המטא-אנליזה הזו העריכה את יעילות הטיפולים השמרניים והכירורגיים לגרנולומה בתהליך הקול על ידי השוואת תוצאות תגובה והישנות בין מחקרים שפורסמו. המחקר גם העריך את התוצאות היחסיות של שילובים טיפוליים שונים ואסטרטגיות ניהול.
מאמר מחקר
המטא-אנליזה הזו העריכה את יעילות הטיפולים השמרניים והכירורגיים לגרנולומה בתהליך הקול על ידי השוואת תוצאות תגובה והישנות בין מחקרים שפורסמו. המחקר גם העריך את התוצאות היחסיות של שילובים טיפוליים שונים ואסטרטגיות ניהול.
גרנולומה בתרגיל קולי היא נגע שפיר בלרון הקשור לשיעורי הישנות גבוהים, ואסטרטגיית הניהול האופטימלית נותרה לא ודאית בשל גישות טיפול הטרוגניות ותוצאות משתנות. סקירה שיטתית זו והמטא-אנליזה נועדו להעריך את היעילות של שיטות שמרניות וכירורגיות זמינות, בנפרד או בשילוב, לטיפול בגרנולומות בתהליכי קול. בהתאם להנחיות PRISMA, נבדקו מאגרי מידע ב-PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane ו-EMBASE. מחקרים שנאספו נבדקו לפי קריטריוני זכאות מוגדרים מראש, ושני מחברים חילצו באופן עצמאי נתונים מהמחקרים שנכללו. בסך הכל נכללו 49 מחקרים שכללו 2,818 מטופלים, מתוכם 29 מחקרים דיווחו על שיעורי תגובה כלליים. מתוכם, 5 מחקרים השתמשו בהתערבות כירורגית והראו יחס קצב מאוחד (RR) של 0.70, בעוד ש-24 מחקרים השתמשו בטיפול שמרני והראו RR מאוחד של 0.83. בנוסף, ארבעה מחקרים העריכו את השימוש ברעלן בוטולינום בשילוב עם מעכבי משאבת פרוטון (PPI), והראו שיעור תגובה מלא של 0.756. שיעורי החזרה הוערכו ב-22 מחקרים, כולל 14 בטיפול שמרני ו-8 בטיפול כירורגי, עם שיעורי חזרה משולבים של 0.09 ו-0.59, בהתאמה. שלושה מחקרים שהשתמשו ב-PPI בשילוב עם טיפול בקול הראו שיעור חזרה של 0.009. בסך הכול, טיפול שמרני היה קשור לשיפור תוצאות התסמינים ולשיעורי הישנות נמוכים יותר בהשוואה לניתוח בלבד, אם כי הפרשנות מוגבלת על ידי הטרוגניות ושונות בפרוטוקולים. שילובים של טיפול בקול עם PPIs או זריקות רטלן בוטולינום A עם PPI היו קשורים לתוצאות חיוביות במספר מחקרים. ניתוח נותר אפשרות חשובה לגרנולומות גדולות או עמידות; עם זאת, טיפול לא כירורגי נוסף עשוי לסייע בהפחתת הישנות. נדרשים ניסויים אקראיים גדולים נוספים כדי למזער הטיית בחירה ולחזק את תוקף הממצאים הללו.
גרנולומה של תהליך הקול, הידועה גם כגרנולומה מגע של הגרון (גרנולומה מגע של הגון), היא נגע היפרפלסטי שפיר המופיע בעיקר בסחוס האריטנואיד1. מצב זה נדיר אך יש לו שיעור הישנות גבוה (בין 37%–92%)2,3,4,5. גרנולומות בתהליכי קול נפוצות יותר בקרב גברים ונפוצות בקרב אנשים בשנות ה-40 וה-50 לחייהם: 6,7,8,9,10.
הוצעו מספר תיאוריות אטיולוגיות להסבר גרנולומה בתהליך הקול. עם זאת, האטיולוגיה המדויקת אינה מובנת במלואה11. התעללות בקול נחשבת לסיבה השכיחה ביותר, אחראית ל-33% מהמקרים, ואחריה רפלוקס לרינגופארינגיאלי (30%), ואינטובציה אנדוטרכיאלית (23%) 6,12,13,14,15,16,17,18. גורמים תורמים נוספים כוללים שיעול כרוני, עישון, זיהומים בגרון, נזלת אחורית, ניקוי גרון באופן קבוע והפרעות פסיכוסומטיות19. בדרך כלל, מספר גורמים מתקשרים זה עם זה, מה שמוביל לגרנולומה רב-גורלית בתהליך הקול. במקרים מסוימים, האטיולוגיה נותרה לא ידועה (גרנולומה של תהליך קולי אידיופתי)11,20,21.
