אולטרסאונד משולב של הריאות והגולגולת לזיהוי מוקדם ולסיווג חומרת תסמונת מצוקה נשימתית בילודים

סיכום

פרוטוקול זה מתאר גישה סטנדרטית לצד המיטה המשלבת אולטרסאונד של הריאות והגולגולת לצורך זיהוי מוקדם וסיווג חומרת תסמונת מצוקה נשימתית ברךים בילודים. השיטה משלבת דירוג של אוורור הריאות עם הערכה של ההמודינמיקה המוחית כדי לתמוך בהערכת סיכונים הניתנת לשחזור, בהחלטות על העלאת דרגת הטיפול ובניטור דינמי ביחידה לטיפול נמרץ יילודים.

תקציר

זיהוי מוקדם וסיווג חומרת התסמונת של רסרוס רספיטורי בילודים (NRDS) חיוניים למתן תמיכה נשימתית בזמן ולמניעת סיבוכים. מחקר תצפיתי פרוספקטיבי זה העריך את התועלת הקלינית של מסגרת משולבת של אולטרסאונד של הריאות (LUS) ואולטרסאונד קרניאלי (CrUS) להערכת סיכונים רב-ממדית לצד מיטת החולה ב-137 ילודים עם מצוקה נשימתית. בדיקות LUS ו-CrUS בסיסיות בוצעו בתוך 6 h מהקבלה, ולאחריהן ניטור LUS דינמי ב-24 h וב-72 h. המודל המשולב (קליני + LUS + CrUS) הדגים ביצועים אבחנתיים עליונים (AUC = 0.941). ספי thresholds אופטימליים של LUS בילודים (nLUS) היו 8.5 לאבחנה של NRDS, 9.5 לטיפול בסורפקטנט, ו-12.0 לניבוי של הנשמה מכנית פולשנית. בנוסף, שיפור ב-nLUS ב-24 h נמצא במתאם מובהק עם תגובת החמ oxygenation (r = 0.52, p < 0.001). ממצאים אלו מעידים כי הערכה משולבת של LUS-CrUS מספקת אסטרטגיה לא פולשנית ודינמית לזיהוי מוקדם של NRDS ולאופטימיזציה של הטיפול, תוך שהיא מאפשרת ניטור סיכונים נוירולוגי מקבילי.

מבוא

תסמונת מצוקה נשימתית של יילודים (NRDS) היא סיבה מרכזית לכשלי נשימה ולתמותה מוקדמת של יילודים, במיוחד בתינוקות שנולדו פג¹. המצב נגרם בעיקר מחסור בסורפקטנט ריאתי ומחוסר בשלות מבנית של הריאות², ושכיחותו נותרת גבוהה למרות התקדמות בטיפול הפרינטטלי ובאסטרטגיות לתמיכה נשימתית³. אף שטיפול תרופתי להחלפת סורפקטנט ריאתי והנשמה לא פולשנית שיפרו את שיעורי ההישרדות בתינוקות עם משקל לידה נמוך מאוד⁴, NRDS ממשיכה להוות נטל משמעותי בטווח הקצר והארוך. בשלב החריף, היפוקסמיה וחמציה חמורות הן שכיחות, בעוד שקריסה אלבולארית מתמשכת ופגיעה דלקתית עשויות לתרום לסיבוכים מאוחרים, כולל דיספלזיה ברונכו-pulmonary וליקויים בהתפתחות נוירולוגית⁵. לפיכך, זיהוי מוקדם ומדויק וסיווג חומרת המחלה במהלך היממה הראשונה לאחר הלידה הם קריטיים לשיפור התוצאות ולהנחיית ניהול טיפולי מותאם אישית⁶.

הערכה מסורתית של NRDS נסמכת על סימנים קליניים, ניתוח גזי דם עורקיים וצילום רנטגן של החזה. עם זאת, לשיטות אלו מגבלות משמעותיות בפרקטיקה של טיפול נמרץ יילודים. ניתוח גזי דם עורקיים הוא פולשני, ודגימה חוזרת עלולה להגביר את הסיכון לאנמיה וזיהום בקרב יילודים פגיעים⁷. צילום רנטגן של החזה נותר בשימוש נרחב, אך ממצאים רדיוגרפיים עשויים שלא להסתנכרן באופן מלא עם הידרדרות קלינית מוקדמת, וחשיפה חוזרת מעלה חששות לגבי קרינה מצטברת, במיוחד בתינוקות שנולדו לפני המועד. בנוסף, רנטגן הוא שיטת דימוי סטטית ואינו יכול לספק ניטור בזמן אמת לצד המיטה כדי לתמוך בהתאמה מהירה של התמיכה הנשימתית או בתזמון מתן סורפקטנט⁸. מגבלות אלו יוצרות צורך ברור בנתיב הערכה לא פולשני, הניתן לחזרה ודינמי לצד המיטה.

