הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר מחקר

הערך הניבוי של חלבון קושר-הפרין עבור תפקוד לקוי של איברים וחומרת מחלה באלספס פדיאטרי: מחקר רטרוספקטיבי

117 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 ,  ,  , 
1Department of Pediatrics, People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מתאר זרימת עבודה של ניתוח נתונים קליניים רטרוספקטיבי להערכת מדידות סדרתיות של חלבון קושר הפרין (heparin-binding protein) והקשר ביניהן לבין תפקוד איברים, חומרת המחלה ותוצאים בטווח הקצר בילדים עם ספסיס שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ ילדים.

תקציר

סיווג סיכונים מוקדם באלספסיס פדיאטרית נותר מאתגר, כיוון שסמנים דלקתיים קונבנציונליים אינם משקפים באופן מלא פגיעה אנדותליאלית או הפרעה במיקרוסירקולציה. מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי במרכז יחיד זה העריך האם חלבון קושר-הפרין (heparin-binding protein) מספק מידע פרוגנוסטי לגבי תפקוד איברים וחומרת המחלה בילדים עם אלספסיס שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי. במחקר נכללו סך הכל 150 ילדים עם אלספסיס שאושפזו בבית החולים של מחוז Guangxi Zhuang האוטונומי בסין. רמות חלבון קושר-הפרין וסמנים דלקתיים שגרתיים נמדדו בתוך 24 שעות מהקבלה ושוב לאחר כ-48 שעות. חושבו שינויים קצרי-טווח מוחלטים ויחסיים ברמות חלבון קושר-הפרין. התוצאים כללו התקדמות מוקדמת של תפקוד לקוי של איברים כפי שהוגדר על ידי מדד pSOFA, חומרת מחלה גבוהה, צורך בתמיכה באיברים ותמותה מכל סיבה תוך 28 ימים. ביצועי הפרוגנוזה הוערכו באמצעות ניתוח ROC, רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית, רגרסיית Cox, הערכת כיול ומדדי סיווג מחדש. רמות בסיס גבוהות יותר של חלבון קושר-הפרין ומגמות מוקדמות לא חיוביות היו קשורות לתפקוד לקוי יותר של איברים, חומרת מחלה גבוהה יותר ושימוש תכוף יותר בהנשמה מכנית, טיפול וזו-אקטיבי וטיפול חליפת כליות. חלבון קושר-הפרין הפגין ביצועי הבחנה עדיפים בהשוואה לסמנים דלקתיים קונבנציונליים, ונותר קשור באופן עצמאי לתוצאים שליליים לאחר התאמה למדדי תפקוד איברים ומדדים מעבדתיים שגרתיים. הוספת מדדי חלבון קושר-הפרין למודלים הכוללים מדדים קליניים וסמנים ביולוגיים סטנדרטיים שיפרה את ההבחנה ואת סיווג הסיכונים מחדש. ממצאים אלו מרמזים כי הערכה מוקדמת וסדרתית של חלבון קושר-הפרין עשויה לספק מידע פרוגנוסטי מועיל ולהשלים את מסגרות הערכת הסיכונים הקיימות לאלספסיס פדיאטרית ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי.

מבוא

ספסיס (Sepsis) הוא תגובה משובשת של המארח המופעלת על ידי זיהום, הגורמת לשיבוש תפקודי איברים המסכן חיים, ונותרת סיבה מרכזית לתמותה ולנכות בטיפול נמרץ פדיאטרי1. ראיות אפידמיולוגיות וקליניות מהזמן האחרון מעידות כי ספסיס פדיאטרי ממשיך להוות נטל עולמי משמעותי, כאשר ילדים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי (PICU) עומדים בפני סיכונים גבוהים לאי-יציבות במערכת ההסעה, לשטף נשימתי ולשיבוש תפקודי של איברים מרובים2. הניהול הנוכחי מדגיש זיהוי מוקדם והתערבות בעיתוי נכון, כולל טיפול אנטימיקרוביאלי, החייאת נוזלים, תמיכה ואסו-אקטיבית, תמיכה נשימתית וטיפול להחלפת איברים כאשר הדבר מומלץ קלינית. בפרקטיקה שגרתית ב-PICU, עוצמת הטיפול והקצאת המשאבים מונחות בדרך כלל על ידי מסגרות הערכה דינמיות המבוססות על שיבוש תפקודי איברים ומדדי חומרת המחלה. למרות שגישות אלו שיפרו את הסטנדרטיזציה של הטיפול בספסיס, זיהוי מוקדם של ילדים בסיכון גבוה במהלך השהות הראשונית ב-PICU נותר קשה באוכלוסייה קלינית הטרוגנית זו3.

ביטויים מוקדמים של אלח דם פדיאטרי ביחידה לטיפול נמרץ בילדים (PICU) הם לרוב לא ספציפיים4. סיווג הסיכונים מסובך עוד יותר בשל הבדלים פיזיולוגיים התלויים בגיל, תחלואה נלווית, מקור הזיהום, מצב חיסוני וחשיפה לטיפולים קודמים. סממנים דלקתיים מסורתיים, כגון חלבון C-reactive (CRP), פרוקלסיטונין (PCT) ומספר תאי דם לבנים (WBC), משקפים הפעלה דלקתית סיסטמית אך אינם תופסים במלואם את התהליכים הביולוגיים התורמים ישירות לתפקוד לקוי של איברים. בפרט, הם אינם משקפים באופן ספציפי פגיעה אנדותליאלית, הפרעה בפרפוזיה של המיקרוסירקולציה או דליפה נימיות, המהווים מרכיבים מרכזיים בהתקדמות של כשל באיברים הקשור לאלח דם5. מערכות לדירוג חומרת המחלה מספקות תמונה קלינית רחבה יותר אך בדרך כלל דורשות משתנים מרובים ומדידות חוזרות. כתוצאה מכך, חישוב הניקוד עלול להגיע באיחור ביחס לחלון קבלת ההחלטות המוקדם שבו קלינאים צריכים לזהות ילדים בעלי סבירות לפתח תפקוד לקוי הולך וגובר של איברים. מצב זה יוצר צורך בסממנים ביולוגיים שהם רלוונטיים מבחינה ביולוגית וברי-ביצוע מבחינה תפעולית לצורך הערכת סיכונים מוקדמת ב-PICU6.