פגיעה מכנית (למשל, אינטובציה טראומטית), פונוטראומה חוזרת (למשל, התעללות בקול), או גירוי כימי (למשל, רפלוקס לרינגופרינגיאל) פוגעים באפיתל הדק של המוקופריכונדריום שמכסה את תהליך הקול. המוקופריכונדריום מגיב לפציעה זו על ידי התחלת תהליך דלקתי. דלקת כרונית ממושכת גורמת להיווצרות רקמת גרנולציה היפרפלסטית, היוצרת גרנולומה בתהליך קולי. הערכה היסטולוגית מיקרוסקופית מראה פריכונדריטיס עם חדירת תאים דלקתיים ורקמת גרנולציה22,23. בדיקה קלינית גילתה גוש חד-צדדי או דו-צדדי, יציב או פדונקולט על פני השטח המדיאלי של שליש האחורי של תהליך הקול, המוגבל לאזור האריטנואידי, עם צורה עגולה, חצי-עגולה או לובולית, ומשטח חלק אדמדם, לבן או שקוף. מטופלים עשויים להופיע עם שינויים בקול, תחושת גלובוס, כאבי גרון, אודינופגיה וחסימת דרכי הנשימה במקרים חמורים1.
ניתן לטפל בגרנולומות בתהליך הקול באופן שמרני (להפחתת דלקת) או בניתוח (כדי לפתור את העומס הגורי). לטיפול שמרני, זיהוי האטיולוגיה הוא חיוני, שכן הטיפול תלוי בעיקר בהסרת גורמים מסוכנים. תרופות נגד רפלוקס (למשל, מעכבי משאבת פרוטון) יעילות לשיפור תסמינים ורגרסיית נגעים בטיפול בגרנולומות הנגרמות על ידי רפלוקס גרינגופרינגיאלי 2,18,24. במקרים של גרנולומה מכנית עמידה לטיפולים סטנדרטיים, הזרקת בוטולינום טוקסין A למיתר הקול הפגוע הראתה תוצאות חיוביות25. גרנולומות הקשורות להתעללות בקול מגיבות היטב לטיפול בדיבור ושפה ולחינוך מחדש של הקול12. יתרה מזאת, מתן קורטיקוסטרואידים (בשאיפה או בהזרקה) עשוי להפחית את תהליך הדלקת המתמשך ולשפר את מצבם של מטופלים עם גרנולומות קוליות26,27. טיפול כירורגי שמור בדרך כלל לגרנולומות ארוכות טווח שעמידות לטיפול שמרני, וכן לנגעים חוזרים או גדולים הקשורים לחסימת דרכי הנשימה 1,12,28. בנוסף, כאשר נדרשת ביופסיית רקמה להערכה פתולוגית, מתבצעת כריתה כירורגית 1,12,28. אפשרויות הטיפול הכירורגי כוללות כריתה אנדוסקופית בהרדמה מקומית או כללית, בנוסף לטיפול קרינתי במינון נמוך (מועדף לגרנולומה עמידה)4.
ניתן להשתמש בשיטות טיפול אלו לבד או בשילוב. מספר גישות שמרניות עשויות להיות משולבות, ובמקרים מסוימים, טיפול כירורגי עשוי להשלים את הניהול השמרני. עם זאת, התוצאות משתנות משמעותית בשל מגוון מצגות קליניות ואתיולוגיות רב-גורמיות. חלק מהמטופלים עשויים להראות עמידות לטיפול, בעוד שאחרים יחוו חזרה למרות טיפול מתאים. בפרקטיקה הקלינית, בחירת הטיפול מושפעת ממספר גורמים, כולל אטיולוגיה בסיסית, גודל הנגע, חומרת התסמינים, משך המחלה והיסטוריית הישנות 4,21. למרות שטיפול שמרני נחשב בדרך כלל לגישה המועדפת לניהול ראשוני, ריצוף ההתערבויות הרפואיות, ההתנהגותיות והניתוחיות נותר משתנה 1,28. היעדר הנחיות סטנדרטיות ומבוססות ראיות תורם להטרוגניות בפרקטיקה הקלינית בין מוסדות, מה שעשוי להשפיע על תוצאות הטיפול 4,21,28.