בדיקת אולטרסאונד של הריאות לצד מיטת החולה (LUS) הפכה לכלי יעיל להערכה נשימתית של יילודים, כיוון שהיא מסוגלת לזהות אובדן אוורור ריאתי, תסדרומה אינטרסטיציאלית, קונסולידציה (התגבשות) והפרעות בקו הפלאורלי ברגישות וסגוליות גבוהות⁹. דירוג סטנדרטי של אולטרסאונד ריאות מאפשר בנוסף הערכה חצי-כמותית של חומרת הפגיעה הריאתית ומעקב דינמי של התגובה לטיפול¹⁰. במקביל, אולטרסאונד קרניאלי (CrUS) ממלא תפקיד חיוני בניטור המצב המוחי בקרב פגים ויילודים במצב קריטי. תפקוד נשימתי לקוי עלול לפגוע בוויסות העצמי המוחי באמצעות היפוקסמיה, היפרקפניה וחוסר יציבות המודינמית, ובכך להעלות את הסיכון לתנודות בלחץ התוך-גולגולתי ולדימום תוך-חדרי¹¹. בדיקת CrUS מבוססת דופלר יכולה לספק מידע בזמן אמת על פרמטרים של זרימת דם מוחית, כולל מדד התנגדות (RI) ומדד פולסטיליות (PI), ובמקביל לאפשר הערכה של מורפולוגיית החדרים לצד מיטת החולה¹².

עם זאת, הערכות אולטרסאונד ריאתי ומוחי מבוצעות לעיתים קרובות בנפרד בפרקטיקה השגרתית, דבר המגביל את הפרשנות המשולבת והמוקדמת של הסיכון בילודים עם מצוקה נשימתית¹³. מסגרת משולבת המקשרת בין חומרת המבנה הריאתי לבין התגובה ההמודינמית המוחית עשויה לספק הערכה שימושית יותר מבחינה קלינית ומלאה יותר מבחינה פיזיולוגית של התקדמות מוקדמת של NRDS¹⁴. כדי לשפר את השחזוריות והניתבּות הקלינית, המחקר הנוכחי מיישם זרימת עבודה מוגדרת מראש להערכה במיטת החולה על שני צירים, עם נקודות זמן בדיקה קבועות (בתוך 6 שעות, 24 שעות ו-72 שעות), פלט דירוג אולטרסאונד סטנדרטי והערכת סיכון מאוחדת ומכוונת תוצאה. לפיכך, מחקר זה מציע מודל סטרטיפיקציה דו-צירי המשלב דירוג חומרה של אולטרסאונד ריאות עם פרמטרים של דופלר קרניאלי, ובודק האם גישה משולבת זו משפרת את הזיהוי המוקדם ואת הערכת החומרה של NRDS. באופן ספציפי, המחקר מעריך מתאמים בין דירוג אולטרסאונד ריאות של ילודים (nLUS) לבין מדדי דופלר מוחי, ובוחן את הערך הניבוי של המודל המשולב למתן סורפקטנט ומעבר להנשמה מכנית פולשנית. באמצעות ניטור דינמי במיטת החולה, עבודה זו שואפת לספק נתיב מעשי ויישום קליני לסטרטיפיקציה מוקדמת של סיכונים וניהול מדויק בילודים עם מצוקה נשימתית.

פרוטוקול

הצהרת אתיקה

כל ההליכים בוצעו בהתאם להנחיות היחידה לטיפול נמרץ בילודים (NICU) של המוסד ולפרוטוקולים קליניים מאושרים לדימות וניטור של ילודים. אישור אתי למחקר זה התקבל מוועדת האתיקה המוסדית של בית החולים לבריאות אם וילד בגאנז'ו לפני תחילת המחקר (מספר אישור: (2023) 101). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהוריהם או מהאפוטרופוסים החוקיים של כל הילודים שהשתתפו במחקר לפני בדיקת האולטרסאונד ואיסוף הנתונים. סטטוס ההסכמה נרשם בטופס דיווח המקרה (CRF) לפני ביצוע כל דימות או חילוץ נתונים ספציפיים למחקר.

1. מערך המחקר וגיוס המקרים

1. סינון וגיוס יילודים מתאימים
   1. ביצוע המחקר ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU) במתכונת תצפיתית במרכז יחיד.
   2. סינון רצוף של יילודים שהוכנסו למחלקה עם מצוקה נשימתית במהלך תקופת המחקר.
   3. סקירת רשומת הקבלה, תסמיני נשימה, דרישות חמצן ואבחנה קלינית ראשונית לפני הגיוס.
   4. אישור התאמה באמצעות קריטריוני ההכללה וההדרה שהוגדרו מראש לפני בדיקת האולטרסאונד הראשונה.
   5. הקצאת מספר זיהוי ייחודי למחקר עבור כל יילוד מגויס.
   6. תיעוד סטטוס הסינון, זמן הגיוס, גיל גסטציוני, משקל לידה, מצב תמיכה נשימתית, התערבויות טיפוליות ונקודות זמן מתוכננות לבדיקת אולטרסאונד בטופס איסוף נתונים (CRF) מאוחד.
2. ביצוע בדיקות אולטרסאונד בסיסיות ובמעקב
   1. ביצוע אולטרסאונד ריאות (LUS) ואולטרסאונד קרניאלי (CrUS) בסיסיים תוך 6 h מהקבלה ל-NICU.
   2. ביצוע LUS בסיסי לפני או קרוב ככל האפשר להסלמה משמעותית בטיפול, כולל מתן סורפקטנט או הנשמה מכנית פולשנית, כאשר הדבר ניתן לביצוע מבחינה קלינית.
   3. ביצוע בדיקות LUS במעקב ב-24 ± 4 h וב-72 ± 8 h לאחר ההדמיה הבסיסית.
   4. וידוא שהיילוד יציב מבחינה קלינית מספיק עבור בדיקת אולטרסאונד לצד המיטה לפני כל סריקה.
   5. השכבת היילוד בתנוחה גבהית (supine) לסריקת הריאות הקדמיות והסריקה הקרניאלית, ושימוש בשינוי תנוחה עדין הצידה עבור אזורי ריאות צדיים או אחוריים, כאשר הדבר נסבל קלינית.
   6. דחיית הדמיה שאינה דחופה אם היילוד סובל מחוסר יציבות חמור, נדרש להתערבות חירום או אם תנאי הטיפול אינם בטוחים.
   7. תיעוד זמן הסריקה בפועל, מצב תמיכה נשימתית, דרישות חמצן ואירועי טיפול משמעותיים בכל נקודת זמן של האולטרסאונד.
   8. תיעוד הסיבה לכל בדיקה שנדחתה או שלא הושלמה, אם לא ניתן להשלים את ההדמיה המתוכננת בתוך חלון הזמן המוגדר.
   9. פעולה לפי זרימת העבודה הסטנדרטית המוצגת ב-איור 1 עבור סינון המחקר, חלוקה לקבוצות אבחנתיות, תזמון האולטרסאונד והערכת מעקב.

2. ייחוס אבחנתי והגדרות קליניות

1. סיווג מקרי NRDS ומקרים שאינם NRDS
   1. אבחנה של NRDS באמצעות סטנדרט ייחוס קליני מורכב המבוסס על ביטויים של מצוקה נשימתית, צורך בחמצן או בתמיכה נשימתית, ליקוי בחממצון, ממצאי דימות תואמים ואבחנה קלינית סופית.
   2. הבחנה בין הפרעות נשימה שאינן NRDS, כולל טכיפניאה חולפת של היילוד, דלקת ריאות הקשורה לזיהום, תסמונת שאיפת מקוניום, פנומתורקס ומומים לב-ריאתיים מולדים.
   3. הערכה מחדש של מקרים לא ודאיים באמצעות מעקב אחר המהלך הקליני, דימות חוזר, תגובה לחממצון ותגובה לטיפול.
   4. הכרעה במקרים סותרים או לא ודאיים באמצעות סקירת קונסנזוס של שני נאונטולוגים בכירים שאינם מעורבים בדירוג האולטרסאונד.
2. הגדרת קטגוריות חומרה
   1. סיווג מקרים כ-NRDS חמור אם בוצעו הנשמה מכנית פולשנית, העמקה של התמיכה הנשימתית או מתן סורפקטנט חוזר במהלך האשפוז המוקדם.
   2. חלוקת חומרת ה-NRDS לשכבות של קלה, בינונית וחמורה בהתבסס על עצימות התמיכה הנשימתית, הצורך בחמצן, ליקוי בחממצון ועומס טיפולי.
   3. יצירת השוואות חומרה בינאריות לצורך ניתוחי נקודות חיתוך מבוססי ROC, כולל קלה לעומת בינונית, בינונית לעומת חמורה, ו-NRDS שאינו חמור לעומת חמור.
3. סיווג ממצאי אולטרסאונד קרניאלי
   1. סיווג ממצאי CrUS כנורמליים או לא נורמליים לצורך סטרטיפיקציית סיכון נוירולוגי.
   2. תיעוד הפרעות הקשורות לדימום תו-חדרי, הרחבה של החדרים ואקוגניות לא תקינה של החומר הלבן הפריוונטריקולרי באמצעות טופס הדיווח המוגדר מראש של CrUS.
   3. מדידת פרמטרים המודינמיים מוחיים המופקים מדופלר בעורק המוח הקדמי כאשר התקבל גל יציב.
   4. חישוב מדד ההתנגדות (RI) באמצעות הנוסחה: RI = (peak systolic velocity − end-diastolic velocity) / peak systolic velocity.
   5. חישוב מדד הפולסטיליות (PI) באמצעות הנוסחה: PI = (peak systolic velocity − end-diastolic velocity) / mean flow velocity.
   6. חזרה על כל מדידת דופלר שלוש פעמים במהלך אותה בדיקה ותיעוד ערכי הממוצע של RI ו-PI במערך הנתונים.
   7. טיפול ב-RI וב-PI כמשתנים משלימים המופקים מדופלר לצורך סטרטיפיקציית סיכון נוירולוגי, ולא כקריטריונים אבחנתיים עצמאיים ל-NRDS.

