כריתה משולבת בסיוע ואקום ואבלציה תרמית לבלוטות התריס השפירות הסימפטומטיות: מחקר פיילוט

סיכום

פרוטוקול זה מתאר הסרה משולבת בהנחיית אולטרסאונד בסיוע ואקום ואבלציה תרמית במיקרוגל עבור גושים שפירים של בלוטת התריס עם תסמינים קוסמטיים או דחיסיים מתמשכים לפחות 12 חודשים לאחר האבלציה התרמית הראשונית. במחקר הפיילוט החקרני הזה, VAE-TA היה אפשרי מבחינה טכנית והשיג הפחתה משמעותית של נפח הגושים לטווח קצר ללא סיבוכים משמעותיים הקשורים לפרוצדורות.

תקציר

גושי בלוטת התריס הם מצב קליני נפוץ, בעוד שאאבלציה תרמית (TA) הפכה לחלופה זעיר-פולשנית לניתוח. אבלציה במושב יחיד לעיתים קרובות אינה משיגה פתרון תסמינים מלא בגושים גדולים והיפר-וסקולריים. פחמן לאחר אבלציה מגביל עוד יותר את הספיגה הנפחית, ומחייב אסטרטגיות טיפוליות אופטימליות. מחקר פיילוט זה נועד להעריך את ההיתכנות, הבטיחות והיעילות הראשונית של כריתה משולבת בסיוע ואקום ואבלציה תרמית (VAE-TA) עבור גושים שפירים בבלוטת התריס הסימפטומטיות העמידות לאברציה ראשונית. מדצמבר 2023 עד ינואר 2025, חמישה מטופלים עברו VAE-TA במרכז אחד. קריטריוני ההכללה כללו תסמינים מתמשכים ≥12 חודשים לאחר האבלציה הראשונית ואישור שפירות באמצעות שאיבת מחט דקה. ההליך כלל כריתה מונחית ואקום בסיוע אולטרסאונד של רקמה פיברוטית לאחר האבלציה ואחריה אבלציה במיקרוגל. התוצאות העיקריות כללו היתכנות ובטיחות, בעוד שהתוצאות המשניות התמקדו בשיעור הפחתת נפח (VRR) ושיפור התסמינים. מטופלים נבדקו בגילאי 1 ו-6 חודשים. ממצאים ראשוניים אלו מצביעים על כך ש-VAE-TA עשויה להיות שיטת חילוץ זעיר-פולשנית ישימה לגושים תסמינים שפירים של בלוטת התריס עם תגובה לא שלמה לאבלציה הראשונית, אם כי נדרשים מחקרים גדולים ומבוקרים עם מעקב ארוך יותר.

מבוא

גושי בלוטת התריס (TNs) מייצגים ישות קלינית נפוצה, כאשר רובם שפירים וללא תסמינים, מה שדורש פיקוח פעיל בלבד¹. עם זאת, כ-20% מהגושים השפירים של בלוטת התריס (BTNs) מציגים גדילה מתקדמת, מה שמוביל לתסמינים דחיסיים או לבעיות קוסמטיות המחייבות התערבות². עבור גושים כאלה, יש צורך בהתערבות פעילה, וכריתת בלוטת התריס החלקית נשארת הסטנדרט הטיפולי הקונבנציונלי³. ההנחיות לשנת 2021 לאבלציה תרמית של גושים בבלוטת התריס, שפורסמו במשותף על ידי האגודה האירופית לבלוטת התריס (ETA) והאגודה הקוריאנית לרדיולוגיה של בלוטת תריס (KSThR), ממליצות במפורש על אבלציה תרמית (TA) כאופציה טיפולית לגושים שפירים סימפטומטיים⁴.