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה זו נועדו להעריך את יעילות השיטות השמרניות והניתוחיות הזמינות, בין אם בבידוד ובין אם בשילוב, לטיפול בגרנולומה בתהליכי הקול. בניגוד לסקירות קודמות, שהתמקדו בעיקר בתוצאות טיפול מבודדות או בסינתזה השוואתית מוגבלת, המחקר הנוכחי מספק הערכה מעודכנת ומקיפה של הראיות, הכוללת תוצאות תגובה וחזרה וכן הערכה של אסטרטגיות טיפול משולבות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחקר פעל לפי עקרונות העיצוב המפורטים במדריך קוקרן לסקירות שיטתיות של התערבויות ועמד בסטנדרטים של הדיווח שנקבעו בהנחיות פריטי דיווח מועדפים לסקירות ומטא-אנליזות שיטתיות (PRISMA)29,30. פרוטוקול המחקר נרשם באמצעות PROSPERO (מספר רישום: CRD42024512257). סקירה שיטתית זו והמטא-אנליזה התבססו אך ורק על נתונים ממחקרים שפורסמו בעבר; לכן, לא נדרשו אישור אתי והסכמה מדעת. רשימת הבדיקה המלאה של PRISMA 2020 מסופקת כתיק משלים 1.
חיפוש ספרות
ערכנו חיפוש מקיף בחמישה מסדי נתונים: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library ו-EMBASE. החיפוש כלל מאמרים שפורסמו בכל מאגרי המידע מההתחלה ועד יולי 2023. יתרה מזאת, סקרנו את כל ההפניות שצוטטו במאמרים זכאים ובמטא-אנליזות באותו נושא כדי לוודא שלא יישכחו ציטוטים רלוונטיים. אסטרטגיית החיפוש כללה את מונחי החיפוש הבאים: ("גרנולומה של תהליך קולי" או "גרנולומה קולית" או "גרנולומה מגע" או "גרנולומה של מיתרי הקול" או "גרנולומה של מיתרי הקול" או "גרנולומה של מיתרי הקול" או "גרנולומה לרינגיאלית" או "גרנולומה אריטנואידית"). למרות שנכללו מונחים רחבים יותר, הסקירה התמקדה במיוחד בגרנולומות תהליכי קול, המייצגות את האתר הנפוץ ביותר של גרנולומות לרינגיס. אסטרטגיות החיפוש המלאות הספציפיות למסד הנתונים והאופרטורים הבוליאניים המשמשים לכל מסד נתונים מוצגים בטבלה המשלימים 1.
קריטריוני זכאות
שני מבקרים בדקו את ההפניות שנאספו בהתבסס על קריטריוני הזכאות. הסקירה השיטתית שלנו השתמשה בקריטריונים הבאים להכללת המחקר: מחקרים שבהם מטופלים שאובחנו עם גרנולומה של תהליך קולי, מחקרים שעסקו בכל טיפול כירורגי או שמרני, ומחקרים עם לפחות 5 מטופלים. מחקרים שתיארו גרנולומות של תת-אתרים אחרים של הגרון (למשל, תת-גלוטי או סופרגלוטי), וכן גרנולומה באתר ניתוח/גרנולומה במיתרי הקול המרכזיים, גם הם הוצאו. כדי להבטיח דיוק ועקביות, כל אי-התאמות בתהליך ההערכה נפתרו באמצעות דיון בין החוקרים או בהתייעצות עם מעריך שלישי.
חלק מהמחקרים הוצאו מהסיבות הבאות: מחקרים על בעלי חיים לא נלקחו בחשבון; מחקרים שלא פורסמו באנגלית; מחקרים המורכבים רק מתקצירים; ונתוני מחקר שלא פורסמו.
חילוץ נתונים
תהליך חילוץ הנתונים השתמש בגיליון חילוץ נתונים מקומי סטנדרטי, שנבדק על מדגם של מחקרים שנכללו לפני החילוץ הרשמי, כדי להבטיח אחידות ודיוק בקרב הסוקרים. המידע הבא נאסף מכל מחקר: שם המחבר הראשון, שנת הפרסום, פרטים על זרועות המחקר, אתר המחקר, עיצוב המחקר, מין המשתתף, משך המעקב, גודל הגרנולומה, סוג הגרנולומה, קריטריוני הכללה, נקודות סיום ראשוניות ומסקנות שהתקבלו מכל מחקר שנכלל.
בנוסף, הערכנו את התוצאות הבאות: שיעור התגובה הכולל, המוגדר כשיפור כפי שזוהה על ידי החוקרים במחקר שנכלל; שיעור תגובה מלא, המבוסס על היעלמות מוחלטת של גרנולומה ללא תסמינים; קצב תגובה חלקית, מוגדר כשיפור חלקי או היצרות של הגרנולומה, אך עדיין מופיע עם או בלי תסמינים; אין שיעור תגובה, מה שמעיד על היעדר שיפור; ושיעור ההיחזרות, המוגדר כהופעת גרנולומה מחודשת לאחר תגובת הטיפול הראשונית, כפי שדווח בכל מחקר שנכלל. מכיוון שמשך המעקב השתנה בין המחקרים, לא ניתן היה ליישם באופן אחיד מסגרת זמן סטנדרטית להערכת החזרה.