3. רכישת אולטרסאונד, תזמון ואחסון תמונות

1. השגת דימויים באולטרסאונד
   1. בצע את כל בדיקות האולטרסאונד לצד מיטת המטופל תוך שימוש בזרימת עבודה סטנדרטית לרכישת הדימויים.
   2. תעד את מזהה המחקר, נקודת הזמן של ההדמיה, זמן הסריקה בפועל, מצב התמיכה הנשימית והתערבויות קליניות עיקריות במהלך כל סריקה.
2. הגדרת הגדרות האולטרסאונד
   1. בצע LUS באמצעות מתמר ליניארי בתדר גבוה עם טווח תדרים של 10–14 MHz.
   2. בצע CrUS באמצעות מתמר מיקרו-קמור (micro-convex) או מתמר מגזרי (sector) עם טווח תדרים של 5–8 MHz.
   3. הגדר את עומק ההדמיה ב-LUS ל-3–5 cm ומקם את קו הפלוּרה בשליש העליון של התמונה.
   4. הגדר את עומק ההדמיה ב-CrUS ל-6–8 cm כדי לכלול מבנים ונטריקולריים ופרי-וונטריקולריים.
   5. כוון את ההגבר (gain) והמיקוד כדי להבטיח ויזואליזציה אופטימלית של התמונה תוך הימנעות מהגברה מופרזת.
   6. כוון את הגדרות הדופלר של גל פועם (pulsed-wave Doppler) כדי להשיג צורות גל יציבות ללא aliasing.
   7. שמור על זווית אינסונציה נמוכה ככל האפשר במהלך רכישת הדופלר.
3. אחסון נתוני אולטרסאונד
   1. אחסן את כל התמונות והסרטונים בארכיון דיגיטלי אנונימי.
   2. השתמש בשיטת שמיות קבצים סטנדרטית הכוללת את מזהה המחקר, המודאליות, נקודת הזמן וקוד המפעיל.

4. רכישת דמות אולטרסאונד של הריאות ודירוגן

1. ביצוע סריקת אולטרסאונד של הריאות
   1. בצע LUS באמצעות תכנית סריקה קבועה של 12 אזורים, הכוללת את אזורי הריאה הקדמיים, הצדיים והאחוריים.
   2. סרוק את האזורים העליונים והתחתונים באופן דו-צדדי תוך שימוש ברצף עקבי בין המקרים, החל מהאזורים הקדמיים מימין, לאחר מכן האזורים הצדיים והאחוריים מימין, ולאחר מכן חזור על אותו רצף בצד שמאל.
   3. בצע את הסריקה הקדמית במנח שכיבה על הגב (supine) ואת הסריקה הצדית/אחורית באמצעות שינוי מיקום צדי עדין כאשר הדבר אפשרי מבחינה קלינית. השאר את היילוד באינקובטור או במנחם קרינה במהלך הסריקה במידת האפשר והימנע מטיפול מיותר או משינוי מיקום ממושך.
   4. עבור יילודים לא יציבים, השלם תחילה את הסריקה הקדמית והצדית ובצע סריקה אחורית רק כאשר שינוי מיקום עדין נסבל מבחינה קלינית. תיעדו כל אזור שלא נסרק ואת הסיבה לרכישה חלקית.
   5. תעדו חריגות בקו הפלורה, תבנית של B-lines, B-lines נשפכים (confluent), קונסולידציה ושינויים אטלקטטיים.
2. חישוב ציון אולטרסאונד ריאות של יילוד
   1. הקצה ציונים אזוריים מ-0 עד 3 באמצעות קריטריונים קבועים מראש לניקוד.
   2. הקצה ציון 0 עבור אוורור תקין עם A-lines.
   3. הקצה ציון 1 עבור B-lines מוקדיים או דלילים.
   4. הקצה ציון 2 עבור B-lines נשפכים או "ריאה לבנה" (white lung).
   5. הקצה ציון 3 עבור קונסולידציה עם או ללא ברונכוגרמות אווריריות.
   6. חשב את ציון אולטרסאונד ריאות היילוד הכולל (nLUS) כסכום כל הציונים האזוריים.
   7. תעדו את הציונים האזוריים ואת ה-nLUS הכולל בקו הבסיס, לאחר 24 h ולאחר 72 h.
3. טיפול בסריקה אחורית חלקית
   1. תעדו אזורים אחוריים חסרים ואת הסיבות לסריקה חלקית אם שינוי מיקום אינו מומלץ או אם קיימת חוסר יציבות קלינית.
   2. שמרו מקרים עם סריקה חלקית לצורך ניתוחי רגישות במקום להסירם.
   3. השתמשו במחוון הניקוד הסטנדרטי המופיע בלוח המשלי Supplementary Table S1 במהלך הכשרת המפעיל וכיול הבודקים.

