נרשמו ערכי קשיחות, ומפות אלסטוגרפיה מייצגות יחד עם תמונות במצב B מתאימות נשמרו. כל מגבלה טכנית שנתקלה בה במהלך הרכישה, כמו אי נוחות של מטופל או ארטיפקטים בתנועה, תועדה. תמונות מיידיות אלו לאחר האבלציה שימשו כהתייחסות פרוצדורלית ולא שימשו כנקודת הסיום הראשית אלא סיפקו הקשר לשינויים לאורך זמן מאוחרים יותר.

לוח זמנים למעקב ונקודות קצה סטנדרטיות
ביקורי המעקב נקבעו לאחר חודש, 3 חודשים, 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר האבלציה. בכל ביקור בוצעה הערכה סטנדרטית, שכללה הערכת תסמינים, דירוג קוסמטי במידת הצורך, אולטרסאונד קונבנציונלי ואלסטוגרפיה תוך שימוש באותם פרמטרים של רכישה ואסטרטגיית מדידה כמו בתחילת הדרך. נקודת הסיום העיקרית של האלסטוגרפיה הייתה שינוי בקשיחות של גוש האינדקס ביחס לקו הבסיס בנקודות מעקב מוגדרות מראש, עם דגש מיוחד על שינוי מוקדם לאחר חודש אחד. נקודת הקצה העיקרית של ההדמיה הקונבנציונלית הייתה ה-VRR בגיל 12 חודשים. נקודות סיום משניות כללו VRR בביקורי מעקב מוקדמים, מסלולי נוקשות לאורך זמן, ונוכחות של רקמות כלי דם שנותרו או חוזרות באזור המטופל. תופעות לוואי וכל התערבויות נוספות במהלך המעקב תועדו באופן שיטתי.

ניהול נתונים ועיוורון
לכל משתתף הוקצה מזהה מחקר ייחודי כדי להבטיח אנונימיזציה. נתונים קליניים וקבצי דימות נשמרו במסד נתונים מוסדי מאובטח, עם גישה מוגבלת לאנשי מחקר מורשים. מדידות אלסטוגרפיה ונפחיות מתבצעות על ידי קוראים מיומנים העיוורים לציוני תסמינים קליניים ולתוצאות אלסטוגרפיה קודמות כאשר הדבר אפשרי. כדי להבטיח עקביות, שמרו מדריך מדידה כתוב המפרט כללי מיקום באזור העניין, קריטריוני איכות תמונה ונהלי חישוב. במקרים של פער משמעותי בין הקוראים העובר סף מוגדר מראש, המדידות נבדקות במשותף ונפתרות בהסכמה. כל השינויים במאגר הנתונים מתועדים כדי לשמר מסלול ביקורת. כל רכישות האולטרסאונד והאלסטוגרפיה בוצעו על ידי מפעילים בעלי ניסיון קודם באולטרסאונד בלוטת התריס והערכת העתקה RFA, שעברו הכשרה ספציפית לפרוטוקול לפני תחילת המחקר. תמונות המאוחסנות נבדקו באופן לא מקוון באמצעות אותם כללי מיקום מוגדרים מראש לאזור עניין וקריטריוני בקרת איכות שהוחלו במהלך הרכישה.

ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים הוערכו למאפייני התפלגות באמצעות בדיקה ויזואלית של היסטוגרמות ומבחן שפירו–וילק. משתנים מבוזרים נורמלית מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ±, בעוד שמשתנים לא מבוזרים נורמלית מסוכמים כחציוני עם טווח בין-רבעוני. משתנים קטגוריים מדווחים כספירות ואחוזים. המטרה האנליטית העיקרית הייתה להעריך שינויים בתוך גושים בקשיחות שמקורה באלסטוגרפיה לאחר RFA. להשוואה הזוגית הראשונית בין נקודות הזמן הבסיסיות ואחרי האבלציה, נותחו הבדלים בערכי הקשיחות באמצעות מבחני t זוגיים כאשר התפלגות ההבדלים הזוגיים התקרבה לנורמליות; אחרת, מבחן הדרגה החתומה של וילקוקסון הוחל. גדלי ההשפעה מדווחים כשינויים ממוצעים או חציוניים עם טווחי ביטחון תואמים של 95% כאשר מתאים. כדי לאפיין שינויים לאורך זמן במדידות אלסטוגרפיה בכל ביקורי המעקב (קו בסיס, מיד לאחר האבלציה, חודש אחד, 3 חודשים, 6 חודשים ו-12 חודשים), נבנו מודלים ליניאריים של השפעות מעורבות עם יירוטים אקראיים ברמת המשתתף כדי להתחשב במתאם בתוך הנבדק. הזמן הוגדר כאפקט קבוע קטגורי ולא כמשתנה רציף, משום ששינויים ביומכניים לאחר האבלציה לא היו צפויים לעקוב אחרי מסלול ליניארי בביקורי המשך. במיוחד, עיצוב המחקר ציפה לעלייה חדה בקשיחות מיידית לאחר האבלציה, ואחריה עיצוב מחדש הדרגתי וירידה מאוחרת, מה שהפך את המודלים הקטגוריים למתאימים יותר ללכידת דפוסי תגובה זמניים פוטנציאליים לא ליניאריים מבלי להטיל הנחות ליניאריות. הנחות המודל הוערכו על ידי בדיקת גרפים שאריתיים. כאשר הדבר מתאים, ערכי הקשיחות עברו לוג-טרנספורמציה כדי לשפר את התאמת המודל. קשרים בין שינויים בנוקשות שמקורם באלוסטוגרפיה לבין מדדי תגובה קונבנציונליים לטיפול נבדקו בניתוחים משניים. הקורלציה בין שינוי הקשיחות המוקדם ל-VRR במעקב לאחר מכן הוערכה באמצעות מקדמי קורלציה של פירסון או ספירמן, בהתאם להתפלגות הנתונים. מודלים של רגרסיה רב-משתנית שימשו לבחינת השאלה האם שינויים אלסטוגרפיים מוקדמים ניבאו באופן עצמאי את התגובה הנפחית המאוחרת לאחר התאמה לנפח הקשרים הבסיסי, הרכב הנודולים (מוצק לעומת מוצק בעיקר), אנרגיה נמסרת וגיל. מונחי אינטראקציה בין משתני תת-קבוצות וזמן נבדקו במסגרת המידול של השפעות מעורבות. לניתוחים אורכיים, מודלים של השפעות מעורבות מתמודדים באופן טבעי עם תצפיות חסרות בהנחה של חסרות אקראיות. כל המבחנים הסטטיסטיים היו דו-צדדיים, וערך P < 0.05 נחשב כמצביע על מובהקות סטטיסטית.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עיצוב המחקר והסכימה הכוללת
המשתתפים שהוחרגו לא עמדו בקריטריוני זכאות מוגדרים מראש, לא היו להם נתוני דימות בסיסיים מלאים, או שלא היו להם מעקב אורכי סטנדרטי. מבין 187 המשתתפים שנכללו, היה זמין סיווג תוצאות מלא ל-12 חודשים לכל המקרים שנכללו בניתוח הראשוני, אם כי תצפיות חסרות מבודדות לסירוגין בביקורי מעקב בודדים נכללו במסגרת המידול של השפעות מעורבות (איור 1). בהתבסס על הגדרת תגובה מוגדרת מראש ל-12 חודשים בהתבסס על VRR, 146 גושים סווגו כמגיבים (VRR ≥ 50%) ו-41 כלא מגיבים (VRR < 50%) (איור 1). עיצוב זה אפשר השוואות משולבות בתוך גוש (בסיס כבקרה פנימית) והערכה אורכית סטנדרטית בנקודות זמן מעקב מוגדרות מראש.