הערכת סיכון להטיה
שני חוקרים העריכו באופן עצמאי את איכות המחקרים התצפיתיים באמצעות כלי הערכת איכות של המכון הלאומי לבריאות (NIH) למחקרי קוהורט וחתך תצפיתיים, וכלי הערכת האיכות של NIH למחקרי סדרת מקרה, שפותח על ידי המכון הלאומי ללב, ריאות ודם (NHLBI), NIH. ההערכה של המחברים סווגה כ"טובה", "סבירה" או "גרועה" בהתבסס על הציונים שהושגו במהלך תהליך ההערכה.
סינתזת נתונים
לצורך ניתוח זה, הזרקת הבוטולינום טוקסין סווגה כטיפול שמרני (לא כירורגי) משום שהיא אינה כוללת כריתת רקמה או הסרת נגעים. סיווג זה התבסס על פולשניות פרוצדורלית ויושם בעקביות לאורך כל המחקר. מכיוון שרוב המחקרים שנכללו לא השוו ישירות התערבויות שמרניות וכירורגיות, ביצענו מטא-אנליזה השוואתית עקיפה המבוססת על פרופורציות מאוחדות ממחקרים חד-זרועיים. שימשו יחסי שיעור משולבים (RRs) עם רווחי ביטחון של 95% (CI) להשוואת תוצאות בין קבוצות טיפול. גישה זו אפשרה השוואה בין שיטות טיפול למרות היעדר מחקרים השוואתיים מספקים. בהתחשב בהטרוגניות הקלינית הניכרת בין המחקרים המאוחדים, אימצנו בתחילה מודל השפעות אקראיות לניתוח שלנו. הערכנו גם הטרוגניות סטטיסטית בקרב מחקרים שהשתמשו במבחן חי-ריבוע לסטטיסטיקות I2 , כאשר p < 0.1 הצביע על הטרוגניות, וערך I2 ≥ 50% הצביע על הטרוגניות גבוהה. כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנות Review Manager ו-Open Meta-Analyst.
בניתוח חד-זרועי הערכנו תוצאות קטגוריות כפרופורציות מאוחדות עם רווח רווח של 95%. השתמשנו במודל אפקטים אקראיים בשיטת דרסימוניאן-ליירד. כדי להעריך הטרוגניות סטטיסטית בין מחקרים, השתמשנו במבחן חי-ריבוע לסטטיסטיקה I2 ; p < 0.1 מצביע על הטרוגניות, ו-I2 ≥ 50% מצביע על הטרוגניות גבוהה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות חיפוש בספרות
ביצענו חיפוש מקיף בספרות בחמישה מאגרי נתונים, וזיהינו 1,828 מחקרים. לאחר הסרת כפילויות, 994 מחקרים נותרו זכאים להערכה נוספת. על ידי סינון כותרות ותקצירים, זיהינו 75 מאמרים המתאימים להערכה מעמיקה יותר. מתוכם, 26 מאמרים הוצאו, כולל בסופו של דבר 47 מאמרים שעמדו בקריטריוני המטא-אנליזה שלנו 2,3,4,5,6,7,8,12,19,20,25,27,31,32,33,34 <...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מגוון רחב של שיטות טיפול זמינות לגרנולומות של תהליכי קול. עם זאת, לא הושג הסכמה לגבי שיטת הטיפול האידיאלית. ערכנו סקירה שיטתית ומטא-אנליזה להערכת יעילות אפשרויות הטיפול השמרניות והניתוחיים, הן בבידוד והן בשילוב, עבור גרנולומה בתהליך הקולי. ההערכה שלנו התבססה הן על תגובת הטיפול והן על שיעורי החזרה. הניתוח שלנו כלל נתונים מ-49 מחקרים, שכללו 42 מחקרי קבוצות ו-7 סדרות מקרה, עם סך של 2,818 מטופלים. טיפולים שמרניים נבדקו ב-43 מחקרים, לבד או משולבים, בעוד שטיפולים כירורגיים הוערכו ב-19 מחקרים, ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.
המחברים מודים לאנס זכריה על סיועו בתכנון ובביצוע מחקר זה. המחברים גם מכירים ב-Editage (www.editage.com) לתמיכה בעריכה בשפה האנגלית. מחקר זה לא קיבל מימון ספציפי מאף סוכנות מימון במגזר הציבורי, המסחרי או הלא-רווחי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Open Meta-Analyst | Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA | — | מטא-אנליזה של זרוע יחידה |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration, London, UK | version 5.4 | מטא-אנליזה השוואתית עקיפה |
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה