הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר מחקר

דרגת הגברת הפלאק ב-MRI ברזולוציה גבוהה ואירועים איסכמיים חוזרים בהיצרות תוך-גולגולית: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי

62 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71162

⸱

1 בספטמבר 2026

 , 
1Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine

במאמר זה

סיכום

בקרב 381 מטופלים שקיבלו טיפול רפואי עם היצרות תוך-גולגולתית של 30%–69%, דרגת העזמה גבוהה יותר של הפלאק בדימות תהודה מגנטית (MRI) ברזולוציה גבוהה ניבאה אירוע מוחי איסכמי חוזר או התקף איסכמי חולף.

תקציר

אירועים איסכמיים חוזרים עשויים להתרחש בחולים עם היצרות אתרוסקלרוטית תוך-גולגולתית קלה עד בינונית למרות טיפול תרופתי סטנדרטי; שיעור ההיצרות לבדו אינו מספיק לסיווג סיכונים, ונדרשים סממנים של דימות פעילות פלאק. מכיוון שדיגום (enhancement) של הפלאק עשוי לשקף פעילות של הפלאק מעבר להיצרות הלומן, השבנו את ההיפותזה כי דרגת דיגום גבוהה יותר תנבא אירועים איסכמיים חוזרים יותר מאשר שיעור ההיצרות. מחקר זה העריך את הקשר בין דירוג דיגום פלאק ב-magnetic resonance imaging ברזולוציה גבוהה (HR-MRI) לבין אירועים איסכמיים חוזרים, ובחן את ערכו המוסף מעבר לשיעור ההיצרות. בקוהורט רטרוספקטיבי של מטופלים תרופתיים, חולים בגילאי 18–85 עם שבץ איסכמי או TIA והיצרות עורקית תוך-גולגולתית אחראית של 30%–69% ביצעו HR-MRI עם חומר ניגוד תוך 14 ימים מההתחלה וקיבלו מניעה משנית סטנדרטית. הדיגום, ביחס לגבעול הפיתואיטרי, דורג כ-0–2 בקריאה עיוורת. התוצאה הראשונית הייתה אירועים איסכמיים חוזרים (שבץ או TIA) בטריטוריה הווסקולרית האחראית. ניתוח זמן-עד-אירוע השתמש בקיטוע שמאלי (left truncation). מודלי Kaplan–Meier ו-Cox הותאמו לשיעור ההיצרות, LDL-C, גיל ומרווח הדימות. מבין 381 חולים, אחוז הנשירה מהמעקב היה 4.72%. הישנות התרחשה ב-52 (13.65%) חולים; חציון זמן האירוע היה 171.84 ימים. הישרדות ללא הישנות השתנתה לפי דרגת הדיגום (log-rank P = 0.002). לעומת דרגה 0, דרגה 2 הייתה קשורה לסיכון גבוה יותר להישנות (simplified adjusted HR = 2.50, 95% CI 1.30–4.82; fully adjusted HR = 2.31, 95% CI 1.17–4.56). עבור כל עלייה של דרגה אחת, הסיכון עלה (fully adjusted HR = 1.33, 95% CI 1.07–1.65; trend P = 0.01); ההבדל בין דרגה 1 לדרגה 0 לא היה מובהק. עבור הישנות שבץ, דרגה 2 נותרה קשורה לסיכון גבוה יותר (aHR = 2.63, 95% CI 1.03–6.69). דיגום פלאק ב-HR-MRI בדרגה גבוהה יותר מנבא באופן עצמאי אירועים איסכמיים חוזרים בהיצרות עורקית תוך-גולגולתית קלה עד בינונית ומספק סיווג סיכונים נוסף מעבר לשיעור ההיצרות, מה שתומך בהיפותזת המחקר ומזהה חולים הזקוקים למעקב אינטנסיבי יותר ולהשגת יעדי גורמי סיכון.

