הערכה מבוססת אולטרסאונד של בשלה של פיסטולה עורקית-ורידית: פרוטוקול שכפול לפרקטיקה סיעודית

סיכום

מאמר זה מציג פרוטוקול סיעוד סטנדרטי להערכת בגרות פיסטולה עורקית-ורידית באמצעות אולטרסאונד ליד המיטה במבוגרים, מפרט פרמטרים של הערכה עורקית וורידית וקבלת החלטות סיעודיות לתמיכה בפרקטיקה קלינית בטוחה וניתנת לשחזור.

תקציר

מאמר זה מציג פרוטוקול סיעוד סטנדרטי, מבוסס ראיות, להערכת אולטרסאונד מונחית בנקודת טיפול של בגרות פיסטולה עורקית-ורידית (AVF) במטופלים בוגרים העוברים המודיאליזה. הפרוטוקול מתרגם את הראיות הטובות ביותר הנוכחיות לשיטה ניתנת לשחזור, שלב אחר שלב, לתמיכה במעקב בטוח, מדויק ועקבי ליד המיטה על ידי אחיות מוסמכות. הוא בנוי באמצעות התאמה תפעולית של מסגרת קבלת החלטות אינדיקציה–רכישה–פרשנות–סיעוד כדי להנחות חשיבה קלינית והערכה מבוססת אולטרסאונד. הפרוטוקול מפרט את מיקום המטופלים, אמצעי המניעה של זיהומים, בדיקה קלינית שיטתית של ה-AVF, הכנת מערכת אולטרסאונד, והערכת אולטרסאונד סטנדרטית של אנטומיה ורידית ודינמיקה המוגנית, כולל קוטר הווריד, עומק, זרימת גישה ומדד העמידות. אלמנטים טכניים מרכזיים, כגון בחירת טרנסדוסר, אופטימיזציה של תמונה, הימנעות מדחיסת כלי דם, וזיהוי היצרות או חריגות זרימה, מתוארים במפורש. קבלת החלטות סיעודיות הקשורות למצב בשלה של פיסטולה, התאמת קנולציה, הפניה להערכה וסקולרית נוספת ותיעוד כלולות גם כן. הפרוטוקול מניח הכשרה מובנית מראש והערכת מיומנות באולטרסאונד נקודת טיפול וסקולרית עבור האחיות המבצעות את הבדיקה. על ידי שילוב אולטרסאונד בנקודת הטיפול כהרחבה של ניטור גישה וסקולרית שגרתי, פרוטוקול זה שואף לתמוך בזיהוי מוקדם של פיסטולות שאינן מתבשלים, להנחות קבלת החלטות קליניות בזמן אמת, ולתמוך בהערכת השימוש ב-AVF פונקציונלי בפרקטיקה קלינית. גישה סטנדרטית זו נועדה לקדם עקביות בהערכת הבגרות ולתמוך ביישום מעקב AVF מונחה אולטרסאונד כפרקטיקה סיעודית מתקדמת ומבוססת ראיות במגוון סביבות קליניות.

מבוא

פיסטולות עורקיות-ורידיות (AVFs) הן הגישה הוסקולרית המועדפת לדיאליזה בשל הפטנטיות הארוכה והגבוהה שלהן ושיעורי הסיבוכים הנמוכים יותר בהשוואה לשתלים ולקטטרים ורידיים מרכזיים. למרות יתרונות אלו, כישלון בבגרות ה-AVF נותר בעיה נפוצה ורלוונטית קלינית, המשפיעה על אחוז משמעותי מהפיסטולות החדשות ומובילה לתלות ממושכת בקטטר, סיכון מוגבר לזיהום ועלייה בעלויות הבריאות ^1,2. לכן, זיהוי מוקדם של פיסטולות שסביר שלא יתבגרו הוא חיוני לאפשר התערבות בזמן ולמקסם את תוצאות הגישה הוסקולרית.

אולטרסונוגרפיה בנקודת טיפול (POCUS) הפכה לשיטה יעילה להערכת בגרות AVF, המאפשרת הערכה בזמן אמת של מורפולוגיית כלי דם והמודינמיקה בצד המיטה. בניגוד לאולטרסאונד דופלקס קונבנציונלי, שלרוב דורש הפניה לשירותי הדמיה מיוחדים, POCUS מציע נגישות וגמישות רבה יותר, ומאפשר הערכות חוזרות במהלך מעקב שגרתי. המטרה הכוללת של גישה זו היא לספק שיטה מעשית, סטנדרטית וניתנת ליישום קליני לחיזוי התבגרות AVF ולתמיכה בקבלת החלטות מוקדמת בטיפול בגישה וסקולרית³.