מאפייני המשתתף והגושים הבסיסיים
המאפיינים הקליניים הבסיסיים מסוכמים בטבלה 1. לא מגיבים היו מבוגרים יותר מהמשיבים (49.63 ± 8.01 לעומת 45.94 ± 7.88 שנים, P = 0.009) והיו להם תסמינים בסיסיים ועומס קוסמטי מעט גבוהים יותר (ציון תסמיני לחץ 3.43 ± 0.57 לעומת 3.19 ± 0.63, P = 0.029; ציון דאגה קוסמטית 3.01 ± 0.47 לעומת 2.79 ± 0.49, P = 0.011). תפקוד בלוטת התריס היה דומה במידה רבה בין קבוצות, אם כי TSH היה גבוה במעט בקרב לא מגיבים (1.86 ± 0.31 mIU/L לעומת 1.74 ± 0.33 mIU/L, P = 0.039) (טבלה 1). הבדלים בסיסיים אלו מצביעים על פרופיל קליני פחות חיובי בקרב לא מגיבים לפני ההתערבות. אולטרסאונד בסיסי הראה גושים גדולים משמעותית אצל לא מגיבים, כולל קוטר מרבי גדול יותר (33.87 ± 4.03 מ"מ לעומת 29.31 ± 3.94 מ"מ, P < 0.001) ונפח בסיסי (12.04 ± 2.41 מ"ל לעומת 8.33 ± 1.90 מ"ל, P < 0.001) (טבלה 1). הרכב הנודולים השתנה גם הוא, עם מעבר לקטגוריות רכיבי ציסטיקה גבוהות יותר בקרב לא מגיבים (P < 0.001) (טבלה 1). מאפייני האולטרסאונד הבסיסיים הללו מספקים הקשר אנטומי לדפוסי תגובה וולומטריים וביומכניים נוספים. אף משתתף לא הראה חריגות פרנכימיות דיפוזיות של בלוטת התריס החמורות מספיק כדי לעמוד בקריטריונים המוגדרים מראש למחלת בלוטת התריס הפזורה.

מדידות אלסטוגרפיה הושגו בתנאים סטנדרטיים עם כללי אזור עניין מוגדרים מראש וקריטריוני קבלה למזעור תנועה וחריקות דחיסה. שימוש במדידות בסיסיות בתוך גושים כהפניות פנימיות עשוי לסייע בהפחתת השפעת השונות הבין-אישית ולתמוך בפרשנות של שינויים בקשיחות האורכית. מאפיינים פרוצדורליים מוצגים בטבלה 1. בהתאם לעומס הגושים הבסיסי הגדול יותר, למי שלא הגיב היה משך פרוצדורה ארוך יותר (21.13 ± 3.01 דקות לעומת 18.42 ± 2.79 דקות, P < 0.001) ואנרגיה גבוהה יותר (13.18 ± 2.63 kJ לעומת 11.04 ± 1.98 kJ, P < 0.001) (טבלה 1). הבדלים פרוצדורליים אלו היו צפויים, בהתחשב בהבדלי גודל הבסיס והרכב, ונלקחו בחשבון בניתוחים מותאמים של חיזוי תגובה.

מסלולי אלסטוגרפיה אורכית לאחר RFA
מיד לאחר RFA, שתי שיטות האלסטוגרפיה הראו עלייה משמעותית בקשיחות חריפה (טבלה 2; איור 2), בהתאם להשפעה הביומכנית המיידית המשוערת של קרישה תרמית. אלסטוגרפיית גלי גזירה (SWE) עלתה מ-31.5 ± 5.1 ל-41.7 ± 5.6 קילופסקל בקרב המשיבים ומ-35.1 ± 5.3 ל-43.4 ± 5.8 קילופסקל אצל לא מגיבים (טבלה 2; איור 2). יחס המאמץ עלה בהתאמה (משיבים 2.41 ± 0.37 ל-3.14 ± 0.41; לא מגיבים 2.77 ± 0.40 עד 3.35 ± 0.42) (טבלה 2; איור 2). לעומת זאת, הנפח המיידי לאחר האבלציה נותר קרוב לקו הבסיס בשתי הקבוצות (טבלה 2), מה שתומך בהשערת המחקר שאלסטוגרפיה מספקת אינדיקטור מוקדם ומוקדם לשינוי רקמתי הקשור לטיפול מאשר נפח קצר-טווח.

תוצאות וולומטריות לאורך זמן ו-VRR
מעקב נוסף, האלסטוגרפיה הראתה שינוי מתקדם לאחר העלייה המיידית לאחר האבלציה (טבלה 2; איור 2). בקרב המשיבים, SWE ירדה מתחת לקו הבסיס ב-3 חודשים והמשיכה לרדת במשך 12 חודשים (31.5 ± 5.1 קילופסקל בבסיס ל-21.6 ± 4.7 קילופסקל ב-12 חודשים), בעוד שלא מגיבים הראו ירידה מוחלשת ונשארו נוקשים משמעותית לאחר 12 חודשים (31.2 ± 5.2 קילופסקל) (טבלה 2; איור 2). יחס העיוות עקב אחרי אותו דפוס, וירד ל-1.87 ±-0.35 ב-12 חודשים בקרב המשיבים לעומת 2.55 ± 0.41 בקרב לא מגיבים (טבלה 2; איור 2).

תוצאות נפחיות התפתחו במקביל לשינויים ביומכניים (טבלה 2; איור 3). נפח הגושים ירד בהתמדה בשתי הקבוצות, עם הפרדה מתמשכת בין נקודות זמן; בגיל 12 חודשים, המשיבים הגיעו ל-2.20 ± 0.45 מ"ל לעומת 7.35 ± 1.80 מ"ל אצל לא מגיבים (טבלה 2; איור 3). VRR גם נפרד מוקדם ונשאר מובחן: בחודש אחד, VRR היה 31.5 ± 6.3% בקרב המגיבים לעומת 16.1 ± 3.8% בקרב לא מגיבים, וב-12 חודשים VRR היה 73.6 ± 6.9% לעומת 38.5 ± 8.7%, בהתאמה (טבלה 2; איור 3). יחד, מסלולי האלסטוגרפיה וה-VRR המיושרים הללו תומכים בהשערה ששיפוץ ביומכני לאחר RFA עוקב ומבדיל בין תגובה וולומטרית עמידה.

שינוי האלסטוגרפיה המוקדמת כמנבא עצמאי לתגובה נפחית של 12 חודשים
מודלים של השפעות מעורבות אישרו את המסלולים התיאוריים וכימות את ההבדלים בקבוצות לאורך זמן (טבלה 3). עבור SWE, השפעות הזמן הצביעו על עלייה מיידית משמעותית יחסית לקו הבסיס (הערכה +10.22 kPa, P < 0.001) ואחריה ערכים הולכים ויורדים בביקורים מאוחרים יותר (למשל, 12 חודשים לעומת הערכה בסיסית -9.02 kPa, P < 0.001). חשוב לציין כי אינטראקציות זמן אחר קבוצה הראו התפתחות שונות במעקב מאוחר יותר, כאשר לא מגיבים הציגו SWE גבוה יותר ביחס למשיבים מ-3 חודשים ואילך (הערכת הלא-מגיב × 3 חודשים +4.20 kPa, P < 0.001; ה×ערכת 12 חודשים ל-12 חודשים לא מגיבה +9.41 kPa, P < 0.001) (טבלה 3). מודלים של יחס עיוות הראו את אותו דפוס, עם סטייה מאוחרת משמעותית (הערכת 12 חודשים של הלא-מגיבים × +0.68, P < 0.001) (טבלה 3).