חלבון קושר הפרין (HBP), המשוחרר בעיקר על ידי נויטרופילים פעילים, מעודד חדירות אנדותליאלית ודליפה נימיים, והוא נקשר לתסמוני של תת-לחץ דם, פגיעה בפרפוזיית רקמות ודיספונקציה של איברים בזמן זיהומים חמורים ואלבסיס7. בהשוואה לסמנים דלקתיים קונבנציונליים, HBP עשוי לשקף באופן ישיר יותר את השבסור של הציר האנדותליאלי-מיקרוסירקולטורי לפני ששינויים ניכרים במדדים קליניים משולבים יהפכו גלויים. לעומת זאת, אלבומין מושפע מדליפה נימיים, מצריכה דלקתית, מחדירות וסקולרית ומאובדן חלבונים הקשור למחלה קריטית. לכן, יחס ה-HBP לאלבומין עשוי לספק אות משולב המקשר בין הפעלה אנדותליאלית המונעת על ידי נויטרופילים לבין אובדן רזרבת החלבון במחזור הדם. רציונל פתופיזיולוגי זה תמך בהערכה חוקרת של יחס ה-HBP לאלבומין כמדד הקשור לחומרת המחלה במחקר הנוכחי.

מחקרים קודמים בחולים עם זיהום חמור או אלח דם (sepsis) דיווחו על קשרים בין רמות HBP לבין חומרת המחלה, דרישות לתמיכה באיברים ותוצאים שליליים. חלק מהראיות מצביעות גם על כך שדינמיקה של HBP בטווח קצר עשויה לשפר את סיווג הסיכון מעבר למדידות בנקודת זמן בודדת8. עם זאת, הראיות באוכלוסיות ילדים המאושפזות ביחידות לטיפול נמרץ ילדים (PICU) נותרו מוגבלות. מחקרים קיימים נבדלים בחלונות הדגימה, בהגדרות נקודות הקצה ובאסטרטגיות הסף, וגישות מעשיות לשילוב מדידות סדרתיות של HBP בהערכת סיכון לאלח דם בילדים נותרו לא ברורות. בנוסף, השאלה האם הטרוגניות קלינית תלוית גיל משנה את הערך הפרוגנוסטי של HBP טרם קיבלה מענה מספק.

לפיכך, מחקר זה העריך את הערך החיזוי של רמות HBP מוקדמות ואת הדינמיקה של HBP בטווח הקצר בילדים עם ספסיס שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי (PICU), באמצעות קוהורט רטרוספקטיבי מהעולם האמיתי. השווינו את HBP לסמנים ביולוגיים דלקתיים נפוצים, הערכנו את הקשר שלו עם תפקוד לקוי של איברים כפי שהוגדר על ידי מדד pSOFA (pediatric Sequential Organ Failure Assessment), ובחנו את ערך הפרוגנוזה הנוסף שלו כאשר הוא מתווסף למדדים קליניים ומעבדתיים שגרתייםים. ממצאים מותאמים לפי שכבות גיל ומדדי חומרה הקשורים לתמיכה באיברים נשקלו אף הם כדי להתייחס להטרוגניות רלוונטית מבחינה קלינית. באמצעות הצגת זרימת עבודה לניתוח נתונים קליניים רטרוספקטיביים התואמת את מנגנוני הפגיעה האנדותליאלית והתפקוד הלקוי של איברים, נועד מחקר זה לקבוע האם הערכה מוקדמת וסדרתית של HBP יכולה להשלים את מסגרות הערכת הסיכון הקיימות לספסיס פדיאטרי ב-PICU.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה המוסדית של בית החולים העממי של האזור האוטונומי גואנגשי זואנג (מספר אישור IRB: KY-ZC-2023-035). הדרישה להסכמה מדעת בוטלה מכיוון שניתוח רטרוספקטיבי זה השתמש בנתונים קליניים אנונימיים שנאספו במהלך טיפול שגרתי.

מבנה וסביבת המחקר
זהו מחקר עוקבה תצפיתי רטרוספקטיבי רב-מרכזי שנערך ביחידה לטיפול נמרץ רCפואי לילדים (PICU) בבית החולים של מחוז גואנגשי זואנג האוטונומי. נסרקו אשפוזים רצופים ב-PICU בין ה-1 בינואר 2022 ל-31 בדצמבר 2025. נתונים קליניים ומעבדתיים הופקו ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות, ממערכת המידע המעבדתית (LIS) וממערכת המידע לטיפול נמרץ.

זמן הקבלה למחלקת טיפול נמרץ ילדים (PICU) הוגדר כנקודת זמן אפס עבור כל חלונות החשיפה, הביומארקרים, התמיכה באיברים והתוצאים. לפני שליפת הנתונים, קריטריוני הסף, חלונות דגימת הביומארקרים, הגדרות נקודות הקצה, מדדי החומרה ותוכנית הניתוח הסטטיסטי נקבעו מראש ויושמעו באמצעות זרימת עבודה קבועה לשליפה (מפרט שליפה של LIS גרסה 1.0; מילון נתונים קליני גרסה 1.0). לאחר השליפה, כל הרשומות עברו דה-אידנטיפיקציה. שני חוקרים אישרו באופן עצמאי את חותמות הזמן ועקביות המקור עבור ערכי ביומארקרים, משתנים הקשורים למדד pSOFA (pediatric Sequential Organ Failure Assessment), רשומות של טיפול וסו-אקטיבי ואירועי תמיכה באיברים. חילוקי דעות נפתרו באמצעות סקירה משותפת של רשומות המקור. הרכבת העשרה התבצעה לפי שלבים שנקבעו מראש, כולל סינון, אישור זכאות, אישור חלון הביומארקר וסקירת שלמות נקודות הקצה. זרימת העשירה הסופית מוצגת ב-איור 1.