ארבע טכניקות אבלציה תרמית מונחית אולטרסונוגרפיה (TA) הופיעו כחלופות זעיר-פולשניות לניתוחים עבור מטופלים עם גושים שפירים בבלוטת התריס (BTNs) תסמינים ופרות, במיוחד עבור מטופלים בסיכון גבוה כניתוחים או כאלה שמסרבים לניתוח: אבלציה בתדר רדיו (RFA), טיפול בלייזר אבלציה (LAT), אבלציה במיקרוגל (MWA) ואולטרסאונד ממוקד בעצימות גבוהה (HIFU)^5,6. למרות שאבלציה תרמית התקבלה באופן נרחב כטיפול אלטרנטיבי מבטיח, אבלציה במפגש אחד לעיתים קרובות אינה משיגה פתרון תסמינים מלא בחלק מהגושים. גושים גדולים אלו בדרך כלל מציגים היפר-וסקולריות, כאשר פיזור חום קונבקטיבי מזרימת דם תוך-גושית מפחיתה את המינון התרמי האפקטיבי במהלך TA, ובכך פוגעת ביעילות הטיפול⁷. לאחר האבלציה, החלק המרכזי של גוש בלוטת התריס עובר פחמומיות עקב היפרתרמיה קיצונית, והרקמה הפוחמת הזו מעכבת את הספיגה הנפחית הבאה, ובסופו של דבר מגבילה את ההקלה הקלינית בתסמינים. מחקר דיווח כי גושים העולים על 20 מ"ל דרשו בממוצע 3.8 טיפולים כדי להגיע לשיעור ירידה סופי בנפח (VRR) של ^88.2%8.

עבור גושים עם תסמינים דחיסיים מתמשכים לאחר מפגש אחד של TA, טיפולי אבלציה נוספים עשויים לשמש כפתרון אפשרי. עם זאת, פרוצדורות חוזרות מגבירות את הסיכון לסיבוכים, במיוחד תוספות הקשורות לפגיעות תרמיות כגון צרידות קבועה עקב נזק חוזר לעצב הגרון⁹. כתוצאה מכך, יש צורך דחוף באסטרטגיות TA אופטימליות שמשיגות תוצאות קליניות עמידות תוך הפחתת סיכונים פרוצדורליים. לאחרונה, כריתה בסיוע ואקום (VAE)—טכניקה הנפוצה לכריתת נגע שפיר או ביופסיית רקמה—הוכיחה יעילות בהסרת רקמת שד פתולוגית באמצעות עקירת שאיבה^. בהקשר של ניהול גושי בלוטת התריס, רקמה מופחמת לאחר האבלציה בתוך הגושה הופכת לאווסקולרית ועמידה לספיגה, מה שעלול להנציח תסמיני דחיסה. עבור גושים עם תסמינים מתמשכים לאחר ה-TA הראשוני, עולה שאלה קריטית: האם שילוב של VAE ואבלציה משנית יכולים לטפל במגבלות אלו?

זהו מחקר פיילוט מוכוון פרוטוקול לשילוב כריתה מונחית ואקום בסיוע ואקום לאחר אבלציה עם אבלציה מיידית במיקרוגל עבור גושים שפירים תסמינים שנותרו בעייתיים קלינית לאחר אבלציה תרמית קודמת. המחברים שיערו כי הפחתת נפח מכנית של רקמת הרקמה לאחר האבלציה, ואחריה אבלציה המוסטטית ומיקרוגל קונסולידטיבי, תשפר הפחתת נפח קצרה טווח והקלה בתסמינים, תוך שמירה על פרופיל בטיחות מקובל. לכן, מחקר זה נועד לבחון את הליך VAE-TA המופעל על ידי בלוטת התריס עבור גושים שפירים עם תסמינים מתמשכים לאחר אבלציה תרמית קודמת ולהעריך את היתכנותה, בטיחותה ויעילותו הקלינית הראשונית.

פרוטוקול

מחקר פיילוט פרוספקטיבי זה נערך בבית החולים בייג'ינג פרנדשיפ, אוניברסיטת קפיטל לרפואה. פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים בייג'ינג פרנדשיפ, אוניברסיטת קפיטל לרפואה (מספר אישור: 2022–P2–035–02). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני ההרשמה ולפני הליך VAE-TA. טפסי ההסכמה החתומים נשמרו בתיק המחקר ובתיעוד הרפואי. מדצמבר 2023 עד ינואר 2025, חמישה מטופלים עם גושים פירים סימפטומטיים עברו כריתה משולבת בסיוע ואקום ואבלציה תרמית (VAE-TA) בהנחיית אולטרסאונד. מכיוון שמדובר במחקר פיילוט טכני חקרני שנועד להעריך היתכנות, בטיחות ושחזור פרוטוקולים פרוצדורליים, לא בוצע חישוב פורמלי של גודל המדגם. התוצאות נחשבו לראשוניות וליצירת השערות ולא לאישור. כל החומרים בהם השתמשו מופיעים בטבלת החומרים.