בניתוחי קורלציה, שינויים מוקדמים באלסטוגרפיה לאחר האבלציה (קו בסיס מיידי מינוס) היו קשורים לתגובה נפחית של 12 חודשים (איור 4). יחס Δstrin הראה מתאם בינוני עם VRR ל-12 חודשים (Pearson r = 0.445, P < 0.001), בעוד ש-ΔSWE הראה מתאם חלש אך מובהק סטטיסטית (Pearson r = 0.302, P < 0.001). ממצאים אלו מצביעים על כך ששינויים גדולים יותר בנוקשות חריפה לאחר האבלציה היו קשורים להפחתה גדולה יותר בנפח לאחר מכן, מה שמחזק את ההשערה שאלסטוגרפיה לוכדת השפעות ביומכניות מוקדמות, שהן אינפורמטיביות לתגובה ארוכת טווח לטיפול.

בהתאמת רגרסיה רב-משתנית לנפח בסיסי של הנודולים, הרכב, אנרגיה נמסרת וגיל, שינויים אלסטוגרפיים מוקדמים לאחר האבלציה חזו באופן עצמאי יחס VRR של 12 חודשים (טבלה 4). שינוי מוקדם ביחס העיוות (מיידי מינוס קו בסיס) היה קשור באופן חזק ליחס VRR גבוה יותר ל-12 חודשים (β = 14.80% ל-+1.0, P < 0.001), ושינוי מוקדם ב-SWE תרם גם הוא באופן עצמאי (β = 1.80% ל-+5 kPa, P = 0.011). נפח בסיסי גדול יותר היה קשור ל-VRR נמוך יותר ל-12 חודשים (β = −1.05% ל-+1 מ"ל, P < 0.001), בעוד שהרכב מוצק ואנרגיה גבוהה יותר היו קשורים ל-VRR גבוה יותר ( שניהם P < 0.05) (טבלה 4).

במהלך המעקב, אף גוש מטופל לא סווג מחדש לאחר מכן כפתולוגיות ממאירות או חלופיות בהתבסס על הדמיה חוזרת, ציטולוגיה או הערכה קלינית. למרות שחלק מהגושים שלא הגיבו הראו הפחתה מתמשכת בנפח שאריתי או ירידה בנפח מוחלש, לא נצפתה צמיחה גלויה שדרשה אבלציה חוזרת או ניתוח במהלך תקופת המעקב בת 12 החודשים.

זמינות נתונים:
הנתונים הגולמיים שעומדים בבסיס הניתוחים שהוצגו במחקר זה הוכנו והועלו כטבלה משלימה 1 לשיפור השקיפות והשחזוריות. מערך הנתונים כולל משתנים דמוגרפיים, קליניים, אולטרסאונדיים, אלסטוגרפיים, פרוצדורליים ואורך ברמת המשתתפים ששימשו בניתוחים.

figure-results-1
איור 1: עיצוב מחקר וזרימת עבודה אנליטית. המשתתפים שנבדקו במהלך תקופת המחקר הוערכו לזכאות ונכללו לאחר החרגות מוגדרות מראש. נותח אינדקס אחד של גוש בלוטת התריס לכל משתתף. מצב התגובה לאחר 12 חודשים הוגדר על ידי יחס הפחתת נפח (VRR): מגיב (VRR ≥ 50%) ומגיב לא מגיב (VRR < 50%). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: קשיחות אלסטוגרפיית גלי גזירה לאורך זמן לאחר אבלציה בתדר רדיו. נוקשות ממוצעת של אלסטוגרפיה בגלי גזירה (SWE) (kPa) מוצגת בקו הבסיס, מיד לאחר האבלציה, ובחודשים 1, 3, 6 ו-12 חודשים עבור הקבוצה הכוללת, ומסודרת לפי סטטוס תגובה של 12 חודשים. פסי השגיאה מציינים סטיית תקן. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 3: שינויים לאורך זמן בנפח הגושים וביחס הפחתת הנפח. (א) נפח הגושים הממוצע (מ"ל) ו-(ב) יחס הפחתת נפח ממוצע (VRR, %) בתחילת הדרך, מיד לאחר האבלציה ובחודשים 1, 3, 6 ו-12 חודשים, מחולקים לפי סטטוס תגובה של 12 חודשים. פסי השגיאה מציינים סטיית תקן. סוגריים מציינים השוואות בין קבוצות בכל נקודת זמן. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-4
איור 4: הקשר בין שינויים מוקדמים באלסטוגרפיה לבין תגובה נפחית של 12 חודשים. גרפים של פיזור מראים קשרים בין שינויים אלסטוגרפיים מוקדמים לאחר האבלציה (מיידי מינוס קו בסיס) לבין VRR של 12 חודשים: (A) יחס ΔStrain ו-(B) נוקשות ΔSWE. מיקומי נקודות הפיזור נשמרו מהניתוח הכולל המקורי כדי להקל על השוואה ויזואלית בין קבוצות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