משתתפים וקריטריוני הכללה
ילדים בגילאי חודש אחד עד 14 שנים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ ילדים (PICU) עם אלח דם היו כשירים להשתתפות. מקרי מועמדות זוהו מתוך רשומות הקבלה ל-PICU ואבחנות הקשורות לאלח דם, ואושרו לאחר מכן באמצעות סקירה ידנית של התיקים. אלח דם הוגדר כזיהום חשוד או מאושר עם תפקוד איברים לקוי שתועד במהלך הטיפול ב-PICU ונתמך על ידי הערכה מבוססת pSOFA.

כדי להבטיח חשיפה ברמה דומה לסממנים ביולוגיים מוקדמים, נדרש מהמטופלים שנכללו במחקר שרמות החלבון נקשר ההפרין (HBP) והחלבון הריאקטיבי C (CRP) יימדדו בתוך 24 שעות מהקבלה ליחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי (PICU), ושיהיו נתונים מספיקים לחישוב מדד pSOFA. קריטריוני ההכללה היו גיל בין חודש ל-14 שנים, אשפוז ב-PICU עם ספסיס, זמינות נתוני HBP ו-CRP בטווח של 0–24 שעות, ונתונים מלאים לצורך קביעת נקודת הסיום הראשונית, כולל מדד pSOFA בבסיס, הערכת pSOFA לאחר 72 שעות ומעקב הישרדות. קריטריוני ההדרה היו חסרון של נתוני HBP או CRP בבסיס, ושהייה ב-PICU <24 שעות, חסרון של משתני מפתח הדרושים לקביעת נקודת הסיום, או דיכוי חיסוני חמור שעלול לשנות באופן משמעותי את פרופילי הביומרקרים הדלקתיים. דיכוי חיסוני חמור הוגדר כממאירות המטולוגית פעילה, קבלה של כימותרפיה או טיפול מדכא חיסון הקשור להשתלה, טיפול סיסטמי ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים במינון מדכא חיסון, אי-ספיקת חיסון ראשונית, או טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי אחר מתועד לפני או במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי (PICU). במקרים של אשפוזים חוזרים ל-PICU, נכלל רק האשפוז הראשון שעמד בקריטריונים.

הגדרות של תוצאים ומדדי חומרה
נקודת הסיום הראשונית הייתה התקדמות מוקדמת של תפקוד איברים לקוי בתוך 72 h לאחר קבלה ל-PICU, אשר הוגדרה כעלייה של 2 נקודות או יותר ב-pSOFA מהערך הבסיסי לערך ה-pSOFA הגבוה ביותר שנרשם במהלך 72 h הראשונות (ΔpSOFA ≥ 2). ערך ה-pSOFA הבסיסי היה ציון ה-pSOFA הראשון שנרשם בטווח של 0–24 h לאחר הקבלה ל-PICU; במקרים שבהם היו זמינים מספר ערכים, נעשה שימוש בציון הקרוב ביותר לזמן הקבלה. ערך ה-pSOFA ב-72 h הוגדר כשיא ה-pSOFA שנרשם במהלך 0–72 h.

חומרת מחלה גבוהה הוגדרה מראש כשיא pSOFA של ≥ 8 בתוך 72 שעות, וסף זה יושם באופן אחיד בניתוחים קטגוריאליים. סף זה נקבע מראש בהתבסס על נוהל סיווג החומרה של היחידה ועל יכולת הפרשנות הקלינית שלו לצורך זיהוי מוקדם של אלח דם פדיאטרי בסיכון גבוה. pSOFA נותח גם כמדד רציף של נטל תפקוד איברים לקוי.

מדדי התוצאה המשניים היו הלם ספטי, הרפקה מכנית פולשנית, שימוש בתרופות וזו-אקטיביות, טיפול רציף בדיאלזה (CRRT), תמותה ב-PICU ותמותה מכל סיבה שהיא ביום ה-28. הלם ספטי הוגדר ככשל תנועתי מתמשך הדורש תמיכה וזו-אקטיבית לאחר החייאה בנוזלים, עם תת-פרפוזיה תישואית מתועדת, הכוללת רמות לקטט גבוהות ו/או ממצאים של פרפוזיה פריפרית לא תקינה. תוצאות תמיכה באיברים קודדו כמשתנים בינאריים בתוך חלונות זמן מוקדמים שנקבעו מראש. כדי לספק מדד מפורט יותר של תמיכה המודינמית, חולץ או חושב גם מדד הוואסואקטיב-אינוטרופי (VIS) עבור מטופלים שקיבלו טיפול וזו-אקטיבי במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הקבלה ל-PICU. ה-VIS שימש כמשתנה כמותי של עוצמת התמיכה באיברים בניתוחי קורלציה וניתוחים של קשרי חומרה, בעוד ששימוש בינארי בטיפול וזו-אקטיבי נשמר כתוצאה של דרישה לטיפול הניתנת לפירוש קליני.

מדידת סמנים ביולוגיים ואיסוף נתונים
HBP ו-CRP נמדדו במעבדה מרכזית באמצעות תהליכי עבודה אוטומטיים סטנדרטיים של בדיקות חיסוניות (immunoassay), בהתאם לנהלי בקרת איכות קלינית שגרתיים. בדיקת הסמנים הביולוגיים בוצעה על דגימות דם ורידי שנאספו כחלק מהטיפול השגרתי ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי (PICU) ועובדו על פי תהליך העבודה הפרה-אנליטי הסטנדרטי של המעבדה. תוצאות HBP דווחו ביחידות ng/mL, ותוצאות CRP דווחו ביחידות mg/L. HBP נמדד באמצעות בדיקה אימונו-טורבידימטרית מועשרת בחלקיקים על פלטפורמה אוטומטית לחלוטין של כימיה קלינית/בדיקות חיסוניות. CRP נמדד באמצעות בדיקה אימונו-טורבידימטרית בעלת רגישות גבוהה. תהליך העבודה האנליטי ונהלי בקרת האיכות הפנימיים התבססו על פרוטוקול מעבדה מבוקר גרסאות (SOP מעבדה גרסה 2022.1) ולא השתנו בלוגיקה האנליטית הבסיסית במהלך תקופת המחקר.