בחירת מטופלים
מטופלים היו זכאים להכללה אם עברו אבלציה תרמית מונחית אולטרסאונד קודמת, כולל אבלציה במיקרוגל או אבלציה בתדר רדיו, עבור גוש שפיר של בלוטת התריס לפחות 12 חודשים לפני ההרשמה. נדרש תיעוד מלא וניתן למעקב של הליך האבלציה הראשוני, כולל דוח פרוצדורלי מקורי, תמונות אולטרסאונד לפני ואחריו, שיטת האבלציה, פרמטרי האבלציה, סיבוכים ורשומות מעקב. ציטולוגיה שפירה הייתה צריכה להיות מאושרת באמצעות שאיבת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד לפני האבלציה הראשונית. מטופלים זכאים גם חוו תסמינים מתמשכים או חששות קוסמטיים לאחר האבלציה הראשונית, שהוגדרו כציון תסמינים של ≥3 בסולם אנלוגי חזותי של 10 ס"מ ו/או ציון קוסמטי של ≥3 בסולם דירוג קוסמטי בן 4 נקודות שנערך על ידי רופא. בנוסף, נדרשו המטופלים להיות מוכנים לעבור VAE-TA ולספק הסכמה מודעת חתומה בכתב לאחר הסבר סטנדרטי על ההליך, התועלת הצפויה, טיפולים חלופיים וסיכונים פוטנציאליים. מטופלים עם היסטוריה של קרינה בצוואר או טיפול ביוד רדיואלי לא היו זכאים.

מטופלים הוצאו מהלימודים אם סבלו ממחלת לב-ריאה חמורה שמנעה סבילות להרדמה מקומית, למצב שכיבה או לאבלציה במיקרוגל. קריטריונים נוספים להדרה כללו הפרעת קצב לא מבוקרת, אנגינה לא יציבה, אי ספיקת לב חמורה או אי ספיקת נשימה חמורה. חולים עם הפרעת קרישה חמורה גם הם הוצאו, והוגדרו כיחס מנורמל בינלאומי >1.5, ספירת טסיות <50 × 10⁹/ליטר, או זמן תרומבופלסטין חלקי מופעל >פי 1.5 מהמגבלה העליונה של הנורמה. הריון וחשד לגושים ממאירים של בלוטת התריס בהתבסס על אולטרסאונד, ציטולוגיה או הערכה קלינית היו גם קריטריונים להוצאה.

הצדקת גודל המדגם
מחקר זה תוכנן כמחקר פיילוט טכני חקרני ולא כניסוי יעילות מונעת. בהתחשב בחידוש שביישום VAE-TA על גושים שפירים של בלוטת התריס שבוטלו בעבר, נעשה שימוש בקבוצה ראשונית קטנה להערכת היתכנות פרוצדורלית, זיהוי חששות בטיחותיים ושיפור הפרוטוקול הסטנדרטי. לכן, לא בוצע חישוב פורמלי של גודל המדגם. יש לפרש את הממצאים כראשוני ומייצר השערות 11,12,13.

הערכת טרום-אבלציה
כל המטופלים עברו הערכה טרום-פרוצדורלית סטנדרטית בתוך שבוע לפני VAE-TA. ההערכה כללה סקירת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, ספירת דם מלאה, בדיקות תפקוד בלוטת התריס, פרופיל קרישה, אלקטרוקרדיוגרפיה ואולטרסאונד קונבנציונלי של בלוטת התריס. ההליך בוצע רק כאשר ספירת הטסיות הייתה ≥50 × 10⁹/ליטר, היחס המנורמל הבינלאומי היה ≤1.5, זמן תרומבופלסטין חלקי מופעל היה ≤1.5 פעמים הגבול העליון של הנורמה, ותפקוד בלוטת התריס היה בטווח ההתייחסות המוסדית (TSH: 0.49–4.91 ulU/ml; FT4: 0.59–1.25 ng/dl ) או יציב קלינית לפי הרופא המטפל.

אולטרסאונד בלוטת התריס בוצע באמצעות מערכת אולטרסאונד המצוידת בממיר ליניארי בתדר גבוה L9–3. תדר הגשוש נקבע על 3–9 מגה-הרץ. עומק ההדמיה הותאם כך שיכלול את כל גוש בלוטת התריס והמבנים הקריטיים הסמוכים, בדרך כלל 3–5 ס"מ. אזור המוקד הוצב בגוש המטרה, או מעט מתחתיו. הרווח בקנה מידה אפור הותאם כדי להגדיר בבירור את גבול הנודולים ללא רעש רקע מופרז. בדימות דופלר צבעוני, תדירות חזרת הפולס, מסנן הקיר ורווח הצבע הותאמו כדי לזהות זרימת דם תוך-נודולרית איטית תוך הימנעות מיצירת ארטיפקטים צבעוניים.