קטע	משתנה	מגיב (n = 146)	לא מגיב (n = 41)	סטטיסטיקת מבחן (t/χ²)	*ערך P*
דמוגרפיה ומצב קליני בסיסי
	גיל, שנים	45.94 ± 7.88	49.63 ± 8.01	-2.640	0.009
	מין	נשים: 119 (81.5%); גברים: 27 (18.5%)	נשים: 29 (70.7%); גברים: 12 (29.3%)	2.252	0.133
	BMI, ק"ג/מ²	23.74 ± 1.96	24.74 ± 1.94	-1.914	0.057
	עישון (נוכחי/תמיד)	מספר: 126 (86.3%); כן: 20 (13.7%)	מספר: 32 (78.0%); כן: 9 (22.0%)	1.664	0.197
	יתר לחץ דם	מספר: 119 (81.5%); כן: 27 (18.5%)	לא: 30 (73.2%); כן: 11 (26.8%)	1.374	0.241
	סוכרת מליטוס	מספר: 136 (93.2%); כן: 10 (6.8%)	מספר: 37 (90.2%); כן: 4 (9.8%)	0.391	0.532
	מחלת עורקים כליליים	מספר: 140 (95.9%); כן: 6 (4.1%)	מס': 38 (92.7%); כן: 3 (7.3%)	0.719	0.397
	מחלת כליות כרונית	מספר: 143 (97.9%); כן: 3 (2.1%)	מספר: 40 (97.6%); כן: 1 (2.4%)	0.023	0.881
	COPD/אסתמה	מספר: 140 (95.9%); כן: 6 (4.1%)	מספר: 39 (95.1%); כן: 2 (4.9%)	0.046	0.830
	ציון תסמיני לחץ, 0–10	3.19 ± 0.63	3.43 ± 0.57	-2.199	0.029
	ציון בעיה קוסמטית, 1–4	2.79 ± 0.49	3.01 ± 0.47	-2.562	0.011
בדיקות לבלוטת התריס ואוטואימוניות
	TSH, mIU/L	1.74 ± 0.33	1.86 ± 0.31	-2.084	0.039
	T4 חופשי, pmol/L	15.06 ± 2.03	14.95 ± 1.92	0.310	0.757
	TPOAb חיובי	מספר: 129 (88.4%); כן: 17 (11.6%)	מספר: 35 (85.4%); כן: 6 (14.6%)	0.265	0.606
	TgAb חיובי	מספר: 132 (90.4%); כן: 14 (9.6%)	מס': 36 (87.8%); כן: 5 (12.2%)	0.238	0.626
	שימוש בלבותירוקסין	מספר: 134 (91.8%); כן: 12 (8.2%)	מס': 36 (87.8%); כן: 5 (12.2%)	0.612	0.434
	שימוש בנוגדי טסיות/נוגדי קרישה	מספר: 139 (95.2%); כן: 7 (4.8%)	מס': 38 (92.7%); כן: 3 (7.3%)	0.402	0.526
מאפייני אולטרסאונד בסיסיים
	מיקום נודול	שמאל: 66 (45.2%); מצער: 6 (4.1%); מימין: 74 (50.7%)	שמאל: 19 (46.3%); איסטמוס: 2 (4.9%); מימין: 20 (48.8%)	0.076	0.963
	קוטר מקסימלי, מ"מ	29.31 ± 3.94	33.87 ± 4.03	-6.516	<0.001
	נפח גוש בסיסי, mL	8.33 ± 1.90	12.04 ± 2:41	-10.385	<0.001
	הרכב (מוצק)	מספר: 44 (30.1%); כן: 102 (69.9%)	מספר: 17 (41.5%); כן: 24 (58.5%)	1.868	0.172
	רכיב ציסטי	<10%: 89 (61.0%); 10–25%: 47 (32.2%); >25%: 10 (6.8%)	<10%: 10 (24.4%); 10–25%: 20 (48.8%); >25%: 11 (26.8%)	21.923	<0.001
	הסתיידות	גס: 10 (6.8%); מיקרו: 35 (24.0%); אף אחד: 101 (69.2%)	גס: 3 (7.3%); מיקרו: 8 (19.5%); אין: 30 (73.2%)	0.360	0.835
	דרגת כלי דם בסיסית	0: 27 (18.5%); 1: 47 (32.2%); 2: 53 (36.3%); 3: 19 (13.0%)	0: 5 (12.2%); 1: 13 (31.7%); 2: 15 (36.6%); 3: 8 (19.5%)	1.681	0.641
אלסטוגרפיה בסיסית
	קשיחות בסיסית של SWE, kPa	31.50 ± 5.11	35.08 ± 5.34	-3.925	<0.001
	יחס עיוות בסיסי	2.41 ± 0.37	2.77 ± 0.40	-5.407	<0.001
פרמטרים פרוצדורליים ובטיחות
	זמן ההליך, מינימום	18.42 ± 2.79	21.13 ± 3.01	-5.401	<0.001
	כוח אבלציה, W	35.02 ± 4.78	37.05 ± 4.63	-2.419	0.017
	אנרגיה נמסרה, kJ	11.04 ± 1.98	13.18 ± 2.63	-5.665	<0.001
	הידרודיסקציה בשימוש	לא: 100 (68.5%); כן: 46 (31.5%)	מספר: 25 (61.0%); כן: 16 (39.0%)	0.816	0.366
	הרדמה בשימוש	מספר: 115 (78.8%); כן: 31 (21.2%)	לא: 30 (73.2%); כן: 11 (26.8%)	0.576	0.448
	כאב תוך-פרוצדורלי, VAS 0–10	2.60 ± 0.59	2.78 ± 0.61	-1.713	0.088
	דימום/המטומה קלה	מספר: 139 (95.2%); כן: 7 (4.8%)	מספר: 37 (90.2%); כן: 4 (9.8%)	1.423	0.233
	שינוי קול חולף	מספר: 143 (97.9%); כן: 3 (2.1%)	מס': 41 (100.0%); כן: 0 (0.0%)	0.856	0.355

טבלה 1: מאפיינים בסיסיים דמוגרפיים, קליניים, מעבדתיים, אולטרסאונד, אלסטוגרפיה ופוצדורליים מסודרים לפי תגובה נפחית של 12 חודשים לאחר אבלציה בתדר רדיו (VRR ≥50% לעומת <50%). הנתונים מוצגים כממוצע ± SD (או חציון [IQR]) ו-n (%). השוואות בין קבוצות השתמשו במבחן t של סטודנט או במבחן סכום דירוג וילקוקסון למשתנים רציפים ובמבחן χ² או מבחן מדויק של פישר למשתנים קטגוריים, לפי הצורך. P דו-צדדי < 0.05 הצביע על מובהקות סטטיסטית. קיצורים: BMI, מדד מסת הגוף; TSH, הורמון מגרה בלוטת התריס; FT4, תירוקסין חופשי; TPOAb, נוגדן פרוקסידאז לבלוטת התריס; TgAb, נוגדן תירוגלובולין; SWE, אלסטוגרפיה בגלי גזירה; ROI, אזור עניין; VAS, סולם חזותי אנלוגי; RFA, אבלציה בתדר רדיו; VRR, יחס הפחתת נפח.

ביקור	קבוצה	n	נפח (מ"ל), ממוצע ± SD	VRR (%), ממוצע ± SD	SWE (kPa), משמעות ± SD	יחס עיוות, ממוצע ± SD
קו בסיס	מגיב	146	8.33 ± 1.90	—	31.5 ± 5.1	2.41 ± 0.37
	לא מגיב	41	12.04 ± 2:41	—	35.1 ± 5.3	2.77 ± 0.40
מיידית	מגיב	146	8.75 ± 1.99	—	41.7 ± 5.6	3.14 ± 0.41
	לא מגיב	41	12.66 ± 2.54	—	43.4 ± 5.8	3.35 ± 0.42
חודש אחד	מגיב	146	5.69 ± 1.35	31.5 ± 6.3	33.6 ± 5.0	2.51 ± 0.39
	לא מגיב	41	10.08 ± 2.36	16.1 ± 3.8	36.1 ± 5.3	2.82 ± 0.41
3 חודשים	מגיב	146	3.72 ± 0.85	55.3 ± 7.1	26.4 ± 4.8	2.05 ± 0.36
	לא מגיב	41	8.70 ± 2.10	28.1 ± 6.8	32.6 ± 5.1	2.62 ± 0.39
6 חודשים	מגיב	146	2.99 ± 0.70	64.1 ± 7.0	23.8 ± 4.7	1.91 ± 0.35
	לא מגיב	41	7.93 ± 1.95	34.2 ± 8.1	31.6 ± 5.3	2.56 ± 0.40
12 חודשים	מגיב	146	2.20 ± 0.45	73.6 ± 6.9	21.6 ± 4.7	1.87 ± 0.35
	לא מגיב	41	7:35 ± 1.80	38.5 ± 8.7	31.2 ± 5.2	2.55 ± 0.41

טבלה 2: שינויים לאורך זמן בנפח הגשר, ביחס הפחתת נפח ובמדדי האלסטוגרפיה מהבסיס ועד 12 חודשים לאחר אבלציה בתדר רדיו, מסודרים לפי תגובת הטיפול. הערכים מסוכמים בכל ביקור; n מציין תצפיות זמינות. VRR חושב ביחס לנפח הבסיס. הסקה אורכית בוצעה באמצעות מודלים של השפעות מעורבות. קיצורים: VRR, יחס הפחתת נפח; SWE, אלסטוגרפיה בגלי גזירה; RFA, אבלציה בתדר רדיו.