רשומות מעבדה יוצאו ממערכת ה-LIS באמצעות שאילתה נעולה ותהליך מיפוי שדות (מפרט חילוץ LIS גרסה 1.0), כולל הן את זמן דגימת הדם והן את זמן הדיווח. ערכי הבסיס של HBP ו-CRP הוגדרו כערכים הראשונים שדווחו בטווח של 0–24 h לאחר הקבלה ל-PICU. ערכי HBP ו-CRP של יום 2 הוגדרו כמדידות הקרובות ביותר ל-48 h בתוך חלון זמן קבוע של 36–60 h. חלון זמן זה של יום 2 שימש באופן עקבי בכל האנליזות הדינמיות.

השינוי המוחלט ב-HBP חושב כערך ה-HBP ביום 2 פחות ערך ה-HBP בבסיס. השינוי היחסי ב-HBP (%) חושב כ-[(Day 2 HBP − baseline HBP) / baseline HBP] × 100. במידה וערך ה-HBP בבסיס היה נמוך מסף הכימות של הבדיקה או נרשם כאפס לאחר המרת המערכת, השינוי היחסי ב-HBP לא חושב; חולים אלו נשמרו בניתוחים המשתמשים ב-HBP בבסיס ובשינוי מוחלט ב-HBP, אך הוצאו מניתוחי אחוזי השינוי. יחס ה-HBP לאלבומין חושב על ידי חלוקת ה-HBP באלבומין בנסיוב שנמדד בחלון הזמן התואם, והוערך כמדד מורכב למחקר המשקף אקטיבציה אנדותליאלית ואובדן חלבונים הקשור לדליפה נימירית.

בנוסף ל-HBP ו-CRP, נשלפו לצורך השוואה ומודלים רב-משתנים סמנים זמינים באופן שגרתי המעידים על דלקת, ביצועי פרפוזיה ותפקוד איברים. אלו כללו ספירת כדוריות דם לבנות, פרוקלציטונין, לקטט, אלבומין, קריאטינין, ספירת טבחים, משתני קרישה ומשתני תפקודי כבד כאשר אלו היו זמינים. ערכי Interleukin-6 (IL-6) ו-interleukin-8 (IL-8) נשלפו ממערכת ה-LIS כאשר אלו נמדדו כחלק מהערכה קלינית שגרתית בתוך אותן חלונות זמן של הערכה מוקדמת. IL-6 ו-IL-8 לא היו דרישה להכללה בקבוצה (cohort) ושימשו רק בניתוחים שבהם היו זמינים. כלל זה יושם כדי להימנע מהדרה של מטופלים שעמדו בשאר הקריטריונים רק בשל כך שבדיקות ציטוקינים לא בוצעו באופן שגרתי בכל המקרים.

נתונים דמוגרפיים, תחלואה נלווית, מקור הזיהום, ממצאים מיקרוביולוגיים כאשר היו זמינים, סימנים חיוניים בעת האשפז ב-PICU, טיפול אנטימיקרוביאלי מוקדם, אמצעי החייאה והתערבויות תמיכה באיברים הופקו מהתיק הרפואי האלקטרוני וממערכת המידע לטיפול נמרץ באמצעות מילון נתונים קליני שהוגדר מראש (גרסה 1.0). משתני תמיכה באיברים כללו הנשמה מכנית פולשית, טיפול וזוואקטיבי, CRRT, נפח בולוס של נוזלים ו-VIS במהלך 24 השעות הראשונות במידה והיו רלוונטיים. משתנים הנדרשים עבור pSOFA נאספו בתוך חלונות זמן שהוגדרו מראש. אם רכיב pSOFA שהופק באופן אוטומטי לא היה עקבי עם ערכי המקור, שני חוקרים סקרו את התיק וחישבו מחדש את הניקוד לפי כללי הניקוד שהוגדרו מראש. בקרת איכות הנתונים כללה אימות חותמות זמן, סינון כפילויות, בדיקות טווח והתפלגות, אימות ערכי קיצון מול המקור ותיעוד ביקורת של תיקונים ידניים.

כדי לשמר את השחזור תוך הימנעות מניסוחים מיותרים הספציפיים למותג בטקסט הפרוטוקול הראשי, תיעוד הבדיקה תועד לפי סיווג השיטה, סוג הפלטפורמה, סביבת התוכנה, כללי טווח הדיווח, שימוש במכילי כיול ובביקורות, ונהלי בקרת איכות פנימית. מידע מפורט על ריאגנטים, מכילי כיול, ביקורות ותוכנה מופיע בטבלת החומרים. בקרת איכות פנימית בוצעה מדי יום, ורק הרצות מעבדה שעמדו בקריטריוני הקבלה של מקדם השונות (coefficient-of-variation) של המעבדה נכללו. ערכים הנמוכים מגבול הכמות הנמוך נקבעו לגבול הדיווח הנמוך. ערכים מעל טווח הדיווח העליון נקבעו לגבול הדיווח העליון, אלא אם כן הייתה זמינה תוצאה חוזרת מאושרת מאותה דגימה. יחידות המעבדה נבדקו לעקביות לפני הניתוח; לא בוצע המרת יחידות אלא אם כן אושש חוסר התאמה של יחידות ה-LIS מול דוח המקור.

נתונים חסרים וכללי טיפול בנתונים
כללי הטיפול בנתונים נקבעו מראש. מטופלים שחסרו להם נתוני HBP בקו הבסיס, CRP בקו הבסיס, משתני pSOFA בקו הבסיס, או משתני pSOFA ל-72 שעות, הוצאו מניתוחי נקודת הסיום הראשונית. מטופלים שחסרו להם נתוני HBP ביום השני נשמרו בניתוחי סמנים ביולוגיים בקו הבסיס ובסיכומי התוצאות הקליניות הכלליים, אך הוצאו מניתוחים הדורשים מדדי HBP דינמיים. מטופלים ללא מדידות של IL-6 או IL-8 נשמרו בכל הניתוחים הראשוניים והוצאו רק מהשוואות של מודלים הכוללים ציטוקינים.

לכל מודל רב-משתני בוצע ניתוח מקרים שלמים (Complete-case analysis), ודווח גודל המדגם הספציפי לניתוח. לא נעשה שימוש בהשלמה מרובה (Multiple imputation) בניתוחים הראשוניים, כיוון שהמחקר התמקד במסלולים של סמני ביולוגיים נצפים ובתפקוד איברים המקושרים לזמן. הפוטנציאל להטיית בחירה שנגרמה מהדרת מטופלים ללא HBP בבסיס, CRP בבסיס, או נתוני נקודת סיום מלאים של pSOFA נלקח בחשבון בעת פרשנות הממצאים.

ערכים מעבדתיים קיצוניים לא הוחרגו על בסיס סטטיסטי בלבד. ערכי חריגה נבדקו אל מול רשומות המקור ונשמרו אם אוששו כערכים אמיתיים. תוקנו רק שגיאות תיעוד ברורות או שגיאות בהזנת יחידות מידה, וכל התיקונים נרשמו ביומן הביקורת עם מזהים הניתנים למעקב.

ניתוח סטטיסטי
כל הניתוחים בוצעו בהתאם לתוכנית ניתוח סטטיסטי שנקבעה מראש (גרסת מפרט ניתוח 1.0). משתנים רציפים נבדקו באמצעות בדיקת היסטוגרמה ומבחן Shapiro-Wilk. משתנים בעלי התפלגות נורמלית סוכמו כממוצע ± סטיית תקן והושוו באמצעות מבחני t למדגמים בלתי תלויים. משתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית סוכמו כחצית (טווח בין-רבעוני) והושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U. משתנים קטגוריאליים סוכמו כשכיחויות (אחוזים) והושוו באמצעות מבחן חי-בריבוע או מבחן Fisher המדויק.

עבור ניתוחים תיאוריים, החולים סווגו לפי רבעונים של HBP בקו הבסיס ובנפרד לפי נוכחות או היעדר התקדמות מוקדמת של כשל באיברים (ΔpSOFA ≥ 2). רבעוני HBP בקו הבסיס שימשו לתיאור דפוסי תגובה למינון על פני התפלגות הביומארקר שנצפתה מבלי להניח נקודת חיתוך קלינית אוניברסלית, מכיוון שספי HBP פדיאטריים מהודקים לחומרת ספסיס נותרו לא ודאיים ועשויים להשתנות בהתאם לפלטפורמת הבדיקה, התפלגות הגיל וחלון הדגימה. הגיל נותח כמשתנה מתמיד (continuous covariate) במודלים הראשוניים. כדי להתייחס להטרוגניות קלינית הקשורה לגיל, בוצעו גם ניתוחי תתי-קבוצות שהגדירו מראש באמצעות שכבות גיל של <1 שנה ו-≥1 שנה, כאשר בדיקות גיל חוקרתיות נוספות בוצעו כאשר גודל המדגם אפשר זאת.

קשרי גומלין בין מדדי HBP, הכוללים HBP בנקודת הבסיס, HBP ביום 2, שינוי מוחלט ב-HBP, שינוי יחסי ב-HBP ויחס HBP-to-albumin, לבין מדדי חומרה קלינית, נבחנו באמצעות מקדמי מתאם של Spearman. משתנים המשקפים תמיכה מוקדמת באיברים, הכוללים הנשמה מכנית פולשנית, טיפול וזו-אקטיבי, CRRT, נפח בולוס נוזלים, ימי הנשמה, משך השהות ב-PICU ו-VIS, נבחנו כמתאמים של חומרה וניהול קליני בניתוחים תיאוריים ובניתוחי קשרי גומלין.

הביצועים המבדילים עבור התקדמות מוקדמת של תפקוד איברי לקוי וחומרת מחלה גבוהה הוערכו באמצעות עקומות מאפיין תגובה (ROC). השטח תחת עקומת ה-ROC (AUC) ומרווחי סמך של 95% חושבו עבור HBP, CRP, פרוקלקציתונין, לקטט, אלבומין, pSOFA, יחס HBP-לאלבומין ומודלים משולבים. ערכי AUC הושוו באמצעות מבחן DeLong. ערכי סף אופטימליים זוהו באמצעות מדד Youden, ודווחו רגישות, סגוליות, ערך ניבוי חיובי, ערך ניבוי שלילי ויחסי סבירות.

רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית שימשה להערכת קשרים בלתי תלויים בין מדדי HBP לבין תוצאות חומרת המחלה הבינאריות, כולל התקדמות מוקדמת של תפקוד לקוי של איברים וחומרת מחלה גבוהה. משתנים נלווים נבחרו מראש על בסיס רלוונטיות קלינית וזמינות נתונים, וכללו גיל, קטגוריית מקור הזיהום, pSOFA בבסיס, lactate, albumin, procalcitonin, CRP, הלם ספטי בעת הקבלה, ומשתנים של תמיכה איברית מוקדמת במידת הצורך. מודלים של חיזוי ראשוני לתוצאות חומרה מוקדמות הוגבלו למשתנים הזמינים בתוך חלון ההערכה המוקדם שהוגדר מראש, כדי לצמצם חפיפה זמנית עם התפתחות התוצאות. ערך פרוגנוסטי מצטבר הוערך על ידי הוספה רצופית של משתני HBP למודל הקליני הבסיסי. עבור תמותה מכל סיבה בתוך 28 ימים, נעשה שימוש ברגרסיית סיכונים פרופורציונלית של Cox, והנחת הסיכונים הפרופורציונליים נבדקה באמצעות שאריות Schoenfeld. לפני התאמת המודל, נבחנה קוליניאריות בין המנבאים המועמדים, ומספר המשתנים הנלווים שנכללו בכל מודל הוגבל כדי לשמר יחס הולם של אירועים למשתנה.

שיפור המודל לאחר הוספת HBP הוערך באמצעות מדדי הבחנה, כיול וסיווג מחדש. הכיול הוערך באמצעות תרשימי כיול, נקודת חיתוך ושיפוע הכיול, ומדד Brier, כאשר מבחן Hosmer-Lemeshow דווח כבדיקה משלימה של הכיול. הסיווג מחדש נמדד באמצעות שיפור רציף של הסיווג מחדש (continuous net reclassification improvement) ושיפור הבחנה משולב (integrated discrimination improvement). ניתוחי רגישות שנקבעו מראש כללו צמצום של חלון הדגימה ביום השני מ-36–60 h ל-42–54 h, חזרה על הניתוחים עם הגדרה מחמירה יותר של התקדמות תפקוד איברים (ΔpSOFA ≥ 3), החרגת ערכי ביומארקר קיצוניים שאינם טיפוסיים מבחינה קלינית לאחר אימות המקור, וחזרה על מודלים מרכזיים לאחר החרגת מטופלים ללא מדידות HBP דינמיות מלאות. ניתוחי הרגישות דווחו בפרק התוצאות או בטבלאות משלימות, בהתאם לצורך.

ניתוחים סטטיסטיים בוצעו ב-R גרסה 4.3.2 באמצעות סביבת ניתוח נעולה (גרסת סביבת ניתוח v1.0). חבילות המפתח היו pROC גרסה 1.18.5 לניתוחי ROC, survival גרסה 3.5-7 למודלים של זמן עד למשמעות (time-to-event), ו-rms גרסה 6.8-0 לניתוחי כיול. שיפור רציף בסיווג מחדש (net reclassification improvement) ושיפור אפליה משולב (integrated discrimination improvement) חושבו באמצעות שגרות מאומתות שיושמו בסדר סקריפטים של ניתוח שהוגדר מראש (סט חבילות סקריפטים v1.0). כל הבדיקות היו דו-צדדיות, וערך p < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

מאפייני בסיס לפי שכבות HBP ומצב התקדמות של הפרעה מוקדמת בתפקוד האיברים
סך כולל של 150 ילדים עם ספסיס נכללו בקוהורט הניתוח הסופי. כאשר החולים סווגו לפי רבעוני בסיס של חלבון נקשר להפרין (HBP), רמת ה-HBP הבסיסית עלתה מ-21.1 ng/mL (טווח בין-רבעוני [IQR], 15.9–26.2) ברבעון Q1 ל-262.8 ng/mL (IQR, 201.6–308.7) ברבעון Q4 (p < 0.001; Table 1). גיל, מין, משקל גוף ומחלה נלווית כרונית היו דומים במידה רבה בין הרבעונים. לעומת זאת, מקור הזיהום, אי-יציבות המודינמית, עומס תפקוד האיברים ודרישות תמי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

במחקר עקיבה רטרוספקטיבי זה בקרב קבוצת חולים ביחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי (PICU), נמצא כי חלבון נקשר להפרין (HBP) היה קשור קשר הדוק לעומס של תפקוד לקוי של איברים ולחומרת המחלה באלבס פדיאטרי, וסיפק מידע פרוגנוסטי נוסף מעבר לסממנים דלקתיים קונבנציונליים9. רמות HBP גבוהות יותר בבסיס ועלייה גדולה יותר בטווח הקצר היו קשורות לציוני pSOFA (pediatric Sequential Organ Failure Assessment) גבוהים יותר, לצורך מוגבר בהנשמה מכנית, בטיפול וזוואסואקטיבי, בטיפול חלופי רציף לכליות (CRRT), ולסיכון גבוה יותר לתמותה בתוך...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים הרלוונטיים למחקר זה. למקור המימון לא היה תפקיד בתכנון המחקר, באיסוף הנתונים, בניתוח הנתונים, בפירוש הנתונים או בהכנת כתב היד.

תודות

המחברים מודים לצוות הרפואי ולצוות הסיעוד של היחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי על תמיכתם באיסוף הנתונים ובטיפול בחולים. אנו מודים גם על תרומתם של כל המטופלים ובני משפחותיהם, שנתוניהם הקליניים אפשרו מחקר זה. עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט מחקר במימון עצמי של ועדת הבריאות של האזור האוטונומי גואנגשי ז'ואנג (שם הפרויקט:  Clinical significance of heparin-binding protein in pediatric sepsis patients in the PICU; מספר חוזה Z-A20230028).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סט סקריפטים לניתוחחוקרי המחקרScript package set version 1.0סט סקריפטים ב-R עם בקרת גרסאות ששימש לניקוי נתונים, סטטיסטיקה תיאורית, ניתוח ROC, רגרסיה לוגיסטית, רגרסיית Cox, ניתוח כיול, ניתוח סיווג מחדש, ניתוח תת-קבוצות ויצירת איורים וטבלאות.
מנתח אוטומטי לכימיה קלינית/ססיי של חיסוןפלטפורמת המעבדה המרכזית של בית החוליםמערכת מוסדית, ללא קטלוג מסחריפלטפורמה אוטומטית לחלוטין לכימיה קלינית/ססיי של חיסון המשמשת במעבדה המרכזית של בית החולים לבדיקות שגרתיות של סממנים ביולוגיים. הפלטפורמה המדויקת תוחזקה תחת נהלי העבודה הסטנדרטיים של המעבדה’.
חבילת הסטטיסטיקה הבסיסית של RR Foundation for Statistical Computingכלול ב-R 4.3.2שימשה לסטטיסטיקה תיאורית סטנדרטית, מבחני Shapiro-Wilk, מבחני t, מבחני chi-square, מבחני Fisher’s exact ומבחנים לא-פרמטריים במידת הרלוונטיות.
מילון נתונים קליניחוקרי המחקרClinical data dictionary version 1.0מילון נתונים שפותח על ידי החוקרים ומגדיר נתונים דמוגרפיים, מקור זיהום, תחלואה נלווית, התערבויות, משתני תמיכה באיברים, מרכיבי pSOFA ושדות תוצאה.
סדרת מנתחי cobas e immunoassayRoche Diagnosticsתלוי פלטפורמה; ללא מספר קטלוג אחיד לרכיבמשפחת מנתחים תואמת לבדיקות Roche Elecsys, כולל IL-6. שימשה כאשר בדיקות ציטוקינים הוזמנו כחלק מהטיפול השגרתי.
מערכת מידע לטיפול נמרץיחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי, People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Regionמערכת מוסדית, ללא קטלוג מסחרימערכת המקור לזמן קבלה ליחידה לטיפול נמרץ פדיאטרי, רישומי תמיכה באיברים, הנשמה מלאכותית, טיפול וסואקטיבי, נפח בולוס נוזלים, טיפול רציף להחלפת תפקוד הכליות ומשתנים הקשורים להערכת כשל רצפי של איברים פדיאטרי (pSOFA).
סט נתונים לניתוח ללא זיהויחוקרי המחקרסט נתונים מוסדי, ללא קטלוג מסחריסט נתונים רטרוספקטיבי ללא זיהוי המכיל מקרי קבלה רלוונטיים של אלח דם פדיאטרי, מדידות של סממנים ביולוגיים, רישומי תמיכה באיברים, משתני pSOFA ונתוני תוצאה ל-28 ימים. הגישה כפופה לאישור אתי וממשל נתונים מוסדי.
Diluent MultiAssayRoche Diagnostics7299010190מדלל דגימות הרשום עבור תזרימי עבודה של בדיקת Roche Elecsys IL-6.
מערכת רשומות רפואיות אלקטרוניותPeople’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Regionמערכת מוסדית, ללא קטלוג מסחרימערכת המקור לנתונים דמוגרפיים, רישומי אבחנה, הערות קליניות, תחלואה נלווית, מידע על טיפול, סימנים חיוניים, אירועי תמיכה באיברים ומעקב תוצאות.
סקריפטים ליצירת גרפים וטבלאותחוקרי המחקרכלול ב-script package set version 1.0שימשו ליצירת איורים לפרסום, טבלאות אנליטיות, עקומות מאפייני מקבל (ROC), גרפי AUC תלויי-זמן ותצוגות של תת-קבוצות מתוך סט הנתונים הסגור לניתוח.
Human Interleukin-8 ELISA KitThermo Fisher Scientific / InvitrogenBMS204-3ערכה לבדיקה אימונוסורבנטית מקשורה לאנזים (ELISA) לזיהוי כמותי של אינטרלוקין-8 אנושי. נכללה כמקור לבדיקת אינטרלוקין-8 כאשר בדיקה זו הייתה זמינה במערכת המידע של המעבדה.
Human Interleukin-8 ELISA Kit, ten-plate formatThermo Fisher Scientific / InvitrogenBMS204-3TENפורמט של עשר פלטות עבור ערכת ה-ELISA לאינטרלוקין-8 אנושי. רשומה כפורמט בדיקה זמין למדידת אינטרלוקין-8.
מערכת מידע למעבדהPeople’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Regionמערכת מוסדית, ללא קטלוג מסחרימערכת המקור עבור HBP, CRP, פרוקאלסיטונין, לקטט, אלבומין, ספירת דם מלאה, משתני קרישה, משתני תפקוד כבד וכליות, אינטרלוקין-6 ואינטרלוקין-8 כאשר היו זמינים.
מפרט חילוץ ממערכת המידע למעבדהחוקרי המחקרLIS extraction specification version 1.0מפרט חילוץ שפותח על ידי החוקרים ומגדיר משתני סממנים ביולוגיים, זמן דגימת דם, זמן דיווח, חלונות דגימה, בדיקות יחידות ומיפוי שדות ממערכת המידע של המעבדה.
נהלי עבודה סטנדרטיים של המעבדהPeople’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, מעבדה מרכזיתLaboratory SOP version 2022.1פרוטוקול פנימי בבקרת גרסאות לעיבוד שגרתי של סממנים ביולוגיים, תפעול בדיקות, כללי טווח דיווח, בקרת איכות פנימית ושחרור תוצאות.
PreciControl MultimarkerRoche Diagnostics5341787190חומר בקרת איכות הרשום עבור תזרימי עבודה של בדיקת Roche Elecsys IL-6.
חבילת pROC ב-RCRAN / R package authorsVersion 1.18.5חבילת R המשמשת לניתוח עקומת מאפייני מקבל (ROC), הערכת AUC, רווחי סמך ומבחני DeLong.
תוכנת הסטטיסטיקה RR Foundation for Statistical ComputingVersion 4.3.2סביבת חישוב סטטיסטית ששימשה לכל הניתוחים.
חבילת rms ב-RCRAN / R package authorsVersion 6.8-0חבילת R המשמשת למידול רגרסיה, גרפי כיול, נקודת חיתוך ושיפוע כיול והערכת ביצועי מודל.
תוכנית ניתוח סטטיסטיחוקרי המחקרAnalysis specification version 1.0תוכנית ניתוח סטטיסטית שנקבעה מראש ומגדירה קידוד נקודות סיום, ניתוחים תיאוריים, ניתוח מאפייני מקבל (ROC), מודלי רגרסיה, מדדי סיווג מחדש וניתוחי רגישות.
חבילת survival ב-RCRAN / R package authorsVersion 3.5-7חבילת R המשמשת לרגרסיית סיכונים פרופורציונלית של Cox ובדיקת מודלים הקשורים להישרדות.