5. ביצוע אולטרסאונד קרניאלי והערכת סיכון נוירולוגי

1. השגת תמונות אולטרסאונד קרניאלי
   1. בצעו את ה-CrUS בעיקר דרך העורק העליון (anterior fontanelle) כאשר הרך הוא בתנוחת שכיבה על הגב, במידה והדבר אפשרי מבחינה קלינית.
   2. שמרו על מינימום מגע עם הרך והחזיקו את הראש בתנוחה ניטרלית ויציבה במהלך רכישת ה-CrUS כדי להפחית ארטיפקטים של תנועה ותנודות פיזיולוגיות.
   3. השיגו מישורי הדמיה קורונליים וסגיטליים סטנדרטיים דרך העורק העליון תוך שימוש ברצף סריקה עקבי.
   4. העריכו את המורפולוגיה של הפרוקי, את האקונוגניות של הפרנכימה וממצאים הקשורים לדימום.
   5. תעדו ממצאים מבניים באמצעות פורמט דיווח מוגדר מראש.
2. הערכת חריגות נוירולוגיות
   1. העריכו חריגות הקשורות ל-IVH, הרחבה של הפרוקי ואקונוגניות חריגה של החומר הלבן הפריוונטריקולרי.
   2. סווגו את ממצאי ה-IVH באמצעות מסגרת הדירוג המוגדרת מראש לאולטרסאונד קרניאלי ניאונטלי.
   3. סווגו את הרחבת הפרוקי ואת האקונוגניות הפריוונטריקולרית באמצעות קריטריוני דיווח מוגדרים מראש.
3. ביצוע מדידות דופלר
   1. בצעו הערכת Doppler pulsed-wave בעורק המוח הקדמי במידה והדבר אפשרי מבחינה קלינית.
   2. השיגו מדידות דופלר במהלך תקופות יציבות קלינית, עם מינימום מגע ומצב קרדיורספירטורי יציב.
   3. הימנעו מרכישת דופלר בזמן בכי, תנועה מודגשת, חסר בחמצן (desaturation), ברדיקרדיה, או מיד לאחר התאמה משמעותית של תמיכה נשימתית.
   4. מדדו את ה-RI וה-PI שלוש פעמים במהלך אותה בדיקה.
   5. הזינו את ערך הממוצע למערך הנתונים.

6. בקרת איכות, סמיות ועקביות בין צופים

1. סטנדרטיזציה של הכשרת המפעילים
   1. השלימה של הכשרת מפעילים סטנדרטית לפני תחילת המחקר.
   2. הכשרת המפעילים ברצף סריקת LUS, דירוג nLUS, הערכה מבנית של CrUS ומדידות דופלר.
   3. שימוש בקבוצה קטנה של תמונות אימון מייצגות כדי לכלול את דירוג ה-LUS האזורי, הפרשנות המבנית של CrUS ונהלי מדידת הדופלר לפני סקירת התמונות הרשמית.
2. ביצוע פרשנות תמונות בסמיות
   1. פרשנות תמונות באופן מסומים (blinded).
   2. הגבלת גישת המעריך לתוצאות קליניות, חלוקה לקבוצות חומרה, סטטוס מתן סורפקטנט, הסלמה של תמיכה נשימתית, סטטוס הנשמה פולשנית ותוצאות המודל המשולב במהלך הדירוג.
   3. הפרדה בין דירוג תמונות מחקר לבין קבלת החלטות טיפוליות לצד מיטת החולה. תמונות אולטרה-סאונד המשמשות לדירוג במחקר נסקרות באופן עצמאי על ידי מעריכים שהוכשרו ואינם מעורבים בהחלטות טיפוליות קליניות, במידה וניתן.
   4. ביסוס החלטות טיפוליות קליניות על הערכה שגרתית ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU), כולל מצב נשימתי, דרישות חמצן, תוצאות גזים בדם ושיקול דעתו של רופא הנאטולוג המטפל, ולא על תוצאות הדירוג של מחקר הסמיות.
   5. שחרור תוצאות דירוג המחקר לצורך ניתוח רק לאחר שחלוקה קלינית, נתוני טיפול ותוצאות מעקב נרשמו במאגר הנתונים של המחקר.
3. הערכת איכות התמונה
   1. סיווג תמונות LUS כניתנות להערכה רק כאשר קו הפלוּרה וארטיפקטים אנכיים ניתנים לפרשנות.
   2. סיווג תמונות CrUS כניתנות להערכה רק כאשר מבנים ונטריקולריים וסביב-ונטריקולריים נראים בבירור מספיק.
   3. קידוד פרמטרים שאינם ניתנים להערכה כחסרים ותיעוד הסיבה לכך.
   4. תיעוד הסיבה לתמונות שאינן ניתנות להערכה, כולל ארטיפקט תנועה, רכישת אזור ריאה חלקית, חלון אקוסטי דל, מצב קליני לא יציב או בדיקה שנקטעה.
4. הערכת השחזור (reproducibility)
   1. ביצוע סקירה חוזרת בסמיות באמצעות תת-קבוצה שנבחרה באופן אקראי של סריקות.
   2. ביצוע דירוג חוזר לאחר פרק זמן של washout לצורך הערכת תוצאות תוך-צופה (intraobserver).
   3. הערכת ההסכמה עבור nLUS כולל באמצעות מקדם מתאם תוך-מעמדי (ICC).
   4. הערכת ההסכמה עבור ממצאי CrUS קטגוריאליים באמצעות מדד קאפה של כהן (Cohen’s kappa).

7. משתנים ותוצאים

1. תיעוד משתני בסיס ומשתני טיפול
   1. תעד את גיל ההיריון, משקל הלידה, המין, אופן הלידה, חשיפה לקורטיקוסטרואידים טרום-לידתיים, ציוני אפגר (Apgar) וגיל בעת הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU).
   2. תעד את הצורך בחמצן, מצב תמיכה נשימתית, פרמטרים הקשורים לחמצון והסלמה של התמיכה הנשימתית.
   3. תעד משתני אולטרסאונד, כולל סך הכל nLUS, ממצאים אזוריים, שינויים דינמיים ב-nLUS, ממצאי CrUS, מדד התנגדות (RI) ומדד פולסציה (PI).
   4. תעד מתן סורפקטנט, מינונים חוזרים של סורפקטנט, הנשמה מכנית פולשנית, משך התמיכה הנשימתית ומשך השהייה בבית החולים.
2. הגדרת תוצאי המחקר
   1. הגדר את התוצאים הראשוניים כזיהוי מוקדם של NRDS והתקדמות חומרת המחלה.
   2. הערך את התוצאים הראשוניים של התקדמות החומרה בתוך 72 השעות הראשונות לאחר בדיקת ההדמיה הבסיסית.
   3. הגדר את התוצאים המשניים כמתן חוזר של סורפקטנט, תוצאים הקשורים להנשמה, משך התמיכה הנשימתית, משך השהייה בבית החולים והתקדמות של ממצאי CrUS חריגים.
   4. נתח את התגובה הדינמית באמצעות שינויים ב-nLUS ב-24 שעות וב-72 שעות.

8. ניתוח סטטיסטי

1. סיכום משתני המחקר
   1. סיכום משתנים רציפים בעלי התפלגות נורמלית כממוצע ± סטיית תקן.
   2. סיכום משתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית כחציון וטווח בין-רבעוני.
   3. סיכום משתנים קטגוריאליים כמספרים ואחוזים.
2. ביצוע ניתוחים אבחנתיים וניבויים
   1. ביצוע ניתוח עקום מאפייני מקלט (ROC) להערכה אבחנתית וניבוית.
   2. חישוב AUC, רגישות, סגוליות, ערך ניבוי חיובי וערך ניבוי שלילי.
   3. קביעת ערכי סף עבור nLUS באמצעות מדד Youden.
   4. הערכת ביצועי ערכי הסף לזיהוי NRDS, מתן סורפקטנט, סיווג חומרה, העלאת דרגת התמיכה הנשימתית וניבוי הנשמה מכנית פולשנית.
3. בניית מודלים רב-משתנים
   1. בניית מודלים של רגרסיה לוגיסטית באמצעות ניתוח שלב-שלב (stepwise).
   2. הכללת גיל מחושב, משקל לידה וסוג התמיכה הנשימתית הבסיסית כמשתנים מבקרי (confounders) שהוגדרו מראש.
   3. השוואת יכולת ההבחנה (discrimination) והכיול (calibration) בין המודלים.
   4. ביצוע ניתוח עקומות החלטה להערכת התועלת הקלינית נטו.
4. ביצוע ניתוחי רגישות וניתוחי תתי-קבוצות
   1. ביצוע ניתוח מקרים מלאים (complete-case analysis) עבור כל נקודות הסיום הראשוניות.
   2. ביצוע ניתוחי רגישות עבור הגדרות חומרה חלופיות, נתוני LUS אזוריים חסרים וחריגות בחלון הזמן של ההדמיה.
   3. ביצוע ניתוחי תתי-קבוצות לפי שכבות גיל מחושב ואסטרטגיית הנשמה, כאשר גודל המדגם מאפשר זאת.
   4. שימוש בבדיקות סטטיסטיות דו-זנביות והגדרת מובהקות סטטיסטית כ- p < 0.05.
   5. ביצוע כל הניתוחים באמצעות תוכנה מאושרת לניתוח סטטיסטי, כאשר שמות התוכנה ופרטי הגרסה מופיעים בטבלת החומרים.

תוצאות

מאפייני בסיס:

סך הכל 137 רכבים עם מצוקה נשימתית עמדו בקריטריוני הסינון ונכללו בניתוח הסופי. על בסיס סטנדרט הייחוס האבחנתי המשולב, 92 רכבים סווגו כסובלים מ-NRDS ו-45 כסובלים ממצוקה נשימתית שאינה NRDS. אוכלוסיית המחקר הייתה ברובה פגית, בהתאמה לפרופיל הקבלה למחלקה לטיפול נמרץ יילודים (NICU) במהלך תקופת המחקר.

בהשוואה לקבוצת ה-non-NRDS, לילודים בקבוצת ה-NRDS היה גיל הריון ומשקל לידה נמוכים יותר, שיעור גבוה יותר של לידות קיסריות וחשיפה לקורטיקוסטרואידים ...

דיון

מחקר זה פיתח והעריך נתיב מובנה לבדיקת אולטרסאונד לצד המיטה עבור תסמונת מצוקה נשימתית ברכבים (NRDS), תוך שימוש באולטרסאונד של הריאות (LUS) כציר מרכזי להערכת חומרת הנשימה ובאולטרסאונד קרניאלי (CrUS) כציר לסיכון נוירולוגי¹⁵. לאורך חלון האשפז הראשוני והמעקב לטווח קצר, התשית תמכה בשלושה משימות מעשיות בטיפול ביחידה לטיפול נמרץ ילודי (NICU): זיהוי מוקדם של NRDS, סיווג חומרה עם חיזוי של החמרה, וניטור תגובה דינמי לאחר טיפול בסורפקטנט (PS). ערכו של גישה זו אינו טמון בהוספת בדיקת דימות נוספת, אלא בארגון ההער...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
גיליון-עבודה-لدופלר-מבני-CrUS-גרסה-1.0	הופק כחלק מהמחקר	תאריך גרסה: 21 באפריל 2026; פורמט XLSX	גיליון עבודה המשמש לתיעוד תצפיות של העורק הקדמי (anterior fontanelle), ממצאים מבניים של ה-CrUS, חריגות הקשורות לדימום תוך-חדרי (IVH), הרחבה של הפרונטריקולות, אקו-גניות פרי-וונטריקולרית, מדד התנגדות (RI), מדד פולסטיליות (PI), ויכולת הערכה באמצעות דופלר.
מוסכמת שמיכה לארכיון תמונות שזוהו מהן פרטים מזהים	נוצר על ידי המחקר	כלל-שמיות-ארכיון-תמונות-v1.0; תאריך גרסה: 21 באפריל 2026	כלל השמיות לתמונות ולקטעים שמורים: StudyID_Modality_TimePoint _סוג_קובץ_קוד_מפעיל_מישוראושטח. לדוגמה: NRDS001_LUS_T0_RAU_Cine_OP01.
מתמר אולטרסאונד ליניארי בתדר גבוה	GE HealthCare	מתמר מערך ליניארי 12L-RS; מספר קטלוג / פריט 5499501	מתמר ליניארי המשמש לאולטרסאונד של ריאות רちなים. משמש להדמיית קו הפלאורה, להערכת קווי A ו-B, לזיהוי קונסולידציה סוב-פלאורלית ולדירוג אזורי של nLUS.
גיליון רישום לדירוג אולטרסאונד של הריאות	הופק על ידי המחקר	nLUS-12Region-Worksheet-v1.0; תאריך גרסה: 21 באפריל 2026; פורמט XLSX	גיליון עבודה המשמש להזנת 12 ציוני LUS אזוריים, סך nLUS, אזורים חסרים, סיבה לסריקה חלקית, ו- ΔnLUS ב-24 שעות וב-72 שעות.
מתמר אולטרסאונד מיקרו-קמור	GE HealthCare	מתמר מערך מיקרו-קמור 8C-RS; מספר קטלוג / מק"ט 5499508	מתמר מיקרו-קמורי המשמש לאולטרסאונד קרניאלי דרך העורק המניאלי הקדמי ולרכישת דופלקס בשיטת גל פועם (pulsed-wave Doppler) כאשר הדבר אפשרי.
SOP לניקוי וחיטוי גששים	נוצר על ידי המחקר	SOP-LUS-CrUS-Disinfection-v1.0; תאריך גרסה: 21 באפריל 2026	מגדיר את רצף הניקוי לפני ואחרי ביצוע אולטרסאונד לצד מיטת המטופל, כולל הסרת ג'ל, ניגוב ידית המתמר, ניגוב משטחי המכשיר ותיעוד השלמת הניקוי.
תוכנה לסטטיסטיקות אבחנתיות ול-ROC	MedCalc Software Ltd.	תוכנת הסטטיסטיקה MedCalc 20.2	משמש לניתוח ROC, חישוב AUC, השוואת AUC, בחירת נקודת חיתוך לפי מדד Youden, רגישות, סגוליות, PPV, NPV, LR+ ו-LR−.
חבילת R לניתוח עקומות החלטה	חבילת R בקוד פתוח / CRAN	rmda 1.6 או dcurves 0.5.0	השתמשו בחבילה אחת באופן עקבי עבור ניתוח עקומת החלטה (decision curve analysis). רשמו את שם החבילה המדויק ואת גרסתה ביומן הניתוח הסופי.
חבילת R לניתוח או להצגה חזותית של ROC	חבילת R בקוד פתוח / CRAN	pROC 1.18.5	חבילת R רשות לוויזואליזציה משנית של ROC או לבדיקות רגישות. יש להשתמש בשיטת ה-ROC שנקבעה בתוכנית הניתוח הראשית במידה והתוצאות מדווחות.
חבילת R להצגת נתונים גרפית	חבילת R בקוד פתוח / CRAN	ggplot2 3.4.4	משמש ליצירת תרשימים הניתנים לשחזור, כולל דירוג משתנים מנבאים (predictor ranking), עקומות כיול ותרשימי מסלול (trajectory plots), כאשר האיורים מופקים ב-R.
ג'ל צימוד שגרתי לאולטרסאונד	Parker Laboratories	ג'ל להולכת אולטרסאונד Aquasonic 100; מספר מוצר 01-08; מיכל של 0.25 ליטר, 12 ליחידה באריזה	יש להשתמש לבדיקות אולטרסאונד שגרתיות של הריאות לצד מיטת החולה כאשר העור שלם, ובתנאים שבהם מדיניות בקרת הזיהומים המקומית מאפשרת שימוש בג'ל שאינו סטרילי. יש להשתמש בסוג ג'ל עקבי לאורך הבדיקות כדי לצמצם שונות באיכות התמונה.
תוכנה לניתוח סטטיסטי	IBM	SPSS Statistics 26.0	משמש לסטטיסטיקה תיאורית, השוואות בין קבוצות, רגרסיה לוגיסטית וסיכומים בסיסיים של מודלים.
סביבת מחשוב סטטיסטי	R Foundation for Statistical Computing	R 4.3.2	משמש לשרטוטי כיול, ניתוח עקומות החלטה, ניתוחי רגישות ויצירת איורים הניתנים לשחזור במידת הצורך. יש להקפיא את גרסאות החבילות לפני הניתוח הסופי.
ג'ל צימוד סטרילי לאולטרסאונד	Parker Laboratories	ג'ל להולכת אולטרסאונד סטרילי Aquasonic 100; מספר מוצר 01-01; שקיק רדיד עטוף סטרילי בנפח 20 גרם, 48 ביחידה אחת (קופסה)	השתמשו לבדיקת אולטרסאונד גולגולתית של יילודים או לכל בדיקה הדורשת ג'ל סטרילי לשימוש חד-פעמי, בהתאם למדיניות הבקרת זיהומים של היחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU). השתמשו בשקית אחת לכל מטופל בכל מקרה שבו נדרשת סטריליות.
מגבוני חיטוי שטח עבור ציוד אולטרסאונד	PDI Healthcare	מגבונים חד-פעמיים להשמדת נבגים Super Sani-Cloth; מספר מוצר Q55172	יש להשתמש לחיטוי משטחים חיצוניים של ידיות מתמרי על-קול, משטחי מגע של המכשיר וציוד לצד מיטת החולה, בהתאם למדיניות בקרת הזיהומים המקומית של היחידה לטיפול נמרץ בילודים (NICU). יש להימנע משימוש בחומרי חיטוי על משטחי המתמר, אלא אם הם תואמים להנחיות היצרן.’הוראות טיפול ובדיקה עבור הגשושית (probe).