מבוא

שבץ איסכמי נותר אחת הסיבות העיקריות למוות ולנכות1, והיצרות עורקית אתרוסקלרוטית תוך-גולגולתית שכיחה יותר באוכלוסיות אסייתיות ומהווה מנגנון חשוב לשבץ איסכמי ולהישנותו2. טיפול סטנדרטי בסטטינים ובתרופות אנטי-פלטלטיות יכול להפחית את הסיכון להישנות3, אך בפרקטיקה הקלינית, מטופלים עם היצרות קלה עד בינונית עדיין עלולים לפתח אירועים חוזרים בטריטוריה הווסקולרית הרלוונטית; אוכלוסיות אלו בדרך כלל אינן עומדות באינדיקציות לרוואסקולריזציה4. אסטרטגיות הטיפול נסמכות בעיקר על תרופות וניהול גורמי סיכון, ויש צורך בכלים מוקדמים ומדויקים יותר לסיווג סיכונים. הערכה מסורתית של שיעור ההיצרות המבוססת על דימות של הלומן מתמקדת בנטל המבני ואינה יכולה לשקף אי-יציבות ביולוגית, כגון פעילות דלקתית תוך-פלאקית, נאווסקולריזציה של האינטימה ופגיעה במחסום האנדותלייאלי, ותהליכים אלה קרובים יותר לטריגרים של הישנות, כגון אמבולה מעורק לעורק ודקומפנסציה של הפרפוזיה המקומית5. דימות דפנות כלי דם ב-MRI ברזולוציה גבוהה מאפשר להעריך in vivo את הפנוטיפ של פלאק תוך-גולגולתי, והגברת פלאק לאחר חומר ניגוד קשורה לדלקת ולפנוטיפ פגיע6. מחקרים קודמים התמקדו בעיקר בהבחנה סימפטומטית או באוכלוסיות עם היצרות חמורה; עדיין חסרות ראיות ישירות לגבי הערך הניבוי להישנות בהיצרות קלה עד בינונית תחת רקע של טיפול תרופתי אחיד. במקביל, סטנדרטים לא אחידים להערכת ההגברה והטיית זמן שנגרמה מהבדלים בנקודות הזמן של הבדיקה מגבילים גם הם את יכולת ההכללה של המסקנות7. על בסיס זה, באמצעות עיצוב של קוהורט המטופל תרופתית, כללנו מטופלים עם היצרות קלה עד בינונית בעורק תוך-גולגולתי רלוונטי אשר ביצעו HR-MRI מוקדם לאחר ההתפרצות, יישמנו מערכת דירוג של הגברת פלאק בת שלושה דרגות הניתנת לשחזור, בחנו את הקשר בין דירוג ההגברה לבין אירועים איסכמיים חוזרים בטריטוריה הווסקולרית הרלוונטית במהלך המעקב, ובקרנו את ההשפעות של שיעור ההיצרות וגורמים קליניים מרכזיים במסגרת של time-to-event. מטרת מחקר זה הייתה להבהיר האם דירוג ההגברה יכול לספק מידע על סיכון נוסף מעבר לחומרת ההיצרות, ולספק ראיות דימוי לזיהוי סיכון גבוה ולניהול מעקב באוכלוסיות עם אתרוסקלרוזיס תוך-גולגולתי קל עד בינוני. שיערנו כי במטופלים המנוהלים תרופתית עם היצרות אתרוסקלרוטית תוך-גולגולתית קלה עד בינונית, דרגה גבוהה יותר של הגברת פלאק ב-MRI ברזולוציה גבוהה תהיה קשורה לסיכון מוגבר לאירועים איסכמיים חוזרים בטריטוריה הווסקולרית הרלוונטית, ללא קשר לחומרת ההיצרות ולגורמים קליניים מרכזיים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר רטרוספקטיבי זה, שכלל משתתפים אנושיים, בוצע בהתאם להנחיות המוסדיות ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לרפואה סינית מסורתית בקוז'ו (Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine) (מספר אישור: 2023-08-233). הדרישה להסכמה מדעת בכתב בוטלה. כל המקרים שנכללו עברו תהליך של הסרת זיהוי לפני הניתוח הסטטיסטי.

מערך המחקר

מחקר זה היה מחקר רטרוספקטיבי של קוהורט מטופל תרופתית במרכז יחיד. מטופלים זכאים שביקרו במחלקה לנוירולוגיה בבית החולים שלנו בין ה-1 בינואר 2022 ל-31 ביולי 2024 גויסו באופן רציף ובאופן רטרוספקטיבי, והמעקב הסתיים ב-31 באוגוסט 2025 (תאריך נעילת הנתונים). אתר המחקר היה המחלקה לנוירולוגיה בבית חולים זה. גורם החשיפה המרכזי היה סיווג תלת-דרגתי של הגברה של פלאקים ב-HR-MRI (דרגה 0/1/2), והתוצאה הראשונית הייתה אירועים איסכמיים חוזרים בטריטוריה הווסקולרית הרלוונטית. עיצוב המחקר הכללי וזרימת העבודה האנליטית מסוכמים ב-איור 1 ויושמו בהתאם לשלבים הבאים שהוגדרו מראש: שליפת רשומות של ביקורים בשל שבץ איסכמי או התקף איסכמי חולף בתוך חלון הזמן של המחקר ממערכת המידע של בית החולים, ואימות במערכת ה-PACS של הדימות האם בוצעו דימות דופן כלי דם ב-HR-MRI תוך-גולגולתי וסריקות עם חומר ניגוד; גיבוש קוהורט המחקר בהתאם לקריטריוני ההכללה וההדרה, והשלמת קביעת הכלי האחראי ומדידת שיעור ההיצרות; שימוש בתאריך תחילת האירוע האינדקס (או בתאריך הביקור הראשון/מיון, המוקדם מביניהם) כנקודת הבסיס לחילוץ נתונים קליניים, מדדי מעבדה ומידע תרופתי; והשלמת קריאת תמונות ה-HR-MRI ודירוג ההגברה בתוך 14 ימים לאחר אירוע האינדקס; אימות אירועי תוצאה בהתאם לנקודות מעקב שהוגדרו מראש ובניית נתוני זמן-עד-אירוע; ביצוע ניתוח סטטיסטי בהתאם לתוכנית הסטטיסטית שהוגדרה מראש.