מקורות

  1. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, Wheeler D, Jaramillo-Bustamante JC, Salloo A, et al. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies Study. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(10):1147-1157. doi:10.1164/rccm.201412-2323OC.
  2. Lin JC, Spinella PC, Fitzgerald JC, Tucci M, Bush JL, Nadkarni VM, et al. New or progressive multiple organ dysfunction syndrome in pediatric severe sepsis: a sepsis phenotype with higher morbidity and mortality. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(1):8-16. doi:10.1097/PCC.0000000000000978.
  3. Weiss SL, Fitzgerald JC. Pediatric sepsis diagnosis, management, and sub-phenotypes. Pediatrics. 2024;153(1):e2023062967. doi:10.1542/peds.2023-062967.
  4. Hilarius KWE, Skippen PW, Kissoon N. Early recognition and emergency treatment of sepsis and septic shock in children. Pediatr Emerg Care. 2020;36(2):101-106. doi:10.1097/PEC.0000000000002043.
  5. Iba T, Maier CL, Helms J, Ferrer R, Thachil J, Levy JH. Managing sepsis and septic shock in an endothelial glycocalyx-friendly way: from the viewpoint of Surviving Sepsis Campaign guidelines. Ann Intensive Care. 2024;14(1):64. doi:10.1186/s13613-024-01301-6.
  6. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, Argent AC, Menon K, Hall MW, et al. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA. 2024;331(8):665-674. doi:10.1001/jama.2024.0179.
  7. Linder A, Christensson B, Herwald H, Björck L, Akesson P. Heparin-binding protein: an early marker of circulatory failure in sepsis. Clin Infect Dis. 2009;49(7):1044-1050. doi:10.1086/605563.
  8. Yang W, Dong W. Heparin-binding protein as a diagnostic and prognostic marker of infections: a systematic review and meta-analysis. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2025;17(1):e2025029.
  9. Mishra H, Balanza N, Francis C, Zhong KT, Wright J, Conroy AL, et al. Heparin-binding protein stratifies mortality risk among Ugandan children hospitalized with respiratory distress. Open Forum Infect Dis. 2024;11(7):ofae386. doi:10.1093/ofid/ofae386.
  10. Huang C, Zhang C, Zhang J, Zhang L, Mo Y, Mo L. Heparin-binding protein in critically ill children with severe community-acquired pneumonia. Front Pediatr. 2021;9:759535. doi:10.3389/fped.2021.759535.
  11. Wu YL, Yo CH, Hsu WT, Qian F, Wu BS, Dou QL, et al. Accuracy of heparin-binding protein in diagnosing sepsis: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2021;49(1):e80-e90. doi:10.1097/CCM.0000000000004738.
  12. Linder A, Arnold R, Boyd JH, Zindovic M, Zindovic I, Lange A, et al. Heparin-binding protein measurement improves the prediction of severe infection with organ dysfunction in the emergency department. Crit Care Med. 2015;43(11):2378-2386. doi:10.1097/CCM.0000000000001265.
  13. Liu P, Chen D, Lou J, Lin J, Huang C, Zou Y, et al. Heparin-binding protein as a biomarker of severe sepsis in the pediatric intensive care unit: a multicenter, prospective study. Clin Chim Acta. 2023;539:26-33. doi:10.1016/j.cca.2022.11.028.
  14. Taha AM, Najah Q, Omar MM, Abouelmagd K, Ali M, Hasan MT, et al. Diagnostic and prognostic value of heparin-binding protein in sepsis: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(25):e38525. doi:10.1097/MD.0000000000038525.
  15. Zuo L, Li X, Wang L, Yuan H, Liao Z, Zhou S, et al. Heparin-binding protein as a biomarker for the diagnosis of sepsis in the intensive care unit: a retrospective cross-sectional study in China. BMJ Open. 2024;14(6):e078687. doi:10.1136/bmjopen-2023-078687.
  16. Dou QL, Liu J, Zhang W, Zhang Y, Li H, Chen J, et al. Dynamic changes in heparin-binding protein as a prognostic biomarker for 30-day mortality in sepsis patients in the intensive care unit. Sci Rep. 2022;12(1):10751. doi:10.1038/s41598-022-14827-1.
  17. Wynn JL, Wong HR. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates. Clin Perinatol. 2010;37(2):439-479. doi:10.1016/j.clp.2010.04.002.
  18. Wang X, Li R, Qian S, Yu D. Multilevel omics for the discovery of biomarkers in pediatric sepsis. Pediatr Investig. 2023;7(4):277-289. doi:10.1002/ped4.12405.
  19. Remy KE, Kissoon N. Unraveling the promise and challenges of biomarkers in pediatric sepsis: a commentary on risk estimation of organ dysfunction and immune dysregulation. Pediatr Res. 2025;97:2486-2488. doi:10.1038/s41390-025-03983-5.
  20. Fisher J, Linder A. Heparin-binding protein: a key player in the pathophysiology of organ dysfunction in sepsis. J Intern Med. 2017;281(6):562-574. doi:10.1111/joim.12604.
  21. Esposito S, Mucci B, Alfieri E, Tinella A, Principi N. Advances and challenges in pediatric sepsis diagnosis: integrating early warning scores and biomarkers for improved prognosis. Biomolecules. 2025;15(1):123. doi:10.3390/biom15010123.
  22. Leonard S, Guertin H, Odoardi N, Miller MR, Patel MA, Daley M, et al. Pediatric sepsis inflammatory blood biomarkers that correlate with clinical variables and severity of illness scores. J Inflamm (Lond). 2024;21(1):7. doi:10.1186/s12950-024-00379-w.
  23. Tasouli F, Georgopoulou E, Chatzigrigoriadis C, Velissaris D, Michailides C. Heparin binding protein in sepsis: a comprehensive overview of pathophysiology, clinical usage and utility as biomarker. Biomedicines. 2025;13(9):2315. doi:10.3390/biomedicines13092315.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

סמנים דלקתייםסיווג סיכוניםסמנים ביולוגיים פרוגנוסטייםהערכת כשל באיבריםהנשמה מלאכותיתטיפול וזו-אקטיבי
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.