תוצאה	מונח אפקט קבוע	הערכה	SE	t	*ערך P*
קשיחות SWE (kPa)
	(יירוט) קו בסיס, מגיב	31.51	0.55	57.273	<0.001
	קבוצה: לא מגיב (לעומת משיב)	3.58	0.92	3.891	<0.001
	זמן: מיידי (מול קו בסיס)	10.22	0.62	16.452	<0.001
	זמן: חודש אחד (לעומת קו בסיס)	2.17	0.65	3.502	<0.001
	זמן: 3 חודשים (לעומת קו בסיס)	-5.14	0.61	-8.361	<0.001
	זמן: 6 חודשים (לעומת קו בסיס)	-7.73	0.64	-12.419	<0.001
	זמן: 12 חודשים (לעומת קו בסיס)	-9.02	0.63	-14.286	<0.001
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × מיידי	-0.80	0.98	-0.816	0.415
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × חודש	0.45	0.95	0.474	0.636
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × 3 חודשים	4.20	0.96	4.375	<0.001
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × 6 חודשים	6.10	0.98	6.224	<0.001
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × 12 חודשים	9.41	1.02	9.216	<0.001
יחס עיוות
	(יירוט) קו בסיס, מגיב	2.41	0.04	60.252	<0.001
	קבוצה: לא מגיב (לעומת משיב)	0.36	0.07	5.143	<0.001
	זמן: מיידי (מול קו בסיס)	0.73	0.05	14.601	<0.001
	זמן: חודש אחד (לעומת קו בסיס)	0.10	0.07	2.012	0.046
	זמן: 3 חודשים (לעומת קו בסיס)	-0.36	0.08	-7.211	<0.001
	זמן: 6 חודשים (לעומת קו בסיס)	-0.51	0.06	-10.032	<0.001
	זמן: 12 חודשים (לעומת קו בסיס)	-0.54	0.05	-10.802	<0.001
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × מיידי	-0.08	0.08	-1.000	0.318
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × חודש	0.05	0.09	0.625	0.532
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × 3 חודשים	0.32	0.04	4.031	<0.001
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × 6 חודשים	0.55	0.08	6.875	<0.001
	זמן × קבוצתי: לא מגיב × 12 חודשים	0.68	0.07	8.521	<0.001

טבלה 3: תוצאות מודל השפעות מעורבות ליניאריות עבור מסלולי אלסטוגרפיה לאורך לאורך ביקורי מעקב, כולל השפעות קבועות לאינטראקציה בזמן וזמן-תגובה עם יירוטים אקראיים ברמת המשתתף. מודלים ליניאריים עם השפעות מעורבות כללו יירוטים אקראיים ברמת המשתתפים ואפקטי זמן קטגוריים; מונחי אינטראקציה של קבוצת תגובה וזמן-אחר קבוצה שימשו להשוואת מסלולים. התאמת המודל הוערכה באמצעות אבחון שאריתי; טרנספורמציית לוגריתם יושמה כאשר נדרש. הערכות מדווחות עם רווח רווח רווח של 95%. קיצורים: SWE, אלסטוגרפיה בגלי גזירה; CI, מרווח ביטחון; VRR, יחס הפחתת נפח.

תוצאה	מונח	בטא	SE	t	df	*ערך P*	95% CI
VRR ל-12 חודשים (%)
	(יירוט)	82.00	4.20	19.524	180	<0.001	73.71 עד 90.29
	יחס עיוות Δ (מיידי - קו בסיס), ל-1.0	14.80	2.40	6.167	180	<0.001	10.06 עד 19:54
	Δ SWE (מיידי - קו בסיס), לכל 5 קילופסקל	1.80	0.70	2.571	180	0.011	0.42 עד 3.18
	נפח גושים בסיסי, ל-1 מ"ל	-1.05	0.28	-3.752	180	<0.001	-1.60 עד -0.50
	הרכב מוצק (כן מול לא)	3.20	1.40	2.286	180	0.023	0.44 עד 5.96
	אנרגיה שנמסרה, ל-1 קילוג'ול	0.55	0.22	2.512	180	0.013	0.12 עד 0.98
	גיל, ל-10 שנים	-1.10	0.70	-1.571	180	0.118	-2.48 עד 0.28

טבלה 4: ניתוחי רגרסיה רב-משתנית שמעריכים האם שינויים אלסטוגרפיים מוקדמים לאחר האבלציה חוזים באופן עצמאי תגובה נפחית של 12 חודשים לאחר התאמה עבור משתני גוש בסיסיים ומשתנים פרוצדורליים. רגרסיה ליניארית רב-משתנית העריכה את הקשרים בין שינוי אלסטוגרפי מוקדם (מיידי מינוס קו בסיס) לבין VRR של 12 חודשים לאחר התאמת משתנים. מדווחים מקדמים (β) עם SE, t, df, P דו-צדדי ו-95% CI; df מייצג דרגות חופש שאריות. קיצורים: VRR, יחס הפחתת נפח; SWE, אלסטוגרפיה בגלי גזירה; SE, שגיאת תקן; CI, מרווח ביטחון; df, דרגות חופש.

קובץ משלים 1: נתונים גולמיים של מחקר זה.אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה העריך גישה מבוססת אלסטוגרפיה להערכת תגובת הטיפול לאחר RFA של גושי בלוטת התריס, באמצעות אלסטוגרפיה כסמן ביוגרפיה כמותי הקשור לשינוי בנוקשות לאחר האבלציה. ההצעה המרכזית היא שקשיחות, הנמדדת על ידי אלסטוגרפיית SWE ואלסטוגרפיית מאמץ, יכולה לשמש כאינדיקטור מוקדם להשפעת אבלציה וסמן אורך לעיצוב מחדש לאחר האבלציה, המשלים את נקודות הקצה המבוססות על נפח קונבנציונלי. הממצאים תומכים ברעיון זה בשני רמות. ראשית, גם נוקשות SWE וגם יחס המאמץ עלו מיד לאחר האבלציה, דפוס התואם לקרישה תרמית חריפה ולתגובה מוקדמת של הרקמה. שנית, הנוקשות ירדה לאחר מעקב, כאשר המגיבים הראו ירידה מאוחרת גדולה יותר מאשר לא מגיבים, בדומה להפרדה שנצפתה בתוצאות הנפחיות וב-VRR. בנוסף, שינויים מוקדמים לאחר האבלציה באלסטוגרפיה הראו קשרים מובהקים סטטיסטית עם VRR של 12 חודשים ונשארו קשורים באופן עצמאי לאחר התאמה לגושים בסיסיים ולמשתנים פרוצדורליים. יחד, תוצאות אלו תומכות בהשערה שאלסטוגרפיה לוכדת שינויים בנוקשות לאורך זמן הקשורים לתגובת טיפול RFA, וכי שינויים מוקדמים בנוקשות נושאים מידע פרוגנוסטי שאינו מוסבר במלואו על ידי גודל בסיסי, הרכב או אספקת אנרגיה בלבד 12,13,14,15,16.