משתתפי המחקר

משתתפי המחקר היו מטופלים שביקרו בבית החולים שלנו בטווח הזמנים של המחקר, פיתחו שבץ איסכמי או התקף איסכמי חולף (TIA), והשלימו בדיקת הדמיית דפנות כלי דם ב-HR-MRI תוך-גולגולתי. קבוצת המחקר הוקמה באמצעות סינון וגיוס רצופים של מטופלים מתאימים בטווח הזמנים של המחקר, וגודל המדגם הסופי נקבע לפי מספר המקרים המתאימים. כדי להבטיח את יציבות מודל רגרסיית הסיכונים הפרופורציונליים של Cox הרב-משתני, מספר המשתנים המלווים נקבע מראש, והעיקרון של EPV ≥ 10 שימש כנקודת ייחוס8; ה-EPV בפועל מדווח בתוצאות.

קריטריוני ההכללה כוללים: גיל 18–85 שנים; האירוע הקליני היה שבץ איסכמי או התקף איסכמי חולף שניתן היה למקם בטריטוריה עורקית תוך-גולגולתית אחת; הסטנוזיס בעורק התוך-גולגולתי האחראי היה 30%–69%; דימות דפנות כלי דם ב-HR-MRI וסריקות עם חומר ניגוד בוצעו בתוך 14 ימים לאחר האירוע המדד; טיפול תרופתי סטנדרטי למניעה שניונית הוחל בקו הבסיס, כולל טיפול אנטי-פלטלטים וטיפול בסטטינים; שיעור הסטנוזיס, דירוג ההגברה, מידע על תוצאות המעקב ומועד המעקב האחרון היו מלאים וזמינים.

קריטריוני ההדרה כוללים: עדויות למנגנון לא-אתרוסקלרוטי מובהק לאירועים איסכמיים, כולל אבחנה מובהקת של שבץ קרדיאואמבולי, אבחנה מובהקת של וסקוליטיס, ואבחנה מובהקת בדימות של דיסקציה עורקית; העורק האחראי קיבל בעבר טיפול התערבותי או רבסקולריזציה כירורגית; תמונות HR-MRI שלא היו קריאות, המוגדרות כחוסר יכולת לזהות את הגבולות הפנימיים והחיצוניים של דופן הכלי או כישלון ברישום של תמונות לפני ואחרי חומר ניגוד שהוביל לחוסר יכולת להעריך את ההגברה; לא ניתן היה לקבוע מהו הכלי האחראי; משתני מפתח שהיו חסרים, כולל שיעור סטנוזיס, דירוג הגברה, מידע על אירועי תוצאה או מועד המעקב האחרון.

קביעת כלי הדם האחראי התבצעה על פי כללים אחידים: כאשר DWI בשלב החריף הראה נגע איסכמי חריף באזור וסקולרי בודד, נקבע האזור הוסקולרי האחראי בהתאם להתאמה בין ההתפזגות האנטומית של הנגע האיסכמי לבין טריטוריות העורקים התוך-גולגולתיים, והמקטע המוצר בתוך הטריטוריה המתאימה הוגדר ככלי הדם האחראי. כאשר ה-DWI היה שלילי והגדרת התקיפה האיסכמית החולפת (TIA) התמלאה, נקבע האזור הוסקולרי האחראי בהתאם למיקום האנטומי של הגירעונות הנוירולוגיים ולהתפזגות של הטריטוריות הוסקולריות, והמקטע המוצר בתוך הטריטוריה המתאימה הוגדר ככלי הדם האחראי. כאשר היו קיימות מספר היצרויות באותו אזור, נבחר המקטע שהתאים בצורה הטובה ביותר למיקום הקליני ובו הייתה ההיצירות החמורה ביותר כמקטע המוצר האחראי.