ההיגיון ליישום POCUS בהערכת הבשלה של AVF נתמך בראיות המראות שפרמטרים שמקורם באולטרסאונד—במיוחד נפח זרימת הדם וקוטר הווריד—קשורים לבגרות פונקציונלית ^4,5. מספר מחקרים מציעים כי הערכות שבוצעו בין 4 ל-6 שבועות לאחר יצירת הפיסטולה עשויות לספק מידע אבחוני שימושי במהלך תקופת הייצוב ההמודינמי והעיצוב המבני של הגישה ^6,7. בתקופה שלאחר הניתוח הזו, הערכת האולטרסאונד הראתה ביצועים מבטיחים לאבחון בזיהוי פיסטולות בסיכון לאי-הבשלה כאשר הן משולבות עם הערכה קלינית ^8,9.

מנקודת מבט סיעודית, האופי הפרוטוקולי והפרוטוקולי של POCUS רלוונטיים במיוחד. האחיות ממלאות תפקיד מרכזי במעקב אחר גישה וסקולרית ובמעקב מתמשך אחר מטופלים בטיפול בדיאליזה, מה שממקם אותן לביצוע הערכות אולטרסאונד מובנות כאשר הן מאומנות כראוי. עדויות ממחקרים שכללו מפעילי אולטרסאונד מיומנים שאינם מומחים מצביעות על כך שהערכת אולטרסאונד ליד המיטה עשויה להשיג דיוק הדומה לסונוגרפיה דופלקסית^{פורמלית 10}. בנוסף, מחקרי מעקב דופלר לאורך זמן — באמצעות ניתוח אולטרסאונד של מהירות זרימת הדם ודפוסי גל להערכת המודינמיקה הווסקולרית — הראו כי הערכות אולטרסאונד סדרתיות יעילות לזיהוי מוקדם של פיסטולות שאינן מתבשלים, תהליך התואם את תהליכי הניטור השגרתיים של גישה וסקולרית¹¹.

מחקרים קודמים והמלצות קליניות הכירו יותר ויותר בתפקיד האחיות במעקב אחר גישה וסקולרית והערכת אולטרסאונד ליד המיטה בטיפול בהמודיאליזה. גישות בהובלת סיעוד המשלבות אולטרסאונד בנקודת טיפול תוארו למעקב אחר גישה וסקולרית, תמיכה בקנולציה, וזיהוי מוקדם של תפקוד לקוי של AVF, במיוחד בתוכניות גישה וסקולריות מובנות ומודלים טיפוליים רב-תחומיים. המסגרות הקליניות הקיימות מדגישות גם שילוב ממצאי בדיקה גופנית עם פרמטרי אולטרסאונד כדי לתמוך בקבלת החלטות אחיות במהלך מעקב AVF. עם זאת, למרות העניין הגובר ב-POCUS וסקולרי מבוצע על ידי אחות, פרוטוקולים סטנדרטיים וניתנים לשחזור המפרטים במיוחד רכישת תמונה, הערכה המודינמית, קריטריוני פרשנות ונתיבי החלטה אחיות להערכת בגרות AVF נותרו מוגבלים בספרות.