המסלולים שנצפו תואמים לשינויים ברקמות שתוארו קודם לאחר האבלציה ומציעים נרטיב קליני שימושי להדמיה לאחר האבלציה 12,13,14. העלייה המיידית בנוקשות ככל הנראה משקפת נמק קרישי באזור האבלציה, יחד עם בצקת ושינויים דלקתיים מוקדמים, שכולם מגבירים את העמידות לעיוות ומהפצת גלים משתנים^15,16. עם הזמן, הירידה בנוקשות תואמת לספיגה הדרגתית של רקמת הנמק, ארגון אזור האבלציה ועיצוב מחדש שמוביל בסופו של דבר לכיווץ ושיפור בתסמינים 15,17,18,19. העובדה שמגיבים הראו ירידה מאוחרת גדולה יותר בנוקשות מרמזת שאבלציה מוצלחת אינה רק אירוע אקוטי אלא תהליך שיקום מתמשך, ושטיפול לא שלם או רקמה שנותרה יכולה להתבטא במסלול ריכוך קהה²⁰. פרספקטיבה זו מסייעת ליישב מגבלה נפוצה בהערכת נפח מוקדם. מיד לאחר RFA, הנפח עשוי להישאר קרוב לקו הבסיס או להשתנות באופן זמני עקב בצקת, דימום או שינוי תגובתי, מה שהופך את הנפח המוקדם לאינדיקטור לא מושלם לשאלה האם אזור האבלציה מספק. לעומת זאת, האלסטוגרפיה מגיבה לתוצאה הפיזית העיקרית של אבלציה בזמן שבו מדדים מבוססי גודל הם הפחות מבחינים²¹. הפיצול במסלולי הקשיחות המאוחרים, שנמדד במודלים של השפעות מעורבות, תומך עוד יותר ברעיון שהקשיחות לוכדת הבדלים משמעותיים בהתפתחות הרקמה התואמים להפחתת נפח עמידה.

מבחינת ההתקדמות המדעית, עבודה זו תורמת על ידי העברת האלסטוגרפיה מתפקיד אבחנתי עיקרי לפרדיגמת ניטור טיפולית. בטיפול בקשרי בלוטת התריס השפירים, התחום אימץ יותר ויותר אבלציה מונחית דימה, אך אסטרטגיות המעקב עדיין תלויות במידה רבה בתוצאות נפחיות מאוחרות כמו VRR בגיל 6 עד 12 חודשים. סמן ביולוגי המספק קריאה מוקדמת אובייקטיבית של השפעת הטיפול עשוי לספק מידע הדמיה נוסף בתקופה המוקדמת שלאחר הפרוצדורל ולתמוך בחקירה נוספת של אסטרטגיות מעקב מותאמות לסיכון^22,23. גישות אלסטוגרפיות דומות נחקרו גם בסביבות אבלציה תרמית^{אחרות 24}. מיפוי קשיחות אטרקטיבי כי הוא לא פולשני, ניתן לשלב אותו בתהליכי אולטרסאונד שגרתיים, וניתן לחזור עליו ללא חומרי ניגוד או קרינה²⁵. מבחינת זרימת עבודה, ניתן לשלב אלסטוגרפיה בבדיקות אולטרסאונד שגרתיות לאחר האבלציה ללא הארכה משמעותית של זמן הבדיקה כאשר נעשה שימוש בפרוטוקולי רכישה סטנדרטיים. עם זאת, יישום רחב יותר ידרוש תשומת לב לשונות חוצת פלטפורמות, ניסיון המפעיל והרמוניזציה של פרמטרי רכישה בין מערכות אולטרסאונד שונות. כדי להפחית את מקור השונות הזה במחקר הנוכחי, כל מדידות האלסטוגרפיה נאספו באמצעות אותה פלטפורמת אולטרסאונד וסביבת תוכנה לאורך כל המעקב. השימושיות הקלינית עשויה להיות תלויה פחות בערכי קשיחות מוחלטת ויותר בדפוסי שינוי אורך עקביים המתקבלים בתנאי רכישה יציבים. בהתאם לכך, הכשרה סטנדרטית למפעילים, כללי בקרת איכות מוגדרים מראש והתאמת פרוטוקולים נשארים חיוניים לפני שניתן יהיה לשלב אלסטוגרפיה באופן רחב יותר במסלולי מעקב שגרתיים לאחר האבלציה. התוצאות הנוכחיות מצביעות על כך שפרוטוקול רכישת אלסטוגרפיה סטנדרטי עשוי לסייע ביצירת דפוסי קשיחות אורך עקביים יותר המתאימים ליישומים מחקריים קליניים. חשוב לציין שהגישה הנוכחית מתייחסת לערכי בסיס בתוך הגשר כבקרות פנימיות, ובכך מדגישה מדדי שינוי שעשויים להיות חזקים יותר בין פרטים מאשר נוקשות מוחלטת בלבד. שיקול נוסף הוא שפרוטוקול האלסטוגרפיה הנוכחי התמקד בעיקר במדידות נוקשות בתוך הרכיב המוצק של הגוש המטופל, בעוד שרקמת הפרינודולרית לא הוערכה באופן שיטתי. זה מהווה מגבלה פוטנציאלית חשובה, שכן אזור הטיפול ההיקפי עשוי להכיל מידע ביולוגי משמעותי הקשור לתגובה דלקתית, דיפוזיה תרמית, התפתחות פיברוזיס, רקמה שאריתית ועיצוב רקמתי מוקדם לאחר אבלציה. ספרות הדמיה מתפתחת מדגישה יותר ויותר את הרלוונטיות האבחנתית והביולוגית של פריפריית הפגע ותכונות מיקרו-סביבתיות בהערכת טיפול-תגובה. בהתאם לכך, מחקרים עתידיים שישלבו מיפוי משולב של נוקשות תוך-נודולרית ופרינודולרית עשויים לספק אפיון ביומכני מקיף יותר של התפתחות הרקמות לאחר האבלציה ולשפר עוד יותר את הערכת התגובה המוקדמת לאחר RFA של בלוטת התריס.

ביישום מעשי, יש לקחת בחשבון מספר מלכודות טכניות במהלך רכישת האלסטוגרפיה והערכת לאחר האבלציה. דחיסת טרנסדוסר מופרזת, תנועת בליעה, השעיית נשימה לא יציבה, ניוון ציסטי הטרוגני ומילוי צבע לא מלא עלולים כולם לגרום לאי-יציבות מדידה ולהפחית את השחזור. הערכה מיידית לאחר האבלציה עשויה להיות מושפעת גם מבצקת, דימום חולף או שינוי דלקתי תגובתי. שמירה על מיקום יציב של הגלאי, מזעור דחיסה חיצונית, שימוש בכללי מיקום מוגדרים מראש באזור העניין, וקבלת מדידות מחדש כאשר קיימים תנודות מסומנות בין פריימים או ריקים באותות הם אסטרטגיות חשובות לשיפור אמינות הרכישה.

מספר משתנים פרוצדורליים נראים חשובים במיוחד להערכת אלסטוגרפיה ארוכת טווח שניתן לשחזר אותם. אלה כוללים לחץ עקבי של טרנסדוסר, מיקום צוואר יציב, תזמון רכישה סטנדרטי, הימנעות מאזורים מסויד או ציסטיים כבדים, ושמירה על עומק אזורי עניין דומה לאורך בדיקות סדרתיות. השחזוריות עשויה גם להיות תלויה בשמירה על פריסטים זהים של אלסטוגרפיה ובמזעור שונות בין מפעילים באמצעות אימון ספציפי לפרוטוקול וקריטריונים מוגדרים מראש לבקרת איכות.