חומרת הסטנוזיס חושבה באמצעות שיטת WASID9. שיעור הסטנוזיס (%) = [1 − (קוטר הלומן בנקודת הסטנוזיס הצרה ביותר/קוטר לומן פרוקסימלי נורמלי)] × 100%. סטנוזיס קלה הוגדרה כ-30%–49%, וסטנוזיס מתונה הוגדרה כ-50%–69%. שיעור הסטנוזיס נרשם כמשתנה רציף, ומשתנה של רמה קלה/מתונה נשמר גם הוא לצורך סטטיסטיקה תיאורית והתאמת המודל.

נתונים קליניים והגדרות משתנים

נתונים קליניים בקו הבסיס והגדרות של משתנים הופקו באופן אחיד בנקודת הזמן של קו הבסיס והוחלו באמצעות תקן יחיד. המשתנים הדמוגרפיים היו גיל ומין. משתני גורמי סיכון נרשמו כמשתנים בינאריים: יתר לחץ דם הוגדר כאבחנה ודאית קודמת של יתר לחץ דם או שימוש בתרופות להורדת לחץ דם בקו הבסיס; סוכרת הוגדרה כאבחנה ודאית קודמת של סוכרת או שימוש בתרופות להורדת רמות גלוקוז בקו הבסיס; עישון הוגדר כמעשן פעיל בקו הבסיס, תחת הקריטריון של עישון רציף במהלך 30 הימים האחרונים. מדדי מעבדה בקו הבסיס כללו באופן חובה כולסטרול עם צפיפות נמוכה (LDL-C). חלון הזמן של LDL-C הוגדר כתוצאת בדיקת שומנים בצום האחרונה בתוך 48 h לאחר האירוע המדד (index event), כאשר היחידה הייתה באופן אחיד mmol/L; מטופלים ללא תוצאת LDL-C בתוך 48 h לאחר האירוע המדד נרשמו כנתונים חסרים. משתני רקע של טיפול תרופתי שימשו רק להתאמה עבור גורמים מבלבלים (confounding adjustment) ונרשמו באופן אחיד על בסיס משטר המרשמים בקו הבסיס. טיפול אנטי-פלטלטים סווג כטיפול אנטי-פלטלט בודד (SAPT) וטיפול אנטי-פלטלט כפול (DAPT): SAPT הוגדר כטיפול במונו-תרפיה של aspirin 100 mg/day או מונו-תרפיה של clopidogrel 75 mg/day; DAPT הוגדר כשילוב של aspirin 100 mg/day עם clopidogrel 75 mg/day. עוצמת הסטטינים סווגה כבעוצמה גבוהה וכשאינה בעוצמה גבוהה: עוצמה גבוהה הוגדרה כ-atorvastatin 40–80 mg/day או rosuvastatin 20 mg/day; עוצמה שאינה גבוהה הוגדרה כמשטרי סטטינים שלא עמדו בספי מנתים אלו.