בתוך הספרות הרחבה יותר, הוצעו מספר מסגרות אבחון מבוססות אולטרסאונד לסטנדרטיזציה של הערכת הבשלה של AVF, כולל "כלל ה-6" וקריטריונים עדכניים יותר כמו "כלל ה-4", שהראה שיפור בחיזוי קליני ב-6 שבועות לאחר הניתוח באוכלוסיות מחקר^{ספציפיות 12}. גישות חיזוי מתקדמות יותר, כולל מודלים של למידת מכונה המבוססים על פרמטרי אולטרסאונד, נחקרו גם הן לשיפור שכבת הסיכון בהשוואה לקריטריונים מסורתיים מבוססי סף^13,14. עם זאת, תרגום ממצאים אלו לפרקטיקה קלינית תלוי בפשטות הפרוטוקול, בשחזוריות, בהכשרת המפעילים ובהתחשבות בגורמים ספציפיים למטופל כגון השמנת יתר ושבריריות 15,16,17. עדיין נדרשים מחקרי אימות נוספים להערכת שחזוריות, אמינות בין מפעילים, ויישום קליני רחב יותר של פרוטוקולי AVF POCUS סטנדרטיים. בהקשר זה, העבודה הנוכחית שואפת לתאר פרוטוקול סטנדרטי המבוסס על אולטרסאונד להערכת בגרות AVF, שניתן לשחזר, להיות אובייקטיבי וניתן ליישום בפרקטיקה הסיעודית.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של מכללת הסיעוד ריבייראו פרטו, אוניברסיטת סאו פאולו (CAAE מס' 92291125.1.0000.5393). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המשתתפים, וכל התמונות נאספו ושימשו באישור מפורש שלהם.

1. אוכלוסיית המטופלים והיקף

1. יש ליישם פרוטוקול זה על מטופלים בוגרים עם AVF טבעי שנוצר לאחרונה בגפיים העליונות, העוברים הערכת בגרות בין 4 ל-6 שבועות לאחר הניתוח.
2. כלול AVF רדיו-צפלי, ברכיוצפלי וברכיובזילי במטופלים המטופלים המטופלים בהמודיאליזה או בהכנות לטיפול בהמודיאליזה.
3. יש להחריג מטופלים עם זיהום מקומי פעיל, בצקת חמורה בגפה העליונה שמונעת ויזואליזציה מספקת של אולטרסאונד, חוסר יציבות המודינמית, כאב חמור במהלך בדיקה, תפקודי AVF טרומבוזיים, או חוסר יכולת להעניק הסכמה מדעת.
4. השתמש בפרוטוקול זה בעיקר להערכת הבשלה של AVFs שנוצרו לאחרונה.
5. בצע הערכה וסקולרית נוספת לפיסטולה כרונית לקויה 18,19,20,21,22,23,24,25,26.

2. הכשרת מפעילים וכישורים

1. ודאו שמפעילים המבצעי פרוטוקול זה עברו הכשרה מובנית מוקדמת ב-POCUS וסקולרי, כולל רכישה ופרשנות מפוקחת של בדיקות AVF.
2. בצע לפחות 20 הערכות אולטרסאונד AVF מפוקחות לפני שימוש קליני עצמאי.
3. בדוק תמונות מאוחסנות ומעקבי דופלר עם מטפל אולטרסאונד מנוסה בגישה וסקולרית כדי לאשר את הכשירות.
4. הערכו את האמינות בין המפעילים באופן מקומי לפני יישום שגרתי ככל האפשר, 18,19,20,21,26.

3. הערכה והכנה למטופל לפני ההליך

1. הסבר למטופל את ההליך וענה על שאלות.
2. בצע היגיינת ידיים בהתאם לפרוטוקול השליטה בזיהומים המוסדית.
3. נקה וחטא את מתמר האולטרסאונד בהתאם להמלצות היצרן והמוסדות לפני ואחרי כל בדיקה.
4. מרחו ג'ל אולטרסאונד על האזור לבדיקה.
5. אספו את החומרים הנדרשים, כולל סטטוסקופ, מכשיר אולטרסאונד, ג'ל מוליך, מגבות חד-פעמיות וטופס תיעוד (איור 1).
6. מקם את המטופל במצב שכיבה כשהזרוע של ה-AVF מושטת ונתמכת על כרית בגובה הלב.
7. מקם את היד בכיוון סופינאט.
8. חשפו את כל מקטע ה-AVF מהאנסטומוזה ועד למסלול היציאה הוורידי הפרוקסימלי.
9. נקה את עור המטופל עם תמיסת חיטוי מאושרת על ידי המוסד כאשר הוגדר קלינית 18,19,20,21.
   הערה: הימנעו מכיפוף יתר של הזרוע או דחיסה חיצונית במהלך הבדיקה כדי למזער שינויים בקוטר הוורידי ובמדידות הזרימה 18,19,20,21.

איור 1: חומרים להערכת פיסטולה עורקית-ורידית. מערכת אינסטרומנטלית הכוללת מערכת אולטרסאונד ניידת עם ממיר ליניארי בתדר גבוה, ג'ל מוליך וסטטוסקופ. מכשיר זה משמש להערכת בשלה של פיסטולה עורקית-ורידית (AVF) באמצעות בדיקה פיזית (האזנת ברויט) ומדידת פרמטרים אנטומיים והמודינמיים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

4. בדיקה קלינית של הפיסטולה העורקית-ורידית

1. בדיקה
   1. בדוק את גף ה-AVF לאיתור חיוורון, ציאנוזיס, אדמיות, בצקת, נגעים בעור, התרחבות אנוריסמלית או סימני זיהום.
   2. תעד ורידים צדדיים באזור הגפה העליונה או באזור החזה.
   3. הרימו את הגפה וצפו בקריסת ורידים (בדיקת הרמת יד); אם הווריד לא קורס, זהה היצרות זרימה אפשרית.
   4. זהה את קיומו של וריד מפותח, ישר ושטחי 18,19,20,21.
2. מישוש
   1. הערך את טמפרטורת הגפה והשווה ממצאים עם הגפה הנגדית.
   2. לישוש את ה-AVF לאורך כל וריד הניקוז ולתעד את נוכחות והיקף (≥10 ס"מ) של ריגוש.
   3. מישוש את עוצמת ה-AVF וזיהוי הירידה בעוצמת הריגוש החל מהאנסטומוזה (מצב תקין).
   4. אישור ורידים דחיסים ודפנות מעובים באמצעות מישוש.
   5. חסימה ידנית של הווריד העורקי וזיהוי עלייה בדופק לאחר אנסטומוזה (בדיקת הגברת דופק). אם אין עלייה בדופק, סביר להניח שהיצרות זרימה נכנסת. אם, לאחר סתימת ה-AVF, עדיין ניתן למשש את הריגוש, נוכחות ורידים משניים מתחת לנקודת החסימה היא סבירה מאוד.
   6. העריכו את מאפייני ריגוש ה-AVF (רציף או לא רציף) ואת הדופק (היפופולסטיל, היפרפולסטיל או רך).
   7. הערכו את מאפיין הדופק העורקי (נוכח או נעדר)18,19,20,21.
3. האזנה
   1. האזין ל-AVF לאורך כל מסלול כלי הדם באמצעות סטטוסקופ.
   2. סווג את הברויט כסיסטולי-דיאסטולי רציף, לא רציף, גבוה או חסר.
   3. זהה ברויטים סיסטוליים גבוהים או היעדר ברויט כסימנים אפשריים להיצרות או טרומבוזיס.
   4. קבע התאמה קלינית ראשונית לקנולציה ותעד את ההיגיון 18,19,20,21.

5. הכנת מערכת האולטרסאונד

1. הפעל את מכשיר האולטרסאונד ובחר את ההגדרה הווסקולרית.
2. בחר ממיר ליניארי בתדר גבוה הפועל בין 5 ל-15 מגה-הרץ (איור 2).
   1. ודא שמערכת האולטרסאונד כוללת פונקציונליות דופלר ספקטרלית ותומכת במדידות המודינמיות הנדרשות לחישובי זרימת גישה ומדד התנגדות.
3. מרחו את הג'ל המוליך על טביעת הרגל של הטרנסדוסר על העור באזור ה-AVF.
4. השתמש בסיבוב, לחץ, החלקה והטיה כדי לייעל את רכישת התמונה.
   הערה: מכיוון שחלק ממכשירי האולטרסאונד בנקודת טיפול עשויים להכיל יכולות דופלר מוגבלות, בחירת הציוד צריכה להיות מותאמת להיקף המיועד של הערכת גישה וסקולרית.
5. כוונן עומק דימות, הגבר, אזור מוקד, תדירות חזרת פולסים והגדרות מסנן קיר לפני רכישת דופלר.
6. מקם את המתמר הליניארי מעל ה-AVF, כאשר האינדקס מצביע לכיוון ימין של המטופל 18,19,20,21.

איור 2: גלאי ליניארי המשמש לאולטרסונוגרפיה וסקולרית. טרנסדוסר ליניארי בתדר גבוה המשמש להערכת אולטרסאונד של מורפולוגיית פיסטולה ורידית והמודינמיקה, כולל מדידות של קוטר הווריד, עומק וזרימת הדם. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

6. הערכה מבוססת אולטרסאונד של בגרות AVF

1. זהה את וריד הניקוז במישורים האורכיים והרוחביים.
2. אשר תכונות ורידיות באמצעות דחיסה ודופלר צבע (קבצים משלימים 1 ו-2).
3. מדדו את קוטר הווריד בתצוגה רוחבית, כ-5 סנטימטרים רחוק מהאנסטומוזה העורקית-ורידית, כדי לוודא שהכלי ממוקד במסך האולטרסאונד. (איור 3).
   1. הימנעו ממקטעי אנוריזמה, סטנוזים מוקדיים או ענפים ורידיים בעת בחירת אתרי המדידה.
4. מדוד את קוטר הווריד מהדופן הקדמית הפנימית לדופן האחורית הפנימית כאשר הכלי ממוקם במרכז המסך וללא דחיסה שנגרמה על ידי פרוב.
5. מדוד את עומק הווריד מפני עור ועד לדופן כלי הדם הקדמית באותו אתר שבו משתמשים להערכת קוטר שמייצג בצורה הטובה ביותר את קטע הקנולציה המיועד. (איור 4).
6. מדוד את אורך מקטע הקנולציה השימושי במבט אורך.
7. במצב דופלר, כוון את סולם הדופלר בהתאם למהירות הזרימה כדי למנוע אליאסינג.
8. השתמש בהגדרות מסנן קיר נמוכות כדי לשמור על אותות זרימה במהירות נמוכה.
9. הערך את העורק הברכיאלי באמצעות תנועות החלקה ונדנוד, ומדד מהירות סיסטולית שיא (PSV), מדד התנגדות (RI) וזרימת דם (ml/min).
10. מדדו מהירות סיסטולית שיא ומהירות ממוצעת בזמן באמצעות תיקון זווית של 60°.
11. מקמו את נפח הדגימה הדופלר במרכז לומן הכלי במהלך רכישת דופלר ספקטרלית.
12. חשב זרימת גישה באמצעות הנוסחה הבאה:
    זרימת גישה (mL/min) = מהירות ממוצעת ממוצעת בזמן × שטח חתך × 60.
13. חשב שטח חתך כלי שיט באמצעות הנוסחה הבאה:
    שטח = π × (רדיוס כלי הדם)².
14. חשב את מדד ההתנגדות (RI) באמצעות הנוסחה הבאה:
    RI = (מהירות סיסטולית שיא − מהירות דיאסטולית סופית) / מהירות סיסטולית שיא.
    הערה: פרש את מדד ההתנגדות יחד עם ממצאי הבדיקה הפיזית, זרימת הגישה, קוטר הווריד ופרמטרים נוספים של אולטרסאונד. ערכים חריגים עשויים לדרוש הערכה נוספת.
15. רשמו את כל מדידות הזרימה ב-mL/min ותיעדו גלי דופלר מייצגים.
16. הערכת היצרות מוקדית על ידי זיהוי היצרות לומינלית, האצת זרימת מוקד, טורבולנציה פוסט-סטרנוטית או עלייה במהירות גבוהה מ-2:1 בהשוואה למקטעים סמוכים.
17. הערכה לקריש דם על ידי זיהוי חומר תוך-לומינלי אקוגני, היעדר דחיסות, או היעדר זרימת דופלר צבע.
18. תעד את מיקום הנגע ביחס לאנסטומוזה וסיווג את הממצאים כ-juxta-anastomotic, canulation-segment או exoxymal outflow 18,19,20,21.

איור 3: הערכת אולטרסאונד של קוטר הווריד. תמונת מצב B ממחישה את מדידת קוטר וריד הניקוז במבט חתך (ציר קצר) באמצעות קליפרים אלקטרוניים, הממוקמים מהקיר הקדמי הפנימי אל הקיר האחורי הפנימי של הכלי. המדידה המייצגת המוצגת היא 0.83 ס"מ. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של האיור.

איור 4: מדידת עומק ורידי באולטרסאונד. תמונת מצב B ממחישה את מדידת עומק וריד הניקוז במבט חתך (ציר קצר). המדידה מתבצעת באמצעות קליפרים אלקטרוניים, כאשר המרחק ממשטח העור לדופן הקדמית של הכלי נרשם בסנטימטרים. הערך הנמדד של 0.28 ס"מ מודגש בפינה הימנית התחתונה של המסך. פרמטר זה חיוני להערכת הבשלה של ה-AVF ולהבטחת נגישות כלי הדם לקניולציה בטוחה, שכן ההנחיות הקליניות ממליצות על עומק אידיאלי של ≤ 0.6 ס"מ מפני העור. התוצאה של 0.28 ס"מ מאשרת שהווריד שטחי, בהתאם לכלל 6 לבגרות AVF. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

7. פרשנות וקבלת החלטות בסיעוד

1. סווג את מצב הבשלת AVF באמצעות אולטרסאונד משולב וממצאים קליניים.
2. סווג את ה-AVF כבוגר מספיק כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים: קוטר ≥6 מ"מ, עומק ≤6 מ"מ, זרימת גישה ≥600 מ"ל/דקה, ומקטע קנולציה שימושי ≥6 ס"מ ("כלל 6")^2,12.
3. זהה AVFs עם ריגוש רציף וברוט סיסטולי-דיאסטולי רציף הקשור לזרימה וקוטר ורידי מספקים, כבוגרים ככל הנראה ויכולים להתאים לקניולציה.
4. זהה ריגושים לא רציפים או חסרים, ברויט סיסטולי גבוה, דופקיות מופרזת, ורידים צדדיים, בצקת מסומנת או ממצאים חריגים בהגברת הדופק כסימנים אפשריים להיצרות, חסימת יציאה או אי-הבשלה הדורשת הערכת אולטרסאונד נוספת.
5. סווג AVF עם פרמטרי בשלה מתאימים לאולטרסאונד אך ממצאי בדיקה גופנית חריגים כדורשים הערכה חוזרת או הפניה וסקולרית לפני הקניולציה.
6. סווג AVF עם היצרות, קרישת דם, היעדר זרימת דופלר, היעדר ריגוש או זרימת גישה <600 מ"ל לדקה כבלתי מתאימים לקנולציה והפנה להערכה וסקולרית לפי הפרוטוקול המוסדי.
7. יש לחזור על הערכת האולטרסאונד בתוך שבוע עד שבועיים, כאשר קריטריוני הבגרות מתקיימים חלקית או כאשר מזוהים ממצאים של בדיקה פיזית ואולטרסאונד לא הרמוניים.
8. פרשנות של ממצאים לא תואמים
   1. כאשר פרמטרי הבגרות של האולטרסאונד וממצאי הבדיקה הפיזית אינם תואמים במיוחד, יש לקבוע את התאמת ה-AVF לקנולציה באמצעות הערכה משולבת ולא לפי קריטריונים מבודדים של כלל השישה.
   2. סווג AVFs עם זרימת גישה ≥600 מ"ל/דקה אך עומק ורידים >6 מ"מ כבוגרים פיזיולוגית אך עשויים להיות לא מתאימים לקנולציה שגרתית, מכיוון שעומק מופרז עלול להגביל גישה בטוחה למחטים. חזור על ההערכה או הפנה את המטופל להערכת כלי דם.
   3. יש לראות את ה-AVF הללו כחשודים לתפקוד לקוי ולבצע הערכה נוספת באולטרסאונד או לפנות להערכה וסקולרית לפני הקנולציה: AVFs עם קוטר וריד תקין (≥6 מ"מ) אך ממצאי בדיקה גופנית לא תקינים (למשל, ריגוש לא רציף, היעדר ריגוש, חבילה סיסטולית גבוהה, דופקיות גבוהה, ורידים צדדיים או בדיקת הגברת דופק לא תקינה).
   4. אין לסווג את ה-AVF הללו כבוגרים לחלוטין אם ה-AVF עומדים בקריטריונים של כלל 6, אלא הראו ראיות אולטרסאונד להיצרות, קרישת דם, האצת זרימה מוקדית או טורבולנציה פוסט-סטרנוטית. יש לפנות להערכה וסקולרית.
   5. יש לשקול AVFים מתאימים לקנולציה רק כאשר הם מראים פרמטרי בשלה של אולטרסאונד מספקים, ממצאי בדיקה גופנית תקינים וללא היצרות או טרומבוס משמעותיים.
9. זהה אתרי דקירה אופטימליים בתוך מקטעים ורידיים ישרים, שטחיים ודחיסים ללא היצרות, טרומבוס או התרחבות אנוריזמלית 18,19,20,21. פרוטוקול זה אינו כולל קנולציה מונחית אולטרסאונד בזמן אמת או פרוצדורות סימון עור להחדרת מחט.

איור 5: תרשים זרימה לקבלת החלטות בהערכת הבשלה של AVF. תרשים זרימה המסכם את הבדיקה הפיזית המשולבת ופרוטוקול האולטרסאונד המשמשים להערכת הבשלה של AVF ולקבוע התאמה לקניולציה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

8. תיעוד

1. תעד סוג ומיקום AVF, תזמון לאחר הניתוח, קוטר ורידי, עומק, מדידות זרימה, מדד עמידות, ממצאי היצרות, ממצאי קרישה ואורך קנולציה שמיש.
2. תעד סיווג התבגרות ה-AVF, התאמת הקנולציה, החלטות הפניות, והזמנים המומלצים להערכה מחודשת כאשר רלוונטי.
3. תמונות או קטעי וידאו של גווני אפור ודופלר של החנות בהתאם למדיניות המוסדית.
4. סיכום פירוש המסמכים, המלצת קנולציה, החלטת הפניה, אתרי ניקור מיטביים, תאריך בדיקה וזהות המפעיל בתיק המטופל 18,19,20,21.

תוצאות

הפרוטוקול תומך בהערכה סטנדרטית של הבשלה של AVF על ידי שילוב ממצאי בדיקה פיזית עם מדידות אנטומיות והמודינמיות שמקורן באולטרסאונד. מוצגות דוגמאות מייצגות ל-AVF בוגרים, לא בוגרים ודיסוננטיים כדי להמחיש פרשנות פרוטוקולים וקבלת החלטות קליניות.

מקרה מייצג 1 – AVF בוגר
AVF ברכיוצפלי נבדק 6 שבועות לאחר הניתוח. בדיקה גופנית הראתה ריגוש מתמשך לאורך הווריד המנקז, ברויט סיסטולי-דיאסטולי רציף בשמיעה, היעדר ורידים צדדיים, ובדיקת הגברת דופק תקינה. הערכת א...

דיון

פרוטוקול זה מתאר גישה סטנדרטית בהובלת אחות להערכת בשלה של פיסטולה עורקית-ורידית באמצעות אולטרסאונד בנקודת טיפול, ומטפלת בפער חשוב בין ראיות האולטרסאונד הזמינות לבין יישומם העקבי בפרקטיקה הקלינית. למרות שמיפוי ורידי טרום-ניתוחי מומלץ באופן נרחב לתכנון גישה וסקולרית, יכולתו לחזות את הבשלה של הפיסטולה הראשונית נותרה מוגבלת, במיוחד כאשר קוטר הווריד משמש כמנבא מבודד²². לעומת זאת, ניטור אולטרסאונד דופלר לאחר הניתוח שבוצע בין 4 ל-6 שבועות לאחר יצירת פיסטולה הראה ערך אבחו...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מגבות חד-פעמיים	N/A	N/A	משמשים להסרת ג'ל והכנת המטופל
טופס תיעוד/גליון איסוף נתונים	חומר מוסדי	N/A	תיעוד ממצאי אולטרסאונד והערכת סיעודית
מתמר ליניארי בתדר גבוה (5–15 MHz)	Mindray	L12-4S	בדיקת כלי דם ליניארית המשמשת לדימות באפור ודדופלר
כרית/כרית תמיכה	N/A	N/A	משמשת לתמיכת הזרוע ברמת הלב במהלך הבדיקה
מערכת אולטרסאונד ניידת	Mindray	UMT-150	מכשיר אולטרסאונד המשמש להערכת התבגרות AVF ליד המיטה
תוכנת ספקטרום וצבע דדופלר	משולבת במערכת האולטרסאונד	N/A	משמשת לניתוח המודינמי ורכישת גלי
סטטוסקופ	BD	7891463001146	משמש לבדיקת AVF במהלך בדיקה גופנית
ג'ל הולכת אולטרסאונד	Multigel	80316110001	ג'ל הולכת סטרילי או לשימוש חד-פעמי לבדיקת אולטרסאונד