מספר יישומים מחקריים ספציפיים נובעים מממצאים אלה. ראשית, אלסטוגרפיה עשויה לסייע במיון מטופלים לפי מסלולי תגובה מאוחרים עם תגובה ביומכנית מוקדמת לא אופטימלית, שעשויים להרוויח ממעקב צמוד יותר, דימות מוקדם יותר, או התחשבות באבלציה נוספת. בהתאם לכך, יש לפרש בזהירות את ספי הקשיחות שמקורם בפרוטוקול או פלטפורמה אחת עד שתתווצר תקינה רב-מרכזית רחבה יותר. שנית, מסלולי הקשיחות עשויים לשמש כנקודות ביניים בניסויים קליניים של טכניקת אבלציה, אסטרטגיית אלקטרודות או שיטות פרוצדורליות משלמות, מה שעשוי לקצר את הזמן הנדרש לזיהוי הבדלים משמעותיים בין הגישות. שלישית, אלסטוגרפיה עשויה לסייע בפרשנות מקרים עמומים שבהם הפחתת הנפח מתעכבת אך התסמינים משתנים, או שבהם מתרחשת ירידה בנפח אך נוקשות שאריתית מרמזת על עיצוב מחדש לא שלם. רביעית, שילוב אלסטוגרפיה במודלים חיזויים יכול לשפר תחזית אישית על ידי שילוב מדדי שינוי מוקדם עם גורמים מבוססים כמו נפח בסיסי, הרכב ואנרגיה מועברת. התוצאות הרב-משתניות במחקר זה תומכות בהיתכנות של אינטגרציה כזו, שכן שינוי מוקדם ביחס העיוות ושינוי SWE תרמו מידע בלתי תלוי מעבר למשתנים קונבנציונליים. ממצאים אלו מצביעים על היתכנות פוטנציאלית של שילוב מדדי אלסטוגרפיה במודלים עתידיים לחיזוי או לשיטת סיכון.

יש גם גישות נוספות לחקר השערה זו, והן ראויות להתייחסות. הדמיה מבוססת פרפוזיה, כולל אולטרסאונד משופר בניגוד והערכת כלי דם, יכולה לזהות רקמה שאריתית ויכולה לחזות תגובה ארוכת טווח על ידי הערכת החלק המטופל היעיל²⁶. מדדים מורפולוגיים כמו יחס אבלציה התחלתי ונפח אזורי האבלציה המוקדמים שימשו גם הם לחיזוי סיכון התכווצות וטיפול חוזר לטווח ארוך^27,28. הדמיה חתך יכולה לאפיין עוד אזורי אבלציה וסיבוכים במקרים נבחרים. תוצאות שדווחו על ידי המטופל, הקלה בתסמינים ושיפור קוסמטי עשויים לספק מדדים ישירים יותר לתועלת קלינית ויש לשלב אותם לצד סמנים ביולוגיים של הדמיה. בהקשר זה, יש לראות את האלסטוגרפיה כמשלימה ולא כבלעדית. כיוון עתידי חזק הוא השוואה ראש בראש של אלסטוגרפיה לשיטות מבוססות פרפוזיה ותחליפים מורפולוגיים באותה קבוצה, באמצעות לוחות מעקב הרמוניים והגדרות תוצאות סטנדרטיות. למרות שהמחקר הנוכחי הראה קשרים משמעותיים בין שינוי אלסטוגרפיה מוקדם לבין VRR מאוחר יותר, הקבוצה הנוכחית לא תוכננה או הופעלה במיוחד לגזירת ערכי חיתוך קלינית ניתנים לפעולה עם הערכות רגישות וספציפיות מאומתות. מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים עם ניתוחי סף מונחי תוצאה מוגדרים מראש יהיו חשובים לכן לתרגום קליני עתידי. לבסוף, התחום ייהנה ממחקרים פרוספקטיביים שבהם נבדקות החלטות ניהול מונחות אלסטוגרפיה מוקדמת מול אסטרטגיות מעקב סטנדרטיות, עם תוצאות הכוללות VRR, שיפור תסמינים וקוסמטי, וקצבי טיפול חוזר.

יש לקחת בחשבון את מגבלות המחקר הזה בעת פרשנות הממצאים ותכנון עבודה נוספת. ראשית, אלסטוגרפיה רגישה מטבעה לתנאי רכישה, כולל לחץ טרנסדוסר, עומק, מיקום אזור העניין ושחזור ספציפי למכשיר, וגורמים אלו עשויים להכניס שונות מדידה למרות פרוטוקוליזציה. כדי להפחית בלבול פוטנציאלי מחריגות נוקשות מפוזרת, חולים עם מחלת בלוטת התריס דיפוזית משמעותית קלינית ומעורבות פרנכימית הטרוגנית מפוזרת הוצאו במהלך ההרשמה. במחקר הנוכחי לא בוצע ניתוח פורמלי של שחזוריות בין צופים, אם כי נהלי רכישה סטנדרטיים ונהלי אימון מפעילים יושמו לשיפור עקביות המדידה. שנית, לוח הזמנים למעקב מתעד אבני דרך מרכזיות אך עשוי לא לאפיין במלואו את האבולוציה המוקדמת מעבר למרווח המיידי שלאחר האבלציה, שבמהלכו בצקת ושינוי תגובתי עלולים להשפיע על נוקשות ולסבך את ההפרדה בין אפקט הטיפול החריף לפיזיולוגיה פוסט-פרוצדורלית חולפת. שלישית, סיווג תגובה המבוסס על סף VRR, אף שהוא נפוץ מאוד, אינו כולל את כל היבטי ההצלחה הקלינית, שכן שיפור התסמינים, תוצאות קוסמטיות וצמיחה מחודשת לטווח ארוך אינם עוקבים בצורה מושלמת אחרי VRR. בנוסף, משך המעקב הנוכחי הוגבל ל-12 חודשים, בעוד שגושי בלוטת התריס המטופלים עשויים להמשיך לעצב, להתכווץ או להראות עיכוב בצמיחה מחדש בתקופות תצפית ארוכות יותר. למרות שלא נצפתה גדילה גלויה הדורשת אבלציה חוזרת או ניתוח במהלך מרווח המעקב הנוכחי, מחקרים עתידיים עם מעקב ארוך טווח צפוי לכלול דפוסי צמיחה מחודשת, קצבי טיפול חוזר ודרישות אבלציה חוזרת כמדדים קליניים רלוונטיים נוספים. רביעית, למרות שמודלים רב-משתנים מתאימים משתנים בסיסיים ופרוצדורליים עיקריים, עדיין אפשרי בלבול שאריתי, כולל ניואנסים טכניים לא נמדדים כמו שלמות שוליים, דינמיקת מיקום האלקטרודות וניסיון מפעיל, שעשויים להשפיע הן על שינוי הקשיחות המוקדם והן על התגובה לטווח הארוך. בנוסף, מכיוון שכל ההליכים בוצעו על ידי מפעילי RFA מנוסים בבלוטת התריס במרכז אחד, הכללה חיצונית להגדרות בנפח נמוך יותר דורשת הערכה נוספת. חמישית, המחקר לא כלל השוואות ישירות לכלים חלופיים לתגובה מוקדמת, כגון הדמיה מבוססת פרפוזיה או מדדי היתכנות אזורי אבלציה פורמליים, במסגרת אותו פרוטוקול, ולכן הערך ההדרגתי של האלסטוגרפיה ביחס לשיטות אלו אינו ניתן להוכחה מלאה כאן. מכיוון שהמחקר היה מבוסס תצפית ודימות, אין לפרש את הקשרים שזוהו כהוכחה לסיבתיות מכנית ישירה בין שינויים באלסטוגרפיה לביולוגיית הרקמות הבסיסית. מחקרים עתידיים עשויים להעריך באופן אישי את הביצועים החיזויים העצמאיים של האלסטוגרפיה הבסיסית, מדידות נוקשות מיידית לאחר האבלציה ואלסטוגרפיה מעקב של חודש אחד באופן אישי, וכן את השינוי היחסי באחוזים בין ערכי הבסיס לערכי ה-RFA המיידיים. ניתוחים כאלה עשויים לסייע בהבהרה האם מדידות קשיחות מוחלטת או מדדי שינוי קשיחות דינמיים מספקים תועלת פרוגנוסטית גבוהה יותר להערכת תגובה נפחית ארוכת טווח לאחר RFA של בלוטת התריס.

הערכה מבוססת אלסטוגרפיה מספקת גישה ישימה וסטנדרטית לפי פרוטוקול להערכה אורכית לאחר אבלציה בתדר רדיו של גושי בלוטת התריס. שינויים מוקדמים בנוקשות לאחר האבלציה היו קשורים באופן עצמאי לתגובה נפחית של 12 חודשים ועשויות לספק מידע קליני שימושי לפני שהפחתה משמעותית בנפח מתגלה. ממצאים אלו תומכים בתפקיד הפוטנציאלי של פרוטוקולי אלסטוגרפיה סטנדרטיים כסמנים ביולוגיים משלימים בהדמיה להערכת תגובה לאחר אבלציה ומעקב אורך לאחר RFA בלוטת התריס.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מודים למחלקת האנדוקרינולוגיה על סיוע בהערכה קלינית, תיאום מעקב והערכת תפקוד בלוטת התריס. הערכה מוערכת גם לצוות הרדיולוגיה ההתערבותית לתמיכה פרוצדורלית ולטיפול בחולים פרה-פרוצדורלי, ולמחלקת הפתולוגיה לסקירת ציטולוגיה והכוונה אבחנתית כאשר רלוונטי. התרומות של צוות האחיות, רכזי המרפאות החוץ ומשתתפי המחקר מוערכות בכנות.

Materials

List of materials used in this article
Name	Company	Catalog Number	Comments
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	הדבקה דבקה; כיסוי לאחר ההליך.
מזרק חד פעמי	Becton Dickinson	BD 309628	הידרודסקציה והזרקת הרדמה מקומית
רפידות הארקה עבור RFA	3M Healthcare	Model 9547	אלקטרודות חזרה חד פעמיות תואמות ל-RF.
מתמר ליניאר תדר גבוה (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	SL15-4 linear probe	אולטרסאונד בלוטת התריס ורכישת אלסטגרפיה
מתמר אולטראסאונד ליניאר תדר גבוה (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	גלאי ליניאר מותאם לדימות ואלסטגרפיה של בלוטת התריס.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	מערכת ניטור מטופלים; ECG, SpO2, מד לחץ דם לא פולשני במהלך RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	מד סימנים חיוניים; ניטור רציף במהלך ההליך
זריקת לידוקאין הידרוכלוריד	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	הרדמה מקומית לפני אבלציה
חבילת lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	מודל תוצאות מעורבות לינאריות ב-R.
חבילת lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	בדיקת מודל מעורב ערכי p ב-R.
כפפות ללא אבקה של Microflex	Ansell Healthcare		מחסום אספטי לצוות ההליכים.
ג'ל אולטראסאונד לא סטרילי	EcoGel		מדיום צימוד לדימות בסיסי ובמעקב.
מערכת ארכיון ותקשורת תמונות (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	מערכת אחסון ושחזור תמונות ברמת ארגון.
פובידון-יוד 10%	Betadine		חיטוי טרום הליך.
תחנת עבודה מדויקת	Dell	T5820	לסקירת תמונות וניתוח נתונים.
מחטים PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	ערכת מחטים להרדמה מקומית/הידרודסקציה.
שקית מלח סטרילית מוכנה מראש 500 מ"ל (0.9% NaCl)	Baxter Healthcare		נוזל להידרודסקציה ושטיפה.
תוכנת חישוב סטטיסטית R	R Foundation	RRID:SCR_001905	סביבת ניתוח סטטיסטי.
אלקטרודה RFA עם קירור חודרני	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	אלקטרודה RFA פעילה לאבלציה של בלוטת התריס (TaeWoong Medical USA)
סביבת פיתוח משולבת RStudio	Posit (formerly RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE לניתוחים סטטיסטיים של R.
מודול תוכנת אלסטגרפיה גלי גזירה	Mindray	SWE Module (RESONA Series)	מיפוי קשיחות כמותי ב-kPa במערכת האולטראסאונד.
ערכת סדין סטרילי	Medline Industries	DYNJP2500	הכנה סטרילית להליך RFA של בלוטת התריס
גזה סטרילית ורודפים	Covidien	Sterile Sponge Kit	משמש להכנת העור ועצירת דימום.
סרום מלח סטרילי	Baxter Healthcare	2B1324X	הידרודסקציה במהלך RFA של בלוטת התריס
סדינים סטריליים להליכים (חבילת סדינים כחולים)	Medline Industries		סדין סטרילי סטנדרטי להכנה סטרילית להליך RFA.
ג'ל אולטראסאונד סטרילי	Aquasonic 100	Conductive Gel 100 mL	מדיום צימוד סטרילי להנחיית אולטראסאונד.
כיסוי סטרילי לגלאי אולטראסאונד	Parker Laboratories	Model 1001	כיסוי סטרילי לדימות תוך הליכים.
מודול תוכנת אלסטגרפיית מתיחה	Mindray	SE Module (RESONA Series)	חישוב יחס מתיחה עם מחוון איכות משולב.
מזרקים (5/10/20 מ"ל)	BD (Becton Dickinson)	Monoject Syringes	למתן הרדמה והידרודסקציה.
ברז תלת כיווני	BD (Becton Dickinson)	Model 305129	ברז וצינור לניהול נוזלים מבוקר.
אלקטרודת RF בלוטת התריס	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	אלקטרודה RF מקוררת מבפנים; אבלציה ברדיו-תדר של גידולים בבלוטת התריס
ג'ל צימוד אולטראסאונד	Parker Laboratories	Aquasonic 100	רכישת אולטראסאונד ואלסטגרפיה
מערכת הדמיה אולטראסאונד עם יכולת אלסטגרפיה	SuperSonic Imagine	A

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

הערכה מבוססת אלסטוגרפיה של תגובת הטיפול לאחר אבלציה בתדר רדיו של גושי בלוטת התריס

In This Article

Summary

Abstract

Introduction

Protocol

Results

Discussion

Disclosures

Acknowledgements

Materials

Reprints and Permissions

Tags

Related Articles