תועדו תכונות האולטרסאונד הבאות: מיקום הגשר, קוטר מקסימלי, שלושה קטרים אורתוגונליים, אקוגניסטיות, שוליים, צורה, הסתיידות, כלי דם, קשר לקפסולה של בלוטת התריס, וקרבה לקנה הנשימה, הוושט, אזור עצב הגרון החוזר, עורק התרדמה ושרירי הרצועה. נפח הנודולים חושב באמצעות נוסחת האליפסואיד:

(1)

כאשר V הוא נפח, a הוא הקוטר הגדול ביותר הנמדד במישור האורכי, ו-b ו-c הם שני קטרים ניצבים זה לזה הנמדדים במישור הרוחבי. קליפרים הונחו בשוליים החיצוניים של גבול הגושים הנראה או באזור השאריתי לאחר האבלציה. כל מדידה בוצעה פעמיים, והערך הממוצע שימש לניתוח.

ציון התסמינים דווח בעצמו על ידי המטופל באמצעות סולם אנלוגי חזותי של 10 ס"מ, שנע בין 0 (ללא תסמינים) ל-10 (התסמינים החמורים ביותר). הציון הקוסמטי הוערך על ידי רופא באמצעות סולם של 4 נקודות: 1, ללא גוש מוחשי; 2, גוש מוחשי ללא דאגה קוסמטית; 3, דאגה קוסמטית רק בזמן הבליעה; ו-4, דאגה קוסמטית נראית לעין. תסמינים בסיסיים וציונים קוסמטיים נרשמו לפני VAE-TA והוערכו מחדש במעקב, ומדידות אולטרסאונד בוצעו על ידי סונוגרפים עיוורים לפרטים הפרוצדורליים¹⁴.

הסמכת מפעילים ותקינה פרוצדורלית
כל הליכי VAE-TA בוצעו על ידי רדיולוג התערבותי אחד עם יותר מ-10 שנות ניסיון באולטרסאונד התערבותי לבלוטת התריס, כולל יותר מ-500 פרוצדורות אבלציה של בלוטת התריס ויותר מ-500 פרוצדורות מונחית אולטרסאונד בסיוע ואקום. רדיולוג התערבותי שני סייע במעקב אולטרסאונד, טיפול במכשיר והערכת בטיחות. כדי להפחית תלות במפעיל, כל ההליכים עקבו אחר רשימת בדיקה מוגדרת מראש הכוללת הכנת מטופל, הקמת ציוד, הידרודיסקציה, כריתה בסיוע ואקום, אבלציה במיקרוגל, אישור CEUS, דחיסה, ניטור לאחר ההליך וניהול סיבוכים. פרמטרים פרוצדורליים, כולל גישת המחט, מספר מעברי החיתוך, כוח האבלציה, זמן האבלציה, סך האנרגיה שנמסרה, ממצאי CEUS וסיבוכים, נרשמו באמצעות טופס דוח מקרה סטנדרטי.

הכנת מטופלים
המטופלים קיבלו הוראה לצום לפחות 4 שעות לפני ההליך. לא נעשה שימוש בסדציה מערכתית שגרתית. גישה תוך-ורידית נקבעה לפני ההליך למתן חומר ניגוד ותרופות חירום במידת הצורך. המטופלת הונחה על השכיבה עם הארכת צוואר קלה. קצב הלב, לחץ הדם, רוויית החמצן והתסמינים הקליניים נבדקו לאורך כל ההליך. הצוואר הקדמי עבר סטריליזציה וכיסוי בתנאים אספטיים. לפני הכנסת המחט, מסלול הדקירה תוכנן בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. המסלול המתוכנן נבחר כדי להימנע מהעורק התרדמתי, הוריד היוגולרי הפנימי, קנה הנשימה, הוושט, אזור עצב הגרון החוזר וכלי הדם הצוואריים הראשיים. כאשר ניתן, נעשה שימוש בגישה טרנס-איסתמית או צווארית לטרלית כדי למקסם את יציבות המחט והוויזואליזציה רציפה של קצה המחט.