בדיקת HR-MRI והערכה דימותית

כל המטופלים עברו HR-MRI של דופן כלי הדם התוך-גולגולתיים ונבחנו בהתאם לזרימת עבודה מאוחדת10. פרוטוקול סריקה ורצפים מרכזיים: הסורק היה מערכת MRI של 3.0T תוך שימוש בסליל משולב לראש ולצוואר בעל 32 ערוצים; רצפי הסריקה כללו באופן חובה 3D TOF-MRA, דימות דופן כלי דם ב-3D T1-weighted (לפני חומר ניגוד), ודימות דופן כלי דם ב-3D T1-weighted (אחרי חומר ניגוד). חומר הניגוד היה gadopentetate dimeglumine, במינון של 0.1 mmol/kg וקצב הזרקה של 2.0 mL/s; זמן התחלת סריקת דופן כלי הדם לאחר חומר הניגוד נקבע ל-5 min מסיום ההזרקה. שחזור התמונות השתמש בווקסלים איזוטרופיים של 0.6 mm, וכיסוי הסריקה כלל את ה-Circle of Willis ואת המקטעים הקשורים לעורק האחראי. בקרת איכות תמונות: קריטריוני בקרת האיכות נקבעו כשכבות דופן כלי דם ברורות, גבולות פנימיים וחיצוניים ניתנים לזיהוי של דופן כלי הדם, ורישום עקבי לפני ואחרי חומר הניגוד; אם קריטריון כלשהו לא התקיים, התמונות נשפטו כבלתי קריאות וטופלו בהתאם לקריטריוני ההחרגה. זיהוי פלאק והתאמה לעורק האחראי: פלאק הוגדר כהסמכה מוקדית או אקסצנטרית של דופן העורק האחראי; רמת הערכת הפלאק נקבעה לרמה התואמת את ההיצרות הצרה ביותר של העורק האחראי, והורחבה ב-2 רמות פרוקסימלית וב-2 רמות דיסטלית כדי לאשר את רציפות הפלאק; טווח הערכת הפלאק הוגבל למקטע כלי הדם האחראי. דירוג הגברת פלאק: הגברה דורגה באמצעות סיווג תלת-דרגתי (Grade 0/1/2). הקביעה נעשתה על ידי השוואת תמונות דופן כלי דם ב-T1 לאחר חומר ניגוד עם תמונות דופן כלי דם ב-T1 לפני חומר ניגוד, כאשר מבנה הייחוס נקבע כעוצמת ההגברה של ה-pituitary stalk. Grade 0 הוגדר כעוצמת הגברת פלאק ≤ דופן העורק התוך-גולגולתי ללא פלאק באתרים אחרים באותו מטופל ונמוכה מזו של ה-pituitary stalk; Grade 1 הוגדר כעוצמת הגברת פלאק > דופן העורק התוך-גולגולתי ללא פלאק באתרים אחרים באותו מטופל ונמוכה מזו של ה-pituitary stalk; Grade 2 הוגדר כעוצמת הגברת פלאק הגבוהה או השווה לזו של ה-pituitary stalk11. דירוג ההגברה נרשם כמשתנה קטגורי סודר על בסיס הדרגה הסופית. תהליך קריאת תמונות והערכת עקביות: קריאת התמונות בוצעה באופן עצמאי על ידי שני רדיולוגים מנוסים בדימות דופן כלי דם, והקוראים היו עיוורים לתוצאות קליניות ולמידע על מעקב; שני הקוראים סיפקו בנפרד דרגות הגברה, ובמידה והדרגות לא היו עקביות, רופא בכיר שלישי פסק וקבע את הדרגה הסופית; הערכת העקביות השתמשה במקדם Kappa משוקלל, וערך ה-Kappa ורווח הסמיכות של 95% CI שלו דווחו בסעיף התוצאות.

מדדי תצפית וקריטריונים להערכה

הגדרת נקודות הזמן ותדירות איסוף הנתונים

במחקר זה נעשה שימוש במצב איסוף של רכישת קו בסיס בודד ובדיקות מעקב מרובות. נקודת הזמן של קו הבסיס הוגדרה כתאריך תחילת אירוע האינדקס (או תאריך הביקור הראשון/המיון, המוקדם מביניהם). המעקב נקבע בנקודות זמן אימות קבועות: T1 הוגדר כ-90 ± 15 ימים לאחר קו הבסיס; T2 הוגדר כ-180 ± 15 ימים לאחר קו הבסיס; T3 הוגדר כ-365 ± 30 ימים לאחר קו הבסיס. שיטת המעקב נקבעה כאימות של רשומות מעקב במרפאות חוץ ואימות מעקב טלפוני. תנאי סיום המעקב נקבעו כהתרחשות של אירוע התוצאה הראשוני, השלמת המעקב ב-T3, או הגעה לתאריך סיום המחקר. איבוד למעקב הוגדר כחוסר יכולת להשיג מידע על התוצאה בשתי נקודות זמן אימות קבועות רצופות והיעדר רשומות ממסגרת מרפאות חוץ.

חלונות זמן וקריטריוני הערכה עבור כל מדד

דירוג שיפור הפלאק הוערך ביום בדיקת ה-HR-MRI, שהושלמה תוך 14 ימים לאחר האירוע המכונן, ונרשם כמשתנה החשיפה בבסיס. שיעור ההיצרות העורקי האחראי נמדד ביום הערכת ה-HR-MRI/TOF-MRA ונרשם כמשתנה הדימוי בבסיס. גיל, מין וגורמי סיכון (יתר לחץ דם, סוכרת, עישון) נאספו פעם אחת בבסיס, מתוך רשומות רפואיות של האשפוז ורשומות של אבחנות/תרופות קודמות. רמות LDL-C נאספו תוך 48 h לאחר האירוע המכונן, מתוך תוצאות בדיקת ליפידים בצום במערכת המעבדה. משטר הטיפול נוגדי הפלאק ועוצמת הסטטינים נאספו פעם אחת בבסיס.

התוצאה העיקרית הייתה אירועים איסכמיים חוזרים באספקה וסקולרית הרלוונטית, כאשר חלון הזמן לאיסוף הנתונים היה מקו הבסיס ועד לסיום המעקב. מידע על אירועי תוצאה אומת בנקודות זמן קבועות T1, T2 ו-T3, ובנוסף נבדקו אירועי חירום או אשפוז שהתרחשו בין שתי בדיקות אימות. שבץ איסכמי הוגדר כגירעונות נוירולוגיים מוקדיים חדשים שנמשכו יותר מ-24 h ואומתו באמצעות MRI או CT של הראש שהראו אוטם איסכמי חדש התואם לתסמינים. התקף איסכמי חולף (Transient ischemic attack) הוגדר כגירעונות נוירולוגים מוקדיים שנמשכו לא יותר מ-24 h, כאשר MRI של הראש (עדיפות ל-DWI) או CT לא הראו עדות לאוטם חריף התואם לתסמינים12. הכללים לקביעת הישנות באספקה וסקולרית הרלוונטית נקבעו כך שאירועי הישנות תואמים לאזור העורקי הרלוונטי בקו הבסיס: עבור שבץ, הקביעה התבססה על התאמת ההפצה של נגע האוטם החדש לאזור הוסקולרי; עבור התקף איסכמי חולף, הקביעה התבססה על התאמת מיקום התסמינים לאזור הוסקולרי. תאריך האירוע נקבע כתאריך המוקדם יותר מבין תאריך בדיקת הדימות לבין תאריך המיון בחירום או באשפוז; משתנה הזמן עד להתרחשות האירוע (time-to-event) הוגדר כמספר הימים מקו הבסיס ועד לתאריך האירוע. עבור מטופלים ללא אירועי הישנות, זמן הצנזור היה תאריך הסיום של T3 או תאריך המעקב האחרון הזמין. המרווח (d) מהאירוע המדדי עד להשלמת HR-MRI תועד גם הוא לצורך התאמה במודל רב-משתני.

ניתוח סטטיסטי

בהתחשב בכך שהחשיפה נקבעה ביום ביצוע ה-HR-MRI, ניתוח הזמן עד להתרחשות האירוע (time-to-event analysis) השתמש בקיטוע שמאלי (left truncation): תאריך אירוע האינדקס שימש כנקודת המוצא של סולם הזמן, ומועד הכניסה לקבוצת הסיכון הוגדר כתאריך סיום ה-HR-MRI13. הישנות שהתרחשה לפני סיום ה-HR-MRI לא נכללה בניתוח. עבור משתנים רציפים, נעשה שימוש במבחן Shapiro–Wilk להערכת נורמליות, ובמבחן Levene להערכת הומוגניות של השונות; משתנים רציפים שעמדו בתנאי הנורמליות והומוגניות השונות תוארו כממוצע ± SD, ואחרת כחציון (טווח בין-רבעוני); משתנים קטגוריאליים תוארו כ-n ואחוזים. מאפייני הבסיס הושוו לפי דרגת ההגברה (Grade 0/1/2). עבור משתנים רציפים שעמדו בתנאי הנורמליות והומוגניות השונות, נעשה שימוש בניתוח שונות חד-כיווני (one-way ANOVA); אחרת, נעשה שימוש במבחן Kruskal-Wallis. משתנים קטגוריאליים הושוו באמצעות מבחן chi-square.

עבור ניתוח זמן עד למאורע (time-to-event analysis), נעשה שימוש בשיטת Kaplan–Meier לשרטוט עקומות הישרדות ללא הישנות, ובמבחן log-rank כדי להשוות הבדלים בהישנות בין דרגות השגברה. בניתוח הקשר העיקרי נעשה שימוש במודל רגרסיית סיכונים פרופורציונליים של Cox, שדיווח על יחס סיכון (HR) ורווח בר-סמך של 95% CI. בהינתן מספר מוגבל של מאורעות תוצאה, נקבע מראש כי הניתוח הראשי ישתמש במודל התאמה מפושט: התאמה לשיעור הסטנוזיס, LDL-C, המרווח מהמאורע הראשוני ל-HR-MRI, וגיל (דרגת השגברה הוכנסה למודל כמשתנה סודרי). המודל המתואם במלואו כלל בנוסף מין, יתר לחץ דם, סוכרת, עישון, משטר אנטי-פלטלטים ועוצמת טיפול בסטטינים, וזאת כניתוח רגישות. כאשר Grade 0 שימש כקבוצת הייחוס, הוערכו ערכי HR עבור Grade 1 ו-Grade 2, ודרגת השגברה טופלה כמשתנה סודרי לצורך בדיקת מגמה. הנחת הסיכונים הפרופורציונליים נבחנה באמצעות מבחן שאריות Schoenfeld.

ניתוח רגישות הוגדר מראש כחזרה על ניתוח רגרסיית Cox שלעיל תוך שימוש בשבץ מוחי איסכמי חוזר בלבד כאירוע התוצאה, כדי לבחון את יציבות המסקנות תחת הגדרה מחמירה יותר של התוצאה. טיפול בנתונים חסרים: מטופלים עם גורם חשיפה חסר (דרגת העצמה), מידע חסר על אירוע התוצאה, או זמן מעקב אחרון חסר הוצאו מהניתוח; ערכים חסרים של משתנים נלווים אחרים טופלו באמצעות השלמה מרובה (multiple imputation) לצורך השלמת הניתוח המרכזי, וניתוח מקרים מלאים (complete-case analysis) שימש כניתוח רגישות. המבחנים הסטטיסטיים היו דו-צדדיים, כאשר רמת המובהקות נקבעה על P < 0.05. התוכנה הסטטיסטית ששימשה היא R.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

משתתפי המחקר וסינון העוקבה

סך הכל נשלפו 1879 רשומות של שבץ/TIA (אירוע איסכמי חולף), ו-548 חולים השלימו בדיקת HR-MRI בתוך 14 ימים לאחר האירוע הראשוני. חולים שלא השלימו HR-MRI בטווח של 14 ימים זה לא היו כשירים לניתוח זמן-עד-אירוע מבוסס חשיפה. לאחר החרגת מקרים עם מנגנונים שאינם התרעודיים, טווח היצרות שאינו כשיר, כלי דם אחראי שאינו ברור, רבסוולריזציה קודמת, תמונות שאינן קריאות ונתונים חסרים מרכזיים על פי קריטריונים שנקבעו מראש, 381 חולים נכנסו לניתוח והיוו את העוקבה הסופית (

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

בהקשר של היצרות עורקים תוך-גולגולתית קלה עד בינונית המטופלת בתרופות סטנדרטיות למניעה משנית, דרגת הגברת הפלאק עדיין יכלה להבדיל באופן יציב את הסיכון לאירועים איסכמיים חוזרים במהלך המעקב. ממצא זה תומך בהשערת המחקר לפיה דרגת הגברה גבוהה יותר של הפלאק מספקת מידע על סיכון לחזרה מעבר לחומרת ההיצרות של הלומן. לאחר שילוב גורמים כגון שיעור ההיצרות, רמת ליפידים, גיל והמרווח בין בדיקות הדימות במודל, כיוון הקשר בין ההגברה לחזרה נותר עקבי והראה מגמת מדרגה, כאשר הגברה בדרגה גבוהה סיפקה אות סיכון ברור יותר14. הב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.

תודות

המחברים מודים לכל המטופלים ולבני משפחותיהם, ולצוות הקליני וצוות המחקר שהיו מעורבים ברכישת הדימות ובפירושו, באיסוף הנתונים ובמעקב. מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מכל סוכנות מימון במגזר הציבורי, המסחרי או ללא מטרות רווח. אין מספר מענק רלוונטי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת MRI 3.0TSiemens Healthineershttps://www.siemens-healthineers.com/en-ca/magnetic-resonance-imaging/3t-mri-scanner/magnetom-skyraמערכת MAGNETOM Skyra 3T MRI; דימות תהודה מגנטית (MRI) ברזולוציה גבוהה של דפנות כלי דם תוך-גולגולתיים
סליל משולב לראש ולצוואר בעל 32 ערוציםSiemens Healthineershttps://medicine.tulane.edu/centers-institutes/taic/facilitiesסליל ראש/צוואר בעל 32 ערוצים (תצורה תואמת Skyra); רכישת אות עבור דימות רזולוציה גבוהה של דפנות כלי דם תוך-גולגולתיים
סט מזרקים חד-פעמיים למזרק MRBayer / MEDRADSSQK 65/115vs;
https://www.radiology.bayer.com/it/products/medrad-spectris-solaris		ערכת מזרקים Qwik-Fit; הזרקת חומר ניגוד ותמיסת סליין עבור דימות MR
הזרקת Gadopentetate dimeglumineBayer AGhttps://www.bayer.com/sites/default/files/magnevist-smpc-may-2016.pdfMagnevist 0.5 mmol/mL (469 mg/mL); דימות דפנות כלי דם עם שימוש בחומר ניגוד במינון 0.1 mmol/kg
מזרק חשמלי תואם MRBayerhttps://www.radiology.bayer.com/products/medrad-spectris-solarisמערכת הזרקה MEDRAD Spectris Solaris EP MR; הזרקה אוטומטית של חומר ניגוד בקצב 2.0 mL/s במהלך MRI עם חומר ניגוד
מערכת ארכיון ותקשורת תמונות (PACS)Zhejiang Laida Information Technology Co., Ltd.https://www.qzszyy.com/home/info/15410?type=003מערכת PACS; אחזור תמונות, אימות תמונות ובדיקת רשומות מעקב
תוכנת סטטיסטיקה RR Foundation for Statistical ComputingR version 4.3.0, RRID:SCR_001905
https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.3.0/		ניתוח סטטיסטי

מקורות

  1. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795–820.
  2. Panagiotopoulos E, et al. Prevalence, diagnosis and management of intracranial atherosclerosis in White populations: A narrative review. Neurol Res Pract. 2024;6:54.
  3. Kleindorfer DO, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364–e467.
  4. Psychogios M, et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. Eur Stroke J. 2022;7(3):III–IV.
  5. Li F, Wang Y, Hu T, Wu Y. Application and interpretation of vessel wall magnetic resonance imaging for intracranial atherosclerosis: A narrative review. Ann Transl Med. 2022;10(12):714.
  6. Song JW, et al. Vessel wall magnetic resonance imaging biomarkers of symptomatic intracranial atherosclerosis: A meta-analysis. Stroke. 2021;52(1):193–202.
  7. Kang N, Qiao Y, Wasserman BA. Essentials for interpreting intracranial vessel wall MRI results: State of the art. Radiology. 2021;300(3):492–505.
  8. Dhiman P, et al. Sample size requirements are not being considered in studies developing prediction models for binary outcomes: A systematic review. BMC Med Res Methodol. 2023;23(1):188.
  9. Navarro JC, et al. Outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses: A prospective cohort study from the Asian Registry of Intracranial Atherosclerosis. Cerebrovasc Dis Extra. 2025;15(1):30–38.
  10. Song JW, et al. MR intracranial vessel wall imaging: A systematic review. J Neuroimaging. 2020;30(4):428–442.
  11. Li Y, et al. The fibrinogen-to-albumin ratio is associated with intracranial atherosclerosis plaque enhancement on contrast-enhanced high-resolution magnetic resonance imaging. Front Neurol. 2023;14:1153171.
  12. Perry JJ, Yadav K, Syed S, Shamy M. Transient ischemic attack and minor stroke: Diagnosis, risk stratification and management. CMAJ. 2022;194(39):E1344–E1349.
  13. McGough SF, et al. Penalized regression for left-truncated and right-censored survival data. Stat Med. 2021;40(25):5487–5500.
  14. Lv Y, et al. Higher plaque burden and enhancement ratio are independent risk factors for long-term stroke recurrence among patients with symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Eur Radiol. 2024;34(5):3022–3031.
  15. Kang D-W, et al. Emerging concept of intracranial arterial diseases: The role of high resolution vessel wall MRI. J Stroke. 2024;26(1):26–40.
  16. Vakil P, et al. Quantifying intracranial plaque permeability with dynamic contrast-enhanced MRI: A pilot study. AJNR Am J Neuroradiol. 2017;38(2):243–249.
  17. Grover SP, Mackman N. Tissue factor in atherosclerosis and atherothrombosis. Atherosclerosis. 2020;307:80–86.
  18. Sanchez S, et al. 3D enhancement color maps in the characterization of intracranial atherosclerotic plaque and culprit plaque determination. AJNR Am J Neuroradiol. 2022;43(9):1252–1258.
  19. Zhang J, et al. Intracranial atherosclerotic plaque features on vessel wall imaging predict first ever and recurrence of stroke: A meta-analysis. Eur Radiol. 2025;35(8):5017–5026.
  20. Ballout AA, Liebeskind DS. Recurrent stroke risk in intracranial atherosclerotic disease. Front Neurol. 2022;13:1001609.
  21. Shi Z, et al. Association of hypertension with both occurrence and outcome of symptomatic patients with mild intracranial atherosclerotic stenosis: A prospective higher resolution magnetic resonance imaging study. J Magn Reson Imaging. 2021;54(1):76–88.
  22. Dier C, et al. Inter-rater reliability of atherosclerotic plaque enhancement on 7 T vessel wall MRI: Comparison with quantitative analysis. Interv Neuroradiol. 2025. doi:10.1177/15910199251368719
  23. Song JW, et al. Imaging endpoints of intracranial atherosclerosis using vessel wall MR imaging: A systematic review. Neuroradiology. 2021;63(6):847–856.
  24. Huang L-X, Wu X-B, Liu Y-A, Guo X, Ye J-S. Qualitative and quantitative plaque enhancement on high-resolution vessel wall imaging predicts symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis. Brain Behav. 2023;13(6):e3032.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

פעילות פלאקסיווג סיכוניםהיצרות אתרוסקלרוטיתMRI עם חומר ניגודשבץ חוזררגרסיית קוקס
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.