הכנת ציוד
לפני ההליך, מערכת האולטרסאונד, מערכת הכריתה בסיוע ואקום ומערכת אבלציה במיקרוגל נבדקו לתפקוד תקין. מתמר האולטרסאונד היה מכוסה במעטפת גשוש סטרילית. מכשיר הביופסיה בסיוע ואקום חובר למערכת היניקה ונבדק לפני ההכנסה. גנרטור המיקרוגל והאפליקטור הורכבו לפי הוראות היצרן, והספק היציאה אושר לפני האבלציה. כריתה בסיוע ואקום בוצעה באמצעות מחט ביופסיה בסיוע ואקום של 12 גרון. אבלציה במיקרוגל בוצעה באמצעות מערכת אבלציה מיקרוגלית עם מכשיר מיקרוגל מונופולרי בנפח 14 G. הקונפיגורציה ועקרון התפעול של מערכת מחט הביופסיה בסיוע ואקום מוצגים באיור 1.

הרדמה מקומית והידרודיסקציה
הרדמה מקומית בוצעה באתר דקירה בעור ולאורך מסלול המחט המתוכנן באמצעות לידוקאין 2%. המינון המרבי של לידוקאין לא עלה על 4.5 מ"ג/ק"ג ללא אפינפרין, ונפח הניתוח הכולל נרשם. ההידרודיסקציה בוצעה באמצעות תערובת לידוקאין-מלח שהוכנה על ידי דילול 2% לידוקאין עם תמלח רגיל לריכוז סופי של כ-0.1%–0.2%. בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, מחט 23G הוכנסה למרחב פרי תירואידי, והוזרק 20–40 מ"ל מהתערובת בהתאם לגודל, מיקום וקרבה למבנים קריטיים. הידרודיסקציה מספקת אושרה כאשר שכבת נוזל היפואקואית רציפה נראתה בין הגוש היעד או קפסולת בלוטת התריס למבנים קריטיים סמוכים, כולל קנה הנשימה, הוושט, אזור עצב הגרון החוזר, עורק התרדמה ושרירי הרצועה. אם שכבת הנוזל המגנה הפכה לבלתי מספקת במהלך ההליך, בוצעה הידרודיסקציה נוספת לפני המשך VAE או MWA.

כריתה בסיוע ואקום
בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, המחט בסיוע ואקום הוכנסה לאזור שלאחר האבלציה דרך מסלול המחט המתוכנן. ציר המחט והקצה נשארו נראים כל הזמן לאורך כל ההתקדמות. זווית ההכנסה הותאמה בהתאם למיקום הגוש כדי לשמור על מרחק בטוח מקפסולת בלוטת התריס ומהמבנים הקריטיים הסמוכים. פתח המחט הוצב בתוך הרקמה הפיברוטית המרכזית, הנמקית או שספגה בצורה לקויה לאחר האבלציה. אורך הצמצם נבחר לפי הקוטר הרוחבי המרבי שנמדד באולטרסאונד טרום-פרוצדורלי: פתח של 2.0 ס"מ שימש לגושים בקוטר רוחבי ≥2.0 ס"מ, וצמצם של 1.5 ס"מ שימש לגושים בקוטר רוחבי <2.0 ס"מ. הסטייה המותרת לבחירת הצמצם התבססה על שיקול דעת המפעיל כאשר הנגע היה קרוב למבנים קריטיים.

גבול האבלציה הקיים זוהה במהלך הניתוח כאזור ההיפואקואי, ההטרוגני או הפיברוטי לאחר אבלציה באולטרסאונד בקנה מידה אפור, והיה קשור לרשומות אולטרסאונד קודמות זמינות. פתח החיתוך נשמר לפחות 2 מ"מ בתוך גבול זה כדי למנוע פגיעה בקפסולת בלוטת התריס ונזק למבנים סמוכים. שאיפת רקמות וחיתוך סיבוב הופעלו ברצף. פתח המחט סובב לכיוונים שונים בתוך הגושה כדי להסיר רקמה מרכזית לאחר האבלציה. מספר מעברי החיתוך הוקצה לפי גודל הגוש, עמידות הרקמות, מראה החלל השארי ושיקולי בטיחות. ההליך הופסק כאשר הרקמה המרכזית, שספגה בצורה לקויה, הוסרה מספיק, החלל הופרק, והדופן השארית נשארה במסגרת הבטיחות המתוכננת. קטעי רקמה שנלקחו מחדר הדגימה, סומנו במספר המחקר של המטופל וזמן הדגימה, ונקבעו בפורמלין ניטרלי עם 10% לאישור פתולוגי כאשר נדרשה הערכת רקמה.

אבלציה מיקרוגלית המוסטטית ואבלציה קונסולידטיבית
לאחר VAE, בוצעה אבלציה במיקרוגל להשגת המוסטזיס של חלל הניתוח ולנטרל רקמה שנותרה בשירה. MWA בוצע בהספק של 20 וואט באמצעות מכשיר מיקרוגל מונופולרי של 14 G. קצה האפליקטור הוצב תחת הדמיית אולטרסאונד רציפה. שימשו בטכניקת הירי הנעה. אזור היעד חולק רעיונית למספר יחידות אבלציה קטנות. קצה האפליקטור הוצב תחילה בחלק העמוק והמרוחק ביותר של אזור היעד, ואז נסוג בהדרגה לכיוון החלק השטחי. כל יחידה הוחלפה עד שהופיעה היפראקוגניות חולפת, והיחידות הסמוכות חופפו לכסות את כל האזור המטופל.

אבלציה בוצעה ביישומים קצרים ונשנים, עם משך הזמן מותאם בהתאם לגודל הגשר, מורפולוגיית החלל, שינוי אקוגני וסבילות המטופל. זמן האבלציה הכולל, מספר יישומי האבלציה, הגדרת הכוח וכמות האנרגיה הכוללת שנמסרה נרשמו לכל מטופל. MWA הופסק כאשר כל אזור היעד המתוכנן כוסה באזורים היפראקואיים חולפים חופפים באולטרסאונד אפור, ולא נראתה דימום פעיל או המטומה מתרחבת. אם המטופל דיווח על כאב או אי נוחות בלתי נסבלים, האבלציה הופסקה מיד. הכאב נמדד באמצעות סולם דירוג מספרי של 11 נקודות. אם ציון הכאב היה ≥4, כוח האבלציה הופחת, המערכת הופסקה זמנית, או לידוקאין משלים הוזרק סביב קפסולת בלוטת התריס לאחר אישור מיקום בטוח של המחט. תהליך עבודה פרוצדורלי מייצג של VAE-TA, הכולל מראה טרום-פרוצדורלי, דימות דופלר צבעוני, כריתה בסיוע ואקום ואבלציה תרמית, מוצגת באיור 2.

אישור CEUS
אולטרסונוגרפיה מוגברת בניגודיות בוצעה מיד לאחר VAE-TA כדי להעריך את השלמות הטכנית ולזהות רקמה המשפרת שארית. CEUS בוצע באמצעות מיקרובועות גופרית הקספלואוריד. בולוס של 2.4 מ"ל הוזרק דרך וריד היקפי, ואחריו שטיפה של 5 מ"ל מלח. שיפור דינמי נצפה לפחות 60–120 שניות. רקמה שאריתית בת קיימא הוגדרה כהגברה מוקדית, גושית או לא סדירה בתוך החלל המטופל או גוש שאריתי. אם זוהתה החמרה שאריתית, בוצעה אבלציה משלימה במיקרוגל עד ש-CEUS הראתה היעדר מוחלט של שיפור באזור המטופל.

קריטריוני דחיסה, תצפית ושחרור
לאחר משיכת המחט, בוצעה דחיסה ידנית למשך לפחות 30 דקות. הלחיצה הוארכה במרווחי 15 דקות אם נמצאו נפיחות, כאב, מתח בעור או עדויות אונוגרפיות להמטומה. כל המטופלים נצפו לפחות שעתיים לאחר ההליך. התצפית הוארכה ל-4 שעות או יותר אם היו כאב, המטומה, שינוי בקול, דיספגיה, קוצר נשימה או סימנים חיוניים לא יציבים. המטופלים שוחררו רק כאשר כל הקריטריונים הבאים התקיימו: סימני חיים יציבים, ללא נפיחות צווארית מתקדמת, ללא קוצר נשימה, ללא שינוי קול חדש, ללא דיספגיה, כאב נסבל, וללא המטומה מתרחבת באולטרסאונד.

ניהול חירום
במקרה של חשד לדימום או המטומה, ההליך הופסק מיד, נעשה אולטרסאונד לזיהוי אתר הדימום, ובוצעה דחיסה ידנית. אם הדימום הפעיל נמשך, בוצעה אבלציה במיקרוגל המוסטטי בהנחיית אולטרסאונד. אם חשד להמטומה שהתרחבה או לחץ דרכי הנשימה, התחילו תמיכה דחופה בדרכי האוויר וייעוץ כירורגי. במקרה של שינוי קול או חשד לגירוי חוזר בעצב הלרינגיס, האבלציה הופסקה מיד, בוצעה הידרודיסקציה נוספת במידת הצורך, והמטופל הוערך קלינית. בתגובה וסובגלית, ההליך הושהה, המטופל הושאר על השכיבה, והסימנים החיוניים נבדקו עד להחלמה. תרופות חירום וציוד דרכי נשימה היו זמינים בחדר ההליכים.

המשך
המטופלים נבדקו לאחר חודש ושישה חודשים לאחר VAE-TA. הערכות המעקב כללו אולטרסאונד של בלוטת התריס, בדיקות תפקוד בלוטת התריס, ציון תסמינים, ציון קוסמטי והערכת סיבוכים. בדיקות אולטרסאונד בוצעו על ידי סונוגרפים בעלי יותר מ-10 שנות ניסיון באולטרסאונד בלוטת התריס והכשרה פורמלית בהערכת מעקב התערבותית בבלוטת התריס. סונוגרפים עוקבים לא היו מעורבים בהליך VAE-TA ולא הייתה להם גישה לממצאים תוך-ניתוחיים או לפרמטרים פרוצדורליים. הם ביצעו מדידות סטנדרטיות בהתבסס על תמונות אולטרסאונד מעקב וטפסי הערכה קלינית. בכל ביקור מעקב, נמדד נפח הגושים באמצעות אותה נוסחת אליפסואיד. שיעור הפחתת הנפח חושב כך:

(2)

Vinig הוגדר כנפח הגושים שנמדד מיד לפני VAE-TA ביום הטיפול, ולא כנפח לפני האבלציה הראשונית. Vfinal הוגדר כנפח הגושים שנמדד בכל נקודת זמן מעקב. הישנות או צמיחה מחודשת הוגדרה כעלייה של ≥50% בנפח הגושים בהשוואה לנפח הקטן ביותר שנרשם לאחר הפרוצדורה, או כהופעת רקמה מחזקת כלי דם באזור המטופל באולטרסאונד או CEUS. הסיבוכים סווגו כקלים או חמורים. סיבוכים קלים הוגדרו כאירועים מוגבלים לעצמם שאינם דורשים טיפול פולשני, כולל כאב קל, המטומה קטנה ויציבה, אי נוחות חולפת או נפיחות מקומית קלה. סיבוכים עיקריים הוגדרו כאירועים הדורשים אשפוז, טיפול פולשני, השגחה ממושכת או גורמים לפגיעה תפקודית מתמשכת, כולל פגיעה חוזרת בעצב הגרון, פגיעה בדרכי הנשימה, דימום חמור, זיהום, דיספגיה מתמשכת או תפקוד לקוי של בלוטת התריס הדורש טיפול.

ניתוח סטטיסטי
מכיוון שזה היה מחקר פיילוט חקרני עם מדגם קטן מאוד וללא קבוצת ביקורת, הניתוח היה בעיקר תיאורי. משתנים רציפים, כולל גיל, קוטר גוש, נפח גוש, VRR, זמן הליך, זמן אבלציה ואנרגיה נמסרת, סוכמו כסטיית תקן ממוצעת או חציון ± עם טווח, לפי הצורך. משתנים קטגוריים, כולל מין, מיקום גושים, הצלחה טכנית וסיבוכים, סוכמו כספירות ואחוזים. ציוני התסמינים והקוסמטיקה לפני ואחרי VAE-TA סוכמו באופן תיאורי. לא תוכננה בדיקות השערה סופיות משום שהמחקר לא היה מבוסס על השוואות יעילות. ניתוח סטטיסטי ויצירת גרפים בוצעו באמצעות תוכנת SPSS, גרסה 25.0.

תוצאות

סדרת הפיילוטים החד-זרועית הזו כללה 5 מטופלים עם 5 גושים שפירים של בלוטת התריס שהוסרו בעבר. לא נכללה קבוצת ביקורת. הקבוצה כללה גבר אחד וארבע נשים. הגיל החציוני היה 43 שנים, ונפח הגושים הבסיסי שנמדד מיד לפני VAE-TA היה 10.42 ± 13.75 מ"ל, עם טווח של 1.53–37.63 מ"ל. כל המטופלים סבלו מבעיות מתמשכות הקשורות לתסמינים ו/או קוסמטיות לאחר אבלציה תרמית קודמת ועמדו בקריטריונים שהוגדרו מראש להתערבות משנית. תיעוד מלא וניתן למעקב של הליך האבלציה הראשוני ומצב המעקב היה זמין לכל המטופלים הכלולים. מאפייני המטופל והגושים הבסיסיים, כולל גיל...

דיון

סדרת פיילוט חקרנית זו מתארת פרוטוקול משולב של כריתה בסיוע ואקום ואקסיבציה תרמית מונחית אולטרסאונד עבור מטופלים נבחרים עם גושים שפירים ותסמינים לאחר אבלציה תרמית קודמת. בניסיון הקליני הראשוני הזה, VAE-TA הושלם טכנית בכל חמשת המטופלים, ומעקב קצר טווח הראה ירידה בנפח הגושים ושיפורים אפשריים בתוצאות הקשורות לתסמינים וקוסמטיים. עם זאת, מכיוון שהמחקר כלל רק 5 מטופלים, ללא קבוצת ביקורת, והיה מעקב מוגבל של 6 חודשים, יש לפרש ממצאים אלו כראיות ראשוניות ומייצרות השערות ולא כהוכחה חד-משמעית ליעילות ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Mindray Resona 9 ultrasound system	Mindray Medical International, Shenzhen, China	Resona 9	מערכת אולטראסאונד המשמשת להערכה טרום-פרוצדורלית והכוונה פרוצדורלית בזמן אמת.
High-frequency linear transducer	Mindray Medical International, Shenzhen, China	L9-3	מתמר ליניארי; תדר הגשש מוגדר על 3–9 MHz.
Vacuum-assisted biopsy/excision needle, 12-G	Bard, USA	ECP017	משמש להסרת רקמה פיברוטית/נקרוטית מרכזית לאחר אבלציה בסיוע אולטראסאונד.
Microwave ablation system	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-M5T3	מחולל מיקרוגל המשמש לאבלציה המוסטטית וקונסולידטיבית.
Monopolar microwave applicator, 14 G, 10-mm active tip	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-1805	מחולל מיקרוגל המשמש לאבלציה של חלל לאחר הסרה ב-20 וואט.
Sulfur hexafluoride microbubble contrast agent (SonoVue)	Bracco, Milan, Italy	N/A	חומר ניגוד משופר לאולטראסאונד; בלוס של 2.4 מ"ל ואחריו שטיפה של 5 מ"ל מלוח פיזיולוגי.
Lidocaine hydrochloride injection, 2%	ShanDong Hualu pharmaaceutical Co.,Ltd,China	N/A	משמש לחדירת הרדמה מקומית; מינון מרבי לא עלה על 4.5 מ"ג/ק"ג ללא אפינפרין.
0.9% sodium chloride injection	Shanxi Nuocheng pharmaaceutical Co.,Ltd,China	N/A	משמש לשטיפה מלוח לאחר הזרקת SonoVue והכנת תערובת הידרודסקציה.
Lidocaine–saline hydrodissection mixture	Prepared in procedure room	N/A	מוכן על ידי דילול לידוקאין 2% במלח פיזיולוגי לריכוז סופי של כ-0.1%-0.2%; 20-40 מ"ל בהתאם לגודל/מיקום הגוש.
Needle for hydrodissection, 23-G	Zhejiang Kindly MEDICAL Devices Co.,Ltd.,China	194141574	משמש להזרקת תערובת ההידרודסקציה לחלל הפרתירואידי תחת הדרכת אולטראסאונד בזמן אמת.
10% neutral buffered formalin	MAIGE, Jiangsu, China	CC002	משמש לקיבוע רסיסי רקמה מוסרים לאישור פתולוגי כאשר נדרשה הערכת רקמה.
Specimen container	N/A	N/A	משמש לאיסוף, תיוג ואחסון רסיסי רקמה מוסרים.
Manual compression materials / sterile gauze dressing	N/A	N/A	משמש לדחיסה ידנית לפחות 30 דקות לאחר משיכת המחט; מורחב במרווחים של 15 דקות כפי שנדרש.
Vital signs monitor	Mindray Medical International, Shenzhen, China	N/A	משמש לניטור דופק, לחץ דם ורוויה חמצנית במהלך הפרוצדורה ולאחריה.
Emergency airway and medication set	Procedure room emergency equipment	N/A	זמין בחדר הפרוצדורה לדימום, פגיעה בדרכי האוויר, תגובה וסוואגלית או חירום אחר; ציין ערכת חירום מוסדית אם נדרש.
SPSS statistical software	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 25.0	משמש לניתוח סטטיסטי תיאורני ויצירת